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石智勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 平常工作中，經(jīng)常會被病人問“肌酐高了些要緊嗎？多久會進展到尿毒癥？”今天咱們聊聊這個話題。朋友們，大家好！歡迎收看腎內(nèi)科門診“補腎者說”，我是你們的老朋友大補。腎功能的好壞，主要靠抽血化驗，而不是化驗?zāi)?。腎功能中有個叫肌酐的指標(biāo)，主要靠它來初步判斷腎功能有無損傷。肌酐升高超出正常值，就要小心腎臟出了問題。那么肌酐一旦升高，就不能恢復(fù)正常了嗎？不是的，因為肌酐升高（也叫腎功能不全）可以是急性的，也可能是慢性的。急性肌酐升高（急性腎衰竭）經(jīng)過積極治療，絕大多數(shù)是可以恢復(fù)正常的。臨床上多見的還是慢性的腎功能不全，特別是合并有慢性腎炎、高血壓、糖尿病、腫瘤、嚴重痛風(fēng)等疾病，以及長期口服止痛藥的患者，多是慢性的。慢性腎功能不全的肌酐升高，多久會到尿毒癥階段呢？我們先看一個表。評價腎功能的指標(biāo)常用的是eGFR，可以把腎病分為五個期，每期對應(yīng)相應(yīng)的eGFR值，健康人多在120分左右。臨床上一般多見的三四期來看病的，也就是說大約30、40分。而進展到第五期，也就是分數(shù)掉到15分，也就是腎衰竭期（也就是尿毒癥期），就要透析了。那么，有朋友就要問了，多久會掉到15分呢？這個要看基礎(chǔ)疾病控制如何（比如血壓血糖），化驗指標(biāo)控制如何，飲食、生活習(xí)慣有沒有注意，這些都是疾病進展的危險因素。作為健康人，40歲以后，每年大約會下降將近1分。如果出現(xiàn)腎功能減退了，再存在上述危險因素，每年可能會下降3-5分，直到分值減到十幾分時，就要步入透析隊伍了。所以發(fā)現(xiàn)腎功能不好了，醫(yī)生能做的就是積極藥物干預(yù)，減小eGFR下降的速度。那么如何控制上述危險因素，延緩疾病進展呢？撿重要的說，就是控制好血壓血糖血脂、控制好尿蛋白、戒煙戒酒，糾正貧血、預(yù)防高鉀、高磷血癥，避免隨意服用腎毒性藥物，去除不良生活習(xí)慣，做好體重管理（減肥及避免嚴重水腫）。如果，您很在意自己的疾病情況，那么請認真揣摩上述紅色字體，做好自我管理。感謝您的收看、閱讀，如果您覺得對您有幫助，請一鍵三連，幫助更多的朋友，如果有不同的見解，請評論區(qū)告訴我。好了，今天就聊這些，祝您健康平安！2024年03月27日
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 皮膚發(fā)黑、潰爛、甚至腳趾脫落，這看似與尿毒癥無關(guān)的疾病竟然會發(fā)生在透析者身上，到底怎么回事呢？?鈣化防御約2月時，見圖3?原來這是一種罕見的尿毒癥并發(fā)癥——鈣化防御。雖然鈣化防御的發(fā)病率很低，但危害卻非常大，而且有很高的致殘致死率，有文獻報道鈣化防御的1年內(nèi)死亡率高達45%～80%，嚴重威脅尿毒癥患者的生命。?據(jù)最新統(tǒng)計，目前我國已經(jīng)有在透病人70萬人，透析年齡超十年以上的也越來越多，我們醫(yī)生面臨的長期并發(fā)癥處理也越來越難。我的一位同學(xué)，一位有著完整本科醫(yī)學(xué)教育背景的年輕的糖尿病腎病患者，于2012年4月開始血液透析，今年迎來了他透析人生的第8個年頭。他樂觀面對生活，堅強抵抗病魔。因血糖控制不良反復(fù)的酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變，足趾關(guān)節(jié)骨折，肺結(jié)核，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥……各種各樣的問題，他都統(tǒng)統(tǒng)戰(zhàn)勝了。但近期，他手指出現(xiàn)了問題：左手中指遠端的皮膚逐漸出現(xiàn)紅腫疼痛，疼痛讓他徹夜難眠，不能安靜的入睡，一周過后疼痛的部位開始破潰（圖1），在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院救診，都告訴他沒有什么辦法，都回復(fù)他：“沒辦法，等著吧！”這簡簡單單的六個字，像致命一擊，似乎告訴了他生命開始倒計時了！