臨床工作中，我們經(jīng)常在門診見到很多焦慮的家長帶著孩子來看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問題，而一些家長則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個(gè)心臟外科醫(yī)生的角度，來談?wù)剝和赝催@個(gè)難題。相較于常見的兒童腹痛，胸痛更能引起家長的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長們一個(gè)結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來源于心血管疾患的可能性反而更小，且實(shí)際中，患兒的癥狀多是由家長“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實(shí)情。年長患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時(shí)間一般短暫，程度中等，跟體育活動(dòng)關(guān)系不大。大部分患兒無胸悶憋氣，無心慌，少部分會(huì)覺得頭暈、發(fā)力，伴有長嘆氣甚至過度通氣，暈厥非常少見。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類。（1）先天性心臟?。喊梢鸸跔顒?dòng)脈供血不足的先心病，如主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運(yùn)動(dòng)耐量減低。門診見到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U(kuò)張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動(dòng)脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類患兒必須完善專門的冠脈超聲檢查。上述兩大類病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見的也包括兩大類。（1）心肌炎：這也是很多家長非常關(guān)注的一個(gè)疾病。首先，小兒心肌炎不多見，其次，本病常由病毒感染引起。這類患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無疼痛，合并心包炎時(shí)可能引起胸痛。常見癥狀包括：胸痛、胸悶、長出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴(yán)重時(shí)心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進(jìn)展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類患兒在門診中見得非常少，所以大部分家長擔(dān)心的問題也不存在。順便說一句題外話，部分患兒化驗(yàn)會(huì)提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性早搏、室性心動(dòng)過速均可引起胸痛和胸悶。這類患兒需要完善心電圖檢查，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。而實(shí)際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見于學(xué)齡期兒童，也可見于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕?、胸悶、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長出氣，但平素患兒活動(dòng)并不受限，入睡后癥狀消失。這類患兒其實(shí)屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長過度的緊張情緒也會(huì)直接影響患兒，部分患兒會(huì)有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥發(fā)作。對(duì)于這類患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時(shí)精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進(jìn)癥：臨床關(guān)注較少，它多見于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。心電圖可見竇性心動(dòng)過速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類患兒必要時(shí)可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見明顯異常后，我們家長還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流?。℅ERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類患兒的胸痛多與進(jìn)食有關(guān)，可通過幽門螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測及鋇餐檢查進(jìn)行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會(huì)有嚴(yán)重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會(huì)因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾?。喊l(fā)生率為15％～31％，這類病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動(dòng)綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書包以及單肩背書包時(shí)出現(xiàn)胸痛?；瑒?dòng)綜合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進(jìn)而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢，比如駝背用電腦，長時(shí)間躺在沙發(fā)上玩手機(jī)，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會(huì)引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類患兒歸為不明原因。實(shí)際中，大概52％的患兒無法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負(fù)擔(dān)加重，長期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對(duì)此類患兒進(jìn)行精神心理狀態(tài)評(píng)估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長能做的，只能是注重患兒心理呵護(hù)，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時(shí)間，是最好的解藥。

