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楊媛華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 服用一段時間的華法林，患者需要到醫(yī)院進行復(fù)查。上面提到的INR就是最重要的指標。肺栓塞的患者需要將INR的值調(diào)整到2~3之間。當INR值超過3時，患者的出血風險會增加；當INR值低于2時，患者又處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓。所以不高不低才合適。但不是要求患者將INR恒定到一個值，只要在規(guī)定范圍內(nèi)就可以。一般情況下，患者治療三個月后需要到醫(yī)院進行一次全面檢查，評估血栓的溶解情況，用藥期間的不良反應(yīng)情況，判斷是否有因血栓引起的肺動脈高壓。除了檢查凝血功能，患者還需要做下肢B超、心臟超聲、核素肺通氣灌注掃描等檢查，了解下肢血栓的溶解情況，心臟是否有問題，以及肺部血栓是否完全溶解。通過評估，醫(yī)生會決定患者是否需要繼續(xù)服藥。如果患者是由于骨折，手術(shù)后臥床時間過長引起的血栓，經(jīng)過三個月抗凝后，患者的血栓基本溶解了，就有可能停藥；對于不明原因引起的血栓，患者會先服用3個月的抗凝藥，如果3個月內(nèi)患者發(fā)生了出血，就會停藥；如果沒有出血，就有可能終生服藥。因腫瘤引起的高凝狀態(tài)形成的肺栓塞，這類患者也需要終生服藥。華法林服用多久，患者就要復(fù)查多久。如果患者在服藥期間有出血現(xiàn)象一定要到醫(yī)院復(fù)查。服用抗凝藥最常引起的副作用就是出血。有些出血不必驚慌，有些則需要立即到醫(yī)院來檢查。哪些出血不要驚慌呢？牙齦出血、皮膚出血點、痰中帶血絲等，出現(xiàn)這些現(xiàn)象時先檢查一下INR值，如果高了，不要停藥，稍微減一點劑量，定期復(fù)查。如果出現(xiàn)了小便顏色發(fā)紅，大便上帶血或者黑色大便，甚至出現(xiàn)嘔血等消化道出血，則需要立即到醫(yī)院進行檢查，并且告訴急診醫(yī)生你在服用華法林，以便他及時采取有效的治療措施。華法林引起的出血可以通過注射維生素K來對抗治療。但是不建議患者擅自停藥。平時有高血壓的肺栓塞患者，一定要勤監(jiān)測血壓，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。服藥期間還有一些檢查和治療盡量不做，如果必須做，需要向醫(yī)生說明自己的服藥情況，讓醫(yī)生采取相應(yīng)的處理后再進行：1、服藥期間患者盡量不拔牙。2、如果患者要進行手術(shù)，不論手術(shù)大小，華法林都至少要停藥一周，如果擔心停藥期間血栓復(fù)發(fā)，可以更換成注射低分子肝素，在手術(shù)前12小時停用低分子肝素即可。3、患者盡量不要做胃鏡或者腸鏡等有創(chuàng)性檢查，如果檢查中需要取下一些組織進行活檢，就會造成出血。口服華法林還有很多飲食和用藥禁忌，欲知詳情，請看下文。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年10月31日
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楊媛華主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺栓塞患者入院后根據(jù)病情嚴重程度可以采用溶栓治療，后續(xù)抗凝治療，也可以不溶栓而直接抗凝治療。溶栓顧名思義就是將已經(jīng)形成的血栓溶解掉，讓血管再通。堵住血管的栓子溶解了，患者的急性癥狀就會得到緩解。新鮮的血栓（形成時間不超過14天）經(jīng)過溶栓治療后，效果較好，一周到兩周內(nèi)血栓可能會被完全溶解；陳舊的血栓效果就會差一點。當然溶栓只是治療肺栓塞的第一步，后續(xù)的抗凝治療才是患者治療的“持久戰(zhàn)”。對于大部分肺栓塞患者，單純抗凝治療就可以達到治療作用。不同原因引起的肺栓塞，后續(xù)的抗凝用藥時間也不相同，從3個月到終生用藥不等。下面我們先了解一下常見的兩種抗凝藥，華法林和低分子肝素。這兩種藥物的用法不同，作用機制不同，起效和藥效的維持時間也不相同。 1.血栓附著在血管壁 2.血栓脫落，隨著血流飄動口服藥抗凝藥“華法林”因為華法林是口服藥，服用方便，所以患者出院回家后最常用到的是這種藥。它是如何抑制血栓形成的呢？先來了解一下血栓形成的原料。凝血因子是形成血栓的一個重要因素，而維生素K是形成凝血因子的原料。缺少維生素K，凝血因子不能合成，血栓也就無法形成。華法林就是抓住了這一點，它抑制人體內(nèi)的維生素K參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，從而減少凝血因子，阻止血栓形成。華法林該怎么吃呢？它沒有固定的服藥劑量，每個患者服用的劑量各不相同。住院期間，醫(yī)生會根據(jù)凝血功能中的“INR”值來調(diào)整用藥。一般復(fù)查凝血功能都是在早上，所以建議患者每天下午或者晚上服藥，且每天固定時間服用，如果藥量有調(diào)整，當天就可以更改。有的患者會在服藥時出現(xiàn)漏服的現(xiàn)象，如果漏服當天想起來，只是時間錯后了點，按照原劑量吃就可以了；如果第二天才想起來，前一天的藥就不要補了。偶然間一次漏服對凝血功能影響不大，多次漏服就會造成INR值忽高忽低，可能增加患者的出血風險和血栓復(fù)發(fā)的風險。華法林不太適合需要緊急抗凝的患者，因為起效慢，通常服藥后5天藥效才會發(fā)揮作用。當患者從低分子肝素換到口服華法林時，兩種藥物需要合用至少5天。等到華法林起效后，再停掉低分子肝素，防止更換藥物期間增加血栓形成的風險。但是一旦華法林起效，效果會持續(xù)近一周（5-7天），對于長期抗凝治療很有效?！岸瞧め槨钡头肿痈嗡氐头肿痈嗡厥瞧は伦⑸溽槃?，需要注射到腹部等脂肪較厚的地方。它通過抑制凝血因子Ⅹa（一種凝血物質(zhì)）的活性起到抗凝作用。低分子肝素起效快，所以會先注射低分子肝素，將患者的高凝狀態(tài)控制住以后，再用華法林長期維持。如果血栓患者近期有過出血，一般也會用低分子肝素治療。因為每支低分子肝素起到的效果是固定的，而華法林需要根據(jù)INR值進行調(diào)整，如果用藥劑量大了，會加重患者的出血風險。不管是華法林還是低分子肝素，兩者的抗凝效果沒有太大差異，一般情況下都是單獨使用，只有低分子肝素過度到華法林用藥時需要重疊使用?？偟膩碚f，按時按量用藥是關(guān)鍵。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年10月31日14005
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學科 抗凝藥是通過作用于人體凝血系統(tǒng)而治療或預(yù)防血栓的藥物。它可以用于治療腿部血栓（稱為深靜脈血栓或DVT），肺部血栓（肺栓塞或PE），其他動靜脈血栓，心律紊亂（心房顫動或房顫）卒中風險增加時，以及機械心臟瓣膜等。幾十年來，華法林一直是最常用的抗凝藥。近年來，一些新型口服抗凝藥（NOACs）上市作為華法林的替代品。因此目前需要抗凝的患者有了選擇，在選擇時應(yīng)該考慮獲益、風險、副作用和便利性。新型口服抗凝藥和華法林有何不同？華法林治療和預(yù)防血栓的作用是通過降低依賴維生素K的凝血因子的合成。華法林應(yīng)用時每日口服一次，服用的劑量隨遺傳因素、用藥原因和飲食因素而不同。因為每個患者用藥劑量都不同，所以需要頻繁監(jiān)測血液指標并調(diào)整劑量以達到合適的水平（這個指標叫國際標準化比值或INR）。如果沒有達到目標水平，患者血栓的風險增加；而超過目標水平，出血風險增加。所有的抗凝藥物都會增加出血風險，華法林導(dǎo)致出血風險增加時，可以應(yīng)用維生素K或血制品來補充凝血因子。新型口服抗凝藥通過作用于不同的凝血蛋白發(fā)揮作用。它們應(yīng)用時效果可預(yù)測，所以不需要監(jiān)測血液指標，也不需要調(diào)整劑量。它們的作用時間比華法林短。華法林的作用可以持續(xù)幾天，如果漏服一次華法林，抗凝作用不受明顯影響。而漏服一次新型口服抗凝藥，抗凝作用會迅速下降。如果患者出血，華法林有解救藥物，而新型口服抗凝藥沒有特異解救藥物（目前其解救藥物正在進行臨床試驗，尚未上市）。應(yīng)用華法林的患者如果需要手術(shù)或有創(chuàng)操作，需要停用華法林好幾天，在停用的時候，可能需要應(yīng)用短效注射抗凝藥或住院靜脈注射抗凝藥來防止血栓（稱為橋接）。新型口服抗凝藥物因為作用時間短，很少需要橋接，術(shù)前停用1到兩天即可。新型口服抗凝藥每日服用1至兩次（不同藥物，不同疾病而不同）。