-
李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，為兒童常見的風(fēng)濕性疾病之一。15%-20%SLE在兒童時(shí)期起病。兒童SLE臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，臨床除發(fā)熱，皮疹等共同表現(xiàn)外，因受累臟器不同而表現(xiàn)不同，常常先后或同時(shí)累及泌尿、神經(jīng)、心血管、血液等多個(gè)系統(tǒng)，常表現(xiàn)為中至重度多臟器損害。兒童SLE的預(yù)后比成人更嚴(yán)重。但隨診療進(jìn)展，目前預(yù)后明顯改善。診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然目前多采用1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性略顯欠缺，容易有漏診的情況。近些年相關(guān)專家都在不斷努力，希望能讓診斷標(biāo)準(zhǔn)更有準(zhǔn)確性和特異性。2019年，由 EULAR 和 ACR 共同推出的EULAR/ACR 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)目前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化和驗(yàn)證，使得診斷的敏感度和特異度均有所提升，現(xiàn)將最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹如下： 進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：ANA ≥ 1:80（HEp-2 細(xì)胞方法）具體標(biāo)準(zhǔn)如下：如果計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)可以被其他比 SLE 更符合的疾病解釋，該計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)不計(jì)分； 標(biāo)準(zhǔn)至少一次出現(xiàn)就足夠； SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少包括 1 條臨床分類標(biāo)準(zhǔn)以及總分 ≥ 10 分可診斷； 所有的標(biāo)準(zhǔn)，不需要同時(shí)發(fā)生； 在每個(gè)記分項(xiàng)，只計(jì)算最高分。 新標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證隊(duì)列研究中，新標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為 96.1%，特異性為 93.4%，敏感度和特異度均較 1997ACR 診斷標(biāo)注及 2012 年國際協(xié)作診所標(biāo)準(zhǔn)有所提高。治療：目前還沒有治療SLE的特效方法，所以治療的原則只能是積極控制狼瘡活動(dòng)，改善和阻止臟器損害，堅(jiān)持長期規(guī)律治療，加強(qiáng)隨訪，盡可能減少藥物的副作用。兒童SLE為一多系統(tǒng)損害的疾病，治療需要以兒童風(fēng)濕免疫科醫(yī)師為主的多個(gè)兒科學(xué)亞專科醫(yī)師的密切合作。一個(gè)理想的兒童SLE的治療團(tuán)隊(duì)還應(yīng)有護(hù)理、藥學(xué)以及社會(huì)學(xué)等專業(yè)人員的參與。1.輕度活動(dòng)SLE的治療：可選用非 體類抗炎藥物（NSAIDs） 氫氯喹（HCQ）以及甲氨蝶玲治療，必要時(shí)候要給予小劑量糖皮質(zhì)激素。2.中度活動(dòng)SLE的治療：可采用口服足夠的糖皮質(zhì)激素，如果患兒需要長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來維持治療，那么就有必要聯(lián)合免疫抑制劑資料，常用藥物有甲氨蝶玲 硫唑嘌呤 來氟米特等。3.重度活動(dòng)SLE的治療：因?yàn)槔奂爸匾鞴伲灾委煼譃檎T導(dǎo)緩解和維持兩個(gè)階段，誘導(dǎo)緩解階段應(yīng)讓患兒使用足量糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療，特別是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重和狼瘡危象的患兒，應(yīng)積極給予甲潑尼龍沖擊治療，同時(shí)聯(lián)合CTX沖擊治療。其他免疫抑制劑可選用酶酚酸脂（MMF） 環(huán)孢霉素（CsA）和他克莫司（FK506），維持治療階段應(yīng)根據(jù)病情逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量，最后小伎倆維持，免疫抑制劑可選用CTX,MMF,CsA,甲氨蝶呤，AZA,來氟米特和HCQ等。4.特殊器官受累的治療（1）狼瘡性腎炎：原則是糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療，但特別強(qiáng)調(diào)要根據(jù)臨床表現(xiàn)來針對(duì)性的選擇相應(yīng)治療方案。（2）NPSLE：強(qiáng)調(diào)相應(yīng)的對(duì)癥治療，包括降顱壓 抗精神病藥物和抗驚厥藥物等。同時(shí)要特別注意除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，特別是結(jié)核性腦膜炎 新型隱球菌性腦膜炎等。5.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療兒童SLE的基礎(chǔ)用藥，常用潑尼松 甲潑尼龍，但要注意在使用甲潑尼龍沖擊時(shí)要密切觀察生命體征；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)應(yīng)加用維生素D和鈣劑。6.免疫抑制劑：HCQ CTS MMF CsA FK506 來氟米特 AZA以及其他免疫抑制劑。7.其他藥物治療：（1）抗凝治療（2）靜脈注射冰種免疫球蛋白（IVIG）（3）去除B細(xì)胞治療（目前最常用的藥物為抗CD20分子的鼠/人嵌合的單克隆抗體-利妥昔單抗）（4）貝利尤單抗（這是近 50 年來第 1 個(gè)被正式批準(zhǔn)治療 SLE 的生物制劑，針對(duì)的是 BAFF 的人源特異性單克隆抗體）8.