據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于中青年女性，育齡期女性的發(fā)病率比同齡男性高9―13倍，但青春期前和絕經(jīng)期后女性患病率低，僅略高于男性。性激素是一組類固醇激素，按其生理作用可分為雄性激素類和雌性激素類，雌性激素類包括雌激素和孕激素兩種。雄性激素主要由睪丸和腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生，卵巢也能分泌少部分，雌性激素主要由卵巢產(chǎn)生，腎上腺和睪丸也能產(chǎn)生少量，妊娠期間分泌雌激素的主要場所則是胎盤。育齡期的中青年女性中體內(nèi)雌激素水平遠(yuǎn)高于一般人群。 因此，不論男性還是女性，都可以分泌兩種激素，只是在量的方面有明顯差異。性激素對胸腺細(xì)胞的增生和分化有顯著影響，因而可通過對胸腺激素的影響而調(diào)節(jié)人體免疫，通常雌激素有降低胸腺激素的作用，而雄性性激素有增強(qiáng)胸腺激素的作用，胸腺是免疫調(diào)節(jié)的重要器官，因而免疫功能受到性激素的調(diào)節(jié)。通過大量的研究證實(shí)，雌激素能抑制細(xì)胞免疫和增加自身抗體的形成，導(dǎo)致紅斑狼瘡等病的發(fā)生和發(fā)展，這便是紅斑狼瘡之所以喜歡光顧女性的原因。臨床實(shí)踐中觀察到在月經(jīng)初潮后或產(chǎn)后發(fā)病，口服含雌激素的避孕藥也可誘發(fā)本病，約1／3的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，在妊娠期間病情惡化，或在分娩后疾病由原來的緩解期轉(zhuǎn)為活動(dòng)期等特點(diǎn)。

1.為什么叫紅斑狼瘡?“紅斑狼瘡”這一病名是從西方醫(yī)學(xué)拉丁文翻譯而來。1828年，法國皮膚科醫(yī)生貝特首先報(bào)道了這樣一個(gè)病人：面部出現(xiàn)像被狼咬過后不規(guī)則的水腫性紅斑，呈中間凹陷，邊緣突起，表面光滑，有時(shí)帶有鱗屑。因狼與狼打架的時(shí)候，常常用鋒利的牙齒撕咬對方的面部，愈后就形成了大片的紅色瘢痕。紅斑狼瘡患者面部的皮疹，與狼打架時(shí)咬傷的面部瘢痕相似，故醫(yī)學(xué)家們借用“狼瘡”來形象地描述皮疹，稱該病為“紅斑狼瘡”。以后隨著臨床工作的深入，發(fā)現(xiàn)“紅斑狼瘡”不僅僅有皮膚損害，而且還有腦、心、肺、關(guān)節(jié)、腎、血液、肌肉等全身性病變。在100多年前，美國醫(yī)生奧斯勒提出了“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”這一病名。

作為一名風(fēng)濕科的醫(yī)生，無論是在門診還是住院病房經(jīng)常遇到患者會(huì)問：福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠“醫(yī)生，我的藥要吃多久？”或者“醫(yī)生，這個(gè)病不能治愈，只能藥物控制了對嗎？”這個(gè)問題的確讓無數(shù)的醫(yī)生傷透腦筋，而患者朋友得到最多的答案就是--長期吃，終身吃。沒錯(cuò)！我們風(fēng)濕免疫科的疾病大多如此，很多都是慢性病，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等等，都可能需要長期服用藥物，長期在?？齐S訪。其實(shí)很多患者可能早就了解疾病需要長期用藥治療，或者從自身的停藥-復(fù)發(fā)的循環(huán)中深有體會(huì)，或是耳濡目染略有所聞。即使如此，仍然不死心的問醫(yī)生“這個(gè)病就只能吃藥控制了對嗎？”，無數(shù)次回答后真是讓作為醫(yī)生的我們傷心，沒有職業(yè)的成就感。近年大家生活水平提高，對醫(yī)療的期望值在增加，總覺得無法治愈，就是醫(yī)生的無能。但這種情況并非是中國醫(yī)生的無能，而是全世界目前的醫(yī)療水平就處于這種狀況。有些人一聽到醫(yī)生說“嗯，不能治愈，吃到死”，轉(zhuǎn)而尋求電線桿上張貼的、天橋上派發(fā)的、地方電視臺(tái)播放的小廣告，由此延誤了治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果是我們所擔(dān)心的。所以有必要對這些狀況做一科普，希望能幫到大家。1醫(yī)生，我的藥到底要吃多久？曾經(jīng)有患者到省內(nèi)某知名內(nèi)科專家門診看病，一直追問“主任，我的藥要吃多久？”，被問多了，專家有點(diǎn)煩躁地直接說“吃到死”，雖然話不好聽，但其實(shí)說的也沒毛病，要“吃到死”，表明的是服藥時(shí)間之長。不僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，絕大多數(shù)風(fēng)濕科疾病以及眾多內(nèi)科疾病例如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、甲亢等疾病都需要長期用藥，這是由疾病本身的特點(diǎn)決定的。然而也不全對，并不是“吃到死”。臨床上常見到部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，開完藥回去吃了感覺效果很不錯(cuò)，又覺得去醫(yī)院拿藥十分麻煩，自己繼續(xù)買專家開好的藥服用，并且堅(jiān)持“長期服用”。這種做法也是不對的。舉個(gè)有代表性的案例：某個(gè)外地類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并輕度間質(zhì)性肺炎的老太太，從風(fēng)濕科開了“激素、羥氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。輕度間質(zhì)性肺炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合并癥，是以前病情沒有控制好引起的，但是病情較輕，不需要特別處理。囑咐患者1個(gè)月藥吃完了再來看，也不知道什么原因沒來復(fù)診，一直吃著上面三種藥，開始2個(gè)月還好，直到第三個(gè)月“感冒”后出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、發(fā)熱，一直沒有好轉(zhuǎn)才來門診看。