骨質(zhì)疏松診斷查骨密度、X-RAY、骨代謝標(biāo)志物等確定骨質(zhì)疏松程度及類型基礎(chǔ)治療長(zhǎng)期指導(dǎo)患者口服鈣片和維生素D，并給予監(jiān)測(cè)應(yīng)用調(diào)整骨代謝的藥物根據(jù)骨松程度和骨松類型選擇促進(jìn)骨形成或減少骨破壞的藥物，比如應(yīng)用二膦酸鹽、特立帕肽、鮭魚(yú)降鈣素等，需要綜合分析并評(píng)估患者重要器官功能和藥物的禁忌癥。制定長(zhǎng)期隨訪方案和健康處方治療局部疼痛有些椎體壓縮骨折病人，急性期疼痛嚴(yán)重，或者慢性期仍有疼痛無(wú)法緩解，可給予脊神經(jīng)后支毀損治療緩解疼痛，微創(chuàng)方法，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可下地行走，24小時(shí)出院。

警惕10大類可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的藥物1、糖皮質(zhì)激素繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加和易于骨折的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中有8%～15%的骨質(zhì)疏松由藥物導(dǎo)致體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂所致，臨床上又稱"藥源性骨質(zhì)疏松癥"。糖皮質(zhì)激素是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見(jiàn)的一種。糖皮質(zhì)激素作為20世紀(jì)醫(yī)藥學(xué)界重要的發(fā)明，被廣泛用于慢性非感染性炎性疾病(包括結(jié)締組織病)、過(guò)敏性疾病及器官移植。骨質(zhì)疏松為此類藥物最嚴(yán)重的副作用之一，即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨丟失。[作用機(jī)制]糖皮質(zhì)激素通過(guò)促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松，其作用機(jī)制包括：1.影響鈣穩(wěn)態(tài)：抑制小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加尿鈣排泄，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，持續(xù)的甲狀旁腺素(PTH)水平增高可促進(jìn)骨吸收。2.對(duì)性激素的作用：糖皮質(zhì)激素可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成，促黃體激素(LH)水平的降低引起雌激素及睪酮合成減少，引起骨質(zhì)疏松。3.抑制骨形成：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞增殖、與基質(zhì)結(jié)合及其型膠原和非膠原蛋白質(zhì)的合成。4.其他作用：糖皮質(zhì)激素引起的肌病及肌力下降也可導(dǎo)致骨丟失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用藥也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。[癥狀]視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病性質(zhì)而不同：多數(shù)癥狀隱匿，不少患者在進(jìn)行X片檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。部分患者體征與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥類似，可有身高縮短，嚴(yán)重者發(fā)生脊柱后凸、駝背或胸廓畸形。[治療]一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營(yíng)養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)，戒煙，避免酗酒?；A(chǔ)藥物治療：?jiǎn)为?dú)使用鈣劑對(duì)此類患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用，可很大程度保持骨量。用法及劑量參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣水平，調(diào)整劑量。藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。用法及劑量詳見(jiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。2、?抗凝藥抗凝藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用已被發(fā)現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)。維生素K拮抗劑、直接凝血酶抑制劑、間接凝血酶抑制劑均是臨床抗凝治療的常用藥物。大量臨床研究報(bào)道了抗凝藥物所致骨量減少，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折。這些藥物可通過(guò)不同的藥理機(jī)制干擾骨轉(zhuǎn)換，使骨丟失大于新骨形成。?【作用機(jī)制】1.維生素K拮抗劑（VKAs）代表藥物法華林，通過(guò)阻斷γ-羥基谷氨酸的形成而阻斷維生素K的合成。一方面，骨組織中的骨鈣素、蛋白S和基質(zhì)Gla蛋白等維生素K依賴蛋白的合成直接受到影響；另一方面維生素K作為輔酶參與骨鈣素的羥化作用，此類拮抗劑會(huì)干擾這一過(guò)程，使骨鈣沉積減少，抑制骨礦化，從而影響骨轉(zhuǎn)換。2.新型口服抗凝藥（NOADs）包括直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和凝血因子X(jué)a抑制劑（如利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班）。研究顯示，利伐沙班可顯著抑制成骨細(xì)胞系NaOS2的增生、能量代謝及堿性磷酸酶的活性，但不影響骨礦化。提示可能骨形成早期階段受到該藥抑制。利伐沙班抵消了骨調(diào)節(jié)素對(duì)NaOS2的激活效應(yīng)。從而導(dǎo)致骨調(diào)節(jié)素對(duì)人原代成骨細(xì)胞DNA合成和肌酸激酶活力的增效受到顯著抑制。3.間接凝血酶抑制劑包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。有研究表明，UFH可通過(guò)BMP4和Wnt信號(hào)通路干擾骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨分化和成酯轉(zhuǎn)化過(guò)程；也可通過(guò)抑制護(hù)骨素的活性促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和分化。與普通肝素相比，低分子肝素對(duì)骨轉(zhuǎn)換的影響較小。新近研究表明，預(yù)防量的LMWH與孕期骨密度下降無(wú)關(guān)，且不增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明，中短期（3—6月）LMWH的使用不影響骨密度，但長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致骨量減少，通常表現(xiàn)為以劑量依賴的方式減低。【治療】抗凝藥物導(dǎo)致骨質(zhì)疏松早期不易發(fā)現(xiàn)，但藥物的骨損害作用往往更持久，逆轉(zhuǎn)困難。