近些年，冠心病已成為常見病，患者自感胸悶、氣短、胸痛后大多數(shù)會去心內科就診，有部分患者經過一系列檢查后并沒發(fā)現(xiàn)心臟有實質性病變，這種“假冠心病”我們叫做心臟神經官能癥。心臟神經官能癥的癥狀1、胸痛：常表現(xiàn)為心尖區(qū)或左乳房下區(qū)持續(xù)幾秒鐘的刺痛或較持續(xù)（幾個小時）的隱痛。疼痛出現(xiàn)一般與體力活動無關，且多在靜息時發(fā)生。2、自感呼吸困難：主觀感覺吸入空氣不夠，因而需做深呼吸或有嘆息樣大呼吸，輕微活動即感氣短、氣促。3、自感心慌感，心搏動增強4、植物神經紊亂：癥狀為多汗、手足冷、兩手震顫、上腹脹、腹痛、尿頻大便次數(shù)增多或便秘等。失眠、睡眠不深或多夢等?；颊唧w格檢查體征此類患者一般存在長期的腰酸背痛病史，體格檢查可發(fā)現(xiàn)脊柱區(qū)及腰部軟組織存在明顯的壓痛點治療1、患者自我療法：可在脊柱區(qū)自行手法推拿，重點按摩上位胸椎椎旁（胸1-胸5），此法可起到立竿見影效果，若想達到長期的徹底根治，患者需堅持體育鍛煉，跑步、游泳等，對于沒時間鍛煉的上班族，可每天堅持累積做4分鐘的平板支撐。我科治療：立竿見影的效果是在脊柱區(qū)（上位胸椎棘突或椎旁）行放散式沖擊波理療，銀質針（見下圖）或小針刀治療。

在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重，休息時消失或者減輕。2、急性主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣疼痛，這種情況非常兇險，如果夾層破裂往往來不及搶救。3、急性肺栓塞：最典型的表現(xiàn)是“肺栓塞三聯(lián)征”，即突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛和咯血，這類患者往往有下肢靜脈或其他深靜脈血栓形成的病史。4、自發(fā)性氣胸：主要突發(fā)性胸痛為針刺樣或刀割樣，有時伴有胸悶和呼吸困難。一般的自發(fā)性氣胸不至于危及生命，但最為嚴重的是張力性氣胸發(fā)病較急，如不及時救治往往危及生命，需立即行胸腔排氣。 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況：1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。2、肺炎胸膜炎：患者有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣時較明顯，急性感染期多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、無菌性肋軟骨炎：疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁邊的肋軟骨，病變的肋軟骨局部可腫大隆起，局部有明顯觸痛，皮膚表面沒有紅腫，有時與前胸相對應的后背部也出現(xiàn)疼痛。有些患者可因上肢活動或咳嗽等動作使胸痛加重。4、肋間神經痛：這種胸痛表現(xiàn)為胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。往往存在在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因?；颊呓洺浞中菹?、適當鍛煉運動癥狀可消失。5、心臟神經癥：胸痛部位常位于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)，常為刺痛或隱痛，為時數(shù)秒或數(shù)小時，常伴有胸悶、氣短、心悸、失眠等癥狀。這種胸痛多見于女性，常在休息時出現(xiàn)，在情緒緊張、激動后誘發(fā)，活動或轉移注意力后減輕。6、癔癥：多于情緒劇烈波動時出現(xiàn)呼吸急促，繼而出現(xiàn)劇烈胸痛、雙手麻木、抽搐，伴有胸悶氣短等癥狀。而控制呼吸頻率并做深吸氣動作后胸痛可明顯減輕。7、反流性食管炎：胸痛呈胸骨后燒灼感，有時為胸部隱痛，伴有反酸、燒心等癥狀，在飽餐或睡前出現(xiàn)。8、膽囊炎、膽囊結石：典型的膽囊炎或者膽囊結石癥狀為右上腹劇痛或絞痛，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣；但是某些老年人臨床表現(xiàn)不典型，可自己感覺為胸痛，并伴有右肩部和右肩胛骨下角的疼痛。通過腹部B超檢查可明確診斷。除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經過臨床觀察主要特點是：1、胸痛時間較長，從幾個月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性，發(fā)作無任何規(guī)律與運動、情緒變化均無確切關系；3、患者常有焦慮感，有多次就診經歷，反復檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。這種類型的胸痛主要原因可能是患者身體的一種報警信號，因經常熬夜、作息不規(guī)律，工作壓力大等原因產生的一種亞健康狀態(tài)。還有一種情況是部分患者胸腔內有局部粘連，即肺與胸壁之間有一條粘連帶，隨著呼吸、體位改變會對壁層胸膜產生牽拉刺激引起疼痛，常表現(xiàn)為隱痛或者胸悶不適。

本文適合病人和內科醫(yī)生學習，結合具體病例介紹了心臟神經官能癥的表現(xiàn)、治療方案和療程。具體介紹了常見藥物如美托洛爾、抗抑郁藥、舍曲林、黛立新、安定的機理副作用和療程。講解了為什么要用抗抑郁藥？全部看完約需20分鐘，別嫌長，門診時醫(yī)生不會有空和你講得這么細。大綱如下：一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。二．過度勞累，病情復發(fā)。 三．到底生了什么病? 四．西藥毒性大嗎?會上癮嗎？ 五．焦慮癥為什么要吃抗抑郁藥？有什么常見的副作用？和其他藥物有沒有相互作用? 六．我吃了半年了！難道還不夠？黃阿姨是兩年前搬到我居住的公寓樓的，花白頭發(fā)，身形瘦削，應該有六十來歲了，平時很少看見她出門，偶爾在樓梯上遇到她，遠遠便能聞到一股麝香保心丸的味道，看到她丈夫拎著一兩個袋子跟在后面，有時手里還拎著CT或磁共振的片子。大家都是來去匆匆，見面點頭，沒有交談過，沒想到某日我坐失眠門診時，她拎著兩個大袋子走了進來?？吹轿以谠\室里，她怔住了，我也嚇了一跳，電腦病歷顯示病人只有五十二歲，比我大不了幾歲，怎么看也不像是她，接過病歷本，封面照片頭發(fā)烏黑、面孔圓潤、帶著微笑的女士，更和她聯(lián)系不上來。這是怎么回事？難道她要用女兒的病歷本來看病？就因為她是鄰居，我就要違背原則嗎？黃阿姨有些尷尬的笑了一下，說：“原來你就是張瀅主任啊，早知道以前就來找你了，這是我的病歷本，這兩年變化太大了，老到同事都認不出來了?！比缓髲拇永锾统鲆化B檢查單，講述起自己的看病經過。一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。三年前黃阿姨兒子到杭州工作，黃阿姨把老家的房子賣了，加上積蓄，在杭州買了兩套房子，兩口子搬過來跟兒子住，兒子太忙，兩套房子的裝修都是她在操辦。她是個急性子，又很注重細節(jié)，經常為材料選擇、工程進展、工藝問題向丈夫和裝修工發(fā)脾氣，有時氣得睡不著覺。房子用了半年時間才裝修完，晾了兩個月，她就搬進來了。新房子住了一個星期，她就感覺不舒服:睡覺不踏實，眠淺易醒，醒來后心慌胸悶，氣透不過來。她半夜里趕到醫(yī)院急診室，到了急診室感覺就好了一半，做了心電圖、心肌酶、血氣等檢查，結果除了心跳略快，其他都正常。醫(yī)生說她應該是前期疲勞過度，有些緊張，給她靜脈滴了一瓶能量液，開了一盒美托洛爾就打發(fā)她回家了。（美托洛爾是心臟選擇性β-受體阻斷藥，對心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導時間。用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經官能癥等，是心內科醫(yī)生的常用藥。長期服用該藥物時如果想中斷治療，必需逐漸減少劑量，一般于7-10天內撤除，冠心病患者驟然停藥可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動過速。低血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、心功能不全和哮喘者慎用。）服用美托洛爾后，她覺得心跳較前面慢了一些，高血壓也較前低了一些。她找來專業(yè)的檢測公司對房內的空氣進行了檢測，由于當初裝修時使用的都是環(huán)保材料，檢測結果也無異常。黃阿姨心中一塊石頭算是落了地。二．過度勞累，病情復發(fā)。