最近門診遇到更多的脂肪肝患者，多數(shù)超重或者肥胖，不胖的患者得脂肪肝高血脂也不少見，每位患者需要花很多時(shí)間去做健康宣教，患者事后還很有可能忘記，因此，在這里詳細(xì)介紹一下。首先需要重視脂肪肝，嚴(yán)重的可以發(fā)生肝炎（肝功能不好、轉(zhuǎn)氨酶高等），長期可以導(dǎo)致肝硬化，甚至肝癌。當(dāng)然，這個(gè)過程發(fā)展緩慢，以數(shù)十年計(jì)，許多中老年患者無所謂，覺得活到七八十歲夠本了。關(guān)鍵是，脂肪肝和高血脂、肥胖、高血糖等往往合并存在，更早發(fā)生的是全身血管粥樣硬化、狹窄，40歲以后就會(huì)進(jìn)入心梗（心肌梗死）、腦梗（中風(fēng)的一種）的高發(fā)年齡，往往不死既殘，后果極其嚴(yán)重。第一，如果是長期飲酒的患者，叫酒精性脂肪肝，治療的根本措施是戒酒，不然藥物很難有效。就像吃著毒藥很難解毒一樣的道理。第二，如果超重甚至肥胖，會(huì)導(dǎo)致非酒精性脂肪肝。肥胖會(huì)導(dǎo)致全身組織脂肪增加，外面能看到的只是冰山一角，肝臟里面肥肉太多就是脂肪肝。治療的根本辦法就是清淡飲食多運(yùn)動(dòng)，控制體重。單靠節(jié)食不可取，可能加重脂肪肝，因?yàn)楣?jié)食本身可以導(dǎo)致代謝紊亂脂肪肝。需要減少主食（米面類、土豆、紅薯、芋頭等高淀粉類食物，產(chǎn)熱高，容易長胖）的攝入量，減少脂肪類（肥肉、大油尤其是動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等脂肪含量高，產(chǎn)熱高，且直接升高血液脂肪含量）攝入，多吃蔬菜，正常攝入各種蛋白類（魚蝦、瘦肉、蛋白、適量奶制品等）以保證營養(yǎng)均衡。每天保證至少半個(gè)小時(shí)左右相對劇烈的運(yùn)動(dòng)，以天氣涼爽的情況下還能出較多汗效果最佳。從不運(yùn)動(dòng)者需要逐漸加量，若有胸悶胸痛呼吸困難等需要暫停甚至就醫(yī)。耐受良好者可以每天運(yùn)動(dòng)1小時(shí)以上，運(yùn)動(dòng)量越大，消耗越多，效果越佳，每月體重下降最好控制在10斤以內(nèi)。減重過快并不利于健康，且容易反彈。第三，如果血脂血糖血壓尿酸高（四高），如果短時(shí)間內(nèi)（三個(gè)月）不能通過第二條的生活方式明顯改善，需要及早用藥物控制。這些指標(biāo)高對人體是一種毒素，短時(shí)間沒有感覺，常年累月，血管會(huì)堵掉、退化，各器官都會(huì)受損。血糖導(dǎo)致的損害發(fā)展最快，也最難控制，控制不好，一般十年內(nèi)會(huì)發(fā)生各種臟器并發(fā)癥。血脂血壓嚴(yán)重性其次，約10-20年會(huì)發(fā)生心梗、腦梗、腎功能不全等，但藥物很好控制。尿酸最容易導(dǎo)致痛風(fēng)，影響關(guān)節(jié)功能，還有難以控制的關(guān)節(jié)疼痛，長期也會(huì)影響全身器官功能，但發(fā)展更慢，除了用藥物控制，還需要少喝酒、少吃動(dòng)物內(nèi)臟。做到以上3點(diǎn)，脂肪肝就很好控制，至少不會(huì)多嚴(yán)重。下一篇介紹為何不胖的患者也會(huì)得脂肪肝高血脂。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

1.要吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)有保護(hù)肝細(xì)胞的作用，可以促使已經(jīng)發(fā)生損傷的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生。所以應(yīng)增加豆制品、瘦肉，魚蝦等含有蛋白質(zhì)的飲食，雞蛋、牛奶不宜過多食用。2.要增加膳食纖維攝入。適當(dāng)增加膳食纖維攝入，如全谷物、豆類、菌類、蔬菜、薯類、水果等都富含纖維素。3.要吃低果糖食物。有研究表明，從蔗糖、高果糖玉米糖漿等果糖補(bǔ)充劑中攝入果糖與肥胖和非酒精性脂肪肝等流行病有著很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。脂肪肝者可以每天吃低糖水果控制在250克左右。比如，檸檬、柚子、櫻桃、雪蓮果、番石榴、梨、蘋果等。4.要吃八分飽。要注意控制飲食，吃飯吃到八成飽，減少熱量攝入。5.要吃飯有順序。吃飯先吃蔬菜，再吃肉，最后吃主食，這樣胃里已有能量低、飽腹感強(qiáng)的食物墊底，后面就很難吃得太多。