查完發(fā)現(xiàn)：肺部重度炎癥、重度貧血，幾乎命懸一線。病情是處于不斷發(fā)展變化的過程，用藥也不是一成不變的。隨著關(guān)節(jié)疼痛的好轉(zhuǎn)、病情的穩(wěn)定，醫(yī)生會(huì)適當(dāng)減少劑量或種類。如果出現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了會(huì)累及關(guān)節(jié)，還會(huì)累及皮膚、肺、心血管、腎等臟器，也要根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整藥物。2長期吃藥有很多副作用嗎？我的親戚中就有一些人，從很多渠道了解了些醫(yī)學(xué)知識(shí)，總是說“激素濫用”“抗生素濫用”等等，顯得很有健康素養(yǎng)。這類患者朋友在日常中并不少見，對激素是深惡痛絕，堅(jiān)決抵制。事實(shí)上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用的激素劑量是非常小的，大部分也不是長期使用，大可不必?fù)?dān)心。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡之類的疾病需要激素去控制病情，醫(yī)生也會(huì)權(quán)衡利弊去使用。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，可以觀察是否有藥物的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。因此，不必過于擔(dān)心藥物的副作用，定期隨診交給專科醫(yī)生即可。3醫(yī)生，吃中藥好還是西藥好？病急亂投醫(yī)現(xiàn)象很嚴(yán)重。舉個(gè)很有代表性的案例，算是我的一個(gè)老家親戚有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平時(shí)經(jīng)常看電視臺(tái)播放的治療“風(fēng)濕骨痛，**華”的神奇藥物，便買了兩盒試試，效果果然杠杠的，關(guān)節(jié)很快就不痛了，但是停藥還會(huì)發(fā)作，于是反復(fù)購買了多個(gè)“療程”，幾年時(shí)間反而出現(xiàn)手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，病情加重。這些神藥普遍在宣傳是“無毒副作用的中藥“，其實(shí)我們?？漆t(yī)生都知道，這些神藥其實(shí)就是那些已經(jīng)淘汰不用的消炎止痛藥及較大劑量激素，不是關(guān)節(jié)不痛了，病就看好了。中藥、西藥，只要是正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科開的，我倒都贊同。相信中醫(yī)中藥的，可以到正規(guī)中醫(yī)院咨詢就診，但是那些民間聽說的“某某老中醫(yī)，老軍醫(yī)”，大家還是三思而后行，不要輕易相信。4醫(yī)生，我的風(fēng)濕病哪里看最好？風(fēng)濕免疫性疾病很多是慢性病，對于?？漆t(yī)生來說也都是常見病，每天都在接觸處理這類的患者，但總是聽到患者說到處求醫(yī)治療卻不見好。我身邊也有這樣的案例，有個(gè)親戚是強(qiáng)直性脊柱炎患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不滿意，又托我聯(lián)系省里最好的風(fēng)濕科醫(yī)生，看過幾次也覺得不能斷根。家里經(jīng)濟(jì)比較富裕，接著來回跑了國內(nèi)幾家頂級(jí)醫(yī)院的風(fēng)濕科就診，都是告訴他目前治療手段還無法完全治愈，我們治療的目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)，不讓關(guān)節(jié)脊柱關(guān)節(jié)變形殘廢。仍不死心，追求所謂的“斷根”，天天網(wǎng)上搜索“強(qiáng)直性脊柱炎的神醫(yī)神藥”，網(wǎng)上醫(yī)院各種治療方法可謂是五花八門，作為正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕專科醫(yī)生從沒聽說有此類的治療手段。去這些網(wǎng)上宣傳的醫(yī)院接受“放血療法、凈骨療法”，剛開始感覺癥狀有緩解了些?？珊镁安婚L，不久前見到他時(shí)已經(jīng)全身腰背僵硬，腰不能彎，無法下蹲，頭不能轉(zhuǎn)，可謂是徹底殘疾了。結(jié)局令人惋惜。在此給予忠告：對于慢性疾病，正確的做法是在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院找個(gè)靠譜的?？漆t(yī)生就診，相信他（她），并配合該?？漆t(yī)生定期隨訪治療，這是極為重要的。真沒有必要去哪里追求所謂的名醫(yī)名院，更不能去追求所謂狗血的“治愈神方”，不僅會(huì)浪費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而且你也不可能長期的遠(yuǎn)赴北京上海大醫(yī)院定期隨診治療。慢性疾病的管理特別重要，但這需要患者和醫(yī)生的共同配合。

醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：我們神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的治療，之前我曾科普過激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等，今天繼續(xù)我們的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？；2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，如AQP4抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系病，MOG抗體相關(guān)性疾病，GFAP抗體相關(guān)的自身免疫膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，還有各種腦炎，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD等抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽性的自免腦等。