與2型糖尿病和肥胖發(fā)生率日益上升同步，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率大幅增長，成為最常見的慢性肝病類型。NAFLD包括非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFL表現(xiàn)為簡單可逆的脂肪變性，伴有輕度炎癥和肝纖維化，而NASH是一種由于炎癥、肝細(xì)胞損傷和細(xì)胞死亡而導(dǎo)致的更加嚴(yán)重的肝損傷形式，是NAFL的“高級”階段。AIH重疊NAFLD的診治對臨床醫(yī)生來極具挑戰(zhàn)性。首先從診斷的角度來看，部分NAFLD患者本身存在非器官特異性自身免疫現(xiàn)象，表現(xiàn)為ANA陽性、免疫球蛋白G（IgG）增高，給確診是否真正的AIH帶來難度。關(guān)于這點(diǎn)，我們在之前的一篇文章中曾有分享當(dāng)AIH遇上脂肪肝：自身抗體能否鑒別？。另外，從治療的角度，AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療方法糖皮質(zhì)激素可能會一定程度加重NAFLD。但AIH重疊NAFLD仍然不可避免。這兩種慢性肝病重疊有哪些臨床特征？是否會導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病表型和更差的預(yù)后？診治有哪些注意點(diǎn)？以下分享幾項(xiàng)相關(guān)的研究結(jié)果。最早的一項(xiàng)系統(tǒng)性研究來自美國研究團(tuán)隊(duì)于2016年發(fā)表在《Digestivediseaseandscience》期刊上1。本研究共納入73名AIH患者，分為AIH組、AIH合并單純性脂肪變性組（SS）、AIH合并非酒精性脂肪性肝炎組（NASH）三個組。研究結(jié)果顯示：73例AIH患者中，30%的AIH患者合并NAFLD，其中14%合并SS，16%合并NASH。AIH合并NAFLD的肝穿刺活檢年份明顯晚于AIH隊(duì)列。AIH合并NASH患者中50%在肝穿活檢時就有肝硬化，而單純AIH患者中僅18%的患者有肝硬化。NASH與II型糖尿病、高脂血癥和高血壓顯著相關(guān)。從治療應(yīng)答率看，各組的應(yīng)答率沒有顯著差異。AIH合并NASH組患者不良事件（肝相關(guān)死亡率、全因死亡率和肝臟相關(guān)不良后果）發(fā)生率顯著增加，但AIH合并SS的死亡風(fēng)險和肝臟相關(guān)不良后果風(fēng)險沒有明顯增加。因此，作者提出合并NASH的AIH患者更有可能伴隨肝硬化，更有可能出現(xiàn)不良臨床結(jié)果并導(dǎo)致生存率下降。2018年日本AIH研究小組在《JGHopen》期刊上發(fā)表了一項(xiàng)規(guī)模更大的研究結(jié)果2。共納入1151名AIH患者，發(fā)現(xiàn)NAFLD的總患病率為17.0%。與無NAFLD患者相比，AIH合并NAFLD患者明顯年齡更大，總膽紅素和肝酶水平，如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GTP）更低。肝臟組織學(xué)特征顯示，無NAFLD的AIH患者的急性發(fā)作率往往比有NAFLD高。在沒有NAFLD的患者中，漿細(xì)胞浸潤和小葉壞死/炎癥更明顯，但合并NAFLD患者的纖維化進(jìn)展更快。治療后生化應(yīng)答上，盡管沒有NAFLD的AIH患者治療前的生化異常更明顯，在治療后生化改善更顯著。患有NAFLD的AIH患者治療后的AST、ALT、ALP、總膽紅素和IgG水平顯著高于非NAFLD患者。