大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，狼瘡性腎炎（LN）患者尿蛋白定量小于1.0g/日，血壓和腎功能正常，可以安全地妊娠、生育。 一般來說，在無重要臟器損害，病情穩(wěn)定半年以上的患者，細(xì)胞免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等)停藥至少6個月以上（服用來氟米特者可以使用考來烯胺洗脫藥物對生殖的影響，縮短停藥至備孕期間)，激素在低劑量維持時方可妊娠。 SLE和LN患者在妊娠期間可以安全使用的免疫抑制藥物有：環(huán)孢素，他克莫司，硫唑嘌呤和羥氯喹等；可以安全服用的降壓藥物有：拉貝洛爾，鈣離子拮抗劑和甲基多巴等。 非緩解期的SLE和狼瘡性腎炎患者妊娠，存在流產(chǎn)，早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的風(fēng)險，因此，疾病活動期者應(yīng)避孕，避孕不宜使用避孕藥物。 當(dāng) SLE和LN患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科或腎臟科醫(yī)生共同隨訪，并共同確定治療方案。 對于有 習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，需根據(jù)病情選擇口服低劑量阿司匹林(75mg)和(或)低分子肝素抗凝，以減少不良妊娠事件。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（英文縮寫SLE），也被簡稱為狼瘡，是一種自身免疫系統(tǒng)功能紊亂造成的疾病，它屬于慢性疾病，可能會伴隨患者終身，而且臨床表現(xiàn)多樣，可能累及到全身多個臟器。在過去，很多患者、甚至醫(yī)生談“狼”色變，認(rèn)為狼瘡屬于“不死的癌癥”，難以治療。但是，隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、有效藥物的層出不窮、治療理念的不斷更新，狼瘡早已經(jīng)不是不治之癥，絕大多數(shù)患者都可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下正常生活。根據(jù)我們北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的研究統(tǒng)計(jì)，在我中心診治的狼瘡患者10年的生存率在90%以上。根據(jù)2019年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的狼瘡管理指南，目前對于狼瘡患者的管理來說，已經(jīng)不僅僅是提高生存率，而是要盡可能保護(hù)器官功能、最大程度改善患者的生活質(zhì)量。 談到提高生活質(zhì)量，就必須涉及狼瘡患者的生育問題。狼瘡的主要發(fā)病人群是育齡期女性，但是該病在很大程度上可能會影響到患者的懷孕、妊娠。因此，很多人認(rèn)為患此病后就不能生育了，甚至認(rèn)為不能結(jié)婚，給患者造成了很大的心理負(fù)擔(dān)，給患者的家庭也產(chǎn)生了很大影響。這里，必須澄清的是狼瘡患者是可以結(jié)婚的，更重要的是只要病情穩(wěn)定是可以生育的。以下是狼瘡患者比較關(guān)心的有關(guān)生育的幾個問題及其相應(yīng)的建議，希望能夠幫助患者進(jìn)行就生育規(guī)劃，成功、順利地完成妊娠、分娩及哺乳。 1、關(guān)于避孕：正如前面所述，狼瘡患者是可以生育的，但前提是狼瘡要控制穩(wěn)定。在狼瘡疾病沒有穩(wěn)定之前，需要進(jìn)行嚴(yán)格的避孕。要注意避免選用雌激素類的避孕藥，尤其是對于處于狼瘡活動期或者合并抗磷脂綜合征的患者，可以選用宮內(nèi)節(jié)育器或者孕激素類的避孕藥。 2、關(guān)于懷孕的時機(jī)及備孕：狼瘡患者在病情緩解后至少6個月、同時滿足以下條件就可以懷孕，包括24小時尿蛋白少于0.5g、口服激素劑量要?。壳敖ㄗh小于每天15mg的強(qiáng)的松或者同等劑量的其他激素、停用孕期不宜使用的免疫抑制劑3-6個月（包括甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯、雷公藤等等）、無嚴(yán)重心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害。當(dāng)然，患者在有生育計(jì)劃的時候就應(yīng)該告訴自己的風(fēng)濕科醫(yī)生，醫(yī)生會給出您建議、并根據(jù)您的情況調(diào)整藥物為懷孕做準(zhǔn)備，整個備孕的過程都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。 3、關(guān)于懷孕期間的用藥及監(jiān)測：懷孕期間的狼瘡用藥方案，應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)生根據(jù)患者的情況與患者共同協(xié)商制定?？傮w原則是小劑量激素（潑尼松、潑尼松龍、或甲基潑尼松龍）、硫酸羥氯喹以及改善病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑（根據(jù)目前的指南，柳氮磺胺吡啶（男性患者備孕期間內(nèi)不宜應(yīng)用）、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司）是可以應(yīng)用的，而且，孕期維持小劑量激素、硫酸羥氯喹等藥物有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。對于合并抗磷脂綜合征、有過反復(fù)流產(chǎn)病史的患者，孕期還需要應(yīng)用小劑量阿司匹林、低分子肝素等藥物。甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯、沙利度胺、雷公藤等藥物在懷孕期間不能應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，狼瘡在孕期疾病容易反復(fù)，因此孕期需要定期化驗(yàn)、監(jiān)測病情變化，同時自己不能隨意減停藥。如果出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、加重，需要根據(jù)復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度調(diào)整治療方案。如果嚴(yán)重復(fù)發(fā)，還可能需要終止妊娠。對于抗SSA、抗SSB抗體陽性的母親，胎兒可能會出現(xiàn)先天性心臟房室傳導(dǎo)阻滯，需要在孕期定期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。 4、分娩方式的選擇：選擇何種分娩方式，主要由產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者的產(chǎn)科情況及狼瘡病情決定?；驹瓌t是，如果狼瘡病情穩(wěn)定、產(chǎn)科情況允許，可以選擇自然分娩。否則，需要考慮剖腹產(chǎn)。 5、哺乳期的用藥：根據(jù)目前的指南推薦，哺乳期可以應(yīng)用的藥物包括小劑量激素（需要是非氟化激素）、硫酸羥氯喹以及柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司。如果因?yàn)椴∏閺?fù)發(fā)或加重，需要加用其他藥物，需要聽取醫(yī)生的建議，必要時要停止哺乳。 總而言之，狼瘡患者要樹立信心，如果病情穩(wěn)定，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下、在必要的藥物的輔助下成功懷孕，順利度過妊娠、生產(chǎn)及哺乳的全過程，完全可以同健康人一樣享受建立家庭、孕育后代的天倫之樂！ 郝燕捷 北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 2020年5月10日

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么病，沒有紅斑也可能是紅斑狼瘡？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多器官多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，多見于育齡期女性，20～40歲高發(fā)。 面部蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型癥狀之一，但并非所有的狼瘡患者都會出現(xiàn)蝶形紅斑等皮膚病變，許多患者可能主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、乏力、發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、明顯脫發(fā)，浮腫等，確診紅斑狼瘡需要結(jié)合對應(yīng)癥狀和各項(xiàng)檢查結(jié)果，有無紅斑并不能判斷是否患有紅斑狼瘡。 2.紅斑狼瘡會遺傳嗎？ 經(jīng)常遇到患者問“我家里沒有患狼瘡的人，我怎么可能是狼瘡？”、“我診斷了狼瘡，我家里人是不是都需要來醫(yī)院查一查？”、“我以后生孩子是不是都會得狼瘡??？” 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病有家族聚集傾向，但不是遺傳?。?.4%-0.5%的SLE患者的一級或二級親屬患SLE或其他自身免疫性疾病。 3.患者在選擇職業(yè)時要注意那些問題？ 環(huán)境是促成人體免疫功能變化的一個重要因素，很多因素與紅斑狼瘡的發(fā)病有關(guān)：如紫外線照射，含有芳香族胺的染發(fā)劑。鑒于紅斑狼瘡等自身免疫疾病的發(fā)生和環(huán)境中的物理、化學(xué)因素有著密切關(guān)系，患者在選擇職業(yè)要特別注意。油漆粉刷、化工廠、美容美發(fā)店、制鞋業(yè)以等不適合紅斑狼瘡患者工作。 4.紅斑狼瘡患者是否能使用化妝品？ 紅斑狼瘡患者多是年輕女性，尤其愛美?；剂思t斑狼瘡之后，往往會出現(xiàn)面部和其它部位的皮疹，影響美觀，有的患者試圖用粉底、胭脂涂抹遮蓋皮疹。由于很多化妝品里都含有芳香胺和化學(xué)制劑，這些物質(zhì)可能會令病情加重。此外，也經(jīng)常會遇到因染發(fā)、紋眉和隆胸而誘發(fā)狼瘡的病例。 所以，狼瘡患者最好用一些天然的護(hù)膚品，比如橄欖油、杏仁油、椰油等，避免做染發(fā)、紋眉等美容項(xiàng)目。 5.紅斑狼瘡能根治嗎？ 紅斑狼瘡恰恰是一種病因極為復(fù)雜的慢性疾病，到目前為止尚未找出確切的病因，因此不論采用中醫(yī)還是西醫(yī)都難以根治。雖然不能根治，但現(xiàn)如今通過正規(guī)科學(xué)治療能讓疾病長期緩解，病人在緩解之后可以過正常人的生活。 6.得了紅斑狼瘡還可以結(jié)婚生子嗎？ 女性SLE患者的生育能力本身與非SLE的同齡女性相比沒有差異。多數(shù)狼瘡患者都是孕齡期女性，因此，婚育已經(jīng)成為重要的臨床問題。但由于性激素在SLE發(fā)病中的作用，部分SLE患者在妊娠期間會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或加重。過去妊娠生育曾經(jīng)被列為紅斑狼瘡的禁忌?，F(xiàn)在多數(shù)紅斑狼瘡病人在正確的治療后，可以獲得病情的緩解，安全度過妊娠生育。因此，紅斑狼瘡病人在風(fēng)濕科及婦產(chǎn)科醫(yī)生的保駕護(hù)航下多可放心做媽媽。 7. 紅斑狼瘡患者的妊娠時機(jī)如何把握？ SLE患者的妊娠必須是有計(jì)劃的，須同時滿足下述條件才可以考慮妊娠：(1)病情不活動且保持穩(wěn)定至少6個月；(2)糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15 mg/d(或相當(dāng)劑量)以下；(3)24h尿蛋白排泄定量為0.5 g以下；(4)無重要臟器損害；(5)停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6個月；對于服用來氟米特的患者，建議先進(jìn)行藥物清除治療后，再停藥至少6個月后才可以考慮妊娠。