對于自身免疫性疾病的急性期治療，無非也就是激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，稱為三駕馬車。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無力、周圍神經(jīng)病，甚至有些目前無法檢測到或無法鑒定出抗體的免疫病，急性期治療也會(huì)使用激素、丙球、血漿置換/免疫吸附。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性期治療也是靠這三駕馬車。當(dāng)然，這三駕馬車之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來說，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無法使用激素或激素完全無效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時(shí)使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來說說三駕馬車之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來了解一下分類：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無形成分分離的一種方法，最簡單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個(gè)血漿成分分離器，對血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個(gè)血漿分離器，也常被稱為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法。現(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級(jí)膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開，然后把血漿輸入二級(jí)膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級(jí)膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除，因此，稱之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過法、熱濾過法均略。（三）吸附式分離法：是通過吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個(gè)血漿分離器和一個(gè)血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計(jì)算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時(shí)間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時(shí)間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時(shí)相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會(huì)引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長期治療以及血漿置換治療的類型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。相關(guān)鏈接：1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗5、揭秘系列之五：猶抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個(gè)診斷和兩個(gè)評估” （更新版）（http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身體抵抗病原體的第三道防線——抗體，到底是什么樣的？

甲氨蝶呤一般每周用一次，一次用幾片不同疾病可能不同，一般起始劑量4片，記住一定是每周一次哦，用錯(cuò)了會(huì)出大事的！另外，為了預(yù)防甲氨蝶呤的副作用，一般服用甲氨蝶呤后的第二天要吃兩片葉酸，記住葉酸也是每周一次，吃多了會(huì)影響甲氨蝶呤的療效哦！您記住了嗎？沒記住可以調(diào)出來再看一遍吧！

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及多系統(tǒng)多器官，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）好發(fā)于15～45歲生育 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷 1.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條。隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療。 2009年ACR會(huì)議上SLICC對于ACRSLE分類標(biāo)準(zhǔn)提出修訂。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床分類標(biāo)準(zhǔn)： ①急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)； ②慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)； ③口腔或鼻咽部潰瘍； ④非瘢痕性禿發(fā)； ⑤炎性滑膜炎，并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴有晨僵； ⑥漿膜炎； ⑦腎臟病變：24h尿蛋白>0.5g或出現(xiàn)紅細(xì)胞管形； ⑧神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦神經(jīng)病變，腦炎； ⑨溶血性貧血； ⑩白細(xì)胞減少（至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 是典型的自身免疫性疾病，在育齡期女性常見，會(huì)導(dǎo)致多器官功能不全。