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韓向軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 介入治療科 人體血液在血管內(nèi)是循環(huán)流動(dòng)的，由于各種原因、如長(zhǎng)期臥床、外傷、腫瘤、手術(shù)、藥物等干預(yù)措施，導(dǎo)致血液在血管內(nèi)流動(dòng)緩慢，血細(xì)胞聚集在血管腔內(nèi)形成的血塊，阻塞靜脈回流導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛的一組綜合征，活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解。嚴(yán)重的血栓會(huì)影響同側(cè)動(dòng)脈的供血，造成股青腫，有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。如血栓脫落至肺動(dòng)脈，將產(chǎn)生肺栓塞，會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸苦難、咯血等癥狀，危險(xiǎn)級(jí)別同心肌梗塞，嚴(yán)重時(shí)危及生命。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科韓向軍靜脈血栓最常見(jiàn)的部位是左側(cè)下肢，其次是右側(cè)下肢，再次是雙側(cè)上肢，以及頸部靜脈和其他部位。如果出現(xiàn)血栓，一定注意不能揉搓、按摩，需盡快就醫(yī)。通常醫(yī)療處理首先是限制患者活動(dòng)，最好是絕對(duì)臥床，盡可能減少血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)；其次是腫脹肢體抬高，加速血液回流；再次是應(yīng)用抗凝藥物等。如何能快速的降低致命性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，以及快速消除腫脹的肢體，微創(chuàng)介入技術(shù)體現(xiàn)了它的優(yōu)勢(shì)，不開(kāi)刀、不全麻。介入可以在腔靜脈植入濾器，它相當(dāng)于一個(gè)濾網(wǎng)，能攔截脫落過(guò)程中的血栓，預(yù)防位于下肢深靜脈的血栓脫落至肺動(dòng)脈。介入還可以將溶栓藥物直接注射至血栓處，使血栓快速溶解；以及使用血栓抽吸裝置，將血栓快速取出。介入后的患者需注意保養(yǎng)身體，盡量少吃花生米、多吃木耳，戒煙。按時(shí)服用抗凝藥至少三個(gè)月，定期復(fù)查超聲進(jìn)行隨訪，對(duì)于有容易形成血栓體制的人需長(zhǎng)期抗凝。2021年02月27日
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程哲主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 我想這里的肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)該是指的是肺血栓栓塞癥，這個(gè)疾病吧。 這個(gè)病是這么一個(gè)診療過(guò)程，首先是一診確診，求因危險(xiǎn)分層要先看他是什么原因?qū)е碌倪@個(gè)肺血栓栓塞癥接下來(lái)會(huì)根據(jù)不同的病因?qū)е碌倪@種肺血栓栓塞癥進(jìn)行相應(yīng)的治療以抗凝治療為主，這個(gè)它是有不同的療程的這種病人大多數(shù)還是可以治愈的，當(dāng)然也就是根據(jù)你不同的病因，你的這個(gè)抗凝的時(shí)間是不一樣的療程是不一樣的。2021年02月16日1970
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 腔靜脈過(guò)濾器是一種醫(yī)用過(guò)濾器。肺動(dòng)脈栓塞是臨床發(fā)病率、死亡率較高的急癥，在美國(guó)，每年發(fā)生的有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞病例數(shù)達(dá)57~63萬(wàn)，其中20萬(wàn)導(dǎo)致死亡，雖然全身抗凝治療能取得一些療效，但仍有3-20%發(fā)生再次肺動(dòng)脈栓塞，而且抗凝治療本身也有26%的并發(fā)癥，其中5-12%是致命性并發(fā)癥；一些病人不能接受抗凝治療，如急性出血、消化道潰瘍、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤（尤其是顱內(nèi)腫瘤）、妊娠、手術(shù)治療前等等。1發(fā)展歷程編輯肝素療法的歷史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔靜脈結(jié)扎法來(lái)解決這一難題（Trousseau），目的是想阻止血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈，直至1943年才有人將股靜脈結(jié)扎用于臨床預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。這一技術(shù)仍使10-26%的病人因下肢和盆腔側(cè)枝循環(huán)導(dǎo)致肺動(dòng)脈再次栓塞，導(dǎo)致這一技術(shù)被淘汰的另一原因是結(jié)扎股靜脈后靜脈嚴(yán)重淤血。1943年Homans使用了下腔靜脈結(jié)扎法，它有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量，另外，7-50%的病人由于側(cè)枝循環(huán)造成再次肺動(dòng)脈栓塞。60年代初開(kāi)始出現(xiàn)各種下腔靜脈的特殊器械來(lái)解決這一難題，例如Adams-De Wesse 下腔靜脈夾，它將下腔靜脈分隔成靜脈小通道（4個(gè)直徑3mm通道），雖然能使肺動(dòng)脈栓塞下降到2-4%，但下腔靜脈栓塞及淤血發(fā)生率高（53%），而且手術(shù)放置這種裝置的并發(fā)癥較高（9-27%）。介入放射學(xué)的發(fā)展提供了一個(gè)較好的辦法，用創(chuàng)傷極小的非外科插管技術(shù)可置入一種叫濾器的東西（Filter），不僅明顯提高了臨床應(yīng)用效果，而且還減低了創(chuàng)傷性。1967年Mobin-Uddin傘狀過(guò)濾器的延生使肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率降至3%，放置濾器的操作引起的并發(fā)癥為0%，主要的缺點(diǎn)是腔靜脈通暢率僅36-47%，10-75%的病人出現(xiàn)下肢浮腫、潰瘍及皮炎，所以人們開(kāi)始堅(jiān)持不懈地研究、開(kāi)發(fā)更理想的腔靜脈濾器。2適應(yīng)癥編輯概括地講，已知肺動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓性病變又不適應(yīng)抗凝治療者是放置濾器的適應(yīng)癥。