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李積鳳主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 啊，好，我們看這個問題哈，這個非深色引起肺動脈高壓，吃力帕沙班一年6月查出肺動脈高壓，八月吃安利生坦，但非深色好多了，五十二五十二是52歲是嗎？就是不是說壓力對吧？啊，那個是這樣的哈，如果我們做完導管以后，確定了它是真的有肺動脈高壓的話呢，呃，我們這一類型的肺動脈高壓叫慢性血栓，栓塞性的肺動脈高壓，那個這一類的，呃，治療呢，是基礎治療，是抗凝和利尿啊，抗凝呢吃利發(fā)沙斑可以，但是呢，啊，目前來說依據(jù)更多的可能是花法林啊，是華法林的證據(jù)呢，比比發(fā)山脈要多一些，但目前來說，如果啊，只要血栓沒有復。 然后，呃，這個肺動脈高壓呢，是這樣的，對于這一類的肺動脈高壓呢，是可以達到治愈的，到目前為止，這是唯一一大類可以呃，完全治愈的肺動脈高壓，那這個治愈呢，我們一般有幾種方法，按照指南來說，首先推薦的是做手術啊，如果這個血栓是在主干上啊，手術呢是可及的，這種情況呢，一般情況也比較好的話，是首選手術的，手術可以達到治愈的啊，這個標準，但是手術呢，當然它的風險也是相對來說比較大一些的啊。 然后如果要是說對于一些，呃，手術夠不到的，夠不到的一個小的血栓啊，這種呢，也是有介入的辦法，就我們說球囊擴張的2022年09月28日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學科特別是外科的關注和重視。提高VTE規(guī)范預防率是2022年國家醫(yī)療質量安全改進目標之一。采取VTE規(guī)范預防措施，指患者住院期間接受VTE風險與出血風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關臨床指南規(guī)范給予預防措施，包括基本預防、藥物預防、機械預防等。作為常見的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術期VTE的發(fā)生率是我國胸外科醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，然而國內尚缺乏針對胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防的指南。中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關學科專家意見和已有工作基礎，在循證醫(yī)學證據(jù)基礎上制定本指南，涵蓋VTE概述與風險評估、VTE預防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動和規(guī)范我國胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防和管理實踐。本指南使用建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)確定證據(jù)質量級別和推薦意見強度，并在推薦意見末尾進行標注（表1、2）。?表1 建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)證據(jù)質量分級與定義表2 GRADE推薦意見強度分級與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風險評估??（一）概述?1.流行病學：亞洲一項系統(tǒng)性回顧研究結果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學研究結果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項回顧性研究結果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國的流行病學研究結果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉移性非小細胞肺癌隨訪6個月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術期的常見并發(fā)癥。Ziomek等報告的肺癌切除手術患者VTE發(fā)生率高達26%；而Agzarian等報告的肺癌手術患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項納入19項相關研究的系統(tǒng)分析結果顯示，肺癌術后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國學者報告一項對94例非小細胞肺癌患者全肺切除標本的分析結果，59.6%的標本存在血栓栓塞，肺動脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項單中心前瞻性隊列研究結果顯示，未接受VTE預防的胸外科患者，術后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術期VTE的研究較少，目前報道的食管癌切除術圍手術期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%?！就扑]意見1】癌癥相關VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術期的常見并發(fā)癥。?2.危險因素：惡性腫瘤可通過多種機制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細胞侵犯血管內膜后，內膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學基礎。胸部惡性腫瘤手術患者的VTE危險因素來自患者和手術兩個方面。前者包括VTE史、手術史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內科基礎疾?。ㄌ貏e是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應用、手術時間、手術方式和機械通氣等。上述危險因素常同時存在?！就扑]意見2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術患者的VTE危險因素來自患者（1A）和手術（2B）兩個方面。?（二）風險評估?1.VTE風險評估：不同惡性腫瘤患者的VTE風險差異較大，區(qū)分低危和高?；颊邔?yōu)化血栓預防至關重要。外科臨床最常用Caprini量表進行個體化VTE風險評估，但由于該量表的目標人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來，國外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風險分級簡化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估的改良Caprini量表【推薦意見3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進行風險評估，并進行術前和術后動態(tài)評估（1A）。?2.出血風險評估：目前尚無針對胸部惡性腫瘤患者的出血風險評估模型。IMPROVE出血評分常用于內科住院患者出血風險評估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進行出血風險評估時可謹慎考量圍手術期大出血的危險因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風險的評估的IMPROVE出血評分表5 圍手術期大出血高危因素【推薦意見4】IMPROVE出血評分可評估住院手術患者的出血風險；臨床進行VTE風險評估時應謹慎考量圍手術期大出血的相關因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術期需根據(jù)VTE風險和出血風險采用適宜的預防措施。預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防。