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05月28日
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衡旭丹副主任醫(yī)師 汝州市人民醫(yī)院 內(nèi)科 血透患者該如何選擇血管通路？汝州市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科血液凈化中心衡旭丹副主任醫(yī)師血液透析是尿毒癥（終末期腎?。┗颊咦钪匾闹委煼绞?，它通過機器替代人體腎臟的排毒排水功能，將體內(nèi)蓄積了過多毒素和水份的血液經(jīng)過體外循環(huán)，清洗掉多余的毒素和水份后再回輸?shù)襟w內(nèi)，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境平衡，提高患者的生存質(zhì)量，維系患者生命安全。因為在血液透析過程中患者的血液要經(jīng)過體外循環(huán)，所以有效的血液通路也就成了血液透析患者的生命線。因此選擇合適的血液引出通路對透析效果和患者在維持血液透析治療過程中的生活質(zhì)量密切相關(guān)。下面就給大家介紹一下血透患者可以選擇的主要血液引出通路吧。目前臨床上血液透析患者常用的血液通路根據(jù)使用時間的長短可以分為臨時性血液引出通路和長期性血液引出通路兩大類。臨時性血液引出通路又稱臨時透析導(dǎo)管。它是在患者病情緊急，需要立即采取血液透析等血液凈化治療措施來穩(wěn)定病情、改善患者生活質(zhì)量，但患者又無其他可以使用的血液引出通路時所采用的一種應(yīng)急性血液引出通路。它是用一根內(nèi)部有兩個獨立管腔的、有一定韌性的塑料導(dǎo)管，穿過皮膚進(jìn)入頸部的頸靜脈到達(dá)上腔靜脈或腹股溝處的股靜脈來建立血液引出通路。從置管難度上來講，因股靜脈與股動脈在腹股溝處相鄰而行，只要病人不是太胖一般很容易用手指捫到，并且股靜脈管腔較頸靜脈管腔要粗些，因而置管要相對容易，用時也較短，對于那些因為心衰無法長時間平臥的病人更加友好。但壞處就是病人病情穩(wěn)定可以下床活動后置在腹股溝處的導(dǎo)管會對病人的行動造成一定的影響，而且腹股溝處的感染機率、導(dǎo)管彎折的機率都相對較高。頸靜脈因為解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，要求病人在穿刺置管時必須去枕平臥，穿刺風(fēng)險比股靜脈要大，用時也相對較長。好處是置管成功后對病人的活動影響較小。一般置入頸靜脈的臨時透析導(dǎo)管會稍微短一些，而在股靜脈處的臨時透析導(dǎo)管就會長那么3到4厘米。也正因為臨時透析導(dǎo)管的臨時性，所以它只是通過兩根縫合線簡單的固定在皮膚上，用的時間稍微長些就會因為縫線斷裂而出現(xiàn)導(dǎo)管松脫移位。所以如果需要長期規(guī)律血透析治療的話，還是需要建立長期性血液引出通路。長期性血液引出通路又可分為自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）和半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）三大類。下面我們再來依次介紹這三類通路的優(yōu)劣。眾所周不知，動脈是輸送血液離開心臟前往全身各處的血管,它直接承受著來自心臟收縮所產(chǎn)生的壓力，所以動脈血管壁一般比較厚，彈性更好，管腔也相對較窄，而靜脈的作用是將血液送回心臟，它起始于毛細(xì)血管，與動脈相比，靜脈血管壁較薄，管腔也相對較大。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過外科手術(shù)的方式將外周（主要是上肢，更確切的說是兩條胳膊上）的動脈和淺表靜脈吻合，使得一部分動脈血液不經(jīng)過未稍循環(huán)直接流入靜脈，靜脈血流量增加后對血管壁的壓力也隨之增加，并強迫靜脈血管壁隨著心臟的收縮擴張而被動運動，一段時間后靜脈血管壁增厚，韌性和收縮性均明顯增強，出現(xiàn)靜脈動脈化，以滿足長期血液透析反復(fù)穿刺的需要。它的缺點：1.需要外科手術(shù)，對醫(yī)生的資質(zhì)要求相對較高；2、對病人的靜脈血管也有一定要求（如至少有一段比較順直、分叉少或沒有、管腔較粗且不能有明顯的狹窄、血管壁無明顯鈣化等）；3.術(shù)后不能立即使用，要有四五十天的成熟期。在等待內(nèi)瘺成熟期間仍需要建立其他血液引出通路來滿足透析治療的要求。優(yōu)點是內(nèi)瘺成熟后手術(shù)部位皮膚僅殘留一道約兩厘米的瘢痕，不耽誤病人平常洗澡，也不容易招來別人詫異的眼光，對病人的日常生活影響最小。如果病人的血管條件比較差（如淺表靜脈血管硬化明顯、管腔較細(xì)血流量明顯偏小、或走行迂曲，分叉較多等）無法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成形術(shù)，此時還可以選擇移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）成形術(shù)。移植物血管內(nèi)瘺是在相距較遠(yuǎn)的動靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管，目前大多使用人工血管。對人造血管的要求是：物理和化學(xué)性能穩(wěn)定；網(wǎng)孔度適宜；具有一定的強度和柔韌度；作搭橋手術(shù)時易縫性好；血管接通放血時不滲血或滲血少且能即刻停止；移入人體后組織反應(yīng)輕微；人體組織能迅速形成新生的內(nèi)外膜；不易形成血栓；以及令人滿意的遠(yuǎn)期通暢率。