常見(jiàn)藥源性過(guò)度出汗，包括全身汗出過(guò)多、局部出汗過(guò)多、出汗時(shí)間異常等，其中局部出汗常見(jiàn)有頭汗、額汗、心汗、腋汗、手足汗等。從出汗性質(zhì)上來(lái)看，藥源性汗證分為自汗和盜汗。自汗是指人體不因勞累、天熱及穿衣過(guò)暖等因素而自然汗出；盜汗，又稱(chēng)“寢汗”，是指入睡時(shí)汗出，醒來(lái)即消。1、什么是抗抑郁藥所致多汗？“抗抑郁藥導(dǎo)致過(guò)度泌汗”（ADIES）并非維持正常體溫所必需，通常與藥物劑量無(wú)關(guān)（也有例外），且往往不會(huì)隨著治療的進(jìn)行而自發(fā)緩解，對(duì)患者造成了很大的困擾。有些患者可能因?yàn)轭l繁出汗而不停擦汗，或者需要一天內(nèi)更換多次衣物，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量。甚至加重焦慮情緒，導(dǎo)致停用抗抑郁藥物風(fēng)險(xiǎn)增加，降低治療依從性。除了抑郁和多汗外，患者還常常伴有頭暈乏力、心慌氣短、失眠多夢(mèng)、食欲不振、腹瀉等癥狀?？挂钟羲幬镆鸬亩嗪拱l(fā)生機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為，神經(jīng)遞質(zhì)在其調(diào)控中扮演著重要角色。5-HT可直接作用于下丘腦與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的5-HT受體，也可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺等，這些均會(huì)影響外周汗腺的分泌，導(dǎo)致多汗。眾所周知，5-HT綜合征的典型癥狀即包括高熱及大汗。另外，藥物與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白親和力較高，泌汗增加。2、如何識(shí)別ADIES？診斷為抗抑郁藥導(dǎo)致多汗之前，需要排除軀體疾病因素所致多汗，如甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕熱、感染、更年期綜合征等，還需要與5-羥色胺綜合征所致的多汗鑒別。近期服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)多汗，或者原本基礎(chǔ)雖也有出汗現(xiàn)象，但出汗較前增多，是要高度懷疑與抗抑郁藥物使用有關(guān)。3、引起多汗的抗抑郁藥有哪些？抗抑郁藥導(dǎo)致多汗在臨床中相當(dāng)常見(jiàn)。一項(xiàng)meta分析顯示，舍曲林、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、度洛西汀、文拉法辛、地文拉法辛均與多汗風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)，只有氟伏沙明、安非他酮、伏硫西汀與這一風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。SSRIs中，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）由高至低依次為舍曲林＞帕羅西?。景疚魈仗m＞西酞普蘭＞氟西?。痉趁?；不同SNRIs之間無(wú)顯著差異；SSRIs與SNRIs整體無(wú)顯著差異。4、抗抑郁藥物引起多汗的發(fā)生率？薈萃分析結(jié)果顯示，抗抑郁藥物引起多汗的發(fā)生率總體為5-20%，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物（TCA）、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類(lèi)藥物為10%，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類(lèi)藥物為20%，常見(jiàn)的出汗部位見(jiàn)于面部、頭部、胸部、頸部。服用抗抑郁藥后發(fā)生多汗幾率最高的幾個(gè)藥分別是：安非他酮速釋劑發(fā)生率約22.3%，文拉法辛發(fā)生率約12.0%～14.0%，帕羅西汀發(fā)生率約9.0%～14.0%，西酞普蘭發(fā)生率約11.0%。