但這有可能是治療方案差異的原因，因?yàn)锳IH合并NAFLD患者接受糖皮質(zhì)激素治療的比例相對較低。如果只比較都接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，無NAFLD和有NAFLD的患者之間ALP、總膽紅素和IgG水平?jīng)]有顯著差異。本研究強(qiáng)調(diào)，患有NAFLD的AIH患者，不會因加用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致NAFLD惡化。但患有NAFLD的AIH患者治療后肝酶仍然偏高，可能提示加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑對于此類患者更有意義。2023年9月，《JHEPreports》發(fā)表了來自國際AIH研究小組的最新研究成果。這項(xiàng)國際多中心大規(guī)?；仡櫺匝芯考{入了來自希臘、加拿大、日本、德國、荷蘭和西班牙共6個中心的640名患者，發(fā)現(xiàn)22.8%的AIH患者存在NAFLD，其中AIH合并NAFL比例為18%，AIH合并NASH比例為4.8%。與之前的研究結(jié)果一致，AIH合并NAFLD患者年齡較大，更常伴隨超重或肥胖、高血壓、2型糖尿病等情況，血甘油三酯和白蛋白水平較高，但急性發(fā)作和SLA/LP陽性率較低，血AST、ALT、ALP和IgG水平較低。AIH是否合并NAFLD對治療應(yīng)答反應(yīng)、肝移植發(fā)生率、肝臟相關(guān)死亡、肝癌發(fā)生率、肝纖維化肝硬化進(jìn)展和總體疾病進(jìn)展等參數(shù)沒有差異。AIH合并NASH患者在初診時肝硬化更普遍，與僅患有AIH肝硬化的患者相比，患有AIH合并NAFLD的肝硬化患者的失代償發(fā)生率更高。AIH合并2型糖尿病或者血脂異常的患者在隨訪期間進(jìn)展為肝硬化發(fā)生率更高，具有更高的肝臟相關(guān)死亡頻率或肝移植發(fā)生率，并且總體疾病進(jìn)展更迅速。此外，患有血脂異常的患者更容易出現(xiàn)治療應(yīng)答不佳或無應(yīng)答?？偨Y(jié)：AIH患者隊(duì)列中NAFLD發(fā)生率與普通人群相似。同時患有AIH和NAFLD的患者是否增加肝臟相關(guān)死亡和肝臟相關(guān)不良后果的風(fēng)險尚不明確。但對于肝硬化患者來說，合并NAFLD代表疾病進(jìn)展更快，且AIH伴有2型糖尿病和血脂異常的患者病情會更嚴(yán)重，預(yù)后更差。對于這些人群應(yīng)該更加強(qiáng)臨床干預(yù)和監(jiān)測。

原創(chuàng)愛肝聯(lián)盟?愛肝聯(lián)盟?2023-06-1307:30?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院胡靨張睿隨著肥胖、2型糖尿病、血脂異常及代謝綜合征在我國的日益流行，代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）現(xiàn)已成為“肝酶增高”和慢性肝病最常見的原因。目前我國MAFLD患病率高達(dá)30%以上并仍逐年增加，初步估算全國有2億多MAFLD患者，預(yù)計(jì)2030年將突破3億。MAFLD起病隱匿、疾病發(fā)展緩慢、治療周期長且診治過程常不規(guī)范，導(dǎo)致脂肪肝患者的管理效率低，患者即使反復(fù)就醫(yī)療效也差強(qiáng)人意。MAFLD患者體重減輕5%，可使肝脂肪變程度減輕；體重減少10%時，肝臟脂肪含量可完全恢復(fù)正常，且肝臟炎癥損傷和纖維化也可以逆轉(zhuǎn)。