一般治療包括改變飲食習(xí)慣，補(bǔ)充鈣劑、維生素D和蛋白質(zhì)等。目前尚無(wú)針對(duì)抗凝藥物引起骨質(zhì)疏松的指南性診療文件，治療主要遵循骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折基本原則，根據(jù)病情選擇合適的藥物。骨代謝轉(zhuǎn)換調(diào)節(jié)治療如雙磷酸鹽的序貫治療及甲狀旁腺素片段、降鈣素的應(yīng)用也取得較好療效?？诜KAs的患者應(yīng)維持維生素K的穩(wěn)定攝入。值得提示的是，抗凝藥物中，新型口服抗凝藥、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉（可作為UFH和LMWH的替代制劑）對(duì)骨轉(zhuǎn)換影響較小，顯示了更好的安全性。3、甲狀腺激素甲狀腺激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育。主要用于治療甲狀腺功能減退和單純性甲狀腺腫等?？赏ㄟ^(guò)抑制成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成和分泌、影響鈣磷代謝引起骨質(zhì)疏松。在不同的甲狀腺疾病中，發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)制是不同的。過(guò)量的甲狀腺激素可影響正常的骨代謝，導(dǎo)致骨量的丟失；而甲狀腺功能減低時(shí)，骨吸收的速度是減慢的。?甲狀腺激素是通過(guò)三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素與受體結(jié)合，對(duì)成骨細(xì)胞產(chǎn)生作用。有研究表明，在人成骨細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸與受體結(jié)合后，可影響成骨細(xì)胞的復(fù)制、蛋白和基質(zhì)的生成；而大劑量的三碘甲狀腺原氨酸卻能抑制成骨細(xì)胞的復(fù)制。還有研究證實(shí)，破骨細(xì)胞也有甲狀腺激素受體表達(dá)。三碘甲狀腺原氨酸作用于破骨細(xì)胞可使其數(shù)量增加、活性增強(qiáng)，并導(dǎo)致骨吸收增加。大劑量的甲狀腺素如果直接作用于骨細(xì)胞，則可使成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性均增強(qiáng)，引起骨吸收和轉(zhuǎn)化的增強(qiáng)。但其中破骨細(xì)胞活性的增強(qiáng)占主導(dǎo)作用。如果骨形成不能完全代償骨吸收，兩者之間就會(huì)產(chǎn)生負(fù)平衡，最終將導(dǎo)致一定程度的骨量丟失。甲狀腺激素替代治療時(shí)，骨轉(zhuǎn)換還與促甲狀腺激素水平有關(guān)，促甲狀腺激素水平較高者發(fā)生骨質(zhì)疏松的傾向更高。因此，甲狀腺激素與促甲狀腺激素正常與否均對(duì)骨代謝有重要影響。4、質(zhì)子泵抑制劑美國(guó)食品藥品管理局（FDA）在2010年5月25日發(fā)布警告稱，基于7項(xiàng)流行病學(xué)研究進(jìn)行的審查結(jié)果，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會(huì)增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所觀察到的風(fēng)險(xiǎn)大多數(shù)存在于50歲以上的患者以及PPIs服用劑量較高或用藥史超過(guò)1年的患者?！咀饔脵C(jī)制】?質(zhì)子泵抑制劑可能干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或骨折。其機(jī)制尚不十分清楚，可能的機(jī)制有：（1）減少鈣吸收。小腸對(duì)鈣吸收取決于腸內(nèi)pH值，胃腸道的酸性環(huán)境有利于鈣鹽釋放鈣離子而被吸收。PPIs強(qiáng)大的抑酸作用導(dǎo)致腸道鈣離子吸收障礙。鈣吸收受抑后可能導(dǎo)致代償性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞骨吸收加快。（2）胃壁細(xì)胞可能具有潛在內(nèi)分泌作用，可分泌雌激素。細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白A（CagA）陽(yáng)性的HP感染者服用質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)胃粘膜萎縮，胃壁細(xì)胞減少，局部雌激素的產(chǎn)生可能減少。胃內(nèi)雌激素可直接導(dǎo)致生長(zhǎng)激素促分泌物受體內(nèi)源性配體ghrelin的表達(dá)和產(chǎn)生，而ghrelin可能通過(guò)成骨細(xì)胞增加骨形成。（3）通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的空泡型質(zhì)子泵（V-ATP酶）的活性而抑制骨吸收，破骨細(xì)胞V-ATP酶在骨吸收時(shí)期可排出H+，因此，破骨細(xì)胞選擇性V-ATP酶抑制劑可作為抗骨吸收藥物而預(yù)防骨折，但現(xiàn)有質(zhì)子泵抑制劑對(duì)破骨細(xì)胞V-ATP酶的抑制強(qiáng)度只有胃壁作用的1/100。?【預(yù)防與治療】藥物引起骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療策略主要根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療原則而定。有關(guān)激素引起骨質(zhì)疏松有臨床研究數(shù)據(jù)，也有治療指南及建議；對(duì)預(yù)防和治療質(zhì)子泵抑制劑引起的骨質(zhì)疏松目前尚無(wú)明確指南。對(duì)于胃酸抑制引起的鈣吸收減少，可通過(guò)補(bǔ)充鈣劑和維生素D來(lái)糾正。鈣劑應(yīng)首選碳酸鈣，無(wú)法耐受碳酸鈣者，可選擇葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氨基酸螯合鈣等。補(bǔ)鈣的同時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)充維生素D，以促進(jìn)鈣的吸收。對(duì)于長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑者應(yīng)經(jīng)常評(píng)價(jià)其用藥的必要性，并考慮短期或間歇用藥。此外，關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的研究中，H2受體拮抗劑的研究有陰性結(jié)果，因此改用H2受體拮抗劑可能會(huì)有溢。5、抗癲癇藥抗癲癇藥可興奮肝酶，影響維生素D的生物轉(zhuǎn)化，加速維生素D及其活性代謝產(chǎn)物滅活與排泄。長(zhǎng)期服用抗癲癇藥可引起骨量降低、骨質(zhì)疏松。近年來(lái)，國(guó)外研究表明，60%服抗癲癇藥物病人有骨量減少或骨質(zhì)疏松。股骨頸骨密度明顯下降，骨密度在腰椎也有下降，但無(wú)股骨頸區(qū)明顯。而股骨頸區(qū)是皮質(zhì)骨豐富的區(qū)域，約占75%，故而得出抗癲癇藥性骨病的骨密度降低在皮質(zhì)骨明顯的結(jié)論。?三種常用抗癲癇藥物中，苯妥英鈉對(duì)骨密度的影響最大，其次是卡馬西平，而丙戊酸鈉沒(méi)有什么影響。苯妥英鈉是一種混合功能氧化酶誘導(dǎo)劑，可使肝25羥化過(guò)程紊亂，使腎1ɑ羥化維生素D產(chǎn)生減少，其結(jié)果是使腸鈣吸收減少，骨礦物質(zhì)含量減少。骨骺未閉合的兒童和青年患者長(zhǎng)期服用此類藥物可引起佝僂病，成年人可致骨質(zhì)軟化或骨質(zhì)疏松。