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趙衛(wèi)鋒主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 一、目標(biāo)及訓(xùn)練原則1．目標(biāo)：通過(guò)以運(yùn)動(dòng)療法為主的結(jié)合，達(dá)到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能以爭(zhēng)取生活自理、回歸社會(huì)。2．訓(xùn)練原則：主要是抑制異常的，原始的反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式；其次才是加強(qiáng)較弱肌肉力量訓(xùn)練。二、分期治療的原則（一）急性期：發(fā)病數(shù)日，應(yīng)以搶救為主，盡早康復(fù)治療，主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。1．預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。2．預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形①按摩；防止和減輕水腫；感覺(jué)刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。②被動(dòng)活動(dòng)：由小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)③體位：臥位時(shí)：肢體宜置于抗痙攣體位。（二）恢復(fù)期的治療（1-3周）1．軟癱期：利用各種方法恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)（翻身→坐位Ⅰ級(jí)平衡）。2．痙攣期：控制肌痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。 3．恢復(fù)期：促進(jìn)選擇性運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好地恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)抑制肌肉痙攣。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，由簡(jiǎn)-繁，易-難。翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。三、簡(jiǎn)要方法：1．十指交叉握手的自我輔助活動(dòng)兩手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健側(cè)手指使患側(cè)手指外展，整個(gè)上肢的屈肌痙攣可以減輕。優(yōu)點(diǎn)：①活動(dòng)和轉(zhuǎn)移時(shí)，偏癱的肩受保護(hù)。②兩手交叉在一起位于中線，感覺(jué)和知覺(jué)得到改善。③防止肩胛骨后縮及整個(gè)偏癱側(cè)后縮。④防止了聯(lián)合反應(yīng)。2．翻身最有意義的活動(dòng)，它刺激全身的反應(yīng)和活動(dòng)。3．抑制下肢伸肌痙攣：減少下肢伸肌痙攣，同時(shí)使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。4．下肢全活動(dòng)范圍控制—學(xué)習(xí)主動(dòng)控制下肢。 5．伸髖時(shí)抑制伸膝將患肢置于床邊的外側(cè)，治療師使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有運(yùn)動(dòng)阻力消失→主動(dòng)把腳抬到治療床上。在伸髖同時(shí)屈膝的能力是行走時(shí)擺動(dòng)期開(kāi)始的基礎(chǔ)；使從床上坐到床邊前將腿放到床下。6．髖的主動(dòng)控制仰臥位，屈膝，足支撐在治療床上，使患膝保持穩(wěn)定及活動(dòng)健肢時(shí)患肢保持穩(wěn)定。7．橋式運(yùn)動(dòng)（選擇性伸髖）體位上同→將臂部抬起→保持骨盆在水平位。治療師一手放在股前邊。下壓膝關(guān)節(jié)時(shí)向足前方拉股骨內(nèi)外側(cè)髁，另一手手指輕拍患者臂部→幫助伸髖（雙橋運(yùn)動(dòng)），然后讓患者將健足治療床上抬起來(lái)→所有重量都在患腿上（單橋運(yùn)動(dòng)伸膝的分離運(yùn)動(dòng)，仰臥位→治療師使其充分背屈→做膝的等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿，不要用足或足趾蹬治療師的身體）。開(kāi)始時(shí)→膝可略屈曲。優(yōu)點(diǎn)：治療時(shí)無(wú)跖屈，抑制小腿三頭肌痙攣。9．通過(guò)下肢選擇性伸直而負(fù)重雙腳平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直頭向前超過(guò)腳→抬臀→膝向前。10．訓(xùn)練健肢負(fù)重的活動(dòng)①外旋位改善伸髖。