目前用于制造人造血管的原料有滌綸、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蠶絲。人工血管動靜脈內(nèi)瘺，通過手術(shù)在患者的動脈和靜脈之間在皮下置入人工血管，一端與患者的靜脈血管連接，另一端與動脈血管連接，從而建立動靜脈內(nèi)瘺。血液透析時穿刺這段人工血管即可。人工血管動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的優(yōu)點是可以即做即用，無需等待內(nèi)瘺成熟；缺點：一是人工血管價格較高，并且還需要通過外科手術(shù)實現(xiàn)；同時相對于自體動靜脈內(nèi)瘺，其感染的發(fā)生率較高。第三種長期血液引出通路即半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）。???又稱帶隧道和滌綸套的半永久中心靜脈透析導(dǎo)管，簡稱半永久透析導(dǎo)管。導(dǎo)管由硅膠材料制成，具有很好的生物相容性。與臨時導(dǎo)管類似，通過患者的中心靜脈置入體內(nèi)。由于在導(dǎo)管的中上段外壁上附著有一長約5毫米的滌綸套cuff（卡夫）。當(dāng)導(dǎo)管置入人體后，隨著時間的推移，滌綸套附近的皮下組織會與滌綸套緊密粘連在一起，這樣就可以起到固定導(dǎo)管位置、防止脫出的作用。另外一個作用是可阻隔微生物的入侵，減少細(xì)菌上行感染的風(fēng)險。卡夫一旦與皮下組織生長在一起，隧道管就形成一個盲管，感染自然不易跨過盲端再向上擴散了。上述幾種血管通路相比較而言，自體動靜脈內(nèi)瘺是最理想的通路形式，具有可反復(fù)穿刺、不易感染、使用方便、花費較少、年限更長等優(yōu)點，人工血管內(nèi)瘺除了花費較高外同樣具備上述特點。但無論是自體動靜脈內(nèi)瘺，還是人工血管動靜脈內(nèi)瘺都會發(fā)生諸如狹窄、血栓、感染、瘤樣擴張、腫脹手等一些并發(fā)癥。而對于導(dǎo)管來說，長期導(dǎo)管因有皮下隧道，留置時間相對較長，但隨著使用時間的延長，也會出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄、導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列并發(fā)癥，這類并發(fā)癥往往處理起來難度較大。臨時導(dǎo)管雖保留時間相對較短，但也會有出血、血栓、感染、脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。對于規(guī)律性血液透析者，指南和專家都推薦的選擇順序依次為：自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）、長期導(dǎo)管（帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管TCC）。依據(jù)血管條件和疾病階段推薦的選擇（1）對于病情允許，血管條件較好者，應(yīng)當(dāng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺。（2）如果病情允許，但自身血管條件較差無法行自體動靜脈內(nèi)瘺，則建議行移植物動靜脈內(nèi)瘺，可選擇人工血管內(nèi)瘺。（3）需要注意的是上述兩種內(nèi)瘺“成熟”都需要一定的時間，所以要注意遵從醫(yī)囑提前進(jìn)行造瘺手術(shù)，目前也有即穿型人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用于臨床。至于導(dǎo)管透析通路，常被認(rèn)為是透析通路的“最后的選擇”，或是“無奈的選擇”。病情需要開始透析，但還沒有行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，或是已經(jīng)造瘺，但預(yù)計4周之內(nèi)還成熟不了，可暫時放置長期透析導(dǎo)管進(jìn)行過渡，但注意：待內(nèi)瘺可以穿刺進(jìn)行血液透析了，就要盡早拔除導(dǎo)管。2024年05月25日334
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張俊主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肺病科 肌酐超過300，有過半的幾率走向尿毒癥。我國慢性腎臟病目前的趨勢是：早期患者越來越少，晚期患者越來越多。帶來的結(jié)果就是，我們腎科門診的患者越來越少，透析室里的患者越來越多。為什么尿毒癥患者會變多？我也想問問腎友們，您知道為何會這樣嗎？太多腎病患者遵循一個規(guī)律：當(dāng)腎功能惡化了，就趕緊托關(guān)系找人、打聽醫(yī)院，想把肌酐降回去；但只要腎功能不惡化，就不重視治療和隨訪，時不時地玩兒失蹤，對自己的腎功能不發(fā)生惡化很有自信。您是這樣嗎？您可能不是，但是這樣的腎友有很多人。上個月轉(zhuǎn)到我院的腎衰患者中，半年內(nèi)剛出現(xiàn)腎功能惡化的患者占到了65.17%，其余多是腎功能正常的患者，早期腎衰患者只占8.91%.但是要知道，早期腎衰患者可是比晚期的人數(shù)多??！這個就醫(yī)比例是扭曲的、不該出現(xiàn)的。腎友們需要認(rèn)清2件事：1.早期腎衰的惡化風(fēng)險有多大？也就是說，我血肌酐升高了，但是又不是太高、沒超過300，那么照常過日子，治療只采用基礎(chǔ)的支持治療，就賭一個“腎功能不會惡化”，賭贏的概率有多大？