概 述自發(fā)性氣胸是胸科常見急癥之一，大多是因為肺大泡破裂所致，且容易復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，自發(fā)性氣胸2年內(nèi)復發(fā)的可能性為30－50％；第二次發(fā)作仍行保守治療者，復發(fā)率上升至75%；如果第三次發(fā)作，則100％發(fā)作第四次。自發(fā)性氣胸沒有特定的誘發(fā)因素，80％以上患者處于休息或日常生活狀態(tài)下發(fā)作，只有約9％的患者是處于運動狀態(tài)時發(fā)作。部分較大的肺大泡不一定破裂造成氣胸，但由于體積較大，可壓迫正常的肺組織甚至心臟而造成胸悶、氣促等不適，一旦破裂危害更加嚴重。對此類病人，只要確診，即使沒有引起氣胸亦應及時采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，以免后患。臨 床 表 現(xiàn)主要表現(xiàn)為呼吸困難、患側(cè)胸痛、刺激性干咳等。對于嚴重的張力性氣胸或自發(fā)性血氣胸，若不及時搶救可很快意識不清甚至死亡。治 療 方 法【傳統(tǒng)保守治療】----緩解癥狀，不能根治，容易復發(fā)。（1）胸腔穿刺，把胸腔氣體抽出來；（2）胸腔閉式引流，即在胸壁切一口，置入引流管，把氣體引出來；【手術(shù)根治方法】----切除肺大泡，有效根治。傳統(tǒng)手術(shù)----開胸，創(chuàng)傷大，疼痛重，恢復慢。先進技術(shù)----胸腔鏡手術(shù)，治療自發(fā)性氣胸的“金標準”。優(yōu)點：1，創(chuàng)傷小，痛苦輕。僅腋下3個1-1.5公分的小切口。2，術(shù)后恢復快。一般術(shù)后第2天可下地活動，術(shù)后3-4天即可拔管。3，療效好，氣胸復發(fā)可能性小。

我們每年接診氣胸、肺大皰患者大約400-450例次，在長期的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)無論在普通患者，甚至在有些呼吸科醫(yī)師中，都存在著這樣那樣的認知誤區(qū)。誤區(qū)一、氣胸反復發(fā)作，反復胸穿或胸腔閉式引流，患者不愿接受手術(shù)，或者認為手術(shù)費用高，而反復內(nèi)科治療。我們的觀點：其實氣胸發(fā)作兩次以上，就需要手術(shù)治療。因為兩次發(fā)作以后，會越發(fā)的頻繁的發(fā)作，嚴重影響身體狀況和耽誤工作學習，尤其是初三或高三的學生，發(fā)作一次需要休息十天左右，有時一月之內(nèi)要發(fā)作兩次，嚴重耽誤上課和復習的進度。反復發(fā)作的多次住院治療費用加起來，可能是超過一次手術(shù)費用的，這種情況我們屢見不鮮。再者，反復發(fā)作后胸腔粘連嚴重，手術(shù)難度大，出血多，手術(shù)效果沒有難以得到保證，且這種情況下手術(shù)費用會明顯增高。誤區(qū)二、氣胸反復發(fā)作，內(nèi)科醫(yī)師也不提倡患者手術(shù);或者出于某種原因，不告知患者有手術(shù)治療的選擇。我們的觀點：其實無論是內(nèi)科教科書，還是外科教科書，均明確闡述“氣胸發(fā)作兩次以上，建議外科手術(shù)治療”。絕大數(shù)內(nèi)科醫(yī)師不是不知道該怎么做，而是出于利益的驅(qū)使，將不明就里的患者抓在手上，過度的無效的醫(yī)療。誤區(qū)三、氣胸發(fā)作,行胸腔閉式引流,持續(xù)漏氣超過兩周以上者,仍然繼續(xù)內(nèi)科治療,結(jié)果每每造成一些嚴重的后果,如形成膿胸;肺表面纖維板形成,即使手術(shù)肺也難以完全復張;胸腔粘連致密,手術(shù)難度加大,出血多;本來可以胸腔鏡完成的手術(shù),由于長時間引流,被迫開胸手術(shù)等。我們的觀點：其實引流兩周，仍然漏氣的患者，只要身體能耐受,則最好要手術(shù)治療。誤區(qū)四、認為胸腔鏡手術(shù)“不徹底”、“不干凈”。我們的觀點：其實胸腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展到今天，已經(jīng)可以在腔鏡下完成幾乎所有開胸手術(shù)下的操作，如胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)等，所以胸腔鏡手術(shù)治療氣胸完全可以達到標準開胸切口(切口長20-25cm)同樣的手術(shù)根治效果，但是胸腔鏡的微創(chuàng)效果卻是開胸手術(shù)所無法比類的。誤區(qū)五、近年來，很多內(nèi)科醫(yī)師喜歡用“深靜脈置管”來代替以往的胸腔引流管。我們的觀點：這種方法早期效果不錯，易于被患者接受。但實踐表明：這種引流管三四天后很容易阻塞，往往延誤治療，使用時要留意這種情況。誤區(qū)六、很多患者、家屬，甚至醫(yī)生都會講“不就是簡單的氣胸手術(shù)嗎”。我們的觀點：誠然，大多數(shù)情況下氣胸的手術(shù)并不復雜，但是如果反復發(fā)作多次的、反復插管引流的、高年患者、合并慢性阻塞性肺氣腫(COPD)的、低心肺功能的、肺大皰巨大且多發(fā)的，則手術(shù)就不是那么簡單了，有時手術(shù)需要特殊的方法、技巧、材料和手術(shù)流程，圍手術(shù)期也是有相當?shù)娘L險的。

