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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦血栓是指腦動(dòng)脈由于局部血管自身病變而繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。腦血栓科普01病因血管管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化是腦動(dòng)脈血管壁最常見的病變，也是血栓形成的首要病因；其次為各種腦動(dòng)脈炎，以及先天性血管發(fā)育異常、血管淀粉樣病變等也是引起血管管壁病變的常見因素。血液成分改變血液成分的改變（如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等）、血液凝固性增高（如分娩后、腫瘤等）等可能導(dǎo)致腦血栓形成。血流動(dòng)力學(xué)改變血壓異常（血壓過高或過低）、心臟功能障礙（如心房顫動(dòng)、心功能不全等）、腦血管痙攣、先天性動(dòng)脈狹窄等都可能是血栓形成的因素。其他因素側(cè)支循環(huán)功能不全、頸部動(dòng)脈的直接外傷、血管畸形等。02癥狀典型癥狀●單眼或雙眼一過性黑曚或視物模糊、視物成雙或眩暈、或雙眼向一側(cè)凝視?！窦韧僖姷膰?yán)重頭痛、嘔吐、或眩暈伴嘔吐?！褚粋?cè)手、腳或面部麻木或肢體無力。●舌頭發(fā)笨，說話不清楚，口角歪斜、流涎?！駴]有任何預(yù)感突然跌倒，或短時(shí)神志不清，或抽搐。伴隨癥狀腦血栓發(fā)生時(shí)，患者的一些行為可作為“信號(hào)”，可以通過以下方式判斷。●讓患者笑一笑如果患者的口角或臉出現(xiàn)歪斜的情況，則代表著肌肉無力，預(yù)示著大腦中支配肌肉運(yùn)動(dòng)的區(qū)域受到損傷?！褡尰颊吲e起雙手如果患者的雙手無法到達(dá)同一高度，則是中風(fēng)的另一個(gè)信號(hào)?！褡尰颊咧貜?fù)一個(gè)簡(jiǎn)單的詞語如果患者的發(fā)音含糊不清或者發(fā)音奇怪，則代表大腦中負(fù)責(zé)語言的區(qū)域，因?yàn)槿毖毖跏艿綋p傷。以上3點(diǎn)可以總結(jié)為卒中的快速識(shí)別工具：“120”法則，即“1”看（一張臉不對(duì)稱，口角歪斜）；“2”查（兩只手臂平行舉起，單側(cè)無力）；“0”聽（聆聽語言，言語不清，表達(dá)困難）。03相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)和糞便常規(guī)檢查：這三種檢查可以幫助患者確認(rèn)身體狀況，查看是否有其他并發(fā)癥，同時(shí)還能幫助找出發(fā)生腦血栓的原因，對(duì)下一步治療也有很大的幫助，因此是患者都需要做的一項(xiàng)檢查。生化檢查：主要包括血糖、心肌缺血標(biāo)志物、氧飽和度、活化部分凝血活酶時(shí)間等檢查。生化檢查同樣也是腦血栓疾病診斷的重要方法，這種檢查方法同樣可以幫助患者確診病因。影像學(xué)檢查頭部CT頭部CT對(duì)明確梗死部位，大小及周圍腦水腫情況有較大價(jià)值。多數(shù)病例發(fā)病24h后頭部CT逐漸顯示有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并有一定的占位效應(yīng)。頭顱MRI頭MRI可以彌補(bǔ)，頭部CT在24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶，及對(duì)某些部位病灶顯示不良的缺陷。需要注意的是，若患者體內(nèi)有不能取出的金屬物品，如心臟起搏器、金屬牙齒、骨折釘?shù)炔荒苓M(jìn)行此項(xiàng)檢查。其他影像學(xué)檢查除以上檢查外，還可通過腦血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）等檢查，來了解顱內(nèi)、外血管病變，以明確腦血栓的發(fā)病機(jī)制及病因，選擇適當(dāng)治療方法。04鑒別診斷腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病的臨床表現(xiàn)與腦血栓頗有相似，需要輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。腦出血腦血栓有時(shí)與腦出血的臨床表現(xiàn)相似，但活動(dòng)中起病、病情進(jìn)展快、發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯升高常提示為腦出血，且腦出血發(fā)生時(shí)常伴有嘔吐、頭痛等癥狀，病情一般較重。頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確其診斷。