常在 30 ~ 40 歲起病，男女比例約為 1:10。自從 1960s 年代廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以來，SLE 的預(yù)后已有顯著改善。主要的死亡原因是感染。因此，迫切需要解決的問題是通過使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物和其它合適的藥物對原發(fā)性疾病和免疫抑制狀態(tài)進(jìn)行治療，并且研發(fā)引起較少不良反應(yīng)的藥物。屬于腫瘤壞死因子家族的針對 B 細(xì)胞活化因子（BAFF）的抗體 belimumab 是目前已獲批用于 SLE 治療的生物制劑。還有許多其它生物制劑正在研發(fā)之中。本文詳細(xì)講述了了 SLE 的診斷和治療方面的進(jìn)展。海安市人民醫(yī)院胸外科劉偉SLE 治療中的基本問題2014 年，歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的一個(gè)特別工作組報(bào)告了靶向治療（T2T）策略的治療目標(biāo)：病情緩解而無全身癥狀或器官功能紊亂?，F(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)是：避免疾病復(fù)發(fā)或臟器功能紊亂。雖然沒有提供緩解標(biāo)準(zhǔn)，但是推薦使用 SLEDAI 指標(biāo)進(jìn)行疾病活動(dòng)度的評分。SLE 使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的適應(yīng)癥和初始治療劑量的選擇，是通過對疾病活動(dòng)度、主要臟器受累程度、諸如感染和心臟病的并發(fā)癥等來綜合評估的。指南推薦：有嚴(yán)重器官損害（如狼瘡性腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡）和疾病高度活動(dòng)度的患者，應(yīng)迅速啟動(dòng)大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的聯(lián)合治療。指南推薦的免疫抑制藥物，如：靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療（IV-CY）和嗎替麥考酚酯（MMF）。羥氯喹同時(shí)作為標(biāo)準(zhǔn)的主要藥物。檢測結(jié)果穩(wěn)定的臨床無癥狀患者，不推薦治療。無嚴(yán)重器官損害的患者可接受姑息治療或不治療。對于有關(guān)節(jié)炎、肌肉痛和發(fā)熱癥狀，但無主要臟器損傷的患者，EULAR 指南推薦羥氯喹或小劑量糖皮質(zhì)激素治療。對治療無反應(yīng)的患者或者糖皮質(zhì)激素劑量不能減至維持劑量的患者，應(yīng)該考慮加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（AZA）和 MMF。當(dāng)病人對初始治療有效時(shí)，糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)隨著臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而減少，過渡到維持治療。EULAR 推薦以最小劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 MMF 或 AZA 作為維持治療。在 T2T 策略中，維持治療應(yīng)該至少持續(xù) 3 年，直至停用激素。生物治療因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑是非特異性的治療藥物，會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如感染、機(jī)會(huì)性感染和代謝異常，研發(fā)生物制劑以控制特定的分子靶點(diǎn)是優(yōu)先考慮的。針對 B 細(xì)胞活化因子（BAFF）的抗體 belimumab 和其它多種生物制劑已在臨床試驗(yàn)中獲批。許多生物制劑，如靶向于 B 細(xì)胞的 CD20 抗體似乎很有前景，但是結(jié)果并不理想。但是治療藥物的進(jìn)一步研發(fā)策略（小分子量的化合物）值得期待。靶向于 JAK 1/2 的小分子量化合物 -baricitinib 在 SLE 患者中的 IIb 期臨床試驗(yàn)的結(jié)果已發(fā)表。1、抗 CD20 單抗和抗 CD22 單抗B 細(xì)胞在自身免疫性疾病，如 SLE 的發(fā)病機(jī)制中起到核心作用。利妥昔單抗（Rituximab）是一種靶向于 B 細(xì)胞表面分子 CD20 的嵌合型抗體。在很多國家被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在 SLE 的治療效果正在研究之中。EXPLORER 試驗(yàn)沒能顯示出 Rituximab 和安慰劑在 SLE 治療有效性方面具有顯著差異。此外，用 Rituximab 治療的 2 例患者死于進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。因此，包括評估 Rituximab 治療 SLE 的一項(xiàng)日本 III 期臨床試驗(yàn)、評估 Rituximab 治療狼瘡性腎炎（LN）的 LUNAR 試驗(yàn)、評估活動(dòng)性 SLE 患者中不同劑量的 Ocrelizumab（一種人源化的抗 CD20 單抗）治療效果的 BEGIN 試驗(yàn)和評估 Ocrelizumab 治療 LN 效果的 BELONG 試驗(yàn)在內(nèi)的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)都被暫停了。