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，這類病人的25-77%不能進(jìn)行抗凝治療，主要因?yàn)榭鼓龑?duì)一些共存疾病會(huì)導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。例如消化道潰瘍、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者、近期有手術(shù)病史（尤其是眼、腦及脊髓手術(shù)史）、血友病等等。如果已發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，不論有無(wú)抗凝治療都適應(yīng)放置過(guò)濾器。預(yù)防性放置腔靜脈濾器的指征是：1）深靜脈血栓進(jìn)行手術(shù)之前（25%發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞）；2）下腔靜脈內(nèi)不穩(wěn)定的血栓形成；3）慢性肺動(dòng)脈高壓；4）臨界性心肺功能儲(chǔ)備。伴有下肢靜脈栓塞的轉(zhuǎn)移腫瘤或伴有肺動(dòng)脈栓塞者進(jìn)行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率很高，Moore報(bào)告有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會(huì)有19%發(fā)生再次肺動(dòng)脈栓塞，Cohen等報(bào)告41例此類病案，預(yù)防性放置過(guò)濾器后沒(méi)有一例發(fā)生出血并發(fā)癥，只有1例（2.4%）發(fā)生了致命性的肺動(dòng)脈栓塞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，被Greenfield過(guò)濾器過(guò)濾到的細(xì)菌栓子可經(jīng)全身抗菌治療殺滅，它的死亡率和并發(fā)癥明顯低于單純下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。細(xì)菌感染性靜脈炎癥很容易導(dǎo)致肺梗塞，也是安置濾器的適應(yīng)癥。3禁忌癥編輯腔靜脈過(guò)濾器技術(shù)幾乎沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，檢查病人出凝血功能是操作前的主要指標(biāo)。使用小直徑的釋放系統(tǒng)(≤14F)不一定要完全終止肝素化,如果采用頸靜脈途徑，術(shù)后可令病人半臥位，以減低靜脈中心壓力幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應(yīng)選擇非磁鐵性濾器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。4準(zhǔn)備工作編輯放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。靜脈穿刺的方法無(wú)特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國(guó)外一些醫(yī)院采用超聲多普勒（筆型探頭）指導(dǎo)穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后應(yīng)經(jīng)穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子（充盈缺損），應(yīng)改用經(jīng)頸靜脈途徑。造影攝片時(shí)應(yīng)讓病人做Valsalva動(dòng)作，有利于對(duì)下腔靜脈的準(zhǔn)確測(cè)量，如果血管直徑大于濾器直徑會(huì)導(dǎo)致放置后濾器移位。濾器放置完畢后還應(yīng)重復(fù)腔靜脈造影，作為資料保留以利于今后比較，判定有無(wú)移位等發(fā)生。5解剖變異編輯1．重復(fù)下腔靜脈：重復(fù)下腔靜脈（又叫雙下腔靜脈）發(fā)生率為0.2%~3%，兩側(cè)的下腔靜脈可以一樣粗，但多表現(xiàn)為右側(cè)大于左側(cè)，左側(cè)下腔靜脈一般終止于左腎靜脈，這種變異病例如果只放一個(gè)濾器在“正?！币粋?cè)，左側(cè)的靜脈血流就會(huì)“繞過(guò)”濾器，所以必須放置兩個(gè)濾器。有作者報(bào)告對(duì)發(fā)育較小的左側(cè)下腔靜脈先行栓塞處理（用栓塞鋼圈等），再放置右側(cè)腔靜脈濾器。2．左側(cè)下腔靜脈：左側(cè)下側(cè)靜脈的發(fā)生率為0.2~5%，引流左腎靜脈后越過(guò)中線到對(duì)側(cè)。在這種情況下不適合選用可曲性小的濾器（如Greenfield, Vena Tech）經(jīng)右頸內(nèi)和右股靜脈釋放，采用左側(cè)股動(dòng)脈途徑要容易些，鳥(niǎo)巢式濾器或Simon Nitinol濾器比較容易從右側(cè)入路釋放。3．繞主動(dòng)脈后行的附腎靜脈：繞主動(dòng)脈后行走的左側(cè)附腎靜脈發(fā)生率為 1.5~8.7%，左腎臟的靜脈引流有一部份經(jīng)下段附腎靜脈從主動(dòng)脈后方橫跨中線，常常低于原始腎靜脈下2~3個(gè)椎體。如遇此種變異，必須將濾器放在左腎附腎靜脈水平之下，如果靜脈造影未發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方法置入濾器后，變異靜脈相當(dāng)于側(cè)枝循環(huán)，栓子會(huì)繞過(guò)濾器。6選擇方法編輯良好的濾器應(yīng)具備以下特點(diǎn)：1）濾器的綜合投影面積?。▽?duì)血流阻力低）；2）容易釋放；3）生物相容性好；4）彈性好，抗腐蝕性好；5）無(wú)促凝血作用；6）非鐵磁性；7）可回收性（放置后一段時(shí)間經(jīng)微創(chuàng)方法取出體外）；8）維持腔靜脈完全開(kāi)放；放置后不再發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；10）不損傷下腔靜脈，不會(huì)移位?？苫厥諡V器在市場(chǎng)上有售，但未經(jīng)過(guò)FDA準(zhǔn)可正式使用，“可回收”特性只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)，臨床上實(shí)際需要放置更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)幫助病人渡過(guò)難關(guān)（靜脈及盆腔手術(shù)等）。所以，如果使濾器在腔靜脈內(nèi)保持更長(zhǎng)時(shí)間后能夠安全回收是研究的一個(gè)目標(biāo)。關(guān)于下腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用結(jié)果已有很多報(bào)告，不同類型的濾器看來(lái)沒(méi)有很大的療效差別，一般而言，腔靜脈維持通暢率為90%左右，肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)率低于10%。