氣胸就是氣體進入到胸膜腔。如圖所示，氣體經(jīng)過破裂的臟層胸膜裂口進入胸膜腔，叫自發(fā)性氣胸，常常到內(nèi)科治療。而胸壁刀傷、槍傷導致氣體進入胸膜腔，叫外傷性氣胸。前者只要將氣體引流出，傷口自然愈合就行。后者要到胸外科開刀治療。

1、氣胸最大的危害是張力性氣胸，壓迫縱隔，造成循環(huán)呼吸障礙導致死亡。 2、自發(fā)性氣胸多見于肺大泡破裂，少部分由于原發(fā)病變侵破胸膜。治療原則就是先行胸腔插管，胸腔閉式引流保證患者生命安全，再根據(jù)情況手術(shù)或保守治療。 3、氣胸破損較大時，穿刺管過細，不能及時排除胸內(nèi)氣體，甚至睡眠時關(guān)閉引流，都可能造成不可挽回的危險。 4、標準氣胸插管治療，是通過閉式引流戳卡，置入外徑8mm，內(nèi)徑5mm左右的一次性胸腔引流管，連接水封瓶，見到氣體排出后固定。 5、術(shù)后透視，必要時調(diào)整引流管位置。對于初發(fā)氣胸多可當時復張。 6、術(shù)后無氣體排除，無明顯殘腔、積液7天后，可夾閉引流管24小時，無復發(fā)，可拔管。復發(fā)或術(shù)后持續(xù)排氣2-3天，伴感染征兆，應選擇手術(shù)治療。

患者： 代親戚咨詢：患者前年、今年兩次氣胸，有陳舊性結(jié)核，肺功能差，有的大夫說不能做胸腔鏡，有的大夫說能做， 請問，像他這種情況能做胸腔鏡嗎，做之前需要做什么檢查嗎？武漢同濟醫(yī)院普胸外科嚴華：你好！氣胸在以下情況下建議手術(shù)治療：同側(cè)復發(fā)性氣胸，氣胸發(fā)作經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有肺大皰存在，雙側(cè)同時發(fā)作氣胸，氣胸引流后長期漏氣者。能否耐受手術(shù)治療，取決與患者的身體，尤其是肺功能和心功能情況。在手術(shù)創(chuàng)傷方面，胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷相對小些，只是對于嚴重胸膜粘連者，胸腔鏡手術(shù)的難度大些。因此，該患者是否同側(cè)兩次氣胸發(fā)作，是否有肺大皰存在，肺功能情況，陳舊結(jié)核是否導致嚴重胸膜粘連等綜合考慮，才能決定怎樣治療。建議到大醫(yī)院就診。祝順利！

