臨床中，經(jīng)常碰到患者抗抑郁藥吃了幾天之后，就感覺(jué)不舒服，但還沒(méi)有體驗(yàn)到療效。因此，很擔(dān)心要不要繼續(xù)吃藥，還是要換藥或者換醫(yī)生換醫(yī)院。以下就此問(wèn)題，根據(jù)權(quán)威參考書(shū)籍和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)嘗試解答，兼及抗抑郁藥不同年齡階段的考慮與抗抑郁藥的治療周期。首先要說(shuō)明的是，抗抑郁藥是目前臨床使用非常廣泛的一大類(lèi)藥物?？挂钟羲幉坏糜谥委熞钟粽系K，同時(shí)是治療焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、軀體形式障礙甚至軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)障礙的重要用藥?？挂钟羲幤鹦??副反應(yīng)，哪個(gè)來(lái)得更快？首先我們要了解抗抑郁的治療機(jī)理，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是恢復(fù)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的功能和平衡。簡(jiǎn)單一句話(huà)就這么解釋了，我們目前可以說(shuō)，大多數(shù)的藥物治療機(jī)制都是如此，如下圖所示。在臨床之中，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)情況，就是病人藥吃下去一段時(shí)間，還沒(méi)看到效果，但是人很難受，副反應(yīng)先出來(lái)了。所以事實(shí)上這樣我們剛剛講到作用神經(jīng)受體的藥物治療，它有這樣的一個(gè)過(guò)程，可以用下面這張圖來(lái)解釋?zhuān)何覀儚膱D中最上面的曲線(xiàn)清晰看到，神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量用藥之后短期就發(fā)生顯著變化，可惜的是這種變化與初期的副反應(yīng)更為相關(guān)，敏感的人更容易出現(xiàn)，當(dāng)然有個(gè)體差異；而治療之后藥物的起效，我們看到圖中臨床療效的上升曲線(xiàn)是和受體敏感性下降的這條曲線(xiàn)相對(duì)應(yīng)。關(guān)鍵的問(wèn)題是，神經(jīng)遞質(zhì)受體敏感性的下調(diào)比神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量的變化需要一個(gè)更長(zhǎng)的時(shí)間，往往需要幾周。所以常常看到的情形是，副反應(yīng)1-2周已經(jīng)明顯出來(lái)了，而療效還不一定那么明顯，往往需要2-4周的時(shí)間。因此我們說(shuō)臨床抗抑郁治療，急性期至少4-8周，你需要時(shí)間去驗(yàn)證它的療效，而這時(shí)副反應(yīng)也就逐漸耐受了，患者體驗(yàn)上就是消退甚至消失了。但問(wèn)題的問(wèn)題就在于，往往副反應(yīng)先于療效出現(xiàn)或者說(shuō)更為明顯。所以這個(gè)時(shí)候就是一個(gè)非常重要的觀(guān)察期，或者說(shuō)你能不能很好的依從治療，是獲得療效的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單的說(shuō)，你能不能堅(jiān)持住這樣一個(gè)2到4周，再寬泛充分一點(diǎn)，兩個(gè)月的時(shí)間堅(jiān)持下來(lái)。我覺(jué)得，假如說(shuō)一個(gè)治療基本是合適的，那是可以看到效果的，當(dāng)然不能說(shuō)每一個(gè)個(gè)體都一定如此，但是大部分我們可以這樣來(lái)看。因?yàn)槲覀冞€要考慮個(gè)體差異，以及難治性抑郁的存在。哪個(gè)年齡段用抗抑郁藥最受益？在不同的年齡階段，抗抑郁藥的使用，有不同的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。從上圖中折線(xiàn)看，中間高，兩端低。所以從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，兒童期抗抑郁藥治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)比是最低的，特別是年齡越小的孩子，用藥的話(huà)，我們就其實(shí)特別謹(jǐn)慎，比如說(shuō)非藥物治療可以用的，可以解決問(wèn)題的，藥物治療也許會(huì)往后靠。包括需要用藥的時(shí)候，它的安全性，抗抑郁藥的品種和劑量醫(yī)生都會(huì)特別考慮。青少年和老年人獲益/風(fēng)險(xiǎn)比在其次的位置。青少年有不穩(wěn)定、沖動(dòng)特征，而老年人神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性、可塑性都會(huì)下降，所以藥物的療效也許沒(méi)那么快，沒(méi)那么理想。我們知道老年人整體器官系統(tǒng)的功能是下降的，所以它副反應(yīng)就比較容易出來(lái)。而成年人抗抑郁藥治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)最高的群體。這就是我們從人群特征角度來(lái)看待抗抑郁藥治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)?？挂钟羲幮枰远嗑茫磕敲纯挂钟羲幹委?，要持續(xù)多久呢？一般急性期6到12周，基本上就是兩三個(gè)月的時(shí)間，這時(shí)候我們希望做的是，和患者探索出一個(gè)合適ta的方案，有效又沒(méi)有太大的副反應(yīng)。然后接下來(lái)我們就可以沿用這個(gè)方案去做鞏固治療，這個(gè)大概是半年的時(shí)間。之后繼續(xù)維持一年或更久。以上治療期間，或治療終止之后癥狀再度出現(xiàn)的話(huà)，可能就存在復(fù)燃復(fù)發(fā)的問(wèn)題，需要評(píng)估后再次選擇治療。此外，反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，家族史強(qiáng)烈陽(yáng)性的患者可能需要長(zhǎng)時(shí)間的維持治療。無(wú)論如何，抗抑郁藥治療本身就是一個(gè)權(quán)衡利弊的決定，沒(méi)法想象百分比的只有好處，所以了解這些情況，和醫(yī)生密切合作，保持信心和耐心，承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)，相信能有更好的療效，更少的副反應(yīng)。信任和藥物一樣重要。參考：1.Stahl精神藥理學(xué)精要,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.9。2.CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)2023Update.CanJPsychiatry.2024Sep;69(9):641–687.轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：俞少華醫(yī)生浙二醫(yī)院精神科副主任醫(yī)生

