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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種好發(fā)于青年女性、以多系統(tǒng)受累為特征的系統(tǒng)性免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不少見，我國大陸地區(qū)的患病率約30-70/10萬，其中男:女約1:10-12。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡不僅表現形式多種多樣，常常起病時病情危重，因此導致許多人都談“狼”色變。為了幫助廣大患者正確認識這一疾病、避免延誤診治，在5月10日“世界狼瘡日”到來之際，北京醫(yī)院風濕免疫科醫(yī)護團隊帶您揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗。1.出現哪些癥狀需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現復雜多變，每個患者都不盡相同。常見的臨床表現包括：全身系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降等；皮疹，如面頰部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、丘疹鱗屑、凍瘡樣皮疹等；骨關節(jié)癥狀，如關節(jié)腫痛、晨僵、肌肉酸痛、無力；腎炎/腎病癥狀，如水腫、血尿、蛋白尿；呼吸系統(tǒng)癥狀，如咯血、胸悶、呼吸困難；神經系統(tǒng)癥狀，如腦梗死、癲癇、認知障礙、周圍神經病變、脫髓鞘疾??；其他少見癥狀，如反復流產、血栓形成、腹痛、腹瀉等。如果出現上述癥狀，尤其是經治療效果不佳，均需要考慮罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。2.哪些檢查結果的異常需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常合并多種檢驗結果的異常：血常規(guī)中可以發(fā)現血小板、白細胞及紅細胞減少，尤其是血小板減少在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中很常見。血小板減少將可能導致局部出血，如果合并腦出血、消化道出血等情況，可能危及生命。尿常規(guī)中可能檢出紅細胞、白細胞及尿蛋白，尤其是在無泌尿系感染時出現上述異常，高度提示存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累。血清肌酐升高，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟的又一證據，常常預示病情較重以及預后不良，需要積極治療。如果出現如下檢驗結果異常，包括補體C3/C4水平降低，IgG型免疫球蛋白水平不同程度升高，抗核抗體、抗ENA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1、狼瘡抗凝物、直接抗人球試驗等自身抗體陽性，也建議盡早到風濕免疫?？崎T診評估。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡能治愈嗎？同高血壓、糖尿病等大多數內科疾病一樣，目前醫(yī)學尚無法根治系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但通過幾十年的努力，系統(tǒng)性紅斑狼瘡已經從一個死亡率較高的疾病，發(fā)展為了一個可控的長期生存的疾病。4.治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者需要如何配合？配合藥物治療的同時，在日常生活中，患者還需作出如下調整：包括戒煙、限酒、防曬、避免接觸染發(fā)劑等有害化學物質、采取低糖低脂飲食、注意補充鈣質等。5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡會傳染嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是傳染病，沒有特定的傳染源，因此不會傳染。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以生育嗎？女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在病情穩(wěn)定至少6個月后，可到專科醫(yī)師門診，經醫(yī)師評估后考慮是否適合妊娠。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解后可停藥嗎？通常在患者中存在這樣一種誤區(qū)：經過藥物治療，絕大多數患者病情會得到緩解，部分患者會覺得癥狀消失了，病情得到控制了，就開始自行減藥或停藥。然而，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，如果自行隨意減停藥，使異常的免疫系統(tǒng)再度激活，可能對組織臟器造成二次損傷。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者只有在醫(yī)生指導及密切隨訪的前提下，在病情持續(xù)穩(wěn)定時才可以嘗試遵醫(yī)囑減藥。2023年05月30日
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建磊磊主治醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 風濕免疫科 2016年北京風濕年會上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計器官受累、判斷疾病預后三個方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉化為SLE或CLE僅是SLE的一個發(fā)展階段。CLE臨床表現可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現為局限型、廣泛性；SCLE表現為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現為“經典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結節(jié)樣動脈周圍炎，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細血管擴張，網狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類風濕結節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現于單側的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的可表現為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解。口和鼻腔粘膜的淺層潰瘍可同時出現。