黃阿姨夫婦搬到杭州來，老家親友在杭州就有了落腳點，他們來杭州游玩或辦事時，黃阿姨就會留他們住在客房里，陪游陪吃陪聊，忙得不亦樂乎，日子也過得挺充實，有幾天差點忘了服美托洛爾。距離第一次看急診大概兩個月后的某天深夜，黃阿姨又一次感到胸悶，覺得胸口像被一塊大石頭頂住，難以呼吸，覺得隨時會死掉，于是又一次趕到急診室。再次做了心電圖、心肌酶、血氣等檢查，結果除了心跳略快，還有些過度換氣導致的輕度呼吸性堿中毒，其他都正常。黃阿姨待在急診不敢離開，大口喘氣，急診醫(yī)生請心內科和呼吸科醫(yī)生都來會診過，加做了肺部CT，都沒發(fā)現(xiàn)問題，然后叫來了精神衛(wèi)生科醫(yī)生會診，考慮為驚恐發(fā)作，給她推了10毫克安定針，藥物推了一半，黃阿姨就睡著了。（安定，又叫地西泮，是苯二氮唑類藥物的一種，主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠；還可用于抗癲癇和抗驚厥；可用于治療驚恐發(fā)作；可緩解肌緊張性頭痛，緩解炎癥引起的反射性肌肉痙攣；可用于麻醉前給藥。安定類藥物還有很多種，比如氯硝安定（氯硝西泮）、舒樂安定（艾司唑侖）、佳樂定（阿普唑侖）、勞拉西泮等。說到安定，大家就會想到安定成癮，其實安定的成癮性被妖魔化了，安定成癮的患者非常少，按照?？漆t(yī)生的囑托，合理搭配、規(guī)律服用、逐漸減量，是不用擔心成癮的。安定類藥物按在體內分解的速度，分為起效快的和起效慢的，勞拉西泮、佳樂定屬于起效較快的，用于治療入睡困難和驚恐發(fā)作效果較好，但起效快的安定類藥物相對容易成癮，而舒樂安定、氯硝安定、安定片起效較慢，作用時間長，更不容易成癮。驚恐發(fā)作時，患者會緊張不安，甚至覺得末日來臨，這時緩慢靜脈推注一支安定針效果很好。安定類藥物和很多藥物有相互作用，所以不要服用過多，而且服藥期間不能飲酒。）次日早晨，黃阿姨被急診醫(yī)生叫醒，急診醫(yī)生說：“你沒事了，可以回家了，要不你去精神科看一下吧。”黃阿姨非常生氣，說：“我是心臟難受，心絞痛發(fā)起來了，胸口悶得透不過氣，你不給我看心臟，卻給我推鎮(zhèn)靜劑，這是什么事情嘛！”她不肯去精神衛(wèi)生科就診，而且對這家醫(yī)院有了戒心，開始到其他醫(yī)院就診，這一看就是兩年。三．到底生了什么病?兩年來她先后在杭州和上海多家三甲醫(yī)院的心內科就診過，失眠加重，胃口較差，出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作20分鐘左右，到某醫(yī)院做冠狀動脈造影，顯示有兩條血管略狹窄，鑒于黃阿姨自我感覺較差，覺胸悶嚴重，就放了兩個支架。支架置入后起初尚好，出院后又覺胸悶。再到放支架的醫(yī)生那里復診，醫(yī)生也覺奇怪。她擔心是醫(yī)生水平不好，拿著放入支架前后的造影片子到其他醫(yī)院找專家看，并且多次復查冠狀動脈造影，對醫(yī)生的解釋都不滿意。平時每天吃波立維抗凝，還自作主張吃上了麝香保心丸，胸悶的癥狀一直沒有消失。她不敢獨自在家，也不敢獨自出門，怕萬一心臟不好了沒人幫助，所以到哪里都要丈夫陪著。就這樣提心吊膽的過日子，人一下子就老了，心情變得很差，經常向丈夫發(fā)脾氣。曾有醫(yī)生建議她找精神衛(wèi)生醫(yī)生咨詢，她一度拒絕，后來在網上查詢后，到上海某知名精神衛(wèi)生中心就診，配來的藥物只吃了一天，感覺到有些惡心，就不吃了。也曾經有醫(yī)生開給她黛力新服用，服用后效果較好，胸悶感消失，但她認為“是藥三分毒”，認為西藥副反應太大，所以好了沒幾天，又自行停藥，寧可過自己胸悶的日子。（黛力新是一種復方制劑，其主要成份為鹽酸氟哌噻噸（一種抗精神病藥物）和鹽酸美利曲辛（一種三環(huán)類抗抑郁劑），在臨床使用已有二十余年，用于治療輕、中度抑郁和焦慮，通常每天1-2片，每天最大用量不超過4片。不良反應少且輕微，失眠為最常見的不良反應。對于心臟神經官能癥起效快，效果好，所以深受心內科醫(yī)生的喜愛，該藥使用過程中最好不要驟然停藥，否則會引起原來癥狀的波動，甚至會更加難過，黃阿姨就因為自行停藥后胸悶加重、坐立不安，又到急診去輸了幾天能量液。）黃阿姨想起訴最初給她裝支架那個醫(yī)生，認為醫(yī)生支架沒裝好，所以造成了她兩年來被病痛折磨。本來她是來看失眠的，看到我這個熟人，就開始咨詢怎樣起訴醫(yī)生的問題，催著我一張張翻看著她的檢查報告，和門診病歷。黃阿姨記性不錯，我翻開一頁，她就能講出該頁的就診內容，檢查結果，用藥情況，并從另一個袋子里翻出相應的藥物包裝盒或沒有拆封的藥物，門診病歷記錄了她在各個醫(yī)院顛沛流離的悲慘歷史。給她看病，我花了將近一個小時，看到最后，我告訴她:你確實生病了，你的疾病特點就是，身體非常難受，但各種檢查都檢查不出，換句話說，就是檢查結果與自身感受不成比例。說完這句話，黃阿姨興奮得拍了下桌子:“就是說嘛！我就知道他們肯定搞錯了！”然后我告訴她，你生的病，是焦慮癥的一種，是以軀體的不適表達出來的情緒問題。四．西藥毒性大嗎?會上癮嗎？看著我這個醫(yī)生加鄰居，黃阿姨原來告狀的勁頭似乎有些松動了，外面等著的病人也不耐煩了，一直在催。我說：“能不能給我半個月的時間，你先吃一下藥物看，如果有效果，我們接著吃下去，你看看你現(xiàn)在都這么慘了，還想被這些癥狀折磨下去嗎？”黃阿姨問了最后一個問題：“大家都說西藥副作用大，能不能開中藥吃?！蔽腋嬖V她，你的情況不能再拖了，中藥起效較慢，目前不太適合你。西藥較為純凈，成分單一，是有針對性的，起效快，只要充分考慮到你的病情和體質選用藥物，其副反應往往是可以耐受的。至于成癮性，更要因病情而論，只要合理應用藥物，輔以心理治療，是不必擔心成癮的問題。如果對面大樓失火了，要消防隊來噴水，你說是讓消防隊稍微澆一下水就撤退呢？還是把火徹底撲滅了再走。她聽了這些，就沒再問了。我給她開了一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），叫做舍曲林的藥物，讓她從極小量開始吃起，然后又開了氯硝西泮片，讓她睡前服用。五．焦慮癥為什么要吃抗抑郁藥？有什么常見的副作用？和其他藥物有沒有相互作用?一周后，黃阿姨又來到我的門診，說她服藥后睡眠明顯改善，人也放松了一些，雖然還會有胸悶的感覺，但能忍受了，然后她拿出了舍曲林的說明書，問起了上述問題?？挂钟羲幬锸蔷窨扑幬锢锇l(fā)展最迅速的部分之一，目前可用的所有抗抑郁藥物均能影響5-羥色胺和（或）去甲腎上腺素的神經傳遞，進而改善人們的情緒。很多抗抑郁藥物除了治療抑郁癥之外，還能有效治療焦慮和強迫性神經官能癥,比如舍曲林，就是FDA批準的可以用于抑郁癥、強迫癥、驚恐障礙、經前期心境惡劣、社交焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙的藥物。其他還有氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭、萬拉法辛等藥物，作用大同小異，副作用略有不同。舍曲林用于焦慮治療時每天服用50mg和每天服用100mg或200mg療效無明顯差別，但副作用會隨著用量的增加而增加，焦慮癥患者對副作用會更加敏感，所以我給黃阿姨的最大治療量也只是50mg，在她來說通常能感覺到的副作用也就是胃腸副作用。由于我采用了緩慢加量的方法，而且是放在飯后服用，所以她幾乎感覺不到胃口的變化，至于口干、頭暈等副反應，她根本就沒感覺到。鑒于她同時在服用抗凝藥，所以我選用了藥物相互作用較少的舍曲林(西酞普蘭、艾斯西酞普蘭也有此優(yōu)點；反面典型是氟西汀，和其他藥物同時應用時，容易導致本身或其他藥物濃度過高)，她完全不用擔心。通過我這樣的解釋，黃阿姨發(fā)現(xiàn)我比她還要仔細，比她還要了解她自己，于是放下心來，表示會堅持服用一段時間。六．我吃了半年了！難道還不夠？黃阿姨在這次交談后，開始堅持服用藥物，一個月過去了，她的睡眠情況越來越好，胸悶的情況也消失了。由于她心臟裝了兩個支架，所以要繼續(xù)服用波立維抗凝，她想起當初心內科醫(yī)生的勸說，當時醫(yī)生曾經建議她先不要裝支架，服藥觀察，但她出于對“心絞痛”的恐懼，拒絕了這個建議，現(xiàn)在她后悔莫及。她每月來開一次藥物，都要講起這個問題，每次我都會建議她看開些，本來就是自己鉆牛角尖才會患這個病，現(xiàn)在就不要再重蹈覆轍了，后悔越多，吃藥越多，她慢慢有些想通了。眼看著6個月過去了，她開始提出停藥的要求。我告訴她，驚恐發(fā)作等焦慮問題的治療是需要時間的，保持有效劑量治療通常要半年，然后再用一段時間緩慢的減量。而且，藥物治療只是一方面，正是由于她平時性子較急躁、事必躬親、又很要面子，自己找來很多事情做，導致力不從心，心力交瘁，以至于生了焦慮癥。這個習慣不改，停藥以后還會犯病，現(xiàn)在糾結服藥的事情，也是焦慮的體現(xiàn)，什么時候她不糾結這些了，反而可以減藥了。聽我講了這些，黃阿姨似乎有所觸動，之后的半年里，由于沒有了胸悶的折磨，她活動多起來了，開始獨自出門購物、跳廣場舞、甚至到外地游玩。氯硝西泮早已逐漸減量至停藥，舍曲林也減到了只剩下四分之一。她的氣色好了，嗓門大了，成了社區(qū)活動的積極分子，最關鍵的，她不再事必躬親，對丈夫也友善了很多，在首次服用舍曲林之后的第14個月，她停用了藥物。小結：焦慮的治療，是對疾病的治療，對不良心態(tài)的糾正，對不良思維定勢的改正，是藥物治療和心理治療并行的過程。好的醫(yī)師，必然會通過細致的交談，了解患者的個性特點和思維定勢，在給患者開具藥物治療的同時，通過心理疏導，糾正其不良思維定勢，進行健康心理宣教，只有這樣，才能較好的改善患者的焦慮，并讓患者在藥物治療期間，逐漸培養(yǎng)自身的良好的生活習慣和積極的思維模式，為下一步脫離藥物做準備，這樣一個過程，通常需要半年以上。不要以為是醫(yī)生決定了患者的療程，其實是患者自己決定了療程的長短，當患者生活規(guī)律起來，養(yǎng)成了積極的思維定勢，對工作生活中的打擊有了足夠的心理承受力，就可以漸漸脫離藥物，健康生活了。