②用繃帶卷綜打足背屈的站立。平衡功能的訓(xùn)練11．倒向肘部支撐的一側(cè)患者向側(cè)方傾過(guò)去，直到肘部接觸到治療床→坐起。治療師用前臂支持患者的肩上部，促進(jìn)這一活動(dòng)，另一只手指導(dǎo)患者的手和上肢。優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)頭的直立反應(yīng)。12．重心向側(cè)方輕轉(zhuǎn)①向患側(cè)—軀干應(yīng)被拉長(zhǎng)，治療師手應(yīng)放在腋下及對(duì)側(cè)屈肌處。 ②向健側(cè)—偏縮短患側(cè)軀平肌，一手虎口壓在患側(cè)屈肌，另一手放在患背部，重心患側(cè)軀干，健手向外旋起。 13．兩腿交叉，重心轉(zhuǎn)向下面腿一側(cè)—在穿鞋襪時(shí)平衡。 14．雙手向前觸地，及交叉握手前伸推球。15．雙膝屈曲、重心向側(cè)方轉(zhuǎn)移—站立時(shí)重心從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。 16．玩氣球活動(dòng)。17．患腿負(fù)重的站立活動(dòng)。上肢的訓(xùn)練18．抑制手臂肌痙攣臥位：1。抑制軀干肌肌痙攣→抑制臂的痙攣。坐位：患肢支撐19．抑制肩胛骨后縮和下降。20．抑制前臂旋前。21．肘后旋的選擇性屈曲22．主動(dòng)活動(dòng)。23．坐位推球。24．站立活動(dòng)，拍球。25．站立位，手臂支撐桌面負(fù)重抑制痙攣。2009年08月30日
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侯梅主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 康復(fù)科 偏癱是常見(jiàn)腦癱類型之一，占所有腦癱類型的14.4%-38%，主要的致殘性癥狀是單側(cè)手和臂的功能障礙，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)都受損。腦炎、腦外傷、腦血管病變也是兒童偏癱常見(jiàn)的原因。偏癱患兒日?；顒?dòng)中通常使用健側(cè)上肢，導(dǎo)致患側(cè)上肢的發(fā)育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患側(cè)功能障礙。限制-誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)療法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或強(qiáng)迫治療（Forced use therapy）是近年來(lái)的康復(fù)治療方法，限制健側(cè)的同時(shí)強(qiáng)化使用患側(cè)肢體，提高患側(cè)上肢的自發(fā)使用，阻止患側(cè)忽略的發(fā)生。本文簡(jiǎn)述CIMT的發(fā)展史及理論基礎(chǔ)，就CIMT在偏癱患兒康復(fù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 。一、CIMT的起源及其理論根據(jù)CIMT的提出源于動(dòng)物試驗(yàn)。Taub采用外科手術(shù)去除猴子一側(cè)前肢的感覺(jué)傳入，猴子則不再使用該側(cè)前肢，此種現(xiàn)象稱為“習(xí)得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一側(cè)前肢數(shù)日或數(shù)周，對(duì)去神經(jīng)傳入側(cè)前肢進(jìn)行訓(xùn)練尤其所謂的“塑型（shaping）”，則逐漸出現(xiàn)該側(cè)肢體的重新使用。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，腦功能以及運(yùn)動(dòng)活動(dòng)抑制，一方面皮層代表區(qū)萎縮，引起所支配肢體運(yùn)動(dòng)減少以及運(yùn)動(dòng)努力性增加；另方面運(yùn)動(dòng)患肢所產(chǎn)生的疼痛、失敗、不協(xié)調(diào)使患者拒絕使用患肢，健側(cè)代償性行為模式得到正強(qiáng)化，兩種途徑最終引起LNU。腦卒中和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)缺陷本質(zhì)上并非單純損傷的結(jié)果，而是一種習(xí)得性運(yùn)動(dòng)抑制現(xiàn)象。Taub 等據(jù)此設(shè)計(jì)了CIMT治療，最早應(yīng)用于卒中后上肢功能訓(xùn)練，后來(lái)延伸到腦癱、腦外傷后慢性偏癱、失語(yǔ)癥、單純手部張力障礙等的醫(yī)療康復(fù)中。二、CIMT的療效機(jī)制：CIMT的療效機(jī)制涉及2個(gè)方面：一方面是神經(jīng)損傷后LNU現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)，另一方面是使用-依賴的皮層重新組織化（use-dependent cortical reorganization），兩種機(jī)制相互促進(jìn)，共同發(fā)揮療效。