1.在進(jìn)行腫瘤基因檢測(cè)之后，發(fā)現(xiàn)基因突變，就一定意味著會(huì)發(fā)生癌變嗎？ 臨床上，常見的腫瘤基因有BRCA1/2；MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、MLH3、PMS1、EXO1；CDH1；VHL；APC等。 ①攜帶BRCA1/2基因突變的人，發(fā)生遺傳性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為56%-87%，發(fā)生遺傳性卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為27%-48%； ②攜帶MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、MLH3、PMS1、EXO1基因突變的人，發(fā)生遺傳性結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為80%，發(fā)生遺傳性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為20%-60%； ③攜帶CDH1基因突變的人，發(fā)生遺傳性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為80%； ④攜帶VHL基因突變的人，發(fā)生遺傳性腎癌的風(fēng)險(xiǎn)為90%。攜帶APC基因突變的人，發(fā)生家族性腺瘤性息肉病的風(fēng)險(xiǎn)為90%。 由此可見，基因突變不一定是“癌變”，只是代表發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)提高，可以幫助高危人群提升預(yù)防意識(shí)，采取應(yīng)對(duì)措施，一定程度上有效阻止癌癥的發(fā)生。 如對(duì)于攜帶BRCA1/2基因突變的人來說，可以定期進(jìn)行MRI增強(qiáng)篩查、乳腺X光等，必要的情況下，還要進(jìn)行雙側(cè)乳腺切除或卵管-卵巢切除，降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于攜帶APC基因突變的人來說，可以定期做腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腸道有異常病變，應(yīng)盡快采取針對(duì)性治療，杜絕后患。 2.腫瘤基因檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，對(duì)于腫瘤篩查有一定作用，但不是人人都適合做，畢竟基因檢測(cè)的針對(duì)性不強(qiáng)、性價(jià)比不高。如果很想做腫瘤基因檢測(cè)，可以先咨詢專業(yè)的醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不要找不靠譜的機(jī)構(gòu)，以免上當(dāng)受騙。 另外，預(yù)防癌癥不能單靠基因檢測(cè)。除此之外，還有很多方法可以降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如遠(yuǎn)離HPV、HIV和乙肝病毒等病原體，做好防范措施。調(diào)整生活方式，戒煙限酒、控制體重、健康飲食、堅(jiān)持鍛煉等。

“異常子宮出血幾個(gè)月了，從來不檢查，等到再去手術(shù)時(shí)，已經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌” “子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生，但是不舍得切子宮，也不想吃藥，拖到最后子宮內(nèi)膜癌” 子宮內(nèi)膜癌前病變到癌變的路有多遠(yuǎn)，一路上你有多少機(jī)會(huì)可以攔住惡性腫瘤，你抓住了嗎？讀完這篇文章，一定有你要的答案。 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生性病變，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)、腺體和間質(zhì)的比例改變，如果內(nèi)膜增生的同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞不典型，就是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，可能轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。 01 子宮內(nèi)膜增生分類 子宮內(nèi)膜增生分類：根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤學(xué)分類，分為： 不伴有不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)極低； 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高。 02 子宮內(nèi)膜增生到癌變有多遠(yuǎn) 不伴不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1-3%，20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)＜5%，通過觀察隨診，超過80%患者子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)為正常。 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為14-30%；同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高。 