一、什么是心臟神經官能癥心臟神經官能癥是神經官能癥的一種特殊類型,它是指患者的心臟沒有器質性的疾病，但是常常會出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣喘等心臟相關的癥狀。簡單來說就是，心臟并沒有出問題，是心態(tài)出了問題。二、心臟神經官能癥的常見癥狀心臟神經官能癥的癥狀可以簡單概括為三聯(lián)征：胸部不適+心律失常+疑病焦慮。首先說胸部不適，患者可以表現(xiàn)胸悶、胸痛，或者一種無法形容的胸部不適感，常常出現(xiàn)在獨處、休息的時候，而活動、工作常常可以緩解。然后是心律失常。如早搏、竇性心律不齊、竇性心動過速等心律失常，常常是生理性、良性的，在正常人身上均可出現(xiàn)，一般不會引起明顯的癥狀。但心臟神經官能癥的患者，因為焦慮緊張或者勞累等因素，發(fā)生以上的心律失常的幾率大大提高，所產生的癥狀也較正常人嚴重。最后是疑病焦慮。心臟神經官能癥歸根究底是神經官能癥，實質上是一種心理、情緒的紊亂。因為反復出現(xiàn)的癥狀，本身焦慮的患者會更加焦慮，堅信自己有病，從而更加焦慮，形成一個惡性循環(huán)。三、心臟神經官能癥的高發(fā)人群幾乎任何年齡、任何職業(yè)、任何體質的人都有可能患上心臟神經官能癥，但多見于20-40歲的青壯年，女性較男性多見，女性更年期階段也容易患上該病。四、心臟神經官能癥的危害因為本身沒有器質性心臟病，所以通常該病不會導致心臟功能的下降。但長期的焦慮情緒，會導致心率增快，長期下來也是會對心臟產生一定的影響。長期對疾病的恐懼，讓患者心力交瘁，對生活失去信心，生活質量大大下降。 五、心臟神經官能癥的治療心理的疾病，關鍵的切入點也是心理，一些調節(jié)情緒、精神的藥物對患者的幫助是非常大！所以當你可能或的確患上了心臟神經官能癥，請你正視問題，不要驚慌，不要拒絕就醫(yī)，因為這是可防可治的疾??！

胸悶、心慌，常常是心臟病患者的主訴癥狀。而不管你是專業(yè)的醫(yī)護人員，還是普通人，只要出現(xiàn)了胸悶、心慌等表現(xiàn)，首先想到的也會是心臟疾病。然而并非所有的胸悶、心慌，都意味著你患上了心臟疾病。下面我在日常的臨床工作中，總結了幾個病例，方便大家做一個自我的篩查。 病例一： 患者：楊大夫你好，近來我反復出現(xiàn)胸悶，有時候還會有點心慌，人很難受，我想知道我是否得了心臟?。? 楊醫(yī)師：你的癥狀通常是什么時候出現(xiàn)的？和吃飯有沒有關系？ 患者：基本上每次都是吃完飯一段時間，有時候躺著的時候也會出現(xiàn)，難受起來有種火燒的感覺。 楊醫(yī)師：你的情況需要注意胃食管反流疾病，做個胃鏡檢查吧。 胃鏡結果出來，證實了患者存在反流性食管炎。他的癥狀是由于反復的食管反流而導致的，一般是在飯后1小時左右或平躺時出現(xiàn)，常常表現(xiàn)為胸骨后火燒感，有時候會表現(xiàn)為胸悶、心慌。這個患者通過護胃、促進胃動力等治療后，癥狀明顯改善。 病例二： 患者：楊大夫你好，近來我常常覺得胸口悶，經常要大口呼吸一下，才能夠緩解。 楊醫(yī)師：你平時上樓梯或者干活會不會出現(xiàn)？ 患者：我家里住5層，平時上樓都沒問題。我覺得我干活會好點，而自己一個人坐著的時候就老是不舒服。 楊醫(yī)師：你的情況不排除是心理相關的，注意調整情緒、改善生活方式。 該患者為青年女性，本身沒有太多心臟病的危險因素，心電圖和心臟彩超均是正常，這提示患者的癥狀很可能與心臟無關。而癥狀多出現(xiàn)于獨處時、轉移注意力即可緩解，這恰恰是心因性胸悶的重要提示。這種反復因為心理因素，而懷疑自己得了心臟病的情況，我們稱之為心臟神經官能癥。這是一種心理疾病，對患者進行心理疏導后，建議其至心理科進一步診治。 病例三： 患者：楊大夫你好，我偶爾會覺得心一跳一跳的，好像還有點心慌，之前體檢的心電圖說我有偶發(fā)早搏，我這種情況需要怎么辦？ 楊醫(yī)師：先做個動態(tài)心電圖和心臟彩超吧。 結果：該患者心臟彩超正常，動態(tài)心電圖提示偶發(fā)房性早搏。早搏，是最常引起心臟癥狀的良性心律失常。它可以在正常人身上出現(xiàn)，引起心悸、胸悶等癥狀，但只要不是頻發(fā)、多源性、伴有聯(lián)律，一般來說都不需要特殊處理，針對癥狀可以服用一些控制心率的藥物。 除了以上病例中提到的情況，胸悶、心慌還可以見于其他多種情況，當然最多見的還是心臟相關疾病。當你出現(xiàn)了胸悶、心慌等癥狀的時候，請不要驚慌，也不要病急亂投醫(yī)，請至專業(yè)的心血管門診咨詢就診！本文系楊榮豐醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1. 什么是胸悶氣短：胸悶氣短是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難并引起胸悶氣短。胸悶：胸口重壓感：很難描述這種異常感覺，很多患者會感到胸口有重物壓迫，還有些患者在深呼吸的時候感覺肺部似乎充滿液體。少數(shù)患者感覺胸痛。氣短：多發(fā)生在睡覺、用力或躺下時，胸口有壓迫感，無法深呼吸，只有坐起身，才能喘口氣。很多患者不得不墊高枕頭或選擇在椅子上睡覺，這樣才感覺更舒適些。這種胸悶氣短的癥狀可能是身體器官的功能性表現(xiàn)，也可能是人體發(fā)生疾病的最早癥狀之一。不同年齡的人胸悶，其病因不一樣，治療不一樣，后果也不一樣。 一般分為功能性和病理性胸悶氣短，下面進行簡單的分析。1. 什么是功能性胸悶氣短：一、功能性胸悶氣促：即是無器質性病變的胸悶氣短。常見原因是在門窗密閉、空氣不流通的房間內逗留較長時間，或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，尤其是目前社會工作、生活壓力過大的情況下，患友容易出現(xiàn)胸悶、疲勞的感覺。經過短時間的休息、開窗通風或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調節(jié)情緒，很快就能恢復正常。像這一類的胸悶可以說是功能性的胸悶，不必緊張、也不必治療。功能性胸悶氣短的原因：1、生理性因素：女性從青春期開始卵巢等生殖系統(tǒng)開始發(fā)育成熟，分泌大量的雌激素，促發(fā)月經按月來潮和形成明顯的女性特征。單純氣短與性激素分泌水平大有關系。年輕女性體內的雌激素分泌更趨旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪組織的耗氧量比肌肉組織多，所以青年女性會導致人體氧氣供應不足，出現(xiàn)單純氣短。2、心理性因素：主要由郁悶、心情不舒暢等不愉快的情緒引起。女孩子往往情感細膩，遇到不順心的事容易生悶氣，情志不舒，常常使她們感到胸悶氣短。據(jù)心理學家統(tǒng)計，此種原因導致的胸悶氣短是較常見的?？磥矸彩露嫉孟氲瞄_；切勿太鉆牛角尖。3、生活、工作壓力多大，休息不足目前社會都市人生活節(jié)奏快，很多工作的白領常會覺得胸悶氣短，心情不舒暢，加上休息不足，很容易出現(xiàn)胸悶氣促。往往在長舒一口氣后，胸悶可以緩解，或者在和朋友放松聊天可以緩解。在工作的環(huán)境或壓力下，胸悶氣短發(fā)作明顯增加。這種情況建議適當休息，自我減壓放松。4、在空氣不流通的房間內逗留較長時間：或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，往往會產生胸悶、疲勞的感覺。經過短時間的休息、開窗通風或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調節(jié)情緒，很快就能恢復正常。像這一類的胸悶可能是功能性的。5、植物神經功能不調：常發(fā)生于女性青春期，有些十六七歲姑娘，經常訴胸悶氣短，這大多是植物神經功能紊亂所致。