自發(fā)性氣胸是臨床上常見的急性胸外科疾病，可見于各個年齡段的患者，年輕患者多為瘦高體形。臨床上患者多表現為突發(fā)性的胸痛和呼吸困難，多在勞累、緊張和劇烈活動時發(fā)生。發(fā)生自發(fā)性氣胸的原因：年輕患者多為肺大皰破裂所致，年齡較大的患者多患有皰性肺氣腫，也是肺大皰破裂所致。其他少見原因有肺結核、肺癌、肺膿腫等造成肺破裂所致。 自發(fā)性氣胸的診斷需要由癥狀、體征和X線胸片來確定。 一旦確定了自發(fā)性氣胸的診斷，如肺壓縮小于20%，可住院觀察，應用抗生素預防感染，等肺完全復張后即可。如肺壓縮超過20%，需要立即放置胸腔閉式引流管，將胸腔內氣體引出，使肺復張，期間需應用抗生素預防感染。 肺完全復張后需行胸部CT檢查，以了解自發(fā)性氣胸發(fā)生的原因。如為肺大皰破裂所致，需要立即手術治療，否則會復發(fā)。如胸部CT檢查未發(fā)現肺部病變，暫不需要手術，但以后患者仍有復發(fā)的可能，如患者連續(xù)三次出現氣胸的情況，此時需手術治療。目前手術多采用電視胸腔鏡下肺大皰切除術，此術式創(chuàng)傷小、恢復快、安全美觀，深受年輕患者的青睞。我科自2001年開展此項手術以來，治愈數百例患者，未出現任何后遺癥。

對于胸科手術術后的患者，臨床醫(yī)師往往強烈要求患者積極進行主動咳嗽、深呼吸、吹氣球等呼吸功能鍛煉，以幫助患者恢復。對于術后患者而言，尤其是剛做完手術的患者，往往在進行這些呼吸功能鍛煉時會覺得疼痛加重，那為什么醫(yī)生還要求患者必須進行這些鍛煉呢？ 肺部手術通常采用全身麻醉，單肺通氣。手術時手術側的肺組織是塌陷的，手術以后肺組織內往往會出現較多的分泌物，這些分泌物就形成了痰液，術后如果不通過主動的咳嗽和呼吸功能鍛煉將這些痰液咳出，則可能因痰液堵塞氣管支氣管導致部分甚至一側肺組織的不張；另外痰液積存在肺內，可以導致嚴重的肺部感染，甚至影響肺組織上切緣的愈合從而影響患者的康復。 電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸手術過程中，很重要的一個步驟是胸膜摩擦固定術，以使術后臟壁層胸膜間形成疏松的膜狀粘連，以降低術后復發(fā)的可能性。但是臟壁層胸膜要想形成粘連，首要前提是臟壁層胸膜能貼合在一起，而只有積極的呼吸功能鍛煉才能使手術側的肺組織復張從而達到這個效果；并且胸膜摩擦后壁層胸膜的炎性反應往往在最初的3天內最為嚴重，這也是形成胸膜粘連的最佳時機。 另外，術后進行呼吸功能鍛煉確實在一定程度上會加重術后疼痛，但是呼吸功能鍛煉效果越好，肺組織復張越好，則術后可以越早的拔除胸腔閉式引流管，而胸腔閉式引流管的存在是導致術后疼痛的最主要原因，所謂“長痛不如短痛”。 綜上所述，無論是胸腔鏡手術還是常規(guī)開胸手術術后的患者不但要積極的進行呼吸功能鍛煉，而且還要盡早進行，以使手術側的肺組織在最短的時間內復張，只有這樣才能保證手術后獲得滿意的療效并盡可能的降低術后復發(fā)可能。據我們統(tǒng)計，術后配合越好，肺組織復張越好，術后保留胸腔閉式引流管的時間相對越短的患者，術后復發(fā)率反而越低。

自發(fā)性氣胸的發(fā)病率很高，部分病例可在首次發(fā)病后第1個月內復發(fā)。若無有效預防措施，5年內的復發(fā)率，原發(fā)性自發(fā)氣胸為28％，繼發(fā)性氣胸為43％。對于曾經發(fā)作過氣胸的患者如下措施對預防復發(fā)有好處:1.應在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息。2.避免劇烈用力和屏氣動作。 3.戒煙。 4.氣胸出院后3到6個月不要做牽拉動作，廓胸運動，以防誘發(fā)氣胸。 5.預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。 6. 增加營養(yǎng)，強健體質。當然，一旦氣胸第二次第三次發(fā)作，就應及時去胸外科手術了，千萬不要反復在內科抽氣或置管，那樣只會增加痛苦，浪費治療費用，還給以后的手術造成很大的困難