腦栓塞腦栓塞的臨床表現(xiàn)與腦血栓也相類似，兩者都是由于腦動(dòng)脈的狹窄或閉塞引起的腦損傷，但發(fā)病時(shí)腦栓塞常起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。且常存在栓子來源的其他疾病如心源性（心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）、非心源性（顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等）。大腦中動(dòng)脈栓塞最常見。顱內(nèi)占位性病變?cè)陲B內(nèi)壓增高不明顯時(shí)，顱內(nèi)占位性病變?nèi)缬材は卵[、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤也會(huì)出現(xiàn)和腦血栓相似癥狀，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，CT、MRI等影像學(xué)手段可以幫助診斷。05治療急性期治療急性期治療要力爭(zhēng)在4.5小時(shí)黃金時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶。急性期治療主要如下：●吸氧和通氣支持以糾正缺氧；●進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并及時(shí)處理心臟病變；●積極進(jìn)行溶栓（4.5小時(shí)黃金時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行）和/或取栓，以達(dá)到血管再通的目的；●抗血小板、抗凝治療；●積極控制感染并防止或糾正體溫過高，控制血壓、血糖、重視營(yíng)養(yǎng)支持等.此外，發(fā)生大面積腦血栓時(shí)，經(jīng)醫(yī)生謹(jǐn)慎評(píng)估，明確指征后應(yīng)盡快進(jìn)行外科減壓術(shù)，可降低病死率及致殘程度。藥物治療使用藥物進(jìn)行溶栓、抗凝、抗血小板、抗腦水腫等治療，以保證患者機(jī)體的血液循環(huán)、微循環(huán)，預(yù)防血栓再發(fā)生，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞?；颊呖稍卺t(yī)生指導(dǎo)下使用以下藥物進(jìn)行治療。靜脈溶栓類藥物●重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可有效提高治愈率。有導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn).●尿激酶：可有效抑制血栓形成，但會(huì)加重出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“孱愃幬铩癜⑺酒チ郑嚎山档椭滤?、致殘率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。●氯吡格雷：聯(lián)合阿司匹林可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這兩種藥物均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。抗凝類藥物●肝素類：可降低復(fù)發(fā)率。●阿加曲班：可通過抑制凝血酶，從而抑制血栓形成。這兩種藥物也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。降纖類藥物●降纖酶：可改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)率，但會(huì)增加顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)。●巴曲酶：可降低致死、致殘率，但有導(dǎo)致出血傾向?？刂蒲愃幬锼☆愃幬铮嚎筛纳祁A(yù)后并用于預(yù)防復(fù)發(fā)，但偶爾會(huì)發(fā)生橫紋肌溶解從而引發(fā)腎功能衰竭。改善微循環(huán)類藥物●丁苯酞：可改善缺血區(qū)循環(huán)及神經(jīng)功能缺損，其嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)尚未監(jiān)測(cè)到。●人尿激胎原酶：可改善腦動(dòng)脈循環(huán)。手術(shù)治療緊急血管內(nèi)手術(shù)考慮到某些影響因素，根據(jù)血栓位置，有些患者可以通過在阻塞的血管內(nèi)治療的方法治療腦血栓。腦室減壓引流術(shù)腦室減壓引流術(shù)，是將穿刺針或者帶芯引流管穿入腦室，引流腦脊液從而降低顱內(nèi)壓的手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可考慮行減壓術(shù)。該手術(shù)可降低病死率，減少殘疾率，提高患者生活自理率。2023年02月24日