每個人的人生都是不完美的，上帝在給我們關(guān)上一道門的時候又給我們開啟了一扇窗。為了繼續(xù)生活下去，他沒有放棄，經(jīng)多方打聽，終于通過我找到了中日友好醫(yī)院張凌主任的電話。?張主任了解病情后，在電話里告訴他：經(jīng)初步判斷，你這種狀況應(yīng)該是鈣化防御，是尿毒癥病人的一種并發(fā)癥。為不耽誤病情，盡快來京治療吧！張主任平易近人的溫聲細語，就像是黑暗中的一道光，那么的耀眼，那么的醒目，給了這位病人生的希望。在張主任門診正式確診后，他順利住院（圖2），當(dāng)天晚上就應(yīng)用了硫代硫酸鈉。入院當(dāng)晚，是他近一個月來唯一能安然入睡的一個晚上。目前，他已經(jīng)進行了鈣化防御的標(biāo)準(zhǔn)化治療，硫代硫酸鈉治療了4個療程，雖然破潰的地方?jīng)]有完全康復(fù)，疼痛導(dǎo)致的失眠已經(jīng)緩解，疼痛較前明顯減輕，經(jīng)過科學(xué)的治療，他這個手指有望保住，也可能出現(xiàn)干性壞疽而截指。?早在兩千年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，強調(diào)疾病重在預(yù)防，早期干預(yù)。中日友好醫(yī)院張凌主任之所以孜孜不倦的熱衷于CKD-MBD防治，是因為鈣化防御危害甚大，其至今仍沒有特異性的治療手段，因此預(yù)防顯得尤為重要。尿毒癥病人已經(jīng)是透析者了，但是對于“鈣化防御”，一旦出現(xiàn)“已病”死亡率高達80%，一定要努力做好，爭取在未病時發(fā)現(xiàn)問題，防大于治，鈣化防御治療任重而道遠。希望各位腎病患者提高警惕，防范于未然！Figure1鈣化防御早期，見圖2??科普小貼士鈣化防御：定義：鈣化防御常發(fā)生在慢性腎?。–KD）的患者中，又稱鈣化性尿毒癥性小動脈病，是由于小動脈內(nèi)膜中層鈣化以及纖維化和其后的血栓形成，導(dǎo)致皮膚缺血而引起的一類臨床綜合征，其特征是皮膚壞死性潰瘍。鈣化防御通常發(fā)生在腎臟替代治療的患者中（透析治療以及腎移植治療），但在CKD早期、甚至部分腎小球濾過功能正常的人群中也有出現(xiàn)（尤其是老年人或者是伴有血管疾病的患者）。除去通常認為的骨礦物質(zhì)代謝異常為主要原因外，其他一些危險因素也與其發(fā)病機制有關(guān)?診斷：鈣化防御，組織活檢雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是有時需要多次活檢才能得到病理學(xué)診斷，會延誤治療且能引起新發(fā)皮損。防治鈣化防御需早期發(fā)現(xiàn)、診斷及干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、紫羅蘭色的斑塊或硬化的結(jié)節(jié)等早期癥狀，要及時到?？凭驮\。根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果滿足以下三項表現(xiàn)，則可以診斷鈣化防御，若只滿足其中兩項標(biāo)準(zhǔn)，則須通過皮膚活檢確診：i）血液透析患者,或腎小球濾過率<15ml/min/1.73m2ii）兩個以上疼痛且無法治愈的潰瘍，伴有疼痛性紫癜;iii）潰瘍部位為軀干，四肢或陰莖。在日常臨床實踐中，建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，并通過成像技術(shù)或活檢來補充確認。若皮損為疼痛性的壞死性潰瘍，對于透析患者或腎移植受者，應(yīng)建議通過影像學(xué)確認，皮膚活檢可以作為補充判斷，但不做強制要求；對于CKD其他分期患者，需行皮膚活檢確診鈣化防御。若為缺血性皮膚潰瘍（紫色斑塊或網(wǎng)狀青斑，尚未皮膚壞死），不管CKD分期如何，均需要同時使用影像技術(shù)和皮膚活檢進行確認。?臨床表現(xiàn)：鈣化防御是一種致死性的血管性疾病，多見于透析治療的終末期腎病患者。典型臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛的皮膚損害，常見于腹部、乳房、臀部和四肢，早期主要是網(wǎng)狀青斑、紫羅蘭色的斑塊或硬化的結(jié)節(jié)，逐步進展為皮膚潰瘍和壞死，易繼發(fā)感染。