自發(fā)性氣胸絕大多數是由于臟層胸膜破裂、空氣漏入胸腔致肺壓縮所致，少數來自食管破口或胸壁破口。自發(fā)性氣胸的一個特點是易反復發(fā)作，常使患者苦惱不已。外科手術治療中如果忽視一些細節(jié)問題也常常導致術后的高復發(fā)率。 通常將自發(fā)性氣胸分四期：I期：肺部正常，沒有發(fā)現肺大皰，占３０－４０％； II期：亦沒有肺大皰，但肺與胸膜有粘連，表明以往發(fā)生過氣胸，約１２－１５％； III期：直徑小于２cm肺大皰，約２８－４１％ ；IV期：多發(fā)的、直徑大于2cm肺大皰，１７－２９％。自發(fā)性氣胸的手術適應癥：（一）首次發(fā)作 持續(xù)漏氣 肺不能復張 雙側氣胸 血氣胸 張力性氣胸 合并肺大皰（二）再次發(fā)作 同側復發(fā) 對側發(fā)生氣胸外科治療外科治療自發(fā)性氣胸的原則是切除肺大皰，并消除胸膜腔以防止復發(fā)。傳統(tǒng)開胸手術治療自發(fā)性氣胸由于其切口長、創(chuàng)傷大在臨床上已經逐步被淘汰。目前外科治療氣胸的手段主要有胸腔鏡（VATS）、腋下小切口（Axillary Thoracotomy）及胸腔鏡輔助小切口（VAMT）。自發(fā)性氣胸手術的成功有賴于充分的人工胸膜粘連、合理放置胸管及麻醉師配合鼓肺。氣胸治療中預防復發(fā)的關鍵是人工造成胸膜廣泛粘連。凡是氣胸患者不論是胸膜下大皰、氣腫性肺大皰、胸膜不全粘連，甚至肺組織表面未見異常者，其臟層胸膜均存在缺陷，這是氣胸反復發(fā)作的病因所在。只有臟層與壁層胸膜廣泛粘連才能有效防止復發(fā)。胸管放置得合適與否亦直接影響患者得恢復情況及氣胸的復發(fā)率。一個理想的胸管應當做到既可以方便地引流氣體及液體又不至于影響肺的復張。麻醉師配合鼓肺：可以掙破可見或不可見的纖維包裹,增加肺的順應性,利于術后肺的復張。對于肺萎陷時間較長的患者這一操作尤其顯得重要。遺憾的是相當一部分外科醫(yī)生只注意肺大皰的結扎切除而忽略了徹底的造胸膜粘連，導致臨床上氣胸的高復發(fā)率。此外，由于胸腔鏡在臨床的廣泛應用，因其創(chuàng)傷輕，切口小而受患者歡迎，很多醫(yī)生也開始使用胸腔鏡來治療自發(fā)性氣胸。但由于缺乏正規(guī)腔鏡手術的嚴格訓練，不能達到徹底有效的造粘連，也容易導致術后氣胸復發(fā)。胸腔鏡（VATS）、胸腔鏡輔助小切口（VAMT）、及腋下小切口均為自發(fā)性氣胸可供選擇的治療手段，只是術中一定要掌握好相關的細節(jié)問題的處理，尤其是徹底的全面造胸膜粘連，這樣才能降低術后氣胸的復發(fā)率，減輕病人的痛苦。