一、原因1、外傷氣胸常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透傷肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診斷，治療性醫(yī)療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破肺活檢，人工氣胸等。2、繼發(fā)性氣胸為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺，支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道，產(chǎn)生的泡性肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫，結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等。3、特發(fā)性氣胸指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸。多見于瘦長體型的男性青壯年。4、慢性氣胸指氣胸經(jīng)2個月尚無全復張者。其原因為：吸收困難的包裹性液氣胸，不易愈合的支氣談判 胸膜瘺，肺大泡或先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與氣胸相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的機理化包膜阻礙肺復張。發(fā)病機理氣胸除外傷或診治用人工氣胸外，均稱為自發(fā)性氣胸，自發(fā)性氣胸大多由于胸膜下氣腫泡破裂引起，也見于胸膜下病灶或空洞潰破，胸膜粘連帶撕裂等原因。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為后天性;前者系先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退，擴張后形成肺大泡，多見于瘦長型男性，肺部X線檢查無明顯疾病，后者較常見于阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶的基礎(chǔ)上，細支氣談判 半阻塞，扭曲，產(chǎn)生活瓣機制而形成氣腫泡，脹大的氣腫泡因營養(yǎng)，循環(huán)障礙而退行變性，以致在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時破裂。二、氣胸如何診斷1、病史凡胸部外傷或侵入性診斷，治療操作后出現(xiàn)呼吸困難者，應疑有外傷性氣胸，自發(fā)性氣胸可在劇咳、屏氣或用力后發(fā)生，多數(shù)患者突然起病，迅速發(fā)生胸痛及呼吸困難，少數(shù)起病緩慢，自覺癥狀也輕，起病后僅感胸部隱痛，常在數(shù)小時后漸發(fā)生呼吸困難。癥狀的輕重和年齡及原來肺的健康狀況有關(guān)，如年輕人既往肺功能政黨者，可僅表現(xiàn)為輕度呼吸困難，而原有肺氣腫的老年人，在降低10%的肺容量時，就能出現(xiàn)顯著的呼吸困難。氣胸的癥狀與起病急出顯著的呼吸困難。氣胸的癥狀與起病急緩，氣量多少，臨床類型，肺臟壓縮程度及肺原發(fā)疾病等情況有關(guān)。2、體格檢查隨著胸類型不同，引起呼吸困難的程度也不等，小時閉合性氣胸常無呼吸困難，多量張力性氣胸則有發(fā)紺，強迫體位和顯著呼吸困難，典型的氣胸體征有患側(cè)胸廓飽滿、肋音隙膨隆，氣管及心尖搏動向健則偏移、呼吸運動減北或消失，叩診呈鼓音，觸覺語顫及呼吸音減弱或消失，右側(cè)氣胸時肝濁音界下隆，左側(cè)氣胸時心界叩不清，氣量少時可聽到與臟跳動一致的“劈啪”音。3、常見檢查（1）、X線檢查 是診斷氣胸最可靠的方法可顯示肺萎縮程度，有無胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側(cè)透明度增強，無肺理，肺萎縮于肺部，和氣胸交界處有清楚的細條狀肺邊緣，縱隔可向健側(cè)移位，尤其是張力性氣胸更顯著;少量氣胸則占據(jù)肺尖部位，使肺尖組織壓向肺門;如有液氣胸則見液平面。（2）、CT 對胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。對反復發(fā)作的氣胸，慢性氣胸者觀察肺邊緣有否有造成氣胸的病變，如肺大泡，胸膜帶狀粘連，肺被牽拉，裂口不易閉合等。氣胸基本表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。三、應該如何預防1.術(shù)后應在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息。2.避免用力和屏氣動作，保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。3.病人應戒煙，平時注意補充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素，不挑食，不偏食，適當進粗纖維素食物，以增強機體抵抗。4.氣胸出院后3到6個月不要做牽拉動作，廓胸運動，以防誘發(fā)氣胸。5.預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。四、氣胸的治療1、一般處理：各型氣胸病人均應臥床休息，限制活動，肺壓縮〈30%時不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對癥治療，有感染存在時應視情況選用相應抗生素，多可以吸收。2、胸腔減壓：（1）閉合性氣胸，肺壓縮＜20%者，單純臥床休閑氣胸即可自行吸收，肺壓縮＞20%癥狀明顯者應胸腔穿刺抽氣1/1～2d次，每次600～800ml為宜。（2）開放性氣胸，應用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復張者，可加用負壓持續(xù)吸引。（3）張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時準備立即行胸腔閉式引流或負壓持續(xù)吸引。 3、手術(shù)治療： 對內(nèi)科積極治療肺仍不能復張，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療分為三種：第一種；傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，效果肯定，恢復慢?，F(xiàn)已很少應用。第二種，電視胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過兩個或三個小孔進入胸腔手術(shù)，創(chuàng)傷小，亦能達到結(jié)扎肺部瘺口的目的，恢復快，兼顧美容效果。我科早已開展此種微創(chuàng)手術(shù)。成功率98%左右。第三種，達芬奇機器人手術(shù)，此種術(shù)式為新近引進，操作準確，創(chuàng)傷小，但是費用較高，在國外用的較多。根治難治性氣胸的一個很好的思路：完全封閉胸膜腔；不然，就算手術(shù)也會有可能復發(fā)。

