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丁宏巖副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 華法林是一個廣譜的抗凝藥物，因為主要從肝臟代謝，會受到飲食、藥物、患者身體狀況甚至氣候的影響，所以服用后必須定期監(jiān)測血液指標，并進行藥物劑量的調(diào)整，才能達到預(yù)期的治療目標，并避免出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。 華法林多為2.5mg或3mg一粒，每天晚上服用一粒，服用3天后抽血化驗?zāi)δ?，根?jù)其中的國際標準化率（英文是INR）進行調(diào)整，多數(shù)患者，比如顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、非瓣膜性房顫的患者進行卒中一級和二級預(yù)防的病人，其目標INR是2.0-3.0之間。如果沒有達到目標，加量1/4粒，仍然是晚上服用一次，3天后復查INR，以此類推。在達到目標以后，三天后再復查一次，如果維持在目標范圍之內(nèi)，改為一周后復查，如果仍然在目標范圍內(nèi)，改為2周后復查，仍達標，改為3周后復查。穩(wěn)定之后，最長的復查間期為3周。即每3周復查一次。 如果在監(jiān)測期間不到2.0則每次加量1/4粒，如果超過3.0，減量，每次也是1/4粒。在不穩(wěn)定的時候都是3天檢測一次血液。 多數(shù)國人服用華法林1.5-2粒左右可以維持INR在2.0-3.0之間。 服用華法林如果沒有監(jiān)測血液指標，一是可能INR低于2.0，則抗凝力度不足，缺血性疾病容易復發(fā)。另外則是INR超過3.0，容易出現(xiàn)出血性的并發(fā)癥。所以定期監(jiān)測是非常必要的。 當然，如前所述，華法林容易受到外界干擾，所以即使INR達標以后，也不可能每一次監(jiān)測都在要求的目標范圍之內(nèi)，但是總體達標率應(yīng)該達到80%以上才是比較好的管理。本文系丁宏巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月10日
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趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 最近，碰到幾個服用華法林的患者，其中有一位患者也是醫(yī)務(wù)工作者，但說起華法林，除了知道要定期驗血，其他一無所知。有必要對華法林服用注意事項做一些科普。1.什么是華法林？華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時間亦較長。主要用于防治血栓栓塞性疾病。2. 服用華法林的患者需要監(jiān)測哪項指標？達標值是多少？服用華法林的患者需要定期監(jiān)測凝血酶原國際標準化比率（INR），來判斷服用華法林的效果是否達標或過量。對于肺動脈高壓患者，INR 維持在 1.5-2.0 之間；肺栓塞患者則應(yīng)維持在 2.0-3.0 之間。注意：化驗單上的正常值是0.8-1.1，很多患者拿著帶箭頭的化驗單來問，為何高了？是不是有問題？大家要知道，我們肺栓塞患者服用華法林后就是希望INR增高，而不是希望它正常，肺栓塞治療INR目標值：2.0-3.0，INR的值太低，抗凝起不到效果；INR的值過高，血液凝固所需的時間越長，出血風險增大。3. 服用華法林的患者需要在生活上注意什么？1) 當出現(xiàn)咯血、嘔血、月經(jīng)過多、便血、柏油樣便、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等情況時需要立即停藥。對出現(xiàn)牙齦出血、痰中帶血、皮膚紫癜等輕微出血癥狀應(yīng)咨詢醫(yī)生是否需要停藥或減量。2) 維生素 K 能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強度，病人有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含維生素 K的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。注意：富含維生素K的食物（綠葉蔬菜），降低華法林的療效；大劑量維生素E，增強華法林的療效。建議：保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，但并不是指服用華法林就不能吃蔬菜。