鈣化防御通常表現(xiàn)為兩種類型，可以同時發(fā)生：第一階段，病情隱匿且通常無癥狀，有時可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴有皮膚片狀紅斑，死亡率大約30%。發(fā)展迅速的第二階段，伴有劇烈疼痛的缺血性紫癜，隨后發(fā)展為皮膚破潰和壞死，死亡率約為80%?鑒別診斷：見圖1治療：鈣化防御治療遵從以下三方面的管理：首先，管理破潰創(chuàng)面;·?疼痛管理·?外科手段處理創(chuàng)面·?抗生素·?高壓氧治療其次，糾正異位鈣化的所有可能的誘發(fā)因素;·?改善營養(yǎng)狀態(tài)·?停用含鈣磷結(jié)合劑·?停用活性維生素D代謝物·?停用維生素K拮抗劑第三，使用所有抑制皮膚鈣化進程的治療手段。·?雙磷酸鹽·?硫代硫酸鈉?預(yù)后：鈣化防御死亡率高，并且嚴重影響生活質(zhì)量、致殘率高?；颊呱钯|(zhì)量下降的原因通常是皮膚破潰引起的劇烈疼痛以及由此出現(xiàn)的住院治療的需求。根據(jù)并發(fā)癥和皮膚受累的模式不同，死亡率一般為30％~80％。近年來，鈣化防御的死亡率似乎在下降，可能與臨床醫(yī)生提高了對這種疾病的認知提高和在疾病早期即早期干預(yù)，盡早治療，同時有效的治療手段也越來越多有關(guān)。近期的一項研究表明，患病6個月的死亡率為50％，一年死亡率為58％，主要死因是敗血癥，則預(yù)防感染非常重要。2023年11月16日291
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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 日前，哈醫(yī)大四院血管外科團隊成功為一名右足壞疽合并腎衰透析的年青男患完成微創(chuàng)介入血管開通手術(shù)，無支架置入保肢成功，為提高尿毒癥患者的生命質(zhì)量保駕護航?；颊咝垼ɑ┙衲?7歲，體重230斤，三年前發(fā)現(xiàn)腎衰竭尿毒癥期，開始規(guī)律透析，半年前起出現(xiàn)右下肢腫脹發(fā)涼，疼痛不適伴活動受限。近一月右足疼痛癥狀加重，夜不能寐，右足第一足趾破潰，走訪多家醫(yī)院均因其透析不便治療未果，后經(jīng)透析病友介紹，遂慕名掛號找到了黃任平主任。黃任平教授在充分了解患者病情后，結(jié)合下肢CTA檢查，為該患者制定了一套專屬方案，在兩次透析治療間歇，加臺為其進行右下肢動脈高壓球囊+藥涂球囊擴張術(shù)，既實現(xiàn)了血管長期通暢療效，又有效避免年輕患者體內(nèi)支架置入。由于患者過于肥胖，且長期透析血管內(nèi)壁鈣化嚴重，給手術(shù)操作增加了很大的難度，黃任平教授帶領(lǐng)團隊耐心細致地操作，還不停安慰焦慮的患者，終于在開通足踝閉塞的血管那一刻，長長地舒了一口氣，所謂立竿見影，動脈即刻通暢，右足恢復(fù)血供。術(shù)后患者疼痛消失，下肢顏色逐漸紅潤，溫度變暖，潰瘍的腳趾逐漸愈合，患者飲食睡眠質(zhì)量均改善，生活質(zhì)量大大提高。黃任平主任提醒廣大患者，目前冬春季節(jié)交替，是血管疾病高發(fā)季節(jié)，當(dāng)肢體發(fā)生涼麻痛等癥狀時，就是血管向您發(fā)出警示信號，要到醫(yī)院及時就診，避免肢體缺血時間過長導(dǎo)致截肢等后果。2023年10月17日143
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于莉主治醫(yī)師 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院 血液凈化科 嗯，有一位患者咨詢，他是IC腎病三期。 多久能發(fā)展成尿毒癥？ 嗯，是這樣的，IG腎病在咱們國家這個腎小球腎炎里呢，幾乎可以占到一半。 啊，就是有一半兒的腎小球?qū)嶒灥幕颊吣?，其實都是ICU腎病。 僅有一少部分的。 啊，會發(fā)展成為慢性腎衰竭，尿毒癥。 剩下一大部分的呢，都會表現(xiàn)為慢性腎臟病的形式，就是慢性腎炎的形式。 嗯，有的，可能終生的不會發(fā)展為尿毒癥。 這個呢，就需要定期的進行啊，血尿的化驗，定期的復(fù)查。 然后根據(jù)你化驗的結(jié)果，呃蛋白或者是血尿或者是血壓的高低來進行調(diào)整藥物。 來延緩這個病情的進展。2023年02月17日111