與此同時(shí)，報(bào)道了臨床試驗(yàn)中 63 名受試者中有 62% 的人對 Rituximab 治療有應(yīng)答，其中 22 名 IV 型 LN 患者在治療 1 年后仍然有效。即使 6 位神經(jīng)精神性 SLE 患者，伴有急性意識(shí)障礙和精神障礙，Rituximab 也減輕了他們的臨床癥狀，有些患者意識(shí)迅速恢復(fù)。此外，由于許多病例報(bào)道提示了 Rituximab 的有效性，因此國際性臨床試驗(yàn)又再度恢復(fù)，以擴(kuò)大 Rituximab 的適應(yīng)癥至 LN。CD22 是免疫球蛋白超家族分子，表達(dá)在 B 細(xì)胞分化的晚期。它是 B 細(xì)胞受體的抑制性共感受器，通過細(xì)胞內(nèi)的免疫受體酪氨酸基抑制基序（ITIM）傳導(dǎo)抑制性信號(hào)。Epratuzumab 是一種人源化的 CD22 抗體，與 CD22 結(jié)合，然后立即通過 ITIM 轉(zhuǎn)換為負(fù)性信號(hào)。然而，比較 Epratuzumab 與安慰劑治療中 - 重度 SLE 患者的 III 期臨床試驗(yàn)（EMBODY-1 和 EMBODY-2）未能揭示結(jié)果的顯著差異性，隨后就被暫停了。2、抗 BAFF 抗體、跨膜激活劑和親環(huán)素配體相互作用體 -IgBAFF，一種典型的 B 細(xì)胞共刺激分子，表達(dá)于樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的表面或以可溶性 BAFF 的形式產(chǎn)生。可在 B 細(xì)胞表面與 BAFF 受體、跨膜激活劑和親環(huán)素配體相互作用體（TACI）、B 細(xì)胞成熟抗原相結(jié)合，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性 B 細(xì)胞凋亡抑制、類別轉(zhuǎn)換和分化為產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。在 SLE 患者中，血清可溶性 BAFF 和血清雙鏈 DNA（dsDNA）的水平升高的現(xiàn)象隨著疾病的活動(dòng)度改善而有所好轉(zhuǎn)，并與發(fā)病機(jī)制強(qiáng)烈相關(guān)。在 SLE 患者中使用 Belimumab 的全球 III 期臨床試驗(yàn)（BLISS-52），納入了 865 名中度 SLE 的患者（SLEDAI ≥ 6），在第 0，2，4 周給予 Belimumab，之后每 4 周給予一次。在第 52 周時(shí)，Belimumab 較安慰劑顯著改善了 SLE 應(yīng)答指數(shù)（SRI）4 應(yīng)答率，而不良事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)或感染在兩組之間沒有顯著差異。因此，Belimumab 是第一個(gè)在美國和歐洲獲批的治療 SLE 的生物制劑。對于 LN，Belimumab 和 MMF 聯(lián)合治療使得 SRI-4 應(yīng)答率較高，復(fù)發(fā)率顯著降低。BLISS-NEA III 期臨床研究給自身抗體陽性并且已接受標(biāo)準(zhǔn)治療的活動(dòng)性 SLE 患者加用 Belimumab。52 周后，SRI-4 應(yīng)答率顯著改善。除了肌肉骨骼、腎臟和免疫系統(tǒng)的癥狀顯著改善、血清 dsDNA 抗體水平降低、補(bǔ)體滴度升高之外，SLEDAI 評估顯示 Belimumab 也是安全的。Belimumab 有望于難治性 SLE 的緩解誘導(dǎo)治療和維持治療，目的是減少糖皮質(zhì)激素的劑量。Tabalumab 是一種識(shí)別可溶性和膜結(jié)合 BAFFs 的 IgG4 抗體。一項(xiàng)納入高度活動(dòng) SLE 患者的國際 III 期臨床試驗(yàn)對 Tabalumab 進(jìn)行了研究。未達(dá)到主要終點(diǎn)，次要終點(diǎn)沒有差異。Atacicept 是一種融合蛋白，由 TACI 的胞外結(jié)構(gòu)域、BAFF 受體、增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）和人 IgG1 的 Fc 片段組成?？刂?B 細(xì)胞活化。在 SLE 患者中對 Atacicept 進(jìn)行的國際 II 期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示藥物是有效的，但是對感染的擔(dān)心卻有所增加。目前，Atacicept 正在國際 III 期 ADDRESS II 臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評估。3、抗干擾素 -α（IFN-α）抗體和抗 I 型干擾素受體抗體在 SLE 患者中，血 IFN-α水平隨著疾病活動(dòng)度而增加，IFN 標(biāo)志基因的表達(dá)升高，與嚴(yán)重的器官疾病（如腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷）和疾病活動(dòng)度有關(guān)。此外，Toll 樣受體高表達(dá)于 SLE 患者的樹突狀細(xì)胞中，它們不僅與細(xì)菌和病毒釋放的 DNA 和 RNA 等刺激物相結(jié)合，還與在細(xì)胞凋亡和壞死時(shí)釋放的 DNA 和 RNA 相結(jié)合，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生 I 型干擾素、可溶性 BAFF、白介素（IL）-12/IL-23 和其它類似蛋白質(zhì)。Toll 樣受體還高表達(dá)于 B 細(xì)胞中，與細(xì)菌、DNA 和 RNA 等刺激物相結(jié)合，誘導(dǎo) B 細(xì)胞類別轉(zhuǎn)換和自身抗體產(chǎn)生。因此，這些受體通過活化淋巴細(xì)胞在 SLE 的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。