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童允潔主任醫(yī)師 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因與感染、雌激素代謝、環(huán)境因素和遺傳因素有關(guān)，為多因素綜合所致。重要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、規(guī)范治療。本病是可以控制的。診斷為紅斑狼瘡后，一定要盡快地走出心理陰影，勇敢地面對(duì)疾病。由于人們對(duì)本病了解較少，所以普遍認(rèn)為本病很可怕。只要及時(shí)診斷和正確治療，能得到較好的治療效果。多數(shù)病人能處于長(zhǎng)期緩解，像正常人一樣工作和生活。早期規(guī)范治療決定成敗。因?yàn)榧t斑狼瘡人群有一部分是年輕女性，人們經(jīng)常會(huì)問(wèn)紅斑狼瘡可以治愈嗎？臨床上講是可以完全控制，和大家熟悉的高血壓、糖尿病一樣是需要用藥物進(jìn)行控制的。當(dāng)然也有可能反復(fù)發(fā)作，但是我們醫(yī)生有信心把這個(gè)病完全控制住。是否服用激素呢？比較輕的患者（例如僅有輕微皮疹或輕微關(guān)節(jié)炎）可以不用激素。病情明顯活動(dòng)者一定要用激素，但是可根據(jù)病情決定所用劑量的大小。一定要學(xué)會(huì)權(quán)衡藥物的副作用和藥物的療效之間的利弊。女性患者擔(dān)心服用激素會(huì)發(fā)胖，從服用激素開(kāi)始就注意控制飲食，適當(dāng)鍛煉，一般影響不大，激素劑量減小后就可以恢復(fù)正常。關(guān)鍵在于配合有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行激素劑量的調(diào)整和掌握正確的服藥方法。應(yīng)該怎樣配合用中藥呢？在堅(jiān)持西藥為主的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的疾病表現(xiàn)配合應(yīng)用不同的中藥或中成藥可達(dá)到更好的療效。重要的是學(xué)會(huì)甑別各種廣告信息，少走彎路。紅斑狼瘡多為育齡期女性，是否能夠結(jié)婚和生育呢？如果患者病情很穩(wěn)定，激素減到10mg也就是兩片以下，免疫抑制劑停用半年以上，就可以懷孕生小孩了。在懷孕和生產(chǎn)的過(guò)程中應(yīng)該在產(chǎn)科和風(fēng)濕科醫(yī)生共同的監(jiān)測(cè)之下才是安全的。要防止的誤區(qū)：不要病情剛一好轉(zhuǎn)就減量過(guò)快甚至停藥。不要以為病情穩(wěn)定，激素越用越少，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也越來(lái)越少。恰恰相反，隨著激素越用越少，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越大，應(yīng)該更加小心，減藥更加緩慢。保持病情穩(wěn)定最關(guān)鍵的是什么？開(kāi)朗的情緒，每1-3個(gè)月和醫(yī)生聯(lián)系 溝通一次，談?wù)劯鞣矫娴慕】禒顩r，以獲得指導(dǎo)。2011年05月14日
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風(fēng)濕科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床上可出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器的損害，如：皮膚與粘膜、腎、心血管、神經(jīng)、肺、骨關(guān)節(jié)和肌肉等。在消化系統(tǒng)方面，可出現(xiàn)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；少數(shù)病人可發(fā)生急腹癥，如胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔等。當(dāng)SLE并發(fā)急腹癥，還應(yīng)警惕腸道血管炎或腸系膜血管炎。SLE血管炎系急性炎癥期免疫復(fù)合物沉積血管壁所致，發(fā)病時(shí)多伴有其他臟器活動(dòng)的證據(jù)。SLE腸道血管炎導(dǎo)致血供減少，引起患者消化吸收功能障礙、腹痛、動(dòng)力性不全性腸梗阻。SLE累及胃腸道并不少見(jiàn)，但由于缺乏病理等特異性診斷方法，造成臨床誤診漏診。小腸血管造影見(jiàn)缺血征象為血管炎表現(xiàn)。SLE胃腸道血管炎表現(xiàn)多樣，當(dāng)SLE病人處活動(dòng)期，出現(xiàn)腹痛、腹瀉便秘交替、腸梗阻，甚至腸出血、腸穿孔，檢查排除其他病變時(shí)應(yīng)考慮SLE腸道血管炎，必要時(shí)行小腸血管造影、腸系膜血管活檢以證實(shí)。 這種情況下，手術(shù)應(yīng)慎而又慎。2011年12月29日3975
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的，累及多系統(tǒng)性炎性結(jié)締組織病?；疾∧挲g以20～40歲為最多，但其他年齡組也有發(fā)病，由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡所表現(xiàn)的病譜較廣，且疾病經(jīng)過(guò)變化較大，所以近年趨向于研究系統(tǒng)性紅斑狼瘡的各種亞型，其中一個(gè)重要的亞型即老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡，老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)的多樣化、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)后等方面與年輕系統(tǒng)性紅斑狼瘡均有差異。 老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中有以50歲以后發(fā)病為限，也有以60歲以后為限，一般認(rèn)為發(fā)病年齡均在50歲以上。綜合文獻(xiàn)報(bào)告，老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病率占系統(tǒng)性紅斑狼瘡的6%～12%。Baker等匯集文獻(xiàn)所列的1426例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，其中165例為50歲以后發(fā)病，占12%，最年長(zhǎng)者為83歲。文獻(xiàn)報(bào)道老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡和中青年系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)瑯泳耘哉级鄶?shù)，但有人提出50歲以后發(fā)病的男性系統(tǒng)性紅斑狼比例有所增加，Miller等發(fā)現(xiàn)老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，男性約占25%。 臨床表現(xiàn)的多變性是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一種顯著特征，主要取決于所受累的器官以及疾病的活動(dòng)程度，由于老年人在生理、內(nèi)分泌、免疫功能等方面的特殊性，故臨床變化更為復(fù)雜，無(wú)論在起病方式、受累器官的類型以及病變的嚴(yán)重程度方面均與年青患者有所不同，因此，臨床表現(xiàn)可能很不典型。 老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡起病隱匿，罕有一開(kāi)始即出現(xiàn)典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀，更多則表現(xiàn)為非特異性和慢性消耗性疾病的癥狀，如發(fā)熱、疲勞、消瘦、肌痛和關(guān)節(jié)痛，由于老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡初發(fā)癥狀無(wú)明顯特異性，加之部分病例又是男性，故幾乎每例在確診前均經(jīng)過(guò)廣泛的診斷性試驗(yàn)，其內(nèi)容涉及到可能存在的潛在性腫瘤、結(jié)核、原因不明的感染或內(nèi)分泌疾病。Baker等報(bào)告老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡從發(fā)病至確診時(shí)間平均35.9個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)28年，其中2年以上確診者占19%。老年患者如出現(xiàn)上述非特異性臨床表現(xiàn)，應(yīng)長(zhǎng)期追隨觀察，警惕有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)展趨勢(shì)。 老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡臟器受累也有其自身特點(diǎn)，腎臟病變包括腎病綜合癥、局灶性增殖性腎小球腎炎和膜性腎小球腎炎等。文獻(xiàn)報(bào)道，腎炎的發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)。老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累較普遍，如無(wú)菌性肺炎、肺間質(zhì)纖維化和胸膜炎等。約1/4病例可有精神、神經(jīng)表現(xiàn)，其中2/3有精神病發(fā)作或器質(zhì)性腦綜合癥，1/3有末稍神經(jīng)病，McDonald報(bào)告10例老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，9例出現(xiàn)狼瘡所致的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其形式多樣，變化多端，全部病例的精神、神經(jīng)學(xué)特征均出現(xiàn)在發(fā)病后一年內(nèi)，臨床恢復(fù)普遍滿意，4例完全恢復(fù)。老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)干燥綜合征發(fā)生率較高，其原因尚不清楚。 綜上所述，年齡增長(zhǎng)改變了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床表現(xiàn)，因此，凡有慢性消耗性疾病的老年患者，尤其是合并急性或慢性多關(guān)節(jié)炎或有多系統(tǒng)病變表現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)特別需要考慮的診斷。 幾乎所有老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者ANA均為陽(yáng)性，但診斷時(shí)的滴度普遍要比年青患者低，ANA滴度和疾病活動(dòng)性大致平行。由于36%的老年人有低滴度ANA，因此有人認(rèn)為ANA對(duì)老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡并非是一種特異性的篩選試驗(yàn)，與ANA不同，抗ds-DNA抗體對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷有重要意義，尚未見(jiàn)到正常老年人中有抗ds-DNA抗體。文獻(xiàn)報(bào)道，用放射免疫法測(cè)定DNA結(jié)合率，若超過(guò)41%，對(duì)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡有99%的特異性。 由于老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮質(zhì)類固醇并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)40%，包括椎體壓縮骨折、股骨頭無(wú)菌性骨壞死、細(xì)菌感染、帶狀皰疹及敗血癥等，加之老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變呈良性經(jīng)過(guò)，預(yù)后良好，存活率高。文獻(xiàn)報(bào)道，老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡5年存活率92.3%，9年存活率83.1%，故治療上應(yīng)該偏保守，多主張應(yīng)用小劑量皮質(zhì)激素，不用或慎用免疫抑制劑。2010年02月14日5471
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周平主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 皮膚性病科 一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。對(duì)于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容：1、明確診斷，2、評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性，3、擬訂SLE常規(guī)治療方案，4、處理難控制的病例，5、搶救SLE危重癥，6、處理或防治藥物副作用，7、處理SLE患者面對(duì)的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。其中前3項(xiàng)為診療常規(guī)，后4項(xiàng)常需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的通力協(xié)作。二、臨床表現(xiàn)SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15~45歲年齡段，女∶男比例為 7 ~ 9∶1。SLE的流行病學(xué)在美國(guó)多地區(qū)的調(diào)查報(bào)告，其患病率為14.6~122/10萬(wàn)人，我國(guó)大系列的一次性調(diào)查在上海紡織女工中進(jìn)行，其患病率為70/10萬(wàn)人，婦女中則高達(dá)115/10萬(wàn)人。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開(kāi)始僅累及1~2個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患者發(fā)病時(shí)就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。1．全身表現(xiàn)：SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，可能是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更需警惕。疲乏是SLE常見(jiàn)但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動(dòng)的先兆。2．皮膚與粘膜：在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑和雷諾現(xiàn)象等。SLE皮疹無(wú)明顯瘙癢，明顯瘙癢則提示過(guò)敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若出現(xiàn)不明原因局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。SLE口腔潰瘍或粘膜糜爛常見(jiàn)。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。3．關(guān)節(jié)和肌肉：常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。激素治療中的SLE患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)區(qū)域隱痛不適，需注意無(wú)菌性股骨頭壞死。SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。4．腎臟損害： 又稱狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN），表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%～70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變。LN對(duì)SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。LN的世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型為：Ⅰ型正常，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶節(jié)段增殖性，Ⅳ型彌漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型腎小球硬化性。病理分型對(duì)于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療有積極的意義，通常I 型和 II 型的預(yù)后較好，IV 型和VI 型預(yù)后較差。但LN的病理類型是可以轉(zhuǎn)換的，I 型和 II 型者有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，IV 型和V 型者經(jīng)過(guò)免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預(yù)后。腎臟病理還可提供LN活動(dòng)性的指標(biāo)，如腎小球細(xì)胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動(dòng)；而腎小球硬化、纖維性新月體，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化則是LN慢性指標(biāo)?；顒?dòng)性指標(biāo)高者，腎損害進(jìn)展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn)；慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。