對VTE高危風險者積極恰當?shù)念A防可改善手術的預后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風險和出血風險推薦預防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風險的胸部惡性腫瘤患者的建議預防措施（二）基本預防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應接受VTE風險的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵患者術后盡早下地活動，以降低血栓形成的風險。2.踝泵運動：可簡單、安全和有效地促進靜脈血回流。主動的腿部運動或腿部抬高有助于預防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴重、活動困難或需要長期臥床的患者，建議使用機械性輔助裝置進行腿部被動運動。3.避免脫水：圍手術期VTE與脫水狀態(tài)密切相關。除非治療需要，應避免圍手術期過度限制液體入量。對于手術當日需等待較長時間的患者，術前應適當予以補液治療。?（三）機械預防?機械預防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預防的是Ⅰ級壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長度可分為膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長型預防VTE的效果優(yōu)于膝長型，但膝長型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠心端到近心端的有序充盈，形成機械引流效應加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內皮細胞功能紊亂，壓力誘導的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長度可分為膝長型和腿長型，應結合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時充氣兩種，效果無明顯差異。建議每天使用時間不低于18h，對于完全不能活動的患者，應盡量延長使用時間，長時間使用時需關注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時間內快速沖擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對于未接受藥物預防的行肺葉及更大范圍肺切除術、食管切除術的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進行機械預防。盡可能應用于雙腿，患者下地活動后即可撤除。由于缺乏單獨使用機械預防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨使用機械預防。以下患者不推薦進行機械預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴重下肢動脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形；（5）嚴重的下肢水腫慎用，查明病因后權衡利弊應用?！就扑]意見5?】對于大出血風險和血栓形成風險都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進行機械預防（2B）。對于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預防輔助機械預防（1B）。機械預防不建議作為單一預防措施（2C）。?（四）藥物預防?1.基本原則：藥物預防是VTE高危患者的重要干預措施。由于藥物預防存在出血風險，應權衡胸外科手術患者的血栓和出血風險后選擇具體方式：（1）VTE風險中危、出血風險非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當應用機械預防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機械預防；（3）VTE中、高危者，若同時為出血高危，建議應用機械預防，出血風險降低后，可應用藥物預防?！就扑]意見6】所有接受全肺切除、擴大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術的患者均為VTE高?；颊撸瑧邮車中g期VTE預防，主要方法是應用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時機和持續(xù)時間：擬行肺葉切除術或肺段切除術的低?；颊?，無需院內藥物預防。VTE高危患者，應在術前開始藥物預防，術前12h停藥，術后盡早繼續(xù)給予藥物預防。術后藥物預防一般維持7~10d，對于肺葉切除術或肺段切除術的高?；颊?，以及全肺切除術或擴大切除術患者、食管切除術的患者，如患者為術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預防應延長為術后28~35d?！就扑]意見7】VTE高?；颊叩乃幬镱A防應于術前開始，術前12h停藥，術后盡早繼續(xù)給予藥物預防。VTE中?；颊咝g后藥物預防應維持7~10d（1A），高?；颊吆托g后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預防應延長為術后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術患者，可采用低分子肝素或普通肝素預防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調整劑量；嚴重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，不需要常規(guī)行血液學監(jiān)測。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預防劑量不同，以依諾肝素為例，對于血栓中危患者，選擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對于血栓高危患者，術前12h開始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）。磺達肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進行常規(guī)血液監(jiān)測。目前尚無磺達肝癸鈉作為首選藥物預防癌癥患者術后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無法使用低分子肝素者，如低分子肝素過敏、肝素誘導的血小板減少癥或低分子肝素無法獲取時。華法林可用于癌癥患者VTE長期治療。其缺點包括：（1）治療窗口窄，個體變異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預防。術前長期口服華法林的患者，其圍手術期出血風險增大，通常于術前5d停藥，改用低分子肝素進行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預防胸部惡性腫瘤圍手術期VTE?！就扑]意見8】胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE預防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉（2C）。?4.藥物預防禁忌證與注意事項：絕對禁忌證：（1）近期活動性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對禁忌證：（1）既往顱內出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預防過程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對于存在腎功能或肝功能不全的患者，應謹慎調整劑量，嚴重腎功能不全患者不應使用低分子肝素和磺達肝癸鈉。