問(wèn)：感覺(jué)早上不服用苯海索，一天內(nèi)就容易犯困，這和不服用苯海索關(guān)系嗎？答：有關(guān)，乙酰膽堿與多巴胺對(duì)立，苯海索抗乙酰膽堿，相當(dāng)于增加多巴胺效應(yīng)，引起興奮。問(wèn)：吃了苯海索2mg/早，上午感覺(jué)會(huì)渾身輕松，不困，但下午狀態(tài)就不如上午了，下午晚上有非常輕微的抑郁。答：因?yàn)楸胶Ｋ鞯陌胨テ谑?.7小時(shí)，就算是4小時(shí)，也只管半天，下午又困了，改為苯海索2mg/早，2mg/午休起床后。

抑郁癥作為一種嚴(yán)重的心理疾病，其影響深遠(yuǎn)且復(fù)雜，能讓人的生活狀態(tài)急劇下滑至多個(gè)層面：第一，情緒上，患者可能長(zhǎng)時(shí)間陷入絕望、無(wú)助、悲傷之中，對(duì)曾經(jīng)喜愛(ài)的活動(dòng)失去興趣，快樂(lè)感幾乎消失，甚至對(duì)日常生活瑣事也感到極度疲憊和厭倦。第二，認(rèn)知上，抑郁癥會(huì)導(dǎo)致注意力不集中、記憶力減退、決策能力下降，患者可能感到思維遲緩，如同大腦被一層霧籠罩，難以清晰地思考和表達(dá)。第三，行為上，患者可能變得孤僻，回避社交活動(dòng)，與家人朋友的聯(lián)系減少，甚至出現(xiàn)自我封閉的現(xiàn)象。同時(shí)，還可能伴隨有睡眠障礙、食欲改變（暴飲暴食或食欲減退）、體重顯著變化等生理癥狀。第四，社會(huì)功能受損，工作和學(xué)習(xí)能力下降，難以維持正常生活和工作節(jié)奏，甚至可能因長(zhǎng)期缺勤或表現(xiàn)不佳而面臨失業(yè)或?qū)W業(yè)中斷的風(fēng)險(xiǎn)。第五，極端情況下，抑郁癥還可能引發(fā)自殺念頭和行為，成為患者生命安全的重大威脅

問(wèn)：愛(ài)咬東西，多數(shù)拿著布娃娃咬就很用力，住院后直接咬媽媽手背，媽媽的手背被咬的腫了發(fā)黑，一天要咬十次八次，有時(shí)候咬了又說(shuō)對(duì)不起，這是因?yàn)闊┰陠?？還是因?yàn)橛骼夏f(shuō)的咬肌靜坐不能？答：如果是咬肌靜坐不能，咬的嚴(yán)重度應(yīng)與抗精神病藥的增量相平行；如果不服任何抗精神病藥就咬，則是因?yàn)榛旌闲砸钟舻臒┰?，與劃手是等位癥狀。

青少年患抑郁癥的本質(zhì)在于神經(jīng)細(xì)胞功能減弱。這種功能減弱當(dāng)然是先天因素占主要作用。這種先天因素涉及神經(jīng)細(xì)胞接觸、傳導(dǎo)、細(xì)胞核遺傳基因在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)錄異常、翻譯異常，進(jìn)而生成新的受體異常。此外細(xì)胞內(nèi)囊泡生成異常，細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器傳導(dǎo)到細(xì)胞各處的過(guò)程異常，特別重要的是神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體異常引起的能量下降，ATP生成降低而引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞功能異常，這些也僅僅是非常概括地總結(jié)，這些異?？梢允?個(gè)，2個(gè)，或者更多因素的綜合作用，不論哪種情況，最后的結(jié)局就是導(dǎo)致神經(jīng)功能降低。而相對(duì)神經(jīng)功能不足的意義在于一個(gè)孩子具有一般性的功能特征，然而不幸的是他遇到強(qiáng)烈、持久的壓力，通過(guò)內(nèi)分泌、免疫等途徑逐漸破壞神經(jīng)功能，導(dǎo)致功能相對(duì)不足而出現(xiàn)抑郁癥。不管第一種還是第二種，最終的歸宿都是因?yàn)檫@種功能減弱導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生。那么如果我們想改變這種狀態(tài)，當(dāng)然是增強(qiáng)神經(jīng)功能。