使用-依賴的皮層重新組織化已被研究證實(shí)，對(duì)腦損傷后9-39個(gè)月的偏癱患者進(jìn)行CIMT治療，在偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯改善的同時(shí)，功能磁共振（fMRI）顯示對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層出現(xiàn)新的激活或者同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活增加，而且這種激活現(xiàn)象在治療后6個(gè)月的隨訪期內(nèi)一直持續(xù)，提示運(yùn)動(dòng)皮層可塑性改變是CIMT療效的神經(jīng)基礎(chǔ)。三、CIMT的治療方案CIMT治療是一種處方性、整合性、系統(tǒng)性治療方案。包括3個(gè)主要部分：1）重復(fù)性的任務(wù)-導(dǎo)向的患肢訓(xùn)練，每日6小時(shí)連續(xù)2-3周；2）應(yīng)用堅(jiān)持-增強(qiáng)行為方法的“轉(zhuǎn)移包”將獲得的技能轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中；3）限制健側(cè)，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)。CIMT治療方案的組成見(jiàn)表1。表1 CI治療方案的組成——————————————————————————————————重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向的訓(xùn)練（Repetitive,task-oriented training） ——塑型 ——任務(wù)練習(xí)堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略（Adherence-enhancing behavioral strategies)——每日給予運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志——家庭日記——問(wèn)題解決，克服障礙，在現(xiàn)實(shí)中使用患肢——行為合約——看護(hù)者合約——家庭技能分配——家庭練習(xí)——每日時(shí)間表限制-誘導(dǎo)患肢使用——連指手套限制——能夠不斷提醒患者使用患肢的任何方法?！?、重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向的訓(xùn)練：包括塑型（Shaping）和任務(wù)練習(xí)（Task practice）塑型是一種根據(jù)功能性行為設(shè)定的訓(xùn)練方法，讓患者 “循序漸進(jìn)”逐步達(dá)到某個(gè)運(yùn)動(dòng)或行為目的，訓(xùn)練內(nèi)容可以設(shè)計(jì)的比患者的能力更難一些，或者速度要求越來(lái)越快。每一項(xiàng)訓(xùn)練讓患者嘗試10次，每次30秒，治療師在每次嘗試后都給患者明確的信息反饋。任務(wù)練習(xí)是讓患者從事功能性基礎(chǔ)活動(dòng)，例如：包裝禮品，書寫等，連續(xù)練習(xí)15-20分鐘，完成后給于總體反饋。表2和3列舉了近年來(lái)常用的訓(xùn)練組成。表2 塑型舉例：往箱子上放積木———————————————————————————————————————活動(dòng)描述 患者將積木從桌子上移動(dòng)到箱子上。箱子的位置和高度取決于運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，例如：放在患者正前方誘導(dǎo)屈肩和伸肘，放在側(cè)訪誘導(dǎo)肩外展和伸肘。難度水平 距離：箱子移遠(yuǎn)誘導(dǎo)伸肘 高度：較高的箱子誘導(dǎo)屈肩 積木大?。赫T導(dǎo)腕和手的控制反饋參數(shù) 重復(fù)次數(shù)：一定時(shí)間內(nèi)將積木放到箱子上的次數(shù) 時(shí)間：將一推積木都放到箱子上所需要的時(shí)間強(qiáng)調(diào)的運(yùn)動(dòng) 鉗式抓握 腕伸展 肘伸展 肩屈曲——————————————————————————————————表3 任務(wù)練習(xí)舉例：折疊/分類衣服———————————————————————————————————————活動(dòng)描述 患者坐/立在桌旁，桌子上放一籃子，里面裝有不同的衣服和毛巾，患者將其分別歸類，然后逐一折疊。難度和復(fù)雜性 折疊各種衣服、不同大小和顏色毛巾反饋 一定時(shí)間內(nèi)分類/折疊的衣服數(shù)量（如：20分鐘），分類/折疊一籃子衣服需要的時(shí)間，折疊的質(zhì)量（折疊的對(duì)稱性），操作中手功能的改善（即：拇指伸展/對(duì)指）———————————————————————————————————————重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向性訓(xùn)練在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每日6小時(shí)。