盡管按計(jì)劃在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行過妊娠生育，仍然有小部分病人在妊娠過程中出現(xiàn)妊娠意外。如果病情加重，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 8.人生在世，可能難免會被貓抓狗咬病毒侵?jǐn)_，狼瘡患者可以注射疫苗嗎？ 疫苗已經(jīng)成為人類戰(zhàn)勝多種致命性傳染病的廉價、高效武器。對有發(fā)生相關(guān)感染危險的風(fēng)濕病患者，提倡使用接種疫苗來預(yù)防感染，降低患者的感染相關(guān)死亡。 對處于疾病活動期和正在使用免疫抑制藥物（包括生物制劑和每日劑量>20mg潑尼松相當(dāng)劑量的糖皮質(zhì)激素）治療的患者，禁忌接種活疫苗，僅在停用所有免疫抑制藥物3個月后才考慮接種活疫苗。 鑒于風(fēng)濕病患者對疫苗的免疫反應(yīng)降低的特點(diǎn)，英國風(fēng)濕病學(xué)會推薦風(fēng)濕病患者接種非活疫苗后，監(jiān)測相應(yīng)的保護(hù)性抗體滴度，如果抗體滴度低于保護(hù)水平，則應(yīng)該在3個月后重復(fù)接種。 9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于免疫病，患者需要吃補(bǔ)品，提高免疫力嗎？ 免疫力是指人體對感染的病原體發(fā)生免疫應(yīng)答，使人體獲得抵抗該病原體再感染的能力。 自身免疫性疾病的一個基本要素是針對自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致自身組織受損，并不是由于“免疫力過低”所致。 常用的補(bǔ)品如人參、阿膠、靈芝等能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，提高免疫力。但對于紅斑狼瘡患者來說，這些補(bǔ)品在刺激好抗體水平的同時，也刺激壞抗體的產(chǎn)生，有可能導(dǎo)致病情加重。 10.有人認(rèn)為偏方治大病，您怎樣認(rèn)為？ 這個世界上，沒有神醫(yī)，更沒有神藥！ 目前尚未出現(xiàn)對紅斑狼瘡有確切療效的“偏方”！ 要相信科學(xué)，正規(guī)治療！

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者約有60-80%會出現(xiàn)尿檢異常等腎小球病變，稱之為狼瘡性腎炎；狼瘡性腎炎是我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。雖然新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用極大地改善了狼瘡性腎炎患者的預(yù)后，但仍有約35%的患者在治療過程中會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致患者腎臟失功。復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎仍是臨床治療的難題，有待開發(fā)新的療法。 近日，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心劉志紅院士團(tuán)隊(duì)開展了自體外周血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎的研究，其研究成果發(fā)表在國際腎臟病學(xué)界高水平期刊《美國腎臟病協(xié)會臨床雜志》（CJASN）上。雜志還同期配發(fā)述評文章，高度評價了自體干細(xì)胞移植治療狼瘡性腎炎的研究成果，指出本研究是國際上第一篇聚焦自體干細(xì)胞移植治療狼瘡性腎炎的文章，自體干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎的臨床療效肯定，可以作為復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎的治療選擇之一。 自體外周血干細(xì)胞移植技術(shù)是一種成熟的治療方法，主要用于血液腫瘤的治療。近年來在難治性自身免疫性疾病中也獲得了很多成功的經(jīng)驗(yàn)。自體外周血干細(xì)胞移植治療通過大劑量化療或結(jié)合放療清除體內(nèi)異常的免疫細(xì)胞，繼而回輸自體外周血造血干細(xì)胞，重建患者的免疫和造血功能。目前已有很多研究表明自體外周血干細(xì)胞移植可成功治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），可成功地實(shí)現(xiàn)自身免疫記憶的清除、重建干細(xì)胞水平的免疫耐受系統(tǒng)，使SLE得到長期緩解。但對自體外周血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎仍缺乏研究。 該研究報道了22例在國家腎臟疾病臨床研究中心接受自體外周血干細(xì)胞移植治療的復(fù)發(fā)難治性狼瘡性腎炎患者，中位隨訪72（60-80）月，其中18（82%）例獲得完全緩解，1（5%）例獲得部分緩解。僅6（27%）例在隨訪期間復(fù)發(fā)，患者復(fù)發(fā)后經(jīng)過藥物治療后好轉(zhuǎn)。無復(fù)發(fā)腎存活率為53%，5年人存活率為91%。這組患者治療后長期隨訪療效肯定，為臨床復(fù)發(fā)難治性狼瘡的治療提供了一種可供選擇的方案。