苯妥英鈉主要在肝臟降解，可使維生素D在肝臟迅速代謝為無(wú)活性的代謝物，繼而出現(xiàn)腸鈣吸收減少和骨礦含量、骨密度減少。同時(shí)，苯妥英鈉還可直接動(dòng)員骨鈣擇出的作用及直接對(duì)抗甲狀旁腺激素促進(jìn)骨吸收鈣的作用。?長(zhǎng)期服用苯妥英鈉的病人，應(yīng)配合定量維生素D4，多做戶外運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充適量鈣、磷。同時(shí)，骨密度降低與服用藥物時(shí)間密切相關(guān)，而其余的包括25-（OH）D，年齡，病程，Ca2+在內(nèi)的諸因素均無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物引起骨密度降低，單純補(bǔ)鈣和維生素D并不能解決骨密度降低的全部問(wèn)題?；颊邞?yīng)定期檢查骨密度，接受專業(yè)診治，對(duì)提早防治骨質(zhì)疏松具有重要意義。?對(duì)于單藥治療與多藥治療的差異，研究表明，多藥治療比單藥治療骨密度下降明顯。該研究提示，在癲癇治療方面應(yīng)盡量采取單藥治療，以減少包括骨密度下降在內(nèi)的多種副作用的發(fā)生。6、芳香化酶抑制劑絕經(jīng)后婦女體內(nèi)的雌激素主要是靠外周脂肪組織和腎上腺素的芳香化酶將雄激素轉(zhuǎn)化而成。雌激素可以維持骨量和降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但乳腺局部的雌激素增高將增加乳腺癌的發(fā)病幾率，刺激乳腺癌組織生長(zhǎng)。芳香化酶抑制劑（AIs）可通過(guò)抑制外周組織芳香化酶活性以降低循環(huán)血中的雌激素水平，還可以直接阻斷乳腺腫瘤局部的雌激素產(chǎn)生。但有研究指出，AIs可使絕經(jīng)前婦女的卵巢體積增大甚至產(chǎn)生卵巢囊腫。所以AIs更多地被用于治療絕經(jīng)后婦女的乳腺癌。??已經(jīng)有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)AIs的使用會(huì)引起B(yǎng)MD的降低和骨折危險(xiǎn)性增加。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）已經(jīng)發(fā)表了監(jiān)測(cè)和治療乳腺癌婦女骨量減少的指南，指南中提到，有骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌病人需要長(zhǎng)期進(jìn)行BMD的檢查。對(duì)于長(zhǎng)期使用AIs而引起骨量丟失的病人，可以采取以下幾方面的措施：?1.建立一套良好的生活方式，如規(guī)律鍛煉，增加戶外活動(dòng)，預(yù)防跌倒等。?2.每天補(bǔ)充足夠的元素鈣和維生素D。ASCO指南推薦不管是具有高或低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌婦女，都需要補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。3.使用雙磷酸鹽。雙磷酸鹽是一種抑制骨吸收的藥物，可抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨量丟失，對(duì)于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松是一種療效肯定的藥物。對(duì)于因癌癥治療引起的快速骨丟失，靜脈注射的雙磷酸鹽比口服的耐受性和依從性更好，如唑來(lái)膦酸，已有的研究顯示，其可預(yù)防AIs引起的骨量丟失，并使脊柱和全髖的BMD增加，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)降低。但對(duì)于最佳的用藥劑量，目前還沒(méi)有確定。7、蛋白酶抑制劑利托那韋、茚地那韋等蛋白酶抑制劑主要用于治療人類免疫缺陷病毒（HIV）等逆轉(zhuǎn)錄病毒感染。由其引起的骨質(zhì)疏松常發(fā)生在髖骨、脊柱和肱骨遠(yuǎn)端。HIV感染者由于營(yíng)養(yǎng)不良和慢性感染造成的細(xì)胞因子水平升高本身就可能引起骨質(zhì)疏松，而使用蛋白酶抑制劑治療的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的比例遠(yuǎn)高于未使用藥者。?HIV-1可能通過(guò)感染骨細(xì)胞而影響骨代謝，HIV-1感染者低體質(zhì)量，維生素D缺乏以及性腺功能減退也會(huì)影響骨骼系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，HIV-1感染者骨質(zhì)疏松和骨量減少的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。?薈萃分析顯示，高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的應(yīng)用，尤其是蛋白酶抑制劑，是HIV-1感染者骨密度降低的危險(xiǎn)因素，接受HAART者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的3倍。?體外研究表明，利托那韋即可通過(guò)經(jīng)典Wnt信號(hào)通路影響破骨細(xì)胞分化，也可通過(guò)易化非經(jīng)典的Wnt信號(hào)通路介導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化而影響骨代謝。蛋白酶抑制劑也可能通過(guò)抑制羥化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3間接影響骨代謝。?8、骨質(zhì)疏松藥物沒(méi)錯(cuò)，骨質(zhì)疏松藥也可能引起骨質(zhì)疏松和骨折。雙膦酸鹽類藥物用于絕經(jīng)期婦女，防止或減慢骨質(zhì)流失，以減少骨質(zhì)疏松的骨折風(fēng)險(xiǎn)。??然而FDA于2010年10月13日提出警告：雙磷酸鹽類骨質(zhì)疏松癥藥物服用超過(guò)五年以上可能增加轉(zhuǎn)子下及骨干股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物包括包括唑來(lái)膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。專家認(rèn)為這可能是因?yàn)楣趋雷孕兄亟M的過(guò)程受到影響，從而阻礙了骨骼的修復(fù)。??地諾單抗是一種人源單克隆抗體，為作用機(jī)制獨(dú)特的骨吸收抑制劑，可抑制破骨細(xì)胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度和骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。2012年11月加拿大衛(wèi)生部警告稱，地諾單抗可能與少數(shù)患者中不同尋常的股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。公告說(shuō)接受地諾單抗治療的患者，若在大腿、臀部、腹股溝出現(xiàn)沉悶或不尋常疼痛時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。9、噻唑烷二酮類藥噻唑烷二酮類降糖藥物因能改善胰島素抵抗，臨床廣泛用于2型糖尿病、多囊卵巢綜合征及非酒精性脂肪肝的治療。最近研究結(jié)果提示，噻唑烷二酮類降糖藥物在改善胰島素抵抗降血糖的同時(shí)，可提高骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。?羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類降糖藥作為胰島素增敏劑，具有明顯改善胰島素抵抗調(diào)節(jié)糖代謝紊亂作用。