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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞患者可以做胃腸鏡嗎？肺栓塞的抗凝時間一般比較長，但是部分患者可能需要做胃腸鏡檢查，如何處理這個問題呢？可以做嗎？如果肺栓塞經(jīng)過規(guī)范化治療后，經(jīng)過復查發(fā)現(xiàn)大部分肺栓塞、深靜脈血栓基本吸收了，沒有明顯的肺動脈高壓，也沒有做胃腸鏡的禁忌，是可以到經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心做胃腸鏡檢查的。檢查前準備有啥？不同抗凝藥物的停藥方案是不一樣的。華法林：INR控制在2-3之間，一般停藥5-7天，檢查前一天復查INR至正常即可行胃腸鏡檢查。如果INR大于3，一定要立刻停藥，復查INR到正常范圍后行檢查。低分子肝素：術(shù)前24小時停用。新型口服抗凝藥物--利伐沙班：腎功能正常術(shù)前24小時停藥；肌酐清除率60-90ml/min 術(shù)前2天停藥；肌酐清除率30-60ml/min 術(shù)前3天停藥；肌酐清除率15-30ml/min 5天后停藥。合并使用抗血小板藥物者：術(shù)前一周停用。術(shù)后怎么抗凝？華法林：術(shù)后1-2天就可使用，行內(nèi)鏡下切除術(shù)時要根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師建議。重新使用華法林者，要同時使用低分子肝素合并治療5-7天左右，待INR達到2時停用低分子肝素。低分子肝素和利伐沙班：術(shù)后1-2天就可以直接使用。還要注意啥？術(shù)后要密切關(guān)注消化道出血情況：黑便、腹部不適、甚至嘔血等。胃腸鏡檢查前后特別關(guān)注肺栓塞的臨床表現(xiàn)是否出現(xiàn)（詳見“肺栓塞的臨床表現(xiàn)”一文）2021年06月27日
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 女性36歲，肺栓塞后濾器植入1周該患者1周前突發(fā)呼吸困難入院，外院超聲檢查提示腘靜脈瘤，CT檢查提示肺栓塞，予以植入濾器。來我院后行下肢深靜脈造影提示腘靜脈瘤，呈囊狀。予以行手術(shù)切除+大隱靜脈間置重建腘靜脈，一周后取出濾器。目前隨訪3個月，患者無不適癥狀，下肢無水腫。術(shù)前造影證實腘靜脈瘤術(shù)中暴露靜脈瘤完全切除靜脈瘤自體大隱靜脈間置，血管充盈良好。術(shù)后造影下肢重建血流后深靜脈通暢該患者經(jīng)過治療后，術(shù)后康復良好，隨訪期間下肢無水腫。 腘靜脈瘤發(fā)生率約為01.%，女性多于男性。病因尚不明確。該病的治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療血栓形成風險較大，需要長期或終身抗凝治療。本例患者因為未服用抗凝藥物發(fā)生血栓而導致肺栓塞。肺栓塞是一種致死性較高的疾病。手術(shù)治療首選瘤體切除+自體大隱靜脈移植術(shù)，這樣可以保持長期的通暢率，術(shù)后常規(guī)抗凝3個月，定期隨訪。2021年06月20日862
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蔣進軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 美國女子網(wǎng)球明星威廉姆斯姐妹是網(wǎng)壇最有名的選手，其中最厲害的是妹妹小威廉姆斯（簡稱小威），她到目前為止一共拿到了23個大滿貫賽事冠軍，史上最多，小威身體強壯、球風硬朗，巔峰時期所向披靡天下無敵。但是您知道她患過兩次肺栓塞??！ 第一次 2010年7月4日小威在英國溫布爾頓網(wǎng)球公開賽上直落兩盤擊敗俄羅斯的茲沃娜列娃，強力衛(wèi)冕溫網(wǎng)女單，同時拿下了個人第13個大滿貫賽單打桂冠。但是2011年3月卻發(fā)生了讓全世界網(wǎng)球迷大吃一驚的事情：主流媒體紛紛報道小威因肺部出現(xiàn)血凝塊而被緊急送往洛杉磯的一家醫(yī)院治療。這則消息得到小威本人確認，她表示：“目前的狀況下，顯然已經(jīng)無法作出任何復出承諾；我希望是今年夏天，現(xiàn)在的主要目標是確保健康、平安?！盬TA官方也表態(tài)稱：“希望塞雷娜早日康復重返賽場?！? 當?shù)貢r間上周日晚，小威盛裝出席了歌星埃爾頓·約翰組織的艾滋病基金會頒獎派對，隨后便感覺到身體不適。本周二晚上，小威在微博上表示“自己整天都過得很辛苦”。隨后，這種不適感在加重，她不得不接受緊急送院搶救治療。她的經(jīng)紀人表示：“目前醫(yī)生正嚴密監(jiān)測她的身體狀況，以避免其他并發(fā)癥的發(fā)生?！? 小威竟然肺栓塞了?。?！ 正處于事業(yè)巔峰狀態(tài)的她為什么會這樣呢？ 原來之前的一次聚會上，小威不甚被高腳杯砸傷跟腱，隨后腳踝裝上了固定靴。 這是臨床上最常見的肺栓塞誘因之一：骨科疾病行固定治療后容易導致下肢靜脈血栓，進而脫落進入肺動脈引起肺栓塞。 媒體繼續(xù)報道：按照原計劃，小威將于法網(wǎng)時復出，但突如其來的變故，可能讓她無法趕上5～6月進行的法網(wǎng)和溫網(wǎng)兩項公開賽。