今日焦點(diǎn) ——當(dāng)我們關(guān)注SLE患者病情時，我們關(guān)注什么？ ——確診日期，確診日期，確診日期！ 確診日期，即發(fā)病年齡是每個SLE患者獨(dú)有的ID。 它不像年輪上的圓圈只代表年歲的增長，不同的發(fā)病年齡對于SLE患者有著不同的意義！ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有較高的異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后差異較大。 全世界范圍內(nèi)該病均有出現(xiàn)，女性發(fā)病率較男性高，而女性中則以育齡期婦女發(fā)病率高。 育齡期 育齡期是一個比較大的年齡范疇，通常指15-50周歲，年齡落差較大。而紅斑狼瘡作為一種全身性自身免疫疾病，其機(jī)制可能是雌激素影響胸腺素的產(chǎn)生，抑制Ts細(xì)胞的活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的異常分化，從而產(chǎn)生大量的自身抗體導(dǎo)致多臟器的損害，具有明顯的年齡分布和性別傾向特點(diǎn)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡雖說多見于育齡期女性，但可見于各個年齡段和性別，文獻(xiàn)報道5歲前發(fā)病者少見，至青春期明顯增多。 兒童期男女發(fā)病比例約為1:4； 青春期后接近成人約1:8-1:12.5； 中年組男女比例約為1:14.2； 老年組男女比例約為1:6.5。 從數(shù)據(jù)可以看出，隨著年齡的增長，女性發(fā)病率升高，步入老年后，發(fā)病率開始下降，并且處于育齡期時女性發(fā)病率最高，提示年齡影響雌激素，而雌激素與該病的發(fā)生有密切關(guān)系。 一般情況下，對于疾病而言，患病年齡的影響不可謂不大，可以影響到病情穩(wěn)定性、生存期長短、遺傳概率和并發(fā)癥等多個方面，系統(tǒng)性紅斑狼瘡自然也不例外。 接下來我們也將通過這幾個方面來解讀發(fā)病年齡如何影響狼瘡病情。 1.發(fā)病年齡是否影響病情穩(wěn)定性？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡根據(jù)發(fā)病年齡可大致分為三種： 發(fā)病年齡≤18歲發(fā)病的紅斑狼瘡稱為幼年系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 發(fā)病年齡≥50歲的本病稱為老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 成人患者（18-50歲發(fā)?。? 由于紅斑狼瘡與激素分泌水平有較明顯的關(guān)系，因此發(fā)病年齡不同在導(dǎo)致激素分泌水平存在差異的同時，也會影響病情的發(fā)展和變化。 成人性紅斑狼瘡與兒童性紅斑狼瘡在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、臨床特征與分類標(biāo)準(zhǔn)上類似，但也有一定差異存在：兒童患者多不典型，預(yù)后差，極易誤診，因兒童性腺未發(fā)育成熟、年齡小，本病發(fā)生率較低。 但發(fā)生率低不代表病情輕，幼年組患者PLT、ALT 及AST水平較中年組及老年組明顯升高，可能幼年患者炎性反應(yīng)更重，而且易出現(xiàn)肝損害。 在臨床癥狀上幼年組以發(fā)熱最多見，可能與兒童的抵抗力差易發(fā)生感染有關(guān)。 免疫學(xué)檢查中幼年組抗ds-DNA、抗Sm、抗nRNP與成人組相較有明顯增高。 2. 年齡是否會影響生存期？ 研究表明起病年齡＞50歲組患者生存率較其他組低。 主要是由于起病年齡＞50歲的患者雖然臨床表現(xiàn)輕，但確診相對晚，且器官受損更多見，所以預(yù)后相對較差。 老年患者多起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，在實(shí)驗(yàn)室檢查中，特異性抗體的陽性率低。 但隨著我國人口老齡化的趨勢日益明顯，在今后一段時間內(nèi)老年紅斑狼瘡患者必然增多，所以正確地認(rèn)識老年紅斑狼瘡的發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，對于降低誤診率、提高存活時間有重要意義。 3. 遺傳與發(fā)病年齡有關(guān)嗎？ 研究表明，紅斑狼瘡的發(fā)病率與種族有關(guān)，有色人種比白種人發(fā)病率高，涉外華裔人群同樣有較高患病率。 本病廣泛分布于世界各地，地區(qū)差別較大，統(tǒng)計(jì)資料表明：美國約為50/10萬，英國4-18/10萬，澳洲土著居民50/10萬，印度3.2/10萬，而我國則為70/10萬。 單卵雙生發(fā)病一致率達(dá)24%-65%，而雙卵雙生為2%-9%。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有明顯的遺傳傾向，但與種族差異、臨床異質(zhì)性（可能為遺傳異質(zhì)性）、較低的外顯率以及環(huán)境因素等有關(guān)。 由于遺傳基礎(chǔ)不同，對于紅斑狼瘡而言，遺傳異質(zhì)性幾乎成為遺傳的普遍現(xiàn)象，也就是說遺傳方式、病程進(jìn)展、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后以及復(fù)發(fā)風(fēng)險等都可能不同，難以預(yù)測。 目前沒有證據(jù)表明系統(tǒng)性紅斑狼瘡的遺傳性與發(fā)病年齡有關(guān)。 4.發(fā)病年齡會影響發(fā)病時的并發(fā)疾病嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病年齡不同，則機(jī)體激素分泌水平、血管情況等大有不同，所以也導(dǎo)致發(fā)病時易伴見的并發(fā)疾病也大有不同。 兒童和青春期的患者以神經(jīng)精神癥狀、腎臟損害較多見，在確診時間上相對較短，病情進(jìn)展迅速，機(jī)體多器官和多系統(tǒng)易受累，若未采取有效措施救治，預(yù)后較差。 