中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，負(fù)責(zé)調(diào)暢人體氣機(jī)的升降，進(jìn)而調(diào)節(jié)人的精神情志。肝的疏泄功能正常，才能保證人體氣機(jī)條暢，氣血運(yùn)行正常，身心健康。當(dāng)今的年輕人被各種壓力團(tuán)團(tuán)圍住，很容易肝氣郁結(jié)了，這就如同負(fù)責(zé)升降的電梯癱瘓了，下面的人上不去，上面的人也無法下來，而困于電梯中的人，有些急于上班或忙于別的重要事情，就會(huì)煩躁不安；有些人悶悶不樂。時(shí)間久了，身體會(huì)產(chǎn)生以下幾方面的變化：1.肝氣郁滯：氣機(jī)郁滯在體內(nèi)，人處在郁悶、壓抑的狀態(tài)之中，也就是人們常說的“憋屈“，“生悶氣”，心里堵的慌”，有的人整天長吁短嘆，甚至出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸脅竄痛，女性患者可伴乳房脹痛,痛經(jīng)等。治法：疏肝解郁、理氣止痛，代表方：柴胡疏肝散，常用藥：柴胡、香附、白藥、炒枳殼、川芎、青皮、陳皮、木香、郁金、蘇梗、玫瑰花等。2.氣郁化火：肝氣郁滯久了，積熱化火，變得肝火旺盛，氣性大，脾氣暴躁，火擾心神，可見口苦、心煩、心慌、失眠、頭痛、耳鳴、耳聾、頭暈等。治法：舒肝解郁，清熱泄火，代表方：丹梔逍遙散、龍膽瀉肝丸，常用藥：柴胡、枳殼、陳皮、山梔、黃芩、黃連、夏枯草等。3.痰瘀互結(jié)：肝氣不暢日久，人體內(nèi)部氣機(jī)就會(huì)壅閉、阻塞，從而引發(fā)機(jī)體的多種病理變化，如增生結(jié)節(jié)、瘀血等。治法：疏肝理氣，化瘀痰散，代表方：血府逐瘀湯，常用藥：柴胡，炒白芍，當(dāng)歸，浙貝母，瓜蔞，公英，郁金，橘核，荔枝核,路路通，莪術(shù)，夏枯草、丹參等。??肝氣郁結(jié)屬于是情志病，一定要注意精神上的調(diào)適。要積極進(jìn)行心情疏導(dǎo)，尋求家人、朋友或心理科醫(yī)生的幫助，轉(zhuǎn)移注意力、放松身心。?有氧運(yùn)動(dòng)可提升人的心肺功能，有益于控制體重，降低血壓、血糖、甘油三酯；增加人體產(chǎn)生帶來愉悅感的內(nèi)啡肽，是抗焦慮/抑郁的無副作用的良藥。

1.西醫(yī)主要是針對(duì)癥狀用藥，中醫(yī)學(xué)可根據(jù)病機(jī)不同辨證用藥，將機(jī)體作為有機(jī)整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，既疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)、調(diào)和氣血，同時(shí)調(diào)暢情志，養(yǎng)心安神。因此，不僅可以緩解心血管癥狀，還能夠明顯改善病人的負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，，達(dá)到身心協(xié)調(diào)的目的。2.相對(duì)于具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜作用的西藥，中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)少，易于接受，依從性好等優(yōu)勢。能夠減少西藥用量和副作用，很多患者在服中藥后逐漸減量西藥，直到停服西藥，逐漸擺脫西藥困擾和依賴。

①當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等可疑心臟病癥狀時(shí)，應(yīng)該第一時(shí)間去醫(yī)院進(jìn)行檢查，明確診斷及時(shí)治療，不要天天百度，沉浸在自己的想象中，多聽聽醫(yī)生的建議，要信任醫(yī)生；②伴有心率快、或有早搏、心悸的患者，可以用美托洛爾、或比索洛爾之類的藥物，抑制過度激活的交感神經(jīng)，減慢心率，緩解焦慮；③伴有失眠的患者，可以用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如勞拉西泮、艾司唑侖等，保證睡眠有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。引用一位患者的話“服用安眠藥只為保證五六小時(shí)的睡眠，我去掉了服用安眠藥的內(nèi)心抵觸，所幸，它幫我度過了最難熬的時(shí)期，當(dāng)癥狀逐一消失，它后期也只是我偶爾用一下的備用藥，并沒有形成依賴性”；④很多心臟神經(jīng)官能癥實(shí)際上屬于焦慮癥的一種表現(xiàn)形式。如果癥狀嚴(yán)重、明顯影響到自己的生活質(zhì)量，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)用一些抗焦慮的藥物，以免病情不斷加重，影響生活和工作；⑤自我調(diào)節(jié)，在心靈上，有條件的就離開壓力源，放下心中的猜疑和恐懼，和這個(gè)病和解。行為上，改善睡眠、生活規(guī)律、飲食清淡，不喝濃茶、咖啡，做有利于康復(fù)的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽、八段錦、太極拳等等；⑥求助于中醫(yī)中藥：中醫(yī)學(xué)可根據(jù)病機(jī)不同辨證用藥，將機(jī)體作為有機(jī)整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，既疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)、調(diào)和氣血，同時(shí)調(diào)暢情志，養(yǎng)心安神。因此，不僅可以緩解心血管癥狀，還能夠明顯改善病人的負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，達(dá)到身心協(xié)調(diào)的目的。