2006年《新英格蘭雜志》大樣本臨床資料報(bào)道，羅格列酮對(duì)2型糖尿病患者具有明顯的降血糖優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)會(huì)增加患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。??????此后，多項(xiàng)研究顯示該類藥物能增加骨丟失、降低骨密度和骨質(zhì)量。由其引起的骨質(zhì)疏松常表現(xiàn)為全身骨骼受累，常見(jiàn)于上肢，累及肱骨和手部。?????作用機(jī)制可能與其促進(jìn)破骨細(xì)胞分化和骨吸收，抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成有關(guān)，可能還與其影響芳香酶系統(tǒng)，減少雌激素合成，增加骨吸收、激動(dòng)核轉(zhuǎn)錄因子過(guò)氧化物酶體增殖體激活受體γ(PPAR-γ)?等有關(guān)。美國(guó)學(xué)者向FDA建議將羅格列酮撤市，理由之一是其增加糖尿病患者患骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率?？紤]到其獨(dú)特的改善胰島素抵抗的優(yōu)勢(shì)，2010年ADA年會(huì)專家投票表決，建議羅格列酮繼續(xù)臨床使用，但將其致骨丟失、具有潛在致骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)的警告進(jìn)行標(biāo)識(shí)。因此，對(duì)已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松骨折患者，特別是絕經(jīng)后女性患者，要慎選噻唑烷二酮類藥物；對(duì)正在應(yīng)用該類藥物的患者要加強(qiáng)骨密度和骨代謝指標(biāo)隨訪。同時(shí)，開(kāi)發(fā)新一代無(wú)骨損害作用的噻唑烷二酮類藥物的呼聲很高。有研究顯示，GSK3beta是位于PPARα下游、在噻唑烷二酮引起骨丟失通路中起限速作用的關(guān)鍵分子。國(guó)外研究結(jié)果顯示，GSK3beta基因敲除小鼠具有明顯改善胰島素抵抗降血糖的作用。因此，GSK3beta干擾RNA有可能被開(kāi)發(fā)為新一代具有骨保護(hù)作用的抗糖尿病的新藥。10、腫瘤化療藥物目前，婦科惡性腫瘤臨床上治療以手術(shù)為主放化療為輔，化療可以殺滅手術(shù)切除后殘存在血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，是控制腫瘤轉(zhuǎn)移最關(guān)鍵的臨床治療?；熕幬镌谥委煁D科惡性腫瘤的同時(shí)可引起患者骨量流失，使骨密度減少，甚至引起骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生存質(zhì)量。?化療藥物的使用引起骨量丟失的主要原因除使性腺機(jī)能不全外，亦對(duì)骨量丟失有直接作用?；熕幬镒饔糜诼雅菁?xì)胞及卵巢組織，使卵巢功能受損，甚至誘發(fā)卵巢早衰，雌激素水平下降，引起快速骨質(zhì)流失，骨礦物質(zhì)密度大幅度下降，造成骨量減少甚至骨質(zhì)疏松。??婦科惡性腫瘤切除卵巢后，可出現(xiàn)骨密度減少，實(shí)驗(yàn)表明卵巢切除手術(shù)后使用抗癌藥物，使原有骨質(zhì)丟失程度進(jìn)一步加劇，表明化療藥物對(duì)骨質(zhì)有直接的作用，可直接破壞骨質(zhì)、影響Ⅰ型膠原形成使骨形成障礙而骨吸收增加。同時(shí)化療藥物抑制核酸和蛋白質(zhì)的生成，破壞成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收的平衡，導(dǎo)致骨密度減少。??綜上所述，激素依賴性婦科惡性腫瘤患者，在切除卵巢后使用化療藥物，使原有骨質(zhì)減少進(jìn)一步惡化，這充分說(shuō)明了化療藥物對(duì)骨質(zhì)的影響不僅是因?yàn)閾p傷性腺引起雌激素水平下降造成骨量減少，化療藥物對(duì)骨組織的直接毒性作用也不容忽視。對(duì)婦科惡性腫瘤患者使用化療藥物對(duì)骨代謝影響引起骨質(zhì)疏松應(yīng)受到人們的重視。來(lái)源積水潭骨松防治共識(shí)

服用維生素D、骨化三醇應(yīng)該注意什么，你都知道嗎？維生素D能夠促進(jìn)腸道鈣吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)鈣磷沉著，在SLE患者骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防和治療中，常與鈣補(bǔ)充劑一起搭配使用，是“補(bǔ)鈣CP”的重要成員。除了對(duì)骨骼的作用以外，維生素D對(duì)肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。關(guān)于維生素D來(lái)源1、常見(jiàn)的維生素D主要包括動(dòng)物來(lái)源的維生素D3和植物來(lái)源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對(duì)人體的作用基本相似。2、人體對(duì)維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。3、維生素D是脂溶性維生素。魚(yú)肝油、動(dòng)物肝臟、乳制品等富含油脂的動(dòng)物性食物是補(bǔ)充維生素D3的良好選擇。而陽(yáng)光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹(jǐn)慎選擇。4、維生素D又被稱為“陽(yáng)光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽(yáng)光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。關(guān)于日常所需劑量5、通常情況下，每個(gè)健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過(guò)正常的“曬太陽(yáng)”和“食補(bǔ)”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。6、慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質(zhì)激素等也都維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于這些維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦的維生素D補(bǔ)充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過(guò)10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。關(guān)于藥物轉(zhuǎn)化7、維生素D進(jìn)入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內(nèi)各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學(xué)名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。8、對(duì)于肝腎功能正常的患者，只要補(bǔ)充普通的維生素D，就能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D發(fā)揮功效。9、?阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學(xué)名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。