至今尚未見(jiàn)多中心的、隨機(jī)的前瞻性研究。各種濾器的應(yīng)用中都遇到過(guò)移位等并發(fā)癥，好在發(fā)生率較低，臨床上可以接受?；谝陨侠碛桑瑸V器的選擇很大程度上取決于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受訓(xùn)方式，但也有幾條必須遵守的原則：1）不同的濾器有不同的放置途徑，應(yīng)按廠家要求的途徑操作。2）確定下腔靜脈直徑。除了鳥(niǎo)巢濾器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時(shí)可選用鳥(niǎo)巢或雙側(cè)骼靜脈同時(shí)放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術(shù)有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器要高。從操作技術(shù)及費(fèi)用來(lái)看，鳥(niǎo)巢似乎更可取。7并發(fā)癥編輯1.穿刺部位出血、血腫；2.下腔靜脈阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），嚴(yán)重者可經(jīng)頸靜脈向顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)展；4. 濾器移位（大多向頭側(cè)移位）；5.下腔靜脈損傷，并可以累及相關(guān)器官（主動(dòng)脈、十二指腸、肝臟、門(mén)靜脈等）。8使用指征編輯放置腔靜脈濾器有些情況需將濾器放在腎靜脈開(kāi)口以上的腔靜脈內(nèi)，例如：1）腎靜脈內(nèi)血栓形成；2）下腔靜脈血栓擴(kuò)展超過(guò)腎靜脈水平；3）懷孕或即將懷孕的婦女；4）已放置濾器后出現(xiàn)肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞；5）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。上腔靜脈濾器的指征上肢靜脈、胸內(nèi)大靜脈血栓引起的肺動(dòng)脈栓塞，抗凝治療無(wú)效或不適應(yīng)抗凝者均可考慮放置上腔靜脈濾器。臨床性濾器的使用始于歐洲和南部美國(guó)，主要針對(duì)在有限時(shí)間內(nèi)的高危病人，如：1）產(chǎn)后血凝高凝狀態(tài)；3）靜脈血栓性病變術(shù)前預(yù)防；4）其有肺動(dòng)脈栓塞的高危性病人，尤其是近期手術(shù)不能進(jìn)行抗凝治療或抗凝治療后出現(xiàn)并發(fā)癥者，以及抗凝治療后仍出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞者。以上適應(yīng)癥實(shí)際上也就是預(yù)防性放置濾器的指征。其實(shí)，尚未有一種臨時(shí)性濾器被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床，初步實(shí)驗(yàn)尚未肯定回答一些問(wèn)題，不少方面還存在爭(zhēng)論，估計(jì)還需一段時(shí)間。9臨時(shí)濾器分類編輯臨時(shí)性濾器可分為兩大類：1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有因定的附屬導(dǎo)管或?qū)Ыz，回收時(shí)一并拉出體外；2）非限制型濾器：沒(méi)有附屬-限制部門(mén)，待回收時(shí)重新置入器械將濾器套住，然后回收。2020年10月19日1807
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺血栓栓塞癥簡(jiǎn)稱PTE，引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。 一、一般支持治療 對(duì)高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。 對(duì)于高危PTE，如合并低氧血癥，應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可采用經(jīng)鼻/面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣；當(dāng)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)注意避免其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響,機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓可以減少靜脈回流、加重RVD,應(yīng)該采用低潮氣量(6～8 ml/kg)使吸氣末平臺(tái)壓基礎(chǔ)值的50%,和(或)出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的征象,應(yīng)停用UFH,并改用非肝素類抗凝藥。對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者,不推薦應(yīng)用維生素K拮抗劑VKA,除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常(通常至少達(dá)150 x 10∧9個(gè)/L)。 對(duì)于出現(xiàn)HIT伴血栓形成的患者,推薦應(yīng)用非肝素類抗凝藥,如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功能不全的患者,建議應(yīng)用阿加曲班。病情穩(wěn)定后(如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150 x 10∧9個(gè)/L以上)時(shí),可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。 2.低分子量肝素 LMWH：LMWH必須根據(jù)體質(zhì)量給藥。不同種類的LMWH的劑量不同,1～2次/d,皮下注射。我國(guó)用于PTE治療的LMWH種類見(jiàn)表9。大多數(shù)病例按體質(zhì)量給藥是有效的,但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性并據(jù)之調(diào)整劑量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h達(dá)高峰,在下次注射之前降至最低。2次/d應(yīng)用的控制目標(biāo)范圍為0.6～1.0 U/ml。應(yīng)用LMWH的療程>7d時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 LMWH由腎臟清除,對(duì)腎功能不全者慎用。若應(yīng)用則需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭者(肌酐清除率2020年07月30日4356