3) 服藥期間沒有醫(yī)生的許可不要擅自服用其他藥物，包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會干擾華法林的作用，對健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接種疫苗一個月內(nèi)要檢查是否有出血現(xiàn)象。4)肝功能不全使 VitK 依賴的凝血因子合成障礙，對華法林的反應(yīng)增強。高代謝狀態(tài)，如甲狀腺功能亢進會增加凝血因子的代謝，增強華法林的療效。5)服用華法林期間，飲酒要節(jié)制，常飲酒可以加速華法林的代謝和縮短出血時間。6) 更改華法林生產(chǎn)廠家時應(yīng)注意劑量的不同，有2.5mg/片，也有3mg/片的不同規(guī)格。7) 盡可能避免創(chuàng)傷和出血，使用柔軟的牙刷，使用電剃須刀刮胡子，栽培花草時戴手套等。4. 忘記服用華法林后怎么辦？當天漏服一次華法林，繼續(xù)服用即可。次日發(fā)現(xiàn)漏服，服用當日劑量即可，切忌補服而服用雙倍劑量。5.服用華法林期間出血怎么辦？注意，如出現(xiàn)皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應(yīng)及時到醫(yī)院就診。少量出血：牙齦、瘀斑等，查INR，超量者，暫停華法林，待出血停止，INR恢復至目標范圍后調(diào)整華法林用量。中等量出血：立即停抗凝藥，密切觀察變化，查INR，嚴重超標者，予維生素K拮抗。嚴重的出血：一般為消化道出血或者顱內(nèi)出血，立即停藥，醫(yī)院就診，維生素K拮抗，必要時輸血。6.服用華法林期間需要手術(shù)或有創(chuàng)檢查該怎么辦？術(shù)前5-10天停用華法林，換用低分子量肝素或普通肝素代替；術(shù)前6小時停普通肝素，12-24小時停低分子量肝素。7.孕婦能吃華法林嗎？華法林容易通過胎盤導致畸胎，因此妊娠早期3個月和妊娠后期3個月禁用華法林。此外，服用華法林的育齡期婦女要避孕。8.聽上去華法林好麻煩，有替代品嗎？華法林是個古老的明確有效的抗凝藥，但服用期間注意事項較多。現(xiàn)在已經(jīng)有很多新型抗凝藥可供選擇。目前常用的口服抗凝藥：利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達比加群酯（商品名：泰畢全）。本文系趙勤華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月22日21412
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張月戰(zhàn)主任醫(yī)師 連云港市中醫(yī)院 老年病科(全科醫(yī)學科) 下肢深靜脈血栓，心房顫動，心房有栓子，肺栓塞等等病人都需要服用華法林，是不是就像阿司匹林一樣每天吃一次就不管它了呢？千萬不要這樣認為！華法林作為抗凝用的，防止血栓堵塞腦血管，肺動脈，甚至心血管等等，正規(guī)服藥，頻繁監(jiān)測INR，目標值要求在2.0～3.0之間為最佳。如果達不到這目標值，那么抗凝保護作用就很弱甚至沒有；相反如果明顯高于這值，又極容易造成消化道甚至腦出血等等。所以對于必須要服用華法林而又無法監(jiān)測INR的患者來講，只能退一步勉強選阿司匹林了，當然在抗凝方面阿司匹林無法比擬華法林。 本文系張月戰(zhàn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月12日2657
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萬鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 2000年10月，一名28歲的女性乘坐飛機從澳大利亞經(jīng)過長達20多個小時的旅行后，一到倫敦機場便昏倒在地不治死亡。這是由于乘坐飛機經(jīng)濟艙的乘客，長時間在座位上不動，下肢靜脈血液淤滯、凝固，形成血栓，下飛機活動后血栓脫落，導致“肺栓塞”，引起猝死，人們形象地把這一現(xiàn)象稱為“經(jīng)濟艙綜合征”，也將“肺栓塞”這一殺人于無形的疾病稱為“沉默的殺手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德國學者Virchow就描述過血栓形成的三大基本要素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷。這三個要素也是肺栓塞發(fā)病的基本條件。那么日常生活中什么情況下會出現(xiàn)這三種情況呢？首先，血流瘀滯主要見于一些活動減少甚至是無活動的人群，比如久坐，正如前面提到的“經(jīng)濟艙綜合征”，而現(xiàn)代生活中因為長時間使用計算機、打麻將、看電視而導致的肺栓塞是屢見不鮮的。此外，因為一些疾病而導致的制動狀態(tài)，如下肢骨折、各種手術(shù)后的制動，肥胖癥導致的制動等情況，均是臨床常見的肺栓塞誘因。