一、什么是自發(fā)性氣胸？自發(fā)性氣胸是一種比較常見的良性病，尤其多發(fā)生于體形瘦高的年輕小伙子。論其發(fā)病原理，乃是由于肺表面隱匿形成的大皰性病灶突然破裂，人正常喘氣吸入肺里的空氣從肺表面破口漏進胸腔所致。漏入胸腔的氣體占據(jù)了肺正常呼吸的活動空間，從而讓病人感到“上不來氣”，甚至胸口疼痛。二、什么原因引起氣胸？許多人在發(fā)病前都有劇烈運動或受涼感冒的情況，但并非所有病人發(fā)病都有明確誘因。一些人可能是在安靜睡覺或讀書看報時突然發(fā)生氣胸。一般來講該病沒有有效的預防措施。已經(jīng)確診有肺大皰的病人要注意避免劇烈體力活動以免大皰破裂引發(fā)氣胸。三、氣胸有什么表現(xiàn)？自發(fā)性氣胸最常見的癥狀是突然發(fā)作的一側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，部分病人可能合并有輕度咳嗽。發(fā)病之后隨著胸腔漏氣量的增加，喘憋癥狀可能會越來越重。如果大量氣胸長時間不加處理，還可能引發(fā)肺不張、肺炎等，嚴重者可能危及生命。四、醫(yī)生怎樣診斷氣胸？醫(yī)生通過聽診呼吸音等體格檢查即能初步診斷，進一步確診需要拍攝胸部X線片。五、發(fā)生氣胸后怎樣處理？確診為自發(fā)性氣胸之后，病人應該按照醫(yī)生囑咐休息，盡量減少體力活動。初次發(fā)生，胸腔漏氣量很少的病人可不必接受任何特殊治療，但需要在醫(yī)院密切觀察，很多情況下胸腔內(nèi)少量漏氣可能自行吸收，最終疾病自行愈合；癥狀嚴重，胸腔漏氣量較多的病人應該立即接受胸腔穿刺或胸腔閉式引流手術(shù)，以盡快排出胸腔內(nèi)的積氣，恢復人體的正常呼吸，緩解喘憋癥狀。氣胸反復發(fā)作或置管引流后仍有大量持續(xù)漏氣者，應當接受肺大皰切除手術(shù)，以徹底去除病灶。但需要注意的是，初次發(fā)病但存在如下情況者，也應接受肺大皰切除手術(shù)：①胸片或CT檢查證實有明確肺大皰者；②氣胸合并胸腔出血者；③兩側(cè)胸腔均發(fā)生氣胸者；④患者為從事特殊職業(yè)，如飛行員、高空作業(yè)者等者。六、介紹一下氣胸微創(chuàng)手術(shù)？近年來隨著科學技術(shù)的進步，在氣胸的治療上，出現(xiàn)了手術(shù)創(chuàng)傷甚微的電視胸腔鏡技術(shù)，這是一種利用冷光源和內(nèi)窺鏡成像技術(shù)輔助實施外科手術(shù)的現(xiàn)代科技手段。醫(yī)生利用胸壁上三個1cm左右的小口，通過監(jiān)視屏幕和特制的內(nèi)鏡操作器械，即可完成對胸腔內(nèi)肺漏氣情況的探查和病變肺組織的切除，還可以對胸膜腔做一次全面處理，以徹底防止日后氣胸復發(fā)的可能。手術(shù)創(chuàng)傷比以往的開胸手術(shù)減少了很多倍，病人在手術(shù)后不出一周的時間里即可完全恢復，目前這種微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)許多大型綜合醫(yī)院都已相繼開展。受到了醫(yī)生和患者的普遍歡迎。七、醫(yī)生有什么忠告？ 最后提醒廣大青年朋友，如果日常生活中突然出現(xiàn)喘憋胸痛的癥狀，且在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)迅速加劇，務(wù)必要想到該疾病的可能，應立即到附近醫(yī)院胸外科就診。由于該病并非罕見，這里需要提醒大家的是，患有自發(fā)性氣胸的病人和家屬絕可不必有任何思想負擔，學校及企事業(yè)單位也絕不應歧視或拒收曾患這一疾病的患者。應當知道這是一種可以完全治愈的良性疾患，沒有任何傳染性可言。只要病人樹立戰(zhàn)勝疾病的堅強信念，又有現(xiàn)代電視胸腔鏡技術(shù)的輔助，絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸病人都能夠在短時間內(nèi)獲得治愈。