新型口服抗凝藥對于房顫卒中預(yù)防和深靜脈血栓及肺栓塞的治療和預(yù)防作用已經(jīng)得到證實，但不應(yīng)該用于機械心臟瓣膜患者。華法林華法林用于房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、機械心臟瓣膜患者治療已經(jīng)幾十年。其最常用的目標INR水平是2到3。它的價格便宜。華法林應(yīng)用有一些問題。首先，它需要用藥好幾天才可能達標。因此，在起效之前，常需要注射抗凝藥物。常常因INR波動，而需要調(diào)整劑量及頻繁監(jiān)測血液指標。有時候，即使INR沒有超標，也會出現(xiàn)腦出血。維生素K含量高的食物（深綠葉菜，例如菠菜）可以降低INR，有些藥物（包括一些抗生素）可以升高INR。有幾百種藥物可以和華法林發(fā)生相互作用，因此患者調(diào)整藥物必須告訴醫(yī)生。達比加群對于房顫患者，達比加群預(yù)防中風的效果比華法林更好，并降低了腦出血的風險。對于治療深靜脈血栓和肺栓塞，達比加群和華法林效果近似。達比加群的劑量是150毫克，每天兩次。對于腎功能不全的，可能需要減量至75毫克，每天兩次。利伐沙班對于房顫的卒中預(yù)防，利伐沙班和華法林效果類似，而腦出血風險降低。對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和預(yù)防，利伐沙班和華法林效果相當，而嚴重出血并發(fā)癥低。用藥方法是每天口服1至兩次。對于慢性腎病患者可能需要減量。阿派沙班對于房顫卒中預(yù)防，阿派沙班每日兩次優(yōu)于華法林。對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和長期預(yù)防，兩者效果相當。阿派沙班比華法林嚴重出血并發(fā)癥少。在所有的新型口服抗凝藥中，阿派沙班腎臟清除最少，大多啥經(jīng)肝臟代謝。依度沙班（艾朵沙班）對于房顫卒中預(yù)防以及深靜脈血栓和肺栓塞的治療來說，依度沙班每日一次與華法林作用類似，而嚴重出血并發(fā)癥低于華法林。新型口服抗凝藥和機械心臟瓣膜機械瓣血栓風險增加，必須應(yīng)用抗凝藥（常用華法林）防止瓣膜上形成血栓。新型口服抗凝藥對于這種適應(yīng)征的研究不多，一項研究顯示達比加群對于機械瓣效果不如華法林，并且出血更多見。如何選擇？現(xiàn)在，對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和長期預(yù)防以及房顫的卒中預(yù)防有了很多藥物可選擇。對于某些病人來說，可能會中意于新型口服抗凝藥的近似甚至更好的效果和更好的安全性。另一些病人可能更中意經(jīng)典的藥物（華法林）。歐洲各醫(yī)學會的指南推薦對于房顫卒中預(yù)防的最佳選擇是新型口服抗凝藥。美國指南推薦對于INR難以維持在目標水平的患者首選新型口服抗凝藥。華法林有特異解救藥物，而新型口服抗凝藥的特異解救藥物尚未上市。藥物依從性也很重要。有時會忘記服藥的患者或許應(yīng)用華法林更合適，因為華法林作用時間較長，而且INR監(jiān)測可以提醒患者。從便利性而言，新型口服抗凝藥不需要監(jiān)測血液指標，不需要調(diào)整劑量，基本和食物及其他藥物無相互作用。另外，還需要考慮費用問題。2014年11月25日10159
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陳宇清主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 患者張老先生，長期患有高血壓、冠心病，二年前曾患有肺動脈血栓栓塞，當時經(jīng)溶栓治療后，長期口服氯吡格雷和腸溶阿司匹林片治療，同時堅持口服降壓藥物和調(diào)節(jié)血脂藥物。張老先生家住在二樓，最近數(shù)日他感覺上樓時自感氣短、呼吸不暢，但未發(fā)展到有明顯喘息、胸痛，為了進一步明確診治，遂赴我院呼吸科門診求治。呼吸科醫(yī)師在完成體格檢查后建議張老先生行心臟多普勒超聲和肺血管CT造影(CTA)，次日肺血管CTA顯示雙側(cè)肺動脈主干均有栓子栓塞。住院治療后再次予以尿激酶溶栓治療，隨后接受長期抗凝治療。請問，（1）肺栓塞的發(fā)病率高嗎？哪些人是發(fā)生肺栓塞的高危人群？（2）急性肺栓塞危險嗎？有必要需住院治療嗎？（3）哪些肺栓塞患者需要溶栓治療？為什么還要接受長期抗凝治療？（4）口服抗凝藥物只有華法林嗎？華法林能與腸溶阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用嗎？【點評】肺栓塞是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的一組疾病或臨床綜合征。栓塞后若肺組織產(chǎn)生嚴重的血供障礙，可發(fā)生壞死，稱為肺梗死。最常見的栓子是血栓，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞，其余較為少見的包括新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，長期深靜脈留置導(dǎo)管其頭端也能引起肺血管阻斷。大量研究表明，引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于下肢及盆腔深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞實質(zhì)上是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥。歐美等國的靜脈血栓栓塞發(fā)病率很高，據(jù)2006年美國IUA國際會議公布的資料，靜脈血栓栓塞已成為第3位最常見的血管類疾病，其發(fā)生率與腦卒中相當。美國每年發(fā)生急性下肢深靜脈栓塞的患者約達48萬人，肺栓塞患者達21萬人。肺栓塞在急性心血管疾病死因中排列第3位，是猝死率極高的疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)病率5%～14%。老年人可達25%，心臟病患者高達30%～45%。我國目前尚無確切的流行病學資料，但北京阜外醫(yī)院曾報告在900余例心肺血管疾病的尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%)，占風濕性心臟病尸檢的29%，心肌病的26%，肺源性心臟病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。肺栓塞的主要形成原因有三：(1)血液淤滯：如長期肢體制動、長時間臥床、偏癱等因素使靜脈血淤滯。(2)血管內(nèi)膜損傷：可以繼發(fā)于局部損傷如創(chuàng)傷，也可是血管直接損傷，感染和其他組織損傷等；(3)血液高凝狀態(tài)。因此，在臨床上靜脈血栓栓塞性疾病一般常見于接受大手術(shù)后的患者(如骨科手術(shù)/婦產(chǎn)科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、腹腔手術(shù)）、創(chuàng)傷患者(如重度創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、骨盆骨折、脊柱損傷、嚴重顱骨損傷等)、腦卒中患者(尤其是缺血性腦卒中重度偏癱的患者)。其它如長時間端坐、長時間上網(wǎng)、長途乘車及飛機旅行等也是發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危因素。深靜脈血栓的發(fā)生與患者的年齡、創(chuàng)傷程度、手術(shù)及術(shù)后制動時間有關(guān)：年齡越大，創(chuàng)傷程度越重，手術(shù)時間越長，術(shù)后臥床時間越長越易發(fā)生血栓形成?！緦Σ摺繉τ诜嗡ㄈ紫纫鞔_診斷。雖然其臨床表現(xiàn)包括活動后出現(xiàn)或加重的呼吸困難及氣促、胸痛、咯血、咳嗽等，但典型的“肺梗死三聯(lián)征”(即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血)僅見于約30%的患者。目前診斷肺栓塞的金標準是肺動脈造影，但此項檢查為有創(chuàng)性操作，有一定的危險性，需在平臥位下實施，不適合有明顯呼吸困難而無法平臥的患者；且僅在肺動脈主干內(nèi)注入造影劑，對較小或較遠端的栓子，有時難以發(fā)現(xiàn)；造影檢查所耗費的時間也較長。螺旋CT血管造影和MRI超快速成像/血管造影技術(shù)，能夠迅速完成肺動脈三維血管造影，目前已成為診斷肺栓塞的常用方法。其中螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動脈也可較好地顯示。