SSRI和SNRI類(lèi)藥物治療期間發(fā)生多汗的風(fēng)險(xiǎn)分別為安慰劑的2.93及3.17倍。多種抗抑郁藥物聯(lián)用引起多汗風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)外研究結(jié)果顯示使用單一用藥引起出汗風(fēng)險(xiǎn)為安慰劑的1.95倍，而聯(lián)合多種抗抑郁藥物的風(fēng)險(xiǎn)為2.53倍。此外，SSRIs及SNRIs的劑量，以及用藥適應(yīng)證如抑郁、焦慮，均與多汗的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性。然而，抗抑郁藥與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）的親和力似乎與多汗風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。5、多汗怎么辦？這種情況下，根據(jù)出汗嚴(yán)重程度，與醫(yī)生積極溝通，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)癥處理，勿擅自停藥。（1）癥狀較輕癥狀較輕，若無(wú)明顯不適，只是汗多，可以通過(guò)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、透氣穿著等方式緩解。合理飲食。一些食物會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致攝入后的新陳代謝和內(nèi)分泌反應(yīng)。盡量少食如胡椒、大蒜、香菜、肉桂、番茄醬、生姜、巧克力、咖啡、酒、內(nèi)臟、紅肉、可樂(lè)軟飲料等熱量過(guò)高的食物或者刺激性食物。過(guò)度出汗患者要注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，多飲電解質(zhì)水，以及食用綠葉蔬菜或水果等富含鉀、鈉食物。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。參加一些有氧運(yùn)動(dòng)，如每天至少步行30-60分鐘可以幫助避免久坐不動(dòng)的人體重增加。也可以參加跑步、快走、打球（羽毛球、乒乓球等）、打太極拳、瑜伽等運(yùn)動(dòng)?？刂企w重。一般來(lái)說(shuō)，體重指數(shù)的增加與出汗增加有關(guān)。因此，將體重指數(shù)保持在正常范圍內(nèi)有助于多汗癥患者。穿著透氣衣物。選擇透氣性好的棉質(zhì)衣物，避免穿著合成纖維或緊身衣物，有助于減輕過(guò)度出汗的不適感。情緒管理。學(xué)會(huì)有效的情緒管理技巧對(duì)減輕多汗癥很有幫助?？梢試L試放松訓(xùn)練或深呼吸等方法來(lái)緩解情緒壓力。（2）癥狀較重癥狀較重，若汗多已經(jīng)給生活帶來(lái)不便，嚴(yán)重干擾日常生活質(zhì)量，可以通過(guò)以下方式治療：①減藥換藥減少抗抑郁藥物的劑量或停藥，更換成另一種引起出汗風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，但要關(guān)注抑郁癥狀的波動(dòng)。②聯(lián)用藥物聯(lián)用其它藥物，若不便更換現(xiàn)有藥物，可以聯(lián)用其它藥物對(duì)癥處理?？诜鼓憠A能藥物：如鹽酸苯海索、格隆溴銨、奧昔布寧等，直接作用于汗腺毒蕈堿受體并抑制泌汗。調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性藥物：建議加用α1-腎上腺素能受體阻滯劑（如特拉唑嗪），中樞α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如可樂(lè)定），或β受體阻滯劑（普萘洛爾）。聯(lián)合苯二氮?類(lèi)藥物或者阿立哌唑或米氮平。③中醫(yī)中藥在中醫(yī)治療方面，中醫(yī)認(rèn)為抗抑郁藥物所致的多汗屬于自汗范疇，由于抗抑郁藥物治療周期較長(zhǎng)，久用而致氣化失職，水濕運(yùn)化失常，易耗劫陰津，阻滯氣機(jī)。可以在中醫(yī)師的指導(dǎo)下，服用如玉屏風(fēng)顆粒、五味子顆粒等止汗。