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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計(jì)劃生育 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種免疫性疾病，高發(fā)于生育年齡婦女，這些婦女存在著跟生育相關(guān)的問題，因?yàn)楸本﹨f(xié)和醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科全國(guó)最強(qiáng)，所以集中了相當(dāng)多的患者，患者的在治療原發(fā)病的同時(shí)也需要得到必要的生育知識(shí)的宣傳，比如什么時(shí)候合適懷孕？如果不宜懷孕如何避孕？意外懷孕應(yīng)該采用什么樣的方式終止妊娠？妊娠的風(fēng)險(xiǎn)如何？會(huì)不會(huì)遺傳給下一代？ 我會(huì)在分幾個(gè)部分給大家講講相關(guān)的事情。 首先妊娠的最佳時(shí)機(jī)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是終身性疾病，20幾歲發(fā)病的患者比比皆是，在強(qiáng)化治療中意外懷孕無(wú)疑將加重疾病，我們的病例中不乏意外妊娠患者發(fā)生狼瘡腦病，重度肺部感染，嚴(yán)重狼瘡腎炎腎衰，嚴(yán)重心臟病的患者，甚至可能直接導(dǎo)致死亡。所以說在初始治療疾病不穩(wěn)定期間不應(yīng)懷孕。另外一些患者疾病較輕，僅僅皮膚受累，維持治療也都好多年了，因?yàn)楹ε聭言屑又夭∏椋t遲不敢懷孕。這兩種患者的做法都是不可取的。 國(guó)際上公認(rèn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以受孕的最佳時(shí)機(jī)需要符合以下幾點(diǎn)：（1）發(fā)病2年內(nèi)不宜妊娠；（2）維持小劑量激素（潑尼松＜15mg/d）;（3）未用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等）或至少停用半年以上；（4）臨床無(wú)重大臟器損害（如無(wú)心臟、肺、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）；（5）病情穩(wěn)定1年以上；（6）伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定（肌酐≤140μmol/L，腎小球?yàn)V過率＞50mL/min，24h尿蛋白≤3g，血壓正常）可考慮妊娠；（7）原來(lái)有抗磷脂抗體陽(yáng)性者，最好等抗體陰轉(zhuǎn)3個(gè)月。而有小部分患者應(yīng)建議她們不要生育，主要包括：嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓（估計(jì)的肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg），腎功能不全（肌酐＞2.8mg/dl），嚴(yán)重的限制性的肺部病變（用力潮氣量＜1L），心衰，既往重度子癇前期病史。2014年02月10日
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張斌主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 風(fēng)濕病科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者結(jié)婚的最好時(shí)機(jī)是病情穩(wěn)定且無(wú)內(nèi)臟器官嚴(yán)重?fù)p害。狼瘡患者如已有小孩或病情在活動(dòng)期，要嚴(yán)格避孕，不宜應(yīng)用含雌激素或雌孕激素混合制劑的避孕藥，可用僅含孕激素的避孕藥(很少使病情復(fù)發(fā)，但更有可能發(fā)生與藥物相關(guān)的并發(fā)癥)，不宜應(yīng)用節(jié)育環(huán)(避免宮內(nèi)感染)，不要根據(jù)月經(jīng)周期來(lái)推測(cè)安全期，最好用機(jī)械屏障法，如陰道隔膜或避孕套。 狼瘡患者不能懷孕的情況包括：（1）狼瘡發(fā)病頭2年，（2）病情尚未控制(正用大量激素)者或未獲長(zhǎng)期穩(wěn)定者，因?yàn)榛顒?dòng)期懷孕，60％以上的病情惡化，但病情控制、只用小劑量激素時(shí)懷孕僅7％病情加重，另外，活動(dòng)期懷孕，胎兒風(fēng)險(xiǎn)也大；（3）有腎、腦、心和肺等重要臟器受累者；（4）活動(dòng)性腎病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。 狼瘡患者的懷孕時(shí)機(jī)包括：（1）無(wú)重要器官的受累，（2）病情緩解穩(wěn)定>1年，（3）強(qiáng)的松維持量<10mg/日，（4）未使用免疫抑制劑至少6個(gè)月。 狼瘡患者的懷孕前注意：（1）到婦產(chǎn)科就診:查有關(guān)項(xiàng)目如抗弓形體抗體等，（2）到風(fēng)濕科就診，并有充分的思想準(zhǔn)備：因10-50%的患者在妊娠中或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情復(fù)發(fā)，狼瘡可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性者易流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)。 狼瘡患者懷孕后注意：（1）定期到產(chǎn)科和風(fēng)濕科診治，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)狼瘡有無(wú)活動(dòng)（2）懷孕的頭3月和后3月是重點(diǎn)觀察期，酌情加減激素：頭3月易流產(chǎn)，后3月和分娩后易復(fù)發(fā)，切忌隨意用藥，穩(wěn)定者的激素劑量不調(diào)整。 狼瘡患者懷孕后藥物使用原則：（1）只有適應(yīng)證明確，且益處(常針對(duì)母親)超過藥物潛在危險(xiǎn)(常針對(duì)對(duì)胎兒)時(shí)才能用藥。（2）盡量避免在孕期前3月用任何藥物(包括非處方藥)（3）使用最小有效劑量和最短時(shí)間（4）盡量使用已廣泛應(yīng)用于妊娠期間并有良好安全性的藥物，避免用在理論上可行但尚未經(jīng)證實(shí)的新藥（5）大多數(shù)分子量<1500的藥物能穿過胎盤，可能對(duì)胎兒造成影響，（6）盡量避免同時(shí)用多種藥物 狼瘡患者懷孕后激素使用注意：（1）不宜用地塞米松和倍他米松，防止對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響（2）可選強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍或琥珀酸氫化考的松（強(qiáng)的松劑量多<7.5mg/d）：因?qū)μ簾o(wú)影響，強(qiáng)的松可被胎盤產(chǎn)生的11-β-去氫酶氧化成無(wú)活性的產(chǎn)物，且強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍?jiān)谔耗氀械臐舛葍H為母血濃度的1/8-1/10。 狼瘡患者懷孕后非甾類抗炎藥使用注意：（1）停用所有非甾類抗炎藥，尤其是孕期頭3月和后3月（2）可小劑量用阿司匹林(不能大劑量用，尤其是孕晚期)，（3）孕中期如胎兒無(wú)心臟和腎臟異常，可短期應(yīng)用半衰期短且代謝產(chǎn)物為滅活狀態(tài)的非甾類抗炎藥如布洛芬，以減少對(duì)胎兒的影響，（4）晚期一定要用止痛藥，可用對(duì)乙酰氨基酚代替：對(duì)乙酰胺基酚可安全用于妊娠期和哺乳期,治療頭痛(首選)。 狼瘡患者懷孕后抗生素的使用：（1）只有極少數(shù)抗生素會(huì)產(chǎn)生不良影響，如無(wú)重要臟器受損，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)成人劑量，并用足夠時(shí)間（2）不主張使用：氨基糖甙類，因引起耳聾和前庭損傷和腎損害；四環(huán)素，因引起牙齒、骨骼異常和肝損害；喹諾酮類，因引起不可逆性關(guān)節(jié)病；磺胺類，因引起高膽紅素血癥和核黃疸。 狼瘡孕婦病情活動(dòng)的治療：（1）用藥要充分考慮母親和胎兒的安全性（2）激素劑量增大或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（3）可使用免疫球蛋白沖擊治療（4）如果不考慮胎兒的安全性，可應(yīng)用CTX沖擊。 