其他的診斷技術(shù)還包括放射性核素顯像、心電圖、血管多普勒超聲等，但這些檢查多作為補充診斷手段。血漿D-二聚體測定是一項較好的快速篩查指標。D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度＞500g/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，許多與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)的疾病(如惡性腫瘤、感染或炎癥性疾病)也會使D-二聚體增高。目前，肺栓塞急性期的藥物治療策略主要為抗凝和溶栓，只有少數(shù)急危且不適合藥物治療的患者才采用微創(chuàng)介入或外科手術(shù)治療。溶栓治療可迅速溶解部分或全部肺動脈分支內(nèi)的血栓，恢復(fù)肺組織的血液供應(yīng)，降低肺動脈壓力，減少嚴重肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率，因而是治療嚴重肺栓塞最重要的方法。溶栓治療的時間窗一般定義為起病后14天之內(nèi)，應(yīng)盡可能在確診的前提下盡早慎重實施。溶栓藥物(經(jīng)FDA批準)包括：鏈激酶，尿激酶和rt-PA。但溶栓治療也存在一定的風險，尤其出現(xiàn)顱內(nèi)出血十分危險。因此對肺栓塞患者伴有以下情況時進行溶栓治療要慎重：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性腦出血、高齡、難以控制的重癥高血壓、近期手術(shù)或外傷或消化道出血、妊娠等?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕A(chǔ)性治療，能明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率?？鼓幬镫m然不能溶解血栓，但能夠防止血栓進一步形成。近年來國外數(shù)項有關(guān)急性肺栓塞的臨床試驗分析顯示，與抗凝治療比較，溶栓治療雖然能更迅速地改善影像學和血流動力學異常，但這些獲益是短暫的，僅在最初24小時內(nèi)具有顯著優(yōu)勢，24小時后患者血栓溶解的差異明顯減少，在7天后直至1年后差異消失，死亡率和復(fù)發(fā)率也沒有明顯差異。溶栓和抗凝治療患者的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。抗凝治療持續(xù)的時間主要取決于靜脈血栓復(fù)發(fā)的可能性大小。若有短暫危險因素(如外傷與手術(shù))的患者，建議抗凝治療為3至6個月；而對于反復(fù)發(fā)作深靜脈血栓的患者，多數(shù)臨床醫(yī)師會建議患者持續(xù)抗凝治療大于12個月，甚至終身?！咎崾尽總鹘y(tǒng)的口服抗凝藥物主要是華法林，但其易發(fā)生出血并發(fā)癥，因而長期服用期間須定期監(jiān)測凝血功能；同時許多常用藥物也會增強或減弱華法林的藥效。近年來隨著兩類口服抗凝藥物--凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和Xa因子抑制劑[如利伐沙班和艾比沙班(Apixaban)]的應(yīng)用將可能改變這一局面。目前達比加群酯(dabigatran)和利伐沙班(Rivaroxaban)對于成人骨科手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓事件的發(fā)生已在歐美國家廣泛應(yīng)用，安全性及有效性均較滿意，且無須定期監(jiān)測凝血指標。2012年08月18日27752
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年11月28號手術(shù)，12月14號胸悶，23號轉(zhuǎn)到上海肺科醫(yī)院檢查肺栓塞。2012年12月31號放了臨時濾器 2011年12月23號晚開始注射克賽，用了2個星期，停用后改吃華法林，2012年1月10號出院前B超顯示2只腳還有血栓 臨時濾器是否可以取出。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：您的情況是肺手術(shù)后繼發(fā)了下肢深靜脈血栓，象您這樣，同時雙下肢深靜脈血栓進而繼發(fā)肺栓塞是相對少見而兇險的。估計您放置的濾器屬于“可回收濾器”，既然雙下肢均有血栓，這時建議：血栓是周圍型中央型？有無下腔靜脈血栓？目前D-二聚體的水平？如為中央型血栓，或者下腔靜脈內(nèi)仍存在漂浮血栓或者蔓延血栓，或者D-二聚體仍波動或很高水平，則建議不取濾器，這時的課回收濾器就成為永久濾器。如周圍性血栓，下腔靜脈正常，D-二聚體正常，彩超檢查提示血栓回聲較強，末梢無漂浮血栓或者新鮮血栓，可酌情適時取出濾器。鑒于患者中老年，肺栓塞后，惡性腫瘤術(shù)后，還是不取了吧。個人意見，僅供參考。患者：謝謝周主任，當時放的是可回收腔靜脈濾器品名是OPTEASE,臨時的可以當永久的放嗎？會不會有后遺癥？現(xiàn)在在家應(yīng)該注意些什么。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科周忠信：濾器有三種：永久 可回收，臨時。這個型號是可回收。目前的治療，似乎主要是規(guī)范抗凝了，要和主管醫(yī)生詳細溝通，安排好定期監(jiān)控凝血指標的時間?；颊撸汉玫模兄x周醫(yī)生。出院時配了華法林在吃，一天一片，血凝檢查到上海肺科醫(yī)院B超一個月查一次，其它的就沒什么交代了。B超單上超聲意見：雙側(cè)脛后靜脈血栓形成（完全阻塞） 雙側(cè)腘靜脈，左側(cè)股淺靜脈血栓形成（不完全阻塞）。D-二聚體的水平，最后一次結(jié)果是756,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科周忠信：D-二聚體高，說明可能抗凝不夠，可能需要增加抗凝力度2012年01月26日2746
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馬小軍副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 急性肺動脈栓塞(PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)病率、病死率及誤診率均頗高,是國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題之一。其重要臨床意義在于：①發(fā)病率高-在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓；②易漏診及誤診-國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高,正確診斷率低,漏診率高達80%以上；③不經(jīng)治療死亡率高-可高達20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死；④診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率明顯下降-可降至2-8% 。 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞具有多種臨床表現(xiàn)譜,輕者可無癥狀,重者表現(xiàn)為低血壓、休克,甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,它們可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。既往無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。 迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難常是由靠近中心部位(不影響胸膜)的PE所致；有時,呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進行性加重,因此無其它原因解釋的進行性呼吸困難應(yīng)想到PE的可能；對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。 胸痛有二種類型：胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜性胸痛較劇烈,部位明確,與呼吸運動有關(guān),是肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)。這種疼痛是由于遠端栓子刺激胸膜引起。