此類患者需及時注意實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，例如兒童紅斑狼瘡如果呈UIRNP抗體陽性、抗Sm抗體陽性、IgG測定值升高，則表明與腎臟受累相關(guān)，在兒童期較常見，需及時治療，以提高患兒救治成功率。 老年患者發(fā)病癥狀不典型，起病隱匿，病情初始較輕，多不典型，以慢性和特異性消耗性疾病為臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、疲乏、肌痛肌無力、關(guān)節(jié)痛等，以皮膚黏膜癥狀少見或不典型皮疹多見，故不易確診，確診時間長達(dá)24個月。 老年患者在肺部病變、疲乏、肌痛肌無力、關(guān)節(jié)痛發(fā)生率高，脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、腎損害發(fā)生率低，可能與老年人血管減少、皮膚粗糙老化、皮膚表現(xiàn)較輕相關(guān)；肺部病變率高，與老年肺順應(yīng)性降低相關(guān)。

有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)，累及多系統(tǒng)、多器官的彌漫性結(jié)締組織病。目前SLE的治療仍以激素、羥氯喹、免疫抑制劑作為主要手段。雖然有多種生物制劑已經(jīng)嘗試用于SLE的治療，但目前僅有貝利尤單抗獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的批準(zhǔn)?？梢哉f貝利尤單抗是目前唯一獲批的治療SLE的生物制劑（利妥昔單抗在臨床上雖也用于重度難治性狼瘡的治療，但并未獲批）。首個治療SLE生物制劑：貝利尤單抗2019年4月，貝利尤單抗在美國獲得FDA批準(zhǔn)用于5歲及以上SLE兒童患者。2019年7月在我國正式獲得CFDA的批準(zhǔn)與上市，2019年9月國內(nèi)開出第一張?zhí)幏絾?。貝利尤單抗的作用機(jī)制主要為通過與B淋巴細(xì)胞刺激因子結(jié)合，抑制B細(xì)胞的增殖分化，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞凋亡，減少抗ds-DNA抗體的產(chǎn)生，達(dá)到治療SLE的目的。雖然貝利尤單抗是目前治療狼瘡的最新藥物，但貝利尤單抗并不能像鳥槍換大炮般作為“神藥”，完全替代激素或免疫抑制劑，它更多的是給醫(yī)生和患者提供了新的治療武器，讓我們有了更多的選擇。（2019年EULAR狼瘡治療指南）根據(jù)上圖可知，貝利尤單抗的推薦使用范圍較為局限，輕度和重度狼瘡不推薦用它，中度里面也不作為一線治療用藥，它更主要用于中疾病活動度的難治性或者復(fù)發(fā)性SLE。2020年3月25日，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會正式頒布《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，指南中也提出“貝利尤單抗在中國SLE患者中的有效性和安全性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證”。因此，貝利尤單抗是新藥，并不是神藥，仍需要進(jìn)行更多的臨床驗(yàn)證。貝利尤單抗治療狼瘡問題集合提問2：貝利尤單抗能否根治系統(tǒng)性紅斑狼瘡？答：并不能，貝利尤單抗是新武器，但不是核武器，不能終止一切。提問2：貝利尤單抗能不能用于治療狼瘡性腎炎？目前國際最新指南未將貝利尤單抗作為狼瘡的推薦用藥，2019年12月葛蘭素史克公司宣布貝利尤單抗治療狼瘡性腎炎患者的III期臨床試驗(yàn)取得了陽性結(jié)果，2020年將向FDA申請用于治療狼瘡性腎炎。提問3：使用貝利尤單抗有哪些不良反應(yīng)？常見的主要為感染、胃腸道反應(yīng)、頭痛、過敏等。提問4：貝利尤單抗進(jìn)入醫(yī)保了嗎，價格如何？目前該藥在我國上市不足一年，暫未進(jìn)入醫(yī)保，仍需自費(fèi)。目前120mg規(guī)格的貝利尤單抗定價接近2000元，按療程使用的話每月或許需要6000元以上，對患者來說是個不小的負(fù)擔(dān)。有任何痛風(fēng)類風(fēng)濕等風(fēng)濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。

初發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性炎癥性的結(jié)締組織病，多發(fā)于女性，男性、老年人和兒童也會發(fā)病，不過發(fā)病率比較低。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的發(fā)病初期，患者會有全身乏力，并且可能伴隨發(fā)熱的情況，也有體重在短時間內(nèi)下降的情況，更為明顯的癥狀則是面部會出現(xiàn)的蝶型紅斑。 當(dāng)出現(xiàn)癥狀后，應(yīng)該及時去?？茩z查，一旦確診，如果及時開展對癥治療，那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的臨床治愈率相對于延誤病情的患者會更大，病情的穩(wěn)定期也會更長，甚至有望不再復(fù)發(fā)。 因此，初發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡時，對患者來說，最重要的一點(diǎn)就是要及時盡早開始治療。 輕度系統(tǒng)性紅斑狼瘡 對于不同病情的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，治療方式也會有所不同。 對于癥狀表現(xiàn)范圍較小的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，治療難度會相對較低，通過采取相對溫和的方式，例如服用一些中藥制劑、使用溫和的外用藥物進(jìn)行局部治療等等，可以有效緩解癥狀。 除此之外，患者還需要注意在日常的飲食中，懂得忌口，多補(bǔ)充維生素C、蛋白質(zhì)；飲食以清淡為主，少食海鮮；忌辛辣、忌煙酒等。 