腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。

腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的 80%，以中老年患者多見。

當懷疑發(fā)生腦梗死時，一定要盡快撥打 120 或去醫(yī)院就診，最好能在 4.5 小時以內(nèi)獲得治療。治療越早，效果越好，死亡率以及致殘率越低。

基本病因

基本病因是各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)及頸部大動脈粥樣硬化。腦梗塞各個病因分型方法標準不同，但均將大動脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動脈閉塞作為腦梗死最主要的三種病因。

• 大動脈粥樣硬化
  大動脈粥樣硬化導致腦梗塞的機制主要包括血栓形成、動脈栓塞、載體動脈病變堵塞穿支動脈及低灌注。

• 心源性栓塞
  心源性栓塞主要病因包括心房顫動、心房撲動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心臟黏液瘤等。

• 小動脈閉塞
  主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。

  少部分由糖尿病引起的微血管病變引起。

  小穿支動脈粥樣硬化、血管炎及遺傳性疾病等也可導致小穿支動脈閉塞。

  腦分水嶺梗塞主要病因為邊緣帶小動脈缺血，常見于各種原因引起的休克、麻醉藥過量、降壓藥使用不當、心臟手術合并低血壓及嚴重脫水等。

危險因素

很多危險因素都會增加腦梗塞發(fā)生風險，除去性別、年齡、家族史以及既往病史等不可控因素外，潛在可控的腦梗塞高危因素包括：

• 高血壓
• 血脂異常
• 糖尿病
• 心臟疾病
• 高同型半胱氨酸血癥
• 肥胖或超重
• 吸煙
• 大量飲酒
• 缺乏運動

腦梗塞的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后 1 天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。

典型癥狀

主要臨床癥狀

• 主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。
• 腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。
• 軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。

腦梗塞部位臨床分類

• 腔隙性梗死：腦梗塞的梗死面積小于 1.5 厘米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。
• 中等面積梗死：以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。
• 大面積梗死：患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 肢體麻痹和肌肉運動障礙：為最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肢體癱瘓，顏面部肌肉麻痹，造成行走、講話、進食發(fā)生障礙。
• 講話及吞咽困難：若病變累及控制咽喉肌的中樞，可導致語言功能和吞咽功能障礙。
• 記憶減退和思考困難：患者可能在理解、記憶等方面出現(xiàn)障礙。
• 情緒障礙：患者常難以控制情緒，更容易發(fā)生抑郁、躁狂等精神癥狀。
• 頭痛：腔隙性腦梗死患者較少出現(xiàn)。
• 自理能力下降及社會行為改變。

常見疑問

問：如何快速識別腦梗塞？

答：腦梗塞發(fā)病后，常常會有多種多樣的異常表現(xiàn)，快速判斷癥狀，是腦梗塞救治的第 1 步，也是贏得搶救時間的關鍵。國外宣傳腦梗塞早期識別是依據(jù) FAST 原則，F(xiàn)AST 原意是指迅速、快捷，同時一語雙關：

• F：面部（Face）是否看起來不對稱或一側(cè)下垂？
• A：是否有一側(cè)或雙側(cè)手臂（Arm）無力或麻木？伸出雙臂時，是否有一側(cè)手臂位置偏低？
• S：是否有說話（Speech）困難？說話的聲音聽起來很不是很奇怪？
• T：時間（Time），如果發(fā)現(xiàn)有上述任何一個腦梗死的表現(xiàn)，立即撥打 120 或送醫(yī)院。如果真的是腦梗死，越快開始治療，康復的幾率越大。

腦梗死的預防包括一級預防和二級預防。

一級預防

所謂一級預防，是指發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地篩查及控制各種危險因素，從而達到使腦梗死不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。腦梗死的一級預防主要包括：

• 防治高血壓
• 防治心臟病
• 防治糖尿病
• 防治血脂異常
• 戒煙
• 限酒
• 控制體重
• 防治動脈粥樣硬化
• 防治高同型半胱氨酸血癥
• 適度的體育鍛煉和合理的膳食

二級預防

所謂二級預防，是指針對發(fā)生過卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，對所有可干預的危險因素進行治療，從而達到降低卒中復發(fā)危險性的目的。腦梗死的二級預防主要包括：

• 控制危險因素
• 控制高血壓
• 治療血脂異常
• 治療糖尿病
• 治療心臟病
• 控制體重
• 戒煙
• 限酒
• 膳食和營養(yǎng)
• 治療高同型半胱氨酸血癥
• 治療高凝狀態(tài)
• 應用抗血小板藥物
• 手術和介入治療

腦梗死的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查等。具體檢查方法如下：

• 病史和體格檢查
  詢問癥狀及出現(xiàn)的時間。

  進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

  使用卒中量表評估病情嚴重程度。

• 影像學檢查
  平掃 CT：可識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并有助于鑒別非血管性病變。

  多模式 CT：可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，有助于指導卒中治療。

  標準 MRI，多模式 MRI：這些影像技術能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。

  經(jīng)顱多普勒（TCD）及頸動脈超聲檢查

  血管造影數(shù)字減影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振動脈成像（MRA）：可以顯示腦部大動脈的狹窄、閉塞和其他血管病變。

