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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 在兒童上瞼下垂和/或倒睫手術時關于內(nèi)眥贅皮是否需要矯正（內(nèi)眼角是否需要開）是一件需要提前計劃、確定的步驟。有時候患者會主動提及；有時是醫(yī)生提議，患者方理解、認可后選擇是否干預。溝通包括兩方面：1、意義何在？效果如何？值得去做嗎？2、疤痕風險大嗎？希望通過本病例的手術前后演示闡述上述的問題。本例患者男孩，年齡超過4歲，雙眼上瞼下垂，術前評估：1、提上瞼肌肌力小于4毫米；2、上轉(zhuǎn)運動正常，眼位正常，術式選擇為雙眼額肌瓣懸吊。3、孩子內(nèi)眥贅皮較明顯，內(nèi)眥間距相對寬，淚阜結構不能見。如果在術中僅完成上瞼下垂矯正，術后形成的雙重瞼弧度與內(nèi)眥贅皮的上方皺襞相連。會形成一種弧形、圓鈍的內(nèi)眼角外觀。淚阜結構在術后仍然被遮擋，顯得不夠“大氣”。o但相反，在術中如果完成內(nèi)眥贅皮矯正，術后的形態(tài)與多數(shù)人接近，更顯自然。這一點在年輕男女的雙重瞼手術也是同樣原理。如果不做單眼皮，倒也是一種自然狀態(tài)，但是雙眼皮形成后，內(nèi)側(cè)角的圓鈍形態(tài)會加重，絕大部分情況下醫(yī)生會建議干預，應該是合理的選擇。關于手術疤痕，其實只要做切口就有可能發(fā)生，取決于：1、患者是否有疤痕體質(zhì)；2，選擇切口是否隱蔽，比如某些手術可以結膜切口進行；3、皮膚的特質(zhì)：雙眼皮切口和下瞼睫毛下切口得益于皮膚全身最薄的特性，留下疤痕的概率極低；而內(nèi)眥皮膚切口術后疤痕的概率要多一些。因此需要權衡利弊，是否有更大獲益，值得冒險。D：縫合確切到位，并選擇合理的縫線。部分家長以為“美容縫線”、“可吸收縫線”可以減少疤痕，臨床實踐并非如此！因此綜合手術的意義和美觀效果，權衡疤痕的風險，建議如下：A：確實需要做的（比如小瞼裂綜合征）就去完成；B：做了確實帶來獲益的（比如本例上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮）就建議接受醫(yī)生的專業(yè)建議；首先疤痕未必發(fā)生，發(fā)生也可應對；B：可做可不做的，（比如多數(shù)倒睫合并輕中度的內(nèi)眥贅皮）在兒童期間盡量不做，因為畢竟兒童干預疤痕，相對成人配合度不足。C：純涉及美觀的，可以等成年后再做選擇，因為鼻梁發(fā)育可以部分改善內(nèi)眥贅皮的嚴重程度。對于女生，成年后做雙眼皮手術時仍然可以一并解決。2024年09月09日269
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李金海主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 壹：什么是額肌（筋膜）瓣法？01?額肌筋膜瓣法概念通常是通過經(jīng)典重瞼切口+眉部輔助切口，向眉部分離，形成一寬約2cmm的可上下滑動的額肌筋膜瓣，通過剝離隧道，下拉，與瞼板縫合，提升上瞼緣至上方角鞏膜緣上1mm，達到矯正上瞼下垂的目的。有的人說習慣了，稱之為“額肌瓣”法。02?額肌筋膜瓣法適應癥通常用于肌力4mm以下的上瞼下垂。03?具體手術操作過程如下圖：（圖片來自徐乃江教授的《實用眼整形美容手術學》）貳：額肌筋膜瓣法的原理？01利用額肌的力量，作為動力源，提升瞼板，以替代肌力嚴重不足的提上瞼肌。02表面觀察所見就是：睜眼時，抬眉，眼瞼上提；閉眼時，眉部下降。通常手術側(cè)的眉部會挑高明顯，高于另一側(cè)。03通常因為額肌筋膜瓣的過矯，大都存在一定程度的上瞼遲滯，和眼瞼閉合不全。04這是一種直接法，是額肌直接上場的方法。這是一種“舍己救人”。叁：有沒有額肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料懸吊通常采用縫線懸吊、闊筋膜懸吊、硅膠條懸吊等方法，在額肌和瞼板之間，通過懸吊材料，建立動力關系。02?這是一種間接法，用流行的說法是，打的是“代理人”戰(zhàn)爭。03?一樣要通過額肌收縮，抬眉的方式，才能睜眼。04?進步之處：眼部組織損傷小，眉部、額肌等幾乎不損傷。有點像勇救落水者，用竹竿把人拉上來，避免了自身被拉入深水的幾率。這是科學救人。肆：額肌力量利用的手術方法，利弊分析01?好處？對應提肌功能幾乎完全喪失的上瞼下垂患者，這是唯一的力量來源?？梢越枇Φ姆绞健？梢暂^好的解決上瞼的?“動態(tài)”?上提，還一定程度上，有著眼睛可以睜眼閉眼的活動狀態(tài)。是無可奈何中的一點希望。02?壞處？顯然，借用額肌力量的上瞼下垂手術，還存在很多不足。