5．神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無(wú)菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)病變，共計(jì)19種。存在一種或一種以上上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級(jí)皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體P蛋白（Ribsomal P）抗體相關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的精神神經(jīng)狼瘡，又可進(jìn)一步分為兩種情況，一種伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性，另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動(dòng)，在治療上應(yīng)有所側(cè)重。橫貫性脊髓炎在SLE不多見(jiàn)，一旦發(fā)生橫貫性脊髓炎，應(yīng)盡早積極治療。否則造成不可逆的損傷。表現(xiàn)為下肢癱瘓或無(wú)力伴有病理征陽(yáng)性。脊髓的磁共振檢查可明確診斷。 6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性。SLE本身可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，治療SLE的細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。SLE的白細(xì)胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復(fù)發(fā)時(shí)，多數(shù)對(duì)激素治療敏感；細(xì)胞毒藥物所致的白細(xì)胞減少，其發(fā)生與用藥相關(guān)，恢復(fù)也有一定規(guī)律。血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分患者在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。7．肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液，其性質(zhì)為滲出液。年輕患者（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除結(jié)核外應(yīng)注意SLE的可能性。SLE肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對(duì)較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現(xiàn)明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細(xì)菌性感染。結(jié)核感染在SLE表現(xiàn)常呈不典型性。在持續(xù)性發(fā)熱的患者，應(yīng)警惕血行播散性粟粒性肺結(jié)核的可能，應(yīng)每周攝胸片，必要時(shí)應(yīng)行肺高分辨率CT（HRCT）檢查，結(jié)合痰、支氣管-肺泡灌洗液的涂片和培養(yǎng)，以明確診斷，及時(shí)治療。SLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是處于急性和亞急性期的肺間質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動(dòng)脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lung syndrome）。后者表現(xiàn)為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而無(wú)肺實(shí)質(zhì)、肺血管的受累，也無(wú)全身性肌無(wú)力、肌炎、血管炎的表現(xiàn)。8．心臟表現(xiàn)：SLE患者常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見(jiàn)。SLE可有心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下SLE的心肌損害不太嚴(yán)重，但是在重癥的SLE，可伴有心功能不全，為預(yù)后不良指征。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack 心內(nèi)膜炎），病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，其與感染性心內(nèi)膜炎的區(qū)別，疣狀心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物最常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。除冠狀動(dòng)脈炎參加了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速動(dòng)脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。9．消化系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見(jiàn)，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥?；顒?dòng)期SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎，其表現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。當(dāng)SLE有明顯的全身病情活動(dòng)，有胃腸道癥狀和腹部陽(yáng)性體征（反跳痛、壓痛），除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物、合并其他急腹癥等因素，應(yīng)考慮本病。SLE腸系膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴(kuò)張伴腸系膜血管強(qiáng)化等間接征象。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。SLE常見(jiàn)肝酶增高，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。10．其他：SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。11．SLE免疫異常：主要體現(xiàn)在抗核抗體譜（ANAs）方面。免疫熒光抗核抗體（IFANA）是SLE的篩選檢查。對(duì)SLE的診斷敏感性為95%，特異性相對(duì)較低為65%。除SLE之外，其它結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現(xiàn)低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對(duì)細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。其中，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體對(duì)SLE的診斷特異性為95%，敏感性為70%，它與疾病活動(dòng)性及預(yù)后有關(guān)；抗Sm抗體對(duì)SLE的診斷特異性高達(dá)99%，但敏感性僅25%左右，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無(wú)明顯關(guān)系；抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體與SLE的精神癥狀有關(guān)；抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現(xiàn)于SLE的血清中，但其診斷特異性低，因?yàn)檫@些抗體也見(jiàn)于其它自身免疫性疾病?？筍SB與繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)。其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）；與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體；與神經(jīng)精神性狼瘡有關(guān)的抗神經(jīng)元抗體。另外，SLE患者還常出現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，高γ球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥。SLE的免疫病理學(xué)檢查包括皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，表現(xiàn)為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和補(bǔ)體（C3c、C1q等）沉積，對(duì)SLE具有一定的特異性。LN的腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。三、診斷要點(diǎn)1．有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無(wú)效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等等。均需要提高警惕，避免診斷治療的延誤。 2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條。隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療。表1、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑，固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2. 盤狀紅斑，片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過(guò)敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍，經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5. 關(guān)節(jié)炎，非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6. 漿膜炎、胸膜炎或心包炎7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?. 神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9. 血液學(xué)疾?。喝苎载氀?，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)異常：抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽(yáng)性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）11. 抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常3．SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估：（1）SLE活動(dòng)性表現(xiàn)各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可提示疾病的活動(dòng)。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也與疾病的活動(dòng)有關(guān)。提示SLE活動(dòng)的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺(jué)異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染），腎臟受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿），血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)（如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍），胸膜炎、心包炎，低補(bǔ)體血癥，DNA抗體滴度增高，不明原因的發(fā)熱，血三系減少（需除外藥物所致的骨髓抑制），血沉增快等。國(guó)際上通用的幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最為常用（見(jiàn)附錄表2），其理論總積分為105分，但實(shí)際絕大多數(shù)患者積分小于45，活動(dòng)積分在20以上者提示很明顯的活動(dòng)。（2） SLE病情輕重程度的評(píng)估輕型SLE為：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定， SLE可累及的靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功能正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性，無(wú)明顯SLE治療藥物的毒副反應(yīng)。重型SLE包括：①心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累?，?Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；②肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3 )，血小板減少(<50,000/mm3 ) ，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；⑦其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件。四、治療1．一般治療（1）患者宣教：正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期隨訪的必要性。避免過(guò)多的紫外光暴露，使用防紫外線用品，避免過(guò)度疲勞，自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療、遵從醫(yī)囑，定期隨診。（2）對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。2．藥物治療：SLE目前還沒(méi)有根治的辦法，但恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達(dá)到病情的完全緩解。強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理?yè)p害。SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，掌握好治療的風(fēng)險(xiǎn)與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應(yīng)，又要懂得藥物給患者帶來(lái)的生機(jī)。（1）輕型SLE的治療：輕型的SLE，雖有狼瘡活動(dòng)，但癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度漿膜炎，而無(wú)明顯內(nèi)臟損害者。治療藥物包括：①非甾類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛。服用時(shí)應(yīng)注意消化性潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的不良反應(yīng)。②抗瘧藥可控制皮疹和減輕光敏感，常用氯喹0.25 qd，或羥氯喹0.4mg/d，分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，用藥超過(guò)6個(gè)月者，可停藥一個(gè)月，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。③短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)一周。④小劑量激素，（如潑尼松≤10mg/d）可減輕癥狀。⑤權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。應(yīng)注意輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象。（2）重型SLE的治療：治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意過(guò)分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數(shù)患者的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年才能達(dá)到緩解，不可急于求成。①糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥。糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞的許多功能及對(duì)免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，尤以對(duì)細(xì)胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時(shí)還能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細(xì)胞溶解作用。激素的生理劑量約為潑尼松7.5mg/d，主要能夠抑制前列腺素的產(chǎn)生。由于不同的激素劑量的藥理作用有所側(cè)重，病情和患者間對(duì)激素的敏感性有差異，臨床用藥要個(gè)體化。