治療師為患者選擇訓(xùn)練內(nèi)容時(shí)應(yīng)該考慮：1）缺陷最重的關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；2）治療師認(rèn)為具有最大恢復(fù)潛力的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；3）患者在操作中喜歡采取的運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練中治療師應(yīng)給予患者適當(dāng)休息；記錄訓(xùn)練強(qiáng)度（嘗試的次數(shù)/時(shí)間）；與患者互動(dòng)，包括：反饋患者的操作結(jié)果并提供專業(yè)知識(shí)（如：一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)該重復(fù)的次數(shù)）；提示、促進(jìn)、改善患者的運(yùn)動(dòng)；給患者演示操作；精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)提高訓(xùn)練積極性和最大努力。2、堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略CIMT治療的最重要目標(biāo)之一是將所學(xué)的技能運(yùn)用于現(xiàn)實(shí)生活中，堅(jiān)持-強(qiáng)化行為策略是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“轉(zhuǎn)移包”技術(shù)，在沒(méi)有治療師監(jiān)護(hù)下讓患者有責(zé)任地堅(jiān)持使用患肢從事日常功能性任務(wù)，在不危及安全的情況下盡可能多戴手套，看護(hù)人可以給予適當(dāng)幫助，減少患者過(guò)渡的掙扎，盡可能容易完成更多的生活活動(dòng)。堅(jiān)持-強(qiáng)化行為訓(xùn)練成分中，最主要的是監(jiān)測(cè)、解決問(wèn)題以及行為合約（behavioral contracting）。監(jiān)測(cè)是讓患者每日進(jìn)行一系列的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志（Motor Activity Log,MAL）和家庭日記，觀察并記錄目標(biāo)行為的操作，包括活動(dòng)方式、時(shí)間、頻率、努力程度、心理反應(yīng)等，與患者共同分析，從而提高訓(xùn)練的責(zé)任感、堅(jiān)持性、完成性；解決問(wèn)題是讓患者認(rèn)識(shí)到暗藏的障礙，發(fā)掘潛在的解決方法，選擇并實(shí)施解決方案，評(píng)價(jià)實(shí)施后的結(jié)果，如果需要，選擇另外的解決方法；行為合約是讓患者寫出正常生活中的每日常規(guī)，治療師與患者一起選出應(yīng)該執(zhí)行哪些任務(wù)，以什么樣的方式進(jìn)行，以書面合同方式讓患者在家庭中實(shí)施。其他如看護(hù)者合約涉及：a）促進(jìn)看護(hù)者對(duì)治療項(xiàng)目的理解；b）指導(dǎo)看護(hù)者適當(dāng)幫助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓勵(lì)患者嘗試患肢參與ADLs，將患者家庭生活中常見(jiàn)的ADL活動(dòng)根據(jù)房間進(jìn)行歸類（廚房、洗澡間、臥室、辦公室），讓患者從中選擇10項(xiàng)，記錄到分配紙上帶回家進(jìn)行至少30分鐘的練習(xí)。鼓勵(lì)患者實(shí)施訓(xùn)練的自我-效能（self-efficacy）增強(qiáng)策略，包括工作成就、替代的經(jīng)歷、口頭說(shuō)服、情緒喚醒等。3、限制CIMT治療方案通常需要對(duì)健側(cè)上肢進(jìn)行限制，即：采用懸吊帶或保護(hù)性安全手套限制健側(cè)上肢，以阻止患者屈從于使用健側(cè)上肢的強(qiáng)烈欲望?！癈onstraint”一詞不僅是指某種物理限制的使用，而且是指限制使用健側(cè)從事功能活動(dòng)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，物理限制首選保護(hù)性連指手套，在避免患者使用手指的同時(shí)，其上肢可以伸展以便于平衡保護(hù)。需要健側(cè)限制達(dá)到工作時(shí)間的90%。CIMT實(shí)施中需要治療師一對(duì)一監(jiān)督，從而花費(fèi)治療師過(guò)多的時(shí)間。Taub等開(kāi)發(fā)了一種稱為AutoCITE (automated CI therapy extension)裝置，使CIMT部分自動(dòng)化。AutoCITE的組成包括一臺(tái)計(jì)算機(jī)、8項(xiàng)任務(wù)裝置分別列于小櫥柜中的4個(gè)工作臺(tái)、一把工作椅。