分享一個(gè)近期的案例，有一定的代表性?；颊撸?，62歲，1個(gè)月前體檢B超發(fā)現(xiàn)肝硬化，肝功能指標(biāo)輕度異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT57，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST65，堿性磷酸酶ALP71，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT50。為了進(jìn)一步明確肝硬化病因，來我院就診。詢問病史及完善檢查，患者不飲酒，沒有長期服用肝損藥物，病毒性肝炎乙肝、丙肝均陰性，銅藍(lán)蛋白正常范圍，自身抗體抗核抗體ANA1:160陽性，抗線粒體抗體AMA陰性，免疫球蛋白IgG23.8g/L。結(jié)合該患者的相關(guān)檢查情況，AIH簡易評分6分，符合“AIH可能”。但患者體型偏胖（體重指數(shù)BMI27），有高血脂，似乎非酒精性脂肪性肝炎（NASH）也不能排除。為了進(jìn)一步排查病因，我們?yōu)槠浒才帕烁未┗顧z，病理結(jié)果最終證實(shí)為脂肪性肝炎繼發(fā)纖維化。臨床上，我們一般根據(jù)抗核抗體等ANA等自身抗體陽性、IgG增高來鑒別AIH和其他慢性肝病，但是多項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)道NASH患者經(jīng)常合并自身抗體及免疫球蛋白增高等自身免疫性特征。因此，自身抗體似乎不能作為NASH患者鑒診AIH的依據(jù)。以下是相關(guān)研究結(jié)果匯總。早在2004年，美國研究團(tuán)隊(duì)分析了225例經(jīng)肝活檢證實(shí)為NAFLD患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)51名（23%）患者血清中有自身抗體（46名ANA陽性，6名SMA陽性，1名ANA和SMA均陽性），顯著高于普通人群的自身抗體陽性率。自身抗體陽性患者纖維化分期和炎癥分級均較高，IgG水平也較高。如果不考慮肝活檢結(jié)果，51名自身抗體陽性患者中45名（88%）符合“可能”或“確定”AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，綜合肝活檢結(jié)果后僅4名患者符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)1。類似的結(jié)論在日本患者中也有報(bào)道，212例經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)的NAFLD患者，70名（33.0%）患者ANA陽性，女性患者和男性患者中分別有97.2%和20.4%的AIH評分達(dá)到10分或以上，但結(jié)合肝穿刺結(jié)果，只有1名患者為“明確的AIH”2。溫州醫(yī)科大學(xué)鄭明華教授研究團(tuán)隊(duì)對我國NAFLD患者自身抗體陽性率進(jìn)行了分析，388例經(jīng)活檢證實(shí)為NAFLD的患者，84名（21.6%）至少一種血清自身抗體陽性，自身抗體陽性與晚期肝纖維化（F3-F4期）獨(dú)立相關(guān)3。薈萃分析結(jié)果顯示，ANA陽性與肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性似乎與地理區(qū)域有關(guān)，東方人群中ANA陽性與纖維化風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)，但在西方人群中相關(guān)性不強(qiáng)4。另外一項(xiàng)縱向研究對923例活檢證實(shí)的NAFLD患者進(jìn)行了近10年的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)隨訪過程中ANA陽性患者中沒有人出現(xiàn)組織學(xué)AIH特征或進(jìn)展為AIH。ANA陽性患者在肝細(xì)胞癌、心血管事件、肝外惡性腫瘤的發(fā)生率和總生存率與ANA陰性患者相似。因此，NAFLD患者長期結(jié)果和生存率不受ANA的影響5。結(jié)論：對于同時(shí)具有ANA陽性和NAFLD危險(xiǎn)因素的患者，在治療前進(jìn)行肝活檢明確診斷非常重要。相當(dāng)比例的NAFLD患者常規(guī)可以檢測到自身抗體。不包含肝活檢結(jié)果的AIH評分對區(qū)分NAFLD與AIH沒有意義。