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 血栓彈力圖（TEG）是一種能整體評(píng)估凝血和纖溶動(dòng)態(tài)過程的檢測(cè)方法，它能對(duì)纖維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態(tài)、堅(jiān)固度、穩(wěn)定性、彈力度及凝血因子、血小板數(shù)量和功能等因素進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。臨床常用普通杯TEG，又稱高嶺土TEG。近年來興起的肝素酶杯TEG，就是用肝素酶中和了血液中的肝素后所測(cè)得的定性、定量結(jié)果，它反映了機(jī)體在去除肝素的直接影響后的真實(shí)的基礎(chǔ)凝血功能狀態(tài)，多用于判斷體內(nèi)肝素殘留情況及查找出血的原因。 TEG能全面反映肝素對(duì)凝血因子和血小板聚集功能的抑制作用，隨著肝素劑量的增加，R值逐漸增大，MA值逐漸減小。大部分低分子肝素在皮下注射8小時(shí)后可以達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度和抗凝作用，所以為了檢測(cè)患者使用低分子肝素的抗凝效果，一般選擇注射后8小時(shí)以上行普通杯TEG，這樣既可以免去肝素酶杯TEG，為患者減輕負(fù)擔(dān)，又可以監(jiān)測(cè)低分子肝素的療效。因此，各位保胎女士不必行肝素酶杯血栓彈力圖，只需行普通杯血栓彈力圖即可。 參考文獻(xiàn)： 1 王美，趙龍，周冒秀，李冉，付錦華，血栓彈力圖、血栓前狀態(tài)與早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（11）：855-857。 2 李東霓，梁海英，于天華，趙敏，劉鐵梅，血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥１例，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（8）：1517。2020年02月08日9245
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梁博眾副主任醫(yī)師 長(zhǎng)春市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 呃，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)有很多頻繁發(fā)作的腦血管病呃，就是說幾天好幾天壞就是或者說一天中有數(shù)次好壞之間的反復(fù)發(fā)作，像這樣的病人，你最低也要在醫(yī)院做一個(gè)CT的血管成像大家聽好CT的血管成像最好要做一個(gè)呃動(dòng)脈的血管造影。 但這種造影是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，它是通過導(dǎo)管導(dǎo)絲，然后進(jìn)入爐內(nèi)進(jìn)行造影，當(dāng)然也會(huì)有一點(diǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)存在，但是呢，一定要查明血管原因，否則將來可能會(huì)引發(fā)更加嚴(yán)重的腦血管突發(fā)事件。 查明原因之后才能更好的治療更好的預(yù)防。2019年11月15日2176
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郝曉娟主治醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科 目標(biāo)特異性口服抗凝藥（TSOAC）是血栓栓塞疾病治療的新興替代治療選擇。在TSOAC研發(fā)前，維生素K拮抗劑華法林是血栓栓塞癥預(yù)防和治療的支柱。盡管維生素K拮抗劑非常有效，但由于治療窗窄、起效慢并且容易與藥物和食物發(fā)生相互作用，使用時(shí)需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。而由于頻繁的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和劑量調(diào)整，患者的依從性很差，且難以維持在治療窗。這些局限性使TSOAC得以發(fā)展。 由于TSOAC的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)具有可預(yù)測(cè)性，使其在多個(gè)方面具有廣闊前景，如無需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)的固定劑量療法、藥物和食物相互作用更少和有效性更高，但TSOAC的某些方面仍有待探索。 