計(jì)算機(jī)提供一步一步的演示指導(dǎo)患者完成整個(gè)訓(xùn)練，患者可以通過(guò)監(jiān)視器上的2個(gè)按鈕選擇操作，選中后將操作臺(tái)拉出，并在膝上鎖定。每項(xiàng)操作至少要做10次以上，并顯示每次操作所用的時(shí)間以及適當(dāng)?shù)墓膭?lì)性游戲。8項(xiàng)任務(wù)活動(dòng)都是目前CI療法的常用項(xiàng)目，包括:夠取物品、追蹤、木釘板、仰掌/反掌、釘螺絲、操作弓-環(huán)、手指-叩擊、物品-投擲。AutoCITE只需部分治療師監(jiān)督，從而節(jié)省人力，與傳統(tǒng)CI療法同樣有效。四、CIMT在偏癱型腦癱患兒中的應(yīng)用目前用于偏癱型腦癱的傳統(tǒng)治療方法包括：本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）訓(xùn)練，神經(jīng)發(fā)育療法，神經(jīng)電刺激術(shù)等。CIMT作為一種新的物理性干預(yù)手段，在偏癱型腦癱患兒的康復(fù)中顯示出顯著療效，也越來(lái)越受到兒科的重視。Taub等將18例7-96個(gè)月的偏癱型腦癱患兒隨機(jī)分為CIMT治療組和傳統(tǒng)治療組，采用實(shí)驗(yàn)室盲評(píng)和家中父母分級(jí)法評(píng)定患兒的上肢功能技巧，分別在治療前、治療后立刻、治療后3周進(jìn)行，隨訪6個(gè)月。結(jié)果顯示，接受CIMT治療者偏癱側(cè)肢體比傳統(tǒng)治療組獲得了更顯著的運(yùn)動(dòng)技巧分級(jí)，自發(fā)使用增加，生活質(zhì)量提高，且療效維持6個(gè)月以上。由于年齡和功能發(fā)育上的差別，用于成人的CIMT的原始操作方法較難在兒童中實(shí)施，因此臨床使用中需要適當(dāng)修訂，使其成為兒童-友善方式（child-friendly）的CI療法。Gordon等所修訂的適合兒童偏癱型腦癱治療的CIMT，保留了成人CIMT中重復(fù)練習(xí)和塑型這2個(gè)主要元素，使用懸吊帶限制健側(cè)，讓患兒從事患肢單側(cè)活動(dòng)每天6小時(shí)，根據(jù)患兒的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度以及如何發(fā)揮最大潛力來(lái)選擇訓(xùn)練活動(dòng)，誘導(dǎo)進(jìn)行塑型和重復(fù)練習(xí)，治療以2-3人的小組方式進(jìn)行，提供社交性互動(dòng)、模仿、獎(jiǎng)勵(lì)，每位患兒配備1名治療師，盡可能組織成兒童友善的方式，從而被大部分患兒接受。對(duì)不同年齡段的患兒分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CIMT治療改善偏癱型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)的有效性以及環(huán)境中的功能限制的療效是非-年齡依賴性的。Eliasson等采用修訂CIMT治療，根據(jù)游戲中的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和激發(fā)性學(xué)習(xí)原理設(shè)置CIMT治療內(nèi)容，同樣取得了明顯療效，由于治療是按照患兒的能力和興趣而設(shè)定，所有患兒都樂(lè)于接受。CIMT治療的時(shí)間通常規(guī)定為6小時(shí)，療程定為2-3周。但在兒童患者，很難堅(jiān)持每日6小時(shí)的集中訓(xùn)練，臨床使用中可以縮短每日訓(xùn)練時(shí)間，療程也可以適當(dāng)延長(zhǎng)，從10天到數(shù)月不等。健側(cè)限制的方法包括管形石膏、夾板、懸吊帶、無(wú)指手套等，而以后兩者最常用。在療效評(píng)定方法方面兒童與成人也有所不同。成人通常采用Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志（the Motor Activity Log，MAL）。而偏癱型腦癱患兒療效評(píng)定的方法較多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能測(cè)試，輔助手評(píng)估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。三、CIMT治療腦癱的局限性偏癱型腦癱患兒往往存在受累和非受累側(cè)肢體不同程度的感覺(jué)障礙，尤其立體感和本體感感覺(jué)缺陷，從而影響運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)控制，導(dǎo)致雙手協(xié)調(diào)困難。偏癱側(cè)上肢操作中表現(xiàn)出費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、運(yùn)動(dòng)速度減慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋后不足，以及增加的代償性軀干屈曲。嚴(yán)重患兒出現(xiàn)前臂的旋前攣縮伴肘的屈曲攣縮。