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張烜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 受訪專家：張烜，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)副主任委員、北京醫(yī)院副院長(zhǎng)、風(fēng)濕免疫科學(xué)科帶頭人?擅長(zhǎng)：關(guān)節(jié)炎性疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等）以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎、肌炎/皮肌炎、結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化等?出診時(shí)間：周二上午（特需）近年來(lái)，張烜教授率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)和鑒定了風(fēng)濕病致病、炎癥風(fēng)暴新型關(guān)鍵靶點(diǎn)和機(jī)制；創(chuàng)新研發(fā)了全新有效診斷標(biāo)志物及技術(shù)，提高了風(fēng)濕免疫疾病早期精準(zhǔn)診斷率；牽頭研究并確立了中西藥聯(lián)合治療風(fēng)濕病經(jīng)濟(jì)有效的“中國(guó)方案”。?白塞病治療要特別注意感染風(fēng)險(xiǎn)?門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)：34歲的小靜（化名）從2010年開(kāi)始就患上了白塞病，小腿部常出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑，并伴有虹膜炎、外陰潰瘍等癥狀。起初使用了多種藥物治療，但效果不佳。后來(lái)對(duì)用藥調(diào)整，結(jié)節(jié)、潰瘍、虹膜炎等癥狀已經(jīng)明顯減輕。?張烜：白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，屬于血管炎的一種。主要表現(xiàn)為反復(fù)口腔和會(huì)陰部潰瘍、皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、關(guān)節(jié)腫痛、眼炎如虹膜炎等。白塞病需要規(guī)律的、科學(xué)的藥物治療，包括各種調(diào)節(jié)免疫的藥物，如治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴(yán)重者危及生命。?經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，這位患者有肺結(jié)核的既往病史，這在風(fēng)濕免疫疾病的診斷中需要特別關(guān)注。目前已有研究證據(jù)提示，白塞病與結(jié)核病可能有密切的聯(lián)系，一些患者的白塞病與既往的結(jié)核菌感染相關(guān)。并且，針對(duì)患者不同情況，要對(duì)治療的手段和藥物進(jìn)行篩選，謹(jǐn)防白塞病治療過(guò)程中的感染風(fēng)險(xiǎn)。?其實(shí)不僅僅是白塞病，還有諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等的免疫系統(tǒng)疾病在治療過(guò)程中都要注意感染風(fēng)險(xiǎn)。在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，感染是免疫系統(tǒng)疾病致死的主要原因。?患者本身免疫系統(tǒng)異常，用藥時(shí)?？紤]用一些免疫抑制劑，若患者本身有結(jié)核感染的背景或用藥不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)程中出現(xiàn)重癥感染，或是誘發(fā)其他病源的感染。自身免疫性疾病盡早進(jìn)行干預(yù)治療?門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)：肖亮（化名）20年前發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，診斷為脂肪肝，后來(lái)又在其他醫(yī)院診斷為“自免肝”（自身免疫性肝炎），之后又被診斷出干燥綜合征。肖亮很少服藥進(jìn)行治療，肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)長(zhǎng)年“飄紅”。?張烜：這位男患者被診斷出自身免疫性肝炎，實(shí)際上這種疾病多發(fā)于女性。由于患者還缺少一些醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，尚不能給出準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合其干燥綜合征病史和現(xiàn)有檢查結(jié)果，初步考慮可能是干燥綜合征引發(fā)的肝功能異常。?干燥綜合征是累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，以口、眼干燥為主要癥狀?；颊咴\斷出干燥綜合征后，僅僅使用淚液替代眼藥水改善眼部干燥癥狀，幾乎沒(méi)有針對(duì)干燥綜合征本病服藥。但考慮到其病發(fā)較早，病程較長(zhǎng)，還是應(yīng)當(dāng)使用藥物進(jìn)行干預(yù)，避免引發(fā)重要臟器受累。?自身免疫性肝炎是由于自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝臟炎癥性病變。不管是自身免疫性肝炎還是干燥綜合征，都需要盡早進(jìn)行干預(yù)治療。這類自身免疫性疾病，常常會(huì)引起肺、腎臟、消化道的問(wèn)題，如自身免疫性肝炎長(zhǎng)期不干預(yù)可能發(fā)展為肝硬化、肝衰竭。干燥綜合征也可能引起嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。這位患者同時(shí)合并了系統(tǒng)性損害如門(mén)靜脈海綿樣病變、胃底靜脈曲張等。?因此，患者的診治往往需要結(jié)合醫(yī)學(xué)影像等手段，并與其他科室緊密聯(lián)系，綜合判斷用藥方法和治療手段。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡?門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)：小潔（化名）自幼患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病史已10余年，“我們一直是請(qǐng)張烜醫(yī)生給我們看的，不管是張醫(yī)生在北京協(xié)和醫(yī)院任職的時(shí)候，還是現(xiàn)在調(diào)到北京醫(yī)院做副院長(zhǎng)?！毙嵉膵寢屨f(shuō)，這次隨診主要是想咨詢，近期孩子每次吃完羊肉火鍋，身上就開(kāi)始起皮疹，擔(dān)心會(huì)不會(huì)并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。?張烜：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是一類慢性、反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病。?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)“跨界”到“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，稱之為“重疊綜合征RHUPUS”，尤其是年輕女性更容易同時(shí)罹患這兩種疾病。?查看了這位患者的皮疹表現(xiàn)，并不是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的典型癥狀，可以先行觀察、隨訪。?我國(guó)一項(xiàng)風(fēng)濕病注冊(cè)登記研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的常見(jiàn)合并癥及患病風(fēng)險(xiǎn)依次為心血管疾?。?.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長(zhǎng)病程與其呈正相關(guān)。合并此類疾病會(huì)影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后，增加病死率。?此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的其他組織和器官受累，研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外受累的發(fā)生率為17.8%～47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、血液和腎臟等，這類類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)更多，病死率會(huì)更高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解患者的病情，合理制訂或調(diào)整用藥方案，規(guī)范化治療。?提醒年輕的女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎防治紅斑狼瘡，一定要定期監(jiān)測(cè)與隨訪，如果出現(xiàn)浮腫、發(fā)熱等新的癥狀需及時(shí)到醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行就診。注意生活方式的調(diào)整，保持體重不超標(biāo)、不吸煙、合理飲食、不盲目進(jìn)行醫(yī)美整容、每周堅(jiān)持1～2次的有氧運(yùn)動(dòng)（而非高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)），不僅有助于改善患者的關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，還有助于緩解疲勞感。系統(tǒng)性紅斑狼瘡控制好激素的使用?門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)：患系統(tǒng)性紅斑狼瘡35年，雷諾現(xiàn)象27年，現(xiàn)年40歲的患者蘇珊（化名）未經(jīng)醫(yī)生允許自行停藥減藥后，其病情反復(fù)，逐漸出現(xiàn)手指多個(gè)關(guān)節(jié)的畸形，生活不能自理?！爱?dāng)?shù)蒯t(yī)生建議增加激素劑量，但是張醫(yī)生給的用藥指導(dǎo)建議之一是減少激素用量。”?張烜教授：不可否認(rèn)，現(xiàn)階段系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要治療藥物尤其是糖皮質(zhì)激素的副作用還是很多的。所以，建議規(guī)范化治療，該加強(qiáng)治療的時(shí)候要及時(shí)治療，不該加強(qiáng)治療的時(shí)候要敢于不用激素及免疫抑制劑治療，敢于對(duì)預(yù)后良好的疾病亞型不進(jìn)行治療才更能體現(xiàn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和膽識(shí)。?尤其是對(duì)于中老年自身免疫性疾病患者，他們本身可能還患有高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等諸多共患病，這種情況下用藥不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等疾病的過(guò)早發(fā)生。?這位患者服用激素后出現(xiàn)的相關(guān)副作用比較明顯，出現(xiàn)了滿月臉，影響了個(gè)人形象，內(nèi)心十分抗拒激素，結(jié)合她穩(wěn)定的病情，所以，可以逐漸為她減量激素。?激素在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是紅斑狼瘡誘導(dǎo)緩解治療最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的基礎(chǔ)藥物。?輕度活動(dòng)的紅斑狼瘡患者，一般不需要采用激素治療，可采用羥氯喹或非甾體抗炎藥治療，當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，可考慮使用小劑量激素來(lái)控制疾病。?中度活動(dòng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，推薦使用中等劑量的激素治療。中等劑量激素難以快速控制病情的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，在適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發(fā)生長(zhǎng)期激素不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。?重度活動(dòng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。?