一般地，重型SLE的標(biāo)準(zhǔn)劑量是潑尼松1 mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開(kāi)始以每1~2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5 mg/kg后，減藥速度可按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10 mg/d。在減藥過(guò)程中，如果病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療?？蛇x用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一，聯(lián)合應(yīng)用以便更快地誘導(dǎo)病情緩解和鞏固療效，并避免長(zhǎng)期使用較大劑量激素導(dǎo)致的嚴(yán)重的副作用。在有重要臟器累及的SLE，乃至出現(xiàn)狼瘡危象的情況下，可以使用較大劑量（≥2mg/kg/d）甚至使用甲基潑尼松龍（Methylprednisolone，MP）沖擊治療，MP可用至500~1000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注1～2小時(shí)，連續(xù)3-5天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需每日口服潑尼松0.5-1mg/kg。療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定，用于特殊情況的重?；颊邠尵?。甲基潑尼松龍沖擊療法對(duì)狼瘡危象常具有立竿見(jiàn)影的效果，療程和間隔期長(zhǎng)短按病情因人而宜。MP沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則病情容易反復(fù)。SLE患者使用的激素療程較漫長(zhǎng)，故應(yīng)注意保護(hù)下丘腦－垂體－腎上腺軸，避免使用對(duì)該軸影響較大的地塞米松、康寧克通（商品名）等長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效激素。激素的副作用除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、白內(nèi)障、體重增加、水鈉潴留等。應(yīng)記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度, 胸片等作為評(píng)估基線，并定期隨訪。應(yīng)注意在發(fā)生重癥SLE、尤其是危及生命的情況下，激素的副作用如股骨頭無(wú)菌性壞死并非是使用大劑量激素的絕對(duì)禁忌。大劑量MP沖擊療法常見(jiàn)副作用包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、心律失常，有因注射速度過(guò)快導(dǎo)致突然死亡的報(bào)道，所以甲基潑尼松龍沖擊治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水-電解質(zhì)和酸堿平衡。②環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）：是主要作用于S期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)磷酰胺沖擊療法是：0.75~1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每3~4周1次。多數(shù)患者6～12個(gè)月可以緩解病情而進(jìn)入鞏固治療階段，還常需要繼續(xù)環(huán)磷酰胺沖擊治療，逐漸延長(zhǎng)用藥間歇期，至約三個(gè)月一次維持?jǐn)?shù)年。過(guò)去認(rèn)為環(huán)磷酰胺累積劑量不應(yīng)超過(guò)9～12g以上，新近的研究提示，環(huán)磷酰胺累積劑量可以至30g，可以使LN的遠(yuǎn)期療效更為鞏固，且安全性并未由此降低。但是，由于各人對(duì)環(huán)磷酰胺的敏感性存在個(gè)體差異，年齡、病情、病程和體質(zhì)使其對(duì)藥物的耐受性有所區(qū)別，所以治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義，治療中應(yīng)注意避免導(dǎo)致白細(xì)胞過(guò)低，一般要求白細(xì)胞低谷不小于3.0×109 /L。環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)白細(xì)胞影響有一定規(guī)律，一次大劑量環(huán)磷酰胺進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右白細(xì)胞開(kāi)始下降，7～14天至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21天左右恢復(fù)正常。對(duì)于間隔期少于3周者，更應(yīng)密切注意監(jiān)測(cè)血象。大劑量沖擊前必須先查血常規(guī)。除白細(xì)胞減少和誘發(fā)感染外，環(huán)磷酰胺沖擊治療的副作用主要包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害，少見(jiàn)遠(yuǎn)期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤），出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌在長(zhǎng)期口服環(huán)磷酰胺治療者常見(jiàn)，而間歇環(huán)磷酰胺沖擊治療罕見(jiàn)。③硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。用法每日1～2.5mg/kg，常用劑量50～100mg/d，即50mg每日口服1～2次。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2~3周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再障處理。以后不宜再用。④甲氨蝶呤：二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。劑量10~15mg，每周1次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。主要副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見(jiàn)甲氨蝶呤導(dǎo)致肺炎和肺纖維化。⑤環(huán)孢素：可特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。在治療SLE方面，對(duì)狼瘡性腎炎（特別是V型LN）有效，可用環(huán)孢素每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。環(huán)孢素對(duì)LN的總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價(jià)格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳。⑥霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶的抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。霉酚酸酯治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動(dòng)。每日劑量10~30mg/kg體重，分2次口服。（3）狼瘡危象的治療：治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。①急進(jìn)性腎小球腎炎：表現(xiàn)為急性進(jìn)行性少尿，浮腫，蛋白尿/血尿，低蛋白血癥，貧血，腎功能進(jìn)行性下降，血壓增高，高血鉀，代謝性酸中毒等。B超腎臟體積常增大，腎臟病理往往呈新月體腎炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療。在評(píng)估SLE活動(dòng)性和全身情況和有無(wú)治療反指征的同時(shí)，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)腎穿，判斷病理類型和急慢性指標(biāo)，制定治療方案。對(duì)明顯活動(dòng)、非腎臟纖維化/硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激素 （潑尼松≥2 mg/kg/d)，并可使用大劑量MP沖擊療法。亦可加用CYC 0.4-0.8 q2w沖擊治療。②神經(jīng)精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。彌漫性神經(jīng)精神狼瘡在控制SLE的基礎(chǔ)藥物上強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療，包括抗精神病藥物（與精神科醫(yī)生配合），癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需積極抗癲癇治療，注意加強(qiáng)護(hù)理。ACL相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。有全身血管炎表現(xiàn)的明顯活動(dòng)證據(jù)，應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10mg加甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射/wk治療，共2~3次。③重癥血小板減少性紫癜：血小板<2萬(wàn)/mm3，有自發(fā)出血傾向，常規(guī)激素治療無(wú)效（1mg/kg/d），應(yīng)加大激素用量用至2mg/kg/d以上。還可靜脈滴注長(zhǎng)春新堿（VcR）1mg, qwk×3-6次。靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白（IVIG）對(duì)重癥血小板減少性紫癜有效，標(biāo)準(zhǔn)的IVIG療法是：每日劑量0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個(gè)療程。IVIG一方面對(duì)SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對(duì)大劑量MP和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用，能夠明顯提高各種狼瘡危象治療的成功率。無(wú)骨髓增生低下的重癥血小板減少性紫癜還可試用其他免疫抑制劑，如CYC，環(huán)孢素等。其他藥物包括達(dá)那唑、三苯氧胺、維生素C等，內(nèi)科保守治療無(wú)效，可考慮脾切除。④彌漫性出血性肺泡炎和急性重癥肺間質(zhì)病變：部分彌漫性出血性肺泡炎的患者起病可無(wú)咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。本病極易合并感染，常同時(shí)有大量蛋白尿，預(yù)后很差。治療訖無(wú)良策。對(duì)SLE肺臟累及應(yīng)提高警惕，結(jié)合SLE病情系統(tǒng)評(píng)估、影像學(xué)、血?dú)夥治?、纖支鏡等手段，以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷。治療方面包括氧療、必要時(shí)機(jī)械通氣，控制感染和支持治療。可試用大劑量MP沖擊治療，IVIG，血漿置換等。⑤嚴(yán)重的腸系膜血管炎：常須2mg/kg/d以上的每日激素劑量方能控制病情。應(yīng)注意水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，防治合并感染，避免不必要的手術(shù)、探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。3．特殊治療：血漿置換等治療SLE，不宜列入診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。4．妊娠生育：過(guò)去妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥。而今大多數(shù)SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般來(lái)說(shuō)，在無(wú)重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年或一年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素僅需小劑量時(shí)方可懷孕，多數(shù)能安全地妊娠和生育。非緩解期的SLE妊娠，存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體SLE病情惡化的危險(xiǎn)。因此病情不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)懷孕。SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪。出現(xiàn)SLE病情活動(dòng)時(shí)，每日潑尼松≤30mg對(duì)胎兒影響不大，還可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過(guò)胎盤時(shí)被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過(guò)胎盤屏障，影響胎兒。妊娠前3個(gè)月至妊娠期禁用環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物均可能會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致畸胎。對(duì)于有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽(yáng)性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），和/或小劑量肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。五、預(yù)后不定期隨診、不遵循醫(yī)囑、不規(guī)范治療是致死的重要原因。近年來(lái)，由于加強(qiáng)對(duì)病人的教育，以及診療水平的提高，SLE的預(yù)后與過(guò)去相比已有顯著提高。經(jīng)正規(guī)治療，1年存活率為96%，5年存活率為85%，10年存活率已經(jīng)超過(guò)75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是伴有嚴(yán)重神經(jīng)精神性狼瘡和急性腎炎者；慢性腎功能不全、藥物（尤其是長(zhǎng)期使用大劑量激素）的不很反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠(yuǎn)期死亡的主要原因2010年01月21日20728
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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科 【概述】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。對(duì)于SLE的診斷和治療應(yīng)包括如下內(nèi)容：1、明確診斷，2、評(píng)估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性，3、擬訂SLE常規(guī)治療方案，4、處理難控制的病例，5、搶救SLE危重癥，6、處理或防治藥物副作用，7、處理SLE患者面對(duì)的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等。其中前3項(xiàng)為診療常規(guī)，后4項(xiàng)常需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生參與和多學(xué)科的通力協(xié)作。【臨床表現(xiàn)】SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15~45歲年齡段，女∶男比例為 7 ~ 9∶1。SLE的流行病學(xué)在美國(guó)多地區(qū)的調(diào)查報(bào)告，其患病率為14.6~122/10萬(wàn)人，我國(guó)大系列的一次性調(diào)查在上海紡織女工中進(jìn)行，其患病率為70/10萬(wàn)人，婦女中則高達(dá)115/10萬(wàn)人。SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)呈隱匿起病，開(kāi)始僅累及1~2個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些患者發(fā)病時(shí)就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至表現(xiàn)為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。 1．全身表現(xiàn)：SLE患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，可能是SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現(xiàn)的發(fā)熱，更需警惕。疲乏是SLE常見(jiàn)但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動(dòng)的先兆。 2．皮膚與粘膜：在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑和雷諾現(xiàn)象等。SLE皮疹無(wú)明顯瘙癢，明顯瘙癢則提示過(guò)敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若出現(xiàn)不明原因局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。SLE口腔潰瘍或粘膜糜爛常見(jiàn)。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。 