最近遇到了好多子宮內(nèi)膜癌患者，其中一位250斤的淳樸的農(nóng)村阿姨給我深刻的印象，內(nèi)膜癌是有比較明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素的，比如肥胖。這次就來總結(jié)內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。子宮內(nèi)膜癌是女性第六大常見癌癥,常見于絕經(jīng)后。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟子宮內(nèi)癌分期標(biāo)準(zhǔn),早期患者以手術(shù)為主,術(shù)后根據(jù)高危因素評(píng)估結(jié)果，選擇性輔助治療，而晚期患者為綜合治療，包括手術(shù)、放療和(?或)?化療(化學(xué)藥物、激素藥物)。遺傳因素-子宮內(nèi)膜癌基因組圖譜研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌具有基因遺傳特性,但其中大部分由林奇綜合征?(?也稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征)?引起，發(fā)病率為?3%~5%。?無論子宮內(nèi)膜癌潛在遺傳傾向如何，子宮內(nèi)膜癌家族史與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)，尤其家?族中如果有一個(gè)一級(jí)親屬在?50?歲之前被診斷為子?宮內(nèi)膜癌,則后代患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為6.68%;?如果有兩個(gè)及以上的一級(jí)或二級(jí)親屬曾被診斷為子宮內(nèi)膜癌,則后代的患病風(fēng)險(xiǎn)上升至?8.73%。?因此評(píng)估患者病史和家族史,篩查出可疑的子宮內(nèi)膜癌相關(guān)遺傳性狀攜帶者并改善遺傳性癌的遺傳檢?測,對由遺傳引起的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加具有重要意義。?內(nèi)分泌代謝相關(guān)疾病肥胖-超過一半的子宮內(nèi)膜癌可歸因于肥胖,肥胖被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?日本的一項(xiàng)前瞻隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，每增加5個(gè)體質(zhì)指數(shù)單位，患I型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加。研究也顯示與正常體重的絕經(jīng)后女性相比,肥胖女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。高血壓-目前,關(guān)于高血壓與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究較多。?一項(xiàng)關(guān)于高血壓與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的薈萃研究顯示,高血壓與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)可能呈正相關(guān)。還有薈萃分析也顯示,高血壓是子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素,相對風(fēng)險(xiǎn)增加了61%?。?糖尿病-子宮內(nèi)膜癌患者常伴發(fā)2型糖尿病。?有研究顯示與未合并糖尿病女性相比，合并糖尿病女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加72%,?提示糖尿病可能增加了女性子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺功能減退-甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺激素合成和分泌不足或組織利用不足引起的一種減少代謝綜合征,是子宮內(nèi)膜癌患者中最常見的疾病之一。多囊卵巢綜合征-通常被認(rèn)為是雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。由于慢性無排卵,?患者經(jīng)歷持續(xù)的雌激素刺激,?導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法周期性脫落而發(fā)生增生改變,而子宮內(nèi)膜的過度生長與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展關(guān)系密切。他莫昔芬-他莫昔芬作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,是抑制乳腺癌的抗雌激素藥物,但其長期使用可增加子宮內(nèi)膜相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。子宮內(nèi)膜息肉-子宮內(nèi)膜息肉在女性人群中經(jīng)常發(fā)生,其發(fā)生率為?7.8%~34.9%。?薈萃分析顯示,子宮內(nèi)膜息肉患者的惡變率為2.73%;且絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的惡變率高于絕經(jīng)前女性,有臨床癥狀的子宮內(nèi)膜息肉女性患者惡變率也高于無癥狀患者。?臨床對于絕經(jīng)后、有臨床癥狀(異常子宮出血)、子宮內(nèi)膜異常偏厚及肥胖的子宮內(nèi)膜息肉患者,應(yīng)受到嚴(yán)格監(jiān)視及治療,必要時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)治療,以避免上述患者子宮內(nèi)膜息肉后期惡變的發(fā)生。?床需進(jìn)一步的前瞻性研究來?指導(dǎo)治療。子宮內(nèi)膜增生-子宮內(nèi)膜增生是一種過度增殖性疾病,根據(jù)國際最新分類方法,子宮內(nèi)膜增生可分?為單純增生、復(fù)雜增生及不典型增生。臨床應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜增生患者,尤其是子宮內(nèi)膜活檢為復(fù)雜性非典型增生、年齡偏大、肥胖及合并糖尿病患者,應(yīng)早期行癌變篩查,及早進(jìn)行干預(yù)治療,甚至手術(shù)治療。基因遺傳、內(nèi)分泌代謝疾病(肥胖、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、分泌雌激素的卵巢腫瘤、他莫昔芬、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、腸道和陰道微生物群失衡等作用因素均會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?對于有癌癥家族史，尤其是一級(jí)家屬,可以進(jìn)行基因檢測或經(jīng)過專業(yè)咨詢后定期行子宮內(nèi)膜活檢,必要時(shí)行預(yù)防性手術(shù);對于體質(zhì)指數(shù)偏高、有高血壓及糖尿病的高危女性,建議通過改變生活方式,如低鹽低脂飲食、少食甜食和多運(yùn)動(dòng),?降低因上述因素引起的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

p53作為重要的抑癌基因，它的突變狀態(tài)和很多腫瘤的發(fā)生、發(fā)展都有密切關(guān)系。TP53基因的突變狀態(tài)可輔助診斷高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌的分類，且對疾病預(yù)后的分析有重要意義。在子宮內(nèi)膜癌分子分型指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的時(shí)代，基因測序可以講p53突變狀態(tài)更進(jìn)一步細(xì)分為：高拷貝和低拷貝兩類。而實(shí)際臨床實(shí)踐中，術(shù)后病理報(bào)告更常用的是免疫組化的方法對p53狀態(tài)進(jìn)行第一步分析，p53免疫組化著色的異常與TP53基因突變有高度一致性。?分析解讀p53的免疫組化結(jié)果，有助于輔助推斷TP53基因的突變狀態(tài)，可有效分類患者，實(shí)現(xiàn)最經(jīng)濟(jì)有效、便捷的預(yù)評(píng)估。對于婦科腫瘤而言，p53的免疫組化染色沒有確定的閾值可參照，不能簡單理解為正常/野生型、突變所謂“陰性”、“陽性”兩種分類。所謂“陰性”著色，可能意味著完全無著色、也可能意味著是無突變的正常著色；“陽性”可能代表的是異常過表達(dá)、或胞質(zhì)著色，也可能是正常著色。?對于p53免疫組化結(jié)果的判定，目前推薦分為3類：野生型表達(dá)、過表達(dá)以及完全缺失。?P53野生型免疫組化著色的特點(diǎn)是陰性、弱陽性、強(qiáng)陽性細(xì)胞混雜；?完全缺失突變的類型，免疫組化的判讀需要結(jié)合非淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞或非腫瘤的上皮細(xì)胞作為內(nèi)參照；某些p53異常剪切突變或截短突變（表現(xiàn)為蛋白羧基端截短），p53蛋白可檢測，表現(xiàn)為正常/野生型染色。?參考文獻(xiàn)：MartinK?bel,M.D.,InterpretationofP53ImmunohistochemistryinEndometrial?Carcinomas:TowardIncreasedReproducibility.InternationalJournalofGynecologicalPathology,2018.