單純氣短的女子，一般若經醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)器質性病變，不必治療。保持心情舒暢，愉快樂觀，加強體育鍛煉，心平氣順，便可自然安康。2. 什么是病理性胸悶氣短：病理性胸悶氣短：即是伴有有器質性病變的胸悶氣短，這也是需要醫(yī)生診治的情況。事實上，胸悶很多時候是由于身體內某些器官發(fā)生疾病而引起的，即病理性的胸悶。如：a)呼吸道受阻：氣管支氣管內長腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓（甲狀腺腫大、縱隔內長腫瘤）；b)肺部疾?。悍螝饽[、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸；c)心臟疾病：某些先天性心臟病風濕性心臟瓣膜病、冠心病、心力衰竭、心臟腫瘤；d)膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥；e)貧血、體液代謝和酸堿平衡失調等。病理性胸悶可以突然發(fā)生，也可以緩慢發(fā)生。突然發(fā)生的多數(shù)是由于急性外傷性或自發(fā)性氣胸，急性哮喘、急性氣管內異物心臟病急性發(fā)作、急性肺梗塞等。緩慢性的胸悶則是隨著病程的延長，癥狀逐漸加重。兒童發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤；青年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、風濕性心臟瓣膜?。焕夏耆税l(fā)生胸悶多數(shù)提示患有肺氣腫、冠心病、心衰等。對于病理性胸悶必須引起重視，以免延誤必要的治療。患者應該到醫(yī)院去進行胸部透視、心電圖、超聲心動圖、血液生化等檢查以及肺功能測定，以便臨床醫(yī)師進一步確診。3. 心源性胸悶氣短許多疾病都可能出現(xiàn)胸悶氣短，但以內科疾病為主，最多見的是心血管疾病。心源性胸悶氣短指的是由于心臟原因導致的胸悶氣短，這也是臨床上最常見的原因，包括冠心病、心肌缺血、心力衰竭、心律失常、心臟神經官能癥等。1）. 冠脈缺血胸悶當先好發(fā)人群：中老年人，有年輕化的趨勢。寒冬時節(jié)，心臟病猝死的發(fā)病率較高，尤以12月份至次年2月份這段時間為甚，特別是在連續(xù)低溫、陰雨和大風天氣，急性心梗發(fā)病率顯著增高，四五十歲的壯年人，更應該加倍注意。隆冬季節(jié)，由于寒冷對機體的刺激，機體的交感神經系統(tǒng)興奮性增高，體內兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負荷增大，耗氧量增多。此時，心肌就會缺血缺氧，引起心絞痛發(fā)生。交感神經興奮和兒苯酚胺本身還可導致冠狀動脈痙攣，血液濃縮，使血小板易于凝聚，形成血栓，這也是導致心梗的重要原因。此外，由于在溫度低的情況下，血管收縮，血壓容易升高，加重了心臟負擔，這些都可能導致心梗猝死。急性心肌梗塞常伴有劇烈的胸部疼痛。但是，對老年人一般指65歲以上者卻不盡然。據(jù)資料分析，將近1/3的老年急性心肌梗塞病人不會產生劇烈的胸痛，而胸悶則是最常見的癥狀。由此可見，對于老年人，不宜將有無胸痛作為鑒別急性心肌梗塞的主要依據(jù)。絕大部分的急性心梗病人在發(fā)病前都會有先兆，當感到胸悶，胸骨后疼痛，有時還會向左肩部和背部放射時，一定要考慮是否有心絞痛，及時去醫(yī)院診治。2）. 心肌受累胸悶相隨好發(fā)人群：兒童及青壯年。病毒性心肌炎多由感冒病毒引起，好發(fā)于兒童及青壯年，發(fā)病之初常以感冒癥狀為先驅，如惡寒發(fā)燒、全身酸痛、咽喉疼、咳嗽或吐瀉等?；颊咴?周左右如出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、心前區(qū)不適等尤其應引起注意。由于病毒性心肌炎起病隱匿，易使人容易誤解為感冒未徹底痊愈而誤治。心肌受累明顯時，患兒常訴心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈及乏力等。重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色灰白、四肢冷濕及末梢發(fā)紺等，可在短時間內發(fā)生意外。3）. 高血脂引起頸心胸悶易誤診好發(fā)人群：中老年人群。頸心綜合征患者年齡多偏大，多有血脂偏高動脈硬化趨勢，一些醫(yī)生又多忽視職業(yè)、病史的采集和詳盡的全面體檢，過于依賴儀器等輔助檢查，尤其是當影像學檢查有可能與臨床癥狀不符時，更易造成誤診或漏診。頸椎病反射性引起冠狀動脈痙攣收縮，導致心肌缺血，誘發(fā)心律失常，統(tǒng)稱為“頸心綜合征”。除心前區(qū)疼痛外，還可有胸悶不適、心悸、氣促等表現(xiàn)。心電圖上可見有缺血性ST段與T波變化，有室性早搏或房性早搏。但頸心綜合征的心絞痛與冠心病中的心絞痛是有區(qū)別的。它與勞動負荷增加、情緒激動無關，服用硝酸甘油類藥物及鈣離子拮抗劑不能緩解；而頸椎負荷增加卻常常是此類心絞痛的誘發(fā)因素，如高枕臥位，長時間維持過度仰頭、低頭的體姿，脊背受涼、扭傷、勞累等?！邦i心綜合征”根源是頸椎病，所以主要是治療頸椎病。在日常生活中要糾正高枕臥位，避免過度仰頭、低頭，注意頸部保暖；局部進行理療，熱敷；適當?shù)念i部體操以活動頸部，可緩解或減輕“頸心綜合征”的各種癥狀。4）. 心臟神經官能癥 焦慮不安 胸悶氣短好發(fā)人群：青壯年人群，女性多于男性。焦慮癥在一般人群中發(fā)病率為5%，表現(xiàn)通常有三個方面：1．內心體驗：惶惶不可終日，煩躁不安2、植物神經系統(tǒng)變化：胸悶，心跳加快，心悸，胃腸蠕動下降，食欲下降等3．運動系統(tǒng)表現(xiàn)為無力，手腳發(fā)軟，細微震顫，發(fā)抖，多余動作出現(xiàn)如眨眼、咬牙等，面肌緊張，坐立不安等等。在出現(xiàn)焦慮癥的各種癥狀以后，患者一定不要盲目亂用藥物，應該到相關的醫(yī)療機構去咨詢，弄清自己到底是不是患了焦慮癥。心理治療的重點是：1．解除精神緊張的原因（即改變認識）。給予適當?shù)闹С?，使之解除顧慮，放棄不合理的要求。2．端正對疾病的認識。應在醫(yī)生的幫助下，對自己各種癥狀的產生及自己的軀體狀況有正確、清楚的認識。5）. 心力衰竭心力衰竭簡稱為心衰，它分為左心衰、右心衰和全心衰。如果有頻繁咳嗽、胸悶、氣短等癥狀就要注意了，因為這些都是心衰的癥狀表現(xiàn)。那如何識別心衰呢？當遇到突發(fā)心衰時該如何急救呢？識別心衰有七點1、稍活動或勞動，即感心慌、胸悶、氣促。2、尿量減少，短時間內體重明顯增加。若無腎臟疾患，多提示心臟功能已處于失代償狀態(tài)。3、夜間突然憋醒，或伴有呼吸急促或喘息，坐起來后癥狀很快消失。4、不能完全平臥，平臥后即感到胸悶氣短，需墊高枕頭或取半臥位才舒適。出現(xiàn)這些癥狀時，說明心衰癥狀已進一步加重。5、咳嗽、咯少量白痰。當發(fā)生急性左心衰時，主要表現(xiàn)為咯大量白色泡沫或洗肉水樣痰，并伴有口唇或面色青紫、大汗淋漓、喘息等。6、心衰發(fā)生以后，因大腦供血不足，不少老年病人會出現(xiàn)精神癥狀，如心情煩躁、焦慮、恐懼、嗜睡等。7、當病人發(fā)生右心衰或全心（左、右心功能不全）衰時，因全身靜脈回流不暢，會出現(xiàn)頸部血管（靜脈）明顯充盈或怒張、肝脾腫大、下肢或全身水腫等靜脈淤血癥狀。此時，病人可能感覺不適癥狀較以前有所好轉，但實際上卻是病情加重的表現(xiàn)。左心衰突發(fā)如何急救當病人發(fā)生急性左心衰時，家屬在撥打120急救電話后，可采取一些急救措施，減輕心衰癥狀：1、取半臥位，以減少回心血量，緩解呼吸困難；2、若家里配備氧氣，可立即給病人吸氧；3、讓病人舌下含服硝酸甘油或消心痛，以擴張血管，減輕心臟負荷；4、若病人有焦慮或煩躁癥狀，應給予適當安慰。5、這種情況危重，盡快到醫(yī)院就診。4. 胸悶氣短的治療對于胸悶氣短，首先要明確病因，切不可麻痹大意，因為胸悶氣短是很多疾病的表現(xiàn)，包括冠心病 心絞痛、心力衰竭、肺部疾病等。明確病因后，指定合適的治療方案。病因治療：對于因心律失常、肺氣腫、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸、支氣管炎、氣管炎、肺心病、氣管狹窄、先天性心臟病、冠心病、心肌炎等疾病因素引發(fā)的胸悶氣短，一定要到正規(guī)的醫(yī)院進行全面的檢查，并積極的治療。排除器質性病變的原因后，患友們可以根據(jù)具體情況，適當減壓、放松心情，必要時借助藥物治療。感謝您的閱讀！黃興福于2016.6.18日本文系黃興福醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