2.萬一我賭輸了，腎功能還能挽回嗎？血肌酐超標(biāo)、但不高于300的患者，一旦腎功能發(fā)生惡化（概率50%以上），那么無論你的支持治療是否進(jìn)行優(yōu)化，都不改變進(jìn)展為終末期腎臟?。蚨景Y，濾過率15以下）的結(jié)局?，F(xiàn)在腎友們知道，為什么各地的透析室都在增多、擴建了吧？有的腎友可能會說：別光支持治療啊，對準(zhǔn)病根去治??！專家們研究了那么多年病因、發(fā)病機制，就沒有修復(fù)腎臟的辦法？有，但是治療強度達(dá)不到特別大，只能挽救早期患者；一旦進(jìn)展到晚期、肌酐超過了300，惡化速度加快，那么你再對因治療，腎臟的修復(fù)速度不一定拼得過損傷速度，多數(shù)情況下是損傷速度更快。結(jié)果往往是：只有少數(shù)年輕的、血管和免疫力都很棒的患者得到了挽回；而多數(shù)中老年患者，腎臟細(xì)胞修復(fù)生新的速度沒那么快，只能得到部分緩解。部分緩解無法解決掉病根，腎臟受損還會繼續(xù)，比如一邊修復(fù)70個腎單位、一邊壞死100個腎單位，腎功能仍然是負(fù)增長（當(dāng)然進(jìn)展速度是減慢了，透析來得晚些年）。對因治療有用，但不是萬能的。真到了晚期，不僅除不了根，就連「有生之年不發(fā)生透析或腎移植事件」這個慢性腎臟病的治療初衷都很難達(dá)到，治療目標(biāo)只能去妥協(xié)。而且真到了晚期，治療費用會明顯上升。有腎友問我：是不是擅長發(fā)明新藥的那些國家的尿毒癥更少？其實不一定，從全球的腎臟病流行病學(xué)統(tǒng)計來看，富裕國家的尿毒癥發(fā)生率在下降。有的中東國家，盡管不會研制新藥，但是他們用得起，還會飛往全球各國看病，我院的各國患者中也是中東國家占比不小，他們國家的尿毒癥發(fā)生率保持得還行。反觀哪些新藥研發(fā)能力強的國家，他們在醫(yī)藥研發(fā)能力提升的同時、尿毒癥發(fā)生率居然也是一路走高的。新世紀(jì)后，他們雖然新藥研發(fā)速度沒有進(jìn)一步提升，但是富裕到了一定程度，尿毒癥發(fā)生率就下降了。學(xué)醫(yī)有時候不得不承認(rèn)，學(xué)醫(yī)在某些時候不如有錢管用。當(dāng)然您別一聽說有錢管用就馬上扭頭去奮斗、去勞累，人家是家里有礦、有石油、或是有壟斷技術(shù)，您聽說哪個世界首富是勞累出來的？勞累只會加速腎臟衰竭。有的讀者時不時地懟我：光科普這些知識沒用，錢呢？沒錢講知識有啥用？——某些情況下挺有道理，我沒有反駁，如果將來我遇到反駁證據(jù)了再懟回去。所以今天我也是要強調(diào)：腎病是早治、早好、早省錢，別去賭晚期，太費錢了。啥費錢呢？咱們大概算一算經(jīng)濟賬：1.早期慢性腎臟病，治療周期約為1-2年。咱不像中東大戶那樣凈挑副作用小的貴藥、美元嘩嘩流，普通藥物的整個治療周期約為1-3萬人民幣，平均算作2萬。2.晚期慢性腎臟病，治療周期為終生?；颊哌M(jìn)入晚期時的平均年齡45-50歲，我們按47.5歲算，到我國平均年齡78.2歲，就算專挑便宜藥（平均不良反應(yīng)會多點），一年也要1萬起步，31年就是31萬起步。這期間可能遭遇透析，透析+藥物費用報銷后每年需要3-5萬，按4萬算，平均透析12年就是412=48萬。是早期患者費用的10-20倍。血肌酐高的患者賭一把，往好了算有一半的概率不發(fā)生惡化，也就是將晚期的預(yù)期費用減半，平均虧5-10倍——這就是在經(jīng)濟賬上賭自己腎功能不發(fā)生惡化的概率結(jié)果。真的，別去賭。公安系統(tǒng)調(diào)查統(tǒng)計過監(jiān)獄內(nèi)鋌而走險的那些賭徒：明知道賭博輸多贏少，你們?yōu)槭裁催€去賭？統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人家賭徒根本就不認(rèn)為自己輸面大，始終認(rèn)為自己贏面大、認(rèn)為莊家的運氣不如我，去你的概率，老子的運氣就是真命天子。如果這種自我膨脹的投機心理不改變，這個人，沒救。我們天天絞盡腦汁，為了5%-10%腎功能改善而努力；而您只需要早期重視、對因治療，少賭一把，平均能免除500%-1000%的費用，這差距多大！在慢性腎臟病的發(fā)展進(jìn)程中，有錢不如有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)術(shù)不如早診治。如今尿毒癥患者越來越多、各地的透析室也越來越多。如果未來有一天，我院不得不縮減各個腎內(nèi)科的規(guī)模，反而將透析室大幅擴建，那將是我院的失敗，也是全國腎臟醫(yī)療界的失敗。有時候人們面對晚期腎病的既定事實，會找一些「心理安慰」，比如醫(yī)生和患者會想：透析也能活下去啊，怎么就比別人差了？醫(yī)療行業(yè)的管理者會想：透析室多了，不也能提振經(jīng)濟嗎？但是安慰終究只是安慰。別看到時候透析技術(shù)發(fā)展了、透析年限延長了、旅游地區(qū)的透析對接方便了、市場規(guī)模變大了、設(shè)備生產(chǎn)增多了，什么拉動內(nèi)需、刺激消費、提振經(jīng)濟……全都是扯淡。只要患者失去了生存質(zhì)量，違背了「提升患者生存質(zhì)量」這個醫(yī)學(xué)發(fā)展的宗旨，那妥妥就是失敗，說啥冠冕堂皇的都沒用。透析行業(yè)就像高房價，表面上是繁榮，內(nèi)心里全是痛苦。說一千道一萬，總之是希望我國腎臟診治的重心向前移；希望腎功能下降了、但還沒降到晚期的腎友盡早規(guī)范治療，不要去賭晚期。2024年02月23日168