子宮內(nèi)膜癌的放射治療-2022ASTRO臨床實(shí)踐指南草案原創(chuàng)謝鵬RadOnco2022-05-1500:002022年5月，美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（ASTRO）推出子宮內(nèi)膜癌放射治療臨床實(shí)踐指南草案，該指南覆蓋輔助全身治療、輔助放療指征及技術(shù)、輔助治療決策等熱點(diǎn)問題。目前正在官網(wǎng)征求專家意見，截止日期是2022年5月31日。一、核心問題1：子宮內(nèi)膜癌輔助放療適應(yīng)證1.對于FIGOIA期（組織學(xué)分級(jí)1級(jí)或2級(jí)）子宮內(nèi)膜樣癌且無中/高危因素的患者，不推薦輔助放療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級(jí)1級(jí)或2級(jí)）子宮內(nèi)膜樣癌或肌層受侵的FIGOIA期（組織學(xué)分級(jí)3級(jí)）子宮內(nèi)膜樣癌，沒有高危因素的患者，推薦陰道近距離治療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級(jí)1級(jí)或2級(jí)）子宮內(nèi)膜樣癌或肌層受侵的FIGOIA期（組織學(xué)分級(jí)3級(jí)）子宮內(nèi)膜樣癌，有高危因素的患者，有條件推薦EBRT-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級(jí)3級(jí)）或FIGOII期子宮內(nèi)膜樣癌的患者，推薦EBRT-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)5.對于肌層受侵的FIGOIA期高危組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦陰道近距離治療±化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)6.對于FIGOIB期或II期的高危組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦EBRT+化療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)7.對于任何組織學(xué)類型的FIGOIII期或IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦EBRT+化療，以減少局部區(qū)域復(fù)發(fā)-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)注：中危因素包括年齡≥60歲、局灶LVSI。高危因素包括廣泛LVSI，尤其是在未行淋巴結(jié)手術(shù)分期的情況下。高危組織學(xué)類型包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、混合組織學(xué)癌、去分化癌或未分化癌。二、核心問題2：輔助放療技術(shù)、靶區(qū)體積、劑量分割模式和正常組織限制1.對于接受輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用IMRT以減少急性和晚期不良反應(yīng)-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于使用IMRT進(jìn)行輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，在治療計(jì)劃中建議勾畫陰道ITV，并進(jìn)行每日IGRT驗(yàn)證-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于接受輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦劑量為4500~5040cGy,180~200cGy/f-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于術(shù)后僅接受陰道近距離放射治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦治療陰道近端1/3至1/2（通常為3-5cm）-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)5.對于宮頸間質(zhì)受累和/或陰道切緣不足或陽性的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦在EBRT后進(jìn)行陰道近距離治療推量-有條件推薦，專家觀點(diǎn)三、核心問題3：全身治療適應(yīng)證1.對于FIGOI-II期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，不推薦全身治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)2.對于FIGOI-II期有肌層侵犯的高危組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦全身治療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌（任何組織學(xué)類型）患者，推薦輔助全身治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)四、核心問題4：全身治療和放療的順序1.對于接受放療的FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦EBRT+同步化療，然后輔助化療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于接受放療的FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦化療后序貫放療-有條件推薦，專家觀點(diǎn)；3.對于接受EBRT和化療的具有高危組織學(xué)類型的FIGOI-II期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦采用序貫或同步治療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于接受陰道近距離治療+化療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦序貫或同步治療（近距離治療盡量不與化療在同一天進(jìn)行）-強(qiáng)烈推薦，專家觀點(diǎn)五、核心問題5：基于淋巴結(jié)評(píng)估的輔助放療決策1.對于子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用雙側(cè)前哨淋巴結(jié)顯像，而不是標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低并發(fā)癥，并指導(dǎo)輔助治療選擇-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于已行子宮切除術(shù)但未行盆腔淋巴結(jié)評(píng)估的患者，如果伴有LVSI（無論肌層侵犯）或深肌層侵犯，推薦行再手術(shù)分期或盆腔放療-有條件推薦，專家觀點(diǎn)；3.對于已行子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)評(píng)估，且存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者，推薦使用子宮危險(xiǎn)因素指導(dǎo)輔助治療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)4.對于已行子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)評(píng)估，伴有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移(FIGOIIIC期)的患者，推薦輔助治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)六、核心問題6：分子標(biāo)志物對輔助放療和全身治療決策的影響1.對于考慮輔助治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦行分子檢測（免疫組化可用于評(píng)估錯(cuò)配修復(fù)和TP53基因突變，POLE測序可用于識(shí)別超突變腫瘤）-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于肌層受侵的FIGOIA-IIIC2期TP53突變型子宮內(nèi)膜癌患者，推薦化療和放療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIB-IIIC2期錯(cuò)配修復(fù)缺陷型的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦放療且不行化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)4.對于FIGOIB-IIIC2期POLE突變型患者，推薦放療且不行化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)結(jié)論：在FIGOI期子宮內(nèi)膜癌中，EBRT和VBT的選擇應(yīng)取決于淋巴結(jié)評(píng)估及其實(shí)施方法，以及子宮危險(xiǎn)因素，包括LVSI程度、組織學(xué)類型和患者年齡。EBRT能夠降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有高危因素或高危組織學(xué)類型的FIGOI期、FIGOII期和FIGOIII-IVA期的患者。當(dāng)有EBRT指征時(shí)，IMRT能夠改善患者預(yù)后并降低急性和晚期不良反應(yīng)。使用陰道ITV并進(jìn)行每日圖像引導(dǎo)能提高治療準(zhǔn)確度。對于所有分期的高危組織學(xué)類型患者和所有組織學(xué)類型的FIGOIII-IVA期患者，應(yīng)進(jìn)行全身化療和放療的序貫治療，以減少遠(yuǎn)處和局部區(qū)域復(fù)發(fā)。SLN顯像聯(lián)合病理超分期可提高手術(shù)分期的準(zhǔn)確性，并且比盆腔淋巴清掃的并發(fā)癥更低。輔助治療的推薦應(yīng)基于臨床和子宮危險(xiǎn)因素、淋巴結(jié)評(píng)估的實(shí)施和評(píng)估結(jié)果進(jìn)行。對于擬行輔助治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用分子分型（可能用于指導(dǎo)輔助治療）。RadOnco分享放療前沿進(jìn)展、促進(jìn)放療學(xué)科發(fā)展，內(nèi)心深處的價(jià)值與愿望，真實(shí)、自由、純粹、逍遙！295篇原創(chuàng)內(nèi)容

無論在門診或者病房，不少患者或者患者家屬問我這樣的問題，比如自己患有了癌癥，會(huì)不會(huì)遺傳給子女，需不需讓他們做腫瘤的遺傳基因檢測？還有些年輕人會(huì)很糾結(jié)這個(gè)問題：父親或母親罹患了癌癥，甚至別的家人也有癌癥，很擔(dān)心自己會(huì)有遺傳的基因突變導(dǎo)致癌癥，詢問是否需要進(jìn)行基因檢測？答案是：絕大部分情況下都不需要進(jìn)行遺傳基因檢測，因?yàn)榛径疾环?，只有極少數(shù)特殊的情況才需要進(jìn)行。大家需要知道的是，攜帶先天遺傳的致癌基因突變的患者的比例是很低的，大多數(shù)情況下都低于1%，即使是最常見的遺傳的MMR基因突變（稱為林奇綜合征，可導(dǎo)致腸癌），也僅僅占所有腸癌的3%，因此不用過多擔(dān)心。接下來舉個(gè)特殊真實(shí)的例子：安吉莉娜.朱莉的故事。在這個(gè)世界上，有一小部分人，其實(shí)可以說很不幸，一出生就注定有非常高的概率會(huì)罹患惡性腫瘤。安吉莉娜.朱莉（AngelinaJolie）就是其中一位，作為古墓麗影等多部著名電影的主演，她在國內(nèi)和國際享有很高的知名度。在2013年，安吉莉娜.朱莉在當(dāng)時(shí)身體健康，沒有罹患任何癌癥和癌前病變的情況下，果斷的在醫(yī)生的建議下做了雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除（保留乳頭），之后在2015年，又接受了卵巢預(yù)防性切除術(shù)。（這件事曾經(jīng)在國內(nèi)外引起廣泛的關(guān)注和討論）。這個(gè)決定其實(shí)很不容易，放在任何一位女性身上都會(huì)猶豫不決甚至放棄手術(shù)。這需要從她的家人講起，很不幸，安吉莉娜.朱莉的3位至親都因罹患惡性腫瘤而死亡，一位親姨患乳腺癌，祖母患有卵巢癌，她的母親同時(shí)患有乳腺癌和卵巢癌。這并不是巧合，而是因?yàn)榧易宓呐猿蓡T出生就攜帶了一個(gè)叫做BRCA1的遺傳基因致病突變。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)女性存在該基因突變時(shí)，乳腺癌的的終身患病風(fēng)險(xiǎn)在40-85%，卵巢癌的終身患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到40-60%。很不幸，經(jīng)過檢測，確認(rèn)安吉莉娜.朱莉從母親遺傳了致病的BRCA1基因突變，罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此進(jìn)行了兩次預(yù)防性手術(shù)（我個(gè)人不太建議這樣預(yù)防手術(shù)的）。不僅僅是BRCA1基因，還有很多致癌的遺傳基因突變，會(huì)導(dǎo)致攜帶者的癌癥發(fā)病率顯著升高。比如攜帶胚系CDH1致癌基因突變的人，容易患胃癌和特殊乳腺癌，分別是遺傳性彌漫性胃癌（占比大約1-3%）和乳腺小葉癌。數(shù)據(jù)顯示：攜帶該突變的男性終生患遺傳性彌漫性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%，攜帶該突變的女性終生患遺的遺傳性彌漫性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為56%，患乳腺小葉癌的風(fēng)險(xiǎn)為42%。