雖然CIMT可以明顯改善偏癱型腦癱患兒患側(cè)的徒手功能，在兒科康復(fù)中越來(lái)越受關(guān)注，然而該療法也有限制。Charles等研究發(fā)現(xiàn)，雖然治療組患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)有效性以及靈巧性、上肢使用頻率和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量均明顯改善，但肌力、感覺(jué)能力、肌張力的改善不明顯。因此，一方面在使用CIMT實(shí)施康復(fù)中需要治療師認(rèn)真識(shí)別功能障礙特點(diǎn)，以便發(fā)掘最大的功能潛力；另一方面，應(yīng)該配合使用提高肌力、感覺(jué)能力、改善肌張力的其他治療手段。手-臂雙側(cè)徒手強(qiáng)化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一種新的治療手段，該方法保留了兒科CIMT的2個(gè)主要元素。即：強(qiáng)化練習(xí)和兒童-友善性，可以解決CIMT療法的限制并改善雙手協(xié)調(diào)性。綜上所述，CIMT治療是一種處方性、整合性、系統(tǒng)性治療方案，其作用機(jī)制包括神經(jīng)病學(xué)損傷后習(xí)得性不用現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)以及使用-依賴的皮層重新組織化,不僅有效地運(yùn)用于成人偏癱的治療，對(duì)兒童偏癱型腦癱也有明確療效，由于年齡和發(fā)育性的特點(diǎn)，兒科應(yīng)用時(shí)應(yīng)適當(dāng)修訂，以兒童友善的方式進(jìn)行以保證順利實(shí)施，酌情使用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、PNF、肌張力和肌力訓(xùn)練作為補(bǔ)充。拙作參閱國(guó)際學(xué)術(shù)前沿文獻(xiàn)，全文已發(fā)表在《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》2009年第6期上，臨床適用，再次撰文，供大家參考！2009年07月11日9725
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吳文主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 患者：2009年1月18日 腦出血造成的左側(cè)偏癱，如何盡快康復(fù)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院康復(fù)理療科吳文：如果生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早康復(fù)。應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院康復(fù)科去康復(fù)治療，首先進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)功能障礙的情況進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)措施。比如，正確的體位，運(yùn)動(dòng)療法，物理治療，言語(yǔ)治療，吞咽訓(xùn)練，電動(dòng)起立床等。另外，應(yīng)注意防止并發(fā)癥（防止肺部感染、尿路感染，防止褥瘡），維持血壓血糖等穩(wěn)定等。2009年03月11日6461
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馮周琴主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在我的新浪博客上，有一個(gè)網(wǎng)名叫酒窩窩的朋友留下一個(gè)帖子，要求我回答如何使他的偏癱的媽媽康復(fù)。他寫道：馮教授您好！ 我在搜集腦梗塞資料時(shí)發(fā)現(xiàn)您的博客，就像抓住救命稻草一樣想求得您的幫助，我母親于4月21 日因?yàn)槟X梗塞住進(jìn)醫(yī)院，但是錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，左側(cè)上下肢不能正常運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過(guò)8天的治療，目前的情況時(shí)能自主抬腿，緩慢曲臂，握手，但是家里人還是很著急，弟弟妹妹面臨到高考，怕影響他們，我們多希望母親能盡快恢復(fù)健康，求您幫幫我們一家，幫一幫一天福也沒(méi)有享的母親！求您能指導(dǎo)一下我母親康復(fù)訓(xùn)練！因?yàn)闆](méi)有錢，我們只能住10幾天的院，然后把母親接回家康復(fù)，又怕做不好，所以再次懇求您給我們指導(dǎo)一下怎樣進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練！謝謝！ 