10、骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。11、鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對(duì)于肝腎功能正常的患者，如果無(wú)其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時(shí)不用再補(bǔ)充額外的維生素D或骨化三醇。12、在某些情況下，對(duì)于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松SLE患者，必要時(shí)可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時(shí)給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松作用，具體遵醫(yī)囑。關(guān)于用藥安全13、補(bǔ)充維生素D期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，避免由于藥物過(guò)量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。14、僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。15、血清25（OH）D水平可以反應(yīng)體內(nèi)維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴(yán)重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。16、當(dāng)血清25（OH）D濃度超過(guò)150μg/L（即375nmol/L）時(shí)，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。17、尿鈣升高是檢測(cè)維生素D過(guò)量較為敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時(shí)為高鈣尿癥。當(dāng)然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。18、如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評(píng)估藥物的療效。19、活性維生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補(bǔ)充劑時(shí)。而且劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。20、補(bǔ)充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D?2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個(gè)月，之后評(píng)估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。21、對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行檢測(cè)血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測(cè)血尿鈣磷以及腎功能。來(lái)源??覓健科普君

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者常常會(huì)有這樣的疑問(wèn)：吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？不同主管醫(yī)生的患者會(huì)有不一樣的聲音。造成此混亂現(xiàn)象的背后，主要是主管醫(yī)生的治療觀點(diǎn)不一致。一方面，有些醫(yī)生主張通過(guò)單一的藥物，即碳酸鈣D3片（俗稱鈣爾奇），此類藥物其實(shí)是一種復(fù)合制劑，含有碳酸鈣和維生素D3，他們認(rèn)為吃一種藥即可以達(dá)到補(bǔ)充鈣劑和維生素D的雙重作用，同時(shí)可以減輕患者的服藥量和次數(shù)。另一方面，也有醫(yī)生建議在治療方案中加入骨化三醇，骨化三醇在促進(jìn)鈣的吸收和骨形成方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。尤其是對(duì)于那些存在維生素D缺乏或吸收障礙的患者，骨化三醇的補(bǔ)充可能是必要的。當(dāng)前爭(zhēng)議的核心問(wèn)題在于，是否僅僅通過(guò)使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）就足以滿足骨質(zhì)疏松癥患者對(duì)鈣和維生素D的全面需求，亦或是在治療中引入骨化三醇可以更全面地促進(jìn)骨健康。這一爭(zhēng)議影響了患者的治療選擇和醫(yī)生的開(kāi)方?jīng)Q策，因此需要更深入的科學(xué)解析和指導(dǎo)。本文章旨在：通過(guò)深入分析骨質(zhì)疏松癥治療中如何科學(xué)補(bǔ)鈣的這一爭(zhēng)議，提供科學(xué)的藥物選擇建議，幫助患者更好地理解治療方案，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)生在個(gè)體化治療決策中更加科學(xué)合理地權(quán)衡使用碳酸鈣D3片（鈣爾奇）和骨化三醇的利弊，以期為骨質(zhì)疏松癥患者提供更有效、安全的治療策略。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》[1]骨健康基本補(bǔ)充劑中的建議，明確指出鈣劑和維生素D都是基本補(bǔ)充劑。充足的鈣攝入對(duì)獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補(bǔ)充劑中的元素鈣總量，營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補(bǔ)充元素鈣500~600mg/d。另一方面，充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20μg/L（50nmol/L）以上。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長(zhǎng)期維持在30μg/L以上，則更為理想。無(wú)論是維生素D2還是維生素D3補(bǔ)充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平?！吨袊?guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)》[2]指出：1、對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者或老年低骨量，伴有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的人群，建議補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D作為基礎(chǔ)措施之一，與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，不建議只通過(guò)補(bǔ)充鈣劑和(或)維生素D降低老年骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)?？紤]60歲及以上老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏的特點(diǎn)，結(jié)合2013年版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量建議及國(guó)內(nèi)外指南推薦意見(jiàn)，老年人群及老年骨質(zhì)疏松患者建議鈣劑攝入量為1000～1200mg/d，維生素D3攝入量為800～1200U/d。