再比如攜帶胚系HNPCC致癌基因突變的人，也稱為林奇綜合征，一生之中罹患腸癌的概率可能高達(dá)80%，罹患子宮內(nèi)膜癌的可能高達(dá)60%，除此之外，林奇綜合征的人患有胃癌、胰腺癌、卵巢癌、膽管癌等腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高，但幅度很小。攜帶這些致癌的基因突變的人，從出生之后，無論怎么注意生活方式：健康飲食、積極鍛煉、戒煙戒酒、良好體重等等，他們罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)比那些長期吸煙和嗜酒的人要更高的多。當(dāng)然，這些人其實(shí)更要注意生活方式，并不是說自己的基因不好，先天患癌的風(fēng)險(xiǎn)高就可以放任自由，畢竟還有機(jī)會(huì)不罹患癌癥。更何況，如果再加上各種不良惡習(xí)，癌癥的風(fēng)險(xiǎn)只會(huì)更高，并且更快出現(xiàn)。但是，大家也別害怕，就像文章開始所說，這種攜帶先天的致癌基因突變的概率很低，比如BRCA1致病的胚系突變的比例低于1%，攜帶HNPCC的林奇綜合征最為常見，也只有3%，并不高。（并且注意，即使父母攜帶這種突變，未必會(huì)傳給子女，通常只有50%的概率）因?yàn)楸壤浅５?，通常來說，我們不用擔(dān)心自己這么倒霉。即使現(xiàn)在癌癥的發(fā)病率相當(dāng)高，大多數(shù)的遺傳性較低，而不屬于這種攜帶先天的致癌基因突變的情況。但是，當(dāng)碰見安吉麗娜.朱莉這種情況，就需要去核實(shí)是否是存在這種先天的致癌基因突變。那什么時(shí)候要高度懷疑存在遺傳致癌基因突變，并建議去做腫瘤的遺傳基因檢測呢？這通常是醫(yī)生評(píng)估，主要參考3個(gè)方面的因素。（1）一級(jí)親屬（指的父母和親兄弟姐妹）或比較近的親屬中罹患癌癥的人數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)越高。（2）親屬罹患癌癥的發(fā)病年齡通常來說，親屬罹患癌癥時(shí)的發(fā)病年齡越小，遺傳的風(fēng)險(xiǎn)越高。比如一位年輕人的父親患有腸癌，70歲時(shí)患腸癌的遺傳風(fēng)險(xiǎn)，要明顯低于40歲時(shí)患腸癌。所以，越年輕時(shí)患癌，屬于該類型的風(fēng)險(xiǎn)越高。（3）親屬罹患癌癥的類型上述已經(jīng)講過，攜帶致癌基因突變的腫瘤類型其實(shí)不多，最常見的是林奇綜合征。如果親屬罹患的癌癥類型屬于結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌之類，風(fēng)險(xiǎn)就越高。反之，其它類型的風(fēng)險(xiǎn)就相對低。怎么監(jiān)測一個(gè)人是否攜帶遺傳的致癌基因突變？當(dāng)確實(shí)家庭里出現(xiàn)罹患多位惡性腫瘤，且發(fā)病年齡輕，又偏向于腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌這類風(fēng)險(xiǎn)高的情況時(shí)，可以考慮檢測。非常簡單，找醫(yī)生咨詢下醫(yī)囑抽取外周血即可，做一個(gè)遺傳基因檢測，看是否攜帶罕見的致癌基因突變。如果確實(shí)存在遺傳的致癌基因突變怎么辦？答案是：即使知道自己攜帶，也改變不了自己的基因，能做的就兩件事：（1）更早和更頻繁的篩查相關(guān)腫瘤。比如安吉麗娜.朱莉，患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，如果不進(jìn)行切除，那么就需要經(jīng)常做相關(guān)的腫瘤篩查：乳腺B超和卵巢B超，早發(fā)現(xiàn)早治療。這是最常用的方式。（2）考慮預(yù)防性切除。這么做的患者比例通常比較低。比如攜帶CDH1致癌基因突變的患者容易罹患胃癌，就可以考慮預(yù)防性切除全胃。安吉麗娜.朱莉預(yù)防性切除了雙側(cè)乳腺和卵巢，也是為了保護(hù)自己?？偨Y(jié)：當(dāng)家人患癌時(shí)，別過度恐慌，通常遺傳的風(fēng)險(xiǎn)很小。如果真的親屬中有多位癌癥患者并懷疑存在遺傳的致癌基因突變，可以抽外周血進(jìn)行腫瘤遺傳基因檢測，并采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。還有：無論先天基因如何，一定要注意后天的防癌，要盡量避免接觸致癌因素（我前面科普寫過的）。

第一節(jié)概述一、流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲，2012年子宮內(nèi)膜癌的新診斷數(shù)為10萬例，歐洲女性的發(fā)病率為13.6／10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例，死亡10120例。近20年來，該病在美國發(fā)病率升高1.1％，死亡率升高0.3％。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1：1，且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11／10萬。90％以上的子宮內(nèi)膜癌年齡＞50歲，絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75％，中位發(fā)病年齡為50～59歲。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌能夠早期診斷（Ⅰ期占80％），5年生存率為95％；局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，5年生存率分別為68％和17％。二、病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1．肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80％患者的體重超過正常平均體重的10％，大多為高體重指數(shù)（IBM25～30）或者肥胖（IBM30）。常伴有其他代謝綜合征（如高血壓、糖尿病等），合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為1.89。除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡，機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化，雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2．妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15％～20％子宮內(nèi)膜癌患者有不育史，多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多，危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3．遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（HNPCC）該病＞50％患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4．PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)5％～10％。5．月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡≤45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍。6．飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡，因此，脂肪等攝入較高者會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7．外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雌激素者較未用者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度高3～4倍，而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長短相關(guān)。8．抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治療，但由于它與雌激素受體競爭會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子宮內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)性增加2.53倍。9．口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長而增加。10．其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，某些卵巢疾患如卵果性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。第二節(jié)臨床表現(xiàn)與診斷一、臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1．陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100％患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％，由于病變部位及病情程度不同，出血量的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2．陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3．疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛，隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí)，因子宮收縮將其排出會(huì)有痙攣性疼痛，繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢面出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4．盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀，但特殊病理類型，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5．其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀；宮腔感染者可伴有發(fā)熱；晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晚期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二、影像學(xué)與其他輔助檢查1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同，可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60％～70％，宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85％。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90％，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此，若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3．分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜癌的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式，分段診斷性刮宮的假陽性率高。4．宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢，因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血面診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證：盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5．B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查，因其簡單易行且無創(chuàng)，子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚，失去線狀結(jié)構(gòu)，可見不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小及是否累及宮頸，但早期患者若病灶很小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陰性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層浸潤，絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm，多建議做內(nèi)膜活檢。6．MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號(hào)，容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別，因面適用于了解子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度，宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期，對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％～92％。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查，對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84％～88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是，MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7．腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物，可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測，若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評(píng)估療效，隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。8．子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雄激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型（一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式。1．彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2．局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1．內(nèi)膜樣腺癌（EEC）是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80％，預(yù)后相對較好。2．透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮，可呈實(shí)心片狀排列或腺狀結(jié)構(gòu)排列，似鞋釘樣，預(yù)后較差。3．漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌，惡性程度很高，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4．其他包括黏液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1．子宮肌層侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層，突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分，根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層、中肌層及深肌層浸潤，腫瘤浸潤深度與病理分級(jí)密切相關(guān)。2．子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜癌經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3．附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的浸潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層浸潤可有24％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者（38％對比14％），且腹水陽性比例亦明顯升高（60％對比11％）。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卿巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)圓韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié)，再至骼內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至骼內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸癌。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜：②淺肌層浸潤，病理分級(jí)為1～2級(jí)；③中肌層浸潤，病理分級(jí)為1級(jí)；④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層浸潤，病理分級(jí)為3級(jí)；②中肌層浸潤，病理分級(jí)為2～3級(jí)；③深肌層浸潤，病理分級(jí)為1～2級(jí)；④血管浸潤；⑤子宮頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。第三節(jié)臨床分期與治療原則一、臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。FIGO子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)（2009）二、危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1．低危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，子宮肌層侵犯＜50％，淋巴結(jié)和血管未侵犯。2．中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，子宮肌層侵犯≥50％，淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級(jí)，子宮肌層侵犯＜50％，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4．高危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級(jí)，子宮肌層侵犯≥50％，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；Ⅱ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留；非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤）。5．進(jìn)展期Ⅲ期疾病殘留、ⅣA期。6．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣB期。三、治療原則治療前必須采集完整的病史，包括家族史；常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和（或）者PET-CT掃描，手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療；高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給予輔助治療。1．臨床Ⅰ期若病灶局限于宮體，首選手術(shù)治療，對于病理診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除（或全子宮切除）＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外，同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯＜50％，EEC1級(jí)，無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前，對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子宮內(nèi)膜癌（EEC1～2級(jí)及表淺性子宮內(nèi)膜癌侵犯＜50％）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低，可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子宮肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況，給予術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2．臨床Ⅱ期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢；術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者，需要化療輔助術(shù)后放療。3．臨床期Ⅲ期ⅢA期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。ⅢB期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除＋廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；ⅢB期有宮旁浸潤者，需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除，對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給予盆腔外照射配合盆腔放療及化療，ⅢC期分為ⅢC1期（有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和ⅢC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給予盆腔外照射配合化療；后者需給予盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4．Ⅳ期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。ⅣA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的，術(shù)后給予輔助治療；部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件，放療也是主要治療手段。ⅣB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶，對于這部分患者化療是主要治療手段。5．輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量；未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離放療加盆腔放療及化療。6．特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療前可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌，包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)，術(shù)后如為ⅠA期，術(shù)后可觀察（僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或放療；如為ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者，考慮行化療±放療。第四節(jié)放療一、適應(yīng)證與禁總證（一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療，故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。一般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy，總量40～45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留及淋巴結(jié)殘留情況予以外照射小野補(bǔ)量15～20Gy，并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及宮頸或?qū)m旁造成手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性，防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散，亦可縮小子宮體，增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射40Gy／20次及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，體息4～6周后行全子宮及雙附件切除術(shù)；②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給予單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy，放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮＋雙附件切除＋淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必須對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子宮肌層浸潤深度，子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的術(shù)后病理高危因素包括：高分級(jí)腫瘤、子宮深肌層浸潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療，Ⅰ期患者有高危因素（年齡＞60歲，淋巴管問隙侵犯，腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤），在陰道頂端愈合后盡早開始放療（最好＜12周），G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療；如行放療，局部加量；未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響Ⅱ期患者手術(shù)后放療的選擇。Ⅰ期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和（或）盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和（或）淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照期處理。Ⅲ期者無需考慮腫瘤分級(jí)，應(yīng)該術(shù)后放療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用延伸野照射全盆腔＋腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū)，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20～30Gy／3～4次。