監(jiān)測(cè)指征 盡管TSOAC的反應(yīng)具有可預(yù)測(cè)性，但檢測(cè)血漿水平或藥物抗凝效果的可靠實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)在某些臨床情況下仍是必須的，如急診手術(shù)或其它侵入性操作、可疑藥物過量、急性血栓形成、依從性監(jiān)測(cè)或藥物相互作用等。此外，評(píng)估TSOAC反應(yīng)在體重過高或過低（< 50 kg 或> 110 kg）、肝病、腎功能不全、部分合并癥或高齡患者也非常重要。 因此，這類藥物“無須監(jiān)測(cè)”優(yōu)勢(shì)或許僅適用于相對(duì)健康且年輕的血栓栓塞性疾病患者。臨床醫(yī)生或許需要明確急診時(shí)或高?；颊逿SOAC的抗凝效應(yīng)。 凝血篩查檢驗(yàn) 不推薦對(duì)TSOAC行常規(guī)治療性藥物監(jiān)測(cè)，但在某些情況下仍有必要檢測(cè)抗凝活性。 定性評(píng)估TSOAC的凝血檢驗(yàn)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT），提供的試劑需要對(duì)TSOAC的檢測(cè)非常敏感。凝血酶時(shí)間（TT）同樣可以定性評(píng)估，但它的使用主要在于臨床醫(yī)生緩解其它檢驗(yàn)不可用的困境?？筙a因子和ecarin凝固時(shí)間（ECT）則可以量化評(píng)估抗凝效果。量化評(píng)估在急診或緊急臨床情況、肝腎功能不全或懷疑藥物過量等情況下或許非常有用。但需要指出的是，這些定量檢測(cè)在臨床實(shí)踐中還未大規(guī)模開展。 在選擇凝血檢測(cè)前，臨床醫(yī)生應(yīng)全面了解可用的檢驗(yàn)，并且知道如何在接受TSOAC治療的患者中解釋檢驗(yàn)結(jié)果。 除此之外，還需要仔細(xì)鑒別可能引起凝血檢驗(yàn)時(shí)間延長(zhǎng)或影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素。可以影響凝血檢驗(yàn)結(jié)果的因素包括凝血因子不足、維生素K缺乏、肝病、彌散性血管內(nèi)凝血和抗磷脂抗體綜合征。在解釋凝血檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，還需要考慮待患者的臨床情況和TSOAC的藥代動(dòng)力學(xué)。了解TSOAC的給予時(shí)間和血液標(biāo)本的獲取時(shí)間非常關(guān)鍵。與波谷水平獲取血標(biāo)本相比，在波峰水平獲取血標(biāo)本對(duì)抗凝檢測(cè)的影響大得多。TSOAC的半衰期比維生素K拮抗劑短，在最后給予藥物經(jīng)過4-5個(gè)半衰期后，藥物的水平幾乎非常低甚至檢測(cè)不出。肝腎功能不全和高齡等因素則有可能延長(zhǎng)TSOAC的半衰期清除。緊急處理服用TSOAC的患者時(shí)，謹(jǐn)慎的決定和解讀凝血檢驗(yàn)至關(guān)重要。 口服直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群 目前尚無FDA批準(zhǔn)的用于監(jiān)測(cè)達(dá)比加群的凝血檢測(cè)，但許多常規(guī)檢測(cè)仍然非常有用。 推薦aPTT用于達(dá)比加群的定性抗凝效果評(píng)估。aPTT正常提示缺乏藥理學(xué)抗凝效果。波谷水平aPTT延長(zhǎng)約1.5倍視為達(dá)到預(yù)期抗凝水平。根據(jù)歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)的實(shí)踐指導(dǎo)，服藥后12-24小時(shí)檢測(cè)aPTT水平達(dá)到正常上限2倍以上時(shí)額外增加出血風(fēng)險(xiǎn)。aPTT的結(jié)果容易受到使用試劑的影響，在定量檢測(cè)藥物水平時(shí)無多大用處。 ECT可準(zhǔn)確定量檢測(cè)達(dá)比加群的抗凝效果。ECT與達(dá)比加群血漿水平具有近似線性關(guān)系，但在美國(guó)，臨床中還未開展使用。 TT凝血檢驗(yàn)的敏感性過高，在小劑量時(shí)有可能顯示出凝血延長(zhǎng)，在極低劑量或難以檢測(cè)達(dá)比加群時(shí)或許非常有用，但不適用于緊急情況。Hemoclot直接凝血酶抑制劑檢驗(yàn)與aPTT的周轉(zhuǎn)時(shí)間相似，但一般只用于研究中。其它抗凝檢測(cè)包括PT和INR，但可靠性不足。有報(bào)告顯示服用達(dá)比加群后INR會(huì)虛假升高。 由于定量評(píng)估達(dá)比加群活性的凝血檢測(cè)在美國(guó)可以使用，最好使用aPTT。臨床醫(yī)生可以選擇結(jié)合TT和aPTT謹(jǐn)慎解讀患者的抗凝效果，如果二者均正常則提示無抗凝效果。aPTT延長(zhǎng)、TT正常提示直接凝血酶抑制劑處于低水平，而aPTT和TT均延長(zhǎng)則表示有抗凝效果。 口服Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班 檢測(cè)Xa因子抑制劑抗凝效果較好的方法為藥物特異性抗X因子水平校正顯色法。