狼瘡孕婦的胎兒監(jiān)測(cè)：（1）孕早期:從第10周開始，每次就診時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音（2）孕中期：每2周就診一次，監(jiān)測(cè)胎心音，第18~20周應(yīng)用B超檢查有無(wú)先天性缺陷，通過測(cè)定子宮底高度評(píng)估胎兒的發(fā)育狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用超聲檢查。（3）孕晚期：每3~4周進(jìn)行超聲檢查，每周進(jìn)行子宮底高度評(píng)估胎兒的發(fā)育狀態(tài)，第28~30周應(yīng)用多譜勒進(jìn)行生物物理學(xué)檢測(cè)(如羊水量、胎動(dòng)、呼吸及胎心音等)。 狼瘡患者終止妊娠的指征：（1）心臟受累，如心內(nèi)膜炎、心肌炎和心功能不全（2）進(jìn)展性腎小球腎炎或腎功能衰竭（3）腎病綜合征（4）雖無(wú)明顯癥狀，但免疫監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯升高者。 狼瘡患者分娩時(shí)的注意點(diǎn)：（1）一般情況下，疾病穩(wěn)定期懷孕且無(wú)明顯的內(nèi)臟損害可安全分娩（2）分娩前提前住院（3）分娩過程中，因胃排空減慢及腸動(dòng)力減弱導(dǎo)致胃腸輸送時(shí)間延長(zhǎng)，常用胃腸外給藥（4）臨產(chǎn)時(shí)用相當(dāng)于產(chǎn)前激素劑量1倍的琥伯酸氫化考的松靜點(diǎn)(200mg/日)，產(chǎn)后第1天，琥珀酸氫化可的松200～300mg靜滴，產(chǎn)后第2天，琥珀酸氫化可的松160～200mg靜滴，產(chǎn)后第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，強(qiáng)的松至少10mg/d維持6周。狼瘡患者哺乳期的注意點(diǎn)：（1）最好不要親自喂養(yǎng)嬰兒，避免加重身心負(fù)擔(dān)及抗核抗體等通過母乳進(jìn)入胎兒體內(nèi)（2）如需親自喂養(yǎng)，應(yīng)多休息（3）可用強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍，因在乳汁中僅以低濃度存在（4）強(qiáng)的松>20mg/日時(shí)，應(yīng)在服藥4h后哺乳；（5）禁用所有免疫抑制劑包括依木蘭（6）可用半衰期較短的非甾類抗炎藥，如布洛芬等。2013年12月01日5909
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范秀風(fēng)主任醫(yī)師 西安市第五醫(yī)院 內(nèi)科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），是一種常見風(fēng)濕病，可影響多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)器官、病程反復(fù)遷延。好發(fā)于生育年齡的女性。病因是什么?可影響多個(gè)系統(tǒng) 目前病因不明。可能與感染、免疫紊亂、內(nèi)分泌等相關(guān)。有哪些癥狀? 1、兩側(cè)面頰部有水腫性紅斑 2、發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身不適、脫發(fā)、指端紅疹、冒諾氏征、反復(fù)口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸痛、體重減輕等。 3、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛較常見，但一般不引起關(guān)節(jié)畸形。4、狼瘡腎炎、蛋白尿。 本病可以侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)，故而當(dāng)疾病侵犯到哪個(gè)器官，就可以出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查包括哪些? 抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(抗ds—DNA)，抗Sm抗體等對(duì)診斷有較大意義。 血尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能是復(fù)診時(shí)常做的檢查。 SLE的臨床診斷較為復(fù)雜，必須到正規(guī)醫(yī)院由風(fēng)濕科醫(yī)生做出判斷，切勿自行診斷。如何治療? 激素是迄今為止治療SLE最主要、最有效的藥物。 為了減少激素用量，增加療效，可合用其他藥物，合用較單用效果好：如來(lái)氟米特與激素合用，能明顯減輕蛋白尿，中藥制劑與激素合用，也能減少激素用量，降低激素的毒副作用，平穩(wěn)撤減激素，防止病情反跳。環(huán)磷酰胺(CTX)與激素合用，治療狼瘡腎炎效果較好，硫唑嘌呤(AZP)對(duì)肺臟受累的病例效果較好。SLE有傳染性或是遺傳性嗎? SLE有遺傳傾向，但不是遺傳性疾病，也不會(huì)傳染他人。SLE僅是皮膚病嗎? 部分病人以皮膚損害為首發(fā)癥狀。但SLE不僅僅是皮膚病變?？梢郧址溉砀鱾€(gè)系統(tǒng)，損害多個(gè)臟器。哪些食物不宣過多食用? 飲食無(wú)特殊，只要沒有食物過敏_通常無(wú)需禁忌。飲食宜清淡，低鹽，低脂肪、高蛋白。但海鮮、羊肉、狗肉、鹿肉、桂園、香菜、芹菜、辛辣食物，如辣椒，生蔥，生蒜等不宜過多食用。最好不要吸魎，飲酒。能不能用化妝品? 某些化妝品含有某些化學(xué)試劑，會(huì)誘發(fā)狼瘡。也有在染發(fā)或紋眉后發(fā)生狼瘡的病例。為避免化學(xué)物質(zhì)的刺激作用，最好勿用化妝品。能結(jié)婚生育嗎? 紅斑狼瘡患者是可以結(jié)婚的，也可以懷孕生子，共享天倫之樂。但要在醫(yī)生的長(zhǎng)期隨訪中控制住疾病的發(fā)展。病情穩(wěn)定在1年以上，再考慮結(jié)婚、生育。2013年09月03日4745
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戴冰冰主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 藥物性狼瘡與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，但又有很多的區(qū)別，主要表現(xiàn)在 1.藥物性狼瘡不一定滿足ACR的狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.藥物性狼瘡病人有其他疾病表現(xiàn)，為治療該疾病，病人正在服用的某種藥物，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人服用青霉胺，高血壓病人服用肼屈嗪或甲基多巴。 3.藥物性狼瘡病人的年齡較系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人年齡大。4.在藥物性狼瘡病人無(wú)女性占優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象。 5.藥物性狼瘡的癥狀較輕，以全身癥狀、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、心包炎為主，與老年性系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似。這些癥狀是可逆性的，停藥后逐漸消失。 6.藥物性狼瘡和系統(tǒng)性狼瘡均可有ANA、LE細(xì)胞陽(yáng)性，但抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體在藥物性狼瘡中少見。2013年01月06日9882