以上所說(shuō)的“激素”指的是糖皮質(zhì)激素，激素可能會(huì)提高骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率，因此，使用激素時(shí)需要根據(jù)患者個(gè)體化病情、激素不良反應(yīng)發(fā)生具體情況對(duì)激素劑量進(jìn)行調(diào)整和確定減停藥的時(shí)機(jī)，減量過(guò)程是逐漸緩慢的過(guò)程。病情穩(wěn)定的患者提倡盡早開(kāi)始激素減量。?由于激素的不良反應(yīng)隨劑量的增加而增多，所以應(yīng)盡可能采用控制病情所需的最低劑量。門(mén)診見(jiàn)聞：?“您別著急，我們慢慢梳理，您是在2003年生完小孩后，紅斑狼瘡復(fù)發(fā)了，當(dāng)時(shí)是什么癥狀？處理措施是什么？……”在北京醫(yī)院門(mén)診樓五層的特需門(mén)診，有3間診室是張烜教授的出診室，每間出診室有2名張烜教授專家團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生詳盡詢問(wèn)整理病史，這項(xiàng)工作是判斷患者病情的基石。?周二上午不到8點(diǎn)，記者來(lái)到門(mén)診時(shí)，每個(gè)診室的2名醫(yī)生已開(kāi)始詢問(wèn)、記錄患者的詳細(xì)病史，而張烜教授則依次順序“穿梭”于這3間診室，為患者診治。?張烜教授告訴健康時(shí)報(bào)記者：“風(fēng)濕免疫性疾病的病史特別漫長(zhǎng)，且無(wú)法根治，需要長(zhǎng)期用藥和治療。有的人罹患風(fēng)濕免疫性疾病可能已經(jīng)持續(xù)了30年甚至更多年的時(shí)間，為了給患者最規(guī)范、行之有效的治療方案就必須要尋根究底、抽絲剝繭。而這種診療方式可以快速了解患者的病情，給患者最規(guī)范、最適合他們的診治方案?！?認(rèn)真負(fù)責(zé)是張烜教授的行醫(yī)態(tài)度，柔和的嗓音、堅(jiān)定的氣場(chǎng)是張烜教授行醫(yī)的作風(fēng)，記者跟診過(guò)程中聽(tīng)到張烜教授于患者交流最多的一句口頭禪是“好不好”，這是他在看診過(guò)程中不斷征求患者的意見(jiàn)?！懊總€(gè)患者的病情都是不一樣的，我們制定具體治療方案前需要結(jié)合他的病史、癥狀、需求以及經(jīng)濟(jì)狀況等，選擇最適合、副作用最小、最經(jīng)濟(jì)的、最規(guī)范的治療方案?！?一位老人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為白塞病，這讓她很緊張，她用方言反復(fù)、焦急地訴說(shuō)著自己身上存在的各種癥狀。張烜教授耐心地聽(tīng)完她所有的描述，輕聲細(xì)語(yǔ)地解釋了病因，細(xì)致地叮囑了如何用藥、日常應(yīng)該注意些什么，認(rèn)真解答她的每個(gè)問(wèn)題，老人的情緒才逐漸穩(wěn)定。?“作為一名醫(yī)者，首先要有仁心和悲憫之心，應(yīng)該對(duì)待每個(gè)病患都像自己家人一樣，想盡一切辦法為病患解除病痛。存有這份仁心，就會(huì)激勵(lì)自己不斷磨礪，提升醫(yī)術(shù)，尋找對(duì)病人最合適的診治方案?！睆垷@教授說(shuō)，看著經(jīng)自己的治療全力救治的疑難危重患者轉(zhuǎn)危為安，內(nèi)心無(wú)比欣慰，多么希望每位患者都能收獲健康幸福和豐滿的人生。?責(zé)編：毛圓圓校對(duì)：任璇轉(zhuǎn)自：人民日?qǐng)?bào)權(quán)威醫(yī)生在身邊2022年07月19日
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風(fēng)濕病科 大家好，我是風(fēng)濕免疫科劉醫(yī)生，今天給大家介紹一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風(fēng)濕免疫科非常常見(jiàn)的一種自身免疫性疾病，也是老百姓口中所說(shuō)的呃，風(fēng)濕免疫病中的一種，該疾病好發(fā)于育齡期女性，尤其是以15歲到45歲之間的女性最為常見(jiàn)。 該疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見(jiàn)的臨床癥狀主要有發(fā)燒、面部蝶形紅斑，疲乏、頭痛、頭暈，肌肉關(guān)節(jié)的疼痛，口腔粘膜的潰瘍，脫發(fā)、頭斑等。另外呢，該疾病，嗯，還可以累積心臟、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)臟器和系統(tǒng)，因此它的臨床表現(xiàn)也是十分多樣和復(fù)雜的。 那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡是如何治療呢？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，尤其是對(duì)于病情活動(dòng)的患者來(lái)說(shuō)，這兩者是必不可少的。另外呢，還應(yīng)該給于補(bǔ)鈣、護(hù)胃、監(jiān)測(cè)血糖、血壓等其他的輔助治療。 那么，系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠根治嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性疾病，只有早期明確診斷和長(zhǎng)期的藥物控制，通過(guò)積極的治療才有可能達(dá)到疾病長(zhǎng)期的穩(wěn)定。但是目前來(lái)說(shuō)，該疾病尚無(wú)法根治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后如何呢？ 近幾年，隨著診斷水平和治療水平的不斷提高，尤其是新型藥物的研發(fā)上市。2022年07月10日309
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【專論】我國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展方向：來(lái)自中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)展報(bào)告2020年年度報(bào)告
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 轉(zhuǎn)中華內(nèi)科雜志--作者：田新平李夢(mèng)濤曾小峰摘要系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，易導(dǎo)致如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，是嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民健康的重大慢性疾病之一。據(jù)估測(cè)，我國(guó)現(xiàn)有SLE患者約100萬(wàn)，與國(guó)際相比，我國(guó)SLE患者具有臟器受累多、病情重者多、發(fā)生合并癥者多的特點(diǎn)。但我國(guó)風(fēng)濕免疫科學(xué)科建設(shè)起步晚，發(fā)展與分布極不均衡，造成我國(guó)從事風(fēng)濕免疫病?？频膶I(yè)人員數(shù)量少，專業(yè)化程度低，不能滿足廣大SLE患者的需求，此外，我國(guó)基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)SLE的認(rèn)知度低，對(duì)SLE的診治規(guī)范性差，加之我國(guó)目前尚缺乏科學(xué)的慢病管理體系，對(duì)SLE患者的管理與疾病監(jiān)測(cè)不足，再加上我國(guó)SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知嚴(yán)重不足，治療依從性差，造成我國(guó)SLE患者的診治延誤多。為解決上述問(wèn)題，我國(guó)成立了“中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）”，建立了全國(guó)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，開(kāi)展了“一市一科一中心”的學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目，頒布了我國(guó)SLE診治指南。近來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)相關(guān)文件，以及國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的建立，為我國(guó)風(fēng)濕免疫科的發(fā)展插上了騰飛的翅膀，必將使我國(guó)SLE的研究與診治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種以青年女性高發(fā)的、慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗體和多器官受累為突出臨床特征，以疾病緩解與復(fù)發(fā)交替為特點(diǎn)，是一種嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民健康的重大慢性疾病。初步流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)SLE的患病率為30~70/10萬(wàn)，據(jù)此估測(cè)，我國(guó)現(xiàn)有SLE患者約100萬(wàn)人。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，易造成如腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器損害，給SLE的診斷和個(gè)體化治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。由于我國(guó)風(fēng)濕免疫科學(xué)科成立較晚，風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，使得我國(guó)SLE治療的規(guī)范化程度不夠，廣大基層醫(yī)生對(duì)SLE的診斷與治療認(rèn)知亦不足。此外，我國(guó)公眾中即存在“談狼色變”，對(duì)SLE十分恐懼的現(xiàn)象，又存在對(duì)疾病的認(rèn)知十分欠缺，導(dǎo)致患者對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不到位，治療依從性差，使SLE長(zhǎng)期處于活動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致受累臟器的不可逆損傷及臟器損害的長(zhǎng)期累積，最終造成患者死亡。SLE不僅使患者飽受肉體和精神煎熬，亦給患者家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。針對(duì)我國(guó)SLE的現(xiàn)狀，本著“摸家底、找差距、定方向、促發(fā)展”的宗旨，2019年底，由國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（NCRC-DID）和國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）發(fā)起并編撰了我國(guó)第一個(gè)SLE發(fā)展報(bào)告，以全面展現(xiàn)我國(guó)SLE最新的流行病學(xué)資料、臨床特征、疾病診治、學(xué)科資源和建設(shè)現(xiàn)狀，揭示我國(guó)SLE診治中面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，并對(duì)學(xué)科未來(lái)的發(fā)展前景進(jìn)行展望，旨在為國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)制定衛(wèi)生政策與資源配置提供依據(jù)，為提升我國(guó)風(fēng)濕免疫病?？漆t(yī)務(wù)人員對(duì)SLE的規(guī)范治療水平和醫(yī)療質(zhì)量提供參考，為普及大眾對(duì)SLE的科學(xué)認(rèn)知與防治提供指導(dǎo)。一、我國(guó)SLE患者的臨床特點(diǎn)我國(guó)SLE患者呈現(xiàn)人口眾多、病情重、疾病負(fù)擔(dān)重、合并癥發(fā)生率高、對(duì)生育造成的影響嚴(yán)重的特點(diǎn)。1.我國(guó)SLE患者人口眾多：2008年SLE的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患病率為（30~70）/10萬(wàn)［1］，居世界第二位。據(jù)此估算，目前我國(guó)有100萬(wàn)SLE患者，SLE已成為我國(guó)常見(jiàn)的自身免疫病之一［2］。2009年由北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科牽頭在我國(guó)建立了中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR），通過(guò)覆蓋全國(guó)的注冊(cè)平臺(tái)，對(duì)我國(guó)SLE患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行了調(diào)查。來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的平均發(fā)病年齡為30.7歲，女∶男為12∶1［3,?4］，診斷時(shí)的平均年齡為31.6歲，其中年齡<18歲者占4.58%；18~40歲者占79.56%，反映出我國(guó)SLE患者絕大多數(shù)為青年人；從地域分布來(lái)看，我國(guó)北部地區(qū)的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平差、日曬時(shí)間長(zhǎng)及居住在我國(guó)南方的SLE患者疾病嚴(yán)重度更高［5］。