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 正常人新陳代謝，產(chǎn)生毒素和多余水分，經(jīng)過腎臟變成尿液排出體外。而腎功能衰竭的患者，無法排泄這些廢物，毒素蓄積體內(nèi)，稱之為“尿毒癥”。尿毒癥患者依賴“透析”來替代腎臟工作。透析就是把血液“洗白白”的過程，每2-3天洗一次，伴隨腎衰患者一生。要順利完成透析，首先要解決的就是這個血液“一出一進(jìn)”的問題。然而，正常人體的靜脈中的“涓涓細(xì)流”不可能滿足透析時血液進(jìn)出的流量要求，而動脈血管反復(fù)穿刺又會引發(fā)很多并發(fā)癥。所以我們需要一根能夠反復(fù)穿刺、血流量足夠大、最好還能貼近體表的血管途徑。然而，正常人體是沒有這樣的生理結(jié)構(gòu)的。所謂“透析通路”，就是醫(yī)生通過手術(shù)將靜脈和動脈相互連接，讓靜脈里的血流加速，靜脈變得足夠強壯和靠近皮膚，成為合格的、能夠反復(fù)穿刺的透析血管。功能（穿刺，流量）較好壽命最長并發(fā)癥最少醫(yī)生用病人自己靜脈制造的通路稱為“自體內(nèi)瘺”。它是三種通路里最理想的選擇。功能（穿刺、流量）最好壽命較長（但比自體內(nèi)瘺短）并發(fā)癥較少醫(yī)生用人工血管埋在患者體內(nèi)制造的通路，稱為“人工血管內(nèi)瘺”。往往是在沒有合適的自體靜脈時才會選用。導(dǎo)致靜脈毀損風(fēng)險最大可能徹底斷絕患者進(jìn)行“內(nèi)瘺”透析的機會并發(fā)癥最多，甚至導(dǎo)致死亡尿毒物質(zhì)清除不干凈“（中心靜脈）導(dǎo)管”是一根人工材料的管子插在人體深部的粗大靜脈內(nèi)，供透析血液進(jìn)出。聽上去很方便，但長期留置會損壞靜脈。這些粗大靜脈是血液回流心臟的必經(jīng)之路，損壞后患者將失去建立“內(nèi)瘺”的機會，也會出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以被認(rèn)為是“透析通路的最后選擇”。僅適合緊急情況、等待內(nèi)瘺成熟、或是確實無法進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)時（這種情況比較少）無奈的選擇。說了那么多，岳醫(yī)生最后強調(diào)兩點：“內(nèi)瘺”畢竟不是正常的血管生理結(jié)構(gòu)。血流的改變以及反復(fù)的針刺，任何內(nèi)瘺在使用一段時間后必定發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變化，輕則影響透析效率，重則中斷透析治療。人體中可供做內(nèi)瘺的靜脈和部位是非常有限的。在尿毒癥患者的一生中，醫(yī)生不但需要幫助患者創(chuàng)建內(nèi)瘺，更需要幫助患者盡量延長每一根內(nèi)瘺的使用壽命，做到物盡其用，最終延長患者的透析生命。2023年01月19日418
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商學(xué)征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 當(dāng)慢性腎臟病發(fā)展到終末期，腎小球濾過率＜15ml/min且伴嚴(yán)重的、不能靠藥物糾正的并發(fā)癥，此時就應(yīng)該進(jìn)行透析治療，以保證生命安全。我們說的透析是血液透析，是腎臟替代治療的方式之一，大多數(shù)患者都拒絕血液透析，但病情到了一定的程度，就必須要采取替代治療，因為生命安全最重要。當(dāng)進(jìn)行規(guī)范的血液透析治療后，身體會發(fā)生一些變化，我們也要隨之做出調(diào)整。1、需要更加嚴(yán)格的控水不論是什么原因?qū)е碌哪蚨景Y，血液透析后尿量都會逐漸減少，時間或長或短，最后都會是無尿的狀態(tài)。所以當(dāng)尿量開始減少的時候，飲水控制就要更加嚴(yán)格。因為水分?jǐn)z入多了，水腫就會加重，導(dǎo)致的結(jié)果就是血壓升高、心臟負(fù)荷過重，影響生命安全。一般來說，當(dāng)少尿或無尿時，體重肯定是要上升的，但要控制好速度，每天體重漲0.5kg左右是允許的。漲的過快，就要提前透析脫水。2、需要藥物調(diào)整透析雖然稱為替代治療，但只能替代腎臟的排毒和排水功能，對于調(diào)節(jié)血壓、酸堿及電解質(zhì)平衡，并不能完全替代。所以，當(dāng)常規(guī)血液透析后，一些排毒藥，如尿毒清、腎衰寧、炭片、大黃等，就沒必要吃了。但對于糾正酸中毒、降磷、補鈣等藥物仍然要繼續(xù)服用，透析可能會清除掉一部分藥物成分，如降壓藥，所以要根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物。3、正常蛋白飲食透析之前對蛋白質(zhì)的要求是優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，標(biāo)準(zhǔn)是0.6-08g/kg.d，但規(guī)范血液透析后，就不需要低蛋白飲食了，按正常人的蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)即可，即1-1.2g/kd.d。因為透析會消耗掉一部分營養(yǎng)物質(zhì)，而且需要保證營養(yǎng)需求，提高抵抗力。已經(jīng)規(guī)范透析了，在低蛋白飲食也就沒有太大的意義了。