有些患者表現(xiàn)為心絞痛樣胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性質(zhì)不明確,可能與右室缺血有關(guān)。 暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學紊亂的中心型PE病人的特點,體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。 體格檢查可能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓體征(P2亢進、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音等),右室負荷增加體征(頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征陽性),部分病人可有胸腔積液或肺實變表現(xiàn)。 下肢深靜脈血栓是PE的標志,查體可見雙下肢不對稱水腫,深靜脈區(qū)壓痛,淺表靜脈曲張,皮膚僵硬和色素沉著等。 根據(jù)病人臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ),PE可分為三種類型：大塊PE,栓塞2個肺葉或以上,臨床上有休克或低血壓(收縮壓<90mmHg,或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上),可猝死,須及時搶救；次大塊PE,有右室功能不全,無血流動力學紊亂；非大塊PE,無血流動力學紊亂和右心功能不全,預(yù)后較好。 胸部X線通常有異常表現(xiàn),如栓塞部位肺血減少、胸膜滲出、盤狀肺不張、膈肌抬高等,典型楔型陰影少見,但這些表現(xiàn)均非特異。因此胸部X線檢查的主要目的是除外其它原因引起的呼吸困難和胸痛,X線檢查正常不能除外PE。 動脈血氣分析的典型表現(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥(反射性過度通氣所致)和肺泡一動脈血氧分壓差增大。但確診PE的患者,超過20%的患者動脈血氧分壓正常,15%-20%肺泡一動脈氧分壓差正常。因此血氣分析異常有提示診斷的意義,但血氣分析正常不能排除PE。 PE常見的心電圖改變包括：ＳⅠＱⅢTⅢ波形,Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置,右束支阻滯,電軸右偏,房性心律失常等。但這種改變通常與嚴重的PE相關(guān)聯(lián),且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時均可以出現(xiàn)。 輔助檢查 一 放射性核素肺掃描 放射性核素肺掃描對證實為PE的敏感性92％,陽性預(yù)測價值92％,特異性87％,陰性預(yù)測價值88％。因此懷疑PE的患者約25％可因肺灌注正常而否定診斷,而且不用抗凝治療可能是安全的,懷疑PE的患者約25％具有高度可能的肺掃描結(jié)果,他們可能需要行抗凝治療,其余的患者需要進一步的診斷性檢查證實或排除PE。 二 螺旋CT(sCT) sCT血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。這些間接征象的價值尚不太清楚。 慢性PE的征象為肺動脈內(nèi)的偏心分布的鈣化的團塊狀物質(zhì),與管壁分離；葉或段的肺動脈截斷現(xiàn)象、管腔不規(guī)則等。 敏感性53～89%,特異性78～100%。造成特異性不同有多種原因,包括研究設(shè)計的不同、研究者在SCT方面的經(jīng)驗及所研究的肺血管的解剖結(jié)構(gòu)等。 sCT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓。對于在亞段及以遠肺動脈內(nèi)的血栓,SCT的敏感性是有限的。 三 超聲心動圖 超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。特別對除外心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心包填塞有價值。 如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心負荷過重,室壁運動減弱,同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象,將提示或高度懷疑PE。有血流動力學改變的PE典型的超聲心動圖征象包括：右心室擴張、右室運動減弱、室間隔向左側(cè)膨出導(dǎo)致RV/LV比值增大、肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、右室流出道血流速度紊亂。 最近右室局部收縮室壁運動異常被認為是診斷急性PE的特異征象。與其他原因引起右室收縮負荷過重不同的是,急性PE引起的室壁運動減弱并不影響右室游離壁的心尖部分。這種征象在85例病人中診斷急性PE敏感性77%,特異性94%。 有血流動力學改變的PE病人,超聲心動圖不可能是正常的。在肺灌注掃描具有1/3以上肺野灌注缺損的病人中,90%超聲心動圖存在右室游離壁運動減弱。 四 肺血管造影 在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者,可以選擇肺血管造影。溶栓和肝素治療有禁忌證的患者造影可用于治療目的。此外血流動力學測量是肺血管造影的一部分。 PE的直接征象包括：血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。然而應(yīng)當認識到,血管造影的可靠性隨管腔口徑變小而下降,也就是在亞肺段水平以下則很難以做出判斷?；颊叩倪x擇也可能影響肺血管造影診斷的準確性。 PE的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。應(yīng)當認識到這些征象可以引起人們對某些區(qū)域的注意,但缺乏血管造影直接征象時不應(yīng)該診斷PE。 肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi),特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病,例如腫瘤引起的動脈阻塞,所以特異性略低于敏感性。 五 下肢深靜脈檢查 肺栓塞的栓子約70%來自下肢深靜脈,故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要。由于近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正常,故需借助其他儀器檢查加以明確。放射性核素靜脈造影：與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達90%。血管超聲多普勒檢查：準確性為88%～93%。肢體阻抗容積圖：與靜脈造影的符合率為70%～95%, 診斷的敏感性為65～86%,特異性為95%～97%,小腿靜脈堵塞診斷的敏感性較低。 六 D-二聚體 血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,急性PE或DVT時用定量ELISA法檢測,診斷的敏感性>99%。PE或DVT時,D二聚體多大于500μg/L,D二聚體<500μg/L可以除外PE 。另一方面盡管D二聚體對纖維蛋白非常特異,但對靜脈血栓栓塞并非特異。腫瘤、炎癥、感染、壞死、術(shù)后等,D二聚體多>500μg/L,因此D-二聚體對PE的特異性差。另外,對于高齡者D二聚體的特異性也較低。因此,D二聚體檢測不能用于這些人群。 傳統(tǒng)的乳膠試驗及全血凝集試驗敏感性及陽性預(yù)測價值較低,應(yīng)該淘汰。 肺栓塞的治療 一．肺栓塞的一般治療 PE伴有血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護病房,監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析?；颊邞?yīng)絕對臥床,避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。 二．呼吸及循環(huán)支持 呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞病人中是常見的。若PaO2<60-65mmHg,且心排血量降低時,應(yīng)面罩給氧。如果需要機械通氣,應(yīng)注意避免血流動力學方面的副作用。機械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞病人靜脈回流減少、右心衰惡化。 