2、建議給予老年骨質(zhì)疏松患者活性維生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝腎疾病導(dǎo)致維生素D羥化受阻的老年骨質(zhì)疏松患者，建議首選活性維生素D。老年人群由于皮膚合成維生素D能力下降、腎臟對(duì)25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，使得維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見(jiàn)。活性維生素D及其類似物不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者。研究表明，活性維生素D可能比普通維生素D更能降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，活性維生素D較普通維生素D在預(yù)防骨量流失和降低骨折發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者。活性維生素D類似物(比如α骨化醇、骨化三醇)引起高鈣血癥、高尿鈣風(fēng)險(xiǎn)更高，不推薦健康絕經(jīng)后女性運(yùn)用活性維生素D用于維生素D補(bǔ)充。在基礎(chǔ)補(bǔ)充劑方面，補(bǔ)充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步。針對(duì)“吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？”這一疑問(wèn)，我們需要回到藥物的本身。患者所說(shuō)的鈣爾奇其實(shí)是一個(gè)藥物公司名稱，主要研發(fā)鈣補(bǔ)充劑，除了老年骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充的鈣劑，還有兒童鈣等等，因此骨質(zhì)疏松癥患者口中的鈣爾奇其實(shí)指的是碳酸鈣D3片。從商品說(shuō)明書(shū)中可以看出，該鈣片為復(fù)方制劑，每片含碳酸鈣1.5克(相當(dāng)于鈣600毫克)，維生素D3：125國(guó)際單位。按照說(shuō)明書(shū)用法用量計(jì)算，每日服用鈣爾奇D3片1-2片，鈣劑補(bǔ)充量可以達(dá)到600-1200mg，維生素D補(bǔ)充量可以達(dá)到125-250U。前文提到老年性患者由于消化道吸收功能減弱，依靠膳食補(bǔ)充維生素D的劑量甚少，如此看來(lái)，服用鈣爾奇D3片單一治療的維生素D無(wú)法滿足治療需要。另一方面，需要引起重視的是，維生素D和活性維生素D是不是同樣的物質(zhì)？事實(shí)上，活性維生素D是以普通維生素D為原料，經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟代謝合成的維生素D衍生物，即1,25-羥維生素D3。而普通維生素D包括來(lái)源于植物性食物的維生素D2，以及來(lái)源于動(dòng)物性食物的維生素D3。維生素D2和維生素D3被吸收入血后，與維生素D的結(jié)合蛋白的載體相結(jié)合，然后被運(yùn)送到肝臟，在肝臟的羥化酶的催化下變成25羥維生素D，隨后又被運(yùn)輸?shù)侥I臟，在腎臟的1α-羥化酶的催化下生成具有激素活性的代謝產(chǎn)物1,25-羥維生素D3，即活性維生素D，又稱之為骨化三醇。如前文提到，老年性患者腎臟對(duì)25(OH)D的1α羥化能力及消化道吸收功能減弱，這也是維生素D缺乏在老年人群尤其是老年骨質(zhì)疏松患者中更為常見(jiàn)的原因。因此，如果僅僅依靠補(bǔ)充普通維生素D，甚少能最后在老年人群中轉(zhuǎn)化成活性維生素D。最近不少學(xué)者做了這方面的相關(guān)性研究，楊輝等[3]學(xué)者在《臨床合理用藥雜志》上發(fā)表了《低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果》，研究中采用隨機(jī)分組方法，對(duì)照組給予碳酸鈣D3治療，觀察組給予低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療，2組患者血清鈣水平、腰椎骨密度、生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，血清堿性磷酸酶水平、關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分均低于治療前，且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組；對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其認(rèn)為低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果較好，可提高血清鈣水平及腰椎骨密度，減輕患者疼痛，降低堿性磷酸酶水平，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。類似的研究也在謝成云[4]、戴蓉芳[5]等學(xué)者的研究中得到體現(xiàn)。綜上所述，針對(duì)“吃了鈣爾奇還要補(bǔ)充骨化三醇嗎？”這一疑問(wèn)，總結(jié)分析近幾年的治療指南和相關(guān)性研究，我們認(rèn)為補(bǔ)充鈣劑+維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的重要一步，老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者更適合補(bǔ)充活性維生素D；鈣爾奇D3片含有鈣劑和維生素D3，具有其復(fù)合制劑的優(yōu)勢(shì)，但是其維生素D3含量較少，并且需要經(jīng)過(guò)腎臟代謝才能轉(zhuǎn)化成活性維生素D，并不是老年性骨質(zhì)疏松癥患者首選的維生素D補(bǔ)充方式，額外補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇）或許是更好的選擇！?參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),章振林.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):?1671-1691.???[2]馬遠(yuǎn)征,王以朋,劉強(qiáng)等.中國(guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南(2018)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2019,39(11):2557-2575.??????????????????????????????????????[3]楊輝,羅灝.低劑量骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(25):130-132.?????[4]謝成云,邱毅貴,董乃健等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3治療老年性骨質(zhì)疏松的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,15(17):?101-103.??????????????????????????????????????????????????????????????[5]戴蓉芳,馮月英,喬紅梅等.骨化三醇聯(lián)合碳酸鈣D3片治療老年女性骨質(zhì)疏松癥效果觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,???2018,32(07):678-680.?