針對(duì)這個(gè)提問(wèn)，我想到了數(shù)年前曾應(yīng)家庭醫(yī)學(xué)雜志社邀請(qǐng)寫過(guò)一篇科普文章《康復(fù)運(yùn)動(dòng)讓“李玉和”再舉紅燈》，我的學(xué)生上網(wǎng)一搜，還真找到了這篇文章。立即囑咐將這篇短文回復(fù)給酒窩窩朋友?，F(xiàn)在也把它轉(zhuǎn)載于此，望能對(duì)偏癱患者的康復(fù)起一點(diǎn)作用。 2000年10月8日，河南電視臺(tái)《梨園春》演出現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)年在《紅燈記》中扮演李玉和的著名京劇表演藝術(shù)家錢浩梁手舉紅燈的經(jīng)典亮相一出現(xiàn)，那掌聲真如雷鳴一般。這位飽經(jīng)滄桑的京劇大師雖經(jīng)歲月蹉跎，但其容貌和聲音幾乎與當(dāng)年毫無(wú)二致。 可是又有誰(shuí)知道，錢浩梁老師1999年曾在濟(jì)南的一次演出中突發(fā)腦出血，導(dǎo)致右側(cè)偏癱。醫(yī)生對(duì)完全偏癱的“李玉和”檢查后斷言：好了也就能扶著墻走走，不好的話也就這樣了。如今，當(dāng)年已60多歲的錢浩梁不僅活下來(lái)了，會(huì)說(shuō)話了，而且還能重返舞臺(tái)，這不能不說(shuō)是個(gè)奇跡。奇跡是如何出現(xiàn)的?作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，讓我來(lái)告訴您其中的秘密。 偏癱俗稱半身不遂，是指一側(cè)上下肢、面肌、舌肌的中樞性癱瘓，是急性腦務(wù)管病包括腦出血和腦梗塞的最常見(jiàn)癥狀。醫(yī)生常采用藥物療法、針灸療法、高壓氧治療等促使偏癱病人早日恢復(fù)健康。但最重要而切實(shí)可行的當(dāng)屬運(yùn)動(dòng)療法，它是偏癱病人獲得獨(dú)立生活能力的陽(yáng)光大道。輕度偏癱病人經(jīng)過(guò)治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉，一般在4～5周可扶杖行走；中重度偏癱病人需經(jīng)3～6個(gè)月的由被動(dòng)到主動(dòng)的活動(dòng)，才能扶杖行走；年老或體弱的病則需要一個(gè)更長(zhǎng)的循序漸進(jìn)的過(guò)程。輔助者要根據(jù)這一規(guī)律，逐步幫助病人站起來(lái)并能行走。方法如下： 被動(dòng)鍛煉：偏癱臥床病人的早期運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)的。可由護(hù)理人員幫助病人活動(dòng)患肢，每日3～4次，每次4～5分鐘。不僅要活動(dòng)癱瘓肢體的大關(guān)節(jié)如肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，同時(shí)要活動(dòng)患肢的小關(guān)節(jié)如指、趾關(guān)節(jié)。 訓(xùn)練在床上翻身：鼓勵(lì)病人在床上鍛煉患肢做各種活動(dòng)。如屈伸關(guān)節(jié)，用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開(kāi)動(dòng)作；反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，逐漸達(dá)到能上抬癱瘓肢體等。這些床上的肢體功能鍛煉可為站立和行走創(chuàng)造必要的條件。 練習(xí)坐起：背部墊以被褥，讓病人靠著鍛煉軀干肌肉。病人能在床上穩(wěn)坐后，可讓其坐在床沿使下肢下垂并練習(xí)，準(zhǔn)備下地站立和步行。練習(xí)站立和步行：先由兩個(gè)人扶著站立，以后可由一個(gè)人扶著病人或讓病人自己扶著床欄或墻壁獨(dú)自站起。當(dāng)病人能獨(dú)立站立并能保持平衡時(shí)，才能開(kāi)始跨步運(yùn)動(dòng)。最初也可由人挽扶練習(xí)跨步，如跨門欄、上下樓梯等。注意不要急于讓病人行走，主要是讓病人體會(huì)邁步的感覺(jué)和保持平衡，逐漸達(dá)到能自己行走。老年人可以練習(xí)扶拐或使用手杖行走。 每個(gè)病人有不同的病情，肢體功能的恢復(fù)期長(zhǎng)短也不同。除了與個(gè)人的健康狀況、毅力、心理素質(zhì)、家庭護(hù)理?xiàng)l件、病人的配合情況等有關(guān)外，也與輔助活動(dòng)是否科學(xué)有很大的關(guān)系。“生命在于運(yùn)動(dòng)”，癱瘓肢體的康復(fù)也在于運(yùn)動(dòng)。每位偏癱患者及其家屬都應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，有步驟地進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)療法。不要貽誤時(shí)機(jī)，也不可急于求成。只要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，許多偏癱患者都會(huì)重新站立起來(lái)，像“李玉和”一樣再舉紅燈。2008年05月01日7558
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