重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡 對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情長期反復(fù)發(fā)作、久治不愈的重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀表現(xiàn)分布范圍較為廣泛，可累及全身各種器官系統(tǒng)，有50%的患者會有腎臟損害，表現(xiàn)為蛋白尿，血尿等。 當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡已累及患者的其他器官系統(tǒng)，治療難度也會相應(yīng)增大，此時切忌病急亂投醫(yī)，不輕易嘗試坊間所謂的“偏方”。應(yīng)該在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，詳細(xì)地分析患者具體的病情，并采取對應(yīng)的紅斑狼瘡治療措施進(jìn)行系統(tǒng)性的治療。 狼瘡腎炎的病理類型及分型標(biāo)準(zhǔn) 推薦意見 ★ LN病理類型推薦2003年國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會（ISN/RPS）的分型標(biāo)準(zhǔn)（表1）。 ★ 并采納2018年RPS工作組對LN病理類型和NIH腎組織活動性（AI）和慢性指數(shù)（CI）評分標(biāo)準(zhǔn)提出的修訂意見。 ★ 建議增加狼瘡足細(xì)胞病和狼瘡血栓性微血管病（TMA）兩個特殊病理類型。 對Ⅳ型LN不再區(qū)分Ⅳ-G和Ⅳ-S兩個亞型，但需注意球性和節(jié)段性腎小球病變的數(shù)量和比例，對所有LN進(jìn)行腎組織AI和CI評分（評分標(biāo)準(zhǔn)見表2）。

風(fēng)濕免疫科有一種病叫做系統(tǒng)性紅斑狼瘡，該病為何叫“狼瘡”呢？有兩個含義：其一就是該病的典型的紅斑就像一匹狼咬傷后留有的疤痕，其二：狼是反復(fù)無常的，聰明善變的，形容該病可出現(xiàn)各種并發(fā)癥、損傷各個器官，容易復(fù)發(fā)。她是一種可累及全身多個系統(tǒng)的自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。兩個主要臨床特征是血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及。好發(fā)于育齡女性，多見于20~40歲年齡段，女∶男比例約為9∶1。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)為慢性、隱匿起病，開始僅累及1~2個系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹等，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，少部分患者發(fā)病時就累及多個系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。早期、及時、有效的藥物治療可控制狼瘡，達(dá)到長期臨床治愈。 怎樣才能診斷狼瘡？以下11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。1頰部紅斑 2盤狀紅斑 3光過敏 4口腔潰瘍 5關(guān)節(jié)炎 6漿膜炎 7腎臟病變 8神經(jīng)病變 9血液學(xué)疾病 10免疫學(xué)異常 11抗核抗體。 SLE可防可治，對患者進(jìn)行疾病方面的教育對于狼瘡的長期治療非常關(guān)鍵。在首次接診SLE患者時就應(yīng)進(jìn)行有關(guān)知識的教育及理念的灌輸，并且這也是需要貫穿一生的事情?；颊邞?yīng)該追求健康的生活方式，避免誘發(fā)疾病的潛在的環(huán)境因素，特別是日曬。治療中不可缺少的是藥物，包括激素和免疫抑制劑。激素能明顯增加骨量減少和骨質(zhì)疏松的危險性。所有SLE患者都應(yīng)該增加鈣劑和維生素D的攝入，特別是那些使用激素的患者。對于使用激素的患者推薦周期性進(jìn)行骨密度檢查。免疫抑制劑治療中需要注意預(yù)防感染，盡力避免感冒及其他感染性疾病的發(fā)生，一旦有身體出現(xiàn)感染跡象需要及時就醫(yī)。狼瘡患者妊娠，被認(rèn)為有高度風(fēng)險性，但90%患者仍可成功妊娠。在懷孕期間，可出現(xiàn)狼瘡復(fù)發(fā)，應(yīng)該密切和風(fēng)濕?？漆t(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生交流?？傊?，SLE是一種全身性系統(tǒng)性免疫性疾病，病情可輕可重。預(yù)后因人而異，醫(yī)患間需要長期建立聯(lián)系，SLE患者應(yīng)該明白該病的慢性病程的特征、定期隨診的重要性、接受藥物治療的依從性以及必需的實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損害，同時體內(nèi)存在多種自身抗體。約30~50%的患者有消化系統(tǒng)癥狀，其中狼瘡性腸系膜血管炎也稱狼瘡性腸炎為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的并發(fā)癥。本病的發(fā)生機(jī)制主要為免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎以及由抗磷脂抗體導(dǎo)致的腸道血管栓塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腸系膜血管炎患者血清 IgG 型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體濃度顯著高于其他表現(xiàn)的患者及健康人群，提示抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能在腸系膜血管炎狼瘡性的發(fā)病過程中起到一定作用。