I 型 IFN 有望成為 SLE 的治療靶點(diǎn)，抗 IFN-α抗體 (rontalizumab 和 sifalimumab) 和抗 I 型 IFN 受體抗體 (anifrolumab)，誘導(dǎo) IFN-α抗體的疫苗（IFN-α kinoid）已經(jīng)研發(fā)出來。給予 sifalimumab 和 anifrolumab 抑制了 IFN 標(biāo)志基因的表達(dá)。但是一項(xiàng)使用 rontalizumab 的 II 期臨床試驗(yàn)未能達(dá)到主要終點(diǎn) -BILAG 指數(shù)的改善，因此停止了。一項(xiàng)關(guān)于 sifalimumab 的臨床試驗(yàn)雖然達(dá)到了主要終點(diǎn) SRI-4，但是由于效果具有種族差異性也被停止了。在 IFN-α kinoid 的一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)中，雖然沒有顯著的改善 BILAG 指數(shù)，但是維持狼瘡低活動(dòng)度狀態(tài)的患者比例顯著高于對照組。在一項(xiàng)關(guān)于 anifrolumab 和安慰劑對照的研究中，納入了中重度活動(dòng)性 SLE 患者。結(jié)果觀察到，anifrolumab 組的主要終點(diǎn)較安慰劑組顯著改善。值得注意的是，anifrolumab 在 IFN 信號(hào)較強(qiáng)的患者中更有效。通過干擾素途徑治療未控制狼瘡的全球 III 期臨床試驗(yàn)（TULIP1 和 TULIP2）也已經(jīng)開展了。在 TULIP1 試驗(yàn)中，anifrolumab 組和安慰劑組的主要終點(diǎn)（52 周時(shí)的 SRI-4 應(yīng)答率）沒有顯著性差異。在 IFN 信號(hào)較強(qiáng)的患者中也獲得了相似的結(jié)果。在 TULIP2 試驗(yàn)的主要終點(diǎn)中，無論 IFN 信號(hào)如何，anifrolumab 組患者 52 周時(shí)的 BICLA 應(yīng)答率都顯著較高。此外，anifrolumab 組患者的皮膚紅斑狼瘡區(qū)域和嚴(yán)重程度指數(shù)、糖激素保護(hù)作用和 SRI-4 應(yīng)答率都有顯著性差異。除了 anifrolumab 組有 7.2% 的患者發(fā)生了帶狀皰疹和支氣管炎，兩組不良事件的發(fā)生率沒有顯著不同。計(jì)劃提交藥品批準(zhǔn)申請。4、IL-12/IL-23（p40）抗體記憶 T 細(xì)胞可分為不同的亞類：1 型輔助 T（Th1）細(xì)胞在細(xì)胞免疫的激活中起到重要作用。濾泡輔助 T（Tfh）細(xì)胞在 B 細(xì)胞的分化和激活中起重要作用。在人體內(nèi)，細(xì)胞因子 IL-12 誘導(dǎo) Th1 和 Tfh 細(xì)胞，活動(dòng)性 SLE 患者中血清 IL-12 水平升高。Ustekinumab 是一種針對 IL-12/IL-23（p40）的抗體，被批準(zhǔn)用于銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，其有效性和安全性已被評估。在一項(xiàng)關(guān)于 Ustekinumab 的全球 IIb 期臨床試驗(yàn)中，納入了高度活動(dòng) SLE 的患者，與安慰劑進(jìn)行比較。主要終點(diǎn)事件 -24 周時(shí)的 SRI-4 應(yīng)答率，Ustekinumab 組顯著高于安慰劑組。這一效應(yīng)可以維持長達(dá) 1 年，沒有主要不良事件。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)國際 III 期臨床試驗(yàn)。將來的發(fā)展1、基于生物制劑臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)現(xiàn)由于通過全基因組關(guān)聯(lián)分析確定的許多 SLE 易感基因存在于 B 細(xì)胞中，獲得性免疫異常引起的自身免疫性疾病，B 細(xì)胞激活以及自身抗體的產(chǎn)生，被認(rèn)為是 SLE 的主要病理特征。B 細(xì)胞經(jīng) Tfh 細(xì)胞和自身反應(yīng) T 細(xì)胞刺激后，進(jìn)行類別轉(zhuǎn)換，分化為產(chǎn)生抗體 / 自身抗體的細(xì)胞。此外，B 細(xì)胞表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物分子，作為 T 細(xì)胞的抗原提呈細(xì)胞。B 細(xì)胞在免疫系統(tǒng)刺激下產(chǎn)生多種細(xì)胞因子。因此，B 細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)和自身免疫病理的應(yīng)答者和刺激者發(fā)揮著中心作用。B 細(xì)胞的靶向治療有望成為 SLE 的主要治療手段。但是，靶向于 B 細(xì)胞的生物制劑，如 rituximab 和 epratuzumab，未能取得成功。與此同時(shí)，全基因組關(guān)聯(lián)分析已確定編碼 IFN 調(diào)節(jié)因子 5、IL-1 受體相關(guān)激酶 1 和 Toll 樣受體 7 的基因是 SLE 的易感基因。這些先天固有免疫的核心分子，主要由樹突狀細(xì)胞構(gòu)成。當(dāng) SLE 患者樹突狀細(xì)胞上的 Toll 樣受體與凋亡時(shí)釋放的 DNA 和 RNA 分子結(jié)合時(shí)，樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，誘導(dǎo) B 細(xì)胞的分化和激活以及 T 細(xì)胞的獲得性免疫。雖然過度抑制先天免疫系統(tǒng)會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是使用在先天性免疫和獲得性免疫之間起到橋梁作用的靶向于樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子（如可溶性 BAFF，I 型 IFN 和 IL-12）的生物制劑的成功治療方案，還是引起了人們極大的興趣。在將來，研發(fā)使用能夠靶向于這些橋梁細(xì)胞因子的生物制劑和小分子化合物的治療方案值得期待。