看標題可知顯然不是這樣的，心絞痛發(fā)作多表現(xiàn)為悶痛，壓榨性疼痛或胸骨后及咽部緊縮感，可放射至左肩或左上肢，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動，重者伴有出汗，疼痛歷時1~5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油1~2分鐘可緩解。常在勞累、情緒波動、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血或心動過速也可誘發(fā)。 那么心絞痛要和什么疾病鑒別呢？ 首先是心臟神經官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時）的隱痛，病人常喜歡深吸氣或嘆氣，胸痛多位于左胸乳房下心尖部附近，或經常變動位置，癥狀多與活動無關，含服速效救心丸或含服硝酸甘油無效，常有心悸、疲勞及其他神經衰竭的癥狀。心電圖多無明顯異常。 其次要鑒別急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時間可達數(shù)小時，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能緩解，心電圖提示相應梗死部位導聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，實驗室檢查提示心肌酶譜及肌鈣蛋白明顯升高。 本文系王洋醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄乐赝{廣大人民群眾的壽命和生活質量的疾病之一，近年來由于生活水平的提高、不良生活方式的泛濫，冠心病的發(fā)病年齡也逐漸年輕化。然而，在我們不斷尋找治療和預防冠心病的同時，有沒有想過冠心病可能與我們長期的不良情緒有關呢？13個前瞻性研究對超過 4000名健康個體進行了平均10年的隨訪，結果顯示抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關的一個獨立危險因素，有重性抑郁的患者得冠心病的風險是無抑郁個體 的4倍以上，那些有抑郁癥狀但還達不到抑郁癥診斷標準的，即所謂“亞綜合征性（Sub-syndromic）抑郁”患者得冠心病的風險也比沒有抑郁者升高1.5 –2倍。抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程中的一個獨立危險因素，其危險度與高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素相當。另一方面，流行病學研究顯示，冠心病患者中抑郁患病率約20％。心梗后重癥抑郁約15－30％，有65％至少表現(xiàn)為輕癥抑郁。冠狀動脈搭橋術前超過30％的患者有抑郁癥狀。大量研究證實抑郁可以使冠心病人的心血管事件的發(fā)生率增加，抑郁也會使因心血管事件而導致的死亡率上升。國外研究顯示，心梗后半年，有抑郁患者中16.5%死亡，而無抑郁的病人中死亡率僅3%；心梗后1年半時，兩組的死亡率分別為20%和6%。換句話說，抑郁使心?；颊咚劳龅娘L險升高了3倍以上。因此，抑郁癥對于冠心病來講，不管是在病前還是在病后都有著非常不利的影響。然而，與冠心病合并抑郁的高發(fā)病率相比，心梗后的抑郁患者只有10％被識別出來，更不要說治療。低識別率原因可能有：1、抑郁表現(xiàn)不典型：如敵意、不安和退縮比悲傷情緒更常見；2、抑郁常被認為是嚴重醫(yī)療事件，如心梗后的正常反應—認為得了這么重的病心情不好是自然的；3、大部分無并發(fā)癥的心?；颊咦≡簳r間短，在有限的時間內醫(yī)生很難評價患者的情緒，患者更難獲得精神/心理科醫(yī)師的會診。那么，我們該如何及早地判斷自己或親屬是不是得了抑郁癥呢？讓我們先來看一個真實的案例。吳女士今年74歲，2年前的一天在與女兒生氣后突然覺得胸悶氣短，面色蒼白，出冷汗。家人急忙將她送到安貞醫(yī)院急診，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有急性心梗的表現(xiàn)，急診做了冠狀動脈造影并置入3枚支架。術后心電圖恢復正常，所有生化指標也都正常，吳女士感覺一切正常了，在手術后第4天出院回家。讓人沒想到的是出院當天的凌晨2點，吳女士醒來感覺心跳的厲害，再次發(fā)作胸悶氣短，覺得自己要死了。趕忙叫救護車送到安貞醫(yī)院急診搶救，但醫(yī)生經過多方面檢查結果都正常，吳女士未經任何實質性的治療，自己慢慢也恢復了。此后幾乎每天凌晨都會醒來，感覺胸悶氣短，自服速效救心丸、硝酸甘油等藥物后能好轉。逐漸出現(xiàn)情緒低沉，不愿意跟街坊鄰居講話，走路碰到了也盡可能繞著走。莫名的想哭，感覺委屈的不行，卻又說不出原因。以往喜歡看韓劇，現(xiàn)在聽到電視聲就煩，家人為此都不敢開電視。胃口不好，3個月體重減輕5kg，怕冷，三伏天家里不許開空調，患者自己穿著毛衣毛褲，感覺從骨頭里往外冷。睡眠質量差，易醒多夢，凌晨2~3點鐘醒來，再不能睡，周身串痛，懷疑自己得了不治之癥。家人帶她到各大醫(yī)院進行徹底的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。患者整天沒精打采，疲乏無力，終日躺在床上，甚至不洗臉不梳頭，感覺生活沒意思，連累家人，還不如死了好。同時，胸前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁，使用硝酸甘油和速效救心的次數(shù)增加，但效果越來越不好。在術后4個月時再次住院進行冠脈造影，結果顯示支架通暢，各條冠脈均正常。住院醫(yī)師懷疑患者合并有抑郁，遂請心理科醫(yī)生會診，確診為冠心病繼發(fā)抑郁發(fā)作。給予抗抑郁藥鹽酸舍曲林治療2周，患者的癥狀開始改善，心境較前穩(wěn)定，夜間醒的少了。繼續(xù)治療4周后患者能夠主動跟街坊打招呼，基本恢復日常生活，很少再用硝酸甘油和速效救心丸了。從這個例子中我們看到有幾個特點：1、病人自覺癥狀明顯，但客觀檢查證據(jù)不多。2、情緒癥狀突出，人際關系發(fā)生改變。3、疲乏感突出，懶，連起碼的梳洗活動都不做。4、興趣減退，之前喜歡的事情（看韓?。┎辉傧矚g了。5、覺得自己沒用，沒臉見人，不愿意跟街坊說話。甚至覺得連累家人，有輕生的念頭。6、胸痛時硝酸甘油一類的藥物好像有效，但逐漸沒效。再次冠狀動脈造影顯示她的冠狀動脈是通暢的。胸痛的原因顯然不是由于心肌缺血造成的。7、抗抑郁劑有效。下面是抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)，主要有三組癥狀：一是核心癥狀：情緒低落——終日悶悶不樂，想哭、興趣減退、享樂不能——明知是很高興的事，但沒有興趣，也高興不起來、精力不足和過度疲乏——感覺自己總像干了很重的活計，身體疲乏的一點力氣都沒有。二是心理學癥狀：表現(xiàn)為焦慮——坐立不安，過度擔心自己或家人；自責——責怪自己連累家人；認知扭曲——自我貶低，認為自己一事無成，任何一個人都比自己強，自己什么都做不好；凡事都往壞處想得多，看不到事情積極的一面；自殺觀念與行為——感覺生活沒有意思，還不如死了更好，甚至付諸行動；自知力不完整——不認為自己有抑郁癥狀，覺得自己就是軀體疾病，對客觀檢查都正常的事實不接受，認為醫(yī)生沒有檢查到，反復要求檢查。認知功能下降——注意力不集中，記憶力減退，辦事情效率降低，不能像以往那樣熟練地完成日常工作。精神病性癥狀——嚴重的患者會出現(xiàn)精神病性癥狀，如幻聽、幻視，或關系妄想等，但多數(shù)都與患者的生活現(xiàn)實相關，沒有荒誕離奇的幻覺。第三組是軀體伴隨癥狀：表現(xiàn)為多種多樣，稀奇古怪的軀體不適。如各種疼痛，頭痛、背痛等，疼痛多不固定，呈游走或串痛，此起彼伏； 睡眠紊亂，失眠或睡眠過多但不解乏、食欲紊亂，進食減少或貪食、 性欲減退、非特異性軀體癥狀，患者可以表現(xiàn)為各種離奇的癥狀，如覺得自己的半側腦子變空了，感覺有股氣體從下身一直往上升到咽喉處哽住了等等。三組癥狀中以第一組核心癥狀最主要，如果有1~2條癥狀持續(xù)達到2周以上，應該及時找心理醫(yī)生進行識別和判斷，以免延誤病情。需要記住的是，抑郁癥既可以單獨存在也可以繼發(fā)于軀體疾病，如冠心病、腦卒中、甲狀腺疾病、老年癡呆癥等，老年首發(fā)的抑郁尤其要注意排除軀體疾病。除了抑郁意外，焦慮也是影響冠心病恢復的一種情緒障礙，其發(fā)生率甚至高于抑郁，在抑郁的患者中有相當一部分患者有焦慮共存（抑郁的心理學癥狀）。表現(xiàn)最強烈和最極端的例子是一種叫做“驚恐發(fā)作”的臨床綜合征，又稱為“急性焦慮發(fā)作”?；颊呖梢栽?分鐘之內由完全正常到不能自控，突然發(fā)作的心慌心跳，感覺心臟要從胸腔內跳出來似的，10分鐘內達到高峰。患者除感覺胸悶憋氣，有瀕死感，出汗，周身無力之外，還會有極度的恐懼感。