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，便血，肛門停止排氣、排便，以腹痛最多見。腹痛多為彌散性，而其他如消化性潰瘍、胰腺炎往往有較局限的疼痛區(qū)域，可作為與其他表現(xiàn)為腹痛的疾病的鑒別要點(diǎn)之一。分析發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管炎的狼瘡患者SLEDAI評分均處于狼瘡活動期，提示如果在疾病活動期發(fā)生腹痛等癥狀時應(yīng)警惕本病。部分患者可表現(xiàn)為假性腸梗阻，即表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀和體征，但并不存在機(jī)械性梗阻的證據(jù)，故需要仔細(xì)推敲診斷。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎需做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查可以為狼瘡的診斷及病情活動程度提供依據(jù)，同時，為鑒別其他腹部疾患提供資料，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。對于狼瘡性腸系膜血管炎而言，需要腸系膜病理學(xué)血管炎的診斷進(jìn)行確診，但由于取材困難，臨床上不列為常規(guī)檢查。目前，多采用增強(qiáng)CT輔助本病的診斷，腸系膜血管炎腹部增強(qiáng)CT腸管的表現(xiàn)有：節(jié)段性腸管擴(kuò)張 (腸管直徑超過3 cm) ；腸壁增厚水腫 (超過3 mm) ，較典型表現(xiàn)為腸管呈“靶形”改變；腸系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齒狀”排列；腸壁囊樣積氣是后期征象, 表明腸缺血或梗死。需要提醒的是，狼瘡性腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)也可見于機(jī)械性腸梗阻等疾病，有條件者建議完善腹平片、消化內(nèi)鏡。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎該如何治療？隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸缺血壞死、腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因其病死率高，一旦診斷需立即進(jìn)行抗炎和免疫抑制治療。本病首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2 mg/(kg·d）靜脈滴注，同時禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，抑酸護(hù)胃等對癥治療。對于抗磷脂抗體陽性患者，需要聯(lián)合抗凝治療。多數(shù)患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，但有部分對激素應(yīng)答不佳。針對這類患者，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)磷酰胺沖擊療法或歐洲小劑量療法可嘗試用于治療之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊亂和腸粘膜屏障的破壞，且大劑量激素可導(dǎo)致免疫抑制及可能引起細(xì)菌移位，因此必要時應(yīng)予抗菌藥物預(yù)防治療。如果患者對激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)欠佳或癥狀反復(fù)，則需盡快行外科手術(shù)治療，避免腸缺血壞死、腸穿孔的發(fā)生。本類患者的預(yù)后與血管受累的范圍有關(guān)。研究顯示，狼瘡疾病活動者發(fā)生腹痛的死亡率高達(dá)50%。本病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)腹痛時，應(yīng)警惕本病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善疾病的預(yù)后，降低病死率。

2020年2月，經(jīng)過近兩年的等待，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）首個有關(guān)“風(fēng)濕病患者懷孕那些事兒”的指南——《2020ACR風(fēng)濕和肌肉骨骼疾病的生殖健康管理指南》終于在Arthritis&Rheumatology雜志正式發(fā)布了，這意味著風(fēng)濕病學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)跨學(xué)科合作取得了階段性的進(jìn)展。指南包括12項(xiàng)未評級的良好實(shí)踐建議（good practice statements）和131條評級建議，涵蓋六大方面：①避孕；②輔助生殖技術(shù)（ART）；③使用促性腺激素治療保留生育能力；④更年期激素替代治療（HRT）；⑤妊娠評估和管理；⑥風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾?。≧MD）藥物的使用。在制訂指南的過程中，ACR認(rèn)識到了風(fēng)濕科臨床醫(yī)生不僅是疾病活動性管理的主力，同時在RMD患者生殖健康的管理上，也應(yīng)發(fā)揮重要的作用，要求風(fēng)濕科醫(yī)生及其他醫(yī)生在遇到RMD患者咨詢生殖健康問題時，必須（must）與婦產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、生殖內(nèi)分泌學(xué)和不孕癥領(lǐng)域?qū)＜液献鳌１疚恼g整理了指南的部分推薦意見，更詳細(xì)的內(nèi)容還請大家參考指南原文。