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述l 肺栓塞（PE）表現(xiàn)為繼發(fā)于機(jī)械性梗阻和肺動(dòng)脈系統(tǒng)炎癥介質(zhì)釋放的一種心血管急癥。l 大多數(shù)PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術(shù)相關(guān)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對(duì)圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認(rèn)為是可以避免和預(yù)防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學(xué)發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000?；疾÷蔿 患病率因研究的對(duì)象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現(xiàn)約15%～55%的病例存在PE。疾病相關(guān)DVT患者發(fā)生PE可能性超過(guò)50%。死亡率l 在美國(guó)：每年有30000人死于該病。l 如果1小時(shí)內(nèi)未能作出診斷并給予治療，10%的患者會(huì)死亡。病因/危險(xiǎn)因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產(chǎn)后期–使用雌激素–手術(shù)：整形手術(shù)（髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)）、胃腸手術(shù)（GI）、婦科手術(shù)、癌癥手術(shù)。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關(guān)節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長(zhǎng)期固定不動(dòng)：旅行，手術(shù)–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細(xì)胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾?。c炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。生理學(xué)/病理生理l 機(jī)械性梗阻：PE可因栓子的數(shù)量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導(dǎo)致：–死腔通氣（無(wú)灌注通氣）–增加右心室后負(fù)荷–肺梗塞l 炎癥介質(zhì)：此外，阻塞物可引起血管活性物質(zhì)和5-羥色胺釋放的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。產(chǎn)生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內(nèi)分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動(dòng)過(guò)速和低血壓l 病情嚴(yán)重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴(kuò)張和缺血，可能出現(xiàn)右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預(yù)防措施l 避免長(zhǎng)期的固定不動(dòng)。l 術(shù)前/術(shù)后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數(shù)抗血栓藥物經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，應(yīng)特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預(yù)防高危手術(shù)（外傷、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換）術(shù)中DVT的發(fā)生。l 圍術(shù)期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對(duì)有中等DVT風(fēng)險(xiǎn)或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過(guò)濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術(shù)（神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤(rùn)）。依靠麻醉技術(shù)的運(yùn)用，區(qū)域阻滯可以按小時(shí)乃至天來(lái)控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經(jīng)阻滯加速循環(huán)流速同時(shí)降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對(duì)潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長(zhǎng)骨骨折修復(fù)手術(shù)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)密切監(jiān)測(cè)脂肪含量和心壁缺損修補(bǔ)手術(shù)（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來(lái)源（例如心臟瓣膜）對(duì)指導(dǎo)治療決策非常重要。妊娠注意事項(xiàng)l 產(chǎn)后發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠時(shí)的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產(chǎn)量的升高有關(guān)。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預(yù)防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動(dòng)脈、左右肺主動(dòng)脈、前干、左右葉間肺動(dòng)脈、左肺上葉、右肺中葉動(dòng)脈和右左肺下葉動(dòng)脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個(gè)肺動(dòng)脈或者引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，則病情嚴(yán)重。l 危險(xiǎn)性分層對(duì)診斷和治療十分重要。