此外，紫外線照射和吸煙均可誘發(fā)SLE發(fā)病與復(fù)發(fā)，吸煙者的病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生腎損害［6］，這些環(huán)境因素的發(fā)現(xiàn)為SLE的預(yù)防提供了線索。此外，據(jù)CSTAR統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)4.2%的SLE患者有風(fēng)濕病家族史［7］。2.我國(guó)SLE患者病情重：來(lái)自CSTAR注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的臨床表現(xiàn)與歐美國(guó)家有所不同［8］。我國(guó)45.02%的SLE患者出現(xiàn)腎臟受累，而歐洲患者僅為27.9%；我國(guó)37.2%的SLE患者并發(fā)血液系統(tǒng)疾病，而歐洲患者只有18.2%；我國(guó)SLE患者肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病率分別為3.8%和4.2%，均顯著高于歐洲患者；以上數(shù)據(jù)提示，我國(guó)SLE患者的臨床表現(xiàn)較國(guó)際報(bào)道嚴(yán)重。3.男性SLE患者的病情較女性重：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)男性SLE患者較女性患者病情更重，SLE的疾病活動(dòng)度評(píng)分更高。我國(guó)男性SLE患者腎病、血管炎和神經(jīng)精神狼瘡的發(fā)生率均高于女性患者，且男性患者的合并癥發(fā)生率更高，生存率低于女性，預(yù)后更差［9］。4.我國(guó)SLE患兒具有與成年患者不同的臨床特征：對(duì)CSTAR注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中SLE患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，兒童發(fā)病的SLE與成人發(fā)病的SLE具有不同的臨床特征。我國(guó)SLE患兒以發(fā)熱、皮膚黏膜和腎臟病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，雖然肌肉和關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生率較成年SLE患者低，但SLE患兒的疾病活動(dòng)度評(píng)分與成年SLE患者相比無(wú)顯著差異，兒童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦無(wú)明顯差異［10］。5.疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重：2019年，由CSTAR牽頭，對(duì)全國(guó)34個(gè)省市、自治區(qū)、直轄市的SLE患者進(jìn)行了疾病負(fù)擔(dān)調(diào)研。在獲取的1096份有效問(wèn)卷中，28.19%的SLE患者為城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民社會(huì)保險(xiǎn)占比分別為19.89%和15.33%，以自費(fèi)形式支付醫(yī)療費(fèi)用者占32.85%。調(diào)查結(jié)果亦顯示，SLE患者每個(gè)月用于疾病的支出多在1000~5000元，其中藥物花費(fèi)占59.49%，居第一位，檢查費(fèi)用占19.07%，居第二位。CSTAR數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)49.45%的SLE患者無(wú)固定工作，無(wú)收入保障；38.69%的患者家庭月收入為3001~6000元，25.64%的患者家庭月收入為3000元及以下，可以看出，SLE給大多數(shù)患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在調(diào)研中，91.15%的SLE患者認(rèn)為當(dāng)前治療的費(fèi)用給自己造成了負(fù)擔(dān)，13.23%的患者明確表示幾乎承受不起治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。6.疾病給患者的生活、工作與社會(huì)活動(dòng)帶來(lái)很大影響：SLE對(duì)患者的日常生活造成了一定程度的影響。42.88%的SLE患者認(rèn)為在進(jìn)行重體力活動(dòng)時(shí)很受限，僅有7.66%的患者認(rèn)為可以毫無(wú)限制地進(jìn)行重體力活動(dòng)。75.82%的SLE患者認(rèn)為當(dāng)前的健康狀況或多或少地影響了其社會(huì)活動(dòng)，52.46%的患者認(rèn)為患病使其喪失了吸引力或自信，甚至有27.01%的患者表示患病后遭到了歧視。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有許多SLE患者因?yàn)榧膊∈チ斯ぷ鳈C(jī)會(huì)，甚至失去了組建家庭、孕育下一代的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)香港地區(qū)105例SLE患者橫斷面的研究顯示［11］，在SLE診斷的最初2年內(nèi)即出現(xiàn)了工作障礙，患病5年后，工作殘障的累積發(fā)生率為36%；在疾病緩解10年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或間接后果而喪失了工作能力。另一項(xiàng)SLE患者的調(diào)查顯示，65.61%的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往醫(yī)院復(fù)查、開(kāi)藥以及住院治療等，導(dǎo)致其無(wú)法從事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辭退，一些患者由于患病造成就業(yè)困難。7.合并癥發(fā)生率高：除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，SLE的合并癥給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)同樣很重。來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，0.84%的SLE患者出現(xiàn)卒中，0.8%的患者出現(xiàn)脆性骨折；1.17%的患者發(fā)生缺血性骨壞死（包括骨梗死和股骨頭壞死）；0.85%的患者合并冠心病，其中38.33%的患者發(fā)生心肌梗死，61.67%的患者出現(xiàn)心絞痛；0.69%的患者發(fā)生惡性腫瘤。8.對(duì)生育造成嚴(yán)重的不良影響：來(lái)自CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者不良妊娠結(jié)局的總發(fā)生率為10.89%，遠(yuǎn)高于北京地區(qū)普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者發(fā)生早產(chǎn)，而北京地區(qū)普通人群早產(chǎn)的發(fā)生率僅為5.3%［12,?13］；5.56%的SLE患者由于疾病和產(chǎn)科異常進(jìn)行引產(chǎn)，1.52%的患者發(fā)生胎膜早破，4.04%的患者發(fā)生羊水減少，2.02%的患者所產(chǎn)的胎兒為低體重兒，2.02%的患者發(fā)生自然流產(chǎn)。此外，SLE患者中34.85%的孕婦以非自然分娩的方式終止妊娠。從上述數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)SLE患者妊娠后的胎兒丟失率和妊娠并發(fā)癥高于普通人群。二、我國(guó)SLE疾病管理現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題1.患者對(duì)疾病與治療的認(rèn)知度低：多項(xiàng)針對(duì)SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知狀況的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)SLE患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解不足、缺乏正確地了解疾病知識(shí)的途徑、對(duì)治療藥物相關(guān)認(rèn)知缺乏現(xiàn)象突出。一項(xiàng)100例SLE患者對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的調(diào)查顯示［14］，87%的患者獲得疾病知識(shí)的來(lái)源是醫(yī)務(wù)人員，25%的患者通過(guò)閱讀書(shū)籍獲得SLE疾病知識(shí)，14%的患者通過(guò)媒體了解疾病，14%的患者通過(guò)他人介紹了解疾病，2%的患者通過(guò)其他途徑如網(wǎng)絡(luò)等獲得疾病知識(shí)。對(duì)SLE的疾病知識(shí)，全部回答正確的患者僅有42%，對(duì)SLE日常護(hù)理知識(shí)回答全部正確者僅17%?；颊邔?duì)服藥知識(shí)的了解及服藥依從性主要與其文化程度、病程時(shí)長(zhǎng)、就醫(yī)情況及治療態(tài)度相關(guān)。SLE患者對(duì)疾病認(rèn)知不足的另一突出表現(xiàn)是，不能對(duì)自身疾病狀況做出正確評(píng)估，14.5%的患者難以對(duì)自己當(dāng)前的疾病輕重情況進(jìn)行判斷；即使在疾病處于穩(wěn)定或緩解狀態(tài)時(shí)，僅有30%的患者認(rèn)為自己的身體狀況較好。2.患者的就診途徑不正確：由于SLE的臨床表現(xiàn)多樣，常常缺乏特異性，因此，大多數(shù)患者不能正確選擇就醫(yī)科室，加之部分臨床醫(yī)生對(duì)SLE缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致患者得不到及時(shí)診斷，在一定程度上造成了診斷延誤。2008年我國(guó)一項(xiàng)多中心針對(duì)門(mén)診就診患者就診科室的調(diào)查表明，我國(guó)SLE患者首次就診選擇風(fēng)濕免疫科的僅占35.3%，患者從出現(xiàn)SLE的臨床癥狀至明確診斷的中位時(shí)間為0.5個(gè)月，23.7%的患者需1年以上才被確診。3.我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足：雖然近年來(lái)我國(guó)SLE的診治水平已大幅提高，最主要表現(xiàn)在我國(guó)SLE患者的長(zhǎng)期存活率與世界整體水平基本相當(dāng)，但以社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者為代表的一線基層醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)SLE的診治水平會(huì)直接影響如SLE這樣的常見(jiàn)慢性疾病患者的長(zhǎng)期管理。一項(xiàng)對(duì)225名社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行的有關(guān)SLE疾病知識(shí)的調(diào)查研究結(jié)果顯示［15］，社區(qū)醫(yī)生對(duì)SLE疾病相關(guān)知識(shí)回答的總體正確率僅為47.0%，涉及SLE診斷的回答正確率僅有28.3%，治療回答正確率為58.4%，有關(guān)患者管理知識(shí)的回答正確率為49.0%。4.診治規(guī)范化程度有待提高：我國(guó)一項(xiàng)納入42例彌漫增生性狼瘡腎炎患者的臨床研究中，患者口服潑尼松龍的中位劑量為25mg/d，6個(gè)月的累積劑量為4.23g。而美國(guó)一項(xiàng)82例增生性狼瘡腎炎患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，口服潑尼松龍的中位劑量為12.8mg/d，6個(gè)月累積劑量2.152g［16］。CSTAR的注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者中84.13%的患者正在使用糖皮質(zhì)激素，而國(guó)際上僅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮質(zhì)激素；我國(guó)SLE患者中服用糖皮質(zhì)激素劑量相當(dāng)于潑尼松15mg/d、持續(xù)超過(guò)6個(gè)月及以上患者比例占0.27%，而推薦用于維持治療的糖皮質(zhì)激素劑量≤10mg/d，提示我國(guó)SLE的治療中糖皮質(zhì)激素使用者多，劑量大，累積劑量高；相反，作為背景治療藥物的羥氯喹，服用率僅為73.21%。5.疾病復(fù)發(fā)率高、緩解率低：CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)18.19%，而實(shí)際更高，僅有0.76%的患者能夠達(dá)到無(wú)藥物治療疾病完全緩解（無(wú)藥完全緩解）；而國(guó)際上報(bào)道的無(wú)藥完全緩解率已經(jīng)從1982年的2.5%升至2019年的16%；中國(guó)香港地區(qū)2017年報(bào)道的隨訪5年的無(wú)藥完全緩解率亦高達(dá)10.9%。