風(fēng)濕科用藥◎ 對于有妊娠計(jì)劃的男性患者，強(qiáng)烈建議繼續(xù)接受羥氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、秋水仙堿或腫瘤壞死因子抑制劑治療；有條件地建議使用甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯/霉酚酸（MMF）、來氟米特、柳氮磺胺吡啶、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和非甾體抗炎藥（NSAID）；強(qiáng)烈建議停用環(huán)磷酰胺（CYC）和沙利度胺?！?對于有妊娠計(jì)劃的女性患者，強(qiáng)烈建議在妊娠之前3個月停用甲氨蝶呤、來氟米特（如果在妊娠前或確認(rèn)妊娠后血清中可檢測到藥物代謝產(chǎn)物，需使用考來烯胺洗脫）、MMF、CYC和沙利度胺；◎ 對于妊娠婦女，強(qiáng)烈建議在整個妊娠期間使用HCQ（對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者）、硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、秋水仙堿或柳氮磺胺吡啶。表1. 計(jì)劃妊娠的風(fēng)濕性和肌肉骨骼疾病患者的用藥建議圖：賽金風(fēng)濕匯表2.母親用藥：妊娠前用藥、妊娠期間用藥、哺乳期間用藥概述圖：賽金風(fēng)濕匯避孕◎ 無系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或抗磷脂抗體（aPL）陽性的RMD育齡期女性——指南強(qiáng)烈建議使用有效的避孕藥避孕（IUDS或皮下孕激素植入為條件性推薦）。◎ SLE、aPL陰性者——指南強(qiáng)烈建議疾病穩(wěn)定或活動性較低的患者使用有效的避孕藥，應(yīng)選擇孕激素或IUD，不要使用雌激素-孕激素合劑。◎ aPL陽性患者——指南強(qiáng)烈反對使用雌激素-孕激素合劑避孕，建議使用左炔諾孕酮或銅IUD或僅含孕激素的避孕藥?！?對于所有RMD患者，強(qiáng)烈建議向其提供緊急避孕方法的咨詢。妊娠評估和管理◎強(qiáng)烈建議考慮妊娠的女性應(yīng)換用妊娠安全的藥物（在此之前應(yīng)先評估其療效和耐受性）?！驈?qiáng)烈建議有活動性疾病的妊娠女性開始或繼續(xù)使用妊娠安全的激素保留藥物?！蚪ㄗhSLE、Sjgren綜合征、系統(tǒng)性硬化癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎女性檢測抗Ro/SS-A和抗La/SS-B，但僅需在妊娠前或妊娠早期檢測一次。◎妊娠期間發(fā)生硬皮病腎危象的系統(tǒng)性硬化癥女性，強(qiáng)烈建議使用ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，“因?yàn)槲唇?jīng)治療的疾病導(dǎo)致母體或胎兒死亡的風(fēng)險高于妊娠期間使用這些藥物的相關(guān)風(fēng)險”。◎?qū)τ赟LE女性患者，強(qiáng)烈建議在妊娠前或妊娠早期檢測抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白I或陽性的狼瘡抗凝劑，有可能的話開始或繼續(xù)使用HCQ。◎有條件地建議SLE患者從妊娠早期開始，每日服用低劑量阿司匹林?！?qū)τ赼PL陽性但不符合產(chǎn)科或血栓性抗磷脂綜合征（APS）標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，有條件地建議每天預(yù)防性使用低劑量阿司匹林，以預(yù)防先兆子癇?！虍?dāng)符合產(chǎn)科APS標(biāo)準(zhǔn)時，強(qiáng)烈建議聯(lián)合應(yīng)用每日低劑量阿司匹林和預(yù)防性劑量的肝素（或低分子量肝素）治療，以及在產(chǎn)后6-12周使用預(yù)防性劑量的抗凝治療；當(dāng)患者患有血栓性APS時，聯(lián)合治療中的肝素劑量應(yīng)為治療水平，持續(xù)整個孕期和產(chǎn)后?！蛴袟l件地建議：對無產(chǎn)科APS的女性不要給予低劑量阿司匹林加預(yù)防性劑量的肝素治療?！?qū)τ陔y治性產(chǎn)科APS，有條件地反對靜脈注射免疫球蛋白或增加低分子量肝素的劑量，強(qiáng)烈反對在預(yù)防性劑量的肝素或低分子量肝素和低劑量阿司匹林基礎(chǔ)上添加潑尼松?！蛟谠l(fā)性APS妊娠患者中，有條件地建議在預(yù)防性劑量的肝素或低分子量肝素和低劑量阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用HCQ?！?qū)τ诓环螦PS標(biāo)準(zhǔn)也沒有其他HCQ適應(yīng)證的aPL女性，有條件地反對使用抗瘧藥進(jìn)行預(yù)防性治療?！?qū)τ谌焉锲陂g存在抗Ro/SS-A和/或抗La/SS-B抗體的女性，有條件地建議使用HCQ。哺乳如果患者愿意且有相應(yīng)能力，應(yīng)鼓勵RMD女性哺乳；指南還建議使用哺乳安全的藥物維持對疾病的控制，對風(fēng)險和獲益進(jìn)行個體化的評估。HCQ、秋水仙堿、柳氮磺胺吡啶、利妥昔單抗和所有腫瘤壞死因子抑制劑為哺乳安全的藥物，強(qiáng)烈建議使用；強(qiáng)烈反對在哺乳期間使用CYC、來氟米特、MMF和沙利度胺。參考：1. New Guideline Offers Recommendations for Reproductive Health in Patients With Rheumatic Diseases. Medscape-Mar05,2020.2. Sammaritano LR et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.41191.轉(zhuǎn)自“風(fēng)濕界”公眾號