4、常規(guī)透析者需要補充左卡尼汀長期透析會導(dǎo)致繼發(fā)性肉堿缺乏，繼而容易誘發(fā)心肌病、心律失常、低血壓、高脂血癥、透析中痙攣等，透析后補充左卡尼汀（肉堿）除了可以預(yù)防上述情況外，還有助于改善貧血、心功能、營養(yǎng)狀況。5、糖尿病患者的降糖藥物調(diào)整隨著腎功能損傷加重，胰島素在腎臟內(nèi)的滅活越來越少，同時胰島素在體內(nèi)代謝時間延長，而容易導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)。所以，需要根據(jù)血糖情況，及時調(diào)整降糖藥物，預(yù)防低血糖的發(fā)生。6、綜合的血液凈化血液透析只是對尿素、肌酐、尿酸這些小分子毒素進(jìn)行清除，對于中大分子毒素，如甲狀旁腺素、β2微球蛋白、瘦素等，并沒有作用，但這些毒素一樣會對影響患者的生活質(zhì)量和安全。所以需要結(jié)合更高質(zhì)量的血液凈化方式，如血液濾過、血液灌流，對上述中大分子毒素進(jìn)行清除，這樣才能全面的清除體內(nèi)毒素，腎友生活質(zhì)量更高，也更安全。透析被萬千人排斥著，但它仍然是救人命的、延長生存期的治療方式。透析不意味著治療的結(jié)束，更不意味著生命的結(jié)束，而是換了一種方式繼續(xù)生活，有人透析后就活了幾年，有的人透析30年后狀態(tài)還很好，這其中的區(qū)別就在于治療是否規(guī)范以及對待生命的態(tài)度，你愿做那一種人？2022年10月31日450
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2022年10月04日82
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 切斷傳播途徑是針對疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的診療活動無法中斷。尤其是尿毒癥患者，普遍存在免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，而血液透析患者又必須每周三次往返醫(yī)院進(jìn)行治療，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一種尿毒癥的治療方法，以居家治療為主，不必頻繁往返醫(yī)院，體現(xiàn)了一些優(yōu)勢。那么，腹膜透析患者在疫情期間應(yīng)該注意哪些問題呢？問題1：腹膜透析患者可能會遇到哪些困難，如何應(yīng)對？答：首先是藥液和日常消耗品的配送問題。這次疫情對物流配送提出一定挑戰(zhàn)，在很多地方的經(jīng)驗是，由醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)單位一起想辦法共度難關(guān)，解決問題，能讓偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層的患者藥液不斷。應(yīng)該感謝送藥上門的物流同志們！其它口服藥，按國家醫(yī)保局發(fā)布實施的系列舉措，醫(yī)生會酌情增加開藥量，減少患者到院取藥次數(shù)。第二是自我防控的問題。要在醫(yī)務(wù)人員的宣教下，盡快掌握必備的知識技能、養(yǎng)成自我管理的習(xí)慣。包括備足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒燈等等，這些都是居家腹透必備，準(zhǔn)備充足了應(yīng)對起來就更顯從容。知識技能方面包括自已測血壓、體溫、體重、超濾量；熟練使用恒溫箱、檢查藥品、記錄數(shù)據(jù)；正確洗手、戴口罩；規(guī)范出口護(hù)理、沐浴換藥、桌面和空氣消毒操作。腹透居家必備物品第三，醫(yī)護(hù)人員會強化宣教培訓(xùn)、調(diào)整診療安排、進(jìn)行病例排查，應(yīng)主動支持配合。所以，要做好應(yīng)對，并不是一方的問題，而是需要患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機構(gòu)等共同完成，才能體現(xiàn)出腹透這個居家為主的診療體系的優(yōu)勢。問題2：疫情期間如果需要進(jìn)行腹膜透析置管，選擇哪種置管方法？答：患者應(yīng)當(dāng)主動提供相關(guān)病史和診療情況，以便醫(yī)務(wù)人員采用最恰當(dāng)?shù)闹霉芊椒?。目前腹膜透析置管方法主要包括三種：外科切開法、腹腔鏡法、經(jīng)皮穿刺法。當(dāng)然各地醫(yī)療資源不盡相同，有可能提供上述方法的一種或幾種。外科切開法和腹腔鏡法屬于外科手術(shù)，需要進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行。經(jīng)皮穿刺法置管屬于操作，一般是在操作處置間進(jìn)行，病情緊急的可以在床旁開展操作。無論哪種方法，醫(yī)務(wù)人員都將按照醫(yī)院感染管理和隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行安排，并且疫情期間的工作程序可能會有一些變化，應(yīng)當(dāng)主動遵守。外科切開法是最基本的置管方法。經(jīng)皮穿刺法，相對便捷，操作時間較短，置管后能夠早期灌液，并發(fā)癥較少，在院停留時間短，減少感染風(fēng)險，在疫情防控期是比較好的選擇。但是對于可能有網(wǎng)膜粘連和腹腔復(fù)雜問題的，腹腔鏡就是優(yōu)選方法。醫(yī)務(wù)人員會進(jìn)行綜合評估后選擇最合適的方法。問題3：新近準(zhǔn)備開始透析治療，選擇哪種透析模式？