3．關(guān)節(jié)和肌肉：常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。激素治療中的SLE患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)區(qū)域隱痛不適，需注意無(wú)菌性股骨頭壞死。SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。 4．腎臟損害： 又稱狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN），表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%～70%的SLE病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有病理學(xué)改變。LN對(duì)SLE預(yù)后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。LN的世界衛(wèi)生組織（WHO）病理分型為：Ⅰ型正常，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶節(jié)段增殖性，Ⅳ型彌漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型腎小球硬化性。病理分型對(duì)于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療有積極的意義，通常I 型和 II 型的預(yù)后較好，IV 型和VI 型預(yù)后較差。但LN的病理類型是可以轉(zhuǎn)換的，I 型和 II 型者有可能轉(zhuǎn)變?yōu)檩^差的類型，IV 型和V 型者經(jīng)過(guò)免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預(yù)后。腎臟病理還可提供LN活動(dòng)性的指標(biāo)，如腎小球細(xì)胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明栓子、金屬環(huán)、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管間質(zhì)的炎癥等均提示LN活動(dòng)；而腎小球硬化、纖維性新月體，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化則是LN慢性指標(biāo)?；顒?dòng)性指標(biāo)高者，腎損害進(jìn)展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn)；慢性指標(biāo)提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)的繼續(xù)升高。 5．神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括無(wú)菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，頭痛，運(yùn)動(dòng)障礙，脊髓病，癲癇發(fā)作，急性精神錯(cuò)亂，焦慮，認(rèn)知障礙，情緒失調(diào)，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括格林-巴利綜合征，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，單神經(jīng)病變，重癥肌無(wú)力，顱神經(jīng)病變，神經(jīng)叢病變，多發(fā)性神經(jīng)病變，共計(jì)19種。存在一種或一種以上上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。以彌漫性的高級(jí)皮層功能障礙為表現(xiàn)的神經(jīng)精神狼瘡，多與抗神經(jīng)元抗體、抗核糖體P蛋白（Ribsomal P）抗體相關(guān)；有局灶性神經(jīng)定位體征的精神神經(jīng)狼瘡，又可進(jìn)一步分為兩種情況，一種伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性，另一種常有全身血管炎表現(xiàn)和明顯病情活動(dòng)，在治療上應(yīng)有所側(cè)重。橫貫性脊髓炎在SLE不多見(jiàn)，一旦發(fā)生橫貫性脊髓炎，應(yīng)盡早積極治療。否則造成不可逆的損傷。表現(xiàn)為下肢癱瘓或無(wú)力伴有病理征陽(yáng)性。脊髓的磁共振檢查可明確診斷。 6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)貧血和/或白細(xì)胞減少和/或血小板減少。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性。SLE本身可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，治療SLE的細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。SLE的白細(xì)胞減少，一般發(fā)生在治療前或疾病復(fù)發(fā)時(shí)，多數(shù)對(duì)激素治療敏感；細(xì)胞毒藥物所致的白細(xì)胞減少，其發(fā)生與用藥相關(guān)，恢復(fù)也有一定規(guī)律。血小板減少與血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分患者在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。7．肺部表現(xiàn)：SLE常出現(xiàn)胸膜炎，如合并胸腔積液，其性質(zhì)為滲出液。年輕患者（尤其是女性）的滲出性漿膜腔積液，除結(jié)核外應(yīng)注意SLE的可能性。SLE肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對(duì)較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現(xiàn)明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細(xì)菌性感染。結(jié)核感染在SLE表現(xiàn)常呈不典型性。在持續(xù)性發(fā)熱的患者，應(yīng)警惕血行播散性粟粒性肺結(jié)核的可能，應(yīng)每周攝胸片，必要時(shí)應(yīng)行肺高分辨率CT（HRCT）檢查，結(jié)合痰、支氣管-肺泡灌洗液的涂片和培養(yǎng)，以明確診斷，及時(shí)治療。SLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是處于急性和亞急性期的肺間質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動(dòng)脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lung syndrome）。后者表現(xiàn)為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而無(wú)肺實(shí)質(zhì)、肺血管的受累，也無(wú)全身性肌無(wú)力、肌炎、血管炎的表現(xiàn)。8．心臟表現(xiàn)：SLE患者常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為心包積液，但心包填塞少見(jiàn)。SLE可有心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下SLE的心肌損害不太嚴(yán)重，但是在重癥的SLE，可伴有心功能不全，為預(yù)后不良指征。SLE可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack 心內(nèi)膜炎），病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，其與感染性心內(nèi)膜炎的區(qū)別，疣狀心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物最常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。除冠狀動(dòng)脈炎參加了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速動(dòng)脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。9．消化系統(tǒng)表現(xiàn)：SLE可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見(jiàn)，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥。活動(dòng)期SLE可出現(xiàn)腸系膜血管炎，其表現(xiàn)類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查。當(dāng)SLE有明顯的全身病情活動(dòng)，有胃腸道癥狀和腹部陽(yáng)性體征（反跳痛、壓痛），除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物、合并其他急腹癥等因素，應(yīng)考慮本病。SLE腸系膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴(kuò)張伴腸系膜血管強(qiáng)化等間接征象。SLE還可并發(fā)急性胰腺炎。SLE常見(jiàn)肝酶增高，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和黃疸。10．其他：SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。11．SLE免疫異常：主要體現(xiàn)在抗核抗體譜（ANAs）方面。免疫熒光抗核抗體（IFANA）是SLE的篩選檢查。對(duì)SLE的診斷敏感性為95%，特異性相對(duì)較低為65%。除SLE之外，其它結(jié)締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現(xiàn)低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對(duì)細(xì)胞核中抗原成分的自身抗體。其中，抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體對(duì)SLE的診斷特異性為95%，敏感性為70%，它與疾病活動(dòng)性及預(yù)后有關(guān)；抗Sm抗體對(duì)SLE的診斷特異性高達(dá)99%，但敏感性僅25%左右，該抗體的存在與疾病活動(dòng)性無(wú)明顯關(guān)系；抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體與SLE的精神癥狀有關(guān)；抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現(xiàn)于SLE的血清中，但其診斷特異性低，因?yàn)檫@些抗體也見(jiàn)于其它自身免疫性疾病。抗SSB與繼發(fā)干燥綜合征有關(guān)。其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關(guān)的抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）；與溶血性貧血有關(guān)的抗紅細(xì)胞抗體；與血小板減少有關(guān)的抗血小板抗體；與神經(jīng)精神性狼瘡有關(guān)的抗神經(jīng)元抗體。另外，SLE患者還常出現(xiàn)血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，高γ球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥。SLE的免疫病理學(xué)檢查包括皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，表現(xiàn)為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA等）和補(bǔ)體（C3c、C1q等）沉積，對(duì)SLE具有一定的特異性。LN的腎臟免疫熒光多呈現(xiàn)多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。【診斷要點(diǎn)】1．有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無(wú)效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等等。均需要提高警惕，避免診斷治療的延誤。 2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條。隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療。表1. 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1. 頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2. 盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3. 光過(guò)敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4. 口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5. 關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6. 漿膜炎胸膜炎或心包炎7. 腎臟病變尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?. 神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9. 血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10. 免疫學(xué)異?？筪s-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽(yáng)性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）11. 抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常3．SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估：（1）SLE活動(dòng)性表現(xiàn)各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可提示疾病的活動(dòng)。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也與疾病的活動(dòng)有關(guān)。提示SLE活動(dòng)的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺(jué)異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染），腎臟受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿），血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)（如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍），胸膜炎、心包炎，低補(bǔ)體血癥，DNA抗體滴度增高，不明原因的發(fā)熱，血三系減少（需除外藥物所致的骨髓抑制），血沉增快等。國(guó)際上通用的幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最為常用（見(jiàn)附錄表2），其理論總積分為105分，但實(shí)際絕大多數(shù)患者積分小于45，活動(dòng)積分在20以上者提示很明顯的活動(dòng)。（2） SLE病情輕重程度的評(píng)估輕型SLE為：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定， SLE可累及的靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功能正常或穩(wěn)定，呈非致命性，無(wú)明顯SLE治療藥物的毒副反應(yīng)。重型SLE包括：①心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累，Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；②肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC2009年10月19日9015