三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療在子宮內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛，而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用，尤其在延伸野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段，起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy，總劑量30Gy／10次的治療方式。（五）近距離放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范圍及位置放置宮腔及陰道源，通過計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算，達(dá)到劑量均勻及精確分布。二、放療前準(zhǔn)備1．詢問病史，排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病、急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外，排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確患者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)域，以便選擇合適的放療方式。3．放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療，亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位，對上，下肢及軀干進(jìn)行固定，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院多數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）時(shí)，除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2．定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱，如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療，故國外對于靶區(qū)的共識(shí)也主要基于術(shù)后放療，術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)，由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1：陰道殘端。CTV2：陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道（不包括陰道殘端）。CTV3：包括髂總、髂外及骼內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì)，需包括骶前淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1：CTV1+15mm。PTV2：CTV2+10mm。PTV3：CTV3+7mm。勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm，并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者，應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮內(nèi)膜癌的3D-CRT和IMRT需要7～9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi)，可最終審核通過并開始實(shí)施治療。第五節(jié)綜合治療一、手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段，目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)，同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1．術(shù)前評(píng)估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2．手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體，采用次廣泛子宮切除術(shù)（或全子宮切除術(shù)）＋雙側(cè)附件切除術(shù)＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移，行廣泛子宮切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆、腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移，可行次廣泛子宮切除術(shù)（或全子宮切除術(shù)）＋雙側(cè)附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。（2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子宮切除術(shù)＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)＋大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外，其余均應(yīng)給予輔助治療。二、化療化療在Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉醇＋卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。1．新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少，在ⅣA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟器切除術(shù)，以提高患者的生存率。2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者。隨著GOG-122研究，日本Susumu及意大利Maggi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示，輔助化療與單純放療的療效相當(dāng)，從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13％和18％），因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者，采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明，采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然，如何優(yōu)化療效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療，RTOG9708及SWOG采用紫杉醇＋卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1．孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激素替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20％的有效率，因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外，芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑，用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10％～12％的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48％～60％的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體（EGFR），并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān)；有40％～60％子宮內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號(hào)傳導(dǎo)通路中的作用。1．吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK-1．ERK-2）的磷酸化，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3．曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4．貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF，阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫瘤血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5．西羅莫司衍生物PTEN基因失活后，可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)（mTOR）上調(diào)。該靶點(diǎn)通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄，因面PTEN基因的改變，可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑（西羅莫司衍生物）如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15％，其中50％～70％的復(fù)發(fā)者有癥狀，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50％～70％，超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。第六節(jié)預(yù)后與療效一、影響預(yù)后的因素近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1．年齡初診時(shí)為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80％，年齡＞60歲的患者生存率＜56％，兩者有顯著性差異。2．分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，Ⅰ期約為75.1％，Ⅱ期為51.8％，Ⅲ期為30％，Ⅳ期為10.6％。3．組織分化級(jí)別分化級(jí)別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān)，隨著分級(jí)程度上升，生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81％，G2期的5年生存率為74％，G3期的5年生存率為50％。4．肌層受漫潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5％和3％，中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1％，深肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25％和17％，故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，Ⅰ期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90％，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6．病理類型子宮內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。Ⅰ期的子宮內(nèi)膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90％，但Ⅰ期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30％。二、療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下，美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案，包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式，開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開展靶向治療研究。

前一段時(shí)間，我在門診碰到一個(gè)20歲的小姑娘，月經(jīng)淋漓不凈2個(gè)月了。超聲提示內(nèi)膜厚20mm，不均勻，我們建議她做宮腔鏡，她有些猶豫，這個(gè)是可以理解的，畢竟她是處女，從來就沒有過性生活。后來我給她做了陰道內(nèi)鏡檢查，對于大多數(shù)女孩來說，可以補(bǔ)破壞她的處女膜。但是當(dāng)我的鏡子進(jìn)入她的宮腔，驚呆了，宮腔里充滿了大片破碎狀的不規(guī)則易碎組織，伴有增粗的血管。這是子宮內(nèi)膜癌的表現(xiàn)，我們整個(gè)手術(shù)室里都為她感到可惜。其實(shí)，她一直以來都是姨媽不規(guī)律，有時(shí)姨媽好幾個(gè)月都不來，但她沒有在意。所以，姐妹們，還是要關(guān)注下自己的姨媽是否規(guī)律，量是否正常，定期體檢。不要讓這種悲劇再現(xiàn)。一般內(nèi)膜癌是發(fā)生在年齡較大的特別是絕經(jīng)左右、絕經(jīng)后女性，但是近些年有年輕化趨勢，像我剛剛說的這個(gè)病例，其實(shí)臨床上不多見的，大多數(shù)小姑娘月經(jīng)不正常，可能是內(nèi)分泌原因引起的，但也要積極就診，以免量變引起質(zhì)變，所以大家都要注意自己的健康哦