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 “自體內(nèi)瘺”和“人工血管內(nèi)瘺”建立之后，需要等待一段時間，待自體內(nèi)瘺成熟或人工血管內(nèi)瘺愈合后，才能開始透析。考慮到上述等待時間、自體內(nèi)瘺可能成熟障礙、手術(shù)失敗等可能因素，建議患者應(yīng)該至少在預(yù)期開始血液透析之前的3-4個月接受建瘺手術(shù)，來最大程度的避免透析來臨時的“措手不及”。由于各種綜合的原因，不少患者雖然意識到自己不久后要進行血液透析，但還是不情愿在透析真的發(fā)生之前準(zhǔn)備好血透通路。突然一天需要進入透析了，由于沒有可用的“內(nèi)瘺”，就無奈只能接受“中心靜脈導(dǎo)管”的過渡，來等待“內(nèi)瘺”的建立和成熟，從而不同程度的對中心靜脈造成了損傷，對日后“內(nèi)瘺”的長期功能的維持是不利的。三種通路第一個月的并發(fā)癥發(fā)生率如下：如圖所示，通路的并發(fā)癥發(fā)生率在所難免，但“自體內(nèi)瘺”是三者中最少的！當(dāng)然，這個比例只是內(nèi)瘺使用的第一個月的情況，隨著使用時間延長，各種并發(fā)癥逐漸增多，也是不爭的事實。詳情請聽岳醫(yī)生日后道來。一個成功建立的使用良好的“內(nèi)瘺”可以增加患者對治療的信心。因此，患者在進入慢性腎病第四期開始，就應(yīng)該避免用腕部以上的血管來做靜脈注射和采血，以免影響日后“內(nèi)瘺”的建立。也要盡量避免心臟起搏器、中心靜脈輸液管的植入，避免損傷中心靜脈。最后，若患者日后有接受腎移植的可能性，還要避免在大腿根部的靜脈放置導(dǎo)管。下面這張圖要好好理解，是伴隨血液透析患者一生的血管通路治療流程：2023年01月19日328
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彭建珩主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 健康管理中心 尿毒癥，聽起來也太嚇人了，而且它還有年輕化的趨勢！據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在每10個尿毒癥患者中，就有4個患者的年齡在10~30歲之間。胡先生胃痛胃脹有一段時間了，找到彭建珩醫(yī)生時，他詳細敘述了自己的病情，在得到彭建珩醫(yī)生的叮囑之后，去醫(yī)院拿了藥，然而拿到藥之后，他又看到了無良營銷號的文章，說西藥不好，于是他嫌西藥有副作用，就沒有嚴格服用，導(dǎo)致胃病一直不好！后來就去吃中藥！再苦都堅持吃了1年多，一直吃，胃病一直不好，還一直吃，直到有一天，尿不出來了！沒尿了！到醫(yī)院再次復(fù)查，肌酐800多，尿毒癥！這就是典型的中藥導(dǎo)致的腎衰。令人嘆息。什么是尿毒癥？尿毒癥實為慢性腎衰竭，是各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能損害，發(fā)展到后期即為尿毒癥。因此當(dāng)出現(xiàn)腎臟疾病時需要積極的治療和預(yù)防尿毒癥的發(fā)生。尿毒癥早期有什么癥狀？彭建珩醫(yī)生告訴你，建議點贊收藏。浮腫早期表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫，或合并腳踝處浮腫，這個癥狀很容易被忽略。少尿腎臟功能的衰減導(dǎo)致尿量比平時減少、次數(shù)也相對減少。消化道疾病體內(nèi)毒素的堆積會刺激消化道粘膜，引起食欲下降、口腔潰瘍、口臭、惡心嘔吐等癥狀。心腦血管疾病尿毒癥患者因為腎性高血壓、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、鈉水潴留及體內(nèi)毒素物質(zhì)的刺激等等原因，導(dǎo)致心臟功能衰竭、心肌損傷、心律失常等。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)體液潴留、酸中毒、心臟功能受損都可以導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)問題。神經(jīng)系統(tǒng)改變早期可出現(xiàn)失眠、疲乏、嗜睡、注意力不集中，后期可出現(xiàn)精神異常、說胡話、甚至昏迷等。