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陳宏翔主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 皮膚性病科 SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)合并妊娠研究進(jìn)展 摘要 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE) 好發(fā)于生育期女性,不可避免地會(huì)面臨婚姻和生育問(wèn)題。近年來(lái)SLE女性患者妊娠已不視為禁忌。妊娠對(duì)SLE的病情會(huì)有影響，可誘發(fā)或加重SLE；反之，SLE也會(huì)影響妊娠的過(guò)程和結(jié)局，易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等胎兒丟失(fetal loss)情況及胎兒生長(zhǎng)受限(FGR),也可發(fā)生新生兒紅斑狼瘡。了解妊娠時(shí)可能影響妊娠及胎兒的免疫學(xué)變化和激素水平變化，掌握好SLE患者的妊娠指針征，合理應(yīng)用好免疫抑制劑，在控制好SLE活動(dòng)的基礎(chǔ)上，使患者妊娠、分娩正常的胎兒，是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 妊娠 免疫抑制劑系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種多臟器多系統(tǒng)損害并伴多種免疫學(xué)指標(biāo)異常的自身免疫性疾病。SLE發(fā)病率為75.4/10萬(wàn),好發(fā)于生育期女性,男女比例1:9,雖不影響女性患者的生育能力,但可影響胎兒。妊娠又可誘發(fā)SLE 復(fù)發(fā)或惡化,SLE與妊娠可相互影響。近年來(lái),SLE女性患者妊娠已不視為禁忌,SLE與妊娠如何相互影響,什么條件下允許妊娠,如何及時(shí)控制SLE病情等一直備受關(guān)注?，F(xiàn)將對(duì)SLE和妊娠之間相互影響的認(rèn)識(shí)及SLE患者妊娠期治療、監(jiān)護(hù)的研究進(jìn)展綜述如下。一、正常妊娠的免疫機(jī)制 正常妊娠的過(guò)程,可視為同種異體器官的成功移植,其機(jī)制至今仍不清楚,主要表現(xiàn)為:妊娠期母體抑制性T細(xì)胞活性增高,而輔助性T細(xì)胞功能下降；自然殺傷(NK) 細(xì)胞反應(yīng)性降低；母、胎細(xì)胞表面有遺傳抑制物存在,從而避免免疫反應(yīng)發(fā)生；妊娠期間血清存在幾種免疫抑制因子,如甲胎蛋白（AFP）,早期妊娠糖蛋白（EPG）,胚胎免疫抑制因子（EASF）等,對(duì)母體免疫反應(yīng)起調(diào)節(jié)作用,使胎兒不受排斥；妊娠期血清封閉性IgG可阻斷母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的毒性作用；體內(nèi)激素水平大幅度增高從而抑制細(xì)胞免疫[1]?？傊?妊娠期間母體細(xì)胞與體液免疫功能均有所下降,對(duì)保護(hù)胎兒免遭母體排斥,維持妊娠的順利進(jìn)行有重要作用二、SLE對(duì)妊娠的影響 SLE并不影響婦女的生育能力,但對(duì)妊娠的過(guò)程和結(jié)局有影響。SLE患者一旦妊娠,即可能處于高危狀態(tài),易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等胎兒丟失(fetal loss)情況及胎兒生長(zhǎng)受限(FGR),也易發(fā)生妊娠期高血壓疾病[2-5]。１、對(duì)母體的影響 SLE導(dǎo)致孕婦病情加重及妊高征發(fā)生率增高,穩(wěn)定期SLE腎炎妊高征的發(fā)生率為8.3 % ,活動(dòng)期則為45.0 % ,且二者較難鑒別，SLE的腎臟病變導(dǎo)致高血壓,可引起子宮、胎盤血管痙攣,胎兒、胎盤血液胎盤循環(huán)障礙。孕婦病死率為50%～80% ,胎兒的病死率為12.9 %～45.5 %。SLE 腎炎的孕婦子癇發(fā)生率為64%。SLE 孕婦存在著凝血、抗凝、纖溶之間的不平衡,使其產(chǎn)后有出血傾向[6]。2、SLE 對(duì)胎兒的影響 SLE 孕婦的廢胎(自然流產(chǎn)和死產(chǎn))、早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常人群,且均明顯高于發(fā)病前。早產(chǎn)發(fā)生的主要原因是胎膜早破(PROM) ,且早產(chǎn)與少女妊娠、雷諾現(xiàn)象和高血壓有關(guān)。SLE活動(dòng)性、激素量和血清學(xué)檢查與PROM的發(fā)生均無(wú)直接關(guān)系。SLE孕婦胎盤絨毛發(fā)育不良,其病理改變?yōu)?絨毛內(nèi)部分或大部分血管壁增厚,管腔變窄,血管內(nèi)血栓形成,甚至管腔閉塞。影響絨毛的物質(zhì)交換功能,使胎兒經(jīng)母體獲得氧氣和營(yíng)養(yǎng)物及排泄代謝產(chǎn)物途徑受阻,導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi);另用免疫組化法檢查胎盤絨毛血管壁,多處有IgG、IgA、C3 沉積, 提示SLE妊娠時(shí)胎盤存在免疫損害,造成小動(dòng)脈管壁缺血缺氧及纖維素樣壞死和急性動(dòng)脈粥樣硬化,從而引起胎盤發(fā)育不良、絨毛生長(zhǎng)受損[6]。妊娠意外的高發(fā)生率主要與抗磷脂抗體(aPL)形成的微小血栓有關(guān),普遍認(rèn)為aPL中狼瘡抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(aCL)是SLE妊娠患者的兩項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素[6]。有學(xué)者認(rèn)為aCL在預(yù)測(cè)廢胎方面較LA敏感,而LA更特異,這個(gè)問(wèn)題眾說(shuō)不一。aPL中兩項(xiàng)或更多的抗體陽(yáng)性可能更精確地預(yù)示習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生。檢測(cè)血中的各種磷脂抗原的IgG和IgM抗體來(lái)綜合分析可判斷廢胎的發(fā)生。aPL導(dǎo)致胎兒死亡的機(jī)制主要考慮為:①aPL與血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板的磷脂反應(yīng),引起血液的高凝狀態(tài)及血栓形成。②aPL與胎盤組織的磷脂反應(yīng),激活TXA2導(dǎo)致血栓形成,造成胎盤絨毛的功能障礙。③aPL與血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的復(fù)合物反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成[7]。3、SLE對(duì)新生兒的影響 SLE患者妊娠時(shí),可使胎兒、新生兒受累,胎兒發(fā)育異常,低體重兒出生率明顯增加,新生兒可發(fā)生類狼瘡綜合征或新生兒紅斑狼瘡(NLE),如狼瘡皮疹、血小板減少癥等,先天性心臟畸形,如房、室間隔缺損、心臟傳導(dǎo)阻滯等,阻塞性黃疸,新生兒顱內(nèi)出血等。SLE孕婦其新生兒有新生兒狼瘡(NLE),多在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)，表明SLE有遺傳易感性,考慮為抗核抗體(ANA)通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi),引起新生兒紅斑狼瘡。新生兒紅斑狼瘡以一過(guò)性皮膚損害和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯為主要臨床表現(xiàn),幾乎均發(fā)生于抗Ro(SS -A)自身抗體陽(yáng)性母親的子女,患者的心肌組織中可檢出Ro及La(SS-B)抗體,這些抗體可能會(huì)損傷房室束和房室結(jié),造成永久性損害,表現(xiàn)為不完全或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)心臟損害的機(jī)制Buyon JP等學(xué)者進(jìn)行了系列研究，認(rèn)為抗SS-A/Ro及SS-B/La抗體抑制心肌對(duì)對(duì)凋亡細(xì)胞的去除，使得凋亡細(xì)胞聚集從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)和瘢痕形成。因而對(duì)SLE患者子代應(yīng)追蹤觀察到青春期以后[8-10]。另外,人類白細(xì)胞抗原(HLA) -B8、DR3陽(yáng)性孕婦亦易發(fā)生新生兒完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。三、妊娠對(duì)SLE的影響一般認(rèn)為,妊娠不改變SLE的長(zhǎng)期預(yù)后,但在妊娠早期和產(chǎn)褥期病情可能加重。綜合文獻(xiàn)描述,SLE患者妊娠期及產(chǎn)褥期總的病情活動(dòng)率為50%～70% ,約2/3的SLE妊娠者病情惡化。妊娠期和產(chǎn)后可能使SLE活動(dòng)或加重的主要影響因素[11]:①妊娠加重了已經(jīng)受累的心臟、腎臟的負(fù)擔(dān),誘發(fā)SLE活動(dòng)。②妊娠期增加的糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)后迅速下降,出現(xiàn)反跳式病情化。③妊娠過(guò)程中的性激素變化,機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為妊娠階段SLE的發(fā)作主要累及皮膚、關(guān)節(jié),小部分有腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)受累。引起SLE 病情加重的危險(xiǎn)因素包括：懷孕前3～6個(gè)月病情活動(dòng)或伴有腎臟病變,輕型SLE妊娠期很少加重。SLE妊娠期先兆子癇和高血壓發(fā)生率增高。20%左右的SLE可能在妊娠期發(fā)作,因此青年婦女在妊娠或產(chǎn)后出現(xiàn)難以解釋的皮疹、關(guān)節(jié)炎、脫發(fā)、蛋白尿、精神癥狀、舞蹈病、腦膜炎、心包炎和血管炎等,應(yīng)高度懷疑SLE。至于SLE易在妊娠哪一階段發(fā)生尚無(wú)定論,因而在整個(gè)妊娠期及產(chǎn)后均需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情變化。四、SLE患者妊娠適應(yīng)證目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,SLE 女性患者可以妊娠,但應(yīng)掌握好妊娠適應(yīng)證。De Band 等報(bào)道,SLE 患者病情穩(wěn)定達(dá)6個(gè)月,每天服用強(qiáng)的松劑量低于10mg時(shí)建議妊娠,有活動(dòng)性腎炎患者則不建議妊娠[12]。Wechsler等[13]認(rèn)為,SLE 病情穩(wěn)定至少1年,進(jìn)行指導(dǎo)性妊娠,整個(gè)妊娠預(yù)后改善,高血壓和腎臟疾病是妊娠的不利因素,血清肌酐值超過(guò)150μmol/L是妊娠的禁忌證。Julkunen報(bào)道[14],LN患者病情穩(wěn)定至少3個(gè)月,血清肌酐值小于140μmol/L ,尿蛋白少于3g/24 h ,血壓得到控制時(shí),通常妊娠結(jié)局良好,但胎兒流失危險(xiǎn)性高于正常人群2～3倍。盡管對(duì)SLE 患者允許妊娠的條件認(rèn)識(shí)不一,難以制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)可供參考:① SLE經(jīng)正規(guī)治療,病情緩解至少6個(gè)月,潑尼松維持量≤10mg/d；② 無(wú)SLE引起的腎臟等重要內(nèi)臟器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③ 妊娠前未使用免疫抑制藥物或停用免疫抑制藥物6個(gè)月以上；④ 無(wú)糖皮質(zhì)激素所致的嚴(yán)重副作用；⑤ 伴有SLE 腎病者血肌酐值小于140μmol/L,尿蛋白少于3g/24h,無(wú)高血壓可考慮妊娠。如果SLE處于活動(dòng)期,使用潑尼松劑量> 15 mg/d,有重要臟器受累,則此時(shí)不應(yīng)選擇妊娠。但一旦避孕失敗,必須注意不可隨意終止妊娠,因?yàn)榻K止妊娠不僅不會(huì)改變SLE病情,反而可能促使病情加重。當(dāng)SLE患者伴有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心功能衰竭、進(jìn)展型腎小球腎炎、腎功能衰竭、腎病綜合征時(shí)應(yīng)終止妊娠[15],在妊娠早期及時(shí)進(jìn)行治療性流產(chǎn)；在孕33周以后,估計(jì)胎兒體重為2kg左右,有計(jì)劃地干預(yù)性終止妊娠,早產(chǎn)比一味等待自然分娩要好。五、妊娠期狼瘡活動(dòng)情況監(jiān)測(cè)孕期監(jiān)測(cè)抗心磷脂抗體有助于病情的監(jiān)測(cè)及妊娠結(jié)局的判斷,最常用的是監(jiān)測(cè)抗磷脂抗體(aCL)、抗β-GPI抗體。盡管IgA aCL通常與IgG和/或IgM aCL一同出現(xiàn),但是IgA aCL在妊娠發(fā)病患者中增高,IgA aβ-GPI不能用于鑒別患者的繼發(fā)性抗磷脂綜合征和妊娠發(fā)病情況[16]。常用的一些檢測(cè)妊娠期狼瘡活動(dòng)的方法有妊娠期全身性紅斑狼瘡活度指數(shù)(systemic lupus erythematosus in pregnancy activity index , SLEPDAI)、改良狼瘡活性測(cè)定法(modified lupus activity measurement , m-SLAM) 及妊娠期狼瘡活度指數(shù)(lupus activity index in pregnancy,LAI-P)[17]。已知狼瘡患者抗磷脂抗體的出現(xiàn)同妊娠發(fā)病率有關(guān),但在抗磷脂抗體陰性的狼瘡患者中,妊娠失敗同網(wǎng)狀青斑的分布獨(dú)立相關(guān)[18]。除常用的aCL和抗β-GPI抗體外,測(cè)定抗凝血酶原抗體(anti-PT antibodies)也可用來(lái)做SLE 患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后評(píng)價(jià),抗錨定蛋白(anti-Anx V antibodies)可能在反復(fù)妊娠丟失方面起重要作用[19]。在選擇妊娠及妊娠過(guò)程中,還應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)密切協(xié)商配合。在妊娠早、中、晚期分別進(jìn)行心電圖、肝功能、腎功能、自身抗體和補(bǔ)體的監(jiān)測(cè),了解SLE病情變化,并通過(guò)自測(cè)胎動(dòng)、B超檢查、動(dòng)態(tài)觀察血或尿雌三醇含量來(lái)了解胎兒大小、羊水量、胎盤功能和成熟度,判斷胎兒宮內(nèi)安全程度。五、治療1、用藥選擇SLE患者妊娠早期、產(chǎn)前和產(chǎn)后為避免病情復(fù)發(fā)或加重,首選應(yīng)用潑尼松、潑尼松龍,因?yàn)樘ケP產(chǎn)生11-β去氫酶可以將潑尼松氧化為無(wú)活性的11-酮基形式,避免了藥物對(duì)胎兒的不良影響。地塞米松及倍他米松不能被11－β去氫酶氧化滅活,所以不適于妊娠期常規(guī)應(yīng)用[20]。非甾體抗炎藥及水楊酸鹽因抑制前列腺素合成可致產(chǎn)程延長(zhǎng)、畸胎、胎兒過(guò)度成熟及增加產(chǎn)后出血,故應(yīng)避免使用。多數(shù)免疫抑制藥物有致畸胎及抑制新生兒免疫反應(yīng)的作用,故應(yīng)慎用或不用免疫抑制藥物?？汞懰幏煤笤谌梭w內(nèi)分布以眼色素層濃度較高,能否引致胎兒眼損害仍需探討。Parke報(bào)道8例SLE患者的9次妊娠期間用羥基氯喹治療,胎兒無(wú)異常,停用羥基氯喹,可引起SLE復(fù)發(fā)及影響妊娠[21]。Gordon報(bào)道靜脈應(yīng)用免疫球蛋白治療SLE,其危險(xiǎn)性較小,可減輕自身抗體介導(dǎo)的病變,改善胎盤功能及胎兒發(fā)育不良[22、23]，妊娠期免疫抑制劑應(yīng)用的選擇見(jiàn)表1。2、一般孕期強(qiáng)的松可用至5～15mg/d ,若伴有并發(fā)癥,可增至15～25mg/d ,活動(dòng)期需要加大劑量,伴有合并癥時(shí)仍需繼續(xù)使用強(qiáng)的松,在妊娠晚期可加用地塞米松,并能促胎兒肺成熟。3、分娩當(dāng)日起加用氫化可的松100～200mg/d ,靜滴3天,產(chǎn)后強(qiáng)的松量為產(chǎn)前的加倍量,在產(chǎn)后2～4周后逐漸減量,產(chǎn)后也可加用地塞米松,在原有強(qiáng)的松維持量基礎(chǔ)上每天用地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴。產(chǎn)后還可用免疫抑制劑。4、當(dāng)出現(xiàn)合并癥時(shí),要對(duì)癥治療。SLE患者妊娠期的治療方案應(yīng)由各相關(guān)學(xué)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況共同謹(jǐn)慎制定,并嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)。在合理治療下,多數(shù)SLE患者可以完成妊娠而無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至人工生殖技術(shù)也可以安全地用于SLE患者。六、SLE 患者合并妊娠的護(hù)理定期檢查孕婦各項(xiàng)指標(biāo)；保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和休息,高蛋白、高纖維素、低鹽飲食；嚴(yán)密觀察孕婦的主述及癥狀,尤其對(duì)腎炎型患者,加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)狼瘡惡化。SLE 孕婦的胎兒屬高度危險(xiǎn)兒,妊娠晚期定期對(duì)胎兒監(jiān)護(hù),如生物物理評(píng)分、血尿雌二醇、血胎盤催乳素測(cè)定聯(lián)合監(jiān)測(cè)。若母體及胎兒無(wú)明顯并發(fā)癥,按一般孕婦處理,陰道分娩時(shí)盡量縮短第二產(chǎn)程；有胎兒窘迫或母體心肝腎功能障礙時(shí),以剖宮產(chǎn)為宜[24]。SLE患者有血栓形成和出血傾向,?？梢鹬委熜粤鳟a(chǎn)和生產(chǎn)時(shí)出血較多，應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。SLE 患者多患有憂郁癥,擔(dān)心妊娠對(duì)病情和胎兒的影響,心理護(hù)理至關(guān)重要，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。在避孕方法上，由于SLE患者易并發(fā)感染,一般不宜采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕。口服避孕藥時(shí)應(yīng)選擇僅含孕激素類,以避免雌激素誘使SLE復(fù)發(fā)。使用陰道隔膜和含殺精藥物的避孕藥也是安全有效的避孕方法。七、小結(jié)本文就妊娠對(duì)SLE的影響、SLE對(duì)妊娠的影響、SLE妊娠適應(yīng)征、治療、護(hù)理等方面進(jìn)行了綜述,對(duì)SLE合并妊娠患者進(jìn)行合理的治療、監(jiān)護(hù)、管理,對(duì)患者本身的預(yù)后及胎兒的健康生長(zhǎng)有著重要的臨床意義。