參考文獻(xiàn)：1.AdamsLA,LindorKD,AnguloP.TheprevalenceofautoantibodiesandautoimmunehepatitisinpatientswithnonalcoholicFattyliverdisease.AmJGastroenterol.2004Jul;99(7):1316-20.2.YatsujiS,HashimotoE,KanedaH,etal.Diagnosingautoimmunehepatitisinnonalcoholicfattyliverdisease:istheInternationalAutoimmuneHepatitisGroupscoringsystemuseful?JGastroenterol.2005Dec;40(12):1130-8.3.ZhouYJ,ZhengKI,MaHL,etal.Associationbetweenpositivityofserumautoantibodiesandliverdiseaseseverityinpatientswithbiopsy-provenNAFLD.NutrMetabCardiovascDis.2021Feb8;31(2):552-560.4.LuoL,MaQ,LinL,etal.PrevalenceandSignificanceofAntinuclearAntibodiesinBiopsy-ProvenNonalcoholicFattyLiverDisease:ASystematicReviewandMeta-Analysis.DisMarkers.2022Aug12;2022:8446170.5.YounesR,GovaereO,PettaS,etal.PresenceofSerumAntinuclearAntibodiesDoesNotImpactLong-TermOutcomesinNonalcoholicFattyLiverDisease.AmJGastroenterol.2020Aug;115(8):1289-1292.

脂肪肝有哪些因素呢第一?體重增長太快，體重超重，特別是腰圍超標(biāo)的內(nèi)臟性肥胖第二?高血壓，血脂紊亂，高血糖糖尿病，高尿酸，血脂癥，痛風(fēng)第三?高熱量量的膳食，富含飽和脂肪，反式脂肪，膽固醇含糖飲料和深加工的食品第四吃飯?zhí)毂╋嫳┦?、吃太飽，喜吃零食、甜食、葷菜，不吃早餐，晚餐豐盛且吃夜宵過多第五?坐的太久，活動(dòng)量太少，缺乏體育鍛煉、肌少癥第六?吸煙飲酒睡眠時(shí)間不足，經(jīng)常熬夜第七?甲狀腺功能減退，垂體功能減退癥，多囊卵巢綜合癥，呼吸睡眠暫停綜合癥第八?中老年人營養(yǎng)不良，等等第九?有肥胖糖尿病，高脂血癥冠心病，脂肪性肝家族史，以及某些特殊的易感個(gè)體

近日，瑞幸和茅臺(tái)聯(lián)名款“醬香拿鐵”被炒上熱搜。喝咖啡成為很多人的生活習(xí)慣。臨床工作中，也經(jīng)常碰到肝病患者咨詢能否飲用咖啡。以前，大家普遍認(rèn)為攝入過多咖啡有害健康。然而，近年來，越來越多的研究表明，經(jīng)常喝咖啡可以降低部分肝病風(fēng)險(xiǎn)。近期，《FrontiersinPharmocology》上發(fā)表了一篇綜述論文，匯總了咖啡因與慢性肝病之間相關(guān)研究結(jié)果。以下對不同肝病類型分開闡述：慢性肝炎乙肝：一項(xiàng)臨床研究納入了234名慢性乙肝病毒（HBV）攜帶者，調(diào)查飲用咖啡能否降低HBV攜帶者患肝細(xì)胞肝癌（HCC）風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)與沒有飲用咖啡習(xí)慣的人相比，飲用咖啡者HCC風(fēng)險(xiǎn)降低近一半。丙肝：體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)咖啡因能夠在無毒濃度下能有效抑制丙肝病毒HCV復(fù)制，病毒抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性，咖啡因可能可以作為一種新型抗HCV藥物。此外，咖啡因攝入與慢性丙肝患者晚期肝纖維化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的下降顯著相關(guān)。自身免疫性肝炎：最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎（AIH）患者日常咖啡消耗量較低。研究人員調(diào)查了358名AIH患者和564名健康對照者的咖啡飲用量，發(fā)現(xiàn)AIH患者中從未喝過咖啡的人數(shù)比例明顯高于對照組（24%vs15.7%），即使在有飲用咖啡習(xí)慣的人中，AIH患者每月喝咖啡的次數(shù)和總量也都較少。這可能與AIH患者很多合并炎癥性腸病等限制了咖啡的飲用有關(guān)。但是咖啡因?qū)IH病情有何影響目前尚不明確。酒精性肝病流行病學(xué)研究表明飲用咖啡可以減緩酒精性肝硬化進(jìn)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過乙醇灌胃建立酒精性肝纖維化大鼠模型，然后用不同濃度的咖啡因（5、10和20mg/kg/天）治療，結(jié)果顯示咖啡因治療8-12周后，高劑量咖啡因組血清肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），和肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、III型前膠原N末端肽（PIIINP）和IV型膠原水平顯著降低。