2、口服 JAK 抑制劑生物制劑因其有效性和安全性，推動(dòng)了包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的許多自身免疫性疾病的治療，它們可能在 SLE 的治療中具有類似的作用。然而，由于單抗的分子量較大，給藥途徑通常是注射。因此有必要研發(fā)有效性相當(dāng)?shù)目煽诜男》肿恿炕衔?。小分子量化合物通過與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)分子，就像鑰匙插入鑰匙孔內(nèi)一樣。在 SLE 中，B 細(xì)胞被激活，由于增強(qiáng)了產(chǎn)生抗體的功能，給予外來的大分子，如生物制劑，可能不可避免的或?qū)е驴顾幍目贵w再生。因此，小分子量的化合物是有利的。細(xì)胞因子和細(xì)胞表面分子通過與受體結(jié)合，傳遞多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，誘導(dǎo)細(xì)胞功能和新細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄。磷酸化信號(hào)分子的酶叫激酶。在 518 種激酶中，JAK 是一種典型的酪氨酸激酶，JAKs 形成同二聚體或異二聚體，參與多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。4 種 JAKs 和 7 種下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子（STATs）的不同組合通過 STATs 誘導(dǎo)不同基因的轉(zhuǎn)錄。目前以激酶形式銷售的藥物包括：JAK 抑制劑 tofacitinib 和 peficitinib、JAK1/2 抑制劑 baricitinib 和 JAK1 抑制劑 upadacitinib。這些抑制劑和甲氨蝶呤的聯(lián)合應(yīng)用在臨床上被證明與腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑相似或比其更有效。baricitinib 與三磷酸腺苷 JAK1/2 位點(diǎn)競爭性結(jié)合，通過 gp130 家族細(xì)胞因子（如 IL-6）、IL-12、IL-23 和 IFN，控制細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。橋接先天性免疫和獲得性免疫的細(xì)胞因子是主要的靶目標(biāo)。在一項(xiàng)關(guān)于 baricitinib 的國際 IIb 期臨床試驗(yàn)中，納入了經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后皮膚和關(guān)節(jié)仍有癥狀的高度活動(dòng)性的 SLE 患者?；颊弑环譃闃?biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合安慰劑或 baricitinib 治療組。在 baricitinib 4 mg 組，第 24 周時(shí)更多患者的 SLEDAI-2000 關(guān)節(jié)炎或皮膚表現(xiàn)達(dá)到緩解，達(dá)到主要終點(diǎn)，并且維持 SRI-4 應(yīng)答。觀察到嚴(yán)重的感染呈劑量依賴性。目前 baricitinib 正在進(jìn)行 III 期臨床試驗(yàn)研究。在將來，預(yù)計(jì) Bruton's 酪氨酸激酶、脾酪氨酸激酶和其它激酶的抑制劑將與 JAK 抑制劑一起開發(fā)，如 JAK1 抑制劑 filgotinib 和酪氨酸激酶 2 抑制劑 BMS-986165。3、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的潛力由于 SLE 是高度異質(zhì)性的疾病，通過 B 細(xì)胞靶向治療去除 B 細(xì)胞，很難在所有患者中獲得類似的治療效果。然而值得注意的是，在 anifrolumab 的整體 IIb 期試驗(yàn)中，通過基于 IFN 特征基因表達(dá)水平的分析，觀察到治療反應(yīng)性的顯著差異。這項(xiàng)試驗(yàn)可能標(biāo)志著 SLE 精準(zhǔn)治療的第一步。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是對病人進(jìn)行分層或分組，以提高診斷和治療水平。自從 2003 年人類基因組計(jì)劃完成以來，在癌癥治療領(lǐng)域，基因水平的信息已經(jīng)可以用于治療和監(jiān)測預(yù)后。雖然我們在 SLE 發(fā)病機(jī)制基因水平的理解已有所提高，但是 SLE 的異質(zhì)性還沒有被闡述清楚。預(yù)計(jì)未來的治療將基于從「組學(xué)」分析中獲得信息，包括免疫表型，在細(xì)胞和分子水平上的疾病亞群。研究者基于流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)分析銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的外周血淋巴細(xì)胞來嘗試應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。對于銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療，靶向于 TNF、IL-17 和 IL-12/IL23（p40）的藥物已獲批，但不清楚該如何合理的使用。研究者對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的外周血淋巴細(xì)胞表型進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)分析，根據(jù)趨化因子受體的表達(dá)將疾病分為四種表型：Th1 為主表型、Th17 為主表型、Th1/Th17 雜合表型和正常表型。接下來，研究者對 Th17 為主表型的患者給予抗 IL-17 抗體，對 Th1 為主表型的患者給予抗 p40 抗體，對 Th1/Th17 雜合表型和正常表型的患者給予靶向于抗 TNF 的抗體。與未經(jīng)淋巴細(xì)胞流式分析而接受傳統(tǒng)的生物制劑治療的患者相比，精準(zhǔn)治療組無改善的患者比例降至 10% 以下。