對出血的處理：出血是最嚴重的藥物并發(fā)癥，圍手術期應評估出血風險并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時間，檢測肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進行相應處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對癥治療，結合患者其他藥物使用情況，調整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機械按壓、內鏡止血、補液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器。可回收濾器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風險已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時取出，其風險高于永久性濾器。對于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見9】對有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風險降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時有重要參考價值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無需使用造影劑，能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡化Wells-PE評分量表進行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡化Wells-PE評分量表CT肺動脈造影可直觀顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風險較高，需慎重評估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動脈造影等無創(chuàng)性檢查替代。對于臨床高度疑似的肺動脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進行肺動脈造影，并做好導管取栓和局部溶栓的準備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動脈造影。D-二聚體受到腫瘤進展和手術操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測D-二聚體以評估VTE風險。然而，D-二聚體陰性對排除急性肺栓塞有很高的價值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動圖診斷急性肺栓塞的價值有限，但可根據(jù)有無右心室擴大、右心室游離壁運動降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊撸兄诩毙苑嗡ㄈ奈ｋU分層和預后判斷?！就扑]意見10】對于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動脈造影（2B）。D-二聚體檢測可以作為DVT和肺栓塞的排除標準（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險因素。一項研究納入美國外科醫(yī)師學院國家外科質量改進計劃數(shù)據(jù)庫2005—2011年1939例食管癌手術的資料，結果顯示，圍手術期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風險高于單純手術患者。此外，一項系統(tǒng)評價納入28項惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關系的隊列研究，其結果也進一步證實了這一結論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險因素，一項關注非小細胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結果顯示，123例非小細胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻報道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項納入下段食管癌、食管胃結合部癌和胃癌患者的研究結果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關的VTE為無癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應用于臨床實踐中。文獻報道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風險和出血風險；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風險和出血風險。一項納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風險，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關。ALK/ROS1重排的非小細胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預防圍手術期VTE的肥胖患者，應考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時，建議調整普通肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉的劑量。?（四）正在進行抗凝治療的患者?根據(jù)手術類型評估出血風險，決定是否需要術前停用抗凝藥物。出血風險高的患者，術前應暫?？鼓幬铮喝缡褂萌A法林，術前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術前24h停藥，術后48~72h恢復用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術前48h停藥，術后48~72h恢復用藥。建議對心臟疾病患者進行圍手術期心血管風險評估。對于已知或具有高風險心臟疾病的患者，擬行高風險手術時應由多學科專家團隊進行術前評估。?PART05總結?胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應予以高度重視。VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風險，應對所有胸部惡性腫瘤的住院患者進行VTE風險評估。評估后根據(jù)其風險分層，進行合理有效的圍手術期VTE預防。?2022年08月26日2620
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王嵐主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 不溶栓不是靠你。張醫(yī)生，我婆婆在當?shù)蒯t(yī)院診斷肺栓塞，醫(yī)生給她消血栓啊，那婆婆叫呢，我也么消的咯。哎，又來了一個搞不清楚溶栓還是抗凝的，雖然很無奈，但是我還是要保持微笑。我剛才看了，你婆婆在當?shù)赜玫氖强鼓?，并不是溶栓藥。嗯，溶栓不就是抗凝嗎？血栓就是血管里長血塊了，就相當于廚房的下水道被一個白菜給堵塞了，嚴重的情況下會危及到人的生命。這時候呢，我們就要用溶栓藥將大白菜給剁碎，然后隨著水流會沖走。你婆婆呢，是抗凝制療，抗凝治療呢，就相當于下水道放個濾網(wǎng)，放著新的大白菜，西紅柿、黃瓜、土豆、茄子掉進去。 嗯，小楊，那么麻煩刁醫(yī)生再給我婆婆開點溶栓藥吧，冬雪花飄飄，臨風蕭蕭天地。2022年07月16日198