CSTAR的數(shù)據(jù)亦顯示，我國(guó)只有2.47%的SLE患者能達(dá)到SLE緩解定義（definitionsofremissioninsystemiclupuserythematosus，DORIS）的藥物治療臨床緩解；2014年國(guó)際報(bào)道的藥物治療臨床緩解率為2.1%，2019年升至22.9%；中國(guó)香港地區(qū)2017年報(bào)道的隨訪5年的藥物治療臨床緩解率為7%。在近5年間，國(guó)際報(bào)道的SLE患者隨訪至少5年仍處于疾病緩解的比例為21.1%~70%；CSTAR的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE的緩解率為32.95%，僅有7.85%的患者能達(dá)到DORIS低疾病活動(dòng)度。顯而易見(jiàn)，我國(guó)SLE的治療水平與國(guó)際水平存在至少5年的差距。雖然在近20年間我國(guó)SLE患者的預(yù)后已有了顯著改善，10年生存率從20世紀(jì)50年代的50%升至目前的89%［14］，5年生存率亦達(dá)到94%，與國(guó)際水平相當(dāng)［15］，但SLE患者生存率的提高在20世紀(jì)90年代后進(jìn)入平臺(tái)期，患病25~30年的生存率低至30%。這與臟器的不可逆損傷積累、心腦血管并發(fā)癥、惡性腫瘤等密切相關(guān)，也就是說(shuō)，我國(guó)SLE的平均發(fā)病年齡為30歲，按此推算，至55~60歲時(shí)這些患者中超過(guò)一半已經(jīng)死亡。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)SLE的病死率為3.07%。6.風(fēng)濕免疫科專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足、專業(yè)化程度不夠：風(fēng)濕免疫科是我國(guó)內(nèi)科學(xué)中成立最晚的專科，許多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院尚未設(shè)立風(fēng)濕免疫病?？疲L(fēng)濕免疫病專業(yè)知識(shí)普及率低，因此一些臨床工作者，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，對(duì)SLE的臨床特點(diǎn)、診斷、藥物、療效評(píng)估、預(yù)防管理等存在認(rèn)知不足和滯后，加之無(wú)法進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，致使誤診漏診現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是早期SLE的診斷率低，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。此外，我國(guó)風(fēng)濕病專業(yè)從業(yè)人員的專業(yè)水平參差不齊，一些人員對(duì)SLE的規(guī)范治療認(rèn)識(shí)不足，用藥不規(guī)范及疾病監(jiān)測(cè)不力等，導(dǎo)致治療不能得到及時(shí)調(diào)整；加之患者對(duì)疾病的認(rèn)知度低、治療依從性差，很多患者不能按時(shí)規(guī)律隨訪，很容易出現(xiàn)治療中斷、疾病復(fù)發(fā)或加重，這些因素均導(dǎo)致我國(guó)SLE患者的疾病緩解率低于國(guó)際水平。三、我國(guó)在SLE診治領(lǐng)域取得一定成績(jī)?cè)诩韧?0年間，我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)者與基礎(chǔ)免疫學(xué)研究人員進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，發(fā)現(xiàn)了在SLE發(fā)病中起重要作用的一些細(xì)胞亞群、腸道菌群在SLE發(fā)病中的可能作用、疾病活動(dòng)相關(guān)新型生物標(biāo)志物及在SLE診治中新的影像學(xué)技術(shù)；同時(shí)開(kāi)發(fā)了一些有一定治療潛能的藥物靶點(diǎn)與新技術(shù)，這些研究成果使我國(guó)在SLE領(lǐng)域的研究水平向前邁進(jìn)了一大步。為了帶動(dòng)全國(guó)的SLE研究水平，2009年，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科以開(kāi)展國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題——《系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床診斷、綜合治療研究》為契機(jī)，成立了CSTAR，對(duì)SLE患者進(jìn)行注冊(cè)、開(kāi)展臨床研究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆蓋全國(guó)的患者數(shù)據(jù)收集平臺(tái)與參與單位，已有25147例核心數(shù)據(jù)資料完整的患者。目前CSTAR已成為全球最大、我國(guó)唯一的一個(gè)多中心協(xié)作的SLE研究組織，其宗旨為“舉全國(guó)之力，共同參與，同心協(xié)力開(kāi)展SLE的臨床和基礎(chǔ)研究，與國(guó)際接軌，打造我國(guó)SLE研究的航空母艦，建立我國(guó)可持續(xù)發(fā)展的研究模式”，目前已開(kāi)展了多項(xiàng)SLE的前瞻性與觀察性研究，為探討適合我國(guó)SLE患者臨床特點(diǎn)與適合我國(guó)國(guó)情的治療策略做出了貢獻(xiàn)。自CSTAR成立以來(lái)，以CSTAR署名發(fā)表SLE相關(guān)系列科研論文13篇，發(fā)表SCI文章100余篇，獲得國(guó)家及省部級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)27項(xiàng)，揭示了我國(guó)SLE患者的流行病學(xué)、臨床疾病特征和預(yù)后特點(diǎn)；目前，CSTAR和CRDC已成為我國(guó)風(fēng)濕免疫疾病研究的一個(gè)重要的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，在臨床、科研及教學(xué)方面正在發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。為改變我國(guó)風(fēng)濕免疫病專科醫(yī)師在數(shù)量和質(zhì)量上均不能滿足我國(guó)風(fēng)濕病患者的醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在全國(guó)開(kāi)展了“一市一科一中心”項(xiàng)目，幫扶基層醫(yī)院建設(shè)風(fēng)濕免疫病?？疲囵B(yǎng)風(fēng)濕免疫疾病?？迫瞬牛岣呋鶎俞t(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)和診療能力，2017年由北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科、CRDC倡議，成立了“中國(guó)風(fēng)濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟”，推廣風(fēng)濕免疫病診療規(guī)范。截止2019年12月，我國(guó)設(shè)立獨(dú)立風(fēng)濕免疫病?？频尼t(yī)院增加了6.4%，但增幅仍低于其他內(nèi)科學(xué)系科室的7.5%。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師分會(huì)、CRDC和CSTAR的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)下，積極響應(yīng)國(guó)家建設(shè)“緊密型縣域醫(yī)共體”方針，幫助縣域醫(yī)院逐步建立和加強(qiáng)風(fēng)濕免疫?？平ㄔO(shè)，推廣試點(diǎn)SLE患者全程管理。四、SLE的基礎(chǔ)研究與診治趨勢(shì)近年來(lái)，隨著基因與分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)SLE發(fā)病機(jī)制的研究取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。將基因與其他組學(xué)的整合分析結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，使我們對(duì)SLE的生物和臨床異質(zhì)性有了進(jìn)一步了解；單細(xì)胞組學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，為進(jìn)一步了解基因與疾病間的關(guān)系提供了一個(gè)全新的解決方案；單細(xì)胞表觀遺傳學(xué)能幫助了解在疾病狀態(tài)下，細(xì)胞類型特異的免疫相關(guān)基因調(diào)節(jié)的分子機(jī)制；將使用基因技術(shù)和單細(xì)胞組學(xué)數(shù)據(jù)同步獲取的疾病等位基因信息，與免疫系統(tǒng)細(xì)胞間變化有機(jī)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，能將細(xì)胞類型特異的分子改變與已知的SLE危險(xiǎn)位點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，為發(fā)現(xiàn)新的與臨床相關(guān)的、可用于診治與預(yù)測(cè)預(yù)后的生物標(biāo)志物帶來(lái)了新的機(jī)遇。目前SLE的診治更強(qiáng)調(diào)早期診斷與早期治療，雖然SLE的達(dá)標(biāo)治療仍存在很大挑戰(zhàn)，但已經(jīng)成為未來(lái)的努力方向和擬實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)。由于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)患者的長(zhǎng)期存活帶來(lái)潛在危險(xiǎn)，近年來(lái)提出了SLE治療的“無(wú)激素治療”理念。未來(lái)的藥物治療將基于SLE的發(fā)病機(jī)制，針對(duì)其中可能起關(guān)鍵作用的環(huán)節(jié)，開(kāi)發(fā)精確的靶向治療。此外，干細(xì)胞治療亦將有可能成為SLE治療的新手段。五、我國(guó)SLE診治面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)我國(guó)SLE的流行病學(xué)和學(xué)科資源數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)SLE的診治仍面臨巨大挑戰(zhàn)，SLE仍是嚴(yán)重影響我國(guó)人群健康的重大疾病，我國(guó)SLE的防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)的SLE防治工作，未來(lái)需在我國(guó)建立起從基礎(chǔ)至臨床全方位的研究模式、需完成從診療模式至慢病管理模式的理念轉(zhuǎn)變，因此，未來(lái)的工作重點(diǎn)將是深化SLE的基礎(chǔ)與臨床研究，包括機(jī)制研究，實(shí)現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照臨床研究與真實(shí)世界臨床研究的有機(jī)結(jié)合，重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。2019年5月科技部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中央軍委后勤保障部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布文件，正式批準(zhǔn)了依托北京協(xié)和醫(yī)院成立我國(guó)首個(gè)皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心。北京協(xié)和醫(yī)院作為我國(guó)風(fēng)濕免疫疾病的學(xué)科發(fā)源地，開(kāi)辟了風(fēng)濕免疫疾病臨床研究的先河。近年來(lái)在CSTAR的帶領(lǐng)下，借助CRDC的研究網(wǎng)絡(luò)，已形成了我國(guó)風(fēng)濕免疫病研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建了我國(guó)風(fēng)濕病信息數(shù)據(jù)庫(kù)、生物樣本庫(kù)、規(guī)范化培訓(xùn)和多學(xué)科交流平臺(tái)，啟動(dòng)了我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)界的多中心協(xié)作研究，發(fā)布了16個(gè)中國(guó)風(fēng)濕免疫病診治指南，包括發(fā)布了納入我國(guó)SLE患者數(shù)據(jù)和研究結(jié)果的SLE診治指南［17］，建立了輻射全國(guó)的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，取得了一系列豐碩的臨床研究成果，在風(fēng)濕免疫病標(biāo)準(zhǔn)制定、人才培養(yǎng)、成果轉(zhuǎn)化、學(xué)科建設(shè)中發(fā)揮重要作用?？