早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識(shí)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)一、概述子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer,EC）是女性生殖道常惡性腫瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年女性，中位發(fā)病年齡63歲。約25%病例發(fā)生在絕經(jīng)前，10%的患者年齡＜40歲，并且近年來年輕子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病率呈上升趨勢。約80%年輕子宮內(nèi)膜癌為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，與無對抗雌激素持續(xù)過高有關(guān)，分化良好。年輕子宮內(nèi)膜癌患者的臨床及病理特征為：①月經(jīng)不規(guī)律，或不規(guī)則陰道出血，少數(shù)患者月經(jīng)無異常；病史中經(jīng)常合并肥胖、多囊卵巢綜合征、不孕不育等。②組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrioidadenocarcinoma,EA），通常由子宮內(nèi)膜不典型增生發(fā)展而來。雌激素受體(estrogenreceptor,ER)和孕激素受體（progestrogenreceptor，PR）表達(dá)陽性；腫瘤細(xì)胞多為高分化（G1），病變進(jìn)展緩慢，預(yù)后好。③子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期高分化時(shí)，盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為1%~5%，合并卵巢惡性腫瘤或者轉(zhuǎn)移到卵巢的風(fēng)險(xiǎn)約為1%。基于以上特點(diǎn)，對于有生育要求的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者，可以保留生育功能。但應(yīng)重視治療前及治療中的綜合評(píng)估、治療方案的選擇和治療中的隨訪，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，保障患者生命安全。二、適應(yīng)證早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能需要完全滿足以下條件：①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；②病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1）；③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜；④ER、PR均陽性表達(dá)；⑤血清CA125正常；⑥無孕激素治療禁忌證；⑦治療前評(píng)估生育功能，無其他生育障礙因素；⑧簽署知情同意書，并有較好的隨訪條件。幾點(diǎn)說明1.年齡：對于40~45歲患者，如其強(qiáng)烈要求保留生育功能，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估和患者充分知情下，可考慮給予保留生育功能治療。2.影像學(xué)檢查：首選盆腔磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI），高分辨MRI未見子宮肌層浸潤及子宮外盆腔內(nèi)腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移；如超聲懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，需行腹盆腔CT檢查；低劑量胸部CT排除雙肺轉(zhuǎn)移或原發(fā)性肺癌。3.肌層浸潤：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌如僅浸潤子宮淺肌層，應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在不合并其他高危因素時(shí)，可以考慮保留生育功能。4.PR表達(dá)：盡管有報(bào)道PR陰性病例經(jīng)保守治療后可獲得完全緩解，歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）提出50%PR陰性患者對孕激素治療有效。但是大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為PR陽性是保留生育功能的前提條件，并認(rèn)為PR陰性是預(yù)后不良的因素。因此，建議監(jiān)測患者PR受體情況，對于PR弱表達(dá)或陰性患者采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，不推薦進(jìn)行保守治療。5.血清CA125：CA125升高提示可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但在炎癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中也可升高。如能除外腫瘤轉(zhuǎn)移，不應(yīng)成為子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的禁忌證，但應(yīng)密切注意其動(dòng)態(tài)變化。6.治療前生育功能評(píng)估：①卵巢儲(chǔ)備功能良好：月經(jīng)第2~3天血卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone,FSH）<12IU/L，抗苗勒氏管激素（anti-Mullerianhormone,AMH）>1.1ng/ml，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antralfolliclecount,AFC）>7個(gè)；②精液常規(guī)或睪丸、附睪穿刺結(jié)果提示有精子，即使合并男性因素不育癥，也可實(shí)施保留生育功能治療；③治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家，對合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測。7.知情同意書：患者應(yīng)被告知保留生育功能治療存在風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)密隨訪，治療可能失敗，有切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，治療藥物存在副作用，治療期間需密切監(jiān)測評(píng)估。三、評(píng)估及隨訪1.治療前病情評(píng)估1.1病史采集：詳細(xì)詢問月經(jīng)婚育史；既往治療過程及治療反應(yīng)；并發(fā)癥及家族病史，如多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）、不孕癥、Lynch綜合征、糖尿病、高血脂等。1.2查體及全身狀況評(píng)估：包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）、腰圍、腰/臀圍比等；婦科檢查；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝、腎功能；空腹血糖、胰島素；出凝血時(shí)間；心電圖。1.3病理診斷：推薦宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本。由具有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科病理醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷，診斷內(nèi)容包括病理類型、腫瘤分級(jí)及ER、PR表達(dá)情況，有條件者建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分子分型：可采用免疫組化染色檢測標(biāo)本中p53基因突變及錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）蛋白的表達(dá)情況；采用測序法檢測POLE基因突變情況。一旦具有MMR蛋白缺失，可進(jìn)一步完成Lynch綜合征的篩查。1.4彩色多普勒超聲和盆腔MRI檢查：評(píng)估有無子宮深肌層浸潤和子宮外病灶（卵巢轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）。1.5合并癥病情評(píng)估：治療前要評(píng)估相關(guān)合并癥，例如糖尿病、高血壓、肥胖癥、激素代謝紊亂及糖脂代謝異常等，必要時(shí)行75g糖耐量試驗(yàn)。2.治療期間病情評(píng)估：每治療12周為一個(gè)療程。開始治療時(shí)，可每4~6周隨診一次，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度及侵肌情況；以后每療程后1周內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和（或）MRI評(píng)估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度及有無肌層浸潤，了解盆腹腔臟器情況；每療程結(jié)束時(shí)，推薦宮腔鏡下采集內(nèi)膜組織標(biāo)本，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查。2.1副反應(yīng)評(píng)估：包括體質(zhì)量增加、不規(guī)則陰道出血、乳房脹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、皮疹、血栓栓塞性疾病等。測量體質(zhì)量、腰圍、腰/臀圍比等，檢測肝、腎功能等。2.2療效評(píng)估及處理2.2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)——病理學(xué)及影像學(xué)（1）完全緩解（completeresponse,CR）：組織病理中未見子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣腺癌的病灶；腺體完全萎縮退化，間質(zhì)疏松水腫，甚至蛻膜樣變；影像學(xué)檢查未見胸、腹、盆腔內(nèi)存在腫瘤的證據(jù)。（2）部分緩解（partialresponse,PR）：子宮內(nèi)膜腺體擁擠程度降低，但是乳頭、篩狀等結(jié)構(gòu)仍可存在；腺上皮的異型性減低。表現(xiàn)為上皮復(fù)層消失、密度減低、核染色質(zhì)變細(xì)，也可以表現(xiàn)為腺體呈現(xiàn)明顯分泌反應(yīng)或是化生性表現(xiàn)，包括鱗狀化生、嗜酸性化生及黏液化生；影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜癌的病灶有縮小征象。（3）無反應(yīng)（noresponse,NR或nochange,NC）：與治療前病理結(jié)果比較，癌組織無改變；或仍有明確的殘余癌灶，癌灶內(nèi)的子宮內(nèi)膜無退化和萎縮，無孕激素治療后的相應(yīng)變化；影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜癌的病灶無變化。（4）疾病進(jìn)展（diseaseprogression,DP）：腫瘤組織病理學(xué)分級(jí)上升，細(xì)胞異型性增加；獲取的組織病理中提示新出現(xiàn)明確的肌層浸潤、脈管或（及）神經(jīng)侵犯；或影像學(xué)顯示子宮肌層浸潤、子宮外病變，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）復(fù)發(fā)（recurrence）：完全緩解后，標(biāo)本中再次出現(xiàn)治療前病灶（子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜樣腺癌）；或影像學(xué)提示子宮內(nèi)膜和/或肌層再次出現(xiàn)病灶。2.2.2評(píng)估后處理治療12周評(píng)估為CR時(shí)，建議繼續(xù)鞏固治療12周。連續(xù)兩次病理學(xué)達(dá)到CR時(shí)，按照患者意愿分為盡快生育和暫不生育兩種情況，希望盡快生育者可開始準(zhǔn)備妊娠，推薦輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology,ART），也可以期待自然妊娠；暫不生育者，推薦維持治療。（1）完全緩解后的臨床處理1）助孕：完全緩解后，推薦積極助孕。體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）是相對高效的助孕治療措施，但其促排卵治療中高雌、孕激素狀態(tài)對子宮內(nèi)膜癌的影響，尚無明確結(jié)論，患者需對此充分知情同意，同時(shí)在治療過程中需選擇適當(dāng)治療措施控制雌、孕激素水平。2）自然妊娠：期待自然妊娠3~6個(gè)月。期待妊娠時(shí)間不宜過長，3個(gè)月后仍未妊娠時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的檢查及采用輔助生殖技術(shù)治療。由于肥胖癥患者自然妊娠率較非肥胖癥患者明顯降低，建議肥胖癥患者積極減重，調(diào)整飲食和生活習(xí)慣，病情完全緩解后盡早ART助孕。3）維持治療：患者在完全緩解后，等待生育或暫時(shí)不生育期間，應(yīng)給予維持治療，使月經(jīng)規(guī)律，同時(shí)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。常用的維持治療方式有：宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（levonorgestrelreleasingintrauterinesystem,LNG-IUS），周期性口服小劑量孕激素（例如地屈孕酮20~40mg/d，每月≥10~12d），或口服短效避孕藥，可以降低病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。維持治療期間每3~6個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查。