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萬鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 一個肺栓塞的一個病人的一個問題啊，呃，他說我是肺栓塞患者，吃地方沙斑片，有時吐痰，有淡淡的血，是不是病情加重了，因為呃，這種情況在肺動脈高壓病人里頭也是比較常見的，在有一部分的肺動脈高壓病人，我們也會處方抗凝藥物，那么抗凝藥物的使用就會，嗯，在使用期間，我們時時刻刻都可能要注意到有出血的風險啊，那么他說有時候吐痰有淡淡的血，這個是不是病情加重，嗯，有可能是病情加重，比如說肺栓塞的這種病人，呃，他可能會引起小的肺的梗死，那么可能會出現(xiàn)咯血這種情況，但是一般不會在抗凝期間出現(xiàn)這種肺咯血的這種情況，那么在抗凝期間如果出現(xiàn)這種痰中帶血，我們可能會想到的就是一些，呃，出血的一些并發(fā)癥，比如說牙齦出血啊，口腔粘膜出血，鼻翼出血，它都可能會有吐痰的，這。 這種出血的問題啊，那么像這樣的話呢，我還是建議應該是去找，呃，相關的醫(yī)生去看一看啊，是不是有可能啊，是這個牙齒出血了呀，牙齦出血了呀，或者說鼻腔粘膜出血了呀，啊，也有一個很好的辦法，如果說你吐過口水，不用沒有咳嗽動作，比如說早上起來啊，吐口水他就能看到，那往往都是口腔的一個出血，比如說口腔黏膜或者牙齦出血，如果擤鼻涕，鼻子鼻涕有出血，那可往往都2022年07月09日190
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 肺栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一種，具有高誤診率和高病死率。對于肺栓塞，無論是否給予溶栓治療，在沒有禁忌證的情況下均應常規(guī)給予抗凝。在特殊人群如肝腎功能不全、孕婦、哺乳期婦女、兒童、癌癥等患者中，因為特殊的自身條件，藥物的藥效學、藥代動力學等可能發(fā)生改變，抗凝藥物的選擇更應慎重考慮。如何選擇呢？我們一起來學習一下。1、腎功能不全合并肺栓塞腎功能不全患者的患者在抗凝治療的過程中，出血風險也較高，抗凝藥物擇要充分考慮的藥物的安全性和有效性。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）需要皮下注射或靜脈注射，一般用于肺栓塞的初始抗凝。普通肝素主要經(jīng)網(wǎng)狀內皮細胞系統(tǒng)清除和降解。普通肝素半衰期短，甚至在嚴重腎功能不全患者中，停藥后其抗凝效果也能在1～4h內快速消除。同時，普通肝素可以使用魚精蛋白快速拮抗?；谝陨蟽?yōu)點，腎功能不全可使用普通肝素。低分子肝素（LMWH）主要通過腎臟排泄，隨著腎功能下降，LMWH排泄減弱，可能在體內蓄積。LMWH需根據(jù)腎功能水平調整劑量和用藥間隔，嚴重腎功能不全患者禁止使用。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，不依賴腎臟，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。因此，華法林適用于幾乎所有的腎功能不全患者，尤其是終末期腎病者長期服用抗凝藥物的首選。應用華法林抗凝過程中，應注意密切監(jiān)測INR（國際標準化比值）。新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達比加群等需根據(jù)腎臟清除不同而進行劑量調整（圖1）。由于缺乏強力證據(jù)，不推薦嚴重腎功能不全患者使用，但是在輕中度腎功能不全患者中應用的循證證據(jù)充分，是這些患者優(yōu)選的抗凝藥物。圖1腎功能不全患者NOAC的劑量調整表1根據(jù)腎功能水平和抗凝階段選擇抗凝藥物注:“+”表明可應用，具體用量需參照說明書和指南共識特別注意：透析患者中利伐沙班的有效性和安全性，還缺少大樣本隨機對照臨床試驗研究證據(jù)。高劑量利伐沙班（15mg及20mg）會導致透析患者出血風險增加，利伐沙班10mg，1次/天，可能是透析患者較為合適的劑量。2、肝功能不全合并肺栓塞肝功能不全患者的抗凝治療可根據(jù)Child-Pugh評分來進行調整藥物劑量和種類調整，具體劑量調整情況如下表：NOACs在輕度肝損傷時（Child-PughA級）無需調整劑量，重度肝損傷時（Child-PughC級）全部禁用，中度肝損傷時（Child-PughB級），禁用利伐沙班，其他藥物謹慎使用?？诜鼓帒勒照f明書使用,并注意監(jiān)測肝功能和凝血指標。表2肝功能不全患者口服抗凝藥物的選擇3、妊娠期肺栓塞由于靜脈血流停滯、內皮細胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠特點，妊娠期和產(chǎn)褥期為靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的危險因素[3]。在妊娠期，抗凝藥物的選擇不僅僅需要考慮治療效果，還要考慮藥物對胎兒的安全性，以及在圍分娩期適時停止抗凝劑的使用，以防止不必要的出血。LMWH和UFH均不能通過胎盤，都為妊娠期B類藥物。華法林為妊娠期D類藥物，禁止使用。華法林可以穿過胎盤，對胎兒產(chǎn)生不良影響。如果在6～12周應用，會導致華法林相關的畸形，包括鼻骨發(fā)育不良等。孕晚期還會引起其他一些并發(fā)癥，例如引起胎兒出血導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。NOAC為妊娠期C類藥物，能夠通過胎盤，不建議使用。目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)來評估其對孕婦、胎兒的安全性，其與先天畸形的關系很大程度上仍屬未知。圖2妊娠期急性肺栓塞的用藥[4]4、哺乳期肺栓塞哺乳期應根據(jù)藥物性質選擇安全的抗凝藥物。根據(jù)目前的研究結果，低分子肝素、普通肝素和華法林在哺乳期使用對新生兒是安全的。低分子肝素和普通肝素藥物分子量高，一般不易進入母乳，即使進入母乳的肝素，原則上不經(jīng)胃腸道吸收。華法林藥蛋白結合率高達99%，不經(jīng)過乳汁代謝，乳汁分泌量極少，嬰兒攝入量也很小。NOACs通過乳汁分泌，可在乳汁中檢測到相應的含量，目前尚無對哺乳期嬰兒影響的臨床數(shù)據(jù)，因此禁用于哺乳期婦女。若必須使用應停止哺乳。?圖3產(chǎn)后急性肺栓塞的用藥[4]5、兒童肺栓塞雖然兒童從生理角度來看處于相對低凝狀態(tài)，其肺栓塞發(fā)生率遠低于成人，但近些年來呈現(xiàn)明顯上升趨勢。由于兒童抗凝治療相關的循證醫(yī)學證據(jù)較少，目前國內無指南可借鑒，國外指南中很多的推薦意見主要來自成人的循證醫(yī)學證據(jù)以及臨床實踐經(jīng)驗。從現(xiàn)有的治療指南來看，推薦藥物包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林。目前新型口服抗凝藥兒童抗凝研發(fā)已取得很大成就，臨床試驗有些已經(jīng)完成，有些正在進行。歐洲藥品管理局（EMA）、日本厚生勞動省已批準利伐沙班用于兒童靜脈栓塞性疾病的治療和預防。6、癌癥患者合并肺栓塞惡性腫瘤是引發(fā)肺栓塞最重要的危險因素，合并癌癥的患者肺栓塞復發(fā)風險顯著增高，大出血及早期抗凝藥停藥率高。2018年中國《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》建議：活動期惡性腫瘤合并肺栓塞，建議給予LMWH抗凝治療至少3-6個月。在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）腫瘤相關VTE指南（2020）推薦:非胃部或胃食管腫瘤患者首選：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班胃部或胃食管腫瘤患者首選：LMWH如以上治療不適用或無法獲得藥物，可選用達比加群、華法林、磺達肝素鈉等。2022年05月07日1079