2.1?額肌筋膜瓣手術的破壞性較大會造成“出借者損傷”，不可理喻。這是一種不合情理的損傷。2.2?額肌力量利用后，造成面部不和諧?；紓?cè)額肌強力收縮，抬眉、挑眉，額紋明顯，達不到美觀。有醫(yī)生建議，留長頭發(fā)，遮蓋眉部。2.3?幾乎不可能形成重瞼。即便做了重瞼縫合，也會因為額肌的力學方向問題，導致重瞼縫合撕脫，拉開，展平。難以呈現(xiàn)重瞼的樣子。2.4?提肌的廢用術前測量，提肌力量4mm以下，這是額肌筋膜瓣懸吊、材料懸吊的適應癥。術后，很容易造成提肌廢用，參與力量的消失。提肌，可能會從此變成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矯正類的方法，也難以奏效了。2.5?系統(tǒng)干擾額肌力量屬于面部平面移動的力量，提肌屬于向上后移動的力量。這兩股力量的混淆，可能會帶來一些力學系統(tǒng)上的不明干擾。伍：眼癡的幾個上瞼下垂修復案例01?并按1：20歲男性，15年前左側(cè)額肌瓣。1.1術前1.2操作要點：左眼：1拆除額肌瓣，復位；2提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前松解纖維、韌帶；4提肌前纖維組織利用固定，達到“縮短”提肌的作用；5提肌沒有截斷。右眼：調(diào)整三層結構；重建纖維化的中層；兼顧對側(cè)，不做提肌過度矯正；重瞼成形。1.3術后拆線1.4結果評價：睜眼時，雙側(cè)上瞼緣在角膜映光點之上；均可見雙眼皮；雙側(cè)眉部對稱；閉眼時，可見左眼閉合不全，沒有黑眼球顯露?；颊咴V：沒有眼部不適，對形態(tài)滿意。02?并按2：18歲女性，行右眼額肌筋膜瓣手術6年余。2.1術前：2.2操作要點：右眼：1拆除額肌瓣，復位；2術中見瘢痕嚴重；提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前脂肪松解、釋放；4提肌前纖維組織利用固定，“縮短”提肌腱膜；5術中肌力全無，憑遲滯程度判斷肌力，術后2H恢復。6重瞼成形。左眼：1中層重建；2后層前徙；3重瞼成形；4前層少量去皮。遷就對側(cè)。雙眼：內(nèi)眥贅皮矯正術。2.3術后7個月：2.4結果評價：重瞼偏窄了，為了照顧下垂，設計時就偏窄了。患者訴眼部無不適，睜眼有力，閉眼順暢；希望重瞼形態(tài)更好看些。內(nèi)眥贅皮矯正后，下瞼內(nèi)側(cè)端少許瘢痕。本例，應該屬于之前擴大額肌筋膜瓣適應癥的情況。陸：額肌筋膜瓣手術的思考01?能夠用眶內(nèi)系統(tǒng)解決問題的，就盡量不要麻煩眶外系統(tǒng)。02?不要“為了手術而手術”有人因為自己能把額肌筋膜瓣手術做下來，而沾沾自喜。這個手術不能練手。這個手術不能抱著試試看的心態(tài)。03?不要濫用額肌筋膜瓣術式。有不少額肌筋膜瓣術后修復的案例說明，以前的額肌瓣手術存在不小的BUG，適應癥的選擇，口子開的太大。04?不以習慣為標準據(jù)說，有的醫(yī)生，因為師承，因為經(jīng)驗等原因，非常喜歡做額肌筋膜瓣術式。來者不拒，幾乎都是這個術式。這是非常值得商榷的。05?上瞼緣位置問題可以通過CFS層面（提肌前或后）懸吊，+提肌腱膜縮短，共同達成。06提肌缺如或動眼神經(jīng)失能，伴面神經(jīng)額支失能，這種情況下，即便額肌瓣，也沒什么意義了！?2024年08月16日320
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和門診部 眼科 嗯，我看有的家長問，為何很多醫(yī)院做完手術下眼瞼有一根掉線。 每盒沒有，誒，這個問題問的挺好，說明您觀察的很細啊，其實我們在5年以前，我們也有這個掉線的作用是什么呢？就是為了閉合，讓這個通過這個線的牽引把下眼瞼向上牽拉。 使這個眼瞼能閉合。 那現(xiàn)在為什么我們這幾年就不用了呢？因為現(xiàn)在第一個呢，這個手術的損傷我覺得已經(jīng)跟過去的手術損傷不可同日而語，我覺得現(xiàn)在的手術手術更多的是一種微創(chuàng)的治療，眼睛沒有像過去那么腫。 也不充血啊，即便是那個眼瞼在術后的第一天，第二天結膜有一些紅，那個也不是手術的原因，那是消毒的原因，一般48小時以后就沒事了。 呃，那么所以說在后來我們就不需要在術后長時間的使用這個掉線來封閉眼瞼眼鏡了，我們用一個簡單的這種膠布就可以，所以說嗯，這也是一種技術的進步吧。 嗯，手術損傷降下來以后，這個掉線是完全可以不用的啊。2024年08月06日90
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2024年07月24日74
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