梢灶A(yù)測(cè)，NCRC的成立將助力我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的快速發(fā)展，成為我國(guó)風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域研究能力快速提升的發(fā)動(dòng)機(jī)和力量的源泉。我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)學(xué)科建設(shè)起步晚、規(guī)模小，不僅從業(yè)醫(yī)師數(shù)量少，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)展亦極不均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)風(fēng)濕免疫病學(xué)科發(fā)展重視不足的現(xiàn)象普遍存在。為促進(jìn)全國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，提高風(fēng)濕免疫病診療能力和規(guī)范化水平，2019年10月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科建設(shè)與管理指南（試行）》和《綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基本標(biāo)準(zhǔn)指引（試行）》，為我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科的發(fā)展提出了具體要求，指明了發(fā)展方向。“兩個(gè)文件”的出臺(tái)，必將極大地推動(dòng)我國(guó)風(fēng)濕免疫病事業(yè)的快速發(fā)展。六、未來(lái)展望可以預(yù)測(cè)，“兩個(gè)文件”將會(huì)在未來(lái)的風(fēng)濕免疫病?？平ㄔO(shè)與人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用，在三級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)推進(jìn)SLE的慢病防控、建立和完善符合我國(guó)人群的SLE患者管理模式、探索不同地域的最佳中國(guó)實(shí)踐，最終實(shí)現(xiàn)全人群SLE的有效防控，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。NCRC亦將充分發(fā)揮國(guó)家科技創(chuàng)新基地的優(yōu)勢(shì)，搭建SLE的綜合研究生態(tài)體系，加強(qiáng)防治、研究和產(chǎn)業(yè)平臺(tái)建設(shè)，調(diào)動(dòng)社會(huì)各界力量的積極性和創(chuàng)造性，加快治療SLE的新藥研發(fā)，進(jìn)一步完善“十家區(qū)域級(jí)中心、百家省級(jí)中心、千家地市級(jí)中心、萬(wàn)家社區(qū)級(jí)臨床研究衛(wèi)星單元”的四級(jí)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展SLE的疾病防控策略及診療策略研究，促進(jìn)臨床科研成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究，進(jìn)一步助力我國(guó)包括SLE在內(nèi)的風(fēng)濕免疫病臨床研究水平的快速提升，為改善我國(guó)的整體健康水平作出新貢獻(xiàn)，可以講，我國(guó)風(fēng)濕免疫病學(xué)科迎來(lái)了快速發(fā)展的春天。利益沖突?所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)（略）2022年06月19日1865
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 5月10日“世界狼瘡日”，這是一個(gè)為了紅斑狼瘡病人而存在的日子。紅斑狼瘡被稱為“不死的癌癥”，因?yàn)檫@種疾病雖然不一定直接造成死亡，但極難根治，病患常常一輩子都遭受疾病折磨。什么是紅斑狼瘡?？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身多系統(tǒng)多器官的彌漫性自身免疫性疾病，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)。其病理機(jī)制復(fù)雜，主要與遺傳、環(huán)境、性激素及T、B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)等免疫學(xué)因素異常有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見(jiàn)于15～45歲年齡段人群，尤以生育年齡的女性為多，男女發(fā)病比例為1:7～1:9。我國(guó)最新大樣本的流行病學(xué)調(diào)查顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患病率為70/10萬(wàn)人，女性患病率高達(dá)113/10萬(wàn)人。紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)有哪些？系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，在臨床上易誤診或漏診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般表現(xiàn)為皮膚改變，包括鼻部和雙顴頰部蝶形或盤(pán)狀紅斑、光過(guò)敏、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等；黏膜損傷表現(xiàn)為口或鼻黏膜潰瘍；對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、炎性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；發(fā)熱、乏力等全身癥狀。圖源網(wǎng)絡(luò)侵刪還可出現(xiàn)多臟器或多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：（下拉查看更多）①腎臟受累：50%～70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟受累，腎活組織病理檢查顯示腎臟病理學(xué)改變。②呼吸系統(tǒng)受累：表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液、狼瘡性肺炎、間質(zhì)性肺病等，彌漫性肺泡出血是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重癥表現(xiàn)。③心血管系統(tǒng)受累：表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心肌炎、心律失常、心絞痛甚至急性心肌梗死，心電圖出現(xiàn)ST-T改變，重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡可伴有心功能不全;肺動(dòng)脈高壓是系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥表現(xiàn)之一，有猝死風(fēng)險(xiǎn)。④消化系統(tǒng)受累：出現(xiàn)腸系膜血管炎、假性腸梗阻、自身免疫性胰腺炎、蛋白丟失性腸病、肝功能異常等。⑤血液系統(tǒng)受累：以貧血和(或)白細(xì)胞減少和(或)血小板減少常見(jiàn)；溶血性貧血為其臨床特點(diǎn)，抗人球蛋白試驗(yàn)可陽(yáng)性：頑固性血小板減少為系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥表現(xiàn)之一。⑥神經(jīng)系統(tǒng)受累：輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙，重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。神經(jīng)精神狼瘡為系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥表現(xiàn)之一。⑦其他：還包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等眼部受累表現(xiàn)。如何治療？因系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種高度異質(zhì)性疾病，治療方案因人而異，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器病理?yè)p傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，輔以其他對(duì)癥治療藥物。①糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）激素在治療SLE中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是SLE誘導(dǎo)緩解治療最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦控制SLE病情的基礎(chǔ)用藥。對(duì)SLE患者應(yīng)個(gè)體化治療。此外，SLE中長(zhǎng)期治療應(yīng)該將激素減量至潑尼松≤7.5mg/d或等效劑量其他激素，并盡可能逐漸停用激素。臨床上，應(yīng)根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度評(píng)估結(jié)果確定激素劑量。2020年指南推薦對(duì)輕度活動(dòng)的SLE患者，僅當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，考慮使用小劑量激素（潑尼松≤10mg/d或等效劑量的其他激素）來(lái)控制疾病。對(duì)中度活動(dòng)的SLE患者采用中等劑量潑尼松[0.5mg/（kg·d）]或等效劑量的其他激素進(jìn)行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，適當(dāng)增加激素劑量，并可聯(lián)合免疫抑制劑以減少激素的累積劑量，以降低發(fā)生長(zhǎng)期使用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重度活動(dòng)的SLE患者，推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量的潑尼松[1mg/（kg·d）]或等效劑量的其他激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。對(duì)病情嚴(yán)重的SLE患者，必要時(shí)使用激素沖擊治療，發(fā)生狼瘡危象的SLE患者，則直接推薦激素沖擊治療。?什么是激素沖擊治療？激素沖擊治療利用其非基因組效應(yīng)，可以快速控制病情，有利于降低激素口服起始劑量和快速減量，而不良反應(yīng)發(fā)生率并未顯著增加。激素沖擊治療為靜脈滴注甲潑尼龍500~1000mg/d，通常連續(xù)使用3d為1個(gè)療程，療程間隔5~30d。沖擊治療后改服潑尼松0.5~1mg/（kg·d）或等效劑量的其他激素，通常治療時(shí)間為4~8周，但具體療程應(yīng)視病情而定。兩者均強(qiáng)調(diào)聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，旨在誘導(dǎo)疾病緩解，并減少激素用量甚至最終停用，在病情長(zhǎng)期緩解的同時(shí)減少激素相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。?②羥氯喹羥氯喹可結(jié)合黑色素阻斷紫外線的吸收，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂水平等作用。SLE患者長(zhǎng)期服用羥氯喹可降低疾病活動(dòng)度、降低器官損害和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高SLE患者生存率。因此，2020年指南推薦羥氯喹作為長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療，用于除有禁忌證的SLE患者。③免疫抑制劑免疫抑制劑的使用可降低激素的累積劑量，控制疾病活動(dòng)，提高臨床緩解率，并可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。2020年指南推薦對(duì)激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無(wú)法將激素劑量調(diào)整至相對(duì)安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑。免疫抑制劑的選擇不僅受其優(yōu)缺點(diǎn)的影響，還應(yīng)根據(jù)器官受累類型、臨床表現(xiàn)，兼顧生育要求、藥物的安全性和成本等因素作出選擇，同時(shí)在用藥過(guò)程中注意識(shí)別和預(yù)防感染，避免長(zhǎng)期使用帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。表1不同免疫抑制劑的適應(yīng)癥、優(yōu)勢(shì)及常見(jiàn)與重要不良反應(yīng)④生物制劑SLE患者中，針對(duì)B細(xì)胞的靶向治療被證明療效顯著。2020年指南推薦對(duì)經(jīng)激素和（或）免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的SLE患者考慮使用。表2治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的生物制劑優(yōu)勢(shì)及其重要不良反應(yīng)⑤其他治療措施2020年指南明確血漿置換和免疫吸附在SLE治療中的應(yīng)用范圍。因血漿置換和免疫吸附僅能短期改善重度或難治性SLE患者的臨床癥狀，但不能改變最終結(jié)局，因而僅作為輔助治療措施。靜脈注射免疫球蛋白可能改善難治性或合并感染的SLE患者臨床結(jié)局，但應(yīng)注意其證據(jù)質(zhì)量極低。2020年指南指出不恰當(dāng)使用激素和免疫抑制劑、SLEDAI高、受累器官數(shù)量多以及患者發(fā)病年齡輕等，是SLE患者合并感染的主要危險(xiǎn)因素。在SLE治療期間，應(yīng)重視SLE病情及感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，通過(guò)合理用藥，結(jié)合早期識(shí)別和預(yù)防感染來(lái)減少感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。雷公藤制劑具有抗炎、抑制免疫等功能，治療SLE有一定療效，但應(yīng)警惕其較高的性腺毒性[發(fā)生率17.9%（95%CI:14.1%~22.5%）]，因而適用于絕經(jīng)后女性或老年男性等無(wú)生育要求的SLE患者。這些方法有助于紅斑狼瘡患者保持樂(lè)觀的情緒：樂(lè)觀的情緒有助于維持和改善機(jī)體的免疫功能。堅(jiān)持鍛煉身體可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性，但是狼瘡患者不適合做劇烈的運(yùn)動(dòng)，推薦以無(wú)氧運(yùn)動(dòng)為主，例如散步、太極拳等。避免誘發(fā)因素：對(duì)于狼瘡患者在夏季尤其要注意防曬，陽(yáng)光直曬容易加劇病人的皮膚損害，甚至引起全身病情的波動(dòng)。預(yù)防感染：預(yù)防鏈球菌感染是減少自身免疫性風(fēng)濕性疾病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，病人常表現(xiàn)咽痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀要及時(shí)就醫(yī)，切不可忽視。飲食：多食新鮮的水果，每天補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)、膳食纖維等都有助于紅斑狼瘡患者的康復(fù)。來(lái)源：梅斯醫(yī)學(xué)????編輯：Shirley?僅供醫(yī)生學(xué)習(xí)和交流2022年05月10日647
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（cSLE）是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀各異。其診斷結(jié)合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作臨床組織（SLICC）分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，cSLE治療的藥物包括激素、免疫抑制劑等。cSLE更易出現(xiàn)腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)受累，病程兇險(xiǎn)，為進(jìn)一步統(tǒng)一對(duì)cSLE的認(rèn)識(shí)，規(guī)范cSLE的診治，改善中國(guó)cSLE患兒的預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)風(fēng)濕病學(xué)組等學(xué)術(shù)組織牽頭制定《兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識(shí)（2022版）》。那么，最新共識(shí)中對(duì)于cSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？治療方案又有哪些呢？cSLE的診斷SLE分類標(biāo)準(zhǔn)主要是在成人SLE中制定的，目的是確定一個(gè)相對(duì)同質(zhì)的患者人群，以納入臨床試驗(yàn)。1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)為最普遍應(yīng)用的分類標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)為SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)，基于ACR標(biāo)準(zhǔn)制定并于2012年發(fā)表，歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)的單一樞紐和接入點(diǎn)（SHARE）推薦SLICC標(biāo)準(zhǔn)可用于兒童狼瘡的診療中；第三個(gè)為2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)（表1），要求ANA陽(yáng)性作為基本入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各種項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán)，醫(yī)師根據(jù)臨床或?qū)嶒?yàn)室特征，判斷SLE的相對(duì)可能性（相對(duì)于其他疾?。偡帧?0分歸為SLE。2012年SLICC標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更高，1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)的特異性更高。Fonseca等提出EULAR/ACR-2019標(biāo)準(zhǔn)的替代分界點(diǎn)用于cSLE，該分界點(diǎn)≥13分具有更高的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和分界點(diǎn)準(zhǔn)確性。以成人為中心的標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性有限，本共識(shí)推薦在cSLE的診斷中需聯(lián)合應(yīng)用3種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，以免漏診。推薦有如下臨床表現(xiàn)需注意單基因狼瘡：兒童早期發(fā)?。?5歲），父母有血緣關(guān)系，一級(jí)親屬有自身免疫性疾病家族史。表12019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)cSLE的治療cSLE的治療強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)治療理念，須考慮3方面目標(biāo)：（1）控制患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量；（2）減少疾病活動(dòng)造成的臟器損害；（3）降低復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期死亡率。共識(shí)推薦以達(dá)到疾病完全緩解，或應(yīng)以全部器官的低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo)。并最大限度地減少并發(fā)癥和藥物毒性，最終提高生存率。cSLE的管理需要一個(gè)多學(xué)科和多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，由一名兒科風(fēng)濕病專家協(xié)調(diào)所有兒科亞專科對(duì)患兒進(jìn)行支持。治療中需根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)、疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥，聯(lián)合開(kāi)展cSLE的個(gè)體化治療。01一般治療急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免日光暴曬；緩解期應(yīng)逐步恢復(fù)日常活動(dòng)及學(xué)習(xí)，但避免過(guò)度勞累；積極防治感染、誘發(fā)因素，治療中還需注意與兒童生長(zhǎng)和發(fā)育有關(guān)的特殊問(wèn)題以及疾病和治療對(duì)兒童心理帶來(lái)的不良影響。02藥物治療包括抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白以及免疫抑制劑。常用免疫抑制劑藥物有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，治療狼瘡常用免疫抑制劑的用法及適應(yīng)證推薦，見(jiàn)表2。表2治療cSLE常用的免疫抑制劑03其他治療包括應(yīng)用靶向生物制劑、血漿置換及免疫吸附治療等。不同重要臟器受累的治療LN的治療對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎（LN），小劑量潑尼松和抗瘧藥是一線治療，需根據(jù)腎外癥狀情況應(yīng)用緩解病情抗風(fēng)濕病藥物。對(duì)于Ⅲ型和Ⅳ型LN，誘導(dǎo)治療推薦霉酚酸酯或靜脈注射環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯和激素，或貝利木單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而維持治療推薦用霉酚酸酯或硫唑嘌呤，對(duì)于使用霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺治療過(guò)的無(wú)效/復(fù)發(fā)及持續(xù)性腎病范圍蛋白尿等難治性LN患兒，以他克莫司為基礎(chǔ)的多靶點(diǎn)療法可有效改善腎臟緩解情況，降低SLE疾病活動(dòng)指數(shù)。2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=66）顯示，對(duì)于誘導(dǎo)緩解或維持期使用霉酚酸酯耐藥的LN患兒，與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺相比，在激素聯(lián)合霉酚酸酯的基礎(chǔ)上加用他克莫司可降低疾病活動(dòng)度，改善腎功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于單純膜性LN（Ⅴ型），建議霉酚酸酯聯(lián)合低劑量口服潑尼松誘導(dǎo)治療，霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作為維持治療用藥。2011年和2018年的兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均顯示，對(duì)于Ⅴ型LN患者，與單獨(dú)使用激素相比，誘導(dǎo)緩解期聯(lián)合免疫抑制劑（尤其是霉酚酸酯、他克莫司和環(huán)孢素A）可提高臨床緩解率。本共識(shí)推薦LN的治療路徑，見(jiàn)圖1。對(duì)于無(wú)條件開(kāi)展腎穿刺的患兒，推薦根據(jù)蛋白尿嚴(yán)重程度及GFR情況（包括血清肌酐、年齡、身高、性別），選擇誘導(dǎo)緩解治療方案。圖1LN的治療路徑狼瘡血液系統(tǒng)受累血液系統(tǒng)受累患兒根據(jù)受累的程度選用激素及免疫抑制劑（如環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）治療，必要時(shí)可加用生物制劑治療。本共識(shí)推薦治療路徑，見(jiàn)圖2。?圖2?狼瘡血液系統(tǒng)受累的治療路徑文獻(xiàn)來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)風(fēng)濕病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)兒科學(xué)組,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫病學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒童學(xué)組,等.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識(shí)（2022版）[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(9):641-652.2022年05月05日1141