血液系統(tǒng)癥狀尿毒癥患者一般會出現(xiàn)腎性貧血，并且有出血傾向。運動系統(tǒng)改變骨性營養(yǎng)不良，一般包括一些纖維囊性骨炎之類的不易被患者察覺的疾病，但有少數(shù)的人會出現(xiàn)骨痛、行走不便、骨折等癥狀可被發(fā)現(xiàn)。皮膚表象的變化由于貧血的發(fā)生會引起膚色蠟黃，甚至到后期會出現(xiàn)皮膚的發(fā)黑，皮膚粗糙、毛發(fā)萎黃易斷。預(yù)防尿毒癥手冊，彭建珩醫(yī)生建議，請一定mark～保護腎臟，離不開這幾點：1.積極控制可能導(dǎo)致腎功能損害的各種疾病，如高血壓、糖尿病等。2.不可濫用藥物，謹遵醫(yī)囑，不得已使用腎毒性藥物，必須密切關(guān)注腎功能。3.控制體重，拒絕肥胖，避免因免疫力下降引起感染，導(dǎo)致腎小球腎炎等疾病。4.長期處于疲勞狀態(tài)會讓抵抗力下降，容易被細菌感染，引發(fā)腎炎，所以每天應(yīng)保證6-8小時睡眠。5.健康飲食，每天鹽攝入量最好低于6克，減少高嘌呤食物攝入，多喝水，幫助體內(nèi)代謝物質(zhì)的排出。6.不要亂補腎，不少人因為吃了太多“保健品”，攝入過多營養(yǎng)物質(zhì)或不明藥物造成了腎損傷。如果您和家人有任何健康問題，或咨詢體檢報告，建議您搜索“彭建珩”，或加入我的小紅書粉絲群，我會為您提供專業(yè)的健康咨詢和體檢報告解讀。2022年12月09日720
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劉艷主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀念醫(yī)院 營養(yǎng)科 有糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿）患者來咨詢：從蛋白尿到尿毒癥又會經(jīng)歷哪些階段？今天，我和大家一起分享關(guān)于糖尿病腎臟病變的小知識：?糖尿病腎臟疾病：是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，糖尿病腎臟病變是慢性腎衰竭（尿毒癥）的重要病因，我國糖尿病患者發(fā)展為尿毒癥的發(fā)生率約為10-40%。糖尿病腎臟病變根據(jù)腎小球濾過率分為Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：腎小球濾過率≥90%2期：腎小球濾過率60-89%3a期：腎小球濾過率45-59%3b期：腎小球濾過率30-44%4期：腎小球濾過率15-29%5期（尿毒癥）：腎小球濾過率≤15%透析因為糖尿病腎臟病變患者容易出現(xiàn)食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、營養(yǎng)不良、腎性貧血、高血壓、合并心血管疾病，因此，我們建議糖尿病患者每年至少檢測一次微量白蛋白尿和腎功能，早發(fā)現(xiàn)，早治療。2022年08月29日637
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1概述溶血性尿毒癥綜合征是指臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎損傷的一組臨床綜合征。由產(chǎn)志賀毒素的大腸埃希菌所致者，稱典型溶血性尿毒癥綜合征；其他病因所致者稱非典型溶血性尿毒癥綜合征（atypicalhemolyticuremicsyndrome，aHUS）。主要病因為先天性或獲得性補體旁路異常，特別是補體旁路調(diào)節(jié)蛋白的異常。2病因和流行病學(xué)aHUS的發(fā)病機制主要包括存在補體蛋白基因突變或補體蛋白抗體的易感個體，經(jīng)觸發(fā)事件（如感染或妊娠），引起補體替代途徑不可抑制的持續(xù)激活，從而導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物形成，進而導(dǎo)致腎臟內(nèi)皮損傷、凝血級聯(lián)活化和腎小動脈微血栓形成，繼而引起微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)。