03 子宮內(nèi)膜增生如何治療和隨訪 攔住惡性腫瘤的最后時(shí)機(jī) 子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生： 1. 一線用藥：連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)），與口服孕激素相比、LNG-IUS更高緩解率，副作用較少。 2. 推薦連續(xù)口服孕激素6個(gè)月，不推薦周期性。安宮黃體酮片（MPA）10-20mg/天，炔諾酮10-15mg/天。 3. 無生育要求者建議LNG-IUS 5年減少?gòu)?fù)發(fā)。 4. 不推薦行子宮內(nèi)膜消融術(shù)。 5. 連續(xù)2次，每次間隔6個(gè)月的組織學(xué)（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，終止隨訪。 6. 有高危因素（長(zhǎng)期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素拮抗劑），連續(xù)2次陰性后組織學(xué)評(píng)估間隔延長(zhǎng)至一年。 子宮內(nèi)膜不典型增生： 1. 無生育要求的患者：建議全子宮切除，絕經(jīng)前可同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，絕經(jīng)后建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管卵巢。 2. 有生育要求的患者：對(duì)于有生育要求或自身疾病無法耐受手術(shù)，可選擇連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)）治療。孕激素可以選擇醋酸甲地孕酮160mg 每天1-2次；醋酸甲羥孕酮250mg，每天1-2次。 3. 連續(xù)2次，每次間隔3個(gè)月的組織學(xué)（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，可以將隨訪間隔延長(zhǎng)至6-12月。 4. 一般藥物治療6-9個(gè)月，子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)；如9-12個(gè)月仍無逆轉(zhuǎn)或病情進(jìn)展，應(yīng)行手術(shù)治療/或者完成生育后盡快行全子宮切除。 5. 直至手術(shù)切除子宮，終止隨訪。 子宮內(nèi)膜增生到癌變的路還是有點(diǎn)距離，雖然這條路很辛苦，只要堅(jiān)持，也可以走到燦爛處，攔住惡性腫瘤的最后時(shí)機(jī)。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。約80%的子宮內(nèi)膜癌可在早期診斷，腫瘤局限在子宮體內(nèi)。但是大約20-30%發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移的患者，以及高危病理類型的患者，其預(yù)后不佳。3~5%子宮內(nèi)膜癌和林奇綜合征（Lynch Syndrome，LS）有關(guān)，以錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）或EPCAM基因大片段重排胚系突變?yōu)樘卣?；攜帶相關(guān)基因的致病突變會(huì)顯著提高子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)確診為林奇綜合征的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行遺傳咨詢和遺傳管理，同時(shí)推薦對(duì)其直系親屬針對(duì)該致病位點(diǎn)進(jìn)行逐級(jí)檢測(cè)（cascade testing）可以幫助臨床盡早進(jìn)行疾病管理，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 近年來，高通量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和普及，不斷拓寬我們的視野，深化我們的認(rèn)識(shí)。特別是在子宮內(nèi)膜癌領(lǐng)域，腫瘤分子層面的改變特征可以作為子宮內(nèi)膜癌分型的依據(jù)，從而更精準(zhǔn)的指導(dǎo)臨床治療，未來希望臨床專家和病理專家共同努力，提高婦科腫瘤的診療水平。 高通量測(cè)序技術(shù)提高了林奇篩查的靈敏度，針對(duì)腫瘤組織的多基因測(cè)序可同時(shí)進(jìn)行林奇篩查和分子分型的評(píng)估，未來可作為初診子宮內(nèi)膜癌患者的高性價(jià)比的檢測(cè)方案。 自2013年以來，以TCGA為基礎(chǔ)的子宮內(nèi)膜癌的分子分型在不依賴組織病理形態(tài)的基礎(chǔ)上，為判斷子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后及輔助治療提供了重要參考價(jià)值，顯示出良好的臨床應(yīng)用前景。最值得關(guān)注的是POLE超突變的患者，即便組織病理分型看起來惡性程度很高，但是預(yù)后還是比較好的，尤其是I-II期的患者，術(shù)后隨訪即可。而p53 abn的患者，即便沒有肌層浸潤(rùn)，預(yù)后也是比較差的，要進(jìn)行積極治療。因此，分子分型可以提升早期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，并可以對(duì)高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和輔助治療的選擇進(jìn)行重要補(bǔ)充。 