答：《中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會對腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》中提到，新進(jìn)入透析患者，如無禁忌癥，首選腹膜透析，并開啟遠(yuǎn)程監(jiān)測功能。從醫(yī)學(xué)角度看，對于80%的病人，這兩種模式是都適合的。但二者又有一些醫(yī)療因素以外的特征，比如腹膜透析是居家為主的治療，血液透析是在中心集中治療。實際臨床中，通常還要考慮患者本人和家庭的實際需求和意愿。在疫情期間，血液透析“頻繁往返、頻繁聚散”的特點，具有更高的交叉感染風(fēng)險。而腹膜透析只是在置管前后需要在醫(yī)院完成，后期隨訪和再培訓(xùn)都可以在居家實現(xiàn)，可以做到“僅聞其聲、不曾謀面”（電話隨訪）、“只見視頻、不見真人”（視頻隨訪）。可以最大限度減少暴露風(fēng)險，在疫情特殊形勢下體現(xiàn)了它的獨特優(yōu)勢。問題4：針對居家為主的腹膜透析管理，有哪些關(guān)鍵注意事項？答：腹膜透析病人大部分時間是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。這里總結(jié)四句話，應(yīng)該是患者和醫(yī)務(wù)人員共同遵循。減少來院剛需；謹(jǐn)記防控秘籍；完善處置預(yù)案；工作沒有盲區(qū)。首先要患者嚴(yán)格按規(guī)腹透操作，規(guī)律生活起居，減少并發(fā)癥，減少來院的“剛需”。其次加強宣教培訓(xùn)，謹(jǐn)記防控“秘籍”：少焦躁、多調(diào)養(yǎng)、勤洗手、不聚餐、少外出、多通風(fēng)。第三是完善處置預(yù)案，因為疫情期有些流程是變化了，要把病人診療隨訪流程重新梳理清楚，各種情況均有應(yīng)對實施策略。最后是做到信息通暢，橫向要對所有人員做一一排查，不漏人；縱向要做動態(tài)排查，掌握動向、保持溝通，保證工作沒有“盲區(qū)”。尤其提示，各類人員應(yīng)當(dāng)按照國家和地方政府發(fā)布的防控方案和相關(guān)的分區(qū)分類的指南和指引文件，做好防控。問題5：腹膜透析中有一種叫自動化腹膜透析，會有什么特別的好處？答：自動化腹膜透析（APD），是靠機器進(jìn)行液體交換，省卻了手工操作的麻煩并減少出錯的機會，減少并發(fā)癥。自動腹膜透析機也在不斷發(fā)展，目前新一代的各款機器，都具有遠(yuǎn)程管理技術(shù)（RPM），就是說醫(yī)務(wù)人員不用見面，就可以知道患者的治療情況并給予處方調(diào)整。它的好處，簡而言之，就是在腹膜透析優(yōu)勢上面做的錦上添花，腹透的所有優(yōu)勢都在APD上得到印證和擴大。進(jìn)一步，它可通過數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)預(yù)判。一個人的數(shù)據(jù)，可以預(yù)測個人風(fēng)險；一個中心的數(shù)據(jù)，可以優(yōu)化中心管理；多個中心大數(shù)據(jù)，可能對腹透更精準(zhǔn)救治起到科學(xué)指導(dǎo)。所以，APD的意義，不僅是代替了“手”上的頻繁操作，更是代替了“腦袋”的工作，有助于疾病的診療思路。問題6：腹膜透析在疫情防控期間彰顯出獨特的優(yōu)勢，那么它和血透是什么關(guān)系，對于這項技術(shù)的未來我們可以有什么期待？答：優(yōu)勢最明顯的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比較小的影響。腹膜透析模式最大限度減少了病人可能暴露和被暴露的風(fēng)險，在疫情特殊形勢下，彰顯了優(yōu)勢。國家近日發(fā)布《基層機構(gòu)為老年人慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指南》，提出一系列措施。所提及的“提前預(yù)約、錯峰就診”，這已是腹透一貫的工作方法；“微信、手機APP等”信息化手段，也早被腹透中心應(yīng)用；“病人自我監(jiān)測，和醫(yī)務(wù)人員針對性指導(dǎo)”，這都是腹透日常工作模式；提到營養(yǎng)和心理健康的關(guān)注，也是腹透日常關(guān)注內(nèi)容?？梢钥吹?，腹膜透析人員實際早已習(xí)慣這種非見面的診療方式。腹膜透析和血液透析都是主要的腎臟替代治療方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰顯一定優(yōu)勢，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血濾、吸附、灌流等體外循環(huán)血液凈化治療(EBP)方式，對于分子量較大的毒素、蛋白結(jié)合類毒素，特別是炎癥因子等，有更明確的使用證據(jù)。目前的腹膜透析技術(shù)依賴自身腹膜，在對流效率方面還不夠，未來新型腹膜透析技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，如果能顯著提升清除效率，則可以期待它將在重癥救治方面獲得更多應(yīng)用。就疫情當(dāng)下，應(yīng)該合理運用兩種手段，為病人服務(wù)，為防控服務(wù)。這兩種透析技術(shù)沒有哪一個更好，只有更適合的選擇。它們的原理、技術(shù)、適應(yīng)證、清除目標(biāo)等都不盡相同，嚴(yán)格來講是沒有可比性。只有二者均衡發(fā)展，才能在關(guān)鍵時刻給病人提供最合理的選擇。希望全體“腹透人”共同努力，護(hù)衛(wèi)尿毒癥病人健康和生命安全，打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭！2022年08月31日221