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 一、一般治療1、嚴密監(jiān)護，監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。2、臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落。二、藥物治療（一）抗凝早期抗凝治療是降低住院死亡率及預防靜脈血栓栓塞癥復發(fā)的關鍵。急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導管介入治療及外科血栓清除術，目的是恢復閉塞肺動脈的血流，挽救生命，或預防潛在致命性栓塞再發(fā)。根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》，一旦明確急性PTE，宜盡早啟動抗凝治療。1.抗凝適應證（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無抗凝禁忌者，立即開始抗凝治療。（2）對高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結果的同時給予抗凝治療。（3）亞段肺栓塞，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風險者，建議臨床觀察；對亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風險者，建議抗凝治療。2.禁忌癥：如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。3.抗凝藥物目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達肝癸鈉）、傳統(tǒng)口服抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA）、新型的直接口服抗凝藥（DOAC，如：利伐沙班、阿哌沙班）及其他抗凝藥物（如阿加曲班、比伐盧定等）。（1）對高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝。（2）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達肝癸鈉抗凝。（3）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達比加群（150mg每天兩次，對80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110mg每天兩次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝。（4）對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療。（5）對有嚴重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC。（6）對肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合DOAC者，長期（3個月）抗凝可以使用達比加群、利伐沙班。（7）對肺栓塞合并惡性腫瘤者，可以采用LMWH作為長期抗凝藥。4.抗凝藥用法在初始抗凝治療中，LMWH、磺達肝癸鈉抗凝的效果優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導血小板減少癥（HIT）的風險較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬行直接再灌注及嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素急性高危PTE患者（休克或低血壓合并影像學右心功能不全伴或不伴心臟生物標志物升高），首選普通肝素進行初始抗凝治療，以便于及時轉換到溶栓治療。肝素鈉和低分子肝素鈉抗凝療效并無顯著差異，靜脈應用肝素鈉比低分子肝素鈉能更快地發(fā)揮抗凝作用，故對于急性大面積肺栓塞，希望盡快扭轉病情者，或用于起始負荷劑量時，應首選肝素鈉。肝素鈉的半衰期較短，抗凝易于監(jiān)測，且魚精蛋白可以快速逆轉其作用，因此對于需要進行再灌注治療、有嚴重腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）、嚴重肥胖的患者，推薦應用肝素鈉。由于肝素鈉在肝臟中被肝素鈉酶所代謝，而低分子肝素由腎清除，所以對于嚴重腎衰竭患者肝素優(yōu)于低分子肝素鈉。特別是肌酐清除率低于30ml/min的患者，建議應用肝素鈉。首先給予負荷劑量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時內需每4~6小時測定一次活化的部分凝血酶原時間（APTT），根據(jù)APTT調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后3小時再測定一次APTT，使其盡快達到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每天測定一次APTT。應用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須復查血小板數(shù)量。如果需要較長時間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復查血小板計數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。注意事項：肝素應用期間，應注意監(jiān)測血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥；若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達50%以上，或血小板計數(shù)小于100×109/L和（或）出現(xiàn)動、靜脈血栓的征象，應停用肝素。一般在停用肝素鈉后10日內血小板開始逐漸恢復。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類藥物需至少重疊應用5天?？鼓委煹闹饕l(fā)癥是出血，臨床應用中需要注意監(jiān)測。目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風險評分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險因素主要有：(1)高齡(尤其＞70歲)；(2)既往胃腸道出血史；(3)既往出血性或缺血性卒中史；(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾??；(5)聯(lián)用抗血小板治療；(6)其他嚴重急性或慢性疾??；(7)抗凝治療管理不善；(8)未嚴格監(jiān)測凝血功能。特別注意肝素的用量需根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調整劑量（詳見下表）。一般調節(jié)劑量使APTT在注射后的6-8h達到目標值50-75s，維持水平的APTT應為正常對照值的1.5-2.0倍。表：靜脈泵入UFH時APTT的監(jiān)測與藥物調整（2）LMWH低分子肝素鈉引起血小板減少低于肝素鈉，其引起血小板減少存在一定的量效關系，即隨著分子量的降低，低分子肝素鈉對血小板的影響減小。當分子量小于3000時，幾乎不引起血小板減少。LMWH按體重給藥，無需監(jiān)測，在孕期應定期監(jiān)測Xa因子活性。不同種類的LMWH劑量不同（詳見表2）。低分子量肝素的給藥劑量不用像肝素一樣需根據(jù)APTT調整劑量，相對肝素較方便。表：LWMH和磺達肝癸鈉的使用特別提示：妊娠合并PTE者，初始抗凝首選皮下注射低分子量肝素（LMWH），并根據(jù)體重調節(jié)劑量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期間不建議使用華法林，該藥在妊娠期間可能會導致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，妊娠早期有致畸風險，妊娠晚期可導致胎兒或新生兒出血以及胎盤早剝。因華法林不經(jīng)過乳汁代謝，產(chǎn)后可給予LMWH重疊華法林治療，INR達標后（2.0-2.5），停用LMWH。妊娠合并急性PTE，抗凝療程至少3個月。（3）磺達肝癸鈉體重不到50kg者，磺達肝癸鈉抗5mg每天一次；體重50~100kg者，7.5mg每天一次；體重超過100kg者，10mg每天一次。（4）VKA華法林的初始劑量為1~3mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風險者，初始劑量還可以適當減低。應盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當INR達到目標范圍（2.0~2.5）并維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達肝癸鈉。