根據(jù)證型結(jié)合全身狀況辨證用藥，如陰虛盜汗型，需滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰降火，可選用當(dāng)歸六黃湯加減等；也可選用單方治療，如自汗者可以用山茱萸濃煎；陰虛盜汗者可用烏梅、浮小麥、大棗等煎服；手足多汗者可用白礬、葛根煎水，一日數(shù)次洗手足等?？挂钟羲幰鸬亩嗪梗瑢儆谒幵葱约膊?，因此確定疾病發(fā)生時(shí)間與用藥時(shí)間的關(guān)系尤為重要。如果在服用抗抑郁藥期間較前出現(xiàn)出汗增多情況，需意識(shí)到這可能與藥物相關(guān)，及時(shí)向醫(yī)生反饋。參考文獻(xiàn)：1.Managingpsychotropic-inducedhyperhidrosis.CurrentPsychiatry.2023November;22(11):33-38|doi:10.12788/cp.03991.BeyerC,CappettaK,JohnsonJA,etal.Meta-analysis:Riskofhyperhidrosiswithsecond-generationantidepressants【J】.DepressAnxiety,2017,34:1134-1146.3.AshtonS,WinterS,ThomasC,etal.Hyperhidrosis:Assessmentandmanagementingeneralpractice【J】.BritishJournalofGeneralPractice,2024,74:236.4.HexselD,CamozzatoFO.Hyperhidrosis.In:RangelBonamigoR,ed.Dermatologyinpublichealthenvironments:Acomprehensivetextbook.Cham:SpringerInternationalPublishing;2023:18

???2024年8月29上午，在南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院）麻醉科寧雪教授和陳星教授的幫助下，我國(guó)麻醉創(chuàng)新診療學(xué)科帶頭人安建雄博士為一位因久治不愈而陷于絕望的難治性抑郁女青年實(shí)施了快速抗抑郁中國(guó)解決方案“兩快一滴定”，兩個(gè)小時(shí)后，患者就感到以往怪異的痛苦像倒垃圾似的從體內(nèi)被清除，原計(jì)劃一周后重新做一次快速抗抑郁，隨訪(fǎng)患者表示已經(jīng)基本康復(fù)，每天生活規(guī)律，睡眠充足，喜歡鍛煉，找到久違的快樂(lè)和幸福，不再需要治療了---。據(jù)悉，安建雄博士是我國(guó)麻醉創(chuàng)新診治疼痛、抑郁和失眠的學(xué)科帶頭人，不久前已受聘為南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病研究所所長(zhǎng)、麻醉、疼痛與睡眠醫(yī)學(xué)中心學(xué)科帶頭人。???“連做夢(mèng)的機(jī)會(huì)都沒(méi)有了”。33歲的葉女士，診斷為“重度抑郁、焦慮、睡眠障礙”入住我們醫(yī)院治未病科。經(jīng)安建雄教授會(huì)診后，在麻醉科恢復(fù)室寧雪主任團(tuán)隊(duì)配合下給予一次“兩快一滴定”治療焦慮抑郁和睡眠障礙，自控睡眠兩天，焦慮抑郁癥、失眠狀好轉(zhuǎn)90%出院，一周后病人反饋說(shuō)：“陳醫(yī)生，早！我最近慢慢恢復(fù)了，不用藥也能一覺(jué)到天亮，連做夢(mèng)都沒(méi)有，十分感謝您們讓我對(duì)生活重拾了信心”。???“現(xiàn)在心情挺好，沒(méi)有太多的焦慮，沒(méi)有封閉自己困在小世界里面，整個(gè)人很放松。人也樂(lè)觀、頭也不疼、也沒(méi)有緊張感覺(jué)，想到不好的事情能自己排解。我現(xiàn)在越來(lái)越有信心，最近我晚上都10點(diǎn)左右入睡，開(kāi)始有點(diǎn)困難，但能自我開(kāi)解，早上有配合鍛煉，也很有興致的出去逛街，昨晚很快入睡了，一覺(jué)到早上五點(diǎn)，再也不用羨慕一躺下就能睡著的人。????“以前的生活就像是烏云住進(jìn)了身體，亮著燈也覺(jué)得壓抑”。從一個(gè)喪失勞動(dòng)能力、整日愁眉苦目的壯年女性到面帶微笑，且短時(shí)間內(nèi)就恢復(fù)正常睡眠的案例中不難看出，這個(gè)麻醉創(chuàng)新診療技術(shù)治療效果為患者掃去了陰霾。是安教授特有的新技術(shù)，為抑郁患者帶來(lái)了新生命、新生活。???