循環(huán)支持：急性大塊肺栓塞的病人多伴有血流動力學不穩(wěn)定,主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性大塊肺栓塞時右室缺血及左室舒張功能障礙,最終導(dǎo)致左室衰竭。許多大塊肺栓塞的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此對于伴有血流動力學不穩(wěn)定的病人支持治療非常重要。對于低血壓或休克者,可靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。 三．溶栓治療 1 溶栓治療的指征 如果沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)(次大塊肺栓塞)的病人,如果沒有禁忌證可以進行溶栓治療。非大塊肺栓塞病人不應(yīng)接受溶栓治療。 2．PE溶栓治療的禁忌證 絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血 近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌證 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi)) 2月內(nèi)缺血性中風 10天內(nèi)胃腸道出血 15天內(nèi)嚴重外傷 1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg) 近期心肺復(fù)蘇 血小板<100,000/mm3 妊娠 感染性心內(nèi)膜炎 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 嚴重肝、腎疾病 出血性疾病 3 溶栓治療時間窗： 溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),2周以上者也可能有效。 4國內(nèi)常用的溶栓方案為： ①尿激酶 2萬IU/kg, 2小時靜脈滴注；②rt-PA 50-100mg 2小時靜脈滴注 5 溶栓的并發(fā)癥及副作用 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最多見的為血管穿刺部位出血,嚴重顱內(nèi)出血發(fā)生率約1%。溶栓治療過程應(yīng)密切監(jiān)測病人有無出血表現(xiàn),如血管穿刺部位、皮膚、齒齦等部位,觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿、嚴密觀察有無新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。如有穿刺部位的出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿。出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診,迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系,決定治療 四、抗凝治療 抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機制溶解已存在的血栓?？鼓委?-4周,肺動脈血塊完全溶解者為25％,４個月后為50％。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法令。 急性肺栓塞的UFH抗凝治療,其用量須足以使部分促凝血酶原激酶激活時間(aPTT)延長至對照值的1.5-2.5倍(相當于0.3～0.6抗-Xa因子活性的血漿肝素水平)。在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代,因為在LMWH治療肺栓塞的試驗中未包括這些病人。 對于臨床中度或高度懷疑肺栓塞的病人,應(yīng)即刻靜脈使用肝素。先給予負荷量5,000-10,000U靜脈注射,然后800-1250U/h或15-20U/kg/h持續(xù)靜點。給藥速度根據(jù)體重調(diào)整,目標aPTT是對照值的1.5～2.5倍。劑量調(diào)整方法見附表。使用不同方法測得的aPTT有變異,所以每個實驗室應(yīng)根據(jù)使用的方法確定aPTT的范圍。在一些情況下,aPTT不能反映肝素用量,應(yīng)測抗Xa因子活性。 按體重調(diào)整的肝素使用方案 aPTT(秒) 劑 量 負荷量 80U/kg靜脈注射,繼以18U/kg/h <35(<對照值的1.2倍) 80U/kg靜脈注射,再增加輸注速度4U/kg/h 35-45(1.2-1.5倍) 40U/kg靜脈注射,再增加輸注速度2U/kg/h 46-70(1.5-2.3倍) 速度不變 71-90(2.3-3.0倍) 降低輸注速度2U/kg/h >90(對照3倍) 暫停輸注1h,再降低輸注速度3U/kg/h aPTT監(jiān)測時間按以下時間間隔進行：開始肝素后4-6小時,然后調(diào)整劑量；初次劑量調(diào)整后4-6；治療第一個24小時按上表進行；以后每日一次,但劑量不足時(aPTT<1.5倍),增加劑量后4-6小時重復(fù)檢測。 抗凝禁忌癥包括：血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。但對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證。 aPTT過于延長與出血相關(guān)。但應(yīng)用肝素時出血并不多見,除非進行介入操作、局部損傷或有血液學異常,LMWH同樣如此。 肝素導(dǎo)致的血小板減少癥是肝素治療的另一副作用。該血小板減少癥有兩種類型：早期出現(xiàn)者常發(fā)生于治療后4-7天,可逆,呈良性經(jīng)過,使用普通肝素的病人發(fā)生率約1-2%(血小板低于正常值或血小板計數(shù)下降>50%)?？赡苁歉嗡貙ρ“宓闹苯幼饔?無嚴重后果。第二種情況多發(fā)生于治療的5-15天,發(fā)生率近0.1%-0.2%,是由抗血小板4因子-肝素復(fù)合物抗體IgG免疫介導(dǎo)的；有時伴動靜脈血栓形成,導(dǎo)致死亡或肢體壞死等嚴重并發(fā)癥。因此,肝素治療中應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量,血小板突然不名原因的低于10萬/UL或下降30%以上,此時必須小心。停用肝素后10天血小板逐步上升,治療過程中應(yīng)每兩天測血小板數(shù)量。 LMWH是替代UFH的選擇之一。皮下注射LMWH后,生物利用度高達90%(UFH為40%),這與其血漿蛋白(包括血小板4因子、纖維聯(lián)結(jié)蛋白、玻璃聯(lián)結(jié)蛋白及vW因子)親和力弱有關(guān)。LMWH與這些蛋白結(jié)合能競爭性抑制與AT-Ⅲ的結(jié)合,同時會促進血小板聚集,削弱其抗凝作用。LMWH產(chǎn)生的抗凝作用預(yù)測性好,因此不需要嚴密監(jiān)測aPTT和反復(fù)劑量調(diào)整,可方便地皮下注射給藥。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明,兩類藥物靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。 如果肺栓塞發(fā)生在術(shù)后,大手術(shù)后12～24小時內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血,治療應(yīng)進一步延遲。肝素不必靜推,劑量應(yīng)適度低于常規(guī)劑量。開始治療4小時后測aPTT。如果病人有高度出血危險,應(yīng)放置靜脈濾網(wǎng)。 肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法令2～3mg,根據(jù)INR調(diào)整劑量。負荷劑量并不比維持劑量能更快達目標INR(2.0～3.0),反而有害,因為與其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暫時性高凝狀態(tài)。因此,必須合并應(yīng)用肝素4-5天,至INR達治療水平至少2天。INR達治療水平前,每天應(yīng)監(jiān)測INR,治療前2周每周監(jiān)測2次,其后根據(jù)INR達穩(wěn)定的情況每周1次或更少。長期治療者,每4周監(jiān)測一次。有效治療應(yīng)使INR達2.0～3.0。INR3～4.5時,靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)并不減少而出血并發(fā)癥增加4倍。 抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。有暫時或可逆危險因子(例如繼發(fā)于外科或創(chuàng)傷后的血栓)的病人,抗凝治療3-6個月。對第一次發(fā)作后無誘發(fā)危險因素的特發(fā)性靜脈血栓栓塞,抗凝治療至少6個月。對于惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進行無限期抗凝治療(>2年)。 口服抗凝劑最常見并發(fā)癥是出血,其危險同抗凝強度有關(guān)。有足夠證據(jù)表明INR大于3.0時出血更常見。高齡病人容易出血。出血常在治療早期發(fā)生,尤其合并腫瘤、胃腸道潰瘍、腦動脈瘤時。如果臨床需要可停藥,口服或注射維生素K拮抗。如果病人嚴重出血,應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。 口服抗凝劑治療期間須行外科手術(shù)的患者,是否中止抗凝或調(diào)整抗凝劑量要權(quán)衡出血風險和抗凝獲益?？筛鶕?jù)病人的具體情況,采用以下策略：①手術(shù)前中止華法令3-5天,使INR回到正常水平,術(shù)后再開始抗凝治療；②降低華法令劑量,手術(shù)期間維持INR在亞治療水平；③中止華法令,術(shù)前和術(shù)后使用肝素抗凝(推薦使用LMWH)直到重新開始華法令治療。 五、 經(jīng)導(dǎo)管介入治療 用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈局部實施溶栓。適用于溶栓及抗凝有禁忌癥者。 六、 外科肺動脈取栓 適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療失敗,或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧摺Ｔ谛蟹蝿用}取栓術(shù)前,應(yīng)進行肺動脈造影,以證實肺動脈堵塞的部位和范圍,確保診斷正確。急性期手術(shù)風險高,死亡率接近40%。 七、 下腔靜脈濾器 反復(fù)肺栓塞與下肢DVT有密切聯(lián)系。經(jīng)皮穿刺途徑在下腔靜脈置入濾器,有可能防止再栓塞。對有抗凝禁忌的肺栓塞高?；颊?、或充分抗凝治療后仍反復(fù)栓塞者,安置下腔靜脈濾器可能有益2012年01月19日6596
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馬小軍副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 診斷方案 1 根據(jù)在臨床情況疑診PTE ·對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強的診斷意識。 ·臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和體克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷有重要的提示意義。 ·結(jié)合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。 ·宜盡快常規(guī)行D-二聚體檢測（EILISA法），據(jù)以作出可能的排除診斷。 ·超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進行，雖一般不能作為確診方法，但對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要的價值，宜列為疑診PTE時的一項優(yōu)先檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性。 2 對疑診病例合理安排進一步檢查以明確PTE診斷 ·有條件的單位宜安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進行通氣顯像時進行單純灌注掃描，其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。若結(jié)果呈高度可能，對PTE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值；結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PTE；如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進一步檢查，包括選做肺動脈造影。 ·螺旋CT/電子束CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢查手段。有專家建議將螺旋CT作為一線確診手段。應(yīng)用中需注意閱片醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗對其結(jié)果判讀有重要影響。 ·肺動脈造影目前仍為PTE診斷的"金標準"與參比方法。需注意該檢查具有侵入性。費用較高，而且有時其結(jié)果亦難于解釋。隨著無創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，多數(shù)情況下已可明確診斷，故對肺動脈造影的臨床需求已逐漸減少。 3 尋找PTE的成因和危險因素 ·對某一病例只要疑診FTE，即應(yīng)同時運用超聲檢查、核素或X線靜脈造影、MRI等手段積極明確是否并存DVT。若并存，需對兩者的發(fā)病聯(lián)系作出評價。 ·無論患者單獨或同時存在FPE與DVT，應(yīng)針對該例情況進行臨床評估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。 4 實施PTE診斷方案中的幾個相關(guān)問題： ·為便于臨床上對不同程度的PTE采取相應(yīng)的治療，建議將PTE作以下臨床分型： 大面積PTE(massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 非大面積PTE(non-massiveFTE)：不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE(submassivePTE)亞型。 ·在上述診斷原則的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療單位可根據(jù)其自身設(shè)備、技術(shù)與工作情況，對檢查與診斷方案作適度調(diào)整。但須注意，無論是PTE還是DVT，沒有客觀證據(jù)，不能確立診斷。 ·對高度疑診PTE，但因不具備檢查條件或因病情暫不能進行相關(guān)確診檢查的病例，在能比較充分地排除其他的可能診斷，并且無顯著出血風險的前提下，可考慮給予抗凝甚或溶栓治療，以免延誤病情。 5 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓 對于證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認其屬于急性PTE，因其中部分病例(約占1％～5％)可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。此時需注意追溯該例有無呈慢性、進行性病程經(jīng)過的肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進行性的呼吸困難、雙下肢浮腫、反復(fù)暈厥、胸痛和發(fā)紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病、結(jié)締組織病、左心功能不全等。在此類病例?？砂l(fā)現(xiàn)DVT存在。影像學檢查證實肺動脈阻塞，并可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內(nèi)偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現(xiàn)象；肺動脈管徑不規(guī)則，右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓＞20mnlHg(2.6kPa)，活動后肺動脈平均壓＞30mmHg(4.0kPa)心電圖示右心室肥厚征。超聲波檢查若示有心室壁增厚，符合慢性病源性心臟病診斷標準，對于明確該病例存在慢性病程有重要意義。 