血漿置換和特異性免疫吸附：這種方式適合活動(dòng)性重癥SLE，伴有心腦腎等重要器官受累，藥物治療無效或者因藥物副作用不能耐受所需的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑患兒。9.干細(xì)胞移植：適用于（1）常規(guī)藥物無效（2）病情進(jìn)行性發(fā)展預(yù)后不良（3）累及重要臟器危及患兒生命（4）藥物毒副作用不耐受要注意，SLE是一種以惡化與緩解反復(fù)交替為特征的慢性疾病，治療后的定期隨訪是非常重要的，這對(duì)患兒復(fù)發(fā)和減少并發(fā)癥很關(guān)鍵。輕癥狀患兒或維持治療階段的患兒應(yīng)每三個(gè)月隨訪一次，穩(wěn)定期的患兒可以6-12個(gè)月隨訪一次，重癥患兒則應(yīng)每個(gè)月隨訪一次，包括SLE血清檢查，器官功能評(píng)估以及藥物治療的不良反應(yīng)檢測(cè)。隨訪中要密切注意并發(fā)癥的防治。心理建設(shè)紅斑狼瘡目前的確無法治愈，這是一個(gè)暫時(shí)無法改變的大前提，但是只要治療及時(shí)，心態(tài)平穩(wěn)，注意防曬，最關(guān)鍵的是遵醫(yī)囑，病情完全可以得到有效控制和穩(wěn)定。所以一定請(qǐng)你滿懷希望，聽取醫(yī)生的專業(yè)意見。有的孩子得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，家庭氣氛非常緊張，這會(huì)導(dǎo)致患兒思想壓力太大，從而影響治療效果。周圍的人對(duì)得紅斑狼瘡孩子的態(tài)度非常有影響，有的人看到得紅斑狼瘡病人會(huì)非常害怕或者感到不適而遠(yuǎn)離或排斥，這會(huì)給孩子造成一些心理壓力，但在這里，我很想告訴大家，系統(tǒng)性紅斑狼瘡不傳染，不傳染，不傳染（重要的事情說三遍）。另一個(gè)就是用藥的副作用，比如肥胖、骨質(zhì)疏松、滿月臉?biāo)１?，這些副作用很可能對(duì)患兒心理和生理都造成不良影響。同時(shí)希望家長也能正視藥物的副作用，如果病情能夠得到很好的控制，藥物逐漸減量，那么藥物的副作用也會(huì)明顯下降的。這樣，患兒和家長都能不斷的提高治療自信，也能在生活上更加積極樂觀。2020年08月05日
5592
1
17
-
李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是常見的自身免疫性疾病。隨著臨床醫(yī)生對(duì)SLE認(rèn)識(shí)水平提高、醫(yī)保條件改善以及新藥的面世，SLE診斷和治療均取得了顯著進(jìn)步。 面對(duì)現(xiàn)有的SLE治療藥物，有哪些優(yōu)勢(shì)和不足？本文將從SLE發(fā)病機(jī)制入手，對(duì)此進(jìn)行深入探討，并展望SLE藥物治療發(fā)展方向。 1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制 SLE發(fā)病是遺傳、環(huán)境和隨機(jī)因素共同作用的結(jié)果。 SLE的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但本病突出表現(xiàn)為自身免疫耐受破壞和自身抗體的出現(xiàn)。 正常情況下，免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原呈免疫耐受狀態(tài)。在SLE患者體內(nèi)，過多細(xì)胞凋亡產(chǎn)物得不到及時(shí)清除，或存在凋亡清除缺陷，凋亡產(chǎn)物和中性粒細(xì)胞誘捕網(wǎng)與Toll樣受體(TLR)等核酸感受器結(jié)合，激活漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞，后者分泌Ⅰ型干擾素。Ⅰ型干擾素進(jìn)一步激活淋巴細(xì)胞。在T細(xì)胞輔助下，B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗體。自身抗體與自身抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并沉積在組織中，激活補(bǔ)體，促進(jìn)趨化因子和細(xì)胞因子表達(dá)，募集更多炎癥細(xì)胞浸潤，并激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，引起組織炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致器官受損。 2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡現(xiàn)有治療藥物 2.1糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素（下文簡稱“激素”）是目前治療SLE最主要的藥物，對(duì)天然免疫和適應(yīng)性免疫均有抑制作用。 激素起效快，對(duì)SLE各種臨床表現(xiàn)療效確切，但其作用廣泛，缺乏特異性，容易產(chǎn)生毒副作用，長期使用小劑量激素對(duì)身體亦能產(chǎn)生不利影響。 例如，潑尼松每增加1 mg/d，器官損害危險(xiǎn)度增加5%［1］；若劑量維持在6～12 mg/d，發(fā)生器官損害的危險(xiǎn)度比不用激素增加50%［2］。 因此，在長期維持治療過程中應(yīng)盡可能把激素劑量減至最低甚至停用。 2.2環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，主要作用于細(xì)胞周期中S期DNA合成而發(fā)揮細(xì)胞毒作用。 細(xì)胞增殖是淋巴細(xì)胞激活的重要環(huán)節(jié)，環(huán)磷酰胺通過抑制淋巴細(xì)胞增殖發(fā)揮免疫抑制作用，其對(duì)SLE特別是狼瘡腎炎(LN)具有良好療效，但烷化劑對(duì)細(xì)胞增殖的抑制為非選擇性，可導(dǎo)致骨髓抑制、感染、性腺抑制或增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)。 硫唑嘌呤通過抑制嘌呤合成而抑制細(xì)胞增殖，發(fā)揮免疫抑制作用。因其非選擇性抑制細(xì)胞周期，故亦有骨髓抑制等不良作用。 