（2）部分緩解及無反應(yīng)或進(jìn)展患者的處理，參見下文。四、治療方案1.藥物治療：首選大劑量孕激素1.1目前最常用的孕激素是醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone,MPA）和醋酸甲地孕酮（megestrolacetate,MA）。1.2常用劑量：MPA每日250~500mg或MA每日160~320mg，口服，可分2~3次。治療期間可根據(jù)有無陰道出血、子宮內(nèi)膜厚度的變化在上述劑量范圍內(nèi)增減劑量。1.3效果：一般在孕激素用藥后12周起效，多數(shù)病例在用藥3~6個(gè)月后病變部位內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)，達(dá)到完全緩解。一般有效率為68%~85%，復(fù)發(fā)率為30%~40%。其中體質(zhì)指數(shù)與有效率和復(fù)發(fā)率相關(guān)，當(dāng)BMI>35kg/m2時(shí)，容易導(dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)。目前有報(bào)道治療時(shí)間延長，可提高治療有效率。并未發(fā)現(xiàn)使用更大劑量孕激素可以取得更好的治療效果。1.4副作用：大劑量孕激素治療時(shí)的常見副作用為陰道出血、體質(zhì)量增加及肝酶升高，較少患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)如皮疹等。無法耐受大劑量高效孕激素治療的患者，可以選擇其他方式治療。1.5首選藥物治療未獲完全緩解時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，可選用或聯(lián)合應(yīng)用下列藥物繼續(xù)治療：①促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），3.6mg/3.75mg，每28天皮下注射一次；②左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），對于不能耐受大劑量孕激素全身治療的患者，可采用LNGIUS及GnRH-a聯(lián)合使用；③芳香化酶抑制劑，例如來曲唑，2.5mg，一日1次口服。④中藥治療：部分患者輔助中藥治療，可提升療效。用二甲雙胍，一日750~2000mg，分3次服用，可增加治療有效率。2.手術(shù)治療：宮腔鏡下電切病灶組織，手術(shù)前后可使用大劑量孕激素口服或LNG-IUS及GnRH-a聯(lián)合使用。目的是盡量減少腫瘤負(fù)荷，提高療效，縮短達(dá)到完全緩解（CR）所需時(shí)間。注意：操作時(shí)間不宜過長，膨?qū)m壓力適當(dāng)調(diào)低，防止醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散，并注意預(yù)防宮腔粘連。3．一般治療：子宮內(nèi)膜癌通常合并2型糖尿病、高血壓和肥胖癥。年輕患者中主要以肥胖癥和2型糖尿病為主。BMI>35kg/m2時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加?？刂企w重，使BMI≤25kg/m2，并控制和穩(wěn)定血糖，有助于提升療效。部分患者輔助中藥治療可以改善療效。4.終止保留生育功能治療適應(yīng)證：符合下列任何情況之一者，應(yīng)停止保留生育功能的治療，并行手術(shù)治療，是否保留卵巢取決于患者年齡和病變風(fēng)險(xiǎn)。①有確切證據(jù)證實(shí)疾病進(jìn)展者；②持續(xù)治療6個(gè)月，疾病無反應(yīng)者；③反復(fù)復(fù)發(fā)者；④不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治療者。完成生育的患者和復(fù)發(fā)患者，應(yīng)切除子宮。其原因是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生原因尚不明確。盡管經(jīng)過治療病情完全緩解，并完成生育功能，但病因尚未除去，仍存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但是也有患者生育后要求保留子宮，應(yīng)在充分告知疾病的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密觀察下，對無復(fù)發(fā)高危因素或高危因素較少的患者，可以嘗試保留子宮，終身嚴(yán)密隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療流程見圖1。五、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能后助孕策略子宮內(nèi)膜癌孕激素治療多在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，建議子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療完全緩解后，盡快行孕前檢查，明確是否存在影響妊娠的因素。根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化助孕方案。如監(jiān)測排卵、誘導(dǎo)排卵，考慮到年齡對生育功能的影響，建議盡早采用ART助孕治療，詳見圖2。助孕策略選擇1.1針對卵巢儲(chǔ)備功能良好、有排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦建議自然妊娠。監(jiān)測排卵、指導(dǎo)性生活，期待3~6個(gè)月。如仍未孕，建議采用ART助孕。該情況也可直接采用ART助孕治療。1.2針對卵巢儲(chǔ)備功能良好、無排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦建議誘導(dǎo)排卵、指導(dǎo)性生活。鑒于子宮內(nèi)膜癌是雌激素依賴性腫瘤，建議使用芳香化酶抑制劑如來曲唑誘導(dǎo)排卵。如3~6個(gè)月仍未孕，建議采用ART助孕。也可直接采用ART助孕治療。1.3針對合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征、無排卵、卵巢儲(chǔ)備功能下降等的患者由于此類患者自然妊娠較為困難，建議盡早采用ART助孕治療。2.輔助生殖技術(shù)助孕2.1人工授精（intrauterineinsemination，IUI）：如輸卵管通暢，精液常規(guī)提示弱精子癥或具備人工授精指征者，可以采用IUI助孕。2.2IVF-ET：如IUI后未孕或合并IVF-ET的指征，建議采用IVF-ET助孕。為了降低促排卵期間血雌激素水平，建議聯(lián)合使用芳香化酶抑制劑如來曲唑進(jìn)行促排卵治療。根據(jù)精液的情況行IVF-ET或卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection,ICSI）實(shí)施授精、胚胎移植。注意事項(xiàng)：（1）促排卵治療可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議在促排卵治療過程中，使用低劑量促排卵治療，推薦使用來曲唑等藥物進(jìn)行高雌激素控制，同時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)膜。（2）對于促排卵治療中，高雌孕激素狀態(tài)患者建議進(jìn)行全胚冷凍，降低卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）風(fēng)險(xiǎn)，若胚胎未移植或移植后未孕，建議盡早將患者轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)生，評(píng)價(jià)促排卵治療后子宮內(nèi)膜的情況。（3）未成熟卵體外成熟技術(shù)無需使用促排卵治療，對于合并多囊卵巢綜合征等或卵巢儲(chǔ)備功能良好的患者可作為輔助生殖治療方法。（4）部分患者采用針灸治療，可能改善子宮內(nèi)膜容受性。2.3卵母細(xì)胞冷凍保存卵母細(xì)胞冷凍保存也是可選擇的治療方案之一，尤其適用于未婚患者或因個(gè)人意愿或倫理考慮選擇卵母細(xì)胞凍存的患者。特別提示：已凍存卵母細(xì)胞或胚胎的患者，如在獲得妊娠前因疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展行子宮切除術(shù)，助孕治療需嚴(yán)格遵照國家法律進(jìn)行。六、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能患者的圍產(chǎn)期管理1.妊娠期監(jiān)測：整個(gè)孕期需做好營養(yǎng)及體質(zhì)量管理，監(jiān)測患者妊娠期代謝系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，例如：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）、妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy,HDP）、高血脂、甲狀腺功能異常等；評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)；超聲監(jiān)測胎盤位置，警惕前置胎盤或胎盤植入發(fā)生的可能性。一旦臨床診斷妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病或前置胎盤、胎盤植入，可參照相應(yīng)的臨床指南進(jìn)行管理。2.分娩期處理妊娠順利，可于妊娠41周前終止妊娠，如果出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，則根據(jù)具體病情選擇終止妊娠的孕周。子宮內(nèi)膜癌不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，可依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，珍貴兒可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。由于多次宮腔操作史，存在胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，注意積極預(yù)防并處理。建議剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢（尤其根據(jù)妊娠前診刮或?qū)m腔鏡結(jié)果進(jìn)行活檢）。胎盤組織、胎盤母面組織、胎盤附著面蛻膜及淺肌層送病理。術(shù)前需要充分知情同意，溝通剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除子宮的利弊。這類患者在終止妊娠后，均應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行隨訪。子宮內(nèi)膜癌患者成功妊娠后的孕期管理流程見圖3。3.分娩后處理：完成生育后，產(chǎn)后的子宮仍然面臨腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議產(chǎn)后切除子宮，特別是伴有復(fù)發(fā)高危因素，如子宮內(nèi)膜樣腺癌中分化（G2）、病灶有侵肌、BMI>30kg/m2等，應(yīng)切除子宮，可以考慮不行雙側(cè)卵巢切除術(shù)及系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。對于沒有復(fù)發(fā)高危因素的患者，如希望能夠繼續(xù)保留生育功能，應(yīng)充分告知其復(fù)發(fā)及疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密隨訪下謹(jǐn)慎地保留子宮。隨訪期間，推薦維持治療，可選用適當(dāng)方式維持規(guī)律月經(jīng)，保護(hù)分娩后的子宮內(nèi)膜。由于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病可能與某些遺傳因素有關(guān)，患者子代遺傳情況尚不明了。目前已知Lynch綜合征與年輕子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，近半數(shù)將于45歲之前發(fā)生本病。因此，當(dāng)基因檢測發(fā)現(xiàn)存在MMR，尤其出現(xiàn)在MLH1、MSH2、MSH6和PMS2時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密隨訪患者的女性子代。七、存在問題及展望本共識(shí)希望能對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的臨床工作提供參考。由于子宮內(nèi)膜癌病因尚不明確，保留生育功能的臨床研究，尚缺大樣本和（或）隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)多來自于隊(duì)列研究、病例系列分析、小型非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分。已知的多中心臨床研究尚在進(jìn)行中，目前采用的干預(yù)手段是否恰當(dāng)、現(xiàn)有治療方案是否綜合考慮了子宮內(nèi)膜癌控制、子宮內(nèi)膜保護(hù)、治療后疾病復(fù)發(fā)與以往手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)意義是否不同、治療對生育結(jié)局及社會(huì)心理等方面的影響，以及對患者后代成長、健康問題的認(rèn)識(shí)等方面仍缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)。因此，迫切需要多中心、大樣本和（或）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，為臨床工作提供更多、更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。