所謂難治性氣胸，目前診斷標準還沒有統(tǒng)一，我們初定為： ①氣胸病程長，肺復張時間大于2-4周以上者； ②氣胸反復多次發(fā)作＞3次；③全身情況差，肺氣腫，肺大皰明顯，肺功能差，按一般氣胸治療效果不理想者； ④肺結(jié)核，肺部感染不易控制者，胸膜粘連、影響氣胸愈合者。 ⑤胸腔鏡手術(shù)后復發(fā)，始終漏氣，時間大于2周，膨脹不全； ⑥多種原因造成的嚴重異位粘連，伴有多發(fā)性包裹粘連、胸腔感染等。 難治性氣胸一直是氣胸治療中的棘手問題，許多患者因基礎(chǔ)疾病、心肺功能差、經(jīng)濟因素等多種原 因不能接受胸外科手術(shù)，長期保留胸腔引流管不但給患者帶來諸多痛苦與不便，且極易繼發(fā)感染而加重病情。 或者因為雖然經(jīng)過胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)者的經(jīng)驗不夠，遺留下難以處理的問題，如術(shù)中胸膜粘連未予以完全、徹底的分離，術(shù)后的肺不張未能及時處理，肺表面仍有持續(xù)存在的漏氣等等。

1、出院后休息2-4周，至少3月（3-6月）內(nèi)避免較劇烈和大量的活動如上肢牽拉動作，廓胸運動等。 2、避免用力和屏氣動作，保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。 3、戒煙，平時注意補充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素，不挑食，不偏食，適當進粗纖維素食物，以增強機體抵抗。還要鍛煉身體，增加呼吸系統(tǒng)肌肉強度。 4、防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。 5、如有原發(fā)疾病，如肺大泡，結(jié)核空洞等及時處理，防止并發(fā)氣胸或再發(fā)。 6、如反復發(fā)生氣胸，建議您行外科手術(shù)（胸腔鏡，開胸）治療。 7、中藥調(diào)理，如長期口服玉屏風散，加強體質(zhì)。

氣胸的往往是由于肺大泡破裂引起（如圖示），胸部ct表現(xiàn)如下：微創(chuàng)治療：電視胸腔鏡下肺大泡切除。 臨床常見病以青年人自發(fā)性氣胸和老年人慢阻肺繼發(fā)肺大泡破裂氣胸多見，以往都是采用置管引流或穿刺抽氣方法為主，輔以必要時開胸手術(shù)治療。因開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，故較多氣胸患者寧愿選擇長時間帶管治療（通常1個月以上），萬不得已時才考慮手術(shù)。有電視胸腔鏡后其創(chuàng)傷小，使得很多患者得到及時治療。近年來，我們采用單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)，使得創(chuàng)傷更小。整個手術(shù)時間只需約20分鐘。 電視胸腔鏡在我國經(jīng)過十幾年的高速發(fā)展，已經(jīng)成為胸外科不可或缺的常用診斷和治療手段。以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為21世紀胸外科發(fā)展的主流方向。93年我們國家引進電視胸腔鏡技術(shù)，我們科95年開展胸腔鏡外科手術(shù)，是河南省率先開展并一直保持領(lǐng)先。 電視胸腔鏡特點：微創(chuàng)，僅用小小的切口解決問題；痛苦小，不破壞機體免疫力；術(shù)后恢復快。l