2.3嗎替麥考酚酯 環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤的副作用與其非選擇性有關(guān)。 研究人員發(fā)現(xiàn)，體細(xì)胞增殖過程中需要的嘌呤可通過經(jīng)典的從頭合成途徑和補(bǔ)救合成途徑來合成，而淋巴細(xì)胞僅有經(jīng)典途徑而缺乏補(bǔ)救途徑。 嗎替麥考酚酯(MMF)可選擇性地抑制嘌呤從頭合成途徑，卻不抑制補(bǔ)救途徑的嘌呤合成，故能選擇性地抑制淋巴細(xì)胞增殖而避免對(duì)其他細(xì)胞產(chǎn)生影響，因此不發(fā)生骨髓和性腺抑制，避免了類似環(huán)磷酰胺的細(xì)胞毒副作用。 MMF的面世曾被認(rèn)為是SLE治療的里程碑事件。MMF治療LN療效與脈沖環(huán)磷酰胺相當(dāng)，但毒副作用相對(duì)較少［3-4］。無論是采用環(huán)磷酰胺或是MMF進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，治療24周后僅略多于1/2的LN患者治療有效［3］，可見LN的治療仍有較大改善空間。 2.4鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)包括環(huán)孢素和他克莫司。 CNI主要抑制T淋巴細(xì)胞鈣調(diào)磷酸酶，通過抑制活化T細(xì)胞核因子（NFAT）與DNA結(jié)合從而抑制白細(xì)胞介素（IL）-2的表達(dá)。IL-2對(duì)T細(xì)胞存活和分化起關(guān)鍵作用，CNI通過降低IL-2表達(dá)而抑制T細(xì)胞功能。因?qū)α馨图?xì)胞的作用具有選擇性，故CNI并無骨髓和性腺抑制作用。 他克莫司對(duì)LN的療效不劣于MMF［5］，而聯(lián)合小劑量激素和MMF治療LN療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺脈沖方案［6］。歐洲SLE治療指南推薦對(duì)嚴(yán)重腎病綜合征或療效不佳的LN，可加用小劑量CNI［7］。 2.5甲氨蝶呤及其他藥物 甲氨蝶呤主要用于治療SLE皮膚和關(guān)節(jié)病變。 早年認(rèn)為甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制DNA形成，從而抑制淋巴細(xì)胞，但近年認(rèn)為其主要是通過抑制AICAR腺苷轉(zhuǎn)化酶導(dǎo)致腺苷在細(xì)胞內(nèi)集聚和釋放，抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，非特異性抑制炎癥反應(yīng)。 羥氯喹作用機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為其是通過影響溶酶體對(duì)抗原多肽的加工從而抑制免疫反應(yīng)。 3 藥物治療發(fā)展趨勢(shì) 從上述藥物發(fā)展來看，SLE藥物治療是從非特異性抑制免疫和炎癥反應(yīng)開始，逐漸過渡到選擇性抑制淋巴細(xì)胞特別是T細(xì)胞功能。 隨著對(duì)SLE發(fā)病機(jī)制了解的深入，越來越多的特異性免疫抑制劑面世，包括生物制劑和小分子化合物抑制劑。 3.1靶向B細(xì)胞 自身抗體是SLE最重要的特征，說明體液免疫在SLE發(fā)病機(jī)制上發(fā)揮重要作用，因此靶向B細(xì)胞治療理論上是有效的。 利妥昔單克隆抗體(RTX) 是針對(duì)B細(xì)胞表面CD20抗原的單克隆抗體，能定向清除B細(xì)胞。 最早兩項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)EXPLORER［8］和LUNAR［9］均發(fā)現(xiàn)RTX可降低血清抗雙鏈DNA抗體滴度，升高補(bǔ)體水平，但血清學(xué)改善并未使病情緩解或復(fù)發(fā)減少。有分析認(rèn)為背景治療方案過強(qiáng)可能是這些臨床試驗(yàn)失敗的原因。 在實(shí)際應(yīng)用中，納入27項(xiàng)研究共456例患者的薈萃分析顯示，RTX治療促使大不列顛群島狼瘡評(píng)估組指數(shù)降低了61%、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI） 降低了59%［10］。 因此，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）指南依然推薦RTX可用于治療常規(guī)治療無效的SLE。 貝利木單克隆抗體能中和腫瘤壞死因子家族B細(xì)胞活化因子（BAFF），從而抑制B細(xì)胞的存活和分化，影響體液免疫。BLISS-52［11］和BLISS-76［12］兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)了其療效。 貝利木單克隆抗體已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療SLE，但受試者臨床表現(xiàn)以皮膚和關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎I損害比例低，故其對(duì)累及內(nèi)臟的SLE療效仍不肯定。針對(duì)LN的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未公布。 增殖誘導(dǎo)配體(APRIL)是另一種B細(xì)胞生長因子。貝利木單克隆抗體并不能阻斷APRIL的作用。理論上兩者同時(shí)阻斷此兩種通道療效更優(yōu)，但對(duì)體液免疫過度抑制亦進(jìn)一步增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。Atacicept可同時(shí)阻斷BAFF和APRIL，臨床研究顯示其對(duì)SLE具有良好療效［13］。另一項(xiàng)Atacicept臨床試驗(yàn)顯示，75 mg組療效優(yōu)于對(duì)照組，但150 mg組因出現(xiàn)2例死亡從而導(dǎo)致該亞組試驗(yàn)被迫提前終止［14］。我國亦開展了同時(shí)阻斷兩種通道的生物制劑研究，但其在SLE的臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未發(fā)表。 