參 考 文 獻(xiàn)1 黃鶯鶯,余艷紅,吳俐俐等. 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療進(jìn)展.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(2):129-1322 Georgiou PE, Politi EN, Katsimbri P, et al. Outcome of lupus pregnancy: a controlled study.Rheumatology (Oxford).2000,39(9):1014-10193 Hardy CJ, Palmer BP, Morton SJ, et al. Pregnancy outcome and family size in systemic lupus erythematosus: a case-control study.Rheumatology (Oxford).1999,38(6):559-5634 Castaneda Ospina SA, Cardona Maya WD, Bueno Sanchez JC, et al.Pregnancy outcome in women with antiphospholip id syndrome and alloimmunity: a case report.Sao Paulo Med J, 2003,121(6):248-2505 Carmo Pereira S, Bertolaccini ML, Escudero Contreras A, et al.Value of IgA anticardiolip in and anti-beta2-glycoprotein I antibody testing in patients with pregnancy morbidity. Ann Rheum Dis,2003, 62(6):540-5436 Ogishima D,Matsumoto T, Nakamura Y, et al.Placental pathology in systemic lupus erythematous with antiphospholipid antibodies1Pathol Int,2000, 50(3):224-2297 Sallai KK, Nagy E, Bodo I, Mohl A,et al.Thrombosis risk in systemic lupus erythematosus: the role of thrombophilic risk factors.Scand J Rheumat ol.2007,36(3):198-2058 Buyon JP. Dispelling the preconceived notion that lupus pregnancies result in poor outcomes.J Rheumatol.2005, 32(9):1641-16429 Clancy RM, Neufing PJ, Zheng P, et al.Impaired clearance of apoptotic cardiocytes is linked to anti-SSA/Ro and -SSB/La antibodies in the pathogenesis of congenital heart block.J Clin Invest.2006,116(9):2413 -242210 Friedman DM, Rupel A, Buyon JP. Epidemiology, etiology, detection, and treatment of autoantibody-associated congenital heart block in neonatal lupus.Curr Rheumatol Rep.2007 ,9(2):101-10811 蘇厚恒,吳寧,李凝.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者與分娩過(guò)程處理的初步探討. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2004,8(5):299-30112 De Bandt M, Palazzo E, Belmatoug N, et al.Outcome of pregnancies in lupus: experience at one center.Ann Med Interne (Paris).2000,151(2):87-9213 Eechsler B, Le Thi Huong D, Piette JC.Pregnancy and systemic lupus erythematosus.Ann Med Interne (Paris).1999,50(5):408-41814 Julkunen H.Renal lupus in pregnancy.Scand J Rheumatol Suppl.1998,107:80- 8315 鞏麗梅,崔劉福,宋海澄.妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2000,3(5):478-479.16 Carmo-Pereira S,Bertolaccini ML,Escudero-Contreras A,et al.Value of IgA anticardiolipin and anti-beta2-glycoprotein I antibody testing in patients with pregnancy morbidity. Annals of the Rheumatic Diseases, 2003, 62(6):540-54317 Ruiz-Irastorza G,Khamashta MA.Evaluation of systemic lupus erythematosus activity during pregnancy.Lupus.2004,13(9):679-68218 Sangle S,D\"Cruz DP,Hughes GR.Livedo reticularis and pregnancy morbidity in patients negative for antiphospholipid antibodies.Ann Rheum Dis.2005,64(1):147-14819 Bizzaro N,Tonutti E,Villalta D,et al.Prevalence and clinical correlation of anti-phospholipid-binding protein antibodies in anticardiolipin- negative patients with systemic lupus erythematosus and women with unexplained recurrent miscarriages.Arch Pathol Lab Med.2005,129(1): 61-6820 Tincani A, Rebaioli CB, Frassi M, et al.Pregnancy and autoimmunity: maternal treatment and maternal disease influence on pregnancy outcome.Autoimmun Rev.2005,Sep;4(7):423-42821 Parke A, West B. Hydroxychloroquine in pregnant patients with systemic lupus erythematosus.J Rheumatol.1996,23(10):1715-171822 Gordon C, Kilby MD.Use of intravenous immunoglobulin therapy in pregnancy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibody syndrome. Lupus.1998,7(7):429-43323 Dhar JP, Sokol RJ.Lupus and pregnancy:complex yet manageable.Clin Med Res.2006,4(4):310-32124 任華,汪鳳鳴.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及對(duì)母嬰影響[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2000,8(4):122-12 表1 妊娠期免疫抑制劑的選擇藥物機(jī)制胎盤副作用妊娠前建議妊娠中使用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，通過(guò)與染色體的DNA 結(jié)合發(fā)揮作用潑尼松龍90% 被胎盤的11-β羥化酶滅活 (10% 通過(guò)胎盤)地塞米松可通過(guò)胎盤胎兒腎上腺抑制、先天性白內(nèi)障、免疫抑制到產(chǎn)后15個(gè)月、新生兒巨細(xì)胞病毒感染、在妊娠期劑量>20 mg可引起早產(chǎn)、母親高血壓和妊娠糖尿病無(wú)需中斷用藥可在妊娠期繼續(xù)使用硫唑嘌呤（依木蘭）嘌呤類似物可通過(guò)胎盤但不能代謝成活化型宮內(nèi)(胎兒)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）胎兒骨髓抑制胎兒免疫抑制無(wú)需中斷用藥可在妊娠期繼續(xù)使用，劑量不應(yīng)超過(guò)1.5–2 mg/kg/day環(huán)孢霉素 A抑制DNA轉(zhuǎn)錄可通過(guò)胎盤早產(chǎn)、出生低體重?zé)o先缺陷無(wú)需中斷用藥可在妊娠期繼續(xù)使用羥氯喹含褪黑激素的組織中蓄積（胎兒的葡萄膜、內(nèi)耳）可通過(guò)胎盤不增加先天缺陷的發(fā)生，對(duì)胎兒無(wú)視網(wǎng)膜和耳毒性半衰期長(zhǎng)，但無(wú)需中斷用藥可在妊娠期繼續(xù)使用柳氮磺吡啶抑制二氫葉酸還原酶可通過(guò)胎盤無(wú)出生缺陷無(wú)宮內(nèi)(胎兒)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）無(wú)需中斷用藥可在妊娠期繼續(xù)使用，成人劑量不超過(guò)2g靜脈注射免疫球蛋白減輕抗體介導(dǎo)的疾病尚缺乏研究，但很可能 IgG部分通過(guò)胎盤沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確與藥物相關(guān)的對(duì)胎兒的不良影響無(wú)需中斷用藥在妊娠期使用相對(duì)安全，多用于治療抗磷脂抗體綜合征TNF-α拮抗劑：英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等生物制劑：結(jié)合可溶性TNF-α在女性尚缺乏研究無(wú)畸形形成半衰期短，可在停經(jīng)第一個(gè)月停藥在停經(jīng)第一個(gè)月停藥，妊娠期能否繼續(xù)使用尚不清楚環(huán)磷酰胺烷化劑可通過(guò)胎盤致畸因子: 妊娠前三個(gè)月應(yīng)用可導(dǎo)致先天缺陷、宮內(nèi)(胎兒)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）、兒童期生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（IUFD）、死產(chǎn)受孕前停藥禁用來(lái)氟米特（消炎鎮(zhèn)痛藥）嘧啶合成物抑制劑可通過(guò)胎盤先天畸形半衰期長(zhǎng)，必須加用消膽胺、活性炭去除，在其血漿代謝產(chǎn)物濃度<0.02 mg/dl方可考慮受孕禁用，在受孕前9個(gè)月停藥甲氨喋呤葉酸拮抗劑可通過(guò)胎盤流產(chǎn)、先天異常停藥后可在組織內(nèi)蓄積兩個(gè)月禁用，在受孕前3個(gè)月停藥霉酚酸酯（驍悉）抑制嘌呤合成可通過(guò)胎盤導(dǎo)致流產(chǎn)、出生缺陷受孕前停藥禁用(CMV, cytomegalovirus，巨細(xì)胞病毒；IUFD, intrauterine fetal demise，宮內(nèi)胎兒死亡；IUGR, intrauterine growth restriction，宮內(nèi)(胎兒)生長(zhǎng)遲緩；TNF-α,tumor necrosis factor-alpha，腫瘤壞死因子α)2009年08月04日22786
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者妊娠可能會(huì)遇到許多問(wèn)題，包括病情的加重，流產(chǎn)，新生兒狼瘡和哺乳等。 以往的經(jīng)驗(yàn)顯示，超過(guò)50%的狼瘡患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情加重。其發(fā)生率在妊娠中的三個(gè)時(shí)期都很接近，但在中期偏多。然而，最近的30年內(nèi)，尤其是妊娠早期疾病緩解的患者，在妊娠期間和產(chǎn)后病情加重的發(fā)生率正呈進(jìn)行性減少，與非妊娠患者病情加重的發(fā)生率相似。這一改善可能是因?yàn)槭┡c了比較積極的治療（如激素用量的增加）以及在病情加重的患者及時(shí)終止了妊娠。 國(guó)外的研究總結(jié)了狼瘡加重的典型癥狀最常表現(xiàn)為全身癥狀，腎臟病變或皮膚關(guān)節(jié)受累。妊娠前有高血壓、氮質(zhì)血癥以及狼瘡活動(dòng)性病變是妊娠期間狼瘡病情加重的危險(xiǎn)因素。 在妊娠期間出現(xiàn)臟器受損的患者應(yīng)加強(qiáng)病情的監(jiān)測(cè)，因?yàn)槿焉镌黾恿嗽竟δ懿蝗K器的負(fù)擔(dān)，這一情況在有腎炎的患者中尤其重要。在不同的病情活動(dòng)階段，狼瘡病情加重（或出現(xiàn)持續(xù)性癥狀）的頻率不同，對(duì)疾病已緩解至少六個(gè)月的患者來(lái)說(shuō)，病情加重的發(fā)生率從7%～33%不等，而對(duì)妊娠時(shí)有活動(dòng)性病變來(lái)說(shuō)，病情加重的發(fā)生率從61～67%。因此，應(yīng)鼓勵(lì)狼瘡腎炎的婦女將其妊娠推遲到活動(dòng)性病變穩(wěn)定至少六個(gè)月以后。 流產(chǎn)是SLE患者遇到的另一重要問(wèn)題。將近20-30%的SLE患者妊娠會(huì)發(fā)生流產(chǎn)，其總體發(fā)生率可能達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于普通人群。在一項(xiàng)對(duì)203例狼瘡患者的481次妊娠進(jìn)行的回顧性對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠的狼瘡患者中，自然流產(chǎn)，妊娠失敗或死胎的發(fā)生率（21%）高于她們的朋友（14%）或親戚（8%）。在有高血壓、狼瘡腎炎、低補(bǔ)體血癥以及抗DNA抗體滴度增高或抗心磷脂抗體陽(yáng)性的婦女中，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加。 盡管出現(xiàn)抗磷脂抗體并非必然預(yù)示流產(chǎn)，但是，有SLE和抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)性明顯增加。有一項(xiàng)綜述復(fù)習(xí)了10項(xiàng)研究的554例狼瘡婦女，發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體陽(yáng)性（和沒(méi)有該抗體的患者相比為38-59%對(duì)16-20%）、狼瘡抗凝物（36%對(duì)13%）或抗心脂抗體陽(yáng)性（39%對(duì)18%）的患者出現(xiàn)流產(chǎn)的機(jī)會(huì)明顯增多。而且流產(chǎn)主要發(fā)生在妊娠中期。通過(guò)相應(yīng)的預(yù)防措施，這些患者流產(chǎn)的危險(xiǎn)性是可以降低的，因此，所有患SLE的妊娠婦女都應(yīng)該做抗磷脂抗體的檢查。 新生兒狼瘡是妊娠的狼瘡患者最關(guān)心的問(wèn)題。它是一種被動(dòng)傳播的自身免疫性疾病，在患SLE的母親中其孩子的發(fā)病率約為5%。一旦生出新生兒狼瘡的患兒，該產(chǎn)婦下一胎發(fā)病的機(jī)會(huì)增至15%。 與新生兒狼瘡最相關(guān)的因素是抗SSA和SSB抗體。一項(xiàng)研究收集了以下4組母親的血清：其中孩子發(fā)生先天性心臟傳導(dǎo)阻滯者57例；孩子出現(xiàn)新生兒狼瘡的一過(guò)性皮膚表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)心臟受累者12例；有相關(guān)抗體，但所生孩子健康者152例；有自身免疫性疾病，妊娠時(shí)出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎或新生兒狼瘡早產(chǎn)死胎者30例。得出以下結(jié)果：（1）通過(guò)ELISA 方法檢測(cè)，在生出心臟傳導(dǎo)阻滯患兒、一過(guò)性新生兒狼瘡、健康嬰兒和死胎的母親當(dāng)中，抗SSA抗體的陽(yáng)性率分別為100%、91%、47%、和43%，同樣的方法檢測(cè)該組產(chǎn)婦抗SSB抗體的陽(yáng)性率分別為76%、73%、75%和7%。（2）高滴度的SSA抗體發(fā)生率在孩子有心臟疾病或一過(guò)性新生兒狼瘡的產(chǎn)婦中比其它兩組的高。（3）通過(guò)SDS免疫印跡法，在91%的心臟阻滯組中，SSA抗體陽(yáng)性的產(chǎn)婦而不是SSB抗體陽(yáng)性的產(chǎn)婦的血清至少能識(shí)別一種SSA抗原，明顯高于抗52KD成份。相反，僅62%抗SSA抗體陽(yáng)性而抗SSB抗體陰性的健康組識(shí)別52KD和/或60KD成份。根據(jù)該研究和其它相似研究的結(jié)果，可以得出下面的結(jié)論：SSA抗體為新生兒狼瘡相關(guān)抗體。因?yàn)镾SA抗體結(jié)合到胎兒心臟的抗原并阻止傳導(dǎo)纖維的正常發(fā)育，在發(fā)病機(jī)制中十分重要。 研究還顯示，大部分新生兒狼瘡的嬰兒其母親為SSA和SSB抗體陽(yáng)性，HLA A1, Cw7, B8, DR3陽(yáng)性。受累的嬰兒HLA DQA1*03 和 DQB1*03的發(fā)生率明顯增高。SSA和SSB抗體滴度增高的產(chǎn)婦生出新生兒狼瘡孩子的發(fā)生率增高。抗SSB抗體的IgG亞型可能與新生兒發(fā)生先天性心臟阻滯無(wú)關(guān)。抗U1 RNP抗體可能在少數(shù)SSA或SSB抗體陰性的產(chǎn)婦中發(fā)生新生兒狼瘡有關(guān)。從無(wú)先天性心臟阻滯胎兒的母親中分離并純化的抗SSA抗體可引起兔子心臟阻滯，提示，可能多種因素決定了心臟受累的易感性。 