INR達標之后可以每1-2周檢測1次INR，推薦INR維持在2.0-2.5，穩(wěn)定后可每4-12周檢測1次。對于口服華法林的患者，如果INR在4.5-10.0，無出血征象，應將藥物減量，不建議常規(guī)應用維生素K。如果INR＞10，無出血征象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發(fā)生出血事件，應立即停用華法林，并根據(jù)出血的嚴重程度，給予維生素K治療，5-10mg/次，建議靜脈應用。除維生素K外，聯(lián)合凝血酶原復合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉抗凝的作用。華法林起效時間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時間后方可單獨使用，對于華法林起始劑量及重疊時間，我國與其他國家的指南共識有細微差別：（5）DOAC對大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以考慮達比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達比加群作為替代方案時，需提前使用胃腸外抗凝藥。對于出現(xiàn)血小板減少伴血栓形成的患者，推薦應用非肝素類抗凝藥，如阿加曲班和比伐盧定。病情穩(wěn)定后（如血小板計數(shù)恢復至150×109/L以上），可轉為華法林或利伐沙班。該類藥主要包括直接Xa因子抑制劑與直接IIa因子抑制劑。直接Xa因子抑制劑的代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制劑的代表藥物是達比加群酯。由于目前國內尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發(fā)生出血事件，應立即停藥，可考慮給予凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿等。不同藥物用法詳見下表。表：直接口服抗凝藥物的特點及其在肺血栓栓塞癥中的用法用法5.抗凝療程（1）對有明顯誘發(fā)因素（如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個月，優(yōu)于短程抗凝（3個月以內）、長程抗凝（如6、12、24個月）、延長抗凝（無預期抗凝終點）。（2）對無明顯誘因的首發(fā)肺栓塞，伴低-中出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療。（3）對無明顯誘因的復發(fā)肺栓塞，伴低出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）；伴中度出血風險者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）；伴高出血風險者，推薦3個月抗凝治療。（4）對肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）。肺栓塞的抗凝治療總結如下：⒈急性期抗凝（1）中危和高危PE患者的抗凝治療（2）低危PE患者的抗凝治療⒉慢性期抗凝對于所有PE患者，推薦治療性抗凝≥3個月。長期抗凝治療方案和抗凝持續(xù)時間，如下表所示。（二）溶栓中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭議。肺栓塞患者先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。在患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉右室功能障礙對治療至關重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風險。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血液動力學指標，提高患者早期生存率。國內一項大樣本回顧性研究證實，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞，總有效率達96.6％，顯效率為42.7％，病死率為3.4％，療效明顯優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。另外，國內外也有大量臨床試驗高度肯定了第2代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r-PA)靜脈溶栓治療急性肺栓塞的方法。常見溶栓藥物有哪些？有何區(qū)別？溶栓藥物按研究進展先后以及藥物特點，可劃分為三代產(chǎn)品，見下表：溶栓藥物特點歸納為下表：?rt-PA為何被推薦？⑴第一代溶栓藥中尿激酶更為常用，價格便宜，但因不具纖維蛋白選擇性，影響全身纖溶系統(tǒng)，易出血，且血栓再通率較差；而鏈激酶具有抗原性，可產(chǎn)生變態(tài)反應?，F(xiàn)已有大量循證依據(jù)顯示，在治療急性肺栓塞/PTE方面，阿替普酶較第一代溶栓藥有著較高的治愈率、較低的死亡率及出血率。⑵第三代溶栓藥瑞替普酶目前廣泛用于急性心肌梗死的治療，但其治療急性肺栓塞的報道在國內較為少見。實際上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓藥物在中國沒有被批準用于PTE。⑶第二代溶栓藥rt-PA是目前應用最為廣泛的溶栓藥物，是運用基因重組技術制備的重組組織型纖溶酶原激活劑，臨床優(yōu)勢在于：①特異性溶栓，不但可快速顯著增加纖溶酶原活性，使已經(jīng)與纖維蛋白結合的纖溶酶原激活，發(fā)揮溶栓效應，且具有極高血栓蛋白親和力，對處于血液循環(huán)中的纖溶酶原，rt-PA則沒有酶原的激活效應，避免了出血的發(fā)生。②無抗原性，可重復使用。③溶栓作用強而快，能及時有效地緩解患者血管堵塞程度，能夠降低右心室負荷與肺動脈壓力，使得血流動力學恢復平穩(wěn)。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA阿替普酶以及r-PA。我國“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”采用20000IU/kg/2h尿激酶靜脈滴注，總有效率為86.1％，無大出血發(fā)生，安全、有效、簡便易行。本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。本共識推薦50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重＜65kg的患者總劑量不超過1.5mg／kg。1.肺栓塞溶栓治療的最佳時間窗既往主張溶栓治療在肺栓塞發(fā)生后5天之內進行，現(xiàn)認為，溶栓治療可將溶栓時間延長到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天之內進行。但是，24小時內溶栓治療時：86%的肺栓塞病人，其肺血管灌注可平均增加16%；如肺栓塞發(fā)生6天后，溶栓治療僅能使69%的病人肺血管灌注平均改善8%?？傊嗡ㄈ娜芩ㄖ委煈谠\斷明確后，越早進行效果越好。2.溶栓適應證（1）對高危肺栓塞者，推薦溶栓治療。（2）對沒有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（3）對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償，及時行再灌注治療。（4）對中高危、有血流動力學障礙臨床征象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療。3.溶栓禁忌證（1）絕對禁忌證①出血性卒中；②3~6個月缺血性卒中；③已知的結構性腦血管?。ㄈ鐒屿o脈畸形）或顱內惡性腫瘤；④近3周內重大外傷、手術或頭部外傷；⑤疑似主動脈夾層；⑥1個月內消化道出血；⑦已知的高出血風險。（2）相對禁忌證①年齡≥75歲；②6個月內短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；③應用口服抗凝藥；④妊娠或分娩后1周；⑤不能壓迫止血部位的血管穿刺；⑥近期曾行心肺復蘇；⑦難以控制的高血壓（收縮壓超180mmHg或舒張壓超110mmHg）；⑧嚴重肝功能不全；⑨感染性心內膜炎；⑩活動性潰瘍。