硼替佐米是一種靶向泛素調(diào)節(jié)蛋白降解機(jī)制的雙肽基硼酸鹽類似物，通過抑制哺乳動(dòng)物細(xì)胞中蛋白酶體26S亞單位的糜蛋白酶/胰蛋白酶活性，減少核因子JB抑制因子的降解，從而抑制與細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致腫瘤漿細(xì)胞凋亡。該藥用于治療多發(fā)性骨髓瘤。 有報(bào)道難治性SLE用硼替佐米治療后，漿細(xì)胞數(shù)、抗雙鏈DNA抗體滴度和SLEDAI均減低，血清補(bǔ)體升高，尿蛋白減少［15］。 其他針對(duì)B細(xì)胞靶向治療的研究正在進(jìn)行中，包括人源化的抗CD20單克隆抗體ocrelizumab、抗CD22單克隆抗體epratuzumab、針對(duì)BLyS的單克隆抗體tabalumab。 blisibimod是一種由4個(gè)高親和力BAFF結(jié)合結(jié)構(gòu)域和人IgG1 Fc片段組成的融合蛋白，能選擇性與游離型及膜型BAFF結(jié)合。Ⅲ期臨床研究顯示，其對(duì)SLE的療效達(dá)不到基于SLE 反應(yīng)者指數(shù)6(SRI6)的臨床終點(diǎn)，但能改善血清學(xué)指標(biāo)，減少激素用量［16］。 3.2靶向T細(xì)胞 抗原提呈細(xì)胞激活T細(xì)胞需要共刺激分子作為第二信號(hào)，主要的共刺激分子包括CD40-CD40L、CD28/CTLA4-CD80/CD86和ICOS-ICOSL等。 目前針對(duì)T細(xì)胞的靶向治療主要針對(duì)共刺激分子。與B細(xì)胞靶向治療的成功相反，針對(duì)T細(xì)胞靶向治療效果并不盡人意。 阿巴西普（CTLA4-Ig融合蛋白）能與抗原提呈細(xì)胞上的CD80/CD86結(jié)合，阻斷T細(xì)胞活化。阿巴西普對(duì)SLE治療的臨床試驗(yàn)并未得到陽性結(jié)果，抗CD40L單克隆抗體在SLE的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中也顯示無效。 T細(xì)胞在SLE發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用，但針對(duì)共刺激分子的治療為何無效仍需進(jìn)一步研究。 3.3靶向固有免疫系統(tǒng) 如上所述，固有免疫系統(tǒng)在SLE啟動(dòng)環(huán)節(jié)具有重要作用，樹突狀細(xì)胞TLR激活后，分泌Ⅰ型干擾素。阻斷Ⅰ型干擾素成為SLE藥物治療發(fā)展的一個(gè)重要方向。 阻斷Ⅰ型干擾素受體的anifrolumab的Ⅲ臨床研究TULIP1未獲得陽性結(jié)果,但anifrolumab的第二項(xiàng)Ⅲ期臨床研究TULIP2則顯示其對(duì)SLE有效［17］。 sifalimumab是全人源化的抗干擾素α單克隆抗體，Ⅱ期臨床試驗(yàn)?zāi)苓_(dá)到所有研究終點(diǎn)，包括全身和器官特異的活動(dòng)性指標(biāo)［18］。 而另一個(gè)抗干擾素α單克隆抗體rontalizumab的Ⅱ期臨床研究則不能達(dá)到研究終點(diǎn)。 抑制TLR或核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白（NLRP）受體的活化是抑制固有免疫的另一種方法。 TLR7和TLR9拮抗劑能抑制下游干擾素α的產(chǎn)生，減輕狼瘡動(dòng)物模型的病變。本中心研究發(fā)現(xiàn)，NLRP3炎性小體或其上游通路P2X7受體抑制劑能減輕臨床小鼠蛋白尿和腎臟病理損害［19-20］。 3.4靶向細(xì)胞因子 除干擾素α外，其他細(xì)胞因子也在SLE的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。 針對(duì)IL-6和干擾素α的靶向治療在SLE中療效均不理想。近年來，研究發(fā)現(xiàn)IL-12可促進(jìn)T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞1(Th1)分化，而IL-23則促進(jìn)Th17分化，針對(duì)IL-12/IL-23的烏司奴單克隆抗體在SLE的Ⅱ期臨床研究取得了陽性結(jié)果［21］。 若烏司奴單克隆抗體不能在隨后的臨床試驗(yàn)被證實(shí)對(duì)SLE有效，則說明T細(xì)胞在SLE發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。有趣的是，不阻斷細(xì)胞因子，而直接給予細(xì)胞因子亦可用于治療SLE。最近報(bào)道小劑量IL-2能提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例而治療SLE［22］。 3.5靶向細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路 無論是細(xì)胞因子的作用還是淋巴細(xì)胞的活化，均需通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路來完成。近年來對(duì)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的研究突飛猛進(jìn)，信號(hào)通路和相關(guān)激酶在腫瘤和自身免疫性疾病中的作用也逐漸明確。阻斷或促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的傳遞可用于開發(fā)新的治療手段。化學(xué)合成的小分子化合物可口服，比生物制劑更有優(yōu)勢(shì)，因此將成為藥物發(fā)展的新方向。 考慮到Ⅰ型干擾素在SLE發(fā)病機(jī)制中的重要作用和JAK/STAT信號(hào)傳導(dǎo)通路是Ⅰ型干擾素的主要信號(hào)通路，阻斷JAK/STAT通路即可阻斷Ⅰ型干擾素的作用。 既往本中心采用JAK抑制劑AG490治療狼瘡小鼠動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)自身抗體水平顯著降低，LN病變顯著減輕［23］。 最近研究發(fā)現(xiàn)，JAK/STAT通路在LN駐留腎臟T細(xì)胞的維持中發(fā)揮重要作用；JAK抑制劑托法替布能抑制此類T細(xì)胞功能，減輕蛋白尿和腎損害［24］。 目前已有多種JAK抑制劑在臨床上用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，但其能否用于治療SLE的證據(jù)尚不足。 