針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物檢測(cè)：推薦采用高通量測(cè)序方法檢測(cè)TMB、NTRK、PIK3CA、KRAS、AKT1、FBXW7和PTEN等，尋求更多治療方案可能。 對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者，病理會(huì)診是非常重要的，先排除掉其他因素干擾，在常規(guī)方案治療效果不好的情況下，精確的分子分型和多基因大panel的檢測(cè)可以為患者尋找到更好的分子標(biāo)記物，需要強(qiáng)調(diào)的是高通量測(cè)序平臺(tái)，F(xiàn)ISH、甲基化檢測(cè)、MLPA檢測(cè)等多平臺(tái)多方法的聯(lián)用，可以更全面地去幫助患者制定更精準(zhǔn)的治療方案。婦瘤臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生也可以采用MTB（Molecular Tumor Board）的討論方式，從組織形態(tài)、臨床治療、基因檢測(cè)的解讀等方面進(jìn)行深入探討，可以讓患者獲益更多。 高通量測(cè)序現(xiàn)在在分子病理應(yīng)用廣泛，憑借著其高通量，可以一次性檢測(cè)多個(gè)基因，還可以檢測(cè)多種突變類型，包括SNV、InDel、CNV和SV等等，未來在臨床上會(huì)有越來越多的應(yīng)用，這是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。但是它也存在自己的不足，尤其是在CNV和SV層面，還需要其他技術(shù)的補(bǔ)充，所以多種技術(shù)方法的相互補(bǔ)充，相互驗(yàn)證是未來精準(zhǔn)診療的趨勢(shì)。 精準(zhǔn)的個(gè)體化治療，要以精準(zhǔn)且全面的分子檢測(cè)作為前提。近年來，腫瘤治療手段日趨多樣化，對(duì)于臨床醫(yī)生和分子病理醫(yī)生都提出了更多的挑戰(zhàn)。在子宮內(nèi)膜癌的診療中，針對(duì)不同的病程階段和病理分型，需要進(jìn)行差異化的分子檢測(cè)。精準(zhǔn)篩查、精準(zhǔn)分型，并綜合考慮各種生物標(biāo)志物，有助于評(píng)估患者的預(yù)后以及制定個(gè)體化的治療方案，未來將造福更多的子宮內(nèi)膜癌患者。

58歲的金女士是社區(qū)里出了名的“凍齡美人”，外貌和身材都保養(yǎng)得很好，還是社區(qū)模特隊(duì)的C位。模特隊(duì)的姐妹們都向她打聽“永葆青春”的秘訣。她告訴姐妹們，她用了某寶購(gòu)買的精油涂抹全身皮膚，還口服“XX籽”，所以才能“凍齡”，而且已經(jīng)絕經(jīng)6年的她最近又來“大姨媽”啦，真是“返老還童”呢。 模特隊(duì)里有位退休醫(yī)生，聽了金女士的話，立馬提醒她，絕經(jīng)后陰道出血可不是“返老還童”，而是不正常的，應(yīng)該盡快去醫(yī)院檢查。 金女士聽從了隊(duì)友的提醒，來到國(guó)際和平婦幼保健院婦科門診就診，B超檢查提示內(nèi)膜增厚8mm（絕經(jīng)后正常內(nèi)膜＜5mm），門診醫(yī)師當(dāng)即安排了宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)（診刮術(shù)），術(shù)后病理提示為子宮內(nèi)膜樣腺癌，這下金女士驚慌失措了。 普通門診醫(yī)師將她轉(zhuǎn)至“婦科腫瘤”專病門診，正巧碰到了周四出診的我，我當(dāng)即為她安排了住院。 絕經(jīng)后陰道出血要警惕子宮內(nèi)膜癌絕經(jīng)后有陰道出血，要高度警惕子宮內(nèi)膜癌，要及時(shí)到醫(yī)院就診，檢查明確出血的來源。如果是來源子宮的出血，必須做診刮術(shù)，以排除內(nèi)膜癌。此外，圍絕經(jīng)期的女性出現(xiàn)月經(jīng)異?；虿灰?guī)則陰道出血，或者有陰道排液的情況，或者影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜異常增厚的女性，也都要警惕子宮內(nèi)膜癌，必要時(shí)做診刮術(shù)。 而當(dāng)需要做診刮術(shù)來明確診斷時(shí)，我們推薦宮腔鏡下診刮。普通的診刮是一種不可視的操作，相對(duì)而言有漏刮的可能。而宮腔鏡下可以直觀地看到宮腔、頸管的實(shí)際情況，并可對(duì)可疑病灶進(jìn)行直視下的精準(zhǔn)定位活檢，能夠有效降低漏診率。目前，我們向絕大多數(shù)需要診刮的病人建議行宮腔鏡下診刮。 哪些人容易得子宮內(nèi)膜癌？子宮內(nèi)膜癌是來源于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，有一些高危人群容易得：月經(jīng)失調(diào)的婦女，尤其是多囊卵巢綜合征患者 肥胖、糖尿病、高血壓是內(nèi)膜癌的“三聯(lián)征” 不生育增加內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 有些會(huì)分泌雌激素的卵巢腫瘤，會(huì)誘發(fā)內(nèi)膜癌 因?yàn)槠渌膊≈委熜枰ㄈ缛橄侔┗驗(yàn)榱四贻p漂亮，長(zhǎng)期補(bǔ)充雌激素（包括口服、皮膚涂抹等方式） 遺傳性因素，如Lynch（林奇）綜合征 金女士長(zhǎng)期涂抹的精油和口服的保健品，應(yīng)該都是含有雌激素成分的，這使她發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)比普通人增加10-30倍。 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的治療方式以手術(shù)為主。 手術(shù)途徑：可分為經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)（老百姓俗稱的微創(chuàng)手術(shù)）。