對(duì)危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果的Wells（2）和Geneva（3）評(píng)分有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷性檢查。l 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過(guò)對(duì)患者軀體螺旋掃描產(chǎn)生一個(gè)3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結(jié)構(gòu)更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對(duì)腎臟有一定損害。l 肺動(dòng)脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔(dān)心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測(cè)到近端DVT；它對(duì)下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據(jù)等級(jí)A）。l 胸部X線平片對(duì)排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動(dòng)圖在患者不能搬運(yùn)時(shí)是一種有效的替代方法。經(jīng)食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測(cè)到的結(jié)果包括室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室擴(kuò)張、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導(dǎo)管可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)管理和鑒別診斷。l PE時(shí)ECG可出現(xiàn)與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結(jié)果缺乏特異性和敏感性。ECG對(duì)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)排除心肌梗死有幫助。l 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結(jié)果可用于排除PE（強(qiáng)陰性預(yù)測(cè)值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動(dòng)脈高壓l 急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時(shí)也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導(dǎo)的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應(yīng)控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時(shí)內(nèi)血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據(jù)建議靜脈與口服聯(lián)合治療5-6天（證據(jù)等級(jí)A）。–LMWH來(lái)源于肝素經(jīng)化學(xué)和酶作用降解后產(chǎn)生的更短效的復(fù)合物，它與其它分子的結(jié)合力較肝素低。在治療PE和DVT時(shí)，依諾肝素鈉用量為每12小時(shí)皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子X(jué)a的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據(jù)患者個(gè)體因素調(diào)整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應(yīng)連續(xù)兩天用滴定法測(cè)量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個(gè)月（證據(jù)等級(jí)A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實(shí)患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當(dāng)懷疑有HIT時(shí)，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導(dǎo)管介入取栓術(shù)和局部?jī)?nèi)抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術(shù)取栓術(shù)僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術(shù)前既往史強(qiáng)烈提示DVT的患者應(yīng)懷疑術(shù)中急性PE發(fā)生的可能。l 術(shù)中TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）有助于PE的診斷。參考文獻(xiàn)1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.2020年05月15日2469
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2020年04月16日1074
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開(kāi)始至今持續(xù)一個(gè)多月的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，英文縮寫(xiě)為NCP）已經(jīng)盡人皆知，關(guān)注疫情動(dòng)態(tài)已經(jīng)成為民眾的自覺(jué)行為。為什么會(huì)這樣，就是因?yàn)檫@是一種傳染性很強(qiáng)的疾病，常可引起肺部廣泛炎癥，重癥患者會(huì)因缺氧而感覺(jué)憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數(shù)病人可因此而死亡！不過(guò)，新冠病毒肺炎一般不會(huì)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進(jìn)食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來(lái)的瀕死感也是肺炎嗎？其實(shí)不然。