巴瑞替尼在SLE的Ⅱ期臨床研究中也取得了較好療效，而Ⅲ期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。 小規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)托法替布對(duì)SLE患者的皮疹和關(guān)節(jié)炎具有一定療效［25］。脾臟酪氨酸激酶抑制劑等能顯著減輕狼瘡小鼠皮膚和腎臟病變［26］。 近年細(xì)胞內(nèi)代謝變化影響T細(xì)胞功能的研究，主要是針對(duì)T細(xì)胞內(nèi)代謝關(guān)鍵酶的可逆性小分子抑制劑，例如用糖原合成酶激酶3β抑制劑治療狼瘡小鼠可減少腎損害，改善腎功能［27］，可能成為新藥研發(fā)的方向。 4 優(yōu)化治療方案，提高緩解率 SLE的治療藥物越來越多，新藥不良反應(yīng)相比傳統(tǒng)藥物減少，但新開發(fā)的藥物在療效上似乎還不能超過環(huán)磷酰胺，這說明目前對(duì)SLE發(fā)病機(jī)制的了解仍不夠深入，無法進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)因治療。 值得深思的是，SLE發(fā)病機(jī)制與多因素相關(guān)，阻斷某一個(gè)環(huán)節(jié)可能不夠；此外，SLE可能并非一種病，而是多種發(fā)病機(jī)制組成的具有相似表現(xiàn)的綜合征，不同患者可能需要不同的個(gè)體化治療。 因此，優(yōu)化現(xiàn)有治療方案不失為一種新的手段。 例如，聯(lián)合他克莫司、MMF和小劑量激素的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的環(huán)磷酰胺；在MMF療效不佳的基礎(chǔ)上添加他克莫司可能可進(jìn)一步增強(qiáng)療效。 再如，RTX治療后BAFF水平反而升高，可能削弱RTX療效，若在此基礎(chǔ)上添加貝利木單克隆抗體也許可解決這一問題（RTX+貝利木單克隆抗體治療SLE研究正在進(jìn)行中）。 需注意的是，聯(lián)合多種免疫抑制劑會(huì)加重免疫抑制，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，注意藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異可能有助于提高療效。有研究顯示，治療失敗的LN患者霉酚酸血藥濃度低于治療有效者［28］，而LN治療指南中亞裔MMF的推薦劑量就小于其他人種，提示不同患者可能需要不同的藥物劑量。 5 小結(jié) SLE新藥的治療靶點(diǎn)越來越特異，減少了毒副反應(yīng)，但SLE并非由單一發(fā)病機(jī)制所致，其可能是多種發(fā)病機(jī)制的同一組臨床表現(xiàn)，過度特異治療可能錯(cuò)過某些靶點(diǎn)，多靶點(diǎn)治療不失為一種解決方案。 SLE藥物發(fā)展是從化學(xué)藥物到生物制劑再到小分子化學(xué)抑制劑的過程，治療方式從非特異抗炎到特異性免疫抑制以及多靶點(diǎn)治療的螺旋式上升過程。加強(qiáng)SLE發(fā)病機(jī)制研究將有助于開發(fā)更有效的藥物。 參考文獻(xiàn) ［1］Andrade RM, Alarcón GS, Fernández M, et al.Accelerated damage accrual among men with systemic lupus erythematosus: XLIV. Results from a multiethnic US cohort［J］.Arthritis Rheum, 2007,56: 622-630. ［2］Thamer M, Hernan MA, Zhang Y, et al.Prednisone, lupus activity, and permanent organ damage［J］.J Rheumatol, 2009,36: 560-564.2020年06月25日3561
0
1
-
蔣真副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 風(fēng)濕病是一個(gè)大概念，包括至少300多種病，像系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，干燥綜合征，骨關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎等都屬于風(fēng)濕病范疇。不同的風(fēng)濕病治療方案不同，其中有些風(fēng)濕病是要用激素的，而有些病不能用，用與不用以及怎樣用要聽風(fēng)濕科醫(yī)生的，既不能因畏懼激素副作用而不用，這樣會(huì)導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重的甚至危及生命;也不能濫用激素而導(dǎo)致不該有的副作用。激素的使用關(guān)鍵是選擇合適的病人有計(jì)劃的使用。各位病友，明白了嗎？祝你們?cè)缛湛祻?fù)哦！2020年06月11日1410
0
3
-
闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 作為一名風(fēng)濕科的醫(yī)生，無論是在門診還是住院病房經(jīng)常遇到患者會(huì)問：福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠福建省南平市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科闕文忠“醫(yī)生，我的藥要吃多久？”或者“醫(yī)生，這個(gè)病不能治愈，只能藥物控制了對(duì)嗎？”這個(gè)問題的確讓無數(shù)的醫(yī)生傷透腦筋，而患者朋友得到最多的答案就是--長期吃，終身吃。沒錯(cuò)！我們風(fēng)濕免疫科的疾病大多如此，很多都是慢性病，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等等，都可能需要長期服用藥物，長期在?？齐S訪。其實(shí)很多患者可能早就了解疾病需要長期用藥治療，或者從自身的停藥-復(fù)發(fā)的循環(huán)中深有體會(huì)，或是耳濡目染略有所聞。即使如此，仍然不死心的問醫(yī)生“這個(gè)病就只能吃藥控制了對(duì)嗎？”