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吳迪副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在激素用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡之前的50年代，紅斑狼瘡5年生存率為5%，即95%的病人生存期小于5年。而現(xiàn)在，5年生存率為95%，10年為90%左右。系統(tǒng)性紅斑狼瘡存活期長(zhǎng)短同早期診斷和早期治療有關(guān)。許多病人在內(nèi)臟損傷之前就被診斷出來(lái)。只有在早期正確的診斷后，才可能早期治療，這是預(yù)防好壞的關(guān)鍵所在。如果全身臟器嚴(yán)重受損甚至功能下降才被診斷出來(lái)，那么不管治療措施多么有力也往往無(wú)濟(jì)于事。其次在診斷后，必須要正確合理的治療，什么時(shí)候用激素？激素的計(jì)量多少合適？這也是直接影響預(yù)后的因素。激素的服用是一門很深?yuàn)W的學(xué)問，激素和免疫抑制劑一定要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用，既要發(fā)揮藥物的最大效能，又不至于出現(xiàn)不良反應(yīng)，這就要病人密切配合，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。預(yù)后的好壞還取決于對(duì)疾病的態(tài)度。有人自己病后悲觀失望，有的人則滿不在乎，有的人不愿服用激素，有的人偏聽偏信，尋找“秘方良藥”，錯(cuò)誤的認(rèn)為花錢越多治療效果越好，凡此種種，對(duì)疾病治療都極為不利。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后還同疾病的類型，受損器官及醫(yī)療條件，知識(shí)水平，精神狀態(tài)有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要死因是感染，其次是腎功能衰竭。感染的發(fā)生往往是在疾病反復(fù)時(shí)沒有正確的使用激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致病毒、細(xì)菌、霉菌等感染。在疾病的晚期由于治療上的種種矛盾，常因多器官衰竭而死亡。腎功能衰竭、尿毒癥的發(fā)生是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡的第二個(gè)原因。但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，可以進(jìn)行腎移植，挽救病人的生命，經(jīng)腎移植后的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人病情常處于穩(wěn)定狀態(tài)。2012年12月20日12351
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楚天舒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 過敏本病易發(fā)生藥物過敏，且表現(xiàn)較重，一旦過敏則不容易逆轉(zhuǎn)或病情惡化，有時(shí)疾病處于相對(duì)穩(wěn)定期，接受致敏的藥物即可引起病情急性發(fā)作如持續(xù)性高熱等，容易引起過敏的藥物常見者有：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、雌激素、普魯卡因胺、苯妥英鈉等，故狼瘡病人禁用以上藥物。感染是常見的并發(fā)癥，也是最常見的死因及病情惡化的主要因素。易感染的原因與長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、尿毒癥及疾病本身免疫功能低下有關(guān)。肺炎、腎盂腎炎及敗血癥是最常見的并發(fā)癥。2012年12月16日5569
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王紹偉主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 眼科 視網(wǎng)膜脫離是一種常見的嚴(yán)重眼底疾病，如果治療不當(dāng)常常會(huì)導(dǎo)致失明。因此及時(shí)的正確診斷和選擇適合的手術(shù)方式顯得尤為重要。視網(wǎng)膜脫離分為三種，孔源性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是最常見的一種類型，也就是人們常說的眼膜脫落了。多見于青少年近視眼病人和中老年人。視網(wǎng)膜脫離最常見的癥狀是出現(xiàn)眼前黑影和閃光感，如果突然出現(xiàn)眼前黑影增多或閃光感加重，一般建議到眼科進(jìn)行散瞳檢查眼底，另外如果是近視眼病人也建議到眼科進(jìn)行一次散瞳三面鏡眼底檢查，如果沒有事情，一般在青少年時(shí)期就不會(huì)有問題。如果有周邊部視網(wǎng)膜變性或視網(wǎng)膜裂孔就需要定期觀察或激光治療，這樣就可以避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。如果發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離也不要害怕，一般早期治療都有最終95%以上的手術(shù)成功率。視網(wǎng)膜脫離的治療一般有三種方式，鞏膜扣帶術(shù)（外路）、玻璃體切除術(shù)（內(nèi)路）和二者聯(lián)合。外路手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單、副作用少、恢復(fù)快、花費(fèi)少，是視網(wǎng)膜脫離最常見的治療方式。玻璃體切除術(shù)比較復(fù)雜，玻璃體切除后根據(jù)病情還需要填充氣體或硅油，如果填充硅油將來(lái)還要取出硅油，玻璃體切除后白內(nèi)障發(fā)生率幾乎100%，所以盡量不采用該種術(shù)式。二者聯(lián)合是針對(duì)最復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，相對(duì)比較少應(yīng)用。40歲以下尤其是青少年視網(wǎng)膜脫離病人、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在2個(gè)月內(nèi)病人一般采取鞏膜扣帶術(shù)治療，此種術(shù)式眼內(nèi)結(jié)構(gòu)基本不動(dòng)，在眼球外壁操作，最終成功率在95%以上。伴有玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜前膜等復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)一般選擇玻璃體切除術(shù)或聯(lián)合手術(shù)，其最終成功率也在90%以上。所以只要早期治療一般都可以恢復(fù)部分有用視力。視網(wǎng)膜脫離術(shù)后如果手術(shù)成功，一般可以進(jìn)行正常的生活，不會(huì)因?yàn)橛羞^網(wǎng)脫而對(duì)生活產(chǎn)生影響。只有極少數(shù)病人才會(huì)復(fù)發(fā)。因此不要對(duì)網(wǎng)脫產(chǎn)生過多的擔(dān)憂。滲出性視網(wǎng)膜脫離經(jīng)常是全葡萄膜炎的一種并發(fā)癥，一般不需要手術(shù)治療。視網(wǎng)膜脫離會(huì)隨著葡萄膜炎的好轉(zhuǎn)而逐漸痊愈，對(duì)視力的影響很小或沒有影響.牽引性視網(wǎng)膜脫離一般發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、葡萄膜炎病人，病情相對(duì)較重，手術(shù)一般比較復(fù)雜，手術(shù)成功率較低，術(shù)后視力恢復(fù)較孔源性視網(wǎng)膜脫離差。寫此小文給視網(wǎng)膜脫離病人一個(gè)簡(jiǎn)單提示，早期就診，選擇合適術(shù)式，術(shù)后堅(jiān)持復(fù)查一般都能治愈視網(wǎng)膜脫離，恢復(fù)部分有用視力。2012年12月16日4124
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章璐主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是育齡期女性常見疾病?；颊呓?jīng)常會(huì)有困惑：我能懷孕嗎？藥物對(duì)寶寶會(huì)有影響嗎？寶寶會(huì)有遺傳嗎？不可否認(rèn)的是，由于狼瘡病因不明，現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)是患者自身遺傳因素和后天環(huán)境因素的共同作用的結(jié)果。所以沒有醫(yī)生敢肯定寶寶一定不會(huì)遺傳，但這也不代表狼瘡患者一定會(huì)遺傳給下一代。作為風(fēng)濕科醫(yī)生，我們有義務(wù)告知患者狼瘡患者可以生育，但是生育的前提是狼瘡需要穩(wěn)定一段時(shí)間，至少6-12個(gè)月，所謂病情穩(wěn)定就是沒有主觀不適癥狀，化驗(yàn)檢查沒有明顯異常，沒有重要臟器功能不全，藥物劑量穩(wěn)定，沒有服用對(duì)妊娠和胎兒有影響的藥物。就目前的認(rèn)識(shí)而言，激素和硫酸羥氯喹在妊娠期間是可以應(yīng)用的。我們?cè)幸黄l(fā)表于2011年中華內(nèi)科雜志有關(guān)狼瘡患者妊娠期間服用羥氯喹的文章，如果患者感興趣可以找來(lái)閱讀。但是要提醒患者注意的是，在孕期要密切監(jiān)測(cè)狼瘡病情，患者需要在風(fēng)濕科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的共同幫助下孕育健康的寶寶。2012年11月24日8981