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時有這兩種表現，伴高度光敏感。好發(fā)于陽光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見類型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強烈的基底細胞損傷產生；剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細血管擴張。少數還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時也可廣泛散在。可有突發(fā)、粘膜損害、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、雷諾現象和網狀青斑等非特異性皮損。根據“SLE分類標準”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應可以解釋其原因。可由感染、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無自覺癥狀，少數可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%?？谇火つな亲詈冒l(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結膜也可累及。眼結膜的疤痕會導致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細血管擴張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動性SLE的一個特征，但也可單獨發(fā)生，CLE和血清學之間也無明顯關聯。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹，直徑數厘米甚至整個面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性LE的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨發(fā)生。臨床特征是深部結節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害；與皮下結節(jié)堅固的粘連，并被內拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會產生類似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學上都類似于腫瘤。CLE與SLE的關系：經典DLE發(fā)展為SLE的風險在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現DLE皮損。1/4的SLE會出現DLE，預示相對溫和的病程，因為有彌漫增殖性腎小球腎炎的SLE往往無DLE。疣狀DLE比經典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對溫和。凍瘡樣狼瘡比經典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過性無痛性粘膜潰瘍常出現在活動性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現于SLE的非特異性LE皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細血管擴張、雷諾現象、皮膚血管炎等全身性淋巴結病。二、估計器官受累、判斷疾病預后如何判斷SLE活動：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補體水平。根據瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關性，但與疾病嚴重程度無相關性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關性，SmD1與疾病活動相關，發(fā)病急、關節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應用糖皮質激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜劑或軟膏；氯喹0.25/日或強氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類型的CLE。2022年11月18日451
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于青年女性的累及多個系統(tǒng)臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病。早期患者往往表現輕微、非特異性，容易誤診誤治。如何診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡呢？一般推薦1997年美國風濕病學會（ACR）的SLE分類標準，該標準的11項中，如符合4項或4項以上者，在排除感染，腫瘤和其他結締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，分類標準如下：1、頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；2、盤狀紅斑：片狀高起干皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；3、光過敏：對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰瘍：經醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；5、關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或更多的外周關節(jié)炎，有床痛，腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白>5克/24h或+++，或管型（紅細胞，血紅蛋白，顆?；蚧旌瞎苄停?；8、神經病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；9、血液學疾?。喝苎载氀虬准毎麥p少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；10、免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體，或狼瘡抗凝物，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)；11、抗核抗體:在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。對于一些病人沒有達到上述4項的，并不能排除SLE。需要?？漆t(yī)生分析判斷。不要因為不夠條件而耽誤了診治。2022年07月18日1031