???2023年10月份，由王亮、陶天遵、楊惠林等專家工作組撰寫的《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》發(fā)表于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》，該指南基于近５年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)《2018指南》進(jìn)行更新，更新中的推薦/證據(jù)等級(jí)的界定方法與《2018指南》保持一致，指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。本文嘗試對(duì)該2023版最新指南進(jìn)行簡(jiǎn)單解讀，以供臨床參考。我們期望能夠?yàn)榇蟊娖占翱茖W(xué)知識(shí)，為老年人群提供更全面、有效的防治方案，助力社會(huì)迎接更健康、更有活力的晚年生活。一、老年骨質(zhì)疏松癥背景????老年骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，隨著年齡增長(zhǎng)，骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，使骨脆性增加，易發(fā)生骨折。在我國(guó)，60歲以上人口已超過(guò)2.64億，占總?cè)丝?8.7%，使老年骨質(zhì)疏松癥成為中老年人群的重要健康問(wèn)題。????老年骨質(zhì)疏松癥在我國(guó)呈現(xiàn)“一高三低”的局面：患病率高，知曉率、診斷率、治療率低。尤其在農(nóng)村地區(qū)，老年人口比例高，但相關(guān)疾病患病率明顯高于城市，知曉率、診療率較低。最令人擔(dān)憂的是脆性骨折，尤其在女性中更為突出。這造成的醫(yī)療支出高達(dá)數(shù)千億元，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征主要表現(xiàn)為骨礦含量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞。發(fā)病機(jī)制涉及器官功能減退、細(xì)胞老化、雄激素缺乏、骨代謝調(diào)節(jié)障礙等多個(gè)因素。????老年骨質(zhì)疏松癥的防治面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。全社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年人口的健康宣教，提高對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知。醫(yī)學(xué)界需推動(dòng)新的治療方法的研發(fā)，為老年人提供更全面、有效的防治服務(wù)。?二、相關(guān)臨床問(wèn)題推薦意見(jiàn)（一）輔助檢查與診斷1、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（boneturnoverbiochemicalmarker,BTM）的應(yīng)用價(jià)值及其選擇。（1）推薦Ⅰ型膠原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標(biāo)志物。BTM檢測(cè)較骨密度檢測(cè)能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個(gè)月開(kāi)始檢測(cè)，每隔3~6個(gè)月檢測(cè)1次。（2）應(yīng)預(yù)先檢測(cè)BTM的基線水平，作為對(duì)照。復(fù)測(cè)時(shí)應(yīng)采用相同測(cè)量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。2、定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）的應(yīng)用。（1）QCT在老年人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通常取2個(gè)腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對(duì)值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時(shí)進(jìn)行，單獨(dú)掃描時(shí)應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。?（二）治療方案1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補(bǔ)充鈣劑？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補(bǔ)充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補(bǔ)充外，每日尚需補(bǔ)充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（3）建議多曬太陽(yáng)促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。（4）補(bǔ)鈣配合補(bǔ)充維生素D????建議補(bǔ)鈣配合多曬太陽(yáng)促進(jìn)皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進(jìn)而促進(jìn)腸道內(nèi)的鈣吸收。也可食補(bǔ)或藥補(bǔ)維生素D。老年人肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，補(bǔ)充活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。活性維生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。與α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物NTX的表達(dá)。2、如何正確應(yīng)用地舒單抗治療老年骨質(zhì)疏松癥。（1）對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。（2）雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。（3）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。????與雙膦酸鹽療效對(duì)比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會(huì)增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)、3P和4P主要不良心血管事件。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。????值得注意的是，在停藥方面，對(duì)FREEDOM試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高。停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。成本效益分析研究表明，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評(píng)分較低和危險(xiǎn)因素較多的患者中成本效益更理想。3、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？（1）針對(duì)老年女性有脆性骨折史、骨折極高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。用藥前，應(yīng)評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）羅莫舒單抗使用時(shí)間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進(jìn)行中醫(yī)及康復(fù)治療？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見(jiàn)國(guó)家基本藥物目錄）。老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準(zhǔn)的中成藥。①脾腎陽(yáng)虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對(duì)骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強(qiáng)力推薦分型辯證論治。（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進(jìn)行積極的康復(fù)治療，常見(jiàn)的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動(dòng)、改善不良生活習(xí)慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來(lái)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式來(lái)緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善步態(tài)和增強(qiáng)肢體功能。5、老年骨質(zhì)疏松癥患者脆性骨折的治療。（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)治療。（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強(qiáng)調(diào)依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補(bǔ)充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長(zhǎng)期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進(jìn)骨折愈合。使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。（三）預(yù)防措施1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？（1）推薦對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運(yùn)動(dòng)方案的干預(yù)措施。（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學(xué)選擇和使用適老輔助器具、進(jìn)行家居環(huán)境適老化改造、定期進(jìn)行防跌倒評(píng)估和遵醫(yī)囑用藥等。2、如何對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)？（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個(gè)體化（運(yùn)動(dòng)方式、頻率、時(shí)間及強(qiáng)度）、量力而行、循序漸進(jìn)的原則，有規(guī)律地進(jìn)行一些中、低強(qiáng)度的多元化運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉強(qiáng)化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（2）身體條件允許的情況下，定期進(jìn)行一些負(fù)重運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和預(yù)防跌倒。（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或者每周75~150min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進(jìn)行下蹲、登樓梯、爬山等運(yùn)動(dòng)，避免彎腰、扭腰等過(guò)度運(yùn)動(dòng)或不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的副損傷。3、如何對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行健康教育與心理干預(yù)？（1）推薦對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識(shí)與監(jiān)測(cè)等，提高治療依從性。（2）建議對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進(jìn)行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對(duì)跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。4、老年骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)預(yù)防策略。（1）建議對(duì)骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)人群篩查及危險(xiǎn)因素控制、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防、補(bǔ)充鈣與維生素D等。（2）建議對(duì)骨折高風(fēng)險(xiǎn)老年人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（3）建議對(duì)骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群或新發(fā)脆性骨折人群進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強(qiáng)化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來(lái)膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。?