腹腔鏡手術(shù)已成為內(nèi)膜癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，其優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等。國(guó)婦嬰婦科手術(shù)的微創(chuàng)率達(dá)到90%以上，而且婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，還是在3D腹腔鏡下進(jìn)行，增加了手術(shù)視野的立體感，從而增加了腹腔鏡手術(shù)的安全性和療效。 手術(shù)范圍：全子宮+雙側(cè)附件切除是標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍，但對(duì)于年輕患者，有強(qiáng)烈的保留生殖內(nèi)分泌功能的要求，同時(shí)滿足一下條件，可以保留雙側(cè)卵巢：1.年齡小于40歲；2.病理分期IA期；3.高分化的癌；4.術(shù)前及術(shù)中評(píng)估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5.患者依從性好，能做好定期額隨訪。 關(guān)于淋巴結(jié)切除：淋巴結(jié)是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)膜癌的病理分期就達(dá)到III期，屬于中晚期了。術(shù)前評(píng)估可能為II期及以上期別的患者建議行淋巴結(jié)清掃。 I期內(nèi)膜癌患者中如有以下情況，建議行淋巴結(jié)清掃：1.術(shù)前影像學(xué)提示有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.特殊病理類型：漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.內(nèi)膜樣腺癌分化差；4.腫瘤浸潤(rùn)深度大于等于1/2的子宮肌層。 但是對(duì)于術(shù)前評(píng)估的I期內(nèi)膜癌患者，不切除淋巴結(jié)做病理檢查，并不能完全排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，因此以往主張盆腔淋巴結(jié)的切除作為內(nèi)膜癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)范圍，但也一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)榘l(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的內(nèi)膜癌患者比例較低。近年來，利用淋巴顯影技術(shù)尋找并切除前哨淋巴結(jié)來替代全面盆腔淋巴結(jié)清掃，但尚在研究階段。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后需要放療、化療嗎？根據(jù)手術(shù)后的病理類型、分期和是否存在高危因素（年齡大于60歲、脈管內(nèi)瘤栓、腫瘤浸潤(rùn)深肌層、分化差），決定術(shù)后是否需要放療或化療。 絕大部分早期內(nèi)膜癌患者術(shù)后不需要補(bǔ)充放療或化療。 特殊病例類型（如：漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌）、晚期或復(fù)發(fā)性內(nèi)膜癌患者需要化療。 存在高危因素、存在宮旁組織或淋巴結(jié)陽性的患者需要放療。 子宮內(nèi)膜癌治療后的隨訪完成了子宮內(nèi)膜癌的所有治療后，還是要進(jìn)行定期的隨訪： 2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪一次 第3-5年，每半年隨訪一次 5年后，每一年隨訪一次 隨訪內(nèi)容：每次復(fù)診都要做婦科檢查和血CA125檢測(cè)；半年一次盆腔B查檢查，必要時(shí)盆腔MR；每年一次陰道殘端細(xì)胞抹片、肺CT。 我所在治療組為金女士實(shí)施了了3D腹腔鏡下全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第二天便能下床行走，術(shù)后第五天便出院回家了。

?《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 歡迎關(guān)注本刊公眾號(hào) 501 ·指南與共識(shí)· 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) [關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.08 中圖分類號(hào):R737.33?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號(hào):1007-3639(2021)06-0501-12 ?子宮內(nèi)膜癌在中國(guó)居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤的第二位，在發(fā)達(dá)國(guó)家居首位[1-2]。據(jù)2019年 國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國(guó)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為 10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。