已知相關(guān)的致病基因包括補體旁路調(diào)節(jié)基因（如補體因子H、補體因子I或CD46）的功能喪失性突變，或效應(yīng)基因（如補體因子B或C3）的功能獲得性突變。在已知與aHUS相關(guān)的補體相關(guān)因子基因突變中，以補體因子H（complementfactorH，CFH）基因突變最為常見，占所有突變的20％～30％；其他常見補體相關(guān)因子基因突變，包括CD46、補體因子I（complementfactorI，CFI）、補體因子3（complementfactor3，C3）、補體因子B（complementfactorB，CFB）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，THBD）等。相當(dāng)一部分aHUS患者存在1種以上的補體蛋白基因突變。不過，由于該病的外顯率較低，攜帶與aHUS患者相同突變基因的家庭成員中出現(xiàn)疾病表現(xiàn)者不到一半。此外，8％～10％的aHUS患者中存在補體因子H的自身抗體。aHUS患病率約為7/100萬。多數(shù)aHUS存在補體相關(guān)因子的基因突變，6％～10％的患者病因涉及補體蛋白抗體?；颊呖赡芡瑫r存在基因突變和補體蛋白抗體。3臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三聯(lián)征。微血栓形成所導(dǎo)致的非免疫性紅細胞破壞，血紅蛋白水平常低于80g/L，Coombs試驗陰性，外周血涂片可見紅細胞碎片；血小板計數(shù)下降通常低于50×109/L，但皮膚紫癜及活動性出血少見；急性腎功能損害的嚴重程度因人而異，部分患者需要透析支持，常伴血壓升高。20％～30％的患者存在aHUS家族史，約60％的患者成年起病。70％～80％的患者存在激活補體旁路途徑的誘因，如感染、妊娠等。4輔助檢查1.微血管病性溶血性貧血：表現(xiàn)為貧血（Hb通常低于80g/L），血小板減少（低于150×109/L，通常低至40×109/L），血涂片見破碎紅細胞（比例可高達10％），Coombs試驗陰性。2.急性腎損傷相關(guān)檢查腎臟受累的嚴重程度從血尿、蛋白尿到嚴重的腎衰竭（肌酐和尿素升高，伴少尿甚至無尿）。大多數(shù)患者尿液分析顯示異常形態(tài)紅細胞，偶爾可以看到紅細胞管型。3.補體因子及自身抗體評估初始補體檢查包括測定補體因子3和4（C3和C4），表現(xiàn)為C3降低，C4偶有降低。因為補體蛋白的錯義突變通常導(dǎo)致功能受損而不影響補體蛋白水平，血漿C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常也不能排除補體介導(dǎo)HUS的診斷。其他補體檢查包括THBD、CFH、CFB和CHI的血漿水平，白細胞表達CD46，血清CHF和CHB抗體等。4.補體基因篩查對于存在陽性家族史、既往有HUS發(fā)作、出生后6～12個月內(nèi)發(fā)病或在妊娠期或產(chǎn)后發(fā)病的患者以及病因不明、臨床病程較差的患者，應(yīng)考慮篩查補體基因，應(yīng)包括CFH、CD46、CFI、C3、CFB、THBD、MCP、CFHR1、CFHR5和DGKE。5.病理診斷腎臟是aHUS的主要受累器官。腎臟的基本病理改變是血栓性微血管病變，可累及腎小球、腎小動脈和腎間質(zhì)。Habib等將HUS的病理表現(xiàn)分為3型：①腎皮質(zhì)壞死型，可呈灶狀、多灶狀或彌漫分布，該型預(yù)后與壞死范圍有關(guān)；②腎小球病變?yōu)橹餍?，腎小球內(nèi)皮細胞彌漫增生、腫脹，微血栓形成，常遷延為終末固縮腎；③動脈病變?yōu)橹餍?，小動脈血栓形成，內(nèi)膜蔥皮狀增厚、管腔狹窄，腎小球病變輕微或伴缺血性病變，預(yù)后差。腎臟病理不是臨床診斷所必需的檢查。5診斷經(jīng)典三聯(lián)征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥和急性腎功能衰竭），不伴腹瀉病史，是診斷aHUS主要的臨床依據(jù)。多數(shù)患者補體C3降低，但是血漿C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常并不能排除aHUS，檢出補體蛋白相關(guān)基因突變及補體因子抗體有助于進一步明確診斷。6鑒別診斷aHUS的鑒別診斷主要需要與其他血栓性微血管病鑒別診斷。