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但同時(shí)蝶友們也存在一定的顧慮：擔(dān)心長(zhǎng)期使用大劑量激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，但若不加大激素劑量，又擔(dān)心病情復(fù)發(fā)。SLE患者如何科學(xué)減激素？停、減得當(dāng)，才能掌握“命運(yùn)”。想要掌握“命運(yùn)”，就離不開(kāi)專業(yè)知識(shí)的保駕護(hù)航，2020年以來(lái)，關(guān)于SLE激素療法的探討越來(lái)越多，無(wú)論是時(shí)隔十年再次更新的《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，還是《2020中國(guó)紅斑狼瘡患者生存質(zhì)量白皮書(shū)》調(diào)研以及其他相關(guān)研究都為激素減量的探討注入新鮮血液。接下來(lái)，小編就為大家分享激素減量的“新見(jiàn)解”。圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)正版圖庫(kù)病情平穩(wěn)后為什么要減激素？目前糖皮質(zhì)激素（GC，以下簡(jiǎn)稱激素）仍是SLE患者的主要治療方式之一，《2020中國(guó)紅斑狼瘡患者生存質(zhì)量白皮書(shū)》顯示，超過(guò)九成以上的蝶友們接受過(guò)激素治療，其次為抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑等多種藥物。圖片來(lái)源：《2020中國(guó)紅斑狼瘡患者生存質(zhì)量白皮書(shū)》對(duì)于激素，我們是又恨又愛(ài)。雖然激素對(duì)于我們的疾病治療起了很重要的作用，但長(zhǎng)期、大劑量的激素治療也會(huì)產(chǎn)生許多潛在的不良反應(yīng)，比如體型改變、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、脫發(fā)、激素臉等，其他還包括電解質(zhì)紊亂、月經(jīng)紊亂等。激素是一把雙刃劍，有利也有弊，用得好是治病，用不好是致病。對(duì)于病情反復(fù)的蝶友，加大激素用量可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及激素減停難度。準(zhǔn)確把握激素的使用劑量是SLE治療過(guò)程中至關(guān)重要的一步。當(dāng)然，治療過(guò)程中醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者的情況，在病情持續(xù)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上逐漸減少激素用量，以減少激素帶給我們的副作用。SLE如何正確進(jìn)行激素減量？當(dāng)病情已經(jīng)持續(xù)穩(wěn)定了一段時(shí)間后就可以考慮減激素。根據(jù)《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，使用激素時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)度、激素不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整并確定減、停藥的時(shí)機(jī)，減量過(guò)程必須逐步而緩慢，避免突然停藥。每次使用激素量都像在下一個(gè)臺(tái)階，逐步而有規(guī)律的進(jìn)行。原則及用法如下：輕度活動(dòng)性：一般不需要采用激素治療。當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，可考慮使用小劑量激素（潑尼松≤10mg/d或等效劑量的其他激素）來(lái)控制疾病。中度活動(dòng)性：推薦使用中等劑量的激素（0.5~1mg/kg/d）潑尼松或等效劑量的其他激素進(jìn)行治療，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重度活動(dòng)性：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素（1mg/kg/d潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。病情嚴(yán)重的蝶友必要時(shí)可使用激素沖擊治療。病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的蝶友們可盡早開(kāi)始考慮激素減量。激素的減量是一個(gè)緩慢的過(guò)程，減量期間如果出現(xiàn)一些異常情況，比如感染，可以考慮增加激素來(lái)緩解這些癥狀。在減量后密切觀察自身身體狀況，如果感覺(jué)病情不穩(wěn)定或容易反跳，可以考慮不再繼續(xù)減量。什么樣的激素減量才算成功？什么樣的激素減量才算成功？去除復(fù)發(fā)和反跳因素后，SLE患者的病情在減量后仍保持穩(wěn)定才算成功，否則就意味著失敗。一開(kāi)始，病情嚴(yán)重的蝶友會(huì)非常聽(tīng)醫(yī)生的話，積極使用激素沖擊治療，可當(dāng)病情穩(wěn)定了，便開(kāi)始大量減少激素劑量或擅自停掉激素。其實(shí)在病情穩(wěn)定的情況下，短期內(nèi)不用激素不會(huì)復(fù)發(fā)得那么快，蝶友們也不會(huì)感到身體有什么不舒服，但這不代表疾病沒(méi)有進(jìn)展。如果治療期間出現(xiàn)用量隨意減少或停止的情況，那么勢(shì)必會(huì)引起反跳。而病情反復(fù)會(huì)使治療變得更加困難。目前專家的共識(shí)是，將SLE病情控制在臨床緩解的理想狀態(tài)，如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床緩解，那么也應(yīng)將病情活動(dòng)度控制在最低疾病活動(dòng)水平，減少?gòu)?fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)是SLE患者常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)，研究顯示，SLE患者4年內(nèi)總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為60%。所以，減激素切不可急于求成，否則就會(huì)反受其害。無(wú)論是治療過(guò)程中，還是在穩(wěn)定期內(nèi)，都應(yīng)盡力避免出現(xiàn)這種情況，所以大家還需按照醫(yī)生的指導(dǎo)正確使用，藥物的增減還需遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2022年03月30日1215
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)過(guò)規(guī)范、有效的治療后，大多數(shù)患者病情可以得到較好的控制，藥物也可以逐漸減量甚至停用。但對(duì)于常用的激素來(lái)說(shuō)，能不能停用卻又存在很多的爭(zhēng)議。我個(gè)人認(rèn)為，激素是可以停用的，我也有部分病人已經(jīng)做到了零激素。但是，能不能停用激素必須要專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)。因?yàn)橥Ｓ眉に氐暮蠊饕菗?dān)心會(huì)造成紅斑狼瘡再次復(fù)發(fā)。那什么情況下可以停用激素呢？我建議患者在病情完全緩解，各項(xiàng)指標(biāo)正常（自身抗體不一定能轉(zhuǎn)陰），激素用量很小（2.5毫克-5毫克/日），持續(xù)半年以上，可以考慮停用激素。但不是全部藥物都停，應(yīng)該繼續(xù)服用免疫抑制劑（如羥氯喹、甲氨蝶呤或者嗎替麥考酚酯等等）。同時(shí)，停用激素后必須觀察臨床癥狀的出現(xiàn)和定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（大家可以參考我的文章：《狼瘡復(fù)發(fā)應(yīng)重視！》）。一旦有復(fù)發(fā)的跡象，需要專科醫(yī)生重新評(píng)估治療方案。2022年03月12日693
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 本期我們一起來(lái)解答下系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者在用藥上的一些疑問(wèn)。 “大夫，我得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一般會(huì)讓我吃什么藥呢？這些藥有什么作用??？” 目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的治療包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑等多種藥物，各類藥物的療效及不良反應(yīng)差異很大。我們接下來(lái)就簡(jiǎn)單介紹一下最常用的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹和其它免疫抑制劑吧。 1、糖皮質(zhì)激素 激素在治療SLE中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是SLE誘導(dǎo)緩解治療最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的控制SLE病情的基礎(chǔ)藥物。 輕度活動(dòng)的SLE患者：一般不需要采用激素治療，當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，可考慮使用小劑量激素（潑尼松≤10 mg/d 或等效劑量的其他激素）來(lái)控制疾病。 中度活動(dòng)的SLE 患者：推薦使用中等劑量的激素（0.5~1 mg/kg/d）潑尼松或等效劑量的其他激素進(jìn)行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發(fā)生長(zhǎng)期不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 重度活動(dòng)的SLE患者：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素（1mg/kg/d潑尼松或等效劑量的其他激素）聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。同時(shí)，對(duì)病情嚴(yán)重的SLE患者，必要時(shí)可使用激素沖擊治療。對(duì)發(fā)生狼瘡危象的SLE患者，推薦使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。 “都說(shuō)激素副作用大，一般有什么副作用呢？” 激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率＞30%，最常出現(xiàn)的近期不良反應(yīng)是胃部不適、興奮、心悸、失眠等，長(zhǎng)期不良反應(yīng)有繼發(fā)感染、脆性骨折等。 “我很怕激素的副作用，有時(shí)候覺(jué)得病情控制得差不多，就想自己停藥了。” 切記不要自行停用激素，易造成病情短期內(nèi)劇烈反復(fù)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，我們會(huì)盡早開(kāi)始激素減量，但減量過(guò)程必須是逐步而緩慢的，以避免疾病復(fù)發(fā)。決定使用激素時(shí)，我們也會(huì)根據(jù)疾病活動(dòng)度、激素不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，確定減、停藥的時(shí)機(jī)。激素的減量是一門(mén)學(xué)問(wèn)，您可千萬(wàn)不要隨便停用激素呀。 2、羥氯喹 羥氯喹作為狼瘡患者經(jīng)常會(huì)選用的一種免疫抑制劑，在SLE的治療中具有重要地位。對(duì)無(wú)禁忌的SLE患者，推薦長(zhǎng)期使用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療。 一般首次劑量為每日400mg，分次服用。當(dāng)療效不再進(jìn)一步改善時(shí)，劑量可減至200mg的維持劑量。如果治療反應(yīng)有所減弱，維持劑量應(yīng)增加至每日400mg。SLE患者長(zhǎng)期服用羥氯喹可降低疾病活動(dòng)度、降低發(fā)生器官損傷和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，改善血脂情況，提高生存率。 “聽(tīng)您這么說(shuō)，這確實(shí)是一個(gè)很重要的藥，但副作用大不大呀？” 羥氯喹的作用溫和，主要不良反應(yīng)在于對(duì)視網(wǎng)膜的影響，尤其是一些高風(fēng)險(xiǎn)人群（長(zhǎng)期服用和/或使用高劑量的羥氯喹、伴有肝腎疾病、同時(shí)使用他莫昔芬、有視網(wǎng)膜或黃斑疾病史、高齡等）。 因此，對(duì)服用羥氯喹的患者，我們會(huì)進(jìn)行眼部相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最新指南建議高風(fēng)險(xiǎn)的患者每年進(jìn)行1次眼科檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的患者服藥第5年起每年進(jìn)行1次眼科檢查，而臨床我們一般每半年行1次眼科檢查。 