其次，高凝狀態(tài)主要是指某些病理或生理情況下，血液中的凝血成分增高，可見于：（1）惡性腫瘤：腫瘤合并肺栓塞并非少見，有些腫瘤患者甚至是以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)的；（2）懷孕與圍產(chǎn)期：孕期與圍產(chǎn)期女性體內(nèi)促凝因子生成增多，而纖溶、抗凝活性下降，因此呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（3）雌激素替代治療：可能在更年期婦女或絕經(jīng)期婦女中運用；（4）其他一些疾病狀態(tài)：如下肢/膝/腹部/骨盆損傷或手術(shù)、感染性腸道疾病、腎病綜合征、嚴重感染誘發(fā)的膿毒癥；（5）遺傳性易栓癥：由于基因突變導致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。再次，內(nèi)皮損傷，指血管的最內(nèi)層——內(nèi)皮受損，從而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可見于外傷，比如下肢的損傷可導致血管內(nèi)皮受損，曾經(jīng)就有因為大強度健身導致下肢血管損傷而繼發(fā)血栓的病例，另外內(nèi)皮損傷也可見于靜脈內(nèi)的一些醫(yī)療操作，如介入手術(shù)、靜脈穿刺、化學藥物刺激、中心靜脈置管，還有心瓣膜疾病與置換等。以上介紹的是容易罹患肺栓塞的人群，這些特殊人群一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、甚至暈厥，建議及時就診，除外肺栓塞。有了肺栓塞的診斷意識，以目前的醫(yī)療水平，診斷、發(fā)現(xiàn)肺栓塞并非難事。肺栓塞的治療主要包括溶栓與抗凝治療兩大方面，而抗凝治療至少需要3至6個月，或更長，有些患者甚至是終生抗凝，在日常生活中有些細節(jié)尤其需要注意?？鼓委熤形覀円⒁庑┦裁?？肺栓塞抗凝治療主要用藥有華法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達比加群等。在抗凝過程中需要注意的是要適量，既要做到充分抗凝、又不能過度抗凝。首先，如何保證充分抗凝？我們要做到：（1）按醫(yī)囑用藥：抗凝藥物在體內(nèi)的有效時間一般不會超過一天，所以為了保證有效而充分地抗凝，必須每日規(guī)律用藥；（2）規(guī)律飲食：因為價廉而效果確切，華法林仍是目前大多數(shù)抗凝治療的首選，但華法林容易與其他食物、藥物相互作用而導致血藥濃度不穩(wěn)定，因些在使用過程中要做到規(guī)律飲食、不偏食，這樣才能最大程度地減少因為飲食帶來的影響；（3）定期復查監(jiān)測相關(guān)指標：華法林使用過程中需要較為密切地監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比值（INR），使之維持在2~3之間，檢查頻率大概每1-2周1次，從而能比較精確地調(diào)整其用藥；此外，各種抗凝治療的效果也需要定期評價，比如肺通氣/灌注掃描、CT肺血管造影、心臟彩超、雙下肢靜脈超聲、D-二聚體等；（4）注意自我觀察：應(yīng)該要觀察肺栓塞相關(guān)的一些癥狀變化，比如胸悶、胸痛、咯血、下肢水腫等，這些癥狀不緩解、或加重、或好轉(zhuǎn)后再次加重，均是需要再次就醫(yī)的信號。其次，如何警惕抗凝過度？（1）按醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測、規(guī)律飲食也是預(yù)防抗凝過度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各種出血情況，比如皮膚出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢體腫脹瘀青等，這些出血情況是容易被發(fā)現(xiàn)的，而其他一些出血可能更嚴重而不易被發(fā)現(xiàn)，比如腦出血多表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、意識模糊甚至昏迷等，眼底出血多表現(xiàn)為視物模糊、視野內(nèi)黑影、甚至失明，腹腔出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、腹痛、腹脹、腹壁青斑等，胃腸道出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、腹痛、黑便，一旦出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)立即就醫(yī)，甚至急診就醫(yī)，在醫(yī)生指導下進行藥物調(diào)整及相應(yīng)處理。