據(jù)悉，安建雄博士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)二十年如一日，致力于用麻醉學(xué)原理和技術(shù)治療傳統(tǒng)中西醫(yī)療法效果不佳的難治性疑難病，通過(guò)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)手段，建立三種疼痛新模型、發(fā)表失眠與疼痛全神經(jīng)損傷新學(xué)說(shuō)，建立“兩彈一調(diào)控“體系治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛，股骨頭壞死、慢性盆腔痛和會(huì)陰痛；創(chuàng)立以“兩快一滴定”為主的快速抗抑郁，以及超級(jí)電休克聯(lián)合快速抗抑郁的“超快速抗抑郁”療法。這些創(chuàng)新療法落地南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，將為解除身患失眠與疼痛的華南地區(qū)百姓頑疾發(fā)揮積極做作用。

米氮平是由荷蘭制藥公司Organon于1994年開(kāi)發(fā)的首款四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，屬于去腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），具有獨(dú)特的作用機(jī)制?！炯又莼鸺剂稀渴且粋€(gè)由精神病學(xué)社區(qū)以及一些醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士創(chuàng)造的俚語(yǔ)，指的是【文拉法辛】和【米氮平】的聯(lián)用。被稱(chēng)為“加州火箭燃料”的原因是其高于平均水平的改善抑郁癥狀（火箭以極快的速度升空，而類(lèi)似的）。一些研究對(duì)比了單用和聯(lián)用抗抑郁藥的效果，如氟西汀單一用藥6周治愈率為25%，而米氮平與安非他酮、氟西汀、文拉法辛等聯(lián)用6周，治愈率有所提高。結(jié)果發(fā)現(xiàn)米氮平和文拉法辛聯(lián)用治療抑郁癥的效果最佳。氟西?。?0mg）單一用藥6周，治愈率25%；米氮平（30mg）＋安非他酮（150mg）聯(lián)用6周，治愈率46%；米氮平（30mg）＋氟西?。?0mg）聯(lián)用6周，治愈率52%；米氮平（30mg）＋文拉法辛（225mg）聯(lián)用6周，治愈率58%。文拉法辛+米氮平兩者聯(lián)用時(shí)，一方面米氮平可改善文拉法辛的不良反應(yīng)、改善患者的依從性。另一方面，加州火箭燃料方案文拉法辛與米氮平聯(lián)用，充分利用了大腦不同區(qū)域的神經(jīng)元遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體和受體的特點(diǎn)，快速有效的作用到5HT系統(tǒng)和NE系統(tǒng)，盡可能提升兩種神經(jīng)元的運(yùn)轉(zhuǎn)速率。文拉法辛具有的5-羥色胺再攝取抑制作用，與米氮平的5-HT2A/2C受體拮抗作用，兩者可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)；并且，文拉法辛具有的去甲腎上腺素再攝取抑制作用，和米氮平的α2受體拮抗作用也有協(xié)同作用。因此，兩者聯(lián)用時(shí)抗抑郁效果增加，而不良反應(yīng)減輕。最初提出加州火箭燃料方案的研究只納入了26例患者，研究者自己在文章中也提到需要大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。然而，后續(xù)的驗(yàn)證卻并未證實(shí)米氮平的增效作用。最近【醫(yī)脈通精神科】分析了一篇近期研究，結(jié)果顯示：米氮平增效治療僅在基線(xiàn)存在重度焦慮的抑郁癥患者中有效。并且，患者的焦慮癥狀和抑郁癥狀均得到了改善。而基線(xiàn)無(wú)顯著焦慮的抑郁癥患者使用米氮平則不能起到增效效果。小劑量米氮平可以緩解失眠癥狀。曲唑酮和米氮平催眠效果哪個(gè)好？曲唑酮和米氮平催眠效果哪個(gè)好？很少有研究比較曲唑酮和米氮平催眠效果差異。與曲唑酮相比，米氮平在體內(nèi)半衰期更長(zhǎng)，達(dá)到20-40小時(shí)。