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周彬主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 特別說明，這是一篇學(xué)術(shù)性文章。育齡期婦女系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的生育問題是一個(gè)復(fù)雜而具體的問題。請(qǐng)你務(wù)必遵聽你就診的風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)生根據(jù)你的具體情況制定的個(gè)體化治療方案的意見！??！系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）好發(fā)于育齡婦女，妊娠是許多女性SLE患者非常關(guān)注的問題，妊娠也是SLE患者教育的主要內(nèi)容。隨著對(duì)SLE疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，多學(xué)科共同參與的產(chǎn)前管理的不斷完善，SLE已經(jīng)不再是妊娠的絕對(duì)禁忌。美國(guó)SLE妊娠患者注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的資料顯示：在美國(guó)每年約4500次的SLE患者妊娠中，1/3的患者以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，33%的患者發(fā)生早產(chǎn)，20%以上的患者會(huì)并發(fā)子癇，30%的患者會(huì)合并IUGR（胎兒宮內(nèi)發(fā)良遲緩）。SLE對(duì)妊娠結(jié)局具有一定的負(fù)面影響，妊娠也對(duì)SLE的病情變化具有一定影響。SLE患者的妊娠如選擇合適的時(shí)機(jī)，在嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)下，制定個(gè)體化的孕期藥物治療，這樣便能確?；颊吣軌颢@得良好的妊娠結(jié)局。 下面從四個(gè)方面來(lái)闡述系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠：1、SLE對(duì)妊娠的影響；2、妊娠對(duì)SLE患者的影響；3、妊娠合并SLE的孕期管理；4、妊娠合并SLE的孕期、哺乳期合理用藥。一.SLE對(duì)妊娠的影響1.生育率SLE疾病本身對(duì)于女性患者的生育率并無(wú)影響。但與疾病相關(guān)的一些因素仍然可能使SLE患者的生育率下降。病情活動(dòng)或服用大劑量糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致患者月經(jīng)失調(diào)而出現(xiàn)無(wú)排卵周期；由于狼瘡腎炎而致終末期腎功能衰竭的患者可能出現(xiàn)閉經(jīng)；免疫抑制劑環(huán)磷酰胺等的使用可能導(dǎo)致患者卵巢功能衰竭等。對(duì)于病情穩(wěn)定且無(wú)需使用大劑量激素或免疫抑制劑的SLE患者其受孕的機(jī)會(huì)與正常女性相同。2.妊娠結(jié)局SLE對(duì)妊娠結(jié)局具有不良影響，主要表現(xiàn)在SLE患者妊娠后的流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)發(fā)良遲緩（IUGR）的發(fā)生率高于正常對(duì)照。我國(guó)CSTAR（中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組）的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，我國(guó)SLE患者不良妊娠發(fā)生率約9%。國(guó)外大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)：妊娠期間SLE病情處于中重度活動(dòng)的患者發(fā)生死胎與過早產(chǎn)（在妊娠28周之內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)）的發(fā)生率是妊娠期間病情處于輕度活動(dòng)或不活動(dòng)患者的3倍，前者發(fā)生晚期早產(chǎn)（在妊娠28周之后發(fā)生的早產(chǎn)）與新生兒低體重發(fā)生率是后者的2倍；胎兒丟失率（包括流產(chǎn)及死產(chǎn)）為12%～40%。該范圍的變動(dòng)可能與不同報(bào)道的研究對(duì)象所處的疾病活動(dòng)程度，是否合并狼瘡腎炎或抗磷脂（aPL）抗體陽(yáng)性等情況相關(guān)。下列因素與自然流產(chǎn)顯著相關(guān)：⑴、aPL抗體（aCL抗體，LA，抗β2糖蛋白抗體）陽(yáng)性；⑵、C3低補(bǔ)體血癥；⑶、孕期SLE病情復(fù)發(fā)、加重。下列因素與死產(chǎn)顯著相關(guān)：⑴、抗β2糖蛋白抗體陽(yáng)性；⑵、C3、C4低補(bǔ)體血癥；⑶、既往狼瘡腎炎病史；⑷、妊娠時(shí)存在高血壓。狼瘡腎炎的活動(dòng)性對(duì)妊娠結(jié)果具有顯著影響：胎兒丟失率，活動(dòng)性狼瘡腎炎組35-58%，靜止期狼瘡腎炎組9-11%。因此，活動(dòng)性狼瘡腎炎應(yīng)視為SLE妊娠的禁忌。aPL抗體導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要病理學(xué)改變是胎盤大面積梗塞、蛻膜血管病變、蛻膜血栓形成以及絨毛周圍纖維蛋白樣變。上述胎盤改變直接與aPL陽(yáng)性患者的高凝狀態(tài)相關(guān)。aPL抗體導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制：引起PGI2水平下調(diào)與TAX2水平上調(diào)，抗肝素/肝素依賴性抗凝血酶III活性，抑制蛋白C蛋白S途徑，上調(diào)血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（PECAM—1）水平從而激活血小板與血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)；aPL抗體與存在于胎盤中的天然抗凝物質(zhì)胎盤抗凝蛋白I（PAP-1）競(jìng)爭(zhēng)磷脂亞基，從而干擾這些蛋白的抗凝作用，導(dǎo)致血栓形成。妊娠合并SLE的早產(chǎn)率明顯升高（24%～58%），公認(rèn)的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素包括：狼瘡病情活動(dòng)，妊娠時(shí)存在高血壓，嚴(yán)重蛋白尿，高滴度抗dsDNA抗體陽(yáng)性，C3低補(bǔ)體血癥。Cortes-Hernandez等報(bào)道IUGR的發(fā)生率為31%，其顯著相關(guān)因素為：妊娠時(shí)病情活動(dòng)，高血壓，C3和C4低補(bǔ)血癥、雷諾現(xiàn)象。我國(guó)SLE人群妊娠結(jié)局調(diào)查(105名患者，111次妊娠)，狼瘡活動(dòng)者流產(chǎn)、死胎風(fēng)險(xiǎn)增加（17% vs 2%），早產(chǎn)率增加（53.2% vs 8.8%），胎兒發(fā)育不良增加（40% vs 5.6%），病情更易惡化（56% vs 38%）。令人鼓舞的是，SLE導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率在風(fēng)濕免疫科醫(yī)師與婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力下正逐年下降。3.胎兒結(jié)局新生兒狼瘡（neonatal lupus erythematosus,NLE）是需要關(guān)注的胎兒不良結(jié)局之一，盡早發(fā)現(xiàn)和治療是關(guān)鍵。新生兒狼瘡是一組包括皮膚狼瘡、血液系統(tǒng)輕度異常以及先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)和(或)多系統(tǒng)表現(xiàn)的綜合征。主要受累對(duì)象是抗SSA/Ro（特別是抗52KD SSA）抗體或抗SSB/La（特別是抗48KD SSB）抗體陽(yáng)性母親的嬰兒。