而更糟糕的結(jié)果是，已經(jīng)29歲的小威有可能從此告別女子網(wǎng)壇。 那么果真像媒體預料的那樣肺栓塞會導致這么嚴重的后果嗎？肺栓塞如果不及時治療會危及生命的，但是一旦及時正確治療多數(shù)人效果還是不錯的。 2012賽季溫布爾頓網(wǎng)球公開賽展開了萬眾矚目的女單決賽爭奪，四屆賽會冠軍6號種子小威廉姆斯遭遇到了大滿貫決賽新人A-拉德萬斯卡強有力的沖擊，雙方戰(zhàn)滿三盤后美國人才以6-1/5-7/6-2勝出，時隔兩年再度捧起了玫瑰露水盤。五次奪冠的成績也讓小威追平了自己的姐姐大威，二人并列成為了現(xiàn)役女球員中在溫網(wǎng)奪冠次數(shù)最多的人。同時這也是小威自1999年美網(wǎng)奪冠以來收獲的第14個大滿貫。 可見只要及時積極有效治療肺栓塞的預后也可以很好。 第二次 小威隨后又拿了10個大滿貫冠軍，直到2018年。媒體報道：上周，小威的教練在接受采訪時透露，弟子退出澳網(wǎng)與生女兒后引起的并發(fā)癥有關(guān)。小威也對此承認，“看女兒的那種感覺不可思議，可接下去情況不妙?！钡诙?，小威突然覺得呼吸困難，她此前曾患過肺栓塞，由于生產(chǎn)停止服用抗凝血劑，所以擔心舊病復發(fā)。為了不讓母親擔憂，小威走出病房外，找到護士堅持要求做CT檢查。結(jié)果醫(yī)生一開始只是對其腿部進行超聲波檢查。發(fā)現(xiàn)無恙后再進行CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她的肺部確實出現(xiàn)了幾處小的血塊。 由于肺栓塞導致的咳嗽，小威剖腹產(chǎn)的傷口裂開，不得不再次進入手術(shù)室，醫(yī)生在其腹部發(fā)現(xiàn)一個很大的血塊。小威的主靜脈內(nèi)裝了一個過濾器，以防止更多的血塊流入其肺部。因此剛當上母親的前六周，小威都只能躺在床上。她說“有時候我心情很低落，覺得承受不下去了。這就像是我在場上有時候感覺到的那種消極情緒，那種難以想象的低落，天知道我崩潰過多少次?！眹a(chǎn)期肺栓塞不是一個少見的現(xiàn)象，值得注意和關(guān)注。肺栓塞的復發(fā)問題一定要特別重視，切不可以掉以輕心。 當然小威產(chǎn)后積極治療后，又站在賽場上了，目前有望沖擊世界網(wǎng)壇歷史上的最佳：第24個大滿貫冠軍！希望小威早日實現(xiàn)她的理想。2021年05月01日1303
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡稱PE,是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因為血流受阻或中斷發(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動脈里面堵塞了肺動脈引起的血栓。大家可以看見尸檢的圖，從肺動脈里面看到這團非常黑的血栓，就是引起肺動脈栓塞的原因。肺動脈栓塞嚴重時可以引起死亡。肺動脈栓塞的病理生理是因為肺循環(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導致了心源性休克。所以嚴重的肺動脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬人中間就有100-200個，數(shù)量是非常龐大的，在我國也是相當于這個數(shù)字。我國肺動脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來了沉重的代價，也造成了巨大的醫(yī)療費用的支出。肺動脈栓塞是缺乏一個非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評估它的可能性，我們可以通過Wells評分看有沒有過去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒有四周以內(nèi)做過制動或者做過手術(shù)，有沒有活動性的癌癥，有沒有心率大于等于100次/分，有沒有咯血，有沒有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對于疑似高危的肺動脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動脈栓塞，患者就可以進行相應的治療了。如果CTPA結(jié)果不是肺動脈栓塞，可能還要進一步的排除。如果患者沒有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進行其他疾病的排除。對于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒有休克的患者，如何進行進一步的診斷呢？要進行臨床經(jīng)驗的決策和評估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實是陽性，而且是經(jīng)過年齡上調(diào)整的陽性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進行進一步的CTPA的檢查。對于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們怎么辦？