治 療 1 急性PTE的治療 1.1 一般處理 對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對大面積PTE可收入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)；為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可預(yù)予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。 1.2 呼吸循環(huán)支持治療 對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻／面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。 對于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排出量，--般所予負荷量限于500ml之內(nèi)。 1.3 溶栓治療 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右室心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。 溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險性與后果，必要時應(yīng)配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。 溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于100000／mm3；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。 常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活別(rTPA)。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rTPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國人的溶檢藥物劑量。 1.4 抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法， 可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。；目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子肝素和華法林(Warfarin)。一般認為，抗血.小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求； 臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子肝素進行有效的抗凝治療。應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計數(shù)，血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。 1.5 肺動脈血栓摘除術(shù) 適用于經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗?；颊邞?yīng)符合以下標準： (1)大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診)； (2)有溶栓禁忌證者； (3)經(jīng)洛栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。 1.6 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。 1. 7 靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。適用于：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；伴血流動力學變化的大面積PTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。 對于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。 置入濾器后，如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝；定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。 2 慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 2.1 嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。 2.2 介入治療：球囊擴張肺動脈成形術(shù)。已有報道，但經(jīng)驗尚少 2.3 口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進-步發(fā)展，使用方法為：3.0～5.0mg／日，根據(jù)INR調(diào)解劑量、保持INR為2.0～3.0。 2.4 存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。 2.5 使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭。 預(yù) 防 對存在發(fā)生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。采用的主要方法：機械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林。 對重點高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科(人工股骨頭置換術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折等)、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性中風、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動脈高壓等)的患者，根據(jù)病情輕重、年齡、是否符合其他危險因素等來評估發(fā)生DVT-PTE的危險性，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。建議各醫(yī)院制訂對上述病例的DVT-PTE預(yù)防常規(guī)并切實付之實施。2012年01月19日10200
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馬小軍副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 Andre Cournand描述心導(dǎo)管檢查始于1844年，當時Claude Bernard在馬的頸靜脈和頸動脈進行插管送入左右心室行導(dǎo)管檢查，但在活著的人體上，經(jīng)靜脈將導(dǎo)管送入心臟的是一位年輕的外科住院醫(yī)生Forss mann，1929年他在熒光屏監(jiān)視下暴露自己的左上臂靜脈將導(dǎo)管經(jīng)靜脈送入右心房。1930年Kiein報道了11例病人進行右心導(dǎo)管檢查。1947年Dexter報道了先天性心臟病的右心導(dǎo)管檢查。1953年Seldinger應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)進行左、右心導(dǎo)管檢查。60～70年代心導(dǎo)管檢查作為一種介入性治療手段得到了長足的發(fā)展。1964年Doter醫(yī)生應(yīng)用同軸導(dǎo)管擴張周圍血管取得成功。從1977年9月Gruentzig在瑞士蘇黎士大學首例進行了冠狀動脈成形術(shù)獲得成功后，介入性心臟病學領(lǐng)域迅速發(fā)展，較多的應(yīng)用于冠狀動脈疾病，在周圍動脈疾病、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟疾病等方面也取得了一定進展。但直到近數(shù)年才應(yīng)用于肺動脈疾病的治療，1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能實施者并需要有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管操作組。