大部分新生兒狼瘡的胎兒出現(xiàn)輕微的綜合征，包括一過(guò)性的紅斑，主要分布在頭皮和眶周部位，一般在產(chǎn)房照射紫外線后出現(xiàn)。因?yàn)镮gG抗體的半衰期約為21-25天，本綜合征具有自限性并且通常在3-6個(gè)月內(nèi)消失。 然而，嬰兒很少發(fā)生象先天性的心臟阻滯這么嚴(yán)重的癥狀。先天性心臟阻滯可以在妊娠第18-24周發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩得到診斷。胎兒通常在子宮的環(huán)境中能很好地耐受這種情況，但是，心臟阻滯通常是不可逆的，而且在出生前期，死胎的發(fā)生率很高。一項(xiàng)綜述發(fā)現(xiàn)將近20%的患兒在出生早期就死了。大部分幸存者需要安裝永久性心臟起搏器。 除了皮疹和先天性心臟阻滯外，新生兒狼瘡還有其它的表現(xiàn)：其它的心臟異常包括右束支傳導(dǎo)阻滯，二度房室傳導(dǎo)阻滯，卵圓孔未閉，主動(dòng)脈狹窄，法樂(lè)四聯(lián)癥，房間隔缺損，室間隔缺損，二尖瓣和三尖瓣反流，心包炎和心肌炎。 根據(jù)新生兒狼瘡潛在的心臟表現(xiàn)及其相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，對(duì)妊娠的SLE婦女推薦以下幾點(diǎn)：（1）妊娠時(shí)應(yīng)盡早行SSA抗體檢測(cè)，如果胎兒發(fā)生了完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，出生前必須在懷孕第23周時(shí)開(kāi)始用皮質(zhì)激素（倍他米松或地塞米松）治療，直到妊娠結(jié)束。盡管激素治療不能改變心臟傳導(dǎo)阻滯，但激素有助于抑制相關(guān)的心、胸包膜積液或心肌炎，并改善預(yù)后。（2）通過(guò)胎兒心電圖檢查來(lái)隨訪心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)展情況，并確定相關(guān)的心功能異常。（3）分娩后，兒科專家應(yīng)該準(zhǔn)備植入心臟起搏器。（4）如果孕婦的SSA抗體陽(yáng)性，在整個(gè)妊娠期的大部分時(shí)間內(nèi)胎兒沒(méi)有發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，則發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯的可能性很小，而且，新生兒狼瘡的皮膚癥狀是良性的、一過(guò)性的，因而不必?fù)?dān)心。 大部分的SLE患者可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，然而，一些藥物會(huì)進(jìn)入乳汁，因此應(yīng)該禁用免疫抑制劑，而且抗瘧藥和長(zhǎng)效非甾體抗炎藥不適合。短效的非甾體抗炎藥和小劑量的強(qiáng)的松（＜15 mg/d＝似乎是安全的。 治療要考慮兩個(gè)方面的問(wèn)題：監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性并對(duì)有病情活動(dòng)性的患者進(jìn)行治療。產(chǎn)婦應(yīng)在每個(gè)孕期進(jìn)行疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)，如果有活動(dòng)性病變監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)該增加。監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：（1）物理檢查，包括測(cè)血壓；（2）腎功能——尿液分析，血清肌酐濃度，24小時(shí)尿蛋白檢測(cè)；（3）全血象檢查，抗DNA抗體滴度和補(bǔ)體水平檢測(cè)；（4）盆腔超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒的發(fā)育情況；（5）抗SSA、抗SSB抗體和心磷脂抗體檢測(cè)（在妊娠開(kāi)始時(shí)進(jìn)行）。 對(duì)于有血清活動(dòng)增加證據(jù)而仍無(wú)癥狀的孕婦應(yīng)該更加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。但不要因?yàn)閱渭兊难鍖W(xué)檢查異常而增加治療。 對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)必須注意以下事項(xiàng)：（1）用于治療SLE的藥物可能會(huì)通過(guò)胎盤而引起胎兒傷害。因此，在給孕婦治療的時(shí)候必須反復(fù)衡量治療的風(fēng)險(xiǎn)、利益和SLE病情活動(dòng)危險(xiǎn)之間的利弊得失。（2）妊娠期的腎炎需要特殊的照顧，因?yàn)樗赡芤鸩∏榧又?，并與先兆子癇相混淆。（3）對(duì)抗磷脂抗體的產(chǎn)婦進(jìn)行綜合治療十分重要，因?yàn)樗嬖谒捞ズ偷统錾w重胎兒的危險(xiǎn)。 選擇藥物時(shí)應(yīng)注意：（1）可引起妊娠失敗的藥物例如環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤應(yīng)該避免使用；（2）抗瘧藥理論上對(duì)胎兒有影響，但是文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)道過(guò)。因此，羥氯喹可能用起來(lái)安全；（3）非甾體抗炎藥是安全的，但是必須在妊娠的最后幾周停用（以促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合）；（4）強(qiáng)的松是安全的，因?yàn)槌庇行律鷥耗I上腺的抑制發(fā)生外，沒(méi)有發(fā)生過(guò)胎兒缺陷的報(bào)道。皮質(zhì)激素對(duì)產(chǎn)婦的不良反應(yīng)可能可以通過(guò)低鹽飲食（以防發(fā)生體重增加和高血壓）、運(yùn)動(dòng)（以防骨丟和憂郁癥出現(xiàn)）和補(bǔ)鈣（以防骨質(zhì)疏松）來(lái)控制；（5）硫唑嘌呤可謹(jǐn)慎地使用。 有明顯狼瘡腎炎的患者應(yīng)該用大劑量的強(qiáng)的松，并適當(dāng)選用抗高血壓藥物（如肼苯噠嗪，甲基多巴，鈣通道阻滯劑，但應(yīng)避免使用利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或一些-受體阻滯劑）。出現(xiàn)血小板減少時(shí)應(yīng)積極尋找原因，包括抗血小板抗體，毒血癥以及抗磷脂抗體。治療包括大劑量強(qiáng)的松和靜脈輸入免疫球蛋白。 對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者應(yīng)遵循以下原則：（1）抗磷脂抗體陽(yáng)性患者必須用肝素（10,000～12,000IU，bid，尤其是在第12周到第32周）皮下注射，加用小劑量的阿司匹林(81mg/d)。（2）如果肝素和阿司匹林治療不能預(yù)防流產(chǎn)，應(yīng)該在下一胎試用靜脈輸入免疫球蛋白（0.4 g/kg/d，每月連續(xù)5次）。（3）如果靜脈輸入免疫球蛋白不起效，再下一胎可試用強(qiáng)的松(20～40mg/d)和小劑量的阿司匹林?？沽字贵w綜合征的患者應(yīng)該通過(guò)超聲儀在妊娠早期仔細(xì)監(jiān)測(cè)，并且，在20周開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒的心率。有靜脈內(nèi)血栓形成病史的婦女應(yīng)該行抗凝治療幾個(gè)月直到分娩。2009年07月28日11836
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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一種全身性自身免疫病?；颊呖捎心I臟、肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)受累，血清中出現(xiàn)多種自身抗體。本病可見(jiàn)于任何年齡，但是，育齡期女性多發(fā)。男女之比約1:9。該病在我國(guó)的患病率為40-70/10萬(wàn)。 [病因] 本病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、性激素及自身免疫等多種因素有關(guān)。一般認(rèn)為具有遺傳素質(zhì)的個(gè)體在環(huán)境、性激素及感染等因素的作用下引起免疫功能異常、自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物形成及在組織的沉積，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生和進(jìn)展。一、遺傳因素 已經(jīng)證明，同卵雙生者（monozygotic twin）同患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率在24-58%，而在異卵雙生者（dizygotic twin）為6%。本病在HLA-DR2、DR3及DR7基因攜帶者的發(fā)病率遠(yuǎn)高于這些基因陰性者。由此可見(jiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。二、環(huán)境因素 紫外線、某些藥品（如Hydralazine, isoniazid, hydantoins）及食物（如苜蓿類、魚油）等均可能誘導(dǎo)本病的發(fā)生。三、感染因素 人類免疫缺陷病毒（HIV-1、致癌RNA病毒及某些細(xì)菌脂多糖可能與本病的發(fā)生有關(guān)。四、性激素 已經(jīng)證實(shí)，雌激素與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病密切相關(guān)。本病在女性占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，生育期發(fā)病多于絕經(jīng)期。同時(shí)，患者的雌激素水平異常等均提示性激素參與了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生。[發(fā)病機(jī)理] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并非單一因素引起的疾病，其發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜。研究證明，由于環(huán)境因素和/或性激素變化等的影響，使具有遺傳素質(zhì)的患者體內(nèi)發(fā)生免疫應(yīng)答異常，誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物形成及沉積，從而導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理過(guò)程的發(fā)生。本病的自身免疫異常主要表現(xiàn)為免疫耐受異常、免疫復(fù)合物清除障礙以及多種自身抗體的形成。這些抗體多數(shù)針對(duì)自身成分如核小體、核糖核蛋白、淋巴細(xì)胞或血小板表面蛋白等，并通過(guò)與這些成份的結(jié)合、在血管周圍的沉積以及固定補(bǔ)體等發(fā)揮致病作用。研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是與T細(xì)胞介導(dǎo)相關(guān)、B細(xì)胞活化為主的免疫復(fù)合物病（Immune complex disorder）。[病理] 本病的基本病理變化是血管炎、組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及由此而致的細(xì)胞因子、免疫球蛋白和炎性因子的產(chǎn)生。主要病理特征包括：（1）小動(dòng)脈的“蔥皮樣”病變（Onion-skin lesion），表現(xiàn)為小動(dòng)脈周圍的向心性層狀纖維組織增生。這種病變可見(jiàn)于心、脾、腦及脊髓的血管等。（2）蘇木紫（精）小體（hematoxylin bodies）形成。即蘇木紫及嗜伊紅染色顯示的組織中的高密度均勻藍(lán)色團(tuán)塊。該小體可見(jiàn)于所有臟器，可能是細(xì)胞核蛋白受抗體作用的結(jié)果。（3）Libman-Sacks心內(nèi)膜炎。心瓣膜上可出現(xiàn)無(wú)菌性疣狀增生或贅生物。這種病變常見(jiàn)于抗心磷脂抗體陽(yáng)性者。（4）血管炎。表現(xiàn)為中、小血管壁的免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積、纖維蛋白樣變性、甚至壞死和血栓形成。[臨床表現(xiàn)] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病可急可緩，臨床表現(xiàn)多種多樣。早期輕癥患者往往僅有較少的不典型表現(xiàn)，而在重癥病例則出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)和器官受累，病情表現(xiàn)復(fù)雜。表1歸納了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)。一、全身癥狀：約95%的患者有全身癥狀。其中發(fā)熱最為常見(jiàn)，可為長(zhǎng)期中、低度發(fā)熱，部分患者出現(xiàn)高熱，熱型不定。此外，尚可有乏力，體重減輕等。二、皮膚粘膜損害：病程中出現(xiàn)皮膚、粘膜病變者可達(dá)80%。約半數(shù)的患者可有面部蝶形紅斑（圖3-1）。部分患者出現(xiàn)軀干或四肢的皮疹，或有指腹瘀點(diǎn)。光過(guò)敏、脫發(fā)和口腔潰瘍者分別達(dá)70%，50%和40%。關(guān)節(jié)肌肉癥狀三、關(guān)節(jié)肌肉癥狀 約90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌肉癥狀，主要有手指、腕及肘關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹，但較少引起關(guān)節(jié)畸形。出現(xiàn)肌痛及肌炎者分別達(dá)40%和10%。（表8-3-1）表8-3-1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)血液系統(tǒng)發(fā)熱白細(xì)胞減少疲乏貧血皮膚粘膜血小板減少蝶形紅斑淋巴結(jié)腫大盤狀皮損脾腫大光過(guò)敏神經(jīng)系統(tǒng) 紅斑或丘疹頭痛 口腔、外陰或鼻潰瘍周圍神經(jīng)病變 脫發(fā)癲癇關(guān)節(jié)肌肉抽搐關(guān)節(jié)痛精神異常關(guān)節(jié)炎心臟肌痛心包炎肌無(wú)力心肌炎缺血性骨壞死心內(nèi)膜炎血管病變肺 雷諾現(xiàn)象胸膜炎 網(wǎng)狀青斑肺間質(zhì)纖維化動(dòng)、靜脈栓塞狼瘡肺炎 反復(fù)流產(chǎn)肺動(dòng)脈高壓腎臟成人呼吸窘迫綜合征 蛋白尿胃腸道血尿、管型尿腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐腎病綜合征腹膜炎腎功能不全胰腺炎四、腎損害 臨床上出現(xiàn)腎受累者約80%，而腎活檢發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者均有腎臟改變。WHO將系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病變分為六型。腎損害的臨床表現(xiàn)包括蛋白尿、血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全。嚴(yán)重腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡的主要原因之一。五、心臟及血管病變 大約55%的患者有心血管受累表現(xiàn)。其中以心包炎最為常見(jiàn)，心肌炎及心內(nèi)膜炎次之。動(dòng)、靜脈栓塞者達(dá)5-10%。其它表現(xiàn)可有雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑及反復(fù)流產(chǎn)等。六、神經(jīng)系統(tǒng) 約30%的患者出現(xiàn)中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如精神異常、癲癇、脊髓炎，甚至狼瘡腦病。七、血液系統(tǒng) 85%的患者血液系統(tǒng)受累，包括白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、貧血及血小板減低。偶可合并再生障礙性貧血。八、呼吸系統(tǒng) 約50%的患者合并肺受累，其中胸膜炎最常見(jiàn)。，此外，患者可有胸腔積液、狼瘡性肺炎、肺間質(zhì)纖維化。個(gè)別病例可有肺動(dòng)脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征。九、胃腸道 胃腸道受累達(dá)45%，患者可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐或出現(xiàn)便血、腸穿孔、胰腺炎等。部分患者可以胃腸道癥狀首先起病。十、其它表現(xiàn) 約10-15%的患者合并眼損害，如視網(wǎng)膜血管炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎及眼干燥癥等。[實(shí)驗(yàn)室檢查] 一、自身抗體的檢測(cè) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點(diǎn)之一是血清中出現(xiàn)多種自身抗體，其中部分抗體為本病的特異性或相對(duì)特異性標(biāo)記物。 1. 抗核抗體（ANA）：ANA是本病的相對(duì)特異性抗體，陽(yáng)性率達(dá)89-97％，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)的自身抗體。但是，部分患者可ANA陰性。 2. 雙鏈DNA（dsDNA）抗體：對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的敏感性為40-70％，但特異性達(dá)97％，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體。dsDNA抗體與病情活動(dòng)及腎損害有關(guān)。 3. Sm抗體：在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性達(dá)98％，但敏感性較低，僅20-40％。