多半在30分鐘內自然緩解。患者常常呼叫救護車，但發(fā)現(xiàn)在救護車到達時癥狀已經有所緩解，到醫(yī)院檢查多數(shù)不能發(fā)現(xiàn)異常結果。就像剛才講的吳女士的第一次凌晨胸悶發(fā)作的情形，其實就是一次驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作時，患者體內的兒茶酚胺水平升高，心率加快，血壓升高，可能會增加冠狀動脈痙攣的機會，甚至由于驚恐發(fā)作而誘發(fā)心肌梗死或誘發(fā)惡性心律失常而導致猝死，國內外均有類似的案例報道。美國著名的心臟病學家Hurst說過： “胸痛最常見的原因并不是心血管病，而是與焦慮有關”。國外學者研究顯示，在因胸痛而進行冠狀動脈造影的人群中，只有23%有明確的冠心病，61%的人冠狀動脈正?；蚪咏＃@部分人中大部分都有焦慮情緒存在。我們在對安貞醫(yī)院某病房胸痛患者的調查中發(fā)現(xiàn)，99例因為胸痛來做冠狀動脈造影的患者中（包括做過支架來復查的患者），最終確診為冠狀動脈有病變的只有46例，一半以上的病人冠狀動脈是好的。但是，這組患者中不管是否有冠心病，都有相當比例的患者有焦慮和抑郁情緒。其中冠心病人合并抑郁的有13%，合并焦慮的有37%，既有焦慮又有抑郁的有10.9%?？梢姽谛牟〉那榫w障礙不可小覷。相對于冠心病的情緒障礙的知曉問題來講，冠心病合并抑郁的治療率更低。很多患者認為既然是情緒問題那我自己調節(jié)、自己克服好了，不愿意服用抗抑郁劑。其實這是非常大的誤區(qū)。讓我們先來分析一下患者不愿意接受抗抑郁劑治療的原因。首先，在東方文化背景下長大的中國百姓對抑郁有著與生俱來的恥感，認為得抑郁癥（或精神疾?。┦羌G人的事情，是思想有問題。不愿意承認自己有這種病?；蛘哒J為說自己心情不好就意味著說子女不孝順。其次，雖然承認自己情緒不好，但認為可以通過自己的調整來克服。第三，擔心藥物的副反應，不敢服用。第四，認為抗抑郁劑加重了本來已經很重的經濟負擔。事實上，抑郁癥像其他軀體疾病一樣是一種比感冒還要常見疾病，普通人群發(fā)病率6%，在老年人中發(fā)病率更高，老年住院患者抑郁的發(fā)病率高達36%——不到三個住院病人中就有一個患有抑郁。為什么老年人得了軀體疾病之后容易抑郁呢？從生理上講，老年人各個臟器的生理功能都不如以前，最常見的白內障使視力減退、神經性耳聾讓聽力下降，關節(jié)的退化使行動遲緩……。其實我們的大腦功能也在悄悄地走下坡路，記憶力在逐漸減退。大腦里主管情緒的物質——單胺類神經遞質，比如5-羥色胺（又稱血清素）、去甲腎上腺素以及多巴胺等，它們的功能減退，使得老年人對外在壓力的抵抗能力下降。當遇到突如其來的外在刺激時，比如急性心梗、腦中風等危及生命的大病，老人們應對的能力不夠，加之穩(wěn)定情緒的神經遞質功能不足，就會引發(fā)抑郁。顯然，這些不是我們自我調節(jié)就能解決的，因此，希望通過個人調整讓抑郁緩解是很難的。有些家屬會不斷地跟病人強調：“您想開點兒……”，也經常勸病人做事情 別著急，但收效并不大。病人經常會說：“我心里什么道理都明白，就是控制不了。”原因就是抑郁焦慮本身也是一種疾病，是有生物學基礎的，也就是上面我們說的大腦之中控制情緒的單胺類神經遞質的缺乏所致，長期以往還會導致大腦顳葉內側的一個叫做“海馬”的結構萎縮，海馬不僅和情緒有關還與我們的記憶有密切的關系，因此，常?？梢钥吹揭钟舻牟∪擞洃浟σ苍絹碓讲缓谩＠碇堑淖龇ㄊ峭ㄟ^醫(yī)生診斷，處方合適的抗抑郁劑，像對待其他軀體病如高血壓、冠心病一樣，按照醫(yī)生的囑咐正規(guī)的治療。有趣的是，在藥物治療取得療效之后，病人會自己悟出許多人生的哲理來，常有病人對我講：“大夫，經過這次疾病，我覺得自己的內心成長了許多，看問題也不像以前那么鉆牛角尖了。”眾所周知，“是藥三分毒”。因此，對藥物不良反應的擔心在情理之中。人們拿到醫(yī)生處方的藥物后第一件事就是仔細閱讀說明書，這種自我保護的意識本來沒錯，關鍵是抑郁的病人有一種扭曲的認知，傾向于過分夸大藥物的副反應而不去關注藥物的治療作用，特別是看到不良反應中有當前自己存在的癥狀時更加抵制，“我本來就頭暈，你給我的藥吃了還會導致頭暈，這個藥不能吃！”而不去注意這樣一個事實：藥品能夠被批準上市用于病人，最起碼的一點就是不良反應的發(fā)生率應該是非常低的，可能是千分或萬分之一的概率，并不是所有服用了這個藥的人都會出現(xiàn)。同時也忘記了如果不治療抑郁，冠心病心絞痛或心梗的發(fā)生率將會增加很多倍，將會導致嚴重的后果。還有就是認為自己吃的藥已經很多了，再加上抗抑郁藥會不會增加藥物的相互作用和毒性呢？這是個很重要的問題，有些藥物之間的確會有相互作用，因此在開藥時一定要找有經驗的醫(yī)生，告訴醫(yī)生您正在服用哪些藥物、您有哪些慢性病，讓醫(yī)生幫助選擇最適合您的藥物，選擇那些相互作用少，而且有循證醫(yī)學證據(jù)顯示對心血管病人較安全的藥物，不能盲目聽街坊鄰居說哪個藥好或著廣告宣傳哪個藥好。怎么知道誰是有經驗的醫(yī)生呢？每一個高級職稱的醫(yī)師（或者叫專家）都有自己較為擅長的專業(yè)方向，在每家醫(yī)院自己的專家介紹或者好醫(yī)生網站上都能找到，可以幫助您尋找在治療軀體疾病合并抑郁癥方面有經驗的醫(yī)生。最后，有的病人認為治療冠心病的藥物就已經很貴了，再加上抗抑郁藥，經濟上難以承受。表面看的確如此，但細想一下，如果合并了抑郁不去治療，將增加冠心病人再發(fā)心絞痛和心梗的機會，同時增加患者死亡的風險，如此所有為冠心病所花的錢不就白費了嗎？事實上，大量研究顯示，抗抑郁治療能夠降低冠心病人的治療費用，比如抑郁緩解后患者不再會反復進行昂貴的檢查和服用或點滴不必要的藥物。抗焦慮抗抑郁藥能夠減少患者服用硝酸甘油等藥物的次數(shù)。國外研究顯示，接受抗抑郁治療的患者住院時間比不接受治療者縮短31.5天，可以想象這是一筆多大的費用。國內研究顯示有抑郁而未經治療的冠心病人，單次住院花費比無抑郁的冠心病人多3400元，住院時間多4天?？梢姴皇褂每挂钟羲幉⒉荒芄?jié)省治療的總費用。最后，需要強調的是，在注意冠心病的情緒障礙的同時，更不能忘記冠心病本身二級預防的藥物，比如抗血小板聚集藥、他汀類降脂藥、控制血壓、血糖的藥物等等，按時到心內科醫(yī)生那里復查心臟情況。綜上所述，冠心病患者合并抑郁是一種常見的狀態(tài)，嚴重地影響著患者的生活質量和冠心病的預后。積極關注冠心病人的情緒變化，及早識別和正規(guī)治療抑郁焦慮直接關系到冠心病本病的治療，只有解除了心理上的抑郁，才能讓我們的發(fā)動機——心臟，跳的更健康！“ 雙心”需兼顧，無郁更健康！本文系賀建華醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

心理心臟病一定要治療 1、心理心臟病是否一定要治療?如果只是心理引起的，是不是自己調節(jié)就可以了呢? 這是一個誤區(qū)，心理心臟病是一定要治療的。很多病人跟我說：“大夫，我不想吃藥，也不想做檢查，我回去試著開導下自己就可以了。”然而實際上，很多情況下是不行的。因為心理心臟病存在相應的物質基礎，如以上談到的神經激素的紊亂，甚至匱乏。如果不改善這些問題，患者的狀態(tài)可能還是緩解不了。 藥物治療放在最后 1、目前，針對心理心臟病，主要采取哪些治療方法? 治療主要分為四個方面，我們始終強調藥物治療放在最后。 首先，心理支持治療，比如，我們鼓勵病人更多地和家人、好朋友待在一起，找到一個情緒的宣泄口，利于患者自身的恢復。 其次，建議患者改變生活方式，如每天堅持40分鐘的體育鍛煉(慢跑、跳繩、游泳等均可)，讓體內的血液循環(huán)加速，促進新陳代謝，有利于良性激素的恢復。 第三，飲食治療，建議患者采用均衡、多樣化、有節(jié)制的飲食，補充各種營養(yǎng)素，利于改善患者的情緒狀態(tài)。 第四，藥物治療。我們會采用一些神經調節(jié)類藥物，以及抗焦慮、抗抑郁的藥物，還有某些中成藥，幫助病人能夠及時從抑郁、焦慮的狀態(tài)下擺脫出來。 2、一般而言，藥物都有哪幾種? 從藥物學分類上講，我們可能會用到中藥或西藥。一些活血化瘀、芳香開竅類的中藥，可以起到舒緩情緒、治療雙心病的作用。西藥中最常用的是五羥色胺再攝取抑制劑，這類藥物可以讓患者體內的五羥色胺的水平恢復正常，幫助病人改善情緒狀態(tài)。 此外，還有一些雙通道類藥物，既可以改善五羥色胺的水平，也可以改善去甲腎上腺素的水平。針對心臟的小血管功能障礙，我們會應用一些藥物改善心臟微循環(huán)，從而改善患者的心臟情況。 一般用藥兩周后，癥狀可明顯改善 3、藥物的治療效果如何?一般多久之后，患者的癥狀可以緩解? 一般來講，采用中西醫(yī)結合治療，兩周之后，患者的情況會有比較明顯的改善;一個月之后，患者基本上就能處于穩(wěn)定期了。但在整個治療的過程中，患者會有一些輕微的反復和波動，患者的癥狀不是直線性下降，會像一個螺旋形狀一樣逐漸下降。 4、一般藥物治療要多長時間?