盡管尚未得到FDA的批準(zhǔn)，但某些個(gè)人中心已開展這類檢驗(yàn)。 Xa因子抑制劑對(duì)PT和aPTT的影響具有變異性，一般不推薦監(jiān)測(cè)aPTT水平。PT在定性評(píng)估利伐沙班的抑制效果時(shí)更為可靠，以濃度依賴性的方式而延長(zhǎng)。PT正常提示利伐沙班水平不高，但不排除發(fā)揮作用。使用低分子肝素（LMWH）時(shí)，PT難以評(píng)估利伐沙班的抗凝效果。在使用最敏感的試劑的情況下，PT只是提示醫(yī)生患者有服用該藥。另一方面，PT在準(zhǔn)確評(píng)估阿哌沙班抗凝效果的敏感性不足。藥物特異性抗X因子水平校正顯色檢驗(yàn)可較好地評(píng)估阿哌沙班的抗凝效果。依度沙班的凝血檢測(cè)的數(shù)據(jù)有限，但體外試驗(yàn)顯示aPTT延長(zhǎng)的變異性比PT小得多。 經(jīng)過合適的校正和控制后，抗Xa因子檢驗(yàn)在評(píng)估Xa因子抑制劑定量抗凝效果是非常有用且可靠的。研究顯示，Xa因子抑制劑與藥物特異性校正后抗Xa因子活性之間存濃度依賴性線性關(guān)系。甚至在校正LMWH后使用商業(yè)化抗Xa因子檢測(cè)的情況下，二者的線性關(guān)系仍然存在，因此，檢測(cè)抗Xa因子可以定量評(píng)估Xa因子濃度。然而，目前尚無有效的參考值范圍指導(dǎo)臨床。此外，特異性抗Xa因子檢驗(yàn)在臨床中只有部分可用。INR評(píng)估Xa因子抑制劑的抗凝效果非常不可靠，也不推薦使用。 臨床醫(yī)生的選擇 對(duì)于服用TSOAC的患者，常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血沒有必要。但在緊急情況下常規(guī)抗凝檢測(cè)可用于明確抗凝效果。 由于快速的周轉(zhuǎn)周期和廣泛使用，aPTT和PT是較好的選擇。然而，必需權(quán)衡這些檢測(cè)的敏感性和特異性很差，在最合適的試劑和分析人員方面也缺少共識(shí)。盡管更復(fù)雜的ECT、TT和抗Xa因子檢驗(yàn)等更有優(yōu)勢(shì)，但檢驗(yàn)更慢且開展不多。只有等到更準(zhǔn)確的檢測(cè)方商業(yè)化之后，臨床醫(yī)生才有可能全面理解TSOAC的效果。 在解讀凝血檢驗(yàn)前，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到患者因素也可能導(dǎo)致異常檢驗(yàn)結(jié)果。未來的進(jìn)一步研究應(yīng)明確凝血檢驗(yàn)與接受TSOAC治療的患者轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。2019年07月10日2962
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梁博眾副主任醫(yī)師 長(zhǎng)春市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 很多人都怕得腦血栓，但是乳腺檢查指標(biāo)一定不能忽視，那就是頸動(dòng)脈超聲的一個(gè)檢查，通過頸動(dòng)脈超聲觀察你是否有頸動(dòng)脈硬化斑塊形成，因?yàn)檫@個(gè)斑塊一旦形成，你未來五年之內(nèi)得腦血管兒病的概率要比正常人高百分之三四十并且呢，這作為一個(gè)窗口，證明你周身血管可能都存在問題，例如心腎和下肢血管呃，同時(shí)呢，這種斑塊你呀，一定要分清狹窄程度，如果狹窄到30%，您僅僅通過藥物一般就可以預(yù)防，但如果狹窄達(dá)到50%以上并合并癥狀或者達(dá)到70%以上，這個(gè)時(shí)候就要咨詢醫(yī)生是否需要做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，或者是頸動(dòng)脈支架，以防止將來突然發(fā)生急性腦梗死和造成一種致死或致殘性疾病。2019年06月27日2510
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腦血栓相關(guān)科普號(hào)
王作偉醫(yī)生的科普號(hào)
王作偉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)外科
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周森林醫(yī)生的科普號(hào)
周森林 副主任醫(yī)師
廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
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焦永輝醫(yī)生的科普號(hào)
焦永輝 副主任醫(yī)師
航空總醫(yī)院
神經(jīng)外科分院
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