在疫情高峰時(shí)段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時(shí)間發(fā)過(guò)的相關(guān)文章中，我曾經(jīng)談過(guò)深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過(guò)一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來(lái)了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴(yán)重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現(xiàn)這些嚴(yán)重癥狀前往往已經(jīng)有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因?yàn)樾滦凸跔畈《镜炔≡w侵襲肺部，引起炎性物質(zhì)滲出，氣體進(jìn)不了肺泡，故不能進(jìn)行足夠的血?dú)饨粨Q，病情的進(jìn)展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進(jìn)展的，其嚴(yán)重癥狀不會(huì)那么快突然出現(xiàn)。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈，可毫無(wú)征兆地突然發(fā)生，其不能進(jìn)行血?dú)饨粨Q的機(jī)制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現(xiàn)可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應(yīng)如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點(diǎn)是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當(dāng)然需要血分析、咽拭子等進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗(yàn)如凝血指標(biāo)、D二聚體等化驗(yàn)對(duì)診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對(duì)診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據(jù)還是需要病毒核酸、細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則單憑CT增強(qiáng)掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現(xiàn)明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)的栓子比較大，堵住了肺動(dòng)脈主干或主要分支，必須立即處理。內(nèi)科藥物溶栓很可能來(lái)不及，而外科切開(kāi)取栓難度太大，風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)也實(shí)在太過(guò)高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請(qǐng)介入醫(yī)生來(lái)做介入！介入醫(yī)生無(wú)須開(kāi)刀，只用纖細(xì)的針穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管等器材插到肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動(dòng)脈重新開(kāi)通。這種介入療法既快速，又可靠。根據(jù)病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項(xiàng)可用。比如，在清除肺動(dòng)脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內(nèi)的其它血栓流入肺動(dòng)脈，以免增加肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷；而在處理完肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子后，還可進(jìn)一步處理下肢深靜脈內(nèi)的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預(yù)防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現(xiàn)令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過(guò)，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來(lái)的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長(zhǎng)時(shí)間住院時(shí)，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預(yù)防血栓形成。開(kāi)刀手術(shù)（特別是骨科、婦科大手術(shù)）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術(shù)當(dāng)中難以避免的對(duì)下肢的搬動(dòng)和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關(guān)鍵因素。開(kāi)刀手術(shù)前，如果發(fā)現(xiàn)下肢或盆腔靜脈內(nèi)有明顯血栓，就不要貿(mào)然開(kāi)刀，而應(yīng)先行血栓處理。如預(yù)計(jì)單純抗凝治療效果不佳，或時(shí)間太長(zhǎng)，有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，還是請(qǐng)介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過(guò)濾器”，為后續(xù)的手術(shù)“保駕護(hù)航”。植入的腔靜脈濾器不會(huì)影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)消除后，介入醫(yī)生又可通過(guò)微創(chuàng)方式將濾器取出來(lái)，不用過(guò)于擔(dān)心它的危害。原文請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接查看我的公眾號(hào)文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2963