相對(duì)而言，米氮平比曲唑酮催眠更為強(qiáng)效，但也意味著服用米氮平更容易出現(xiàn)白天嗜睡等情況。至于選擇曲唑酮好還是米氮平好，從臨床使用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，抗失眠藥催眠效果個(gè)體差異很大，需要根據(jù)個(gè)體失眠狀況、抑郁或焦慮狀態(tài)和面臨的壓力水平綜合考慮。同其他抗抑郁藥一樣，米氮平也有副作用，這也是很多患者懼怕使用米氮平的主要原因。常見(jiàn)的副作用包括嗜睡、低血壓、食欲增加、體重增加和口干等。其中，體重增加幾乎是必然的，服用期間需監(jiān)測(cè)體重并制定合理飲食計(jì)劃。還有一點(diǎn)需要特別注意，米氮平有撤藥反應(yīng)。突然停用米氮平可能出現(xiàn)頭暈、嘔吐、激動(dòng)、出汗、麻木等癥狀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減量。再次，有研究共納入2,343例妊娠及63例哺乳者，結(jié)果顯示米氮平的妊娠及哺乳安全性總體上令人放心，但證據(jù)質(zhì)量普遍較低，且部分轉(zhuǎn)歸（如自發(fā)性流產(chǎn)和先天性畸形）的結(jié)果存在沖突，致使難以得出確切結(jié)論。有必要關(guān)注孕晚期暴露于米氮平的新生兒適應(yīng)不良綜合征（NAS）風(fēng)險(xiǎn)，以及新生兒在哺乳期的米氮平暴露問(wèn)題，因?yàn)椴煌瑡雰簩?duì)米氮平的清除率似乎存在個(gè)體差異。總之，使用米氮平治療需綜合考慮其療效和副作用，遵循醫(yī)生建議。表1.美國(guó)短期米氮平對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)生率≥1%的臨床體驗(yàn)a參考文獻(xiàn)1.KhooShiaoYenandQuinlanNicky.Mirtazapine:ADrugwithManyPalliativeUses.JournalofPalliativeMedicine.June2016,aheadofprint.2.ChrisAiken.WhentoUseMirtazapineAugmentation.PsychiatricTimes.September3,20213.OstenfeldA,LyngholmS,ChristensenSE,PetersenTS,AndersenJT,WestergaardHB,PedersenLH,L?kkegaardECL.Mirtazapineinpregnancyandlactation:Asystematicreviewofadverseoutcomes.ActaPsychiatrScand.2024Aug31.doi:10.1111/acps.13749.Epubaheadofprint.PMID:39215625.

為何具有多巴胺激活作用的抗抑郁藥物作用有限？因?yàn)槭紫人欢ㄊ情g接的，是繼發(fā)于去甲腎上腺素的作用，其次，它的作用部位是非常局限的，那么今天要談的是不同部位的多巴胺的作用特征。背外側(cè)前額葉的多巴胺神經(jīng)的改善，會(huì)改善注意力、集中力、執(zhí)行能力、保持清醒能力?；咨窠?jīng)節(jié)部位多巴胺改善，多動(dòng)改善。內(nèi)側(cè)前額葉、下丘腦多巴胺神經(jīng)，抗抑郁，改善疲勞，改善嗜睡?？梢钥吹揭徊糠挚挂钟羲幬锏木窒拮饔镁驮谟谧钄郚RI后抑制額葉腦區(qū)的多巴胺共吸收，這個(gè)效果大或小就看患者具有的精神癥狀了，如果在前額葉功能失調(diào)顯著，那應(yīng)該很有效，而病理不在這里的話(huà)，這類(lèi)藥就是雞肋。

除了情緒問(wèn)題，抑郁癥另一個(gè)困擾點(diǎn)在于早晨醒后身體緊張感，不解乏，乏力，軟弱等，這個(gè)涉及多種原因，其中之一和抑郁癥REM睡眠有關(guān)。正常REM睡眠具有獨(dú)特節(jié)律性，隨著睡眠時(shí)間從少到多，程度加深，在后半夜開(kāi)始明顯增加，在此期間它具有獨(dú)特的肌肉松弛、修復(fù)等功能而與NREM睡眠相區(qū)別，抑郁癥在睡眠方面突出一點(diǎn)就表現(xiàn)在對(duì)REM期的調(diào)節(jié)紊亂，這種紊亂直接體現(xiàn)在第二天睡醒后的身體不適感。如果患者在這方面表現(xiàn)明顯，醫(yī)生在用藥時(shí)應(yīng)該更側(cè)重于使用調(diào)節(jié)REM期睡眠的藥物，對(duì)癥狀治療事半功倍。