新生兒紅斑狼瘡（NLE）的發(fā)病機(jī)制，確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為：由母親經(jīng)胎盤過繼胎兒的自身抗體，在NLE的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮主要作用。母親體內(nèi)的抗SSA抗體或抗SSB抗體與NLE的關(guān)系最為密切。這些抗體均為IgG，能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，也常見于NLE的皮損組織中，它們?cè)诨純后w內(nèi)的出現(xiàn)及消失，常與皮膚或其他系統(tǒng)癥狀(CHB除外)的出現(xiàn)與好轉(zhuǎn)一致。有研究報(bào)道NLE患者心肌中可檢測(cè)到抗SSA、抗SSB抗體，這些抗體可能會(huì)損傷胎兒的房室束與房室結(jié)，部分尸檢發(fā)現(xiàn)房室結(jié)被瘢痕組織取代，這可解釋為什么NLE的CHB為永久性改變。新生兒紅斑狼瘡（NLE）的臨床表現(xiàn)：皮膚和(或)心臟損害是NLE最突出的臨床表現(xiàn)。皮膚損害約占50%，CHB約占30%一50%，皮膚損害合并CHB約占10%，除皮膚、心臟外，少數(shù)情況下，肝臟及血液也可受累，但除CHB外，眾多非心臟臨床表現(xiàn)（如皮膚與血液系統(tǒng)改變）在出生6—8個(gè)月內(nèi)隨著嬰兒將來(lái)自母親的抗體清除而隨之消失，不會(huì)造成永久損害。因此不可逆先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB）是新生兒危害最大并且是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因（出生前即發(fā)生胎死宮內(nèi)）。NLE的皮膚損害可發(fā)生在出生時(shí)，但更多的是發(fā)生在出生之后的幾個(gè)星期內(nèi)。皮損多發(fā)生在日光暴露部位，通常見于面部和頭皮，尤常見于眼周；日光暴露不一定是必需的，但日光可激發(fā)或惡化皮疹。典型的皮疹形態(tài)與亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)相似，表現(xiàn)為環(huán)形紅斑樣或丘疹磷屑樣皮損，損害多在幾個(gè)星期或數(shù)個(gè)月之內(nèi)消失。NLE最嚴(yán)重的損害在心臟，死亡率20-30%，CHB通常表現(xiàn)為不可逆的、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。典型的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于宮內(nèi)，約在孕期的中后期開始。在一些病例，房室傳導(dǎo)阻滯開始表現(xiàn)為Ⅰ度或Ⅱ度阻滯，并最終進(jìn)展為Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯；而一旦出現(xiàn)Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，病變是不可逆的。NLE患兒還可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩，提示除房室結(jié)外，竇房結(jié)亦可受累。少數(shù)情況下，Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯可合并存在擴(kuò)張性心肌病，幾率約在 6% 。新生兒紅斑狼瘡（NLE）CHB的發(fā)生率：正常人群0.005%，SLE(抗SSA抗體陽(yáng)性)母親的新生兒7.2%，SLE(抗SSA抗體陰性)母親的新生兒0.6%，SLE患者合并抗SSA抗體陽(yáng)性的發(fā)生率為30%。新生兒紅斑狼瘡（NLE）診斷，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出了兩條NLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)NLE的典型癥狀： ①典型的類似亞急性皮膚型紅斑狼瘡--環(huán)形紅斑樣、丘疹磷屑樣皮損、對(duì)光敏感、多見于面部，或經(jīng)皮膚活檢病理證實(shí)的狼瘡樣皮疹； ②先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；(2)母或子的抗SSA或抗SSB抗體抗體陽(yáng)性。新生兒紅斑狼瘡（NLE）治療：Ⅲ度CHB的損害是永久性的，尚無(wú)有效治療；如心動(dòng)過緩、心輸出量過少者，需裝心臟起搏器。有研究發(fā)現(xiàn)，在16—24周發(fā)現(xiàn)胎兒CHB ，可給母親口服地塞米松8mg/d治療，2周后減量至2mg/d，一直維持治療至分娩，這種治療可以使60%以上的傳導(dǎo)阻滯逆轉(zhuǎn)，是一種有效的治療手段，但會(huì)造成IUGR、腎上腺功能抑制以及出生后的學(xué)習(xí)能力減退等不良反應(yīng)。而丙種球蛋白或血漿置換可能有些作用，但效果不肯定。皮膚型及其他臟器損害均為暫時(shí)性，大多在生后6個(gè)月之內(nèi)消失，無(wú)需特殊治療，如果癥狀較重的，可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大多數(shù)后良好。新生兒紅斑狼瘡（NLE）遺傳咨詢：抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性孕母，其胎兒中NLE的幾率約在1%；但如果母親已經(jīng)有了1個(gè)NLE孩子，那么，再次分娩NLE患兒的幾率約為25% 。新生兒紅斑狼瘡（NLE）CHB產(chǎn)前超聲檢查：針對(duì)抗SSSA/SSB陽(yáng)性的孕母，產(chǎn)前超聲檢查，可望在孕期第16至24周早期地發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，在這一窗口期，母體的自身抗體能夠透過胎盤，而胎兒亦處于傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育階段。一般要求，妊娠后至少每月一次行超聲心動(dòng)圖及產(chǎn)科體檢，以便早期檢測(cè)到房室傳導(dǎo)阻滯并采取相應(yīng)治療。新生兒紅斑狼瘡（NLE）CHB產(chǎn)前干預(yù)方案：當(dāng)胎兒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒情況惡化（如心衰或胎兒水腫）時(shí)，應(yīng)給予母親地塞米松治療，由于地塞米松和倍它米松不在胎盤代謝，且能在胎兒體內(nèi)以活性形式被利用，故被作為基礎(chǔ)藥物 ，在CHB診斷之初，即開始使用地塞米松（若胎兒平均心率持續(xù)低于55bpm，聯(lián)用β-R激動(dòng)劑），可降低胎兒孤立性完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，改善預(yù)后 ，一旦發(fā)生確切胎兒完全性傳導(dǎo)阻滯，則難以逆轉(zhuǎn)。二.妊娠對(duì)SLE患者的影響SLE病情復(fù)發(fā)率近期的報(bào)道SLE妊娠時(shí)的病情復(fù)發(fā)率為13%～60%。另一項(xiàng)前瞻性研究則認(rèn)為SLE患者在妊娠期及產(chǎn)后的病情復(fù)發(fā)率為65%，顯著高于非妊娠SLE患者（42%）。有超過50%的SLE患者在妊娠期間發(fā)生病情復(fù)發(fā)。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為SLE妊娠時(shí)病情復(fù)發(fā)的程度為輕度至中度，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、輕度的血液系統(tǒng)異常及關(guān)節(jié)炎但也有15%—30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟病變，且即使在妊娠結(jié)束后腎臟病變?nèi)詴?huì)繼續(xù)惡化 。病情復(fù)發(fā)的時(shí)間報(bào)道不一，Cortes-Hernandez等認(rèn)為SLE傾向于在孕中及產(chǎn)后復(fù)發(fā)；Georgiou等則報(bào)道SLE病情活動(dòng)更多地發(fā)生于孕早期。SLE病情復(fù)發(fā)可能發(fā)生于妊娠的任何階段甚至產(chǎn)后，這一點(diǎn)對(duì)于加強(qiáng)SLE孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后管理意義重大。