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風濕病科 大家好，我是風濕免疫科劉醫(yī)生，今天給大家介紹一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風濕免疫科非常常見的一種自身免疫性疾病，也是老百姓口中所說的呃，風濕免疫病中的一種，該疾病好發(fā)于育齡期女性，尤其是以15歲到45歲之間的女性最為常見。 該疾病的臨床表現多種多樣，最常見的臨床癥狀主要有發(fā)燒、面部蝶形紅斑，疲乏、頭痛、頭暈，肌肉關節(jié)的疼痛，口腔粘膜的潰瘍，脫發(fā)、頭斑等。另外呢，該疾病，嗯，還可以累積心臟、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經系統(tǒng)等多個臟器和系統(tǒng)，因此它的臨床表現也是十分多樣和復雜的。 那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡是如何治療呢？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物主要有糖皮質激素和免疫抑制劑，尤其是對于病情活動的患者來說，這兩者是必不可少的。另外呢，還應該給于補鈣、護胃、監(jiān)測血糖、血壓等其他的輔助治療。 那么，系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠根治嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性疾病，只有早期明確診斷和長期的藥物控制，通過積極的治療才有可能達到疾病長期的穩(wěn)定。但是目前來說，該疾病尚無法根治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預后如何呢？ 近幾年，隨著診斷水平和治療水平的不斷提高，尤其是新型藥物的研發(fā)上市。2022年07月10日309
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是以多種自身抗體導致不同靶器官損害為特點的自身免疫病，本病異質性強，表現多樣化，關節(jié)疼痛是其常見的臨床表現，發(fā)生率為69～95％，特征性的關節(jié)疼痛本身也是SLE診斷的重要特點。關節(jié)表現包括僵硬、疼痛和炎癥，可累及全身大、小關節(jié)，約80％的SLE患者發(fā)生非致畸性關節(jié)炎或關節(jié)痛，通常持續(xù)時間短，可以反復發(fā)作，疼痛為游走性，伴有壓痛和關節(jié)腫脹，但絕大多數患者不遺留關節(jié)畸形，極少數患者可有掌指關節(jié)屈曲、尺側偏斜及半脫位、拇指指間關節(jié)過度伸展的手部畸形，易誤診為類風濕關節(jié)炎。DiFrancoM，GuzzoMP,SpinelliFR，eta1．Painandsystemiclupuserythematosus．Reumatismo，2014，66：33～38．1疼痛臨床特點1）幾乎累及所有關節(jié)；2）典型的關節(jié)疼痛表現為以小關節(jié)為主的對稱性多關節(jié)痛，以雙手掌指關節(jié)(metacarpalphalangeal，MCP)、近端指間關節(jié)(proximalinterphalangeal，PIP)、遠端指間關節(jié)和雙膝關節(jié)最常見。3）可合并肌腱炎、腱鞘炎和肌腱撕裂。10％～13％SLE患者表現為肱骨外上髁炎、回旋肌腱群肌腱炎、跟腱炎、脛骨后肌腱炎和足底筋膜炎，極少數病例表現為髕下和跟腱撕裂、晶體性關節(jié)病、皮下鈣化和炎性肌病。PipiliC，SfritzeriA，CholongitasE．Deformingarthropathyinsystemiclupuserythematosus．EurJIntemMed．2008，19：482—487．4）持續(xù)時間：差異較大，可數小時、數周，乃至數月，與多臟器功能損害的嚴重程度及治療明顯相關，合并滑膜增生或關節(jié)腔積液時，局部腫脹明顯，但不如RA持久。而且，關節(jié)疼痛也可先于SLE其他的臨床表現，如發(fā)熱、皮損，乃至腎臟、血液系統(tǒng)等臟器損害，典型特征為短暫性、游走性、可逆性且多無侵蝕性、變形性的疼痛性關節(jié)炎，少數病例也可表現為不可逆性畸形。5）SLE關節(jié)炎常規(guī)實驗室檢查缺乏特異性表現。但免疫球蛋白IgM水平較低。X線表現為關節(jié)軟組織腫脹、關節(jié)周圍骨質疏松、肢端硬化、軟組織鈣化、囊性骨破壞等。2與類風濕關節(jié)炎比較類風濕關節(jié)炎損害為核心的自身免疫病，初發(fā)患者關節(jié)外癥狀發(fā)生率較低，病變程度較輕，長程發(fā)展出現多臟器功能損害。RA關節(jié)疼痛表現為對稱性且晨僵時間較長，多數在30分鐘至2小時，受累關節(jié)以雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)為主，腕、膝和踝關節(jié)也常見，多數患者可發(fā)展為關節(jié)畸形，對抗炎治療反應良好。而SLE無論初發(fā)與否，多數患者常見系統(tǒng)性損害，關節(jié)癥狀往往被醫(yī)患雙方所忽視，并具有很大的臨床變異性，通常是不對稱性、游走性且晨僵時間短，受累關節(jié)以近端指間關為主，也可見于雙手掌指關節(jié)、腕和膝關節(jié)，關節(jié)畸形少見，對抗炎治療反應較差，當伴發(fā)血管炎(主要為蕁麻疹性血管炎)表現時，SLE較類風濕關節(jié)炎更加典型。3系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人關節(jié)疼痛的治療對短暫的、輕度的及間歇性SLE關節(jié)炎且無狼瘡腎炎的患者，推薦NSAIDs、抗瘧藥和小劑量激素。部分病例也可使用弱阿片類藥物，配合抗焦慮或抗抑郁治療，同時，應密切關注治療藥物的心血管、胃腸道及腎臟副反應。本病治療目標包括減輕炎癥反應、減輕疼痛、提高生活質量及減少治療藥物的毒副作用。對多關節(jié)炎且伴發(fā)SLE其他癥狀，如疲勞、皮疹等，推薦抗瘧藥，持續(xù)活動者加用小劑量激素。對難治性關節(jié)炎，我們推薦甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯治療，如仍持續(xù)活動者可使用來氟米特、環(huán)孢素A、他克莫司、環(huán)磷酰胺及試驗性生物制劑治療。病例介紹女，36歲。主訴：白細胞減低伴全身關節(jié)痛2個月入?；颊?個月前無明顯誘因出現雙手腕關節(jié)酸痛，局部皮膚無紅腫，活動稍受限，漸發(fā)展至肩、膝關節(jié)痛，呈對稱性，體溫正常。當地醫(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予阿奇霉素靜脈滴注治療1周，體溫升至38．5cc以上，停藥后體溫恢復正常，關節(jié)酸痛無緩解。復查血白細胞2．8×109／L，抗溶血性鏈球菌素“O”及類風濕因子陰性，給予青霉素靜脈滴注，2天后患者關節(jié)疼痛加重，并出現肌痛。查體：體溫35．6度，咽稍充血，心肺及腹部檢查未見異常。雙手、足末梢皮溫低，各關節(jié)無畸形及紅腫。追問病史，患者訴1年前日光照射后暴露部位出現皮膚瘙癢，搔抓后出現紅色斑丘疹，此后出現畏寒，無脫發(fā)及口腔潰瘍史。查抗Sm抗體(+)，抗RNP抗體(+)；心電圖示T波改變；X線胸片、腹部B超、骨髓細胞學檢查未見異常。確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予潑尼松20mg／d治療，1周后血象恢復正常，關節(jié)疼痛消退。繼續(xù)鞏固治療，病情緩解，潑尼松漸減量。2022年05月14日751