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進行經(jīng)皮導管的介入治療，同時還放置臨時性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術(shù)打開胸腔，打開肺動脈，把肺動脈里面的血栓拿出來，這種手術(shù)方法也是搶救方法之一。對于一些中低危的沒有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級是A級。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進一步加重。所有的肺動脈栓塞患者治療性抗凝至少三個月，三個月以后再根據(jù)患者VTE復發(fā)風險和抗凝出血風險決定是否延長抗凝治療，也就是必須在?？漆t(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有專科醫(yī)生在旁邊進行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個醫(yī)生按照這個流程圖進行這樣的一系列的診斷治療或者會診，這樣才可以保證我們不耽誤時間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1683
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杜捷夫主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 老年醫(yī)學科 為什么要反復多次提到肺栓塞？是因為，急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，在臨床上非常具有隱秘性。可能表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)原因不明的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽、煩躁不安等，甚至可以出現(xiàn)暈厥、咯血以及大腦缺氧、猝死等，而這些癥狀的發(fā)生與很多疾病之間具有著重復、干擾，不特定的特點，因此很難以讓臨床醫(yī)生意識到是肺栓塞發(fā)生了。肺栓塞的突然性可表現(xiàn)為患者幾乎是在在沒有任何的預防和防備的情況下發(fā)病。比如，當你長時間久坐、身體不活動時，極易引起靜脈血液回流變慢，此時如果突然站立，血栓即可立即脫落而隨血液流動，就像發(fā)射的魚雷沖向軍艦一樣致命般的沖向肺部血管，堵住肺部的血流，形成肺栓塞，此情況下發(fā)生猝死的幾率非常高。肺栓塞來勢兇險，病死率高達20%-40%。但是，肺栓塞還是一種可防可治的疾病。只要我們學會認識、識別一些危險因素，就可預防其發(fā)生。其實，在我們身邊一些熟悉的身影都是容易引發(fā)肺栓塞的高危人群。高危人群主要是一些從事久坐、久站職業(yè)的人、孕婦和服用避孕藥人群，原因是口服避孕藥中含有雌激素，孕激素，長期使用激素會使血液處于高凝狀態(tài)，患深靜脈血栓的風險也會增加4-8倍。孕期的女性血液處于高凝狀態(tài)，生產(chǎn)時極易出現(xiàn)羊水栓塞的危險。、肥胖、血脂異常人群，或需久臥和制動的人員例如創(chuàng)傷，骨折以及近期手術(shù)后的病人。由于老話兒常說，“傷筋動骨一百天”，因此通常骨折或手術(shù)后的病人多因臥床而明顯減少活動量，長時間臥床不活動，下肢靜脈血栓出現(xiàn)的風險驟然上升。栓子脫落患者就會發(fā)生肺栓塞。老年人，肥胖者，患有高血壓高血脂糖尿病的人，患有腎病綜合癥的兒童，先天性凝血功能異常的人往往也是肺栓塞的高危人群。除了他們以外，還有一些人群則是我們大家不太注意的患病人群，如：既往有心臟疾病的人。自來醫(yī)學上就有著“心肺不分家”的說法，心臟疾病是導致肺栓塞發(fā)生的一個重要因素，尤其是患有房顫合并心功能不全的患者，由于常年的房顫造成右心房血液湍流，易形成血栓附著在右心房，栓子如果脫落直接阻塞肺動脈就是致死性大塊肺栓塞。另外，易發(fā)生肺栓塞的是惡性腫瘤病人?；加袗盒阅[瘤的病人，本身體內(nèi)促凝和抗凝平衡易被擾亂，加上在腫瘤的治療過程中某些化療藥物的作用以及患者飲食、飲水不及時，臥床等因素的加重，極易誘發(fā)血液呈高凝狀態(tài)促發(fā)血栓的形成。肺栓塞的發(fā)生有時可以沒有嚴重癥狀，某些患者的首發(fā)表現(xiàn)是猝死！由于肺栓塞在診斷過程中及其容易與其他一些疾病相互混淆，肺栓塞的診斷也就具有了相當?shù)碾y度。因此如果長途旅行后出現(xiàn)了呼吸困難、胸痛等癥狀時，一定要警惕急性肺栓塞發(fā)生的可能性?。?！如果發(fā)生了急性肺栓塞，我們該怎么辦？首先，不要驚慌，先臥床躺倒，避免活動，抬高下肢。很多人可能手頭兒有阿司匹林，可以馬上嚼服300mg。而后及時立即到醫(yī)院就診治療。發(fā)生了急性肺栓塞，需要在醫(yī)院進行搶救性治療。如果是大塊肺栓塞，需要進行溶栓治療以保證患者的血液動力學穩(wěn)定，必要時要進行呼吸支持治療（呼吸機治療）。2019年12月24日2000
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