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孟冉冉主治醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是肺栓塞？ 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指為肺供應(yīng)血液的1條或多條血管被堵塞。大多數(shù)情況下，這些堵塞是由在別處形成后移動(dòng)至肺部的血凝塊導(dǎo)致。在罕見(jiàn)情況下，堵塞也可由氣泡、微小脂肪滴或腫瘤碎片移動(dòng)至肺部導(dǎo)致。 為何血凝塊很危險(xiǎn)？ 如果血凝塊形成后移動(dòng)到某血管內(nèi)并停留，它就可能堵塞該血管并阻礙血液流向需要到達(dá)的部位。當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生在肺部時(shí)，肺可能會(huì)受到損傷。肺部動(dòng)脈堵塞還可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。 大多數(shù)肺部血凝塊實(shí)際上是在腿部或盆腔區(qū)域(腿部與軀體連接處)形成，然后移動(dòng)至肺部。肺部有血凝塊或存在血凝塊形成風(fēng)險(xiǎn)的任何人都應(yīng)知道這些區(qū)域出現(xiàn)血凝塊的癥狀。 肺部出現(xiàn)血凝塊的癥狀是什么？ 常見(jiàn)癥狀包括： ●氣喘、呼吸急促或呼吸困難 ●吸氣或用力時(shí)胸部出現(xiàn)刀割樣銳痛 ●咳嗽或咯血 ●心跳過(guò)快 如果您有任何上述癥狀，尤其是在短時(shí)間(數(shù)小時(shí)或數(shù)日)內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重的情況下，請(qǐng)呼叫救護(hù)車(在美國(guó)和加拿大應(yīng)撥打9-1-1)。在醫(yī)院，醫(yī)生可進(jìn)行檢查來(lái)評(píng)估您是否存在血凝塊。肺部血凝塊可能導(dǎo)致死亡。因此，迅速行動(dòng)并查明是否存在血凝塊很重要。 腿部出現(xiàn)血凝塊的癥狀是什么？ 根據(jù)形成部位是腿部的深靜脈還是接近皮膚表面的靜脈，血凝塊會(huì)導(dǎo)致不同癥狀。 腿部深靜脈的血凝塊，又叫深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，是最危險(xiǎn)的。深靜脈內(nèi)出現(xiàn)血凝塊可導(dǎo)致： ●腫脹 ●疼痛 ●出現(xiàn)血凝塊的腿溫度升高和發(fā)紅 接近皮膚表面的靜脈(即“淺靜脈”)出現(xiàn)血凝塊時(shí)更為疼痛，并且可引起發(fā)紅或感染。這些血凝塊有時(shí)還會(huì)使靜脈變硬并膨脹凸起呈條索狀。這種情況最常出現(xiàn)在膝部以下的靜脈。 如果您認(rèn)為自己的腿部有血凝塊，請(qǐng)立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。接近皮膚表面的靜脈中的血凝塊不太危險(xiǎn)。但是，腿部深靜脈的血凝塊更為嚴(yán)重，且更有可能移動(dòng)至肺部。醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)行一些檢查來(lái)評(píng)估您是否有血凝塊以及血凝塊的位置。 有發(fā)現(xiàn)肺部血凝塊的檢查嗎？ 有。醫(yī)生可進(jìn)行一些檢查來(lái)評(píng)估您肺部是否有血凝塊。最常用的檢查包括： ●D-二聚體血液檢查–D-二聚體是血液中的一種物質(zhì)。在有肺部血凝塊的患者中，D-二聚體的量常常會(huì)升高。該血液檢查常與其他檢查一同進(jìn)行。 ●CT肺血管造影(即CT-PA)–CT肺血管造影是一種利用電腦技術(shù)的特殊X線檢查。進(jìn)行該檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)在您的一條靜脈內(nèi)注入造影劑。該造影劑能在X線檢查中顯影，因此可顯示出是否有血管被堵塞。 ●通氣/灌注肺掃描(即V/Q掃描)–進(jìn)行該檢查時(shí)，您將吸入少量放射性物質(zhì)。您的一條靜脈內(nèi)也會(huì)被注入放射性造影劑。隨后，醫(yī)生會(huì)觀察這兩種不同造影劑在掃描圖像中的表現(xiàn)。該掃描能顯示出肺部是否有動(dòng)脈被堵塞。 ●肺血管造影–進(jìn)行該檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)在您體內(nèi)的一條大靜脈(通常是腿部的靜脈)中插入一根小導(dǎo)管。隨后，醫(yī)生會(huì)將該導(dǎo)管輕輕推入胸內(nèi)，找到肺部的大血管。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)合適位置時(shí)，醫(yī)生會(huì)注入一種能在X線檢查中顯影的造影劑。 如何治療肺部血凝塊？ 肺部血凝塊采用可阻止血凝塊增大的藥物進(jìn)行治療，此類藥物稱為“抗凝藥”或“血液稀釋劑”，但它們實(shí)際并不稀釋血液。部分注射給藥，其他為藥片形式。大多數(shù)治療肺部血凝塊的患者最初需住院治療。 如您已出現(xiàn)血凝塊，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具其中一種藥物來(lái)降低您日后出現(xiàn)更多血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)，您須用藥至少3個(gè)月(有時(shí)更長(zhǎng))。一些人起初會(huì)接受肝素注射治療，可能持續(xù)數(shù)日，如果患者因某種原因無(wú)法服用藥片，則可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。 抗凝藥不能溶解已經(jīng)存在的血凝塊，但能阻止其增大。這些藥物也有助于預(yù)防新的血凝塊形成。須持續(xù)使用抗凝藥數(shù)月，以為機(jī)體提供足夠的時(shí)間來(lái)溶解舊的血凝塊。另一個(gè)原因是存在血凝塊的患者有形成新的血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在最初數(shù)月。 現(xiàn)有多種口服藥(藥片)被用于防治血凝塊，包括阿哌沙班[商品名：艾樂(lè)妥(Eliquis)]、達(dá)比加群[商品名：泰畢全(Pradaxa)]、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)、利伐沙班[商品名：拜瑞妥(Xarelto)]和華法林[商品名：可邁丁(Coumadin)]。各藥物的劑量、服用頻率、費(fèi)用以及受飲食或其他藥物的影響有所區(qū)別。醫(yī)生會(huì)就您的用藥選擇和偏好與您交流。 若醫(yī)生開(kāi)具其中某種藥物： ●請(qǐng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥–如果您漏服藥物，請(qǐng)咨詢醫(yī)生以尋求解決辦法。開(kāi)始服用抗凝藥后，您將需要接受血液檢查。如果您使用的是華法林，則需定期接受血液檢查以評(píng)估凝血狀況，這對(duì)于確保劑量正確十分重要。 ●請(qǐng)遵循有關(guān)飲食和用藥的醫(yī)囑–根據(jù)所用藥物，您可能需要特別關(guān)注飲食。其他一些藥物也可能影響抗凝藥的作用。 ●留心出血征象–所有防治血凝塊的藥物都有引起異常出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈冊(cè)趲椭A(yù)防危險(xiǎn)血凝塊形成的同時(shí)，還阻礙了身體在損傷后的止血。