非酒精性脂肪肝NAFLD動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過高脂飲食喂養(yǎng)小鼠模擬NAFLD發(fā)生過程，發(fā)現(xiàn)攝入咖啡因可以減輕甚至預(yù)防NAFLD發(fā)生。普洱茶提取物能夠預(yù)防高脂飲食喂養(yǎng)的小鼠進(jìn)展為NAFLD，但脫咖啡因后的普洱茶提取物沒有預(yù)防作用，說明咖啡因是抑制NAFLD發(fā)生發(fā)展的主要成分。肝纖維化肝硬化咖啡攝入可顯著降低肝硬化風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，每天飲用1、2、3和≥4杯咖啡的人的肝硬化風(fēng)險(xiǎn)比值比（OR）分別從1.0（參考終身不喝咖啡的人）降至0.47、0.23、0.21和0.16。咖啡可以抑制酒精性和非酒精性肝硬化的發(fā)生。各種肝纖維化動(dòng)物模型研究均證實(shí)咖啡因和咖啡提取物具有抗肝纖維化作用?？Х纫蚩梢灶A(yù)防CCl4誘導(dǎo)的小鼠肝臟損傷。在膽管結(jié)扎誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型中，高劑量咖啡因（50mg/kg/天）治療2周可以緩解肝纖維化，減輕肝內(nèi)血管生成，降低門靜脈壓力，其潛在機(jī)制可能與抑制血管生成和炎癥有關(guān)。持續(xù)性炎癥因子刺激肝臟中的HSC分泌纖維化因子，增加細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的形成，最終導(dǎo)致肝纖維化。咖啡因的抗纖維化特性與HSC活化和增殖的減少有關(guān)。大鼠肝纖維化模型中，咖啡和咖啡因攝入降低了轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）水平，從而抑制了HSC的激活和增殖，降低肝膠原的總含量，顯著減少肝臟中MMP總分泌。此外，α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的表達(dá)通常是肝纖維化中HSC活化的標(biāo)志，咖啡因可降低整個(gè)肝臟中α-SMA的表達(dá)。肝細(xì)胞癌HCC許多流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量飲用咖啡可以降低HCC的風(fēng)險(xiǎn)。1993年至1998年期間，新加坡研究人員招募了63257名有HCC相對高危風(fēng)險(xiǎn)的中老年人作為前瞻性隊(duì)列，發(fā)現(xiàn)與不喝咖啡的人相比，每天喝咖啡≥3杯的人患HCC的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。另一項(xiàng)薈萃分析納入了227萬余名參與者和近3千例HCC患者，探討咖啡對HCC風(fēng)險(xiǎn)的影響，發(fā)現(xiàn)每天多喝兩杯咖啡可使HCC風(fēng)險(xiǎn)降低35%，而多喝兩杯含咖啡因和不含咖啡因的咖啡HCC風(fēng)險(xiǎn)分別降低27%和14%?？Х纫?qū)CC的作用機(jī)制可能與抑制HCC細(xì)胞增殖和減輕DNA氧化損傷有關(guān)?？Х蕊嬘昧磕壳瓣P(guān)于咖啡因攝入量仍然存在爭議。一般認(rèn)為，咖啡因攝入量中等至較高的人，每日劑量約為10-20mg/kg。一個(gè)咖啡攝入量中等的成年人（平均體重70公斤）每天攝入約400毫克咖啡因，相當(dāng)于每天6毫克/公斤或三杯咖啡。綠茶飲用者可以定義為一個(gè)60公斤的男人每天喝四杯10克綠茶。但是慢性肝病患者仍需平衡咖啡刺激胃酸分泌和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，選擇適合自己的飲用量。本篇論文總結(jié)了咖啡對各種慢性肝病，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、NAFLD、肝硬化和HCC的影響。大量臨床前研究和流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，咖啡因?qū)Ω鞣N肝病具有預(yù)防和治療作用。但合理的咖啡數(shù)量和類型，以及涉及的信號機(jī)制通路仍有待進(jìn)一步研究明確。參考文獻(xiàn)：ShanL,WangF,ZhaiD,etal.Caffeineinliverdiseases:Pharmacologyandtoxicology.FrontPharmacol.2022Oct17;13:1030173.