需要終身服藥嗎? 治療時間要根據(jù)病人的具體情況而定，一般少則2-3個月，多則7-8個月，還有些情況可能需要更長的時間。 絕大部分患者不需要終身治療。我們始終認為，藥物是幫助病人恢復生活質量的一個“拐棍”。隨著機體的痊愈，患者自身的康復能力就會逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個“拐棍”。我們反對患者總去依賴藥物，甚至依賴一輩子。 就診指南：心理、心臟問題，可到“雙心門診”就診 5、對于這種存在心臟癥狀，但檢查又沒問題的患者，接下來的就診流程是怎樣的? 對于這類患者，首先要經過一系列科學、客觀的判斷。如果心臟的各項檢查，如超聲、造影等，確確實實都沒有問題，但病人仍存在持續(xù)性的胸悶、胸痛等，我們會建議病人和精神科醫(yī)生探討一下具體的病情。精神科醫(yī)生可以判斷患者是否存在相應的精神、情緒問題。因為，不良情緒的作用下，心臟也是可以出現(xiàn)心肌缺血的，只不過患者來醫(yī)院檢查時，可能并沒有發(fā)作。因此，這類患者一定要進行系統(tǒng)的評估。 另外，對于這種懷疑心理心臟病的患者，或者不清楚是心臟問題，還是心理問題的患者，也可以到“雙心門診”就診。目前，國內很多醫(yī)院都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。據(jù)報道，廣州就有16家綜合醫(yī)院開設了雙心門診。目前，北京、上海也有很多家醫(yī)院開設了雙心門診，這類患者可以咨詢了解。

什么是心臟神經癥很多心臟科醫(yī)生都有體會，只要看門診，每天都可遇見幾例這樣的患者，癥狀繁多、喋喋不休、軟磨死纏、難以對付，他們常訴心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀，但經過各級醫(yī)院各級別醫(yī)生診治，采取各種檢查方法，如心超、心電血壓檢測、冠脈CT等，直至冠脈造影、心臟電生理檢查等有創(chuàng)檢查，凡是能想到的檢查都已做了，但都不能發(fā)現(xiàn)異常情況，病人為此四處求醫(yī)問藥，藥越吃越多，身體卻越來越差，花費大量時間精力金錢，搞得全家不得安寧、痛苦煩惱不堪，可是從醫(yī)生來看，患者癥狀無解剖、生理、病理發(fā)病基礎，無法從醫(yī)學角度來解釋，難以令人理解。對于這樣的患者，在完成必要的鑒別檢查后仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經官能癥”，簡稱為“心臟神經癥”。這是神經官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)癥狀為主，常貌似“心臟病”發(fā)作，故患者常首先去心內科就診尋求幫助，故從心內科醫(yī)生角度來認識，就稱為心臟神經官能癥。心臟神經癥可兼有多種多樣其他系統(tǒng)不適，這種不適以功能失常為主要特征，常無器質性問題，癥狀時好時壞，遷延不愈，常見表現(xiàn)：心悸、胸背隱痛、胸悶、氣短、呼吸困難，可伴乏力、頭暈、失眠、多夢等。心臟神經官能癥本質上是由于焦慮抑郁、驚恐發(fā)作等情緒障礙導致的全身植物神經紊亂。絕大部分專家認為，心臟神經癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神經（以前稱為植物神經）功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質性問題，如詳細問診常可追溯到患者長期存在的各種社會心理問題或近期突發(fā)的心理應激。當然，這種神經功能紊亂并不常局限于心臟神經，全身各植物神經可能都會波及，也非常多見，比如消化系統(tǒng)神經官能癥等，泌尿系統(tǒng)神經官能癥。但基于中國國情，大部分醫(yī)生看病時間匆匆，以及長期以來傳統(tǒng)醫(yī)學模式束縛，對神經官能癥存在很多認識誤區(qū)，我們很多臨床醫(yī)生習慣圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，造成大量心臟神經癥患者并沒有被及時診斷與治療，這會帶來相當嚴重后果，為此有必要提出討論引起大家關注。 認識誤區(qū)之一：神經官能癥總歸是少數(shù)，臨床上不常見現(xiàn)代社會自然人群中情緒障礙發(fā)病率其實已相當高。資料顯示，美國人群中焦慮患病率約5%，終生患病率25%，焦慮障礙影響2690萬美國人；國內學者蔡卓基等調查北京社區(qū)居民抑郁障礙的終生患病率為6.87%，而>60歲患病率達8.18%；李寧等調查遼寧城鄉(xiāng)居民焦慮障礙終身患病率達7.21%，而社區(qū)老年人中焦慮抑郁發(fā)生比例可達10-20%。由于中國國情及認知問題，一般患者有了情緒障礙不會去精神心理?？漆t(yī)院就診，95%以上會選擇去綜合性醫(yī)院各臨床科室尋求幫助。據(jù)中華醫(yī)學會對北京、上海、廣州等十幾家大型三級醫(yī)院流行病學調查提示，抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經內科、心血管科、消化內科病人中, 發(fā)生率高達 25%；這些患者經精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn)，其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥，尤其在帕金森病、中風、冠心病、功能性消化不良、產后、更年期綜合癥病人，患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高，未診斷率高于90%，僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應治療。在很多心血管患者中，因為胸痛而就診特別多，因為不明原因胸痛而行冠脈造影檢查在國內外也十分普遍，臨床醫(yī)生們喜歡采取這個確定性強的檢查方法為診斷提供依據(jù)，但事實上冠脈造影陰性率近年來逐漸走高，其中很重要因素是很多心臟神經官能癥患者最后被作了冠脈造影檢查。國內學者袁琛等對328例行CAG胸痛患者進行前瞻性研究，結果103例陰性組和225例陽性組，其中陰性組焦慮25例，重度抑郁11例，而對照組分別為9例與6例，兩者有顯著性差異。全部328例CAG患者中，冠脈狹窄不足50%占31.4%，這些陰性患者如果不進行心理干預，仍有86%患者至少每周發(fā)作一次胸痛，71%自覺胸痛沒變化甚至加重，如果進行心理干預，胸痛緩解比干預組/非干預組為38：51與 13：51，兩組有顯著性差異。因此曾有國外心血管權威指出，70%胸痛與焦慮有關，而與心臟無關。其實對于不同病因的胸痛，有臨床經驗的心臟科醫(yī)生通過仔細問診能夠辨別一二，往往神經癥的胸痛多為隱痛、持續(xù)時間長，可有游走性，這和心絞痛的短暫銳利的絞痛明顯不同。但是為何情緒障礙會有胸痛不適呢？造成這一現(xiàn)象的原因，和情緒障礙的軀體化表現(xiàn)有關，正是這個軀體化使得病情復雜起來。所謂軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理生理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學幫助，而實際上出現(xiàn)這種不適傾向的是情緒障礙以軀體上不適的形式表現(xiàn)出來，是對心理社會應激的一種反應，這些應激反應是主要由各種突發(fā)刺激性生活事件或境遇所造成的。 認識誤區(qū)之二：白領階層壓力大，患神經癥可能性大，其他人群可能性不大我們通常認為，白領階層、中層干部工作壓力大、情緒障礙發(fā)生比例高，其實當今社會處于轉型期、競爭空前加大，人們心理社會環(huán)境急劇改變，各階層、各人群都有很大社會心理壓力存在，尤其是“老、少、病”人群，“老”即中老年空巢現(xiàn)象，孤獨與養(yǎng)老問題日益加?。弧吧佟奔粗盖嗌倌?，心里問題層出不窮，現(xiàn)在走進心內科診室的少年兒童絕非少數(shù)，在以中老年為主體的心內科患者群中顯得非常顯眼，可是這些小患者也主訴胸悶胸痛氣短，讓很多臨床醫(yī)生非常為難，往往給個病毒性心肌炎了事；“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、腦梗中風血管意外患者，尤其出現(xiàn)肢體殘疾、生活不能自理，發(fā)生情緒障礙比例非常之高，而往往醫(yī)生只關注原有疾病，忽視了患者的情緒變化。因此，可以說，心臟神經管能官能癥并不是更年期婦女、中高級白領才有，從老到少皆有可能。 認識誤區(qū)之三：如果證實有器質性心臟病，就排除了心臟神經癥可能按我們傳統(tǒng)的臨床思維，針對各種疑似心臟病的神經官能癥患者，一般是窮盡各種檢查手段來排除器質性心臟病可能，一旦確定患者存在各種器質性問題，那么神經官能癥的診斷就不能成立了，二者必居其一。