因此須盡量避免受傷，并在出現(xiàn)出血征象后立即告訴醫(yī)生。 若患者無(wú)法用藥物來(lái)防治血凝塊，或無(wú)法從藥物治療中獲得足夠的益處，則可采用另一種治療措施，即“下腔靜脈濾器”(也叫IVC濾器)。下腔靜脈是一條大靜脈，它將您腿部和身體下半部分的血液運(yùn)回至心臟。IVC濾器會(huì)被置入下腔靜脈內(nèi)，它能過(guò)濾并捕獲在濾器以下部位形成的所有大的血凝塊。若有以下情況，醫(yī)生可能會(huì)建議您使用一種濾器： ●無(wú)法安全地使用藥物防治血凝塊 ●使用抗凝藥期間仍形成了血凝塊 ●使用抗凝藥期間出現(xiàn)了危險(xiǎn)的出血性問(wèn)題 ●您的病情很嚴(yán)重，以至于再次發(fā)生肺栓塞可能會(huì)使您死亡 在某些情況下，患者的血凝塊情況嚴(yán)重到足以導(dǎo)致低血壓甚至休克。(發(fā)生休克時(shí)，患者的血壓極低，沒(méi)有足夠的血液可供應(yīng)給體內(nèi)的器官和組織。)如果出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生可使用藥物來(lái)溶解血凝塊。這類藥物有時(shí)被稱為“血栓破壞”藥物，通過(guò)插入靜脈的小導(dǎo)管給藥。對(duì)于某些病例，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行手術(shù)來(lái)去除血凝塊。 我能自己做些什么來(lái)預(yù)防血凝塊形成嗎？ 有。有時(shí)，形成血凝塊的原因是靜坐的時(shí)間過(guò)久。例如，長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)的人形成血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在長(zhǎng)途飛行期間，您可以采取一些措施來(lái)幫助預(yù)防血凝塊形成： ●每1-2小時(shí)站起并四處走動(dòng) ●不要在臨行前吸煙 ●穿寬松舒適的衣物 ●坐著時(shí)變換姿勢(shì)，并經(jīng)?；顒?dòng)雙腿和雙足 ●飲用大量液體 ●穿及膝的加壓襪 ●避免飲酒和使用讓您困倦的藥物，因?yàn)檫@可能影響您四處活動(dòng)的能力 肺栓塞2020年01月12日2511
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杜捷夫主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 老年醫(yī)學(xué)科 為什么要反復(fù)多次提到肺栓塞？是因?yàn)椋毙苑嗡ㄈ呐R床表現(xiàn)多種多樣，在臨床上非常具有隱秘性。可能表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)原因不明的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽、煩躁不安等，甚至可以出現(xiàn)暈厥、咯血以及大腦缺氧、猝死等，而這些癥狀的發(fā)生與很多疾病之間具有著重復(fù)、干擾，不特定的特點(diǎn)，因此很難以讓臨床醫(yī)生意識(shí)到是肺栓塞發(fā)生了。肺栓塞的突然性可表現(xiàn)為患者幾乎是在在沒(méi)有任何的預(yù)防和防備的情況下發(fā)病。比如，當(dāng)你長(zhǎng)時(shí)間久坐、身體不活動(dòng)時(shí)，極易引起靜脈血液回流變慢，此時(shí)如果突然站立，血栓即可立即脫落而隨血液流動(dòng)，就像發(fā)射的魚(yú)雷沖向軍艦一樣致命般的沖向肺部血管，堵住肺部的血流，形成肺栓塞，此情況下發(fā)生猝死的幾率非常高。肺栓塞來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%-40%。但是，肺栓塞還是一種可防可治的疾病。只要我們學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)、識(shí)別一些危險(xiǎn)因素，就可預(yù)防其發(fā)生。其實(shí)，在我們身邊一些熟悉的身影都是容易引發(fā)肺栓塞的高危人群。高危人群主要是一些從事久坐、久站職業(yè)的人、孕婦和服用避孕藥人群，原因是口服避孕藥中含有雌激素，孕激素，長(zhǎng)期使用激素會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加4-8倍。孕期的女性血液處于高凝狀態(tài)，生產(chǎn)時(shí)極易出現(xiàn)羊水栓塞的危險(xiǎn)。、肥胖、血脂異常人群，或需久臥和制動(dòng)的人員例如創(chuàng)傷，骨折以及近期手術(shù)后的病人。由于老話兒常說(shuō)，“傷筋動(dòng)骨一百天”，因此通常骨折或手術(shù)后的病人多因臥床而明顯減少活動(dòng)量，長(zhǎng)時(shí)間臥床不活動(dòng)，下肢靜脈血栓出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)驟然上升。栓子脫落患者就會(huì)發(fā)生肺栓塞。老年人，肥胖者，患有高血壓高血脂糖尿病的人，患有腎病綜合癥的兒童，先天性凝血功能異常的人往往也是肺栓塞的高危人群。除了他們以外，還有一些人群則是我們大家不太注意的患病人群，如：既往有心臟疾病的人。自來(lái)醫(yī)學(xué)上就有著“心肺不分家”的說(shuō)法，心臟疾病是導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生的一個(gè)重要因素，尤其是患有房顫合并心功能不全的患者，由于常年的房顫造成右心房血液湍流，易形成血栓附著在右心房，栓子如果脫落直接阻塞肺動(dòng)脈就是致死性大塊肺栓塞。另外，易發(fā)生肺栓塞的是惡性腫瘤病人?；加袗盒阅[瘤的病人，本身體內(nèi)促凝和抗凝平衡易被擾亂，加上在腫瘤的治療過(guò)程中某些化療藥物的作用以及患者飲食、飲水不及時(shí)，臥床等因素的加重，極易誘發(fā)血液呈高凝狀態(tài)促發(fā)血栓的形成。肺栓塞的發(fā)生有時(shí)可以沒(méi)有嚴(yán)重癥狀，某些患者的首發(fā)表現(xiàn)是猝死！由于肺栓塞在診斷過(guò)程中及其容易與其他一些疾病相互混淆，肺栓塞的診斷也就具有了相當(dāng)?shù)碾y度。因此如果長(zhǎng)途旅行后出現(xiàn)了呼吸困難、胸痛等癥狀時(shí)，一定要警惕急性肺栓塞發(fā)生的可能性?。?！如果發(fā)生了急性肺栓塞，我們?cè)撛趺崔k？首先，不要驚慌，先臥床躺倒，避免活動(dòng)，抬高下肢。很多人可能手頭兒有阿司匹林，可以馬上嚼服300mg。而后及時(shí)立即到醫(yī)院就診治療。發(fā)生了急性肺栓塞，需要在醫(yī)院進(jìn)行搶救性治療。如果是大塊肺栓塞，需要進(jìn)行溶栓治療以保證患者的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)要進(jìn)行呼吸支持治療（呼吸機(jī)治療）。2019年12月24日2001
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