妊娠前SLE病情復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，SLEDAI評(píng)分的增高，是預(yù)測(cè)妊娠過程中疾病活動(dòng)或者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。造成眾多研究結(jié)論不一致的原因，是評(píng)價(jià)SLE病情活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。Ruiz-Irastorza等在LAI量表基礎(chǔ)上改良獲得妊娠狼瘡活動(dòng)性（LAI-P）量表，并對(duì)其有效性進(jìn)行論證，LAI-P量表可能作為將來(lái)對(duì)妊娠SLE病情活動(dòng)評(píng)價(jià)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成眾多研究結(jié)論不一致的另一原因是SLE病情活動(dòng)的表現(xiàn)與妊娠生理變化難以鑒別：妊娠階段孕婦體內(nèi)發(fā)生了一系列生理變化，有些變化酷似SLE病情活動(dòng)的表現(xiàn)，如孕期中出現(xiàn)的血小板減少、蛋白尿、少量關(guān)節(jié)腔積液以及面部和手掌紅斑增多等，因此可能導(dǎo)致過度評(píng)價(jià)妊娠時(shí)的SLE活動(dòng)性?？赡艿慕鉀Q方案或許仍需依靠一個(gè)特異性及敏感性均較強(qiáng)的妊娠狼瘡活動(dòng)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 。妊娠對(duì)狼瘡腎炎患者的影響，有關(guān)妊娠與狼瘡腎炎相互影響的研究較少，主要原因：采用環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎時(shí)造成卵巢功能衰竭以及腎功能衰竭患者出現(xiàn)閉經(jīng)導(dǎo)致狼瘡腎炎患者的生育率低于正常人群，具有狼瘡腎炎病史的婦女不適合妊娠。狼瘡腎炎患者妊娠及產(chǎn)后狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率為8%～60%。只要妊娠時(shí)患者未處于病情活動(dòng)期，妊娠并不對(duì)已經(jīng)診斷為狼瘡腎炎患者的腎功能產(chǎn)生負(fù)面影響，活動(dòng)性狼瘡腎炎組孕婦的疾病活動(dòng)性明顯增加。將腎功能（血清肌酐水平）惡化作為評(píng)價(jià)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)從而避免與妊娠生理性蛋白尿等情況相混淆。先兆子癇與狼瘡腎炎活動(dòng)的鑒別，先兆子癇由于其在臨床表現(xiàn)上與狼瘡腎炎活動(dòng)較為相似，而鑒別這兩種情況對(duì)于診斷治療均有較大的意義，先兆子癇與SLE活動(dòng)的鑒別要點(diǎn): 補(bǔ)體水平、抗ds-DNA抗體滴度、C1qAb水平、血小板數(shù)量、轉(zhuǎn)氨酶水平、尿中紅細(xì)胞管形、蛋白尿 。同樣令人鼓舞的是，妊娠導(dǎo)致的SLE病情復(fù)發(fā)在風(fēng)濕免疫科醫(yī)師與婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力下亦正逐年下降。三.SLE患者的圍妊娠期管理1. SLE患者的避孕SLE患者雖然可以任何時(shí)間結(jié)婚，但妊娠必須是有計(jì)劃的，且滿足允許妊娠條件。對(duì)那些不滿足允許妊娠條件的患者以及病情處于中、重度活動(dòng)狀態(tài)的患者必須采取避孕措施。避孕的方式：宮內(nèi)節(jié)育器，是一種安全、高效的避孕手段，適用于僅使用小劑量糖皮質(zhì)激素，而沒有使用其它的免疫抑制劑的患者?？诜茉兴?，過去擔(dān)心口服避孕藥會(huì)造成病情復(fù)發(fā)，尤其市狼瘡腎炎復(fù)發(fā)以及血栓形成，因此一直是SLE患者的禁忌。但是一項(xiàng)國(guó)際多中心狼瘡研究結(jié)果顯示：口服避孕藥可以治療年輕SLE患者中更多見的卵巢囊腫、治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松，同時(shí)還觀察到口服避孕藥的患者病情復(fù)發(fā)的次數(shù)要比不口服避孕藥的患者少。因此認(rèn)為SLE患者口服避孕藥是安全的，但是必須使用以孕激素成分占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的避孕藥物。對(duì)于SLE病情不穩(wěn)定，抗磷脂綜合癥（APS）患者或者腎病綜合癥患者、有高凝傾向或者血栓形成病史的患者不能使用口服避孕藥。2.妊娠時(shí)機(jī)SLE患者妊娠應(yīng)選擇在病情穩(wěn)定且無(wú)活動(dòng)性時(shí)進(jìn)行。下列情況下可考慮妊娠： ①經(jīng)正規(guī)治療，病情穩(wěn)定至少半年以上（最好在1年以上）；②尿蛋白定量<0.5g/24h；③服用糖皮質(zhì)激素劑量在15mg/d潑尼松相當(dāng)劑量以下；④未用免疫抑制制劑或至少已停用半年以上（羥氯喹除外）。狼瘡腎炎患者的妊娠時(shí)機(jī)：既要滿足上述條件又要達(dá)到腎病緩解條件；腎病緩解：①腎功能穩(wěn)定，血肌酐( Cr) ≤ 140 μmol/L ，腎小球率過濾( GFR ) >50 mL /min；②尿沉渣檢查無(wú)異常，尿蛋白＜0.5g/24h；③血壓正常；④C3水平正常且持續(xù)6個(gè)月以上。3.孕期的隨訪管理病情許可在醫(yī)生指導(dǎo)下懷孕，＜12周每4周1次，12-28周每2周1次，＞28周每1周1次；病情不穩(wěn)定或/和意外懷孕，首先評(píng)估患者是否可繼續(xù)妊娠，若可繼續(xù)妊娠（或患者愿望），則每1周1次隨訪評(píng)估患者是否可繼續(xù)妊娠或應(yīng)終止妊娠 。每次隨訪除評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)外，需行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖 ESR CRP、補(bǔ)體C3、C4、抗ds-DNA抗體滴度、aPL抗體滴度、胎兒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)（一般的要求妊娠后至少每隔兩周，尤其在窗口期16至24周）及進(jìn)行SLEDAI評(píng)分。這些指標(biāo)可檢測(cè)患者是否出現(xiàn)病情活動(dòng)，血清補(bǔ)體水平的降低、抗ds-DNA抗體滴度的升高以及CRP的升高還預(yù)示胎兒發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)增加。4.終止妊娠的時(shí)機(jī)病情嚴(yán)重，不論孕周大小，為保證母親安全，及時(shí)終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心功能衰竭，廣泛肺間質(zhì)病變合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE腎病者尿蛋白＞5g/24h，血清肌酐＞150μmol/L，經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)，病情惡化者免疫學(xué)檢查，ACL異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能，各種輔助檢查顯示胎盤功能下降而胎兒已成熟，胎兒宮內(nèi)有缺氧表現(xiàn)或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，妊娠晚期評(píng)分7分以上。終止妊娠的方式根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定，妊娠合并SLE并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。四.妊娠合并SLE孕期、哺乳期合理用藥理想情況下，SLE患者應(yīng)在病情完全緩解狀態(tài)下妊娠。但臨床中SLE達(dá)到完全緩解且無(wú)需用藥的狀態(tài)較少 ，大部分患者在妊娠時(shí)仍需接受針對(duì)SLE的藥物治療。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕抗風(fēng)濕藥物潛在的副作用。妊娠生理變化（母體血容量的增加，胎盤對(duì)藥物的通透性）可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)特性發(fā)生改變，但目前尚無(wú)關(guān)于藥物劑量調(diào)整的指南 。此外，藥物的致畸性影響也是不容忽視的一個(gè)問題。