對危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數(shù)禁忌證應視為相對禁忌證。4.溶栓方案我國常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國醫(yī)院多采用rt-PA，標準劑量100mg，在2小時內靜脈滴注。部分研究表明，與標準劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低于65kg、右心功能障礙者獲益更多。對于rt-PA劑量，共識推薦50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時；體重低于65kg者，總劑量不超過1.5mg/kg。常用溶栓藥物：1）鏈激酶(SK)系由β－溶血性鏈球菌所產(chǎn)生，半衰期＜30分鐘，可促使體內及血栓內的纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強的纖維蛋白水解活力，從而達到溶解血栓的效果。由于人體常受鏈球菌感染，故體內常有鏈激酶的抗體存在，首次使用必須輸入高劑量的鏈激酶以中和抗體。常規(guī)治療方法：25萬單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液中，30分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時10萬單位水平，連續(xù)滴注24小時。為預防過敏反應，在用本藥前半小時先肌內注射非那根25mg及靜脈內注入氟美松5mg。如近2～3個月內有鏈球菌感染者，鏈激酶可能無效，應及時改為尿激酶。2）尿激酶(UK)該藥無抗原性及藥物毒性反應。常用方法：首次靜脈內輸入尿激酶25萬U(4000～4400U/kg)30分鐘連續(xù)滴注完，接著每小時給予4000U/kg，連續(xù)滴注12～24小時。3）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，即rt－PA劑量：100mg靜滴，時間大于2小時。rt－PA為第二代選擇性溶血栓制劑，優(yōu)點：不會耗盡纖維蛋白原，不會出現(xiàn)全身溶解狀態(tài)、安全、無過敏。24小時后82%的病例血塊溶解，結果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降。體重不足65公斤的患者，給藥總劑量不應超過1.5毫克/公斤體重。最常用的給藥方法為：配置好的1mg/ml溶液應通過靜脈給藥。由于配置的溶液會出現(xiàn)渾濁，因此配制的溶液可用滅菌生理鹽水(0.9%)進一步稀釋，最小濃度為0.2mg/ml。因為可能引起配置溶液渾濁程度增加，不建議繼續(xù)使用滅面注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖對配制的溶液作進一步稀釋。本品不能與其它藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能用同一輸液液管道(肝素亦不可以)。另外，《肺血栓栓塞癥診治與預防指南（2018）》：推薦的阿替普酶使用方法：阿替普酶(rt-PA）50mg持續(xù)靜脈滴注2h。rt-PA可能對血栓有更快的溶解作用，低劑量溶栓（50mgrt-PA）與FDA推薦劑量（100mgrt-PA）相比療效相似，而安全性更好。在溶栓藥物輸入完畢后，檢查APTT(活化部分凝血活酶時間)或ACT(活化凝血時間，激活全血凝固時間)，待其降至正常對照值1.5～2倍時，繼續(xù)給予肝素抗凝。肝素劑量應根據(jù)APTT值調整，需維持APTT值在50-70秒(參考值的1.5-2.5倍)。對于高危肺栓塞+血小板重度減少，溶栓后咯血、嘔吐、皮下出血發(fā)生率高，APTT下降后給予了普通肝素的抗凝治療，將APTT控制在高于基礎值10s左右，將APTT調到相對低的水平，不僅可以避免出血的發(fā)生，又可防止血栓的再形成。另外，普通肝素的半衰期短，一旦發(fā)生出血，立即停藥其作用可快速消失，且可使用魚精蛋白進行拮抗，特殊情況下，選擇普通肝素更靠譜。5.注意事項：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。最嚴重的是顱內出血，發(fā)生率約1%~2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。應注意監(jiān)測臨床表現(xiàn)。三、手術治療1、急性肺栓塞取栓術（1）適應人群：對于急性大塊肺動脈栓塞導致血流動力學嚴重不穩(wěn)定甚至休克狀態(tài)，或有溶栓治療禁忌證的患者可考慮急性肺栓塞取栓術。（2）手術方式：手術正中開胸，切開肺動脈干探查，或根據(jù)術前影像學檢查血栓定位，切開相應的肺動脈，用鑷子或吸引器取出栓子。（3）手術風險：急性肺栓塞取栓術的圍術期死亡率較高，一般在50%左右，手術死亡的原因包括腦死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手術的預后與術前患者的循環(huán)狀態(tài)有關。手術存活的患者，多數(shù)可恢復正常的活動能力。術后，應維持口服抗凝藥治療3個月，以防其復發(fā)。2、外科血栓清除術（1）適應人群：有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術。（2）手術方式：多學科干預并實施個體化血栓清除術。（3）手術風險：可使圍手術期的死亡率降低至6%或更低。3、經(jīng)皮導管介入術對于出血風險高且有溶栓禁忌證的患者介入治療成為了最佳治療方案。經(jīng)皮導管介入治療通過導管介入的方法清除肺動脈中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且對全身各組織器官影響較小。介入治療肺栓塞介入治療的方法包括：經(jīng)皮導管直接溶栓（CDT）、超聲輔助溶栓（USAT）、導管血栓搗碎術、血栓抽吸術、肺動脈球囊擴張術以及腔靜脈濾器置入術等，現(xiàn)簡要介紹如下：（1）經(jīng)皮導管直接溶栓急性中高危PTE患者可能因出血風險高、有靜脈溶栓禁忌證而不能進行靜脈溶栓治療。近年來，隨著經(jīng)皮導管介入溶栓技術的深入開展，可以將小劑量溶栓藥物精準送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，從而減少出血事件發(fā)生，因此比靜脈溶栓更為有效和安全。急性PTE患者的溶栓治療，靜脈溶栓相比CDT具有局部藥物濃度高、全身暴露低、溶栓藥物劑量少和出血并發(fā)癥發(fā)生率低的明顯優(yōu)勢，適用于因嚴重出血風險而溶栓禁忌，或者經(jīng)溶栓及積極內科治療無效者，且其操作簡便，療效顯著。（2）導管血栓搗碎術導管血栓搗碎術指通過導絲將造影導管送至肺動脈血栓所在處，將大塊血栓搗碎，從而改善肺循環(huán)。其相對于溶栓治療有一定的優(yōu)勢，可快速清除血栓，降低出血的風險。導管血栓搗碎術的適應證為手術、創(chuàng)傷或卒中后出現(xiàn)急性PTE，而不能耐受溶栓治療的高?；颊?。豬尾導管特殊的頭部設計，可在快速旋轉時將肺動脈中血栓打碎，使栓塞于近端肺動脈的血栓碎解、下行，解除或減輕肺動脈近端梗阻，疏通肺動脈主干。碎解的血栓也易于進一步溶解，能改善肺循環(huán)梗阻以及通氣／血流比例失調，降低肺動脈壓力，減輕右心負荷。肺葉動脈的截面積總和為主干動脈截面積的2倍，這一解剖結構能避免碎解的血栓引起遠端栓塞而加重病情。導管血栓搗碎術適用于急性PTE有溶栓禁忌證的患者，其能迅速降低血栓負荷，改善右心功能，且本中心導管血栓搗碎術后的患者住院期間未出現(xiàn)過嚴重出血并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性。（3）血栓抽吸術血栓抽吸術常用的儀器包括AngioJet導管、AspirexS導管、Flowtriever系統(tǒng)和Indigo血栓切除系統(tǒng)等。這些裝置主要通過導絲將造影導管送到肺動脈血栓所在處，在碎解血栓的同時，負壓抽吸血栓或通過噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓，從而達到改善肺循環(huán)的目的。