• 實驗室檢查
  對疑似卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查有：
  血糖、肝腎功能和電解質(zhì)

  心電圖和心肌缺血標志物

  全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)

  凝血酶原時間/國際標準化比值和活化部分凝血活酶時間

醫(yī)生會根據(jù)不同的病因、類型、發(fā)病時間等來確定腦梗死的治療方案。在一般內(nèi)科治療的基礎上，醫(yī)生可能會選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。在時間窗內(nèi)有適應證者，醫(yī)生會考慮進行溶栓治療。后期康復治療對恢復有重要作用。

藥物治療

• 急性期溶栓藥物
  重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） ：急性腦梗死患者發(fā)病 4.5 小時內(nèi)，醫(yī)生一般會選擇靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。

  尿激酶：發(fā)病 6 小時內(nèi)的腦梗死患者，如不能使用 rt-PA 醫(yī)生會考慮靜脈給予尿激酶治療。

• 血壓管理藥物
  對血壓較高的患者，為保證大腦血流灌注（單位時間內(nèi)流入大腦內(nèi)的血液量），當收縮壓 ＞200mmHg 或舒張壓 ＞110mmHg 時，醫(yī)生會適當給予藥物干預。

• 血脂管理藥物
  醫(yī)生一般建議使用他汀類藥物治療伴有血脂異常的腦梗死。

• 血糖管理藥物
  對于高血糖患者，醫(yī)生需要對高血糖進行控制，一般將血糖控制在 7.8 ～ 10mmol/L。注意避免低血糖。

• 抗血小板藥物
  大部分非心源性腦梗死患者，醫(yī)生一般會給予抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等。

• 抗凝治療藥物
  對于既往有房顫的腦梗死患者，醫(yī)生會使用華法林、達比加群、低分子肝素、口服抗凝劑和凝血酶原抑制劑等藥物進行抗凝治療。

• 腦水腫治療藥
  醫(yī)生會給予甘露醇治療以降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預防腦疝發(fā)生。

• 預防上消化道出血藥物
  高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應激性潰瘍，醫(yī)生會建議常規(guī)應用抗?jié)兯帯?/p>

手術治療

腦梗死發(fā)生后，如果需進行手術治療，年齡、既往病史和目前的身體健康狀況，均是影響手術選擇的主要因素?？捎糜谀X梗死的手術治療包括：

• 頸動脈血管成形術和支架植入術（CAS）：適用于慢性閉塞性腦血管病，如動脈粥樣硬化性閉塞、腦底動脈閉塞癥（煙霧?。⒏黝愌装Y性閉塞等。
• 頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）：如果患者頸動脈明顯狹窄阻塞，可能需要 CEA 來使狹窄的動脈再通。
• 嚴重的顱高壓有腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術。

康復治療

越早開始康復計劃，恢復功能的可能性越大。另外，制定專業(yè)的個體化的康復計劃，對患者功能的恢復也十分重要。

康復計劃的制定基于患者喪失的運動能力、腦梗死發(fā)生前的身體狀況和患者參與能力?？祻陀媱澇跏寄繕藶榛謴腿粘Ｉ钭岳砟芰Γ绯燥?、洗浴、穿衣。康復計劃還有助于改變患者在家庭、工作和人際關系中的生活方式。需要改變的方面取決于腦梗死對患者造成的影響。

• 腦梗死后在病情穩(wěn)定的情況下，患者應盡早開始康復訓練。
• 臥床者病情允許時應注意良肢位擺放（有助于預防、緩解痙攣）。
• 患者或家人應重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，以盡快恢復患者的日常生活自理能力。
• 日常家庭飲食應注意合理營養(yǎng)，葷素搭配，強調(diào)蛋白質(zhì)和維生素的補充。

腦梗死無法自愈，預后與神經(jīng)功能缺損的嚴重程度有關，其他還包括患者的年齡及卒中的病因等。

急性期的病死率為 5% ~ 15%。生存的患者中致殘率約為 50%。通過積極控制腦卒中的危險因素，應用抗血小板聚集的藥物，可降低腦卒中復發(fā)的危險性。

• 治愈性：腦梗死無法治愈。由于其病因是動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病等循環(huán)、代謝慢性病，這些病是無法治愈的，而病因無法去除，腦梗死仍會再發(fā)。
• 嚴重性：腦梗死是我國最大的死因之一，除致死率高外，還有很高的致殘率，可導致癱瘓、失語、失明等，會給患者、家庭及社會帶來沉重的心理、經(jīng)濟負擔。
• 后遺癥：梗死的腦組織無法復原，患者腦梗死后，有的人可能恢復部分運動、感覺功能，但有的人則會遺留下永久性的殘疾。

常見疑問

問：腦梗塞會復發(fā)嗎？

答：腦梗塞是會復發(fā)的，而且復發(fā)率最高可以達到 20%！

即使通過及時的治療可以再通血管，但引發(fā)腦梗塞的各種危險因素仍然存在，況且梗死區(qū)受傷的血管更容易形成血栓，從而再次堵塞血管。

腦梗塞在一年內(nèi)復發(fā)機會最大，對腦梗塞預防的意義遠大于治療。