肺栓塞的發(fā)生與日常生活密切相關(guān)，我們只有增強對這一疾病的警惕性，盡量回避其好發(fā)因素，或針對其好發(fā)因素進行預(yù)防才可能從源頭減少肺栓塞的發(fā)生；其治療時程較長，在其長期治療過程中也需要進行密切監(jiān)測觀察，才可能在達到充分抗凝療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺栓塞是一危及生命的常見病，我們只有“防”與“治”并舉，沉著應(yīng)對，才能有效、安全地終結(jié)這一“沉默的殺手”。本文系萬鈞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月22日5144
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翟振國主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 腦出血合并肺栓塞臨床并不少見，最近幾個月我們團隊包括收治和院內(nèi)外會診急性腦出血合并急性肺栓塞近10余例，臨床表現(xiàn)復雜多樣，醫(yī)生的處理方案也是捉襟見肘，更多的是不知從何處下手。盡管每一例患者處理頗費周折，但結(jié)局都還不錯，希望大家不要過多擔憂不知如何處理，全方位分析患者的具體情況，能夠做到知己知彼，大多數(shù)能夠取得好的臨床效果。。。 肺栓塞合并活動性出血是臨床實踐中經(jīng)常遇到的困惑。尤其是腦出血。針對存在活動性出血的肺栓塞，建議處理原則： （1）尋找出血原因及誘因，積極去除出血原因； （2）積極處理活動性出血； （3）一旦活動性出血停止，盡快啟動抗凝治療，可考慮小劑量低分子肝素起始抗凝，根據(jù)出血風險程度逐漸恢復治療劑量和亞治療劑量的抗凝； （4）活動性出血發(fā)生后的1-3個月不建議加用口服抗凝藥物； （5）何時加用或切換至口服抗凝藥物應(yīng)該動態(tài)評估。 需要提出的是，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件，往往提示出血風險已經(jīng)降低，而血栓風險已成為優(yōu)勢，可以起始抗凝，建議從患者能夠耐受的最低劑量起始，逐漸增加劑量，待出血風險完全消失，可以逐漸恢復至治療劑量。 另一方面，起始抗凝前，不要忽視潛在的出血風險，如潛在的腦血管瘤和腦血管畸形，沒有控制的高血壓，凝血功能障礙，血小板減少，心功能不全，肝腎功能不全等等，大部分出血風險經(jīng)過積極處理可以控制，此后，權(quán)衡利弊，往往能夠取得出奇制勝的效果。 本文系翟振國醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月25日7081
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譚最主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血管外科 血栓栓塞性疾病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，是一種較難處理而且危害很大的一種疾病，它包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和其他器官組織的靜脈血栓形成，它分為急性期（15天以內(nèi)）亞急性期（15~30天）和慢性期（30天以上），其中下肢深靜脈血栓形成最為常見，表現(xiàn)為下次突發(fā)性腫脹、疼痛、沉重感和行走困難，檢查時發(fā)現(xiàn)靜脈部位條索狀硬塊并有壓痛，如果不及時的治療任其發(fā)展，可以發(fā)展為致死性肺動脈栓塞，預(yù)后與治療的及時與否，病情的分期程度密切相關(guān)，治療得越早越及時越正規(guī)療效越好。 目前對于血栓栓塞性疾病的治療原則，包括抗凝溶栓、祛聚和抗炎等一系列措施，這些大多是靜脈內(nèi)用藥，目前主要的口服抗凝藥包括華法林和利伐沙班，華法林是一種老藥，其安全范圍較狹窄，需要半個月查一次凝血象，并進行藥物調(diào)整，否則容易引起出血或療效較差，它的優(yōu)勢是價格便宜，口服給藥。而利伐沙班治療安全性較大，不需要每隔半個月查一次血，治療效果確切，并且口服給藥，其缺點是價格昂貴，因為它抗凝但不影響止血，因此，特別適用于手術(shù)后容易形成血栓的病例，但術(shù)后要6個小時以后再服藥。javascript:2016年01月15日7942