，無數(shù)次回答后真是讓作為醫(yī)生的我們傷心，沒有職業(yè)的成就感。近年大家生活水平提高，對(duì)醫(yī)療的期望值在增加，總覺得無法治愈，就是醫(yī)生的無能。但這種情況并非是中國醫(yī)生的無能，而是全世界目前的醫(yī)療水平就處于這種狀況。有些人一聽到醫(yī)生說“嗯，不能治愈，吃到死”，轉(zhuǎn)而尋求電線桿上張貼的、天橋上派發(fā)的、地方電視臺(tái)播放的小廣告，由此延誤了治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果是我們所擔(dān)心的。所以有必要對(duì)這些狀況做一科普，希望能幫到大家。1醫(yī)生，我的藥到底要吃多久？曾經(jīng)有患者到省內(nèi)某知名內(nèi)科專家門診看病，一直追問“主任，我的藥要吃多久？”，被問多了，專家有點(diǎn)煩躁地直接說“吃到死”，雖然話不好聽，但其實(shí)說的也沒毛病，要“吃到死”，表明的是服藥時(shí)間之長。不僅是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，絕大多數(shù)風(fēng)濕科疾病以及眾多內(nèi)科疾病例如糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、甲亢等疾病都需要長期用藥，這是由疾病本身的特點(diǎn)決定的。然而也不全對(duì)，并不是“吃到死”。臨床上常見到部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，開完藥回去吃了感覺效果很不錯(cuò)，又覺得去醫(yī)院拿藥十分麻煩，自己繼續(xù)買專家開好的藥服用，并且堅(jiān)持“長期服用”。這種做法也是不對(duì)的。舉個(gè)有代表性的案例：某個(gè)外地類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并輕度間質(zhì)性肺炎的老太太，從風(fēng)濕科開了“激素、羥氯喹、甲氨蝶呤”回去吃。輕度間質(zhì)性肺炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的合并癥，是以前病情沒有控制好引起的，但是病情較輕，不需要特別處理。囑咐患者1個(gè)月藥吃完了再來看，也不知道什么原因沒來復(fù)診，一直吃著上面三種藥，開始2個(gè)月還好，直到第三個(gè)月“感冒”后出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、發(fā)熱，一直沒有好轉(zhuǎn)才來門診看。查完發(fā)現(xiàn)：肺部重度炎癥、重度貧血，幾乎命懸一線。病情是處于不斷發(fā)展變化的過程，用藥也不是一成不變的。隨著關(guān)節(jié)疼痛的好轉(zhuǎn)、病情的穩(wěn)定，醫(yī)生會(huì)適當(dāng)減少劑量或種類。如果出現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了會(huì)累及關(guān)節(jié)，還會(huì)累及皮膚、肺、心血管、腎等臟器，也要根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整藥物。2長期吃藥有很多副作用嗎？我的親戚中就有一些人，從很多渠道了解了些醫(yī)學(xué)知識(shí)，總是說“激素濫用”“抗生素濫用”等等，顯得很有健康素養(yǎng)。這類患者朋友在日常中并不少見，對(duì)激素是深惡痛絕，堅(jiān)決抵制。事實(shí)上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用的激素劑量是非常小的，大部分也不是長期使用，大可不必?fù)?dān)心。像系統(tǒng)性紅斑狼瘡之類的疾病需要激素去控制病情，醫(yī)生也會(huì)權(quán)衡利弊去使用。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，可以觀察是否有藥物的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。因此，不必過于擔(dān)心藥物的副作用，定期隨診交給?？漆t(yī)生即可。3醫(yī)生，吃中藥好還是西藥好？病急亂投醫(yī)現(xiàn)象很嚴(yán)重。舉個(gè)很有代表性的案例，算是我的一個(gè)老家親戚有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平時(shí)經(jīng)?？措娨暸_(tái)播放的治療“風(fēng)濕骨痛，**華”的神奇藥物，便買了兩盒試試，效果果然杠杠的，關(guān)節(jié)很快就不痛了，但是停藥還會(huì)發(fā)作，于是反復(fù)購買了多個(gè)“療程”，幾年時(shí)間反而出現(xiàn)手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，病情加重。這些神藥普遍在宣傳是“無毒副作用的中藥“，其實(shí)我們專科醫(yī)生都知道，這些神藥其實(shí)就是那些已經(jīng)淘汰不用的消炎止痛藥及較大劑量激素，不是關(guān)節(jié)不痛了，病就看好了。中藥、西藥，只要是正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科開的，我倒都贊同。相信中醫(yī)中藥的，可以到正規(guī)中醫(yī)院咨詢就診，但是那些民間聽說的“某某老中醫(yī)，老軍醫(yī)”，大家還是三思而后行，不要輕易相信。4醫(yī)生，我的風(fēng)濕病哪里看最好？風(fēng)濕免疫性疾病很多是慢性病，對(duì)于專科醫(yī)生來說也都是常見病，每天都在接觸處理這類的患者，但總是聽到患者說到處求醫(yī)治療卻不見好。我身邊也有這樣的案例，有個(gè)親戚是強(qiáng)直性脊柱炎患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不滿意，又托我聯(lián)系省里最好的風(fēng)濕科醫(yī)生，看過幾次也覺得不能斷根。家里經(jīng)濟(jì)比較富裕，接著來回跑了國內(nèi)幾家頂級(jí)醫(yī)院的風(fēng)濕科就診，都是告訴他目前治療手段還無法完全治愈，我們治療的目標(biāo)是控制疾病活動(dòng)，不讓關(guān)節(jié)脊柱關(guān)節(jié)變形殘廢。