Kasper W對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11％，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達到45％，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。日本也有報道廣泛型急性肺栓塞(APE)經(jīng)介入治療后，肺動脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。 我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急性肺栓塞的介入治療，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院對24例危重急性肺栓塞患者進行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)給藥溶栓，癥狀緩解率達95.8％。我們認為肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。 介入治療主要包括以下幾個方面： (1)導(dǎo)管內(nèi)溶栓：理論上肺動脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小，但Werstraete等對比了導(dǎo)管到達血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥，但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導(dǎo)管，而后者在到達血管時增加出血的危險性，故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法。另外陳小燕等人報告對4例APE患者經(jīng)DSA導(dǎo)管沖擊性灌注UK溶栓效果滿意，其特點在于一般的溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，而此4例病人病程7～35天，經(jīng)放射介入性溶栓治療后均達到血管再通。提示病程長的動脈阻塞段并不一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。 (2)導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)：Thomas SR報告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進行碎栓。Zwaan M進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clot buster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydrolyser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費時、粉碎栓子的效果弱而且Miller積分也下降的不多。該作者認為在4種裝置中hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的。 (3)局部機械消散術(shù)：Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。應(yīng)用ATD進行的肺動脈血栓切除術(shù)適用于致命性PE、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌證者，其最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。近來英國學者報道在對5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關(guān)的并發(fā)癥。 (4)球囊血管成型術(shù)：通過球囊擴張擠血壓栓使得血栓碎裂成細小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺動脈狹窄，球囊擴張還可使管腔擴大，必要時行支架置入術(shù)。 (5)導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用：Thomas SR報告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時局部應(yīng)用溶栓劑，48小時后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60％，死亡率為20％。 腔靜脈濾器置入術(shù)(IVC)：一般來說IVC可用來預(yù)防有絕對抗凝禁忌證者和雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈血栓者的PE的發(fā)生。腔靜脈濾器Greenfield filter、Bird nest filter(BNF)、Vena Tech-LGM Filter(VTF)、Simon Nitiole filter等種類。值得注意的是應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。 此外還有一些介入治療的方法如電解取栓術(shù)、負壓吸引取栓術(shù)等。 值得一提的是，在診斷肺栓塞時應(yīng)注意與大動脈炎(又稱Takayasu動脈炎)肺動脈型和先天性肺動脈狹窄等進行鑒別。大動脈炎受累的動脈內(nèi)膜呈廣泛而不規(guī)則的增厚，可造成管腔狹窄或阻塞，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)及內(nèi)支架放置術(shù)可用于治療大動脈炎引起的狹窄性病變，但主要用于主動脈分支如腎動脈狹窄的治療，而肺動脈的介入治療仍處于探索階段；先天性肺動脈狹窄的介入治療已開展了許多工作，一般認為球囊擴張和支架置入對肺動脈分支狹窄的治療是安全、有效而且近期療效滿意。 急性肺栓塞的介入治療安全性較高、技術(shù)難度不大，是一種有效方法，有著廣闊的研究前景，但仍有待于進一步的補充與完善。2012年01月19日6793
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：一年前經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)肺栓塞,肺主動脈嚴重堵塞,小腿根部也發(fā)現(xiàn)血栓,就診湖南益陽中心醫(yī)院一直服用華法林片,一年后發(fā)現(xiàn)肺主動脈血栓消失,小腿根部也沒發(fā)現(xiàn)血栓,可主治醫(yī)生和副院長后部治療意見不統(tǒng)一,主治醫(yī)生建議停止繼續(xù)服用華法林片,可副院長建議繼續(xù)服用華法林片,怕新生血栓.患者已經(jīng)62歲了,不知道該怎么辦,不知道華法林可以持續(xù)吃多久,有些什么副作用,可以終生服用嗎? 北京大學人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：服用華法林的時間要看肺栓塞發(fā)生在什么情況下：如果是大手術(shù)或者外傷后發(fā)生，華法林抗凝3-6個月就可以了；如果是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的，如心衰、慢性阻塞肺部疾病合并感染、風濕免疫病等，需要抗凝6-12個月；如果沒有任何原因發(fā)生，抗凝應(yīng)在1年以上；如果抗凝過程中仍然發(fā)生肺栓塞或者停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)長期或者終生抗凝。具體時間由醫(yī)生視病人具體情況而定。華法林主要副作用就是出血，與醫(yī)生用藥水平有關(guān)。如果可能，可以來北大人民醫(yī)院就診。 患者：沒有動手術(shù)，采取的是保守治療，已經(jīng)服用一年了，做了造影，顯示的是血栓已沒有了，。現(xiàn)在是主治醫(yī)生和副院長意見不統(tǒng)一，我們也不是很清楚這些，所以就請您幫忙分析一下 北京大學人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：我已經(jīng)明確回答了，如果檢查沒有血栓，服華法林INR達標超過1年，你的情況可以停用華法林了。2011年07月12日21944
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