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張愚主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 血管瘺是尿毒癥透析患者的“生命線”，一定要注意保護(hù)、鍛煉和復(fù)查三個方面。第一，日常保護(hù)：1.???做瘺這側(cè)手不能穿刺、不能輸液，避免血管損傷。2.???不能受壓，睡覺的時候要特別注意這一點，壓迫靜脈會導(dǎo)致血液回流不暢，容易發(fā)生血栓；袖子盡量寬松一點；盡量不在這一側(cè)量血壓。第二，在鍛煉方面：1、手術(shù)后即刻開始，無負(fù)重地動手指、握拳動作，通過動手指頭促進(jìn)血液回流，減少血栓形成機會；3、手術(shù)后一周就可以用力來握拳；4、手術(shù)后兩周，可以做包括握力器、捏彈力簧，加強血液流量，促進(jìn)靜脈擴張，讓瘺能更早的成熟。第三，術(shù)后定期由專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，指導(dǎo)保護(hù)和使用。這一點非常重要。2022年03月13日688
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腎內(nèi)科專家開“運動處方” 除定期血透治療外，尿毒癥病人也應(yīng)遵從醫(yī)囑科學(xué)運動 “你看，我出院以來的這一百天，健步走的里程是多少？1952公里！11月上半月，就已經(jīng)走了425公里。每天我都堅持健步走，走完我覺得身心舒暢，身體并無不適?！闭f這話的是尿毒癥患者老楊。11月18日上午，老楊躺在龍華新區(qū)中心醫(yī)院血透中心病床做透析，神采奕奕地向醫(yī)護(hù)人員展示手機軟件記錄的運動軌跡，最遠(yuǎn)的一次一天內(nèi)健步距離達(dá)到60公里，“誰說尿毒癥病人就應(yīng)該躺著不動，要我說，就該動一動，生命質(zhì)量才高一點。” 循序漸進(jìn)加強慢行運動 五旬的老楊于今年5月因“慢性腎臟病5期”被龍華新區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治入院，需要維持性血液透析。“剛?cè)朐耗菚?，他（老楊）狀況不是很好，上下樓都喘氣，走上幾米都很費勁，跟現(xiàn)在的精神狀態(tài)差遠(yuǎn)了?！蹦I內(nèi)科主任欒韶東博士介紹，老楊于今年五月、六月兩度入院接受治療，六月出院后遵從醫(yī)囑，定期透析，循序漸進(jìn)加強慢行運動?！案杏X身體挺輕松，精神狀態(tài)也改善了很多，出去健步走，別人都跟不上我，要是我不說，別人都不知道我是個尿毒癥患者。”言語間，老楊開心之余又有點自豪，堅信身體的好轉(zhuǎn)和精神狀態(tài)的改善，與自己堅持健步走的慢行運動不無關(guān)系，也感謝醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對他的關(guān)心和照顧。 缺乏運動 會加速身體的衰退 欒韶東主任介紹說，在我國尿毒癥人群中存在一個認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為尿毒癥患者自身體內(nèi)的毒素難以排出，運動時較常人有所不便，所以很多人認(rèn)為腎衰病人（包括尿毒癥患者）需要臥床休養(yǎng)，不能運動，等著別人來照顧自己。 “其實，不動反而降低生存率，而缺乏運動會加速身體的衰退。”不過，欒韶東主任指出，尿毒癥患者不是不能運動，而是要科學(xué)運動，血透患者經(jīng)常伴發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)、心腦血管疾病等各種疾病，因而防治并發(fā)癥，穩(wěn)定病情，就成了血透腎友長期存活的關(guān)鍵。調(diào)查顯示，許多尿毒癥病人并非死于尿毒癥本身，而是死于心腦血管并發(fā)癥，如心衰、冠心病、心肌梗塞等。而堅持適量運動能減少他們心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進(jìn)消化能力，提高生存率和生活質(zhì)量。 尿毒癥患者運動最好遵循醫(yī)囑 “像老楊這樣進(jìn)行較高強度的運動，只要沒出現(xiàn)其他不適，身體承受得住，也沒關(guān)系?！辈贿^，即使是健步走，并非所有的尿毒癥患者都可以像老楊這樣進(jìn)行較高強度的運動，欒韶東主任特別提醒說，尿毒癥患者運動最好遵循醫(yī)囑。那么，尿毒癥患者該做哪些鍛煉，如何進(jìn)行？ 欒韶東博士為尿毒癥患者開出“運動處方” 尿毒癥患者應(yīng)避免無氧運動。尿毒癥患者如果盲目選擇鍛煉健身方式，也可能保健不成反釀成危害。尿毒癥患者相較正常人群，其身體運動特點通常表現(xiàn)為協(xié)調(diào)能力差、耐力差、運動遲緩等，如果進(jìn)行劇烈對抗性運動或是無氧運動則可能出現(xiàn)胸悶、想吐等現(xiàn)象，由于其代償功能不好，太過激烈反而會難以耐受，從而加重病情。 尿毒癥患者平常慢行運動要遵循三大事項 第一，鍛煉時應(yīng)從輕體力運動開始，一般低于極限量的50%，例如，認(rèn)為自己能走200米的，就先走100米，堅持幾天后再逐步增加運動量。 