仍不死心，追求所謂的“斷根”，天天網(wǎng)上搜索“強(qiáng)直性脊柱炎的神醫(yī)神藥”，網(wǎng)上醫(yī)院各種治療方法可謂是五花八門，作為正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕專科醫(yī)生從沒聽說有此類的治療手段。去這些網(wǎng)上宣傳的醫(yī)院接受“放血療法、凈骨療法”，剛開始感覺癥狀有緩解了些?？珊镁安婚L，不久前見到他時(shí)已經(jīng)全身腰背僵硬，腰不能彎，無法下蹲，頭不能轉(zhuǎn)，可謂是徹底殘疾了。結(jié)局令人惋惜。在此給予忠告：對(duì)于慢性疾病，正確的做法是在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院找個(gè)靠譜的?？漆t(yī)生就診，相信他（她），并配合該?？漆t(yī)生定期隨訪治療，這是極為重要的。真沒有必要去哪里追求所謂的名醫(yī)名院，更不能去追求所謂狗血的“治愈神方”，不僅會(huì)浪費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而且你也不可能長期的遠(yuǎn)赴北京上海大醫(yī)院定期隨診治療。慢性疾病的管理特別重要，但這需要患者和醫(yī)生的共同配合。2020年05月25日2035
0
1
-
趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：我們神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的治療，之前我曾科普過激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等，今天繼續(xù)我們的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？；2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，如AQP4抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系病，MOG抗體相關(guān)性疾病，GFAP抗體相關(guān)的自身免疫膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，還有各種腦炎，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD等抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽性的自免腦等。對(duì)于自身免疫性疾病的急性期治療，無非也就是激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，稱為三駕馬車。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無力、周圍神經(jīng)病，甚至有些目前無法檢測(cè)到或無法鑒定出抗體的免疫病，急性期治療也會(huì)使用激素、丙球、血漿置換/免疫吸附。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性期治療也是靠這三駕馬車。當(dāng)然，這三駕馬車之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來說，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無法使用激素或激素完全無效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時(shí)使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來說說三駕馬車之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來了解一下分類：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無形成分分離的一種方法，最簡單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個(gè)血漿成分分離器，對(duì)血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個(gè)血漿分離器，也常被稱為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法?，F(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對(duì)血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級(jí)膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開，然后把血漿輸入二級(jí)膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對(duì)選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級(jí)膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除，因此，稱之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過法、熱濾過法均略。（三）吸附式分離法：是通過吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個(gè)血漿分離器和一個(gè)血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對(duì)于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對(duì)血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計(jì)算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時(shí)間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時(shí)間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時(shí)相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會(huì)引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長期治療以及血漿置換治療的類型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。