急性PTE患者的栓塞血栓往往為新鮮血栓，相對容易被吸出。對于肺動脈主要分支或主干栓塞的病例，導管能相對輕易地進入目標區(qū)域，救治急性PTE患者更加快捷、準確、有效。血栓抽吸術的優(yōu)勢在于可以明顯減少靜脈溶栓藥物的劑量和使用時間，從而能夠降低出血風險，具有更廣泛的適用范圍。然而由于不同患者栓塞部位不同，可能存在多發(fā)或位于肺動脈遠端的栓塞，導致經(jīng)導管抽吸血栓不一定成功。血栓抽吸術必須具備各種特殊器械，治療費用相對較高。目前接受此類診治的病例相對有限，經(jīng)導管抽吸是否較機械碎栓及經(jīng)導管溶栓治療更加有效仍然有待證實。（4）肺動脈球囊擴張術肺動脈球囊擴張術是指通過球囊擴張擠壓血栓使血栓碎裂，利于進一步吸栓和溶栓，同時使用球囊擴張血管，讓閉塞的血管能夠重新開放的技術。當導絲碎栓困難時，可選用外周球囊導管，球囊加壓后通過擠壓作用使血栓碎解。目前認為肺動脈球囊擴張術多適用于急性PTE后出現(xiàn)的嚴重慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，因其可擴張肺血管，恢復阻塞的肺循環(huán)血流，對血流動力學及患者癥狀都有持久的改善。一般來說用于治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓時，球囊擴張需要分次、逐步進行，擴張后患者活動耐量有顯著提升。對于有溶栓禁忌或導管碎栓困難的急性PTE患者，可采用肺動脈球囊擴張術。術后患者血流動力學可得到改善，且安全性較高，但考慮到球囊擴張后血栓貼壁對患者預后的不良影響及其手術費用較高，該技術更多應用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療。（5）腔靜脈濾器腔靜脈濾器的目的是通過機械方法阻止靜脈血栓進入肺循環(huán)。置入濾器的適應證包括VTE和有抗凝絕對禁忌證的患者，充分抗凝后仍復發(fā)的PTE，以及VTE高?；颊叩某跫夘A防。腔靜脈濾器置入術，目前技術非常成熟，手術成功率和安全性均較高。手術風險：介入治療的成功率為87%，相關并發(fā)癥發(fā)生率約為2%，包括右心功能惡化導致的死亡、遠端栓塞、肺動脈穿孔并肺出血等。2022年04月26日2216
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 對急性肺動脈栓塞（PE）的嚴重程度進行初始危險分層以評估PE的早期死亡風險。根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略。高危PE患者，一旦確診，迅速啟動再灌注治療。非高?；颊撸鶕?jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊?。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應進行嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危。治療方面：1.直接口服抗凝藥物（DOACs）在肺栓塞（PTE）治療和預防中的循證醫(yī)學證據(jù)和相關推薦意見一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節(jié)INR目標值為2.0～3.0,達標后停用胃腸外抗凝【1B】急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需給予負荷量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】2.明確推薦半量溶栓方案低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，而安全性更好，因此推薦半量溶栓方案。急性高危肺栓塞，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/Kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。需要注意：1、溶栓時間窗：癥狀發(fā)作的四十八小時內溶栓效果最佳，但在癥狀持續(xù)六到十四天內仍有效。2、溶栓人群：主要用于高危肺栓塞患者，對于中?；颊?，若無禁忌癥可以進行溶栓。3、溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑，尿激酶，鏈激酶（鏈激酶具有抗原性，用藥前應肌內注射苯海拉明或地塞米松，防止變態(tài)反應，且六個月內不宜再次注射）。4、溶栓后抗凝：溶栓用藥結束后應立即使用肝素。5、溶栓絕對禁忌證：活動性出血、近期出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內重大外傷、手術或者頭部損傷等。6、溶栓相對禁忌證：6個月內短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復蘇等。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉即到）五樓，周二下午，周五上午2022年03月27日761
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 肺栓塞（PE）因為發(fā)病急、病情重且進展迅速等特點，一直受到臨床醫(yī)生的關注。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的肺栓塞類型。在疑診、確診、求因后，對于肺栓塞的治療，如何選擇最佳治療方案、療程的長短對于患者的預后至關重要，現(xiàn)針對以上問題進行簡短梳理。治療的前提是對肺栓塞患者的病情進行危險分層，根據(jù)不同的危重程度選擇不同的治療方案。一、溶栓＆抗凝1.溶栓：一旦診斷（或強烈懷疑）高危PE，選擇最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除術或導管內定向治療）。對于中高危PE患者，需綜合考慮，可先行抗凝治療，如病情惡化再行補救性再灌注治療。常規(guī)用藥：常用的藥物有尿激酶、鏈激酶及rt-PA，推薦rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結束后，每2~4h測定APTT，水平低于基線值的2倍（或＜80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。2.抗凝：對于中低危及低危的肺栓塞患者，建議盡早啟動抗凝治療。常規(guī)用藥：①初始抗凝治療（前5~14d的抗凝治療）：常用的藥物有普通肝素、低分子量肝素及磺達肝癸鈉。推薦低分子肝素，簡單劑量算法：每10kg/0.1mL。②口服抗凝藥：常用藥物有華法林，及新型直接口服抗凝藥（DOACs）包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因華法林起效時間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時間后方可單獨使用，對于華法林起始劑量及重疊時間，我國與其他國家的指南共識有細微差別：而對于DOACs需說明的是，如選用利伐沙班或阿哌沙班，初期需給予負荷劑量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如選擇達比加群酯或依度沙班，應先給予靜脈抗凝藥物5~14d。二、療程1.溶栓時間PE發(fā)病的48小時內開始溶栓治療效果最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內溶栓治療仍有一定的作用。2.抗凝時間所有PE患者治療性抗凝至少3個月，3個月后，根據(jù)不同情況的患者決定是否延長抗凝治療時間。三、問題與總結（1）華法林需與靜脈抗凝藥重疊至少5天以上，直到INR值達標或PT延長至正常值的1.5~2.5倍時，并持續(xù)至少24小時后可停用靜脈抗凝藥。（2）PE發(fā)病的48小時內開始溶栓治療效果最好，有癥狀的急性肺栓塞患者6~14天內溶栓仍有一定作用。（3）抗凝治療方案不僅是循規(guī)蹈矩，更是因人而異的個體化診療。2022年03月11日1197
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