Sm抗體的滴度往往與病情輕重?zé)o關(guān)。 4. 脫氧核糖核蛋白（DNP）抗體：為DNA-組蛋白復(fù)合物的抗體，即狼瘡因子。已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的狼瘡細(xì)胞檢查。是本病的特異性抗體，陽(yáng)性率為28％。在病情活動(dòng)期陽(yáng)性率可達(dá)80％。 5. 膜細(xì)胞DNA（cm-DNA）抗體：是新發(fā)現(xiàn)的一種系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性抗體，陽(yáng)性率為60-80％，與病情程度無(wú)關(guān)，對(duì)回顧性診斷有意義。 6. 核小體抗體：為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特異性抗體，陽(yáng)性率達(dá)82-86%。 7. U1 RNP抗體：對(duì)本病的診斷有一定意義，陽(yáng)性率45-60%。但也常見(jiàn)于其它系統(tǒng)性風(fēng)濕病。 8. SSA抗體及SSB抗體：可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，陽(yáng)性率分別為35％和20％左右。但是，并非本病的特異性抗體。 9. 組蛋白抗體：見(jiàn)于30-70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。對(duì)藥物性紅斑狼瘡的診斷很有意義，陽(yáng)性率可達(dá)80％。二、常規(guī)化驗(yàn)1. 血常規(guī)：白細(xì)胞減低、淋巴細(xì)胞減低、血小板減低及溶血性貧血對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷有一定意義。2. 尿常規(guī)：尿蛋白陽(yáng)性（>0.5/24小時(shí)）或細(xì)胞管型有助于診斷。3. 急性時(shí)相反應(yīng)物：血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增加，在本病的活動(dòng)期尤為明顯。三、其它免疫指標(biāo)補(bǔ)體（CH50、C3、C4）水平減低對(duì)診斷有參考意義。皮膚狼瘡帶試驗(yàn)在40%的患者陽(yáng)性?？沽字贵w陽(yáng)性與血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)及血小板減少有關(guān)。此外，患者尚可出現(xiàn)免疫球蛋白增高、抗血小板、抗紅細(xì)胞及抗淋巴細(xì)胞抗體等。四、腎活檢腎活檢對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷、治療以及預(yù)后的判斷均有意義。幾乎100%的患者均有腎臟的免疫復(fù)合物的沉積。五、輔助檢查：X線、B超檢查、CT、MRI等檢查有助于對(duì)胸膜、肺、心臟、腹部以及腦部病變的判斷。[診斷] 本病的診斷主要依靠病史及臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其自身抗體的檢測(cè)有助于診斷及對(duì)病情的估計(jì)。1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)其于1982年提出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂（表4）。但是，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期、不典型病例容易漏診，應(yīng)予注意。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷可參照如下步驟。對(duì)于有某些癥狀或?qū)嶒?yàn)室異常而不符合本病診斷的患者，應(yīng)隨訪觀察。表4. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)（1997年修訂，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）a)頰部紅斑b) 盤狀紅斑c)光過(guò)敏d) 口腔潰瘍e)關(guān)節(jié)炎f) 漿膜炎：胸膜炎或心包炎g) 腎損害：持續(xù)性蛋白尿（＞0.5克/日，或＞+++），或管型（紅細(xì)胞，血紅蛋白，顆粒、 管狀或混合型）。h) i)神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神癥狀。j)血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少（<4.0×109/L）或淋巴細(xì)胞減少（<1.5×109/L）或血小板減少（<10.0×109/L）。k)免疫學(xué)異常：抗ds-DNA陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性或抗心磷脂抗體陽(yáng)性（①IgG或IgM抗心磷脂抗體陽(yáng)性②狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性或③梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性>6個(gè)月。）l)抗核抗體陽(yáng)性* 先后或同時(shí)符合以上四項(xiàng)或四項(xiàng)以上者可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。[鑒別診斷]一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 本病是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)炎為主的自身免疫病。其特點(diǎn)是手指、腕等小關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛、畸形及晨僵。少數(shù)病例可有低熱。X線照片可見(jiàn)關(guān)節(jié)面的侵蝕性改變。類風(fēng)濕因子、角蛋白抗體及抗核周因子陽(yáng)性有助于診斷。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者除可伴有關(guān)節(jié)炎外，常有面部紅斑、脫發(fā)、光過(guò)敏及腎受累?？筍m及抗dsDNA抗體陽(yáng)性支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。二、干燥綜合征 本病主要表現(xiàn)為口干、眼干、腮腺腫大、血清免疫球蛋白和免疫復(fù)合物增高以及SSB、a-胞襯蛋白自身抗體陽(yáng)性。血清中抗dsDNA及抗Sm抗體陰性。三、 肌炎 本病是以皮膚及肌肉病變?yōu)橹鞯囊环N自身免疫病。表現(xiàn)為全身性肌肉無(wú)力或疼痛，眼鹼、四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)及軀干的暗紫色皮疹及發(fā)熱。少數(shù)病例有關(guān)節(jié)腫痛。血清中肌酶升高，抗PM-1、Jo-1抗體陽(yáng)性、肌電圖及肌肉活檢有助于診斷。四、急性腎小球腎炎 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎有可能被誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但急性腎小球腎炎在男性兒童發(fā)病率高?；颊叩娜戆Y狀不突出，可在感染的2-3周發(fā)生急性腎炎綜合征，伴有血清抗鏈O升高，C3一過(guò)性下降。一般無(wú)皮疹、脫發(fā)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎及光過(guò)敏等。抗核抗體、抗Sm抗體、DNA抗體陰性，均有利于鑒別診斷。對(duì)不典型的急性腎小球腎炎，可通過(guò)腎活檢明確診斷。[治療] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、個(gè)體化方案及聯(lián)合用藥的原則。一般應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)器官受累及病情活動(dòng)選擇不同的治療方案。對(duì)重癥患者應(yīng)積極用藥，病情控制后給予維持治療。多數(shù)患者經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療可控制病情，甚至完全緩解，少數(shù)病例則需要聯(lián)合用藥或沖擊治療等方法。主要治療藥物、方法及其選擇分別歸納于表8-3-5。表5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物和方法非甾類抗炎藥抗凝治療雙氯芬酸、西樂(lè)葆及萬(wàn)絡(luò)等 小劑量阿斯匹林、華法令抗瘧藥性激素氯喹、羥氯喹 丹那唑 、DHAT糖皮質(zhì)激素抗T細(xì)胞治療強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍 T細(xì)胞疫苗免疫抑制劑抗細(xì)胞表面分子治療環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、 抗CTLA4抗體，抗CD20抗體甲氨喋呤、驍悉（MMF） 抗TCR-Vb抗體丙種球蛋白免疫凈化血漿置換及免疫吸附植物藥干細(xì)胞移植辨證施治一、一般治療1、心理治療：首先應(yīng)使患者了解，經(jīng)正規(guī)治療大多數(shù)患者可完全緩解，樹立患者的信心。有抑郁癥癥狀者可根據(jù)抑郁癥類型選用阿米替林、百憂解及黛安神等治療。2、適當(dāng)休息：重癥活動(dòng)期患者應(yīng)臥床休息。緩解期及輕癥患者可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或從事非體力性工作。3、一般藥物：對(duì)無(wú)內(nèi)臟受累的輕型系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可采用對(duì)癥及較溫和的治療。如關(guān)節(jié)肌肉疼痛可予雙氯芬酸等非甾類抗炎藥。羥氯喹對(duì)皮膚紅斑及關(guān)節(jié)炎的療效較好。皮膚紅斑也可外用含糖皮質(zhì)激素的軟膏。對(duì)這些治療無(wú)效的患者可考慮以小量激素（強(qiáng)的松<15mg/日）治療。 二、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid，簡(jiǎn)稱激素）是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效藥物，但是，應(yīng)用不當(dāng)可引起明顯的不良反應(yīng)。激素的常用劑量為0.5-1mg/kg/d，在少數(shù)病例可用至1.5mg/kg/d。病情緩解后將激素逐漸減量。一般每?jī)芍軠p量5-10%，減至30mg/d時(shí)，應(yīng)減慢至每?jī)芍軠p2.5mg/d，甚至更少，并以最小量維持治療。 對(duì)狼瘡腦病、狼瘡心臟炎及狼瘡肺泡毛細(xì)血管炎等重癥患者可考慮給激素沖擊治療，一般可根據(jù)病情予以甲基強(qiáng)的松龍400-1000mg/d，連續(xù)3天。然后改換口服激素，用法如上所述。三、免疫抑制劑 對(duì)出現(xiàn)內(nèi)臟損害及激素療效不佳的患者應(yīng)及早給予免疫抑制劑。臨床研究證明，正確應(yīng)用免疫抑制劑有利于控制病情，減少激素用量，并可顯著改善預(yù)后。常用的免疫抑制劑如下： 1、環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide, CTX）是最常用的免疫抑制劑之一。用法有兩種：（1）沖擊療法：一般10-20mg/kg，加入200ml生理鹽水中緩慢靜滴。根據(jù)病情每2-4周一次，連續(xù)3-6個(gè)月。病情緩解后改為每4-8周一次，至病情活動(dòng)停止后一年。（2）口服：環(huán)磷酰胺1-2mg/kg/日，口服，直至病情緩解后半年。該藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)，如惡心、脫發(fā)、白細(xì)胞減低、停經(jīng)及肝損害等。因此，用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝功能。2、硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（Azathioprine）對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡有肯定的治療作用?？捎糜趦?nèi)臟損害較輕的患者。用法為1-2mg/日口服，用至病情緩解后半年左右。該藥的副作用有白細(xì)胞減少，肝功能異常，惡心及停經(jīng)等。一般停藥后可恢復(fù)。3、環(huán)孢菌素A：對(duì)上述藥物療效不佳者可選用環(huán)孢菌素A（Cyclosprin A），用法為1~2.5mg/kg/d，連續(xù)3-6個(gè)月，病情改善后可逐漸減量，一般應(yīng)維持到病情緩解后半年。該藥的不良反應(yīng)主要是腎肝損害及血管病變，可引起高血壓。用藥期間應(yīng)定期化驗(yàn)血、尿常規(guī)及肝功能。4、 嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofetil, MMF，驍悉）。該藥對(duì)控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尤其對(duì)有活動(dòng)性腎損害有較好的療效。用法為1.5g/d，分2-3次口服，連續(xù)3-6個(gè)月，然后改為1.0/日，分二次口服。療程至少半年到一年。該藥的不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀，肝功能異常及白細(xì)胞減少，但一般較輕，停藥后可恢復(fù)。5、 其它：最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)臟器損害較輕的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，甲氨喋呤（Methotrexate）及來(lái)氟米特（Leflunomide）均有一定的治療作用。這兩種藥的主要不良反應(yīng)為惡心、白細(xì)胞減少及肝酶升高。四、丙種免疫球蛋白 對(duì)明顯血小板或白細(xì)胞減低，嚴(yán)重感染及極度衰弱的患者靜脈輸入大量丙種球蛋白往往是一種有效的治療方法。一般0.4g/kg/日，靜脈滴注，3-5天為一療程。五、免疫凈化 包括血漿置換、免疫吸附及單個(gè)核細(xì)胞清除等。對(duì)正規(guī)藥物治療無(wú)效及血清中有高滴度自身抗體及免疫復(fù)合物的患者往往有明顯的療效。但是，該方法必須輔以免疫抑制治療才能獲得遠(yuǎn)期效果。六、干細(xì)胞移植（Stem cell transplantation） 外周血干細(xì)胞移植對(duì)本病的治療效果比較肯定。但是，遠(yuǎn)期療效尚待評(píng)價(jià)。本療法有一定風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用較高。七、其它治療 丹那唑（400-800mg/d）對(duì)部分患者（如血小板低下等）有一定療效；小劑量阿斯匹林（40-80mg/d）適用于習(xí)慣性流產(chǎn)或抗磷脂抗體陽(yáng)性者?？筎細(xì)胞、抗細(xì)胞表面分子（CD20、CTLA4）及T細(xì)胞疫苗治療有一定前景，但尚處于試驗(yàn)階段。[預(yù)后] 隨著對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡認(rèn)識(shí)及治療水平的不斷提高，本病的預(yù)后已明顯改善。若能給予早期正確的治療，大多數(shù)患者的病情可得到完全緩解。(栗占國(guó))北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2009年06月17日13435
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 一個(gè)人只有在身體健康、心理健康、對(duì)社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康四方面都健全，才算是完全健康的人。系統(tǒng)性紅斑狼瘡1. 患者要正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，與醫(yī)生合作樹立治病的信心，保持心情愉快。親人和朋友應(yīng)對(duì)患者多一些關(guān)心、體貼和精神鼓勵(lì)。2. 規(guī)律用藥，遵從醫(yī)囑，定期隨診，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能。認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療。應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院就診，最好到風(fēng)濕病專科檢查和治療。不要相信江湖游醫(yī)的“祖?zhèn)髅胤?、偏方”，以免耽誤病情。3. 平時(shí)要避免日曬和紫外線的照射。使用防紫外線用品。4. 避免過(guò)度疲勞,合理安排好工作和休息。病情得到控制或緩解后，才可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，計(jì)劃婚育。5. 在寒冷季節(jié)應(yīng)注意保暖，冬天外出戴好帽子，必要時(shí)帶口罩。避免受涼，盡量減少感冒等感染性疾病。6. 在治療用藥上應(yīng)避免使用青霉胺、普魯卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯噠嗪等。育齡期女性患者還要避免服用含有雌激素的藥物、避孕藥。7. 以優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低糖、低鹽飲食為宜，注意補(bǔ)充鈣質(zhì)。不食用或少食用以下食物：無(wú)花果、紫云英、油菜、黃泥螺、磨菇、香菇。本文系黃建林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年02月20日6987
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