第二，運動目標(biāo)應(yīng)定在：每周有氧運動3次，每次至少30分鐘。 第三，進(jìn)行有氧性鍛煉：如散步、打太極拳、舞蹈。 專家介紹 韶 東,深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院大內(nèi)科主任、腎內(nèi)科主任,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,深圳市醫(yī)學(xué)會腎臟病專委會副主任委員、廣東省泌尿生殖協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會血透專業(yè)組副組長、亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會（APAMBI）腎臟病分會委員、泰國衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科?？漆t(yī)生、瑞士洛桑大學(xué)附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科訪問學(xué)者、英國Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院訪問學(xué)者。2021年11月10日534
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常崢主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 當(dāng)前，隨著人民生活水平的增加，高血壓病、糖尿病、肥胖等患者越來越多，由此導(dǎo)致高血壓腎損害、糖尿病腎病和肥胖相關(guān)性腎病也越來越多，最終發(fā)展至尿毒癥，進(jìn)入血液透析，影響患者生活質(zhì)量、并增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而且，伴隨著空氣、水等環(huán)境污染加重，慢性腎炎、腎病綜合征(尤以膜性腎病)患者亦越來越多。這些患者因浮腫、腎功能不全、伴發(fā)感染、心衰等癥狀，需要住院治療。住院期間，經(jīng)過大夫的積極診斷和治療，給予具體的治療方案出院。那么，如何真正的減少腎病患者再次住院的次數(shù)呢? 一.患者需要做好自己的作業(yè)： 準(zhǔn)備一個作業(yè)本，讓子女或自己畫好表格，把自己不定期監(jiān)測的血壓、三餐前后血糖、24小時尿蛋白定量、血肌酐、心率與體重等數(shù)據(jù)記錄在作業(yè)本上。門診隨訪就診時必須帶上作業(yè)本(平時吃藥的藥品盒子也一并帶上)。這樣門診隨訪的大夫就可以迅速掌握你的近期基本數(shù)據(jù)，及時給予調(diào)整治療方案或?qū)ΠY下藥。平時的檢查報告、出院記錄、腎穿刺活檢術(shù)病理等重要報告，需要裝訂在一起，避免丟失，復(fù)診需要帶來。 二.不要自己當(dāng)自己的醫(yī)生： 如何老年患者出現(xiàn)頭昏、頭疼、惡心、嘔吐或者腹瀉、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，請盡快至門診或急診就診，給予對應(yīng)的專業(yè)判斷和治療(部分就是感冒、腹瀉，簡單處理就行)，避免疾病加重。不要自己想當(dāng)然的給予偏頭痛、感冒或腹瀉等診斷，自行口服英太青、芬必得、西比靈、康泰克、白加黑、黃連素等治療，導(dǎo)致延誤治療、加重了病情和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，特別是腎病綜合征患者在吃激素和免疫抑制劑期間，預(yù)防感冒、勞累和腹瀉，預(yù)防重癥感染、呼吸衰竭，脫水休克導(dǎo)致急性腎衰竭和血液透析患者內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥。最終，必須住院治療，甚至進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)?；诤弈? 三.定期門診復(fù)診： 讓大夫把關(guān)，及時撥亂反正，使得平時的身體健康行走在“正道”上，不要走偏。在醫(yī)師的指導(dǎo)下正確服藥和檢查。這樣，一些小問題就在門診及時處理了。腎病綜合征口服激素和免疫抑制劑患者，不能自己隨意停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)等。 四.定期健康體檢： 病情平穩(wěn)的45歲的患者，盡量每年能進(jìn)行一次健康體檢。因為好多疾病早期是沒有癥狀的，比如早、中期的惡性腫瘤、早期腎功能不全、慢性腎炎、部分狼瘡性腎炎和部分高血壓病、餐后高血糖等患者。 五.民間的偏方和廣告中的中成藥不能亂吃 木香、木通等等，皆有毒，需要在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥和時間療程。 六.腎毒性的藥物不能反復(fù)、長期使用： 含上述中成藥、民間偏方、冠脈造影劑、CT增強造影劑、含鉑類化療藥等等。 七.尿毒癥患者注意事項： 血液透析患者，平時注意控制水分，建議用一個7cm之內(nèi)高度的小杯子喝水，愛喝茶葉的腎友喝濃茶，這樣杯子小、茶葉濃又苦，自然就限制喝水量。尤其非透析日(周日或周一)水分更要控制量。腹膜透析的患者，嚴(yán)格無菌進(jìn)行腹膜透析的操作，每次換液前后，必須洗手、固定房間消毒等。2021年11月10日1269
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