孕期SLE患者的藥物治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的SLE病情特點(diǎn)以及孕期并發(fā)癥情況施行個(gè)體化治療。臨床醫(yī)生應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后，為病人提供適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)于狼瘡腎炎患者而言，產(chǎn)前及產(chǎn)后數(shù)日使用大劑量（80mg/d）皮質(zhì)激素治療可能減少產(chǎn)后狼瘡腎炎的復(fù)發(fā)。合并有抗磷脂綜合征（APS）的SLE妊娠的處理，主要表現(xiàn)為aPLs 陽(yáng)性, 血栓形成(動(dòng)脈和靜脈) 和/或習(xí)慣性流產(chǎn)，高滴度的aPLs及既往妊娠失敗是預(yù)測(cè)SLE患者妊娠失敗的良好指標(biāo)，妊娠期本身就是一種高凝狀態(tài)，APS女性在決定妊娠前必須了解aPL的水平，還必須評(píng)估有無(wú)貧血、血小板減少及原發(fā)病的活動(dòng)情況，從而決定是否妊娠 ?？沽字贵w陽(yáng)性但無(wú)抗磷脂綜合征表現(xiàn)的患者，推薦不予以特殊治療或給予阿斯匹林100～160mg/d的治療，直至分娩前停用 。合并有APS的SLE孕婦的治療需根據(jù)患者的既往病史確定：有流產(chǎn)史而無(wú)血栓栓塞的患者推薦使用阿斯匹林100～160mg/d，具有血栓栓塞史的患者推薦使用肝素（15000 U bid）或低分子肝素（60 mg bid），直至分娩前停用 ，小劑量阿斯匹林聯(lián)合肝素可以提高妊娠成功率（71%-80%），產(chǎn)后治療，由于產(chǎn)后前3個(gè)月發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，故產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6-12周 。FDA提出了孕期用藥的分類標(biāo)準(zhǔn)：A類指經(jīng)過大量嚴(yán)格控制的試驗(yàn)而未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響；B類指動(dòng)物試驗(yàn)提示有風(fēng)險(xiǎn)而人體觀察未見不良反應(yīng)，或動(dòng)物試驗(yàn)雖為陰性但缺乏足夠的人體觀察資料；C類指缺乏人體觀察資料，動(dòng)物試驗(yàn)為陽(yáng)性或缺如；D類指調(diào)查資料或上市后資料表明有胎兒毒性；X類指動(dòng)物試驗(yàn)，或人體觀察，或調(diào)查資料，或上市后資料表明對(duì)胎兒的毒性明顯超過對(duì)孕婦的益處。糖皮質(zhì)激素類藥物（B～C類）氫化可的松、可的松能夠通過胎盤，但胎盤中的11β-脫氫酶能將氫化可的松轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的可的松。因此在母親必需激素治療時(shí)，選擇強(qiáng)的松、氫化可的松或可的松。地塞米松、倍他米松能夠通過胎盤而不被滅活，母胎之間濃度幾乎相等，被FDA列為C類藥，僅在胎兒存在需要激素治療的情況時(shí)選用。激素在孕期的使用是相對(duì)安全的，但也存在毒副作用。有報(bào)道激素會(huì)增加胎兒腭裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免在妊娠前三個(gè)月即胎兒硬腭形成期使用大劑量激素（相當(dāng)于強(qiáng)的松1-2mg/kg/d），強(qiáng)的松5-10mg/d或更大劑量長(zhǎng)期維持治療時(shí)會(huì)增加妊娠糖尿病高血壓、水腫、鈉儲(chǔ)留、羊膜早破、骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。以平均每天10mg強(qiáng)的松治療時(shí)，并不增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及出生缺陷的發(fā)病率。分娩應(yīng)視作中等強(qiáng)度的應(yīng)激情況，在生產(chǎn)當(dāng)日，予以50-70mg氫化可的松或10-15mg甲基強(qiáng)的松龍靜脈給藥，但應(yīng)在1-2天內(nèi)減至常量。當(dāng)感覺這種應(yīng)激情況更嚴(yán)重或患者病情明顯加重時(shí)激素用量還可加大 。強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍隨乳汁分泌量少，可用于哺乳期。但當(dāng)劑量過大，超過強(qiáng)的松20mg每日1-2次時(shí)，最好在服藥4小時(shí)后授乳 。非甾體抗炎藥（NSAIDS）能抑制前列腺素合成，抑制或減輕宮縮，延長(zhǎng)妊娠。因此某些NSAIDS包括吲哚美辛，可用于治療早產(chǎn)。盡管多數(shù)傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥屬于FDA B類藥，孕期使用仍需謹(jǐn)慎。曾有NSAIDS如吲哚美辛引起羊水過少的報(bào)道。NSAIDS還可抑制血小板聚集，引起胎兒出血及產(chǎn)后出血。NSAIDS不能用于孕7 -9月，因?yàn)樗鼈兛梢源龠M(jìn)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致胎兒肺動(dòng)脈高壓。COX-2抑制劑與其他NSAIDS可能具有相同的副作用，它們被FDA列為C類藥。分娩前6－8周，最好是孕32周，停用一切NSAIDS。多數(shù)NSAIDS可用于哺乳期，但可致新胎兒生兒黃疸和核黃疸風(fēng)險(xiǎn)增加。在必須使用時(shí)，應(yīng)選擇安全性得到廣泛認(rèn)可的藥物 。目前缺乏COX-2抑制劑在哺乳期應(yīng)用的資料。羥氯喹通過抑制溶酶體酶活性和阻斷抗原提呈過程發(fā)揮效應(yīng)。FDA將其列為C類藥。羥氯喹雖然能通過胎盤，但在結(jié)締組織疾病治療劑量(6.5mg/kg)，并未表現(xiàn)出確切的胎兒毒性。目前認(rèn)為，孕期繼續(xù)服用羥氯喹來(lái)控制病情活動(dòng)是可行的，這可減輕妊娠加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。但在妊娠開始時(shí)才服用羥氯喹可能并無(wú)益處。羥氯喹可隨母乳分泌，通過授乳，平均每天每公斤體重嬰兒可接受母親服藥劑量的2％，盡管該藥在嬰兒體內(nèi)清除緩慢，并且存在潛在的累積效應(yīng)，目前大多數(shù)專家還是一致認(rèn)為哺乳期使用羥氯喹是相對(duì)安全的 。甲氨喋呤(MTX)FDA將其列為X類藥。MTX可導(dǎo)致多種胎兒畸形，包括顱骨發(fā)育異常、四肢畸性、中樞神經(jīng)發(fā)育異常如無(wú)腦畸形、腦積水、腦脊髓膜膨出等。在妊娠前三個(gè)月使用時(shí)，致畸性更為明顯。由于MTX在體內(nèi)組織中分布廣，且能在肝中停留116天，大多數(shù)專家建議在孕前4個(gè)月就停用MTX，同時(shí)補(bǔ)充葉酸直至妊娠結(jié)束。MTX能隨母乳分泌，并且可在嬰兒組織中累積，哺乳期禁用。來(lái)氟米特來(lái)氟米特是二氫乳清酸脫氫酶（DIDG）競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。雖然來(lái)氟米特半衰期僅14－15天，但其活性產(chǎn)物參加了大面積的腸肝循環(huán)。這很好的解釋了來(lái)氟米特需停用2年才不能從血中測(cè)出。FDA將其列為X類藥。動(dòng)物試驗(yàn)表明其具有胚胎毒性，孕期禁用希望受孕而已經(jīng)服用了來(lái)氟米特的患者需在孕前檢測(cè)血藥濃度若≥0.02mg/L，應(yīng)連服11天消膽胺（8g tid）；低于0.02mg/L時(shí)，應(yīng)至少間隔兩周復(fù)查兩次確證；若血藥濃度仍不夠低，可再次服用消膽胺。并且在消膽胺治療后，患者應(yīng)至少經(jīng)過三個(gè)月經(jīng)周期方能懷孕。若在服用來(lái)氟米特的過程中意外受孕，即使發(fā)現(xiàn)時(shí)馬上服用消膽胺，胎兒在器官發(fā)生階段仍會(huì)受到藥物影響。來(lái)氟米特也禁用于哺乳期。硫唑嘌呤 FDA將其列為D類藥。硫唑嘌呤能通過胎盤，但胎肝缺乏次黃苷酸焦磷酸化酶，不能將硫唑嘌呤轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，因此胎兒應(yīng)該不受影響。以前一些學(xué)者建議在孕32周時(shí)減量，以預(yù)防新生兒白細(xì)胞減少、血小板減少。但目前更關(guān)注于亞治療劑量的使用。一項(xiàng)研究表明，硫唑嘌呤100mg/d對(duì)后代并無(wú)明確不良影響。