心臟神經(jīng)官能癥的確切病因不明，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1）遺傳和性格有關(guān)：抑郁、焦慮、憂愁型，敏感脆弱型。2）心理、環(huán)境因素：比如常年過度勞累（腦力勞動(dòng)過度而又缺乏運(yùn)動(dòng)）、學(xué)習(xí)緊張、工作壓力、家庭負(fù)擔(dān)、婚姻失敗、親人去世、財(cái)務(wù)危機(jī)等。3）患者缺乏對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)，以及面對(duì)疾病的正確態(tài)度；對(duì)一些疑似的癥狀，容易產(chǎn)生過度的聯(lián)想和過度的反應(yīng)，導(dǎo)致焦慮的情緒。精神心理因素并不能直接使人得心臟神經(jīng)癥，但它卻往往以一種慢性的持續(xù)性的刺激來影響和降低機(jī)體的免疫力，造成植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌功能的失調(diào)，交感神經(jīng)長期緊張或腎上腺素分泌增多，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能障礙。人體內(nèi)有很多植物神經(jīng)，分布在內(nèi)臟的比較多，尤其是心臟和腸胃周圍的植物神經(jīng)最多，人在緊張不安的時(shí)候，植物神經(jīng)會(huì)紊亂，引發(fā)心血管系統(tǒng)功能紊亂會(huì)出現(xiàn)心悸、胸痛等，影響腸胃會(huì)出現(xiàn),打嗝，反酸，胃脹，一緊張、著急出現(xiàn)腹痛、腹脹就要上廁所大便（很急迫、憋不?。?。

門診經(jīng)常會(huì)遇到一些年輕患者，某一天，正在看書、進(jìn)餐、散步、或開會(huì)時(shí)，突然出現(xiàn)心慌，好像心臟要從嘴里跳出來，同時(shí)伴有胸悶、呼吸困難、透不過氣、頭暈、出汗、血壓升高、手腳麻木等癥狀，甚至感覺感覺自己馬上要死了，馬上去醫(yī)院“搶救”，有時(shí)候到了急診就自己恢復(fù)過來，各項(xiàng)檢查均正常。但這種心慌胸悶的癥狀卻經(jīng)常發(fā)作，有的病人甚至每次發(fā)作，都要去醫(yī)院“搶救”，去醫(yī)院也沒有發(fā)現(xiàn)什么大問題。往往跑很多家醫(yī)院，醫(yī)生都說不是心臟的問題。驚恐障礙是一種急性焦慮障礙，通常表現(xiàn)為一種突如其來的驚恐體驗(yàn)，出現(xiàn)心慌、胸悶、呼吸困難、出汗、手抖、血壓升高等癥狀，也有患者出現(xiàn)頭暈，感覺自己要死去或失去控制。一般持續(xù)5～10分鐘緩解，也有人持續(xù)30～40分鐘。發(fā)作后一切正常，但會(huì)經(jīng)常發(fā)作。得病原因得這種病，原因很多，其中最主要的原因與他的個(gè)性有關(guān)，如追求絕對(duì)完美和絕對(duì)安全，使自己對(duì)一些事物的態(tài)度是不怕一萬，只怕萬一。對(duì)自己的健康過分敏感和關(guān)注。多數(shù)病人因擔(dān)心發(fā)作時(shí)得不到幫助，不愿單獨(dú)出門、不愿到人多的場所、不愿乘車旅行等。目前治療驚恐發(fā)作的以下方法：1、藥物對(duì)驚恐障礙效果明顯：新型抗焦慮藥物，藥物治療必須堅(jiān)持3～4個(gè)月，之后逐漸減量維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。2、跑步療法：作循序漸進(jìn)的規(guī)律性跑步。一般而言，跑步治療較藥物治療起效慢，但和藥物療效相當(dāng)，最大的問題是病人不容易堅(jiān)持，一般在最初4周，最好在親屬陪伴下進(jìn)行鍛煉，慢慢就堅(jiān)持下來了，能堅(jiān)持下來，就會(huì)取得滿意療效。3、認(rèn)知―行為療法：通過心理疏導(dǎo)等方法。4、中醫(yī)中藥緩解癥狀、調(diào)節(jié)情緒緊張、改善睡眠有很好療效。由于驚恐障礙是一種發(fā)作性障礙，藥物治療必須堅(jiān)持3～4個(gè)月，之后逐漸減量維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。驚恐障礙越早干預(yù)恢復(fù)越快，拖延越久，病情會(huì)變得越復(fù)雜