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（cSLE）是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的自身免疫性疾病，臨床表現多樣，首發(fā)癥狀各異。其診斷結合美國風濕病學會（ACR）、歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）及系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作臨床組織（SLICC）分類標準進行，cSLE治療的藥物包括激素、免疫抑制劑等。cSLE更易出現腎臟、血液及神經系統(tǒng)受累，病程兇險，為進一步統(tǒng)一對cSLE的認識，規(guī)范cSLE的診治，改善中國cSLE患兒的預后，中華醫(yī)學會兒科學分會風濕病學組等學術組織牽頭制定《兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）》。那么，最新共識中對于cSLE的診斷標準是什么？治療方案又有哪些呢？cSLE的診斷SLE分類標準主要是在成人SLE中制定的，目的是確定一個相對同質的患者人群，以納入臨床試驗。1997年ACR標準為最普遍應用的分類標準，另一個分類標準為SLICC分類標準，基于ACR標準制定并于2012年發(fā)表，歐洲兒科風濕病學的單一樞紐和接入點（SHARE）推薦SLICC標準可用于兒童狼瘡的診療中；第三個為2019年EULAR/ACR分類標準（表1），要求ANA陽性作為基本入組標準，根據各種項目進行加權，醫(yī)師根據臨床或實驗室特征，判斷SLE的相對可能性（相對于其他疾?。?，總分≥10分歸為SLE。2012年SLICC標準的敏感性更高，1997年ACR標準的特異性更高。Fonseca等提出EULAR/ACR-2019標準的替代分界點用于cSLE，該分界點≥13分具有更高的特異性、陽性預測值和分界點準確性。以成人為中心的標準敏感性和特異性有限，本共識推薦在cSLE的診斷中需聯合應用3種標準進行診斷，以免漏診。推薦有如下臨床表現需注意單基因狼瘡：兒童早期發(fā)?。?5歲），父母有血緣關系，一級親屬有自身免疫性疾病家族史。表12019年EULAR/ACR分類標準cSLE的治療cSLE的治療強調達標治療理念，須考慮3方面目標：（1）控制患兒臨床癥狀，提高患兒生活質量；（2）減少疾病活動造成的臟器損害；（3）降低復發(fā)率和遠期死亡率。共識推薦以達到疾病完全緩解，或應以全部器官的低疾病活動度為治療目標。并最大限度地減少并發(fā)癥和藥物毒性，最終提高生存率。cSLE的管理需要一個多學科和多專業(yè)的團隊，由一名兒科風濕病專家協(xié)調所有兒科亞?？茖純哼M行支持。治療中需根據患兒臨床特點、疾病活動度和嚴重程度以及并發(fā)癥，聯合開展cSLE的個體化治療。01一般治療急性期應臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日光暴曬；緩解期應逐步恢復日?；顒蛹皩W習，但避免過度勞累；積極防治感染、誘發(fā)因素，治療中還需注意與兒童生長和發(fā)育有關的特殊問題以及疾病和治療對兒童心理帶來的不良影響。02藥物治療包括抗瘧藥物、糖皮質激素、免疫球蛋白以及免疫抑制劑。常用免疫抑制劑藥物有鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，治療狼瘡常用免疫抑制劑的用法及適應證推薦，見表2。表2治療cSLE常用的免疫抑制劑03其他治療包括應用靶向生物制劑、血漿置換及免疫吸附治療等。不同重要臟器受累的治療LN的治療對于Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎（LN），小劑量潑尼松和抗瘧藥是一線治療，需根據腎外癥狀情況應用緩解病情抗風濕病藥物。對于Ⅲ型和Ⅳ型LN，誘導治療推薦霉酚酸酯或靜脈注射環(huán)磷酰胺聯合糖皮質激素，或他克莫司聯合霉酚酸酯和激素，或貝利木單抗聯合環(huán)磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而維持治療推薦用霉酚酸酯或硫唑嘌呤，對于使用霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺治療過的無效/復發(fā)及持續(xù)性腎病范圍蛋白尿等難治性LN患兒，以他克莫司為基礎的多靶點療法可有效改善腎臟緩解情況，降低SLE疾病活動指數。2017年的一項隨機對照試驗（n=66）顯示，對于誘導緩解或維持期使用霉酚酸酯耐藥的LN患兒，與激素聯合環(huán)磷酰胺相比，在激素聯合霉酚酸酯的基礎上加用他克莫司可降低疾病活動度，改善腎功能，且不良反應發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學意義。對于單純膜性LN（Ⅴ型），建議霉酚酸酯聯合低劑量口服潑尼松誘導治療，霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作為維持治療用藥。2011年和2018年的兩項系統(tǒng)評價均顯示，對于Ⅴ型LN患者，與單獨使用激素相比，誘導緩解期聯合免疫抑制劑（尤其是霉酚酸酯、他克莫司和環(huán)孢素A）可提高臨床緩解率。本共識推薦LN的治療路徑，見圖1。對于無條件開展腎穿刺的患兒，推薦根據蛋白尿嚴重程度及GFR情況（包括血清肌酐、年齡、身高、性別），選擇誘導緩解治療方案。圖1LN的治療路徑狼瘡血液系統(tǒng)受累血液系統(tǒng)受累患兒根據受累的程度選用激素及免疫抑制劑（如環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）治療，必要時可加用生物制劑治療。本共識推薦治療路徑，見圖2。?圖2?狼瘡血液系統(tǒng)受累的治療路徑文獻來源：中華醫(yī)學會兒科學分會風濕病學組,中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會兒科學組,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕免疫病學專業(yè)委員會兒童學組,等.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）[J].中華實用兒科臨床雜志,2022,37(9):641-652.2022年05月05日1141