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張憲生主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 北大醫(yī)院成功救治高齡肺栓塞患者，向抗戰(zhàn)老兵致敬 2015-12-04 北京大學第一醫(yī)院 2015年11月30日，一輛救護車疾馳到位于北京市東城區(qū)車輦店胡同的北京大學第一醫(yī)院第三住院部。今年90歲的劉爺爺是抗戰(zhàn)老兵，當天上午突然出現(xiàn)胸悶、憋氣。家屬發(fā)現(xiàn)他胸部起伏不定，喘氣費力，送到了當?shù)蒯t(yī)院。在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)CTPA檢查，確診劉爺爺是急性肺栓塞、呼吸功能衰竭，這種情況是危及生命的重癥——大面積肺栓塞死亡率極高，特別是對劉爺爺這樣過了80歲的高齡患者而言，治療難度非常高，而且必須爭分奪秒的搶救！考慮到病情危重，當?shù)蒯t(yī)院立即向北京大學第一醫(yī)院轉(zhuǎn)診，劉爺爺被救護車送來了。 【老人昏迷，床旁急救】 在轉(zhuǎn)運途中，999急救車的醫(yī)護人員提前通知了病房準備搶救，下午13：30，正在查房的張憲生主任醫(yī)師、尹杰主治醫(yī)師、佘康住院總醫(yī)師和楊文平主管護師等醫(yī)護人員，立即放下手中的工作，迅速到樓下，去救護車上去接劉爺爺。張憲生主任醫(yī)師見到劉爺爺后，熟練地檢查了他的雙腿，發(fā)現(xiàn)重度浮腫，他說：“肺栓塞的血栓來源考慮是下肢深靜脈血栓脫落造成的，注意搬運時避免擠壓抬高雙腿，防止血栓繼續(xù)脫落引起更大面積肺栓塞?！?老人被緊急送入位于7樓的介入血管外科病房。從救護車上接下的時候，老人已經(jīng)昏迷，完全沒有了意識，血壓70/40 mmHg，心率125次/分，處于嚴重的休克狀態(tài)，生命垂危。介入血管外科團隊立即啟動搶救綠色通道，大家各司其職、通力合作，迅速展開搶救：立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)，予以高流量吸氧，保持鼻黏膜濕潤，改善組織缺氧；保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道，及時補液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑。之后有條有序地開展了抗凝、抗休克等一系列精準嚴謹?shù)膿尵却胧? 【休克好轉(zhuǎn)，呼吸受阻】 搶救過了40分鐘，時鐘走到了14：10，此時劉爺爺?shù)牟∏榉€(wěn)定了下來，休克狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。他的生命體征基本平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上，心率降到100次/分以下，此時，醫(yī)護人員們對劉爺爺?shù)牟∏闃酚^了起來?？墒?，肺功能受損的問題卻又成了醫(yī)護人員們心上的陰影——即使改成了面罩吸氧，劉爺爺?shù)难躏柡投热匀皇冀K在85%以下，呼吸障礙還一直沒有糾正。專家們認為，這是因為發(fā)生肺栓塞后，大量的血栓堵塞了肺動脈，造成肺功能嚴重受損。如果劉爺爺?shù)暮粑系K不能解除的話，他會很快窒息死亡，此時挽救肺功能成為首要任務(wù)。通開血栓的治療方法是溶栓治療，換言之，需要用藥把已經(jīng)形成并進入肺循環(huán)的血栓清除。 【果斷溶栓，通開血栓堵塞的肺動脈】 然而，此時，對于劉爺爺?shù)膿尵葋碚f，溶栓治療成為一個兩難的抉擇。因為溶栓治療是一把雙刃劍，在溶開血栓的同時伴有出血風險，特別是對于一個90歲高齡的老人，輕則可能胃腸道出血，重則腦出血導致死亡。上不上溶栓藥，這是一個難題：不溶栓，大面積的肺栓塞危及生命；溶栓，出血風險如鯁在喉。 時間不等人，如果不及時溶栓治療，劉爺爺已經(jīng)穩(wěn)定下來的狀態(tài)隨時可能惡化；如果治療不得當，發(fā)生大出血后后果同樣不堪設(shè)想。張憲生主任醫(yī)師的團隊藝高人膽大，當即果斷決定采取嚴密監(jiān)測下的精準溶栓治療，14：15開始持續(xù)泵點靜脈溶栓藥物。同時決定此后每隔一個小時監(jiān)測凝血指標，動態(tài)觀察凝血功能，以便精確地調(diào)整溶栓藥物劑量。這樣既能有效抗凝溶栓，也使出血并發(fā)癥的危險降至最低。 檢驗科的醫(yī)生密切配合，頻繁的監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB），根據(jù)回報的結(jié)果，醫(yī)生們一點點地調(diào)整著溶栓藥的劑量，每次調(diào)整都是幾個mg，幾個mg的進行。用藥75分鐘后，在15：30，床旁一直觀察病情的醫(yī)護人員們發(fā)現(xiàn)，劉爺爺?shù)难躏柡投戎饾u回升，他的面色也逐漸紅潤起來，呼吸頻率逐漸恢復正常。