什么是骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性，女性患病率大于男性。骨質(zhì)疏松癥有哪些危害？????骨質(zhì)疏松癥早期通常沒(méi)有明顯的癥狀，常被稱為“沉寂的疾病”或“沉默的死亡”，甚至成為一部分老年人的“人生最后一摔或最后一次骨折”。隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，會(huì)出現(xiàn)局部或者全身骨痛、駝背、身高變矮，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。常見(jiàn)的骨折部位為髖部、腕部、踝部、脊柱，其中脊柱及髖部骨折更為嚴(yán)重，大多數(shù)需要住院治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給患者本人、家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥最喜歡“盯上”哪些人？??（1）老年人，長(zhǎng)期臥床者，絕經(jīng)后的婦女。??（2）生活方式不健康，如戶外運(yùn)動(dòng)量不足，少曬太陽(yáng)、吸煙、過(guò)量飲酒、過(guò)量飲用咖啡、碳酸飲料，高鹽、高糖飲食。??（3）體重偏低者，鈣和維生素D缺乏的人群，父母患有骨質(zhì)疏松癥的人群。??（4）長(zhǎng)期服用影響骨代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗凝血藥、胃藥等。??（5）患有影響骨代謝的疾病，如甲亢、甲減、糖尿病、長(zhǎng)期腹瀉吸收不良、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀是什么？?。?）疼痛：疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)、最主要的癥狀，多為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，可伴有肌肉痙攣、活動(dòng)受限等。如果你發(fā)現(xiàn)疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，要引起高度重視，最好盡早就醫(yī)?！。?）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背畸形，同時(shí)因脊髓神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)肢體活動(dòng)及感覺(jué)障礙，可能影響心肺功能及腹部臟器功能，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適?！。?）骨折：患者發(fā)生的骨折多為低能量的脆性骨折，或者非暴力因素導(dǎo)致的骨折，從站高或小于站高處跌倒，以及因其他日常活動(dòng)而導(dǎo)致骨折的發(fā)生，并且發(fā)生骨折的部位主要在胸椎、腰椎、髖部、踝部、腕部、肩部等受力部位。骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的患者，甚至在咳嗽、噴嚏時(shí)或者用力排便時(shí)發(fā)生肋骨骨折。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松的診斷主要是兩方面，如果為老年人已經(jīng)在輕微外力下，發(fā)生骨折了，這時(shí)候在進(jìn)一步檢查前，就要考慮可能已經(jīng)患上了骨質(zhì)疏松。如果沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折，這時(shí)候建議要做相關(guān)檢查，診斷到底是骨量正常還是骨量減少了，還是已經(jīng)骨質(zhì)疏松了。????目前廣泛使用的骨質(zhì)疏松診斷方法是進(jìn)行骨密度測(cè)量。而雙能x線吸收法(DXA)骨密度測(cè)量是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)部位主要為腰椎、髖部和肢體骨骼，被檢查者所接受照射的x線量很少，僅為攝胸片的1／50，是目前認(rèn)為最好的檢測(cè)方法。骨質(zhì)疏松癥的防與治有哪些？????骨質(zhì)疏松癥是可防可治的慢性疾病，宜盡早預(yù)防，長(zhǎng)期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，樹(shù)立骨質(zhì)疏松的預(yù)防“任何時(shí)候都不為早、任何時(shí)候都不為遲”的理念。???（1）注意日常飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，建議攝入富含鈣、適量蛋白質(zhì)、低鹽的均衡膳食。???（2）充足的日照，規(guī)律的戶外運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌肉力量，增加骨密度，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，且應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防運(yùn)動(dòng)中發(fā)生骨折，選擇比較輕柔的運(yùn)動(dòng)，以低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練為主。長(zhǎng)期臥床或骨折后限制運(yùn)動(dòng)的患者易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，應(yīng)堅(jiān)持在床上進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，功能鍛煉，減少骨量流失。???（3）戒煙、限酒、避免過(guò)量飲用咖啡、碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。???（4）藥物治療：對(duì)于骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松、已經(jīng)發(fā)生過(guò)椎體或髖部等部位脆性骨折和骨量減少且具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者需要進(jìn)行藥物治療。在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如二膦酸鹽類的藥物、活性維生素D3、鈣劑、雌激素、降鈣素等?？构琴|(zhì)疏松藥物治療應(yīng)注意個(gè)體化、長(zhǎng)期化，在治療前及停藥前需要?？漆t(yī)生全面的評(píng)估。???（5）外科治療：1）如為老年患者脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）是脊柱微創(chuàng)治療常用方法之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折，止痛效果術(shù)后立竿見(jiàn)影。2）老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏固定，或外固定器固定。對(duì)于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理。3）老年患者骨質(zhì)疏松性髖部骨折長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，骨壞死率及不愈合率高，致畸、致殘率高，死亡率高。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換和外固定器等，術(shù)后早期積極配合綜合康復(fù)治療，減少并發(fā)癥，往往能達(dá)到較好的恢復(fù)，重返家庭及社會(huì)。???（6）康復(fù)治療：主要包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法等。通過(guò)增強(qiáng)肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。物理因子治療如脈沖電磁場(chǎng)、全身振動(dòng)、紫外線等物理因子治療可增加骨量，超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛。對(duì)骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強(qiáng)度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進(jìn)骨折愈合。???（7）生活中需預(yù)防跌倒、墜床與意外損傷，建立安全的家居環(huán)境，避免發(fā)生骨折，避免過(guò)度彎腰或長(zhǎng)時(shí)間彎腰工作，注重日常預(yù)防。