執(zhí)筆人：周蓉、鹿群、劉國莉、王益勤、王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）參與討論專家（按漢語姓氏拼音字母順序排列）：陳春林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、陳曉軍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、何勉（中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、孔北華（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、凌斌（北京中日友好醫(yī)院）、劉從容（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、劉繼紅（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、馬?。ㄈA中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、曲芃芃（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、沈丹華（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、湯惠茹（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、萬小平（同濟(jì)大學(xué)第一婦嬰醫(yī)院）、王剛（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、魏麗惠（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、向陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、謝幸（浙江大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院）、薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、徐禮江（廣東省佛山第一人民醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、姚元慶（解放軍總醫(yī)院）、張瑜（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）。

預(yù)防子宮內(nèi)膜癌從關(guān)注月經(jīng)開始自2006年來，我一直從事子宮頸癌的預(yù)防，在全省各地，配合政府的宮頸癌篩查工作。現(xiàn)在，大多數(shù)民眾已經(jīng)認(rèn)識(shí)到宮頸癌的篩查的重要性，幾乎所有的知識(shí)女性都知道HPV疫苗?？梢灶A(yù)見，隨著民眾對宮頸癌認(rèn)識(shí)的加深以及疫苗接種覆蓋的人群越來越廣，宮頸癌在我國的發(fā)病率一定會(huì)逐年下降——這些在澳大利亞及加拿大這些人口不多、疫苗應(yīng)用時(shí)間長的國家已經(jīng)得到證明。在癌癥宣傳周到來之前，想談另一個(gè)話題：子宮內(nèi)膜癌。隨著女性壽命延長及肥胖人數(shù)的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全世界都逐年上升，包括經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的美國等發(fā)達(dá)國家。美國由于10多年前已經(jīng)開始了廣覆蓋的HPV疫苗接種，宮頸癌的發(fā)病人數(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于內(nèi)膜癌的發(fā)病人數(shù)。美國的人口是中國的四分之一，每年內(nèi)膜癌的發(fā)病人數(shù)幾乎和中國一樣多。未雨綢繆，我國有必要重視內(nèi)膜癌的預(yù)防。不同于子宮頸癌有明確的病因，內(nèi)膜癌沒有確定的病因，所以還沒有有效的篩查手段。但子宮內(nèi)膜癌可以通過注重月經(jīng)的改變來預(yù)防。月經(jīng)不僅僅是出血。月經(jīng)量、經(jīng)期及周期的改變往往內(nèi)放映體內(nèi)內(nèi)膜或內(nèi)分泌的改變。只要上述設(shè)計(jì)月經(jīng)的三個(gè)因素發(fā)生改變，就有必要進(jìn)行治療。進(jìn)入青春期后，看上去結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，體型肥胖，甚至有些還長“小胡子”的孩子，如果月經(jīng)不按期來，媽媽要警惕，要去看醫(yī)生。不是說這行孩子要得內(nèi)膜癌，是將來不孕、內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。我臨床遇到的未婚、20出頭的姑娘患內(nèi)膜癌，無一例外的都有月經(jīng)不規(guī)律的經(jīng)歷。有些女性認(rèn)為月經(jīng)不來是好事，這種錯(cuò)誤概念要糾正。如果月經(jīng)不來，意味著內(nèi)分泌有問題，體內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)子宮內(nèi)膜的孕激素會(huì)減少，不利于保護(hù)子宮內(nèi)膜。長此以往，內(nèi)膜就會(huì)發(fā)生病變。肥胖的危害每個(gè)女性都明白——大多僅限于形體的顧慮。肥胖女性得糖尿病、內(nèi)膜癌的幾率要大大增高?；凇白非竺馈钡脑竿?，減肥是眾多女性畢生追求的目標(biāo)。但實(shí)際上有很少肥胖女性能夠達(dá)到理想的目標(biāo)。其實(shí)不一定要追求楊柳細(xì)腰，但肥胖伴有月經(jīng)烯發(fā)，要引起重視。在減重、調(diào)整好月經(jīng)后，使用能夠抑制內(nèi)膜增生的“曼月樂”節(jié)育環(huán)也是一個(gè)不錯(cuò)的辦法，可以達(dá)到避孕、保護(hù)內(nèi)膜，減少經(jīng)量的。45歲以上的女性，如果月經(jīng)不規(guī)律，不要認(rèn)為是“快絕經(jīng)了都這樣”而大意，特別是月經(jīng)淋漓不盡持續(xù)多日的，要警惕；每個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生都知道對于流血時(shí)間長的患者要診斷性刮宮，但仍有很多醫(yī)生僅僅是為止血和排除癌，對化驗(yàn)單上的“內(nèi)膜增生過長”漠然視之。隨便開點(diǎn)號(hào)稱能夠調(diào)整月經(jīng)的中成藥了事，不重視對增生內(nèi)膜的治療及隨訪。如何去治療及隨訪，堅(jiān)持學(xué)習(xí)的醫(yī)生都知道。月經(jīng)停止一年以上，又來“月經(jīng)”，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)，可能內(nèi)膜或卵巢有腫瘤，要及時(shí)看醫(yī)生。有些獨(dú)居的老人，出現(xiàn)癥狀時(shí)，不好意思給兒女說，往往導(dǎo)致疾病發(fā)展到晚期。兒女除了問寒問暖，還要問問身體有無異常的情況。家族中有多個(gè)大腸癌（不管男女）和年輕內(nèi)膜癌的病人，更要關(guān)注月經(jīng)的改變?；蛟S身體內(nèi)帶有從父母遺傳過來的腫瘤基因，我們稱其為“林奇綜合征”……關(guān)心自己的“姨媽”，是預(yù)防內(nèi)膜癌的關(guān)鍵

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來,該病在美國發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4.PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會(huì)增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險(xiǎn)度高3~4倍,而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競爭會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí),因子宮收縮將其排出會(huì)有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者常可表現(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡單易行且無創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層侵潤。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號(hào),容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤深度、宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測,若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評(píng)估療效,隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80%,預(yù)后相對較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實(shí)心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒潤。腫瘤侵潤深度與病理分級(jí)密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者(38％對比14%），且腹水陽性比例亦明顯升高(60%對比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒潤,病理分級(jí)為1~2級(jí)：③中肌層浸潤，病理分級(jí)為1級(jí)：④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤，病理分級(jí)為3級(jí);②中肌層侵潤,病理分級(jí)為2~3級(jí);③深肌層侵潤,病理分級(jí)為1~2級(jí);④血管侵潤;⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級(jí)。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級(jí)，子宮肌層侵犯＜50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級(jí)，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級(jí),無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級(jí)及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤者,需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除,對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補(bǔ)量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的木后病理高危因素包括;高分級(jí)腫瘤、子宮深肌層侵潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤)，在陰道頂端愈合后盡早開始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和(或)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照3期處理。III期者無需考慮腫瘤分級(jí)，應(yīng)該術(shù)后放療。對于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式?！参澹┙嚯x放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位,對上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體模或體部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)時(shí),除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療,故國外對于靶區(qū)的共識(shí)也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì),以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過并開始實(shí)施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評(píng)估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號(hào)傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)(mTOR)上調(diào)。該靶點(diǎn)通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1.年齡初診時(shí)為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級(jí)別分化級(jí)別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān),隨著分級(jí)程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，I期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開展靶向治療研究。

婦科癌癥，包括陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等。以宮頸癌患者為例，包括盆腔CT/MRI、腹部彩超、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA153等），血常規(guī)、肝腎功，同時(shí)需要進(jìn)行宮頸或陰道細(xì)胞學(xué)檢查（HPV）等。術(shù)后1年內(nèi)3個(gè)月復(fù)查一次檢查，無異常者3年后一年復(fù)查2次；術(shù)后5年病情穩(wěn)定每年1次。