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身多個器官和組織的自身免疫病，以致病性自身抗體的產生、多種免疫復合物沉積為特點，患者的臨床表現有較大的個體異質性。據文獻報道，15%~60％的SLE患者有胃腸道受累表現，其中8%~40％的活動性狼瘡患者出現急性腹痛，也可表現為惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，查體多有腹部壓痛。然而，由于SLE的消化道癥狀是非特異性的，且臨床上常常難以與感染和治療藥物的副反應相鑒別，早期識別SLE的消化系統(tǒng)損傷對于風濕免疫科醫(yī)師很有挑戰(zhàn)性。 此外，鑒于常用的SLE疾病活動評分（SLEDAI2000疾病活動度評分）中不包含SLE相關胃腸道受累表現項目，臨床診療中常常容易低估SLE的疾病活動性。SLE患者中嚴重的胃腸道受累表現包括腸系膜血管炎（LMV）、假性腸梗阻（IPO）、蛋白丟失性胃腸病（PLGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕見的并發(fā)癥包括急性無石性膽囊炎（AAC）、非肝硬化性門脈高壓（NCPH）與結節(jié)性再生性增生等。SLE胃腸道受累的患者實驗室檢查往往缺乏器官特異性的自身抗體，部分患者可能僅表現為抗核抗體（ANA）陽性和低補體血癥，也為臨床診治帶來了一定困難。本文對SLE的消化道受累的常見表現和治療加以闡述。 1. SLE胃腸道受累的常見表現 1.1 狼瘡腸系膜血管炎 在亞洲SLE患者中狼瘡腸系膜血管炎（LMV）的發(fā)生率為2.2%~9.7％，在美國發(fā)生率約為0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，嚴重者可能出現缺血、穿孔等表現。SLE患者發(fā)生LMV的機制主要是免疫復合物沉積，或抗磷脂抗體介導微血栓形成及血管炎。據報道血清抗磷脂抗體陽性與LMV的發(fā)生有一定的相關性。LMV的診斷主要依靠臨床癥狀和腹部CT檢查，其典型CT影像表現包括腸管擴張和腸壁增厚，增強CT提示腸壁異常，增強信號呈“靶形征”以及提示腸系膜的血管增多、狹窄和水腫的“梳狀征”。LMV是SLE消化道損傷的急性表現之一，提示疾病重度活動，需要在排除感染和藥物因素后進行診斷，往往需要大劑量甚至沖擊劑量激素及免疫制劑，如環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯治療。 1.2 假性腸梗阻 假性腸梗阻（IPO）的臨床特征為不存在機械性梗阻的腸道推進動力障礙。其病理學機制可能是血管炎導致局部缺血和自身抗體靶向腸道平滑肌細胞。與未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出現發(fā)熱癥狀，疾病活動度評分更高，且與腎臟和神經系統(tǒng)受累有一定的相關性?？筍SA/Ro抗體和抗核糖核蛋白（RNP）抗體是SLE-IPO中最常見的自身抗體。SLE患者出現IPO的癥狀多表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便?？赏瑫r出現泌尿系平滑肌受累表現，如尿頻、尿急等。CT檢查結果往往提示腸袢擴張、腸壁增厚及多個氣液平面，且無機械梗阻的證據。許多患者同時出現雙側輸尿管的擴張。IPO也是SLE胃腸道受累的常見表現，多與疾病活動密切相關，應該盡早積極開始激素及免疫抑制劑治療，同時需針對腸梗阻對癥治療，包括禁食、補液、通便、促動力等，注意電解質平衡，警惕腸穿孔風險。 1.3 蛋白丟失性腸病 蛋白丟失性腸?。≒LGE）以嚴重水腫和顯著低白蛋白血癥為特征，在SLE患者中相對少見，通常出現于伴多器官受累的臨床嚴重SLE患者中，發(fā)生率為1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病機制是補體或炎癥因子介導的非壞死性血管炎和腸道淋巴管擴張。腹瀉是PLGE最常見的消化道癥狀，實驗室檢查提示血清白蛋白下降。斑點型抗核抗體陽性，但大多數抗雙鏈DNA（dsDNA）檢測為陰性。SLE并發(fā)PLGE的診斷主要依賴于消化系統(tǒng)的臨床癥狀，并需除外引起低白蛋白血癥的其他病因，如腎病綜合征和肝功能異常所致的低蛋白血癥。99mTc標記白蛋白的核素掃描對于PLGE診斷有一定的臨床價值。PLGE多為慢性病程，超過半數的SLE并發(fā)PLGE患者對口服糖皮質激素治療的反應良好。 1.4 胰腺炎 SLE患者胰腺受累可表現為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的發(fā)生率為0.7%~4％，高于CP，是一種罕見但嚴重的SLE消化系統(tǒng)受累。AP發(fā)生的可能機制包括壞死性血管炎、抗磷脂綜合征介導的動脈和小動脈閉塞、免疫復合物沉積和補體激活。AP通常于SLE疾病活動期出現，且往往伴隨多器官系統(tǒng)病變。對于患有胃腸道癥狀且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要懷疑SLE-AP，診斷需要除外機械或酒精攝入等非SLE病因。對于SLE合并AP的患者，中到大劑量糖皮質激素治療是有效的治療方式。合并重癥感染和血小板計數減少是AP所致死亡等不良預后的獨立危險因素。 1.5 肝炎 SLE患者在病程中常常出現肝功能異常，但因SLE疾病活動直接引發(fā)的肝病發(fā)生率較低。肝功異常的患者首先除外藥物性肝損傷或病毒性肝炎，之后持續(xù)出現的肝功能異常需進一步做腹部超聲甚至肝臟活檢明確病因。狼瘡性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一種獨立的類型，以亞臨床的輕到中度肝功能相關轉氨酶升高為特征，在SLE患者中的發(fā)生率約5.8%。LH是排除診斷，需除外藥物性、酒精性、病毒性、代謝性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。 SLE患者合并自身免疫性肝炎與LH的鑒別要點為：自身免疫性肝炎的組織病理特點以界面性肝炎為主，而LH的組織病理學表現不一；自身免疫性肝炎的血清學中抗平滑肌抗體和抗肝腎微粒體抗體更常見，而LH的抗核糖體P抗體多呈陽性。糖皮質激素治療對于LH通常有效，但長期使用糖皮質激素可增加非酒精性脂肪性肝病的風險，造成代謝因素所致的肝功能異常。 1.6 急性非結石性膽囊炎 急性非結石性膽囊炎（AAC）以嚴重的膽囊炎而影像學無膽結石為特征。SLE患者中AAC的發(fā)生率為0.15％，主要病理特征是膽囊中免疫復合物沉積介導的動脈閉塞和抗磷脂抗體介導的血栓形成。AAC的典型影像學表現包括膽囊擴張、囊壁增厚、膽囊周圍積液且未見膽結石。在普通人群中，AAC的病死率高達50％，是一種嚴重的外科急腹癥，需要手術切除膽囊。然而，SLE患者并發(fā)AAC對大劑量糖皮質激素的治療反應良好，及時有效的免疫抑制劑治療可改善患者預后，避免外科手術干預。 1.7 非肝硬化性門脈高壓 非肝硬化性門脈高壓（NCPH）是SLE累及肝實質的一種罕見表現，在其他自身免疫病如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥中也有報道。SLE-NCPH較為罕見，對該疾病的認識可能不足，回顧相關英文文獻，截止2018年僅22例病例報道。北京協(xié)和醫(yī)院報道了1996—2013年間12例SLE-NCPH住院患者，相較不合并門脈高壓者，其神經系統(tǒng)受累顯著更少、血小板計數減少顯著。SLE患者并發(fā)結節(jié)性再生性增生可導致出現門脈高壓。結節(jié)性再生性增生與NCPH的臨床表現、病因學、組織病理學特點等極其相似，有觀點認為兩者為一種疾病。在有些SLE患者中，結節(jié)性再生性增生與抗磷脂抗體的存在有關。當SLE出現門脈高壓但無肝硬化影像學表現時，應考慮結節(jié)性再生性增生。SLE合并NCPH的預后多和門脈高壓并發(fā)癥相關，而糖皮質激素和免疫抑制劑治療對改善門脈高壓效果不佳。 