對于脂肪肝大家并不陌生，平時(shí)沒有任何癥狀，只有在拿到體檢報(bào)告的那一刻，你才知道自己是脂肪肝患者。剛查出來時(shí)，心里可能會(huì)緊張一下，但這個(gè)病不疼不癢，絕大部分人卻沒把這個(gè)病當(dāng)回事兒。很多人想不到，檢查報(bào)告上“脂肪肝”三個(gè)字，卻可能暗藏著致命隱患。在中國，絕大部分脂肪肝都是由超聲發(fā)現(xiàn)，但超聲有一個(gè)局限就是看不太清。實(shí)際上腹部超聲是通過脂肪肝的一些典型影像學(xué)表現(xiàn)來推測，比如明亮肝、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清等。兩種更嚴(yán)重的肝病狀況——肝纖維化和早期肝硬化在超聲下看起來很像單純脂肪肝，而這兩種疾病不及時(shí)去肝病科進(jìn)一步診斷的話可能會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。好在目前有肝生化指標(biāo)、FibroScan、肝臟組織活檢之類的方法可以篩查和排除肝纖維化乃至肝硬化。作為普通人的話，只要在體檢后掛一個(gè)肝病科或消化內(nèi)科，咨詢一下?？漆t(yī)生的意見就可以了。從目前研究來看，中國的脂肪肝患者里大概是每11個(gè)人里才有1個(gè)存在肝硬化。對于絕大部分人來說，去?？坪Y查后很可能會(huì)被醫(yī)生告知：你真的只是脂肪肝，不存在肝硬化。如果不是那一個(gè)有肝硬化的倒霉蛋，是不是就可以放任脂肪肝不管了呢？答案是：不行，還得管，而且得好好管。根據(jù)一項(xiàng)瑞典的全國性隊(duì)列研究，對患有脂肪肝的人來說，即使一開始沒有肝硬化，他們在30年內(nèi)的總死亡風(fēng)險(xiǎn)，也比沒有肝硬化的、條件相似的對照組的人高出71%。這背后的原因可能是，如果不管脂肪肝，還是會(huì)有一部分人從單純脂肪肝逐漸進(jìn)展成脂肪性肝炎，乃至肝纖維化。隨著肝纖維化進(jìn)展，這些人的肝臟會(huì)發(fā)生肝硬化，甚至肝癌。因此，目前最好的辦法就是大家都重視起來——畢竟相比于肝硬化和肝癌，脂肪肝逆轉(zhuǎn)起來真的不難。目前為止，全世界都還沒有已被批準(zhǔn)的用于治療非酒精性脂肪型肝炎的藥物。沒有特效藥是不是就意味著能躺平呢？當(dāng)然不行，其實(shí)減肥對治療脂肪肝就很有用！根據(jù)現(xiàn)有研究，無論怎樣減肥，只要減掉體重的5%～7%，大部分脂肪肝患者的肝脂肪含量就能明顯減少，甚至脂肪性肝炎的程度都能減輕；而如果能減掉體重的10%以上，并且保持一年以上，甚至有人連肝硬化都能扭轉(zhuǎn)回去。其實(shí)，只要改變一些不健康的飲食習(xí)慣，很多人都能減掉不少體重。來自香港社區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，即使只是遵從膳食指南的要求，比如多吃蔬菜水果，合理攝入碳水化合物和蛋白質(zhì)，不要暴飲暴食、大魚大肉，最后這些患者也都能在一年內(nèi)平均瘦了11斤。更振奮人心的是，那些減重10%或者更多的脂肪肝患者中，97%達(dá)到了肝內(nèi)甘油三酯含量低于5%，幾乎可以認(rèn)為脂肪肝完全消失了。肝臟是一個(gè)很能忍耐的器官。非酒精性脂肪肝其實(shí)是一個(gè)無聲的警告，如果放任不管或者忽視它，等出現(xiàn)問題時(shí)往往就晚了。幸運(yùn)的是，我們的肝臟也足夠強(qiáng)大，只要你下決心開始行動(dòng)，逆轉(zhuǎn)并不難。干預(yù)脂肪肝，最好的時(shí)機(jī)是發(fā)現(xiàn)它的那一刻，其次就是現(xiàn)在！部分改編自丁香醫(yī)生