1.典型溶血尿毒綜合征由產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染所致，主要累及5歲以下的兒童，但罕見于6個月以內(nèi)，半數(shù)發(fā)生于夏季（6～9月）。約90％的患者在HUS發(fā)生前5～10天有腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀。2.血栓性血小板減少性紫癜?由先天性或獲得性血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）嚴重缺乏所致。臨床亦可表現(xiàn)為血栓性微血管病性溶血及血小板降低，常伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇、意識障礙、腦血管病等，腎臟受累相對輕，嚴重腎功能衰竭需要透析較少見，實驗室檢查示ADAMTS13活性異常低下。7治療包括特異性治療和綜合治療。特異性治療包括阻斷補體活化途徑和血漿置換。1.阻斷補體活化途徑?依庫珠單抗（eculizumab）是人源化C5單克隆抗體，通過結(jié)合補體蛋白C5，阻斷其裂解，從而阻斷末端補體成分C5a和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的生成，進而減少內(nèi)皮損傷、血栓形成及后續(xù)的腎損傷。在不同的aHUS病例系列中，有效率高達90％，對補體蛋白遺傳缺陷及補體因子自身抗體導(dǎo)致的aHUS均有效，目前為aHUS患者的一線治療。對于疑診aHUS的患者，若條件具備，應(yīng)在入院后48小時內(nèi)盡快予以依庫珠單抗治療。依庫珠單抗的主要不良反應(yīng)是危及生命的腦膜炎奈瑟菌感染，年發(fā)病率約為5％。其他常見感染包括肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌感染。因此在長期使用該藥的患者中，應(yīng)當(dāng)接種相應(yīng)疫苗。2.血漿置換治療?在依庫珠單抗應(yīng)用于aHUS治療之前，血漿置換是aHUS的一線治療?？梢詭椭宄腥毕莸耐蛔冄a體蛋白及自身抗體，并補充功能正常的補體蛋白，還可以使急性腎損傷患者避免容量超負荷及高血壓的風(fēng)險。由于aHUS發(fā)展迅速并常導(dǎo)致不可逆腎功能損傷，且目前國內(nèi)臨床應(yīng)用依庫珠單抗存在實際困難，應(yīng)盡早對所有疑似aHUS的患者開始經(jīng)驗性血漿置換。約半數(shù)aHUS患者對血漿治療有反應(yīng)，可獲得腎功能改善及血液學(xué)緩解。血漿治療的療效因受累補體成分而異，CFH基因突變或CFH抗體介導(dǎo)的aHUS效果較好，C3和THBD基因突變患者也可能獲益，而CFI基因突變、CD46缺陷患者療效較差。血漿置換的并發(fā)癥包括低血壓、導(dǎo)管相關(guān)性感染以及對血漿的全身性過敏反應(yīng)等。綜合治療主要是對癥治療，如針對嚴重貧血患者輸注紅細胞；有明顯出血傾向的患者，或臨床需進行有創(chuàng)操作的患者，輸注血小板支持治療；提供充足的營養(yǎng)支持，維持容量及電解質(zhì)平衡；停用腎毒性藥物或與aHUS發(fā)病相關(guān)的藥物；適時予以透析支持和腎臟移植。不同基因分型的患者移植后預(yù)后不同，CFH、CFI或C3基因突變的患者如果對血漿治療無反應(yīng)和（或）存在復(fù)發(fā)疾病，則可能進展至ESRD，因為50％的移植腎會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，而疾病復(fù)發(fā)的移植腎90％會發(fā)生腎衰竭。相比之下，CD46基因突變患者或因CFH抗體致病的患者腎移植結(jié)局較好，但移植時需要不存在CFH自身抗體。建議所有HUS患者移植前進行補體基因分型檢查，以確定是否存在突變；對于復(fù)發(fā)高?；颊邞?yīng)在腎移植同時予以包括血漿治療或依庫珠單抗的預(yù)防性治療。需要特別注意的是，活體親屬供腎時，需基因檢測證實供者不存在相同基因突變。8診療流程2022年07月14日930
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