一直因用力呼吸而起伏不定的胸部也逐漸的平靜下來，呼吸逐漸平穩(wěn)下來，溶栓成功了！ 晚上21：15，劉爺爺從昏迷中醒來，他恢復了意識，微笑著向醫(yī)護人員點頭，眼神里充滿了感激！ 【脫離危險，家屬感激不盡】 12月1日，在送來北大醫(yī)院的17個小時后，早上8點，醫(yī)生們查房時，劉爺爺?shù)纳w征已經(jīng)恢復正常，血壓110/80 mmHg，心率95次/分，氧飽和度99%，搶救成功了！整個搶救、溶栓、抗凝治療歷時17小時，在場的所有專家、醫(yī)護人員精疲力盡，徹夜未眠，但沒有一個人喊累。 家屬激動的說：“老人今年90歲了，是一位身經(jīng)百戰(zhàn)的八路軍戰(zhàn)士，我們知道肺栓塞的兇險，何況是90歲高齡的老人，是你們精湛的醫(yī)術(shù)讓一個抗戰(zhàn)老兵重獲新生，感謝北大醫(yī)院！感謝你們的果敢擔當！”張憲生主任醫(yī)師微笑著回答：“我們不僅是盡醫(yī)護人員的職責，更是用我們的行動向抗日英雄致敬！” 【肺栓塞，排名第三的生命殺手】 肺栓塞發(fā)病兇險，臨床死亡率高，美國每年約有50000～200000人死于肺栓塞，居全部死因的第三位。凡能及時做出診斷及治療的肺栓塞患者只有7％死亡，而沒有被診斷的患者60％死亡，其中33％在發(fā)病后第1小時內(nèi)迅速死亡，迅速得力的搶救則可以在很大程度上避免悲劇的發(fā)生。 介入血管外科是專業(yè)治療血栓、血管疾病的科室，我院介入血管外科在張憲生主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，已成功搶救多例肺栓塞患者。張憲生說，“患者的大面積肺栓塞與長期不活動有關(guān)系。長期不活動的人，腿部血流會緩慢、瘀滯，容易形成下肢深靜脈血栓。而血栓脫落后，會隨靜脈血跑到了肺里引起肺栓塞，搶救不及時極易死亡?！狈嗡ㄈ穆┱`診率高達80%，因為其表現(xiàn)癥狀是呼吸困難、胸痛、咯血和暈厥，容易與其他疾病的癥狀弄混。因此，若出現(xiàn)不明原因的胸痛氣促、腿部浮腫，要及時就診，避免肺栓塞奪命。 介入血管外科 尹杰2015年12月05日2531
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李建安副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 心臟大血管外科 1.什么是華法林（warfarin）？ 華法林是一種口服抗凝藥物，它能抑制維生素K依賴的凝血因子合成，改變血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，限制已有血栓的進一步擴大和延展。 2.為什么要服用華法林以及療程？ 華法林被廣泛用于人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的長期抗凝治療和預(yù)防。機械瓣置換術(shù)后患者需要終身抗凝，生物瓣置換或單獨置入成形環(huán)的患者需要抗凝3~6個月；房顫患者長期口服華法林，可降低房顫患者腦卒中發(fā)生率；深靜脈血栓形成和肺栓塞患者應(yīng)用華法林可抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時間，減少血栓的復發(fā)。 3. 如何服用華法林？ 每天服用一次，最好在下午或晚上同一時間服藥，飯前飯后均可，不可漏服；您應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進行劑量調(diào)整；忘記服藥之后4小時內(nèi)請當時補上，超過4小時請勿補服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。為了方便監(jiān)測，每次檢測INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時，請在華法林抗凝記錄表中進行記錄，就診時請攜帶抗凝記錄表。 4. 服用華法林為何需要抽血以及何時抽血？ 服用華法林的患者，需要定期抽血檢查凝血指標，即凝血酶原時間國際標準化比值（INR）。INR值受多種因素影響，容易波動，如果您的INR值太低，說明抗凝不達標，有形成血栓的危險；而INR過高，說明抗凝過度，有發(fā)生出血的風險，因此需要規(guī)律監(jiān)測INR值，從而保證您應(yīng)用華法林的安全性和有效性。 您可在當?shù)蒯t(yī)院抽血檢查INR值，無需空腹；初期應(yīng)用華法林一般根據(jù)醫(yī)生或藥師的建議決定查血的頻率，不建議自行調(diào)量；INR值連續(xù)穩(wěn)定在目標范圍后可延長查血間隔，建議最長間隔時間不要超過1個月；在您長期服用華法林的過程中，若有加用其他藥物、新發(fā)疾病、華法林劑量調(diào)整的情況需要增加查血頻率，有出血或栓塞征象時需要及時到醫(yī)院復查INR值。 