相關(guān)鏈接：1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗5、揭秘系列之五：猶抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個(gè)診斷和兩個(gè)評(píng)估” （更新版）（http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身體抵抗病原體的第三道防線——抗體，到底是什么樣的？2020年05月24日8232
1
6
-
2020年05月23日2976
0
2
-
劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及多系統(tǒng)多器官，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）好發(fā)于15～45歲生育 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷 1.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條。隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療。 2009年ACR會(huì)議上SLICC對(duì)于ACRSLE分類標(biāo)準(zhǔn)提出修訂。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）臨床分類標(biāo)準(zhǔn)： ①急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)； ②慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)； ③口腔或鼻咽部潰瘍； ④非瘢痕性禿發(fā)； ⑤炎性滑膜炎，并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴有晨僵； ⑥漿膜炎； ⑦腎臟病變：24h尿蛋白>0.5g或出現(xiàn)紅細(xì)胞管形； ⑧神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦神經(jīng)病變，腦炎； ⑨溶血性貧血； ⑩白細(xì)胞減少（至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)2020年05月22日5727
0
2
-
劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 是典型的自身免疫性疾病，在育齡期女性常見，會(huì)導(dǎo)致多器官功能不全。常在 30 ~ 40 歲起病，男女比例約為 1:10。自從 1960s 年代廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以來，SLE 的預(yù)后已有顯著改善。主要的死亡原因是感染。因此，迫切需要解決的問題是通過使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物和其它合適的藥物對(duì)原發(fā)性疾病和免疫抑制狀態(tài)進(jìn)行治療，并且研發(fā)引起較少不良反應(yīng)的藥物。屬于腫瘤壞死因子家族的針對(duì) B 細(xì)胞活化因子（BAFF）的抗體 belimumab 是目前已獲批用于 SLE 治療的生物制劑。還有許多其它生物制劑正在研發(fā)之中。本文詳細(xì)講述了了 SLE 的診斷和治療方面的進(jìn)展2020年05月21日2189
0
92
-
朱寧醫(yī)師 中和醫(yī)療寧波門診 風(fēng)濕免疫科 啊，各位患者朋友大家好，因?yàn)樯蟼€(gè)禮拜在這個(gè)有一個(gè)國際狼瘡日那，所以我們也是接到了非常多的這個(gè)狼瘡患者的朋友的一些這個(gè)問題，那我今天就我們講一個(gè)比較典型的就很多患者來問，就是說現(xiàn)在大家比較講究這個(gè)狼瘡的治療進(jìn)入了一個(gè)無激素時(shí)代，那我們?cè)趺磥斫庾x這個(gè)無激素時(shí)代啊，并不是說我們狼瘡的病人可以不用激素了，其實(shí)從目前的治療的角度來講呢，對(duì)于我們紅斑狼瘡的治療起效最快呃效果最好的還是我們的糖皮質(zhì)激素，但是我們講究的這個(gè)狼瘡進(jìn)入無激素時(shí)代主要是針對(duì)我們的很多患者長期用激素以后它出現(xiàn)的比較多的一些副作用最常見的比方說骨質(zhì)疏松，比方說現(xiàn)向心性肥胖，比方說我們可會(huì)升高血壓，血糖以及影響我們的血脂代謝等等等等，呃，包括我們常說的一個(gè)骨頭壞死。 那么狼瘡進(jìn)入激素時(shí)代呢，主要是講我們?cè)诶钳徶委煹暮笃谖覀兊募に乜梢云椒€(wěn)的減量，甚至有些病人最后可以完全將激素減停，但用免疫支劑來控制，但是我們的免疫之際的非常多的藥物呢，大概在八周的時(shí)間才可以起效，所以在八周之前呢，我們醫(yī)生還是非常需要我們的激素去幫助我們把一個(gè)病情讓患者的病情可以平穩(wěn)下來，所以我們的這個(gè)無激素治療，絕對(duì)不是不用激素，而是我們呃，更加有效的安全的使2020年05月18日1162
0
4
-
2020年05月16日2085
0
90
相關(guān)科普號(hào)
王文娟醫(yī)生的科普號(hào)
王文娟 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
3542粉絲61.1萬閱讀
李冀醫(yī)生的科普號(hào)
李冀 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
兒科
5749粉絲19.8萬閱讀
曲世晶醫(yī)生的科普號(hào)
曲世晶 副主任醫(yī)師
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院
風(fēng)濕免疫科
4017粉絲15.4萬閱讀