相關(guān)危險(xiǎn)因素包 括持續(xù)雌激素暴露[如卵巢排卵功能障礙，分泌 雌激素的卵巢腫瘤(無孕激素保護(hù)的雌激素替代 治療，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔 芬等)]、代謝異常(如肥胖、糖尿病)、初潮 早、未育、絕經(jīng)延遲、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感 基因，如林奇綜合征(Lynch syndrome)以及高 齡等。近年來，由于高脂高熱飲食和低運(yùn)動(dòng)量生 活方式的影響，子宮內(nèi)膜癌在我國(guó)的發(fā)病率呈上 升趨勢(shì)。 約有70%的子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)腫瘤局限于子 宮體，屬臨床早期，預(yù)后較好。部分患者可能因 忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失 去早期診斷和治療的機(jī)會(huì)。 子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤 的分化程度、病理學(xué)類型有關(guān)，高齡、分期晚、 低分化的患者預(yù)后更差[3-4]。臨床上可將子宮內(nèi) 膜癌分為I型和II型(Bokhman分型)[5]，I 型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為 主，預(yù)后較好;II型為非激素依賴型，主要包括 漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等，預(yù)后較差。 子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術(shù)和放化 療。近年來，隨著臨床研究的開展，靶向治療和 免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。 此外，基因檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，不僅為L(zhǎng)ynch綜合 征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)，更為子 宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指 引。臨床醫(yī)師需要綜合分析患者的臨床、病理 學(xué)、分子特征等因素，結(jié)合指南推薦，在規(guī)范診 療的基礎(chǔ)上為患者制定個(gè)體化的治療措施。本指 南的更新基于重要的臨床研究結(jié)果，為臨床診治 提供參考。 1 遺傳咨詢與干預(yù) 子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有 5%的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。以錯(cuò)配修復(fù) (mismatch repair，MMR)系統(tǒng)基因胚系突變 為特征的Lynch綜合征是最常見的遺傳性子宮 內(nèi)膜癌，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹?要特征的Cowden綜合征等。遺傳性子宮內(nèi)膜癌 患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者小10~20歲。 Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，患 者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)(MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的 胚系突變。Lynch綜合征也是最常見的遺傳性 結(jié)直腸癌，患者80歲前患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為 8.7%~61.0%，女性患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)為21.0% ~57.0%，患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為≤1.0%~38.0%。此 外，患者發(fā)生胃、小腸、肝、膽和泌尿系統(tǒng)惡性 腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也較普通人群增加[6-11]。 1.1 子宮內(nèi)膜癌患者Lynch綜合征的篩查 在條件允許時(shí)，建議對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者 行Lynch綜合征篩查。在條件有限時(shí)，至少對(duì)以 下子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行Lynch綜合征篩查: (1) ≤60歲時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜癌。 (2) 任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)具有 502 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?以下一個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素:患者本人同時(shí)或先后 患有Lynch綜合征相關(guān)癌癥;一位一級(jí)親屬在60 歲或更年輕時(shí)患Lynch綜合征相關(guān)癌癥;病理學(xué) 檢查強(qiáng)烈提示Lynch綜合征相關(guān)癌癥。 針對(duì)子宮內(nèi)膜癌組織進