因此，若孕婦確實(shí)需要硫唑嘌呤控制病情活動(dòng)，可以謹(jǐn)慎使用。硫唑嘌呤可分泌入乳，哺乳期禁用。 環(huán)磷酰胺（CTX）CTX可導(dǎo)致生育力下降、閉經(jīng)等。但CTX對(duì)卵巢的毒性可能與婦女最初接受靜脈用藥的年齡有關(guān)，31歲以上的婦女閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。卵巢功能減退的風(fēng)險(xiǎn)也隨著CTX累積劑量的增加而增加與治療時(shí)間關(guān)系不大。FDA將其列為D類藥。CTX 導(dǎo)致先天畸性的風(fēng)險(xiǎn)約為20％。它可導(dǎo)致多種畸形，如可引起發(fā)育延遲、顱縫早閉、小瞼裂、遠(yuǎn)端肢體缺陷等，應(yīng)避免在孕期尤其前三月使用。CTX可分泌入乳，哺乳期禁用。環(huán)孢素AFDA將其列為C類藥。環(huán)孢素A能通過胎盤，能影響胎盤內(nèi)皮素-1和NO平衡。據(jù)報(bào)道移植后接受環(huán)孢素A治療的患者產(chǎn)下的新生兒發(fā)育與孕齡相符并且母親也沒有高血壓或腎臟損害。美國(guó)國(guó)家移植登記處隨訪了接受環(huán)孢素A治療的女性腎移植患者的后代，觀察持續(xù)到生育年齡，未發(fā)現(xiàn)有明顯的健康問題。環(huán)孢素A應(yīng)避免在哺乳期使用，盡管也有報(bào)道對(duì)嬰兒不會(huì)產(chǎn)生不良影響。需注意，嬰兒通過母乳接受的藥物劑量存在很大的個(gè)體差異。有報(bào)道1例嬰兒體內(nèi)血藥濃度達(dá)到了治療劑量，而母乳中的藥物濃度卻相對(duì)較低。霉酚酸酯（MMF）FDA將其列為C類藥。但有動(dòng)物試驗(yàn)表明，霉酚酸酯在未引起母體毒性或還在治療劑量?jī)?nèi)時(shí)就有致畸性。目前的一些病例報(bào)道提示孕期應(yīng)盡量避免使用，并且至少在孕前6個(gè)月停用。有趣的是，在42例孕期父親使用了MMF的嬰兒身上，并沒有出現(xiàn)畸形。MMF可分泌入乳，哺乳期禁用。2008年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）系統(tǒng)性紅斑狼瘡專家共識(shí)(Ann Rheum Dis 2008;67:195)有關(guān)妊娠與狼瘡的描述：羥氯喹安全潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無(wú)定論霉酚酸酯、CTX和MTX應(yīng)避免總結(jié)：SLE合并妊娠的確在妊娠結(jié)局方面增加了妊娠風(fēng)險(xiǎn)；妊娠對(duì)SLE的病情變也具有一定的負(fù)面影響；但SLE不是妊娠的絕對(duì)禁忌，SLE患者在病情穩(wěn)定且趨于緩解時(shí)妊娠，同時(shí)在產(chǎn)科的嚴(yán)密孕期監(jiān)測(cè)下，配合風(fēng)濕免疫科的個(gè)體化的孕期藥物治療，大部分患者能夠獲得理想的妊娠結(jié)局 。2012年10月11日14074
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周彬主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 定義：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。臨床表現(xiàn)：SLE好發(fā)于生育年齡女性，女多于男。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。1．全身表現(xiàn)：發(fā)熱、疲乏。2．皮膚與黏膜：蝶形紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。SLE口腔潰瘍或黏膜糜爛常見。3．關(guān)節(jié)和肌肉：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞?？沙霈F(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。4．腎臟損害：表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。5．神經(jīng)系統(tǒng)損害：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無(wú)菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)等病變。橫貫性脊髓炎少見，6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少常見。7．肺部表現(xiàn)：可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、肺臟間質(zhì)性病，還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征，少數(shù)病情危重者可出現(xiàn)咯血，彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。8．心臟表現(xiàn)：常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見。可有心肌炎、心律失常，出現(xiàn)心功能不全，為預(yù)后不良指征。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎，有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至急性心肌梗塞。9．消化系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥?；顒?dòng)期SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎，其表現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。10．其他：眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干。11．免疫學(xué)異常：抗核抗體陽(yáng)性，其中抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，抗Sm抗體陽(yáng)性的具有較高的診斷特異性，其它如抗磷脂抗體陽(yáng)性、低補(bǔ)體血癥、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、皮膚狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性、腎臟免疫熒光呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積也具有診斷價(jià)值。如何診斷：有多系統(tǒng)受累證據(jù)，結(jié)合特異性自身抗體的檢測(cè)、腎穿刺活檢，并排除其它可能引起多系統(tǒng)受累疾病后確立診斷。如何治療：1．一般治療（1）患者宣教：正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。懂得長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品（防曬霜等），避免過度疲勞。（2）對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。2．藥物治療：①糖皮質(zhì)激素；②環(huán)磷酰胺；③硫唑嘌呤；④甲氨蝶呤；⑤環(huán)孢素；⑥霉酚酸酯；⑦羥氯喹；⑧單克隆抗體（如抗CD20抗體、抗CD22抗體、抗CTLA-4抗體、抗BlyS抗體等）。3.其他治療：血漿置換、免疫吸附等。預(yù)后：不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療是致死的重要原因。近年來(lái)，由于加強(qiáng)了對(duì)病人的教育，以及診療水平的提高，SLE的預(yù)后與過去相比已有顯著提高。經(jīng)正規(guī)治療，1年存活率為96%，5年存活率為85%，10年存活率已超過75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者；慢性腎功能不全、藥物（尤其是長(zhǎng)期使用大劑量激素）的不良反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠(yuǎn)期死亡的主要原因。2012年10月11日5442
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