2. SLE胃腸道損傷的治療 SLE胃腸道損傷的患者臨床表現復雜，部分可為疑難危重癥，部分可為疾病的慢性表現。早期診斷和積極治療可以顯著改善患者的預后。SLE胃腸道受累多由血管炎和免疫復合物沉積所致，早期對大劑量糖皮質激素和免疫抑制劑的反應良好。靜脈糖皮質激素沖擊治療對于某些嚴重情況如LMV、AP可能有效，需嚴格把握指征，如是否合并炎性指標的明顯升高、嚴重的低補體血癥，以及嚴重的胃腸道器官功能受累。 SLE胃腸道損傷可選的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、鈣調磷酸酶抑制劑、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于誘導緩解和維持治療階段。值得注意的是，早期識別感染以及合理使用抗生素對SLE胃腸道損傷的診治過程同樣重要，感染往往與SLE胃腸道病變活動相伴。此外，腸外營養(yǎng)、促胃腸道動力藥和腸道益生菌治療等支持性治療有助于胃腸道的功能恢復。 3. 結語 總之，SLE消化系統(tǒng)受累臨床表現復雜多樣，與SLE疾病活動具有一定的相關性，臨床容易被低估，但卻是影響預后的重要因素。SLE的消化系統(tǒng)病變需要與消化道合并癥如原發(fā)于消化道的基礎病、感染和藥物不良反應進行仔細鑒別。風濕科醫(yī)師應正確理解其病理生理機制，早期認識該系統(tǒng)受累的臨床特點，盡早開始積極有效的免疫抑制治療。2021年11月11日1755
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見的臨床表現，常表現為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動脈梗死和腎動脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動脈梗死的典型表現是嚴重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動脈狹窄常伴有嚴重的高血壓，狹窄的位置通常為遠端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關的臨床表現風險增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補體介導的TMA。TMA的特點是內皮損傷導致毛細血管和小動脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計數減少、腎臟損害和終末器官損害。 災難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內3個不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項CAPS注冊研究發(fā)現，TMA在SLE患者中通常表現為CAPS，CAPS首次發(fā)作時出現TMA的患者更有可能復發(fā)，72%的復發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術、妊娠和產褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風險增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產、早產、宮內生長遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項對妊娠期SLE患者進行的前瞻性研究發(fā)現，aPL陽性患者不良妊娠結局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽性率增加，其中血小板計數減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現，部分研究報告顯示，其發(fā)生率最高達30%，合并aPL陽性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關瓣膜損害臨床表現包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見，其次為主動脈瓣，但診斷時需除外風濕熱和感染性心內膜炎病史。病變早期臨床可無明顯相關癥狀和體征，多數患者在出現瓣膜嚴重損害或者動脈血栓事件時通過篩查病因發(fā)現。通常經胸骨超聲心動圖或者經食道超聲心動圖即可證實。另APS已被報道為SLE患者心血管疾病（CVD）的非傳統(tǒng)危險因素，APS與包括SLE在內的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關。 1.6 其他 認知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見的神經精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實驗室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結締組織病外，aPL的檢測尤為重要。目前國內主要檢測以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽性時，即所謂的三重陽性，患者患血栓栓塞或產科并發(fā)癥的風險會增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導致血栓的風險從高至低依次為LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風險最高，血栓風險可增加4倍。其次，在同一種aPL中導致血栓風險以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導致血栓風險高于低滴度，多種抗體同時存在高于單種抗體陽性者；3種抗體均陽性，即“三陽”是血栓和不良妊娠最強風險預測指標。最后，靶抗原的部位對血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關性較針對其他部位的抗體強。SLE繼發(fā)APS患者更常見IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見。妊娠并發(fā)癥的風險取決于既往發(fā)生產科并發(fā)癥的數量和aPL水平。 在病例對照和前瞻性研究中，可檢測到的LAC和三重aPL陽性是發(fā)生不良妊娠的獨立危險因素。另外，研究報道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關，血小板計數減少與IgG型aCL相關。皮膚潰瘍在IgM型aCL陽性患者中更為常見。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時進行。SLE治療主要是激素聯合免疫抑制劑。抗血栓治療是APS治療的基石。