5. 什么因素可以影響華法林化驗結(jié)果以及如何處理？ 食物： 當您口服華法林時，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目地改變食物結(jié)構(gòu)、添加營養(yǎng)品，并定期監(jiān)測INR值。含有大量維生素K的食物（綠色蔬菜、動物肝臟、豆油等）會降低華法林的療效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增強華法林療效，如果偶爾大量食用這些食物，可能會導致您的INR值波動，應(yīng)注意均衡食用，不要刻意的偏食或禁食某種食物。 藥物： 很多藥物對華法林的療效有增強/減弱作用，如果您有身體不適，盡量避免自行用藥。到醫(yī)院就診時告訴醫(yī)生您正在服用華法林，如有加用或停用其他藥物時，應(yīng)在醫(yī)生的指導下注意密切監(jiān)測INR值，必要時調(diào)整華法林的用量。常見增強華法林藥效的藥物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、對乙酰氨基酚、西酞普蘭、奧美拉唑等；常見減弱華法林藥效的藥物有利巴韋林、卡馬西平、波生坦、替米沙坦等。 中成藥： 中成藥和中草藥有可能影響華法林的藥效。例如丹參、當歸、枸杞可能會增強華法林的藥效，人參制品可能會降低華法林的藥效。如果必須服用中藥，也要讓開中藥的醫(yī)生了解您在服用華法林。開始服用后應(yīng)縮短監(jiān)測INR的時間（開始服用后3~5天），以便了解是否發(fā)生藥物相互作用，必要時調(diào)整華法林用量。 疾病/身體情況的影響： 某些疾病和身體情況的變化對華法林的抗凝效果有一定影響。如長期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進、長期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。 6．學會簡單的調(diào)整華法林劑量 請在醫(yī)生和藥師的協(xié)助下調(diào)整華法林劑量。INR在目標范圍內(nèi)不需要調(diào)整劑量；INR連續(xù)測得結(jié)果在目標范圍之外再開始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應(yīng)尋找INR波動原因；調(diào)整劑量時，一般情況下每次增減劑量1/4片，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測；INR異常升高和出血密切相關(guān)，INR＞3時應(yīng)停用華法林，并到醫(yī)院由醫(yī)生進行處理。 7．華法林的不良反應(yīng)有哪些？ 華法林常見的并發(fā)癥是出血。輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用華法林，并立即到醫(yī)院就診。應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復至原來的劑量。 8．服用華法林需要注意什么？ 口服抗凝治療不影響您的正常生活習慣，您可以進行適當?shù)倪\動，如散步、游泳等。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動或運動。服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等，您應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代。 不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測INR值。 9．華法林的基因檢測 另外，高度懷疑有華法林抵抗或敏感的患者建議進行華法林相關(guān)藥物基因組學檢測，根據(jù)檢測結(jié)果、參照FDA的推薦劑量制定個體化給藥方案。2015年11月28日1954