3、免疫抑制劑 激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無(wú)法將激素的劑量調(diào)整至相對(duì)安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑。 免疫抑制劑的使用可降低激素的累積使用量及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。對(duì)難治性（經(jīng)常規(guī)療法治療效果不佳）或復(fù)發(fā)性SLE患者，使用免疫抑制劑可減少激素的使用量，控制疾病活動(dòng)，提高臨床緩解率。狼瘡腎炎患者初始治療時(shí)（誘導(dǎo)緩解期），相對(duì)單用激素而言，聯(lián)合使用免疫抑制劑可顯著提高臨床緩解率，因此初始治療時(shí)即可考慮加用免疫抑制劑。 常用的免疫抑制劑（除羥氯喹外）種類繁多，包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，適應(yīng)癥和副反應(yīng)都不盡相同。 “免疫抑制劑好像有很多種，看得人眼都花了，我應(yīng)該怎么選呀？” 您不必?fù)?dān)心，我們會(huì)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生育要求、藥物安全性和成本等因素進(jìn)行綜合考慮，選擇恰當(dāng)?shù)拿庖咭种苿?其他問(wèn)題 我現(xiàn)在對(duì)于常用的藥物大概了解了，聽(tīng)說(shuō)生物制劑也可以用于治療狼瘡了，我們?cè)谂R床可以用嗎？ 最新的指南認(rèn)為，經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的 SLE 患者，可考慮使用生物制劑進(jìn)行治療，能較為顯著地增加患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動(dòng)度、疾病復(fù)發(fā)率及減少激素用量。然而，目前雖有多種生物制劑已經(jīng)嘗試用于SLE的治療且取得一定的臨床療效，但僅有貝利尤單抗獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的批準(zhǔn)用于治療 SLE。 “我很擔(dān)心我未來(lái)的病情，堅(jiān)持服藥的話，我的病情能控制住嗎？” 隨著SLE診治水平的不斷提高，SLE 患者的生存率已經(jīng)大幅度提高。研究顯示，SLE患者5年生存率從20世紀(jì)50年代的50%~60%升高至90年代的超過(guò)90%，并在2008~2016年逐漸趨于穩(wěn)定（高收入國(guó)家 5 年生存率為 95%，中低收入國(guó)家 5 年生存率為 92%）。SLE 已由既往的急性、高致死性疾病轉(zhuǎn)為慢性、可控性疾病。 參考文獻(xiàn) [1]胡紹先．風(fēng)濕病診療指南[M]．3版．北京：科學(xué)出版社，2013：41-49. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組. 2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J]. 中華內(nèi)科雜志,2020,59(3):172-185.?2021年12月20日676
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李玉慧主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方案包括以下幾方面：1、糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）：激素在狼瘡的治療上是一把“雙刃劍”，合理劑量、正確的用法并及早減量，那么治療效果就很好，并且不出現(xiàn)明顯的副作用；相反，激素的副作用就會(huì)給病人造成危害。2、免疫抑制劑及抗瘧藥：免疫抑制劑具有免疫抑制的作用，在使用激素治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用小劑量免疫抑制劑可減少激素用量，減輕激素副作用，延緩器官損害。臨床常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司等。3. 抗瘧藥包括羥氯喹，宜有助于激素減量。4、其他新型治療：生物制劑如貝利尤單抗、利妥昔單抗、阿巴西普，造血干細(xì)胞移植治療、間充質(zhì)干細(xì)胞治療狼瘡也取得了一定的療效。2021年10月11日1367
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈梗死和腎動(dòng)脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動(dòng)脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動(dòng)脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動(dòng)脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點(diǎn)是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個(gè)不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項(xiàng)CAPS注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項(xiàng)對(duì)妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽(yáng)性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補(bǔ)體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽(yáng)性率增加，其中血小板計(jì)數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見(jiàn)的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報(bào)告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽(yáng)性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣，但診斷時(shí)需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變?cè)缙谂R床可無(wú)明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動(dòng)脈血栓事件時(shí)通過(guò)篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖或者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖即可證實(shí)。另APS已被報(bào)道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測(cè)尤為重要。目前國(guó)內(nèi)主要檢測(cè)以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽(yáng)性時(shí)，即所謂的三重陽(yáng)性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)從高至低依次為L(zhǎng)AC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)高于低滴度，多種抗體同時(shí)存在高于單種抗體陽(yáng)性者；3種抗體均陽(yáng)性，即“三陽(yáng)”是血栓和不良妊娠最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對(duì)血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對(duì)其他部位的抗體強(qiáng)。SLE繼發(fā)APS患者更常見(jiàn)IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見(jiàn)。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對(duì)照和前瞻性研究中，可檢測(cè)到的LAC和三重aPL陽(yáng)性是發(fā)生不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究報(bào)道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍?cè)贗gM型aCL陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時(shí)進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑?？寡ㄖ委熓茿PS治療的基石。近年來(lái)隨著APS發(fā)病機(jī)制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對(duì)于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對(duì)SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對(duì)于無(wú)血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對(duì)于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時(shí)間3~6個(gè)月；對(duì)于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長(zhǎng)期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無(wú)血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無(wú)血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時(shí)開(kāi)始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實(shí)宮內(nèi)孕后開(kāi)始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無(wú)血栓病史的胎盤(pán)功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開(kāi)始，并持續(xù)整個(gè)孕周，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤(pán)檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時(shí)，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對(duì)于血栓性的非妊娠女性，建議長(zhǎng)期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無(wú)相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽(yáng)性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類人群在不接受任何治療情況下，超過(guò)50%女性會(huì)實(shí)現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過(guò)規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的二線治療方案，建議在妊娠前開(kāi)始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個(gè)月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險(xiǎn)的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動(dòng)劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個(gè)潛在的治療選擇。然而，抗補(bǔ)體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補(bǔ)體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對(duì)SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語(yǔ) SLE是繼發(fā)性APS的常見(jiàn)原因，其臨床表現(xiàn)除了常見(jiàn)SLE累及的器官外，要關(guān)注各個(gè)器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個(gè)需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對(duì)早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日3762
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