近年來隨著APS發(fā)病機制研究，關于免疫細胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計數減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對于難治性患者還可應用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對SLE的治療 SLE治療應該根據病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結合循證醫(yī)學證據制定個體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴重程度，在維持治療中應盡可能使用小劑量糖皮質激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數。對于無血栓或產科并發(fā)癥的SLE患者合并高風險aPL特征時，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預防治療；對于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調整國際標準化比值（INR）至2~3，治療時間3~6個月；對于反復血栓形成的APS患者，建議長期抗凝。 CAPS除短期內廣泛血栓外，還合并嚴重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產科APS的治療 根據產科臨床表現不同，以及既往有無血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無血栓病史的早期反復流產或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎上，嘗試受孕時開始應用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實宮內孕后開始應用預防量的低分子肝素。 （2）既往無血栓病史的胎盤功能不全相關早產的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開始，并持續(xù)整個孕周，建議同時聯合應用預防量低分子肝素抗凝治療。當低劑量阿司匹林治療失敗或者當胎盤檢查提示大量蛻膜細胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時，建議低劑量阿司匹林聯合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對于血栓性的非妊娠女性，建議長期接受華法林治療，并且在妊娠期應當接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無相關表現的aPLs陽性攜帶者，如何處理尚缺乏相關證據。該類人群在不接受任何治療情況下，超過50%女性會實現成功妊娠，根據相關指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產科APS患者，通常指經過規(guī)范的低劑量阿司匹林聯合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結局的APS患者，目前尚無高級別循證醫(yī)學證據證實有效的二線治療方案，建議在妊娠前開始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎上，在妊娠期前3個月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質激素，有限的研究結果顯示靜脈應用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進一步臨床研究證實。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風險的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動劑、雷帕霉素復合物的哺乳動物靶點（mTOR）抑制劑、B細胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個潛在的治療選擇。然而，抗補體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補體抑制、mTOR抑制、B細胞耗盡療法和血漿置換療法對SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結語 SLE是繼發(fā)性APS的常見原因，其臨床表現除了常見SLE累及的器官外，要關注各個器官微血栓形成和產科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預后。SLE繼發(fā)APS是一個需要多學科合作診治的疾病，為了更好地應對早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關學科需要更密切地合作。2021年09月29日3762
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風濕科 風濕科咸陽市一院風濕科咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科李治琴1診斷類風濕關節(jié)炎多年，這次卻診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。懵！是病情發(fā)展，還是診斷有誤？說起關節(jié)腫痛，大家聽說最多的一定是類風濕關節(jié)炎了。一般的理解是：類風濕關節(jié)炎是以關節(jié)受累為主要表現、出現類風濕因子的自身免疫病。但是有的人關節(jié)腫痛卻被診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"。究竟是庸醫(yī)誤診，還是病情發(fā)展？究竟是怎么回事呢？我們一起來看一下吧！2感冒發(fā)熱，告知既往有風濕關節(jié)炎，轉診到風濕科卻被告知是結締組織病，為什么？連女士，52歲，最近發(fā)熱了，體溫在38℃左右，夜間為著，以為是感冒了，就到呼吸科就診，醫(yī)生一番問診查體下來，好像沒有什么感染征象，沒有流鼻涕、打噴嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻、尿痛;連女士說，我5年前有"類風濕關節(jié)炎"，關節(jié)炎間斷發(fā)作。醫(yī)生建議到風濕免疫科就診，于是連女士被轉診到風濕科。風濕科李治琴主任，詳細地詢問了病史，抽血化驗血常規(guī)提示紅細胞、白細胞、血小板均偏低及抗核抗體滴度偏高，告知我是結締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，建議我住院治療。有沒有搞錯，我明明是類風濕，怎么就成了狼瘡，別因為我讀書少騙我啊，百度明明確確寫的這是兩個病1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.ANA滴度：1:6403關節(jié)腫痛、類風濕因子高，診斷類風濕關節(jié)炎5年，未規(guī)范治療，關節(jié)卻無畸形，是好運氣起作用了？連女士自己想起來，自己其實自患類風濕關節(jié)炎以來，一直在間斷發(fā)熱，以前一直以為是自己免疫力低下，反復感冒所致，醫(yī)生開點消炎止痛退熱藥，慢慢也好了。那就住院吧，央求李主任一定好好提高自己的免疫力。