這種排除法妨礙很多神經官能癥患者的及時診斷與治療，事實上，器質性心臟病和功能性心臟病可以同時存在同一患者身上，即存在所謂“共病”現(xiàn)象。有人薈萃分析了11個前瞻性研究，共4000余例患者，平均隨訪12個月，最長隨訪年限7.9年，結果心梗后抑郁癥發(fā)病率：16-20%，抑郁“癥狀”發(fā)病率：17-47%。這些患者常會出現(xiàn)難以緩解的胸悶氣短胸痛，究竟是原來的血管狹窄沒有解決或出現(xiàn)新的狹窄，還是焦慮抑郁導致的軀體化癥狀，很多臨床醫(yī)生對此束手無策，不斷重復造影無奈成為唯一的手段。 認識誤區(qū)之四：與器質性心臟病相比較，功能性疾病無明顯臨床危害我們習慣認為，心血管科是個高風險科室，我們常面對各種心肌梗死、惡性心律失常等高危患者，突發(fā)心血管事件非常常見。與之相比，心臟神經癥或許會讓患者難受，但其臨床并無啥危險。但實際上，心臟神經管能癥的危害不可小覷。其危害如下1、 嚴重占用醫(yī)療資源，重復診治造成效率低下，社會醫(yī)療成本上升。臨床上把不是心臟原因導致的胸痛稱為非心源性胸痛（NCCP），有研究顯示NCCP患者焦慮抑郁顯著高于正常43.8%，由于慢性過程反復發(fā)作，雖臨床愈后良好但是社會康復心理降低，嚴重影響生活質量，而不斷重復醫(yī)療造成美國一年由于NCCP發(fā)作導致的醫(yī)療損失80億美元，而整個焦慮治療相關治療費423億美元/年（1990年），占所有精神醫(yī)藥支出1/3以上，且其中直接醫(yī)藥費支出僅1/4，間接支出（影響患者社會功能損失）更多，占3/4以上！國內學者研究住院患者，如果沒有情緒障礙平均住院10天，有障礙有治療平均住院13.8天，但是有障礙沒治療平均住院45.6天！2、 嚴重的神經官能癥可導致患者情緒及社會功能降低，依從性下降、體質下降、免疫功能受損，加劇原有疾病治療難度，甚至誘發(fā)新的疾病如癌癥、心梗、高血壓，嚴重導致自殺，預后不良！另外，越來越多心臟科醫(yī)生已經觀察到，情緒障礙本身也是心血管疾病的獨立危險因素?，F(xiàn)有臨床研究證實，抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程的一個獨立危險因素。一項薈萃分析，13個研究前瞻性的研究，對>40,00健康個體進行了平均10年的隨訪，時間：4-37年，發(fā)現(xiàn)抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關的一個獨立危險因素，校正后的相對危險，重性抑郁:4-4.5倍，輕中度抑郁: 1.5-2倍！最新的研究是，華盛頓大學醫(yī)學院RobertM. Carney教授領銜的一個12位專家小組，53項獨立的前瞻性設計研究，進行Meta分析，這些研究包括北美、歐洲及亞洲9個國家22個隊列的全因死亡率研究，樣本量最少為100，最多為21,745，隨訪期橫跨1月至10年。匯總這些研究指出，結果顯示，有17項研究確定抑郁與校正后ACS后全因死亡風險的升高存在顯著相關性，還有4項提示未經校正的顯著相關性。另有12項研究探索了5個國家8個單獨隊列中的心臟原因死亡率，其樣本量范圍為222-1042。其中7項研究提示校正后的顯著相關性，1項提示未經校正的顯著相關性。3項Meta分析顯示，對于全因死亡率而言，抑郁總體未經校正的效應為1.8-2.6；對于心源性死亡，這一范圍為2.3-2.9。鑒于抑郁與急性冠脈綜合征（ACS）患者的多種負性預后，包括全因死亡及心源性死亡相關，美國心臟協(xié)會（AHA）專家組指出，繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸煙后，抑郁應成為第五個“官方”的心臟病危險因素。這一研究在線發(fā)表于2月24日《Circulation》雜志。3、 極易引起醫(yī)患對立，激化醫(yī)患矛盾，甚至釀成嚴重不測后果！很多心臟神經官能癥患者滿懷希望找到醫(yī)生，希望能得到幫助來解除肉體上痛苦，可是他們不知道這種痛苦和不適并非來自于他們的心臟器官，很多臨床醫(yī)生也缺乏對心理疾病的認知，往往從軀體疾病著手來解決問題，當然是南轅北轍、雞同鴨講，診斷不清、治療無效常引起患者不滿、信任感、依從性下降，如果遇到個別人格障礙患者，醫(yī)患沖突可更為激烈，甚至發(fā)生可怕后果，例如溫嶺殺醫(yī)案、齊齊哈爾殺醫(yī)案等等，血的教訓亟需引起同仁們驚醒與重視！ 認識誤區(qū)之五：心臟神經癥是典型功能性問題，預后良好，不存在器質性轉化可能性現(xiàn)有很多臨床證據(jù)已經證實，心臟神經官能癥，或者焦慮抑郁癥狀存在，可升高血壓、誘發(fā)房顫、停搏、室早、室速等嚴重心律失常，后果嚴重，需要我們臨床醫(yī)師重視及深入研究，不可輕視。美國心臟病專家Angelos Halaris博士提出，應將“雙心醫(yī)學”（psychocardiology）作為心臟病的亞?？疲詫ｉT探尋抑郁與心臟疾病之間的關系現(xiàn)羅列國外一些最新相關研究，希望對我們有所啟發(fā)。1、關于抑郁與心室停搏相關性研究：華盛頓州院外停博（n=2228，40-79y）注冊研究，與對照組相比，不管是不太嚴重的抑郁癥（OR 1.30，95%CI 1.04–1.63）還是更嚴重的抑郁癥（OR 1.77，95% CI 1.28–2.45）患者，抑郁組患者心臟驟停的比率明顯增加！2、關于心源性猝死與抑郁相關性研究：在multicenter CanadianAmiodaroneMyocardial Infarction Arrhythmia Trial ，671 post-MI patients頻發(fā)室性早搏，貝克抑郁問卷（BDI）評分≥10，與隨訪2年的SCD相關（RR 2.45，95%CI1.14–5.35），和對照組有顯著差異。3、關于ICD患者中抑郁癥狀與發(fā)生電擊相關性研究：645 ICDpatients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study，抑郁癥狀（評估用抑郁CES-D量表）與timeto first shock for VT/VF相關（危險比3.2，95% CI1.1到9.9），在多變量模型，包括左心室射血分數(shù)、心力衰竭、和之前的ICDshocks.23數(shù)。Lampert 等研究了277 例ICD患者，由憤怒情緒觸發(fā)室性心律失常的的情況。研究發(fā)現(xiàn)，與對照期相比，電擊前15分鐘，憤怒的發(fā)生更為頻繁（ odds ratio 1.8, 95% CI 1.04 –3.16; p < 0.04 ）。同時對同一批病人進行進一步的多變量分析發(fā)現(xiàn)休克前15分鐘有憤怒情緒的17位患者Speilberger Trait Anger measure 評分偏高。4、 關于抑郁與老年人發(fā)生SCD的多變量分析：Luukinen等學者一個針對northern Finland（n=915，y>70）流調研究，多變量分析，包括高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭等，在8年的隨訪，根據(jù)基線抑郁癥狀，問評分高的問卷與SCD的風險增加相關（HR 2.74，95% CI1.37–5.50），而非SCD并沒有顯著增加！對上述心律失常發(fā)生及機制解釋：1、 心律失常事件需要敏感心肌基質與觸發(fā)機制如心梗(MI)導致室速(VT)機制，疤痕纖維組織和存活的心肌纖維混合交織導致延遲沖動傳導，降低心肌細胞耦合，這些為其敏感基質敏感基質在某種觸發(fā)因素之下，如憤怒發(fā)生，導致血內兒茶酚胺分泌急劇上升，刺激心電不穩(wěn)定的心肌，導致心律失常發(fā)生。2、 其他最常見心律失常與心理障礙的關系的假定機制是心臟自主神經功能障礙。Grippo和他的同事們研究了一個抑郁型在大鼠模型，通過應力誘導，包括暴露，如連續(xù)通宵照明，成對的住房，和白噪聲。隨機接觸應力誘導的大鼠心率增加，心率變異性降低，心律失常風險變高。Carney和同事研究表明，在24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測的低頻率頻域分析中，抑郁患者心率變異性降低。311郁悶和367個非抑郁癥的MI后患者在ENRICHD的臨床試驗表明，心率變異性降低部分與抑郁和死亡率之間的關系的橋梁。總結心臟神經官能癥臨床實踐中非常常見，可是我們多數(shù)臨床醫(yī)師對此認識不足，存在很多誤區(qū)，這必將給我們診治工作帶來很多困惑，需要我們及時更新知識結構，以生物-社會-心理這一現(xiàn)代醫(yī)學模式為指導，樹立雙“心”治療理念，即重視心臟病的診治，也要重視心理疾病的鑒別與防治，二者相輔相成，缺一不可，才能更好地為患者解除痛苦！