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鄭居兵主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病外科中心 1、監(jiān)測指標：國際化比值（INR）和凝血酶原時間（PT）。以INR為主。2、監(jiān)測頻率：以病人實際結(jié)果和看病難易程度靈活掌握。建議如下：出院后第一月，每周查2次； 出院后第二月，每周查1次；出院后第三月，每2周查1次；出院后第四月，每四周查1次，并長期維持不變。3、監(jiān)測要求：國人術(shù)后抗凝比西方要求偏低，建議如下。單獨主動脈瓣替換術(shù)后抗凝維持INR在1.5-2.0；單獨二尖瓣替換術(shù)后抗凝維持INR在1.8-2.5；聯(lián)合二尖瓣和主動脈瓣和（或）三尖瓣手術(shù)術(shù)后抗凝維持INR在2.0-2.5；合并房顫或左房血栓的術(shù)后抗凝維持INR在2.0-3.0。4、調(diào)整方法：如果INR結(jié)果在要求范圍，無需調(diào)整。如果INR低于要求，則增大華法林劑量，根據(jù)實際情況增加四分之一片或二分之一片，三天后復查INR。如果INR高于要求，則減低或停用華法林劑量，有嚴重出血危險的患者則用維生素K治療。5、其他藥物對華法林的影響：如果臨時服用以下藥物一種或多種，需要重新、嚴格的復查INR來重新調(diào)整劑量。1）增強華法林抗凝的藥物有：阿司匹林、保泰松、羥基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯貝丁酯、磺胺類藥、丙磺舒等； 氯霉素、別嘌醇、單胺氧化酶抑制藥、甲硝唑、西咪替丁等； 廣譜抗生素、長期服用液狀石蠟或考來烯胺等； 奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍； 氯丙嗪、苯海拉明等； 丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖藥、磺吡酮等。2）減弱華法林抗凝作用的藥物：制酸藥、輕瀉藥、灰黃霉素、利福平、格魯米特、甲丙氨酯等；維生素K、口服避孕藥和雌激素等。6、飲食習慣對華法林的影響：1）含有維生素K的食物會減弱華法林抗凝，如菠菜、大白菜，還有海帶等，這些食物含有很多維生素K。但這并等于這些東西就不能吃了。服用華法林的患者要保持生活習慣的一致，每天或每周進食某一類東西的量固定。最忌諱一天吃，一天不吃；或者一天吃得多，一天吃得少。2）酒精可以降低人體的凝血功能，所以使用華法林的患者應(yīng)該避免飲酒，或者每1-2周限制在1杯啤酒的量。7、其他注意事項：不要隨意更換華法林廠家或品牌。需要做手術(shù)或拔牙要及時和醫(yī)生溝通。2015年11月12日11440
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楊媛華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 老年人是肺栓塞的高發(fā)人群，并且經(jīng)常合并高血壓，糖尿病，冠心病等慢性病。但患過肺栓塞后，好多藥物都會與華法林相互作用，吃藥需特別謹慎。這個藥讓INR上升？那個藥吃了INR值就下降？可這些都是必須服用的治病藥，停了哪個都不行，到底要怎么吃呢？第一點：看懂說明書。任何一種藥物都會配有說明書。服用前一定要認真看是否與抗凝藥（華法林）相互作用，如果有，吃之前就需要詢問自己的主治醫(yī)生，權(quán)衡利弊，看看是調(diào)整劑量還是換一種藥。如果沒寫，患者就可以安心服用了。在沒有說明書的情況下，可以上網(wǎng)查詢或者先放一放，到醫(yī)院來問問主治醫(yī)生，切不可自己盲目服藥。很多患者覺得感冒是小事兒，吃點抗生素，消消炎，不礙事，誰知道復查INR時嚇了一跳?？股匾矔绊懣鼓幮О Ｏ旅嫖視信e出影響華法林藥效的常見藥物，讓患者在服用多種藥物時，心里有點譜兒。增強華法林抗凝效果的藥物抗生素類：1.頭孢類抗生素；2、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）；3、喹諾酮類抗生素，就是平時常用的xx沙星類藥物。抗真菌類藥物：唑類如氟康唑、伊曲康唑等等，這些藥物與華法林相互作用可引起嚴重的出血。胃酸患者常服用的抗酸藥：西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等；常見的抗心律失常的藥物：胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、丙吡胺等；阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬等部分活血化瘀的中藥也會增強華法林的作用。降低華法林效果的藥物維生素K類的藥物、苯妥英鈉、巴比妥類藥物（苯巴比妥等）、卡馬西平、撲米酮、皮質(zhì)激素抑制劑（氨魯米特、米托坦、波生坦）、糖皮質(zhì)激素、雌激素、口服避孕藥、利福平、利福噴汀、螺內(nèi)酯、氯噻酮等。如此多的藥物怎么記得住呢？所以還是認真咨詢醫(yī)生，將自己的疾病情況如實闡述，讓醫(yī)生了解你的用藥情況，幫助你合理使用藥品。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年10月31日5611
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