為此，治療脂肪肝應(yīng)以體重減輕5%至10%作為治療目標(biāo)。比如：體重80kg的患者一年內(nèi)宜減重4-8kg，健康飲食、合理運(yùn)動并修正不良行為對減少體重至關(guān)重要，不但可以減少腹部內(nèi)臟脂肪含量，還能防治骨骼肌衰減綜合征（肌少癥）。結(jié)合臨床場景及文獻(xiàn)報告，我們以問答形式解答脂肪肝患者關(guān)心的如何健康飲食和合理運(yùn)動。1.如何科學(xué)合理飲食《中國居民膳食指南2022》強(qiáng)調(diào)平時膳食的種類多樣化，合理搭配，吃動平衡，健康體重。代謝功能障礙和脂肪肝患者更建議低碳水化合物、低脂肪、低膽固醇的低熱量飲食。地中海飲食是目前歐洲肝臟研究協(xié)會、糖尿病研究協(xié)會及肥胖研究協(xié)會MAFLD臨床實(shí)踐指南推薦的飲食治療方法。地中海飲食的特點(diǎn)是膳食中新鮮果蔬、魚、豆類及谷物等食物品種較多，紅肉較少，且烹飪時用植物油代替動物油，尤其倡導(dǎo)使用橄欖油。每天進(jìn)食時間控制在8-12小時，避免吃夜宵和睡前進(jìn)食。以我國改良地中海飲食為例，多用葵花籽油，每日油量控制在25g以內(nèi)；烹飪方式為清蒸、水煮、涼拌、低溫炒等簡單加工為主；以紅薯、小米為主食；魚類以當(dāng)?shù)睾郁~、河蝦為主；每天攝入一小把堅(jiān)果(如核桃25-30g/天)；雞蛋1周不超過4個；每周至少食用2次魚蝦類菜品；奶制品以脫脂牛奶為主。堅(jiān)持飲食干預(yù)12周，脂肪肝患者的空腹血糖、血脂和體重均可有所改善。2.咖啡及茶可以喝嗎？可以適量飲用咖啡及茶。美式咖啡熱量低，每天清晨一杯美式咖啡有助于提高人體代謝率?？Х鹊臒崃颗判?yàn)槊朗?卡布基諾<澳白<拿鐵，也可將全脂牛奶換成低脂牛奶。茶葉中的黃酮類物質(zhì)具有抗氧化作用，多飲對人體有益。優(yōu)先選擇紅茶，因過量飲用綠茶可能傷胃和影響睡眠。3.什么水果可以吃，什么水果應(yīng)少吃？水果、蔬菜是礦物質(zhì)、維生素、膳食纖維和植物化學(xué)物的重要來源，對降低眾多慢性病的發(fā)病風(fēng)險具有積極作用。果蔬攝入可抑制膽固醇的氧化過程，對脂肪肝患者有益。脂肪肝人群應(yīng)“聰明吃水果”，盡量減少果糖的攝入。腹型肥胖的成年男性，每天攝入75g果糖、持續(xù)12周后，肝臟脂肪含量可升高10%。水果宜在早餐或午餐時間段食用，并盡量選擇生糖指數(shù)低的水果，如櫻桃、獼猴桃、蘋果、梨、西柚、桃子、楊桃等；柿子、龍眼、荔枝、哈密瓜、榴蓮、香蕉等應(yīng)少吃。值得注意的是，榴梿、牛油果等水果脂肪含量偏高，脂肪肝患者不宜食用。例如，每100克榴梿含5.3克脂肪，相當(dāng)于吃了一茶匙的食用油；每100克牛油果的脂肪含量高達(dá)15克。4.可以喝酒嗎？紅酒含有類黃酮物質(zhì)，少量飲用可以發(fā)揮抗氧化作用,但過量飲酒則會傷肝，導(dǎo)致脂肪肝加重和肝臟炎癥、纖維化。因此，脂肪肝患者應(yīng)限制飲酒。5.怎么運(yùn)動？脂肪肝患者應(yīng)在自身能夠耐受情況下進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動及抗阻運(yùn)動。有氧運(yùn)動可選擇快走、慢跑、游泳、健身操、球類運(yùn)動等；運(yùn)動時間以3-5次/周,30-45分鐘/次；每日運(yùn)動量應(yīng)至少達(dá)到3-4個運(yùn)動單位(消耗90kcal能量為1個運(yùn)動單位)；運(yùn)動強(qiáng)度以中等強(qiáng)度為主,在身體能夠耐受的前提下達(dá)到60%最大耗氧量，即有效心率=170-年齡?？棺柽\(yùn)動可選擇直立提拉、過頭推舉、深蹲、平板支撐等；運(yùn)動時間為3-5次/周,20-30min/次,循序漸進(jìn)。