該方法與顯著較高的治療應(yīng)答率有關(guān)。因此，該研究結(jié)果提示對于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療，可以根據(jù)外周血免疫細(xì)胞的表型分析的病理狀態(tài)選擇最優(yōu)化的治療藥物。結(jié)論針對特定分子的生物制劑和激酶抑制劑，預(yù)期療效高，不良反應(yīng)少。但是，它們有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染或病毒激活。研發(fā)一個(gè)能夠平衡兼顧有效性和安全性的藥物是當(dāng)務(wù)之急。此外，使用分子靶向治療的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能使具有高度異質(zhì)性的免疫性疾病的治療更有效。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，其特征在于存在自身免疫性抗核抗體，其可引起免疫復(fù)合物形成和多個(gè)器官的炎癥。盡管治療進(jìn)展飛快，SLE 仍然與過早死亡有關(guān)。SLE 的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率估計(jì)為 2.4% ~ 5.9%。此前，SLE 患者的 5 年生存率約為 50%，而目前 10 年生存率超過 90%。本文將講述如何進(jìn)一步改善預(yù)后，治好系統(tǒng)性紅斑狼瘡？診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE 的臨床和化驗(yàn)異質(zhì)性為診斷帶來挑戰(zhàn)。需要明確的是，分類標(biāo)準(zhǔn)僅提供指導(dǎo)，診斷的最終決定權(quán)在于臨床醫(yī)生。SLE 有多個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，目前主流的包括修訂后 ACR 標(biāo)準(zhǔn)、SLICC 2012 標(biāo)準(zhǔn)和 EULAR/ACR 標(biāo)準(zhǔn)，其中修訂后 ACR 標(biāo)準(zhǔn)是最常用的分類標(biāo)準(zhǔn)。SLICC 2012 要求在沒有腎炎的情況下，必須滿足四條標(biāo)準(zhǔn)，要求其中至少一個(gè)是臨床的，一個(gè)是免疫學(xué)的（例如，存在自身抗體或低補(bǔ)體）。EULAR/ACR 標(biāo)準(zhǔn)僅用于研究，具有抗核抗體的入門標(biāo)準(zhǔn)（滴度 ≥ 1：80），然后給其他標(biāo)準(zhǔn)賦予不同權(quán)重，SLE 的診斷需要至少 10 分的累積分?jǐn)?shù)。預(yù)后盡管治療取得了進(jìn)展，但與 SLE 相關(guān)的死亡率仍然很高。最近幾十年發(fā)達(dá)國家的死亡率沒有得到改善?？傮w生存率在診斷后 5 年為 95%，10 年后為 91%，15 年后為 85%，20 年后為 78%。疾病病程中，早期死亡通常歸因于活動(dòng)性疾病和感染，而后期死亡通常是由于損傷、激素副作用和心血管疾病所致。至少 10% 的狼瘡性腎炎患者將進(jìn)展為終末期腎病，這部分患者的死亡率將顯著增加，所有生活質(zhì)量和活力指標(biāo)均下降。SLE 在多達(dá) 50% 的患者中復(fù)發(fā)，并且在大多數(shù)研究中，只有一半的患者在 12 個(gè)月時(shí)達(dá)到完全腎臟緩解。不良事件在男性中更常見，相關(guān)因素包括依從性差和入院率低、低收入、溶血性貧血、腎炎、高血壓、抗磷脂綜合征和低補(bǔ)體血癥。治療策略1、一般性治療羥氯喹作為背景用藥，需要先進(jìn)行眼部相關(guān)檢查，使用劑量為 6.5 mg/Kg，最大劑量不超過 400 mg/d；避免紫外線照射，強(qiáng)調(diào)戶外防曬；減重、降壓（目標(biāo)血壓 120/80 mmHg）、戒煙、調(diào)節(jié)血脂；篩查骨密度，特別對于正在服用激素的患者；需要注意評估患者疫苗接種情況，最好可以在啟動(dòng)免疫抑制治理之前完善接種，患者可以每年接種流感疫苗（滅活病毒），可酌情接種 HPV 和水痘帶狀皰疹疫苗；補(bǔ)充維生素 D 對患者疾病活動(dòng)性有益，目標(biāo)濃度在 40ng/mL 至 100ng/mL；育齡期婦女建議避孕或有計(jì)劃妊娠；常規(guī)篩查抗磷脂抗體，當(dāng)抗磷脂抗體陽性但無血栓栓塞事件時(shí)，可以把低劑量阿司匹林和羥氯喹作為初始預(yù)防，當(dāng)出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合癥時(shí)，華法林長期抗凝是標(biāo)準(zhǔn)治療。2、 狼瘡腎炎的治療（除外 I, II, V 型和妊娠）根據(jù)國際腎臟病學(xué)會(huì)（International Society of Nephrology, ISN）分級(jí)來決定治療需要；使用麥考酚酸酯或環(huán)磷酰胺進(jìn)行誘導(dǎo)治療；在無禁忌癥前提下，可加用 ACEI 或 ARB 類藥物；把羥氯喹作為背景用藥；維生素 D 濃度要超過 40ng/mL。3、炎性關(guān)節(jié)炎的治療羥氯喹為背景用藥，常常足夠控制關(guān)節(jié)癥狀；復(fù)發(fā)時(shí)可短療程口服或肌內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素；出現(xiàn)持續(xù)性滑膜炎時(shí)，要考慮加用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤；持續(xù)性滑膜炎也可以考慮生物制劑治療。未來研究方向SLE 異質(zhì)性和易反復(fù)的疾病特點(diǎn)、目前治療方案巨大副作用以及高死亡率意味著尋找新的、有效的和靶向的藥物是至關(guān)重要的。因此，仍需要我們投入更多的精力去發(fā)展相關(guān)領(lǐng)域，包括靶向干擾素途徑、阻斷 B 細(xì)胞功能或 T 細(xì)胞功能的藥物、JAK 抑制劑以及涉及干細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞的方法。