一番問診下來，連女士5年來與類風濕關節(jié)炎相依相伴的過往呈現出來：2015年：雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、踝關節(jié)腫痛，伴晨僵（30min），癥狀時輕時重，醫(yī)院查類風濕因子偏高，診斷為類風濕關節(jié)炎，關節(jié)疼痛時用點藥（雙氯芬酸、甲氨蝶呤），運氣好，5年了，關節(jié)并未出現畸形，而且到醫(yī)院拍手X線，顯示關節(jié)無明顯異常?？吹絼e的病友，犯類風濕關節(jié)炎1年左右就出現關節(jié)畸形、活動不靈活，手X線提示骨質破壞、關節(jié)間隙狹窄等，連女士還暗自慶幸，以為是平時不接觸涼水起作用了。但連女士逐漸出現間斷發(fā)熱（38℃左右），一直以為是感冒，吃點藥也就好了，未予重視。2021.11月：連女士再次出現多關節(jié)腫痛，伴間斷發(fā)熱，最高體溫38℃-38.5℃，全身乏力，自行服用雙氯芬酸及甲氨蝶呤，這次卻沒效果，精神越來越差、食欲越來越少，挨不下去了，以為感冒，就到呼吸科看病來了。細心的田醫(yī)生發(fā)現連女士雙手多關節(jié)腫脹，壓痛陽性，卻并沒有關節(jié)變形；臉上有不典型的疑似蝶形紅斑"。醫(yī)生，我到底是不是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我的病到底重不重？連女士焦急的詢問田醫(yī)生，醫(yī)生告訴她，等檢查化驗回報后評估。4癥狀、體征、檢查、化驗診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以關節(jié)受累為首發(fā)表現的狼瘡并不少見（20%）輔助檢查進一步印證了連女士狼瘡的診斷：1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.C反應蛋白：35mg/L；3.ESR：101mm/h；4.RF：159.7IU/L；抗CCP、抗AKA、抗MCV抗體：均陰性5.ANA滴度：1:640；ds-DNA+ （1:320），SSA+++ ，SSB+++；6.C3：0.29g/L，C4:0.03g/L;7.Coombs試驗：陰性8.骨髓檢查：增生骨髓像；9.胸部CT：雙側少量胸腔積液；10.雙手、膝關節(jié)X線：未見骨質破壞。根據2012年SLlCC系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準，連女士符合：①急性皮疹；②關節(jié)表現多關節(jié)滑膜炎；③胸腔積液；④血液系統(tǒng)表現白細胞和血小板減少；⑤ANA陽性；⑥抗ds-DNA陽性；⑦補體C3和C4降低。排除了感染、腫瘤、藥物引起等情況，共7條>4條，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（診斷標準見下圖）活動度評分SLEAI-2000：①關節(jié)炎（4分）；②皮疹（2分）；③胸膜炎（2分）；④低補體（2分）；⑤抗ds-DNA高（2分）；⑥發(fā)熱（1分）；⑦血小板減少（1分）；⑧白細胞減少（1分）。評分為15分，疾病中重度活動。田大夫向連女士交代了上述情況，連女士還是不明白，咋類風濕就變成了狼瘡？5以關節(jié)炎為首發(fā)表現的狼瘡與類風濕關節(jié)炎的區(qū)別，太專業(yè)難懂，抓重點：關節(jié)無破壞、多種抗核抗體是關鍵還是李主任來解惑釋疑吧！系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種好發(fā)于育齡期女性的彌漫性結締組織病，由自身免疫介導、以全身多器官受累、血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體為突出表現。其中有約20%以關節(jié)受累為首發(fā)表現癥狀類似于類風濕關節(jié)炎的多關節(jié)腫痛、晨僵。與類風濕關節(jié)炎不同的是：狼瘡的關節(jié)炎一般為一過性，可隨狼瘡的病情活動而復發(fā)；但出現關節(jié)骨質破壞幾乎很少，主要以滑膜增生、關節(jié)積液為主；一般不出現關節(jié)畸形，10%出現關節(jié)畸形（雅庫關節(jié)炎），也是可逆的，是由于關節(jié)周圍肌腱韌帶受損而致。至于為什么狼瘡關節(jié)受累一般無骨質破壞，狼瘡病人有30%出現類風濕因子（RF），但一般無抗環(huán)瓜氨酸化蛋白抗體（抗CCP抗體）?？笴CP及其它針對含有瓜氨酸化表位自身抗原的自身抗體（包括抗核周因子抗體APF、抗角蛋白抗體AKA、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體MCⅤ等），在關節(jié)滑膜處形成免疫復合物，進一步激活補體等引起一系列免疫反應而導致侵蝕性滑膜炎而致骨質破壞。如果狼瘡病人，抗CCP抗體陽性，則也可能出現狼瘡侵蝕性關節(jié)炎（關節(jié)骨質破壞），這時就診斷為類風濕合并狼瘡的rhupus綜合征（重疊綜合征）了。連女士想到自己的關節(jié)炎就是這樣的，5年了，關節(jié)炎間斷發(fā)作，但是并沒有骨質破壞和關節(jié)畸形。但是還是有一點不明了，我的類風濕因子陽性且比較高（超過正常3倍了），怎么就不是類風濕關節(jié)炎了？李主任說，你幫大家問了一個很好的問題，類風濕因子雖然叫類風濕因子，但它并非類風濕的特異性抗體，也可見于其他疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（30%）、慢性感染（如慢性肺結核、亞急性細菌性心內膜炎等）、急性病毒性感染（如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等）、正常人有5%的陽性率，特別是老年人。連女士終于明白了自己的病，以關節(jié)炎為首發(fā)表現的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6關節(jié)、血液系統(tǒng)受累的狼瘡，激素+免疫抑制劑控制病情效果佳李主任根據連女士的病情及SLEAI-2000疾病活動度評分，制定了適合連女士的治療方案，激素+羥氯喹+嗎替麥考酚酯。同時給予鈣劑+骨化三醇，補充造血元素等。連女士不再發(fā)熱了、關節(jié)不腫痛了，出院復診，各項指標包括白細胞、紅細胞、血小板、血沉、補體等都恢復正常了。7溫馨提醒：年輕女性，持續(xù)出現如下表現，常規(guī)治療無效，則需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并到風濕免疫科進行檢查（1）發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身不適、關節(jié)腫痛、肌肉酸痛、體重減輕、脫發(fā)或面部紅斑、皮膚紫癜、指端紅疹、雙手足遇涼后變白或變紫、反復口腔潰瘍和淺表淋巴結腫大等；（2）貧血、白細胞和血小板數下降，經期出血不止等；（3）精神癥狀，頭痛，幻覺，幻聽，木僵狀態(tài)等；（4）頑固性腹瀉、嘔吐、黃疸等；（5）心悸氣短，不能平臥，胸水、心包積液等；（6）尿中有血，有泡沫等。8如果需要幫助，請聯系我們作者：田妍/黃慧云 修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風濕免疫科風濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天2021年05月06日2305
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