這兩種酶主要是膽管上皮細(xì)胞分泌，導(dǎo)致直接膽紅素升高的因素都可以導(dǎo)致這2種酶明顯升高，包括膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，膽管會擴(kuò)張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療。如果沒有梗阻擴(kuò)張，則屬于毛細(xì)膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。門診常見到許多患者這2種酶升高，而膽紅素不高，多見于2種疾病：第一種，慢性酒精中毒，引起酒精性肝炎（合并轉(zhuǎn)氨酶升高）或脂肪肝；治療的關(guān)鍵是戒酒；第二種，肥胖、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致的非酒精性脂肪肝或脂肪性肝炎；治療的關(guān)鍵是控制基礎(chǔ)病（見我以前的文章，脂肪肝如何治療）。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

今天也來凡爾賽一下。以我本人為例，身高170cm，體重一般波動在66-68公斤之間，近二十年來，很少超過這個區(qū)間，至少超過的也不多，算是標(biāo)準(zhǔn)體重，BMI（體重指數(shù)=公斤體重除以身高的平方，身高以米為單位，亞洲人正常值為19-24，24-28為超重，＞28為肥胖）一直在22-24之間。但我剛上班那會兒，也曾有血脂高過的日子。因?yàn)樘?，從不運(yùn)動，而且應(yīng)酬較多，但手術(shù)從早站到晚，消耗很大，攝入量和消耗量可以維持平衡，所以體重沒有明顯增加。但是，脂肪攝入量比例較高，超過了我本人的處理能力，因此血脂就高了。血脂大部分在肝臟轉(zhuǎn)化，因此，肝臟也是容易脂肪堆積的地方，容易脂肪肝。長期來說，高血脂和脂肪肝往往同時存在。至于有些人只有脂肪肝，沒有高血脂，或者反過來只有高血脂，沒有脂肪肝。這種情況也是有的，個體差異會導(dǎo)致每個人的肝臟處理能力不同，肝臟處理能力強(qiáng)，血脂高，短期也不會脂肪肝。肝臟處理能力差，血脂不太高，也可能超過肝臟的處理能力，導(dǎo)致脂肪肝。但時間久了，兩者還是會互為因果，同時出現(xiàn)，甚至越來越嚴(yán)重。因此，無論如何，控制總的能量攝入，尤其是控制脂肪攝入，對控制脂肪肝和高血脂及其重要。也許有人還會問：為何我很少吃大油的食物，也不吃肥肉和蛋黃，為何還會高血脂脂肪肝？因?yàn)槿箢悹I養(yǎng)物質(zhì)：糖、蛋白質(zhì)、脂肪之間可以相互轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化主要在肝臟進(jìn)行，因此，其它兩類營養(yǎng)物質(zhì)攝入過多，消耗不了，也可以轉(zhuǎn)化為脂肪組織，因此，控制總的能量攝入也很重要。我血壓一直也是臨界高值，查出高血脂后，通過以上辦法，成功逆襲，十多年過去了，目前血壓血脂體重仍然正常，最近開始，早餐吃的不多，晚餐不吃主食，體重又下降了2Kg。好了，今天的介紹就到這里，希望大家都能通過健康的生活飲食習(xí)慣控制好體重、四高和脂肪肝，尤其是早期不嚴(yán)重的時候開始，相對容易。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，95%的患者無法通過自身做到控制良好，希望你是那成功的5%，需要高度的自律。自己控制不好需要及時藥物干預(yù)。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。