一、病因1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透傷肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診斷治療性醫(yī)療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破肺活檢，人工氣胸等 2.繼發(fā)性氣胸：為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道產生的泡性肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫結核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等 3.特發(fā)性氣胸：指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發(fā)性氣胸多見于瘦長體型的男性青壯年。 4.慢性氣胸：指氣胸經2個月尚無全復張者。其原因為：吸收困難的包裹性液氣胸，不易愈合的支氣談判 胸膜瘺肺大泡或先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與氣胸相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的機理化包膜阻礙肺復張。二、臨床表現患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數小時后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側臥，則被迫使氣胸患側在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內病變范圍有關。當有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。三、診斷和鑒別診斷突發(fā)一側胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據。在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發(fā)氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細比較。 患者發(fā)病前可有或無用力增加胸腔、膚腔壓力等誘因，多突然發(fā)病，主要癥狀為呼吸困難、患惻胸痛、刺激性干咳，張力性氣胸者癥狀嚴重煩躁不安，可出現紫紺、多汗甚至休克。四、治療 治療原則在于根據氣胸的不同類型適當進行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所生成的障礙，使肺盡早復張，恢復功能，同時也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。 1.對癥治療：應臥床休息，給予吸氧，鎮(zhèn)痛、止咳，有感染時給予抗生素治療。 2.胸腔減壓：(1)閉合性氣胸，肺壓縮<20%者，單純臥床休閑氣胸即可自行吸收，肺壓縮>20%癥狀明顯者應胸腔穿刺抽氣1/1～2d次，每次600～800ml為宜。(2)開放性氣胸，應用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復張者，可加用負壓持續(xù)吸引。(3)張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時準備立即行胸腔閉式引流或負壓持續(xù)吸引。 3.手術治療：對內科積極治療肺仍不能復張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術治療，對于氣胸首次發(fā)作的患者我們也常建議手術治療。目前一般行胸腔鏡下肺大皰切除術，反復發(fā)作性氣胸可采用胸膜固定術治療。手術具有創(chuàng)傷小，術后患者恢復快（術后一般一周左右即可出院）等優(yōu)點。

自發(fā)性氣胸容易復發(fā)嗎？自發(fā)性氣胸容易復發(fā)。據統(tǒng)計，自發(fā)性氣胸2年內復發(fā)的可能性為30－50％，”。第一次發(fā)作經保守治療好轉后，復發(fā)率為45%；第二次發(fā)作仍行保守治療好轉后，復發(fā)率上升至75%；如果發(fā)生了第三次，則100％發(fā)作第四次。 自發(fā)性氣胸發(fā)作都有誘因嗎？自發(fā)性氣胸并沒有特定的誘發(fā)因素：自發(fā)性氣胸發(fā)作時，80％以上的患者，都正處于休息或日常生活狀態(tài)，只有約9％的患者是處于運動狀態(tài)。自發(fā)性氣胸與肺大泡的首選治療方法是什么？治療自發(fā)性氣胸的傳統(tǒng)方法有 ：胸腔穿刺以及胸腔閉式引流，但這兩種方法的原理都只是促進胸腔內氣體的排出、起到緩解癥狀的效果，沒有解決氣胸的發(fā)病原因——肺大泡，所以并不能降低氣胸復發(fā)的幾率。胸腔鏡下肺大泡縫扎或切除是治療自發(fā)性氣胸首選方法。胸腔鏡治療的優(yōu)點：1，創(chuàng)傷小，痛苦輕，切口共3個，位于腋下，每個切口僅2公分（如右圖所示），疤痕小；2，手術后恢復快，一般 術后第2天能夠下地活動，術后3-4天即可拔管；3，療效確切，術后氣胸復發(fā)的可能性小。

如果您符合以下情況，請盡早考慮接受胸腔鏡或小切口開胸手術，以徹底治療自發(fā)性氣胸：①反復發(fā)作或經其它治療后復發(fā)的氣胸；②雙側氣胸或張力性氣胸；③雖首次發(fā)作，但多次胸穿患肺仍不能完全復張；④經閉式引流2～3天仍有漏氣，肺漏氣達Ⅱ～Ⅲ度；⑤各類學生，正在成長發(fā)育，且須參加體育運動考試達標的；⑥經常戶外活動、出差、旅游及野外工作者；⑦需大肺活量者，如運動員、潛水員、體力勞動者等；⑧與月經期相關的女性氣胸；⑨血氣胸；對于上述患者建議應盡早手術，氣胸反復發(fā)作會帶來胸腔感染和肺的纖維素包裹與和粘連，影響今后的肺功能，也會徒然增加手術的難度，給患者增加不必本文系閆天生醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

自發(fā)性氣胸常見于年輕男性，最主要的原因是孤立性肺大皰的破裂。常引起胸痛、胸悶的癥狀。隨著胸腔鏡技術的關泛開展，根據目前的研究，認為第一次發(fā)病后即應采取胸腔鏡手術治療。盡管手術并不能完全避免再次氣胸的發(fā)生，但可顯著降低再次發(fā)生率。一般認為，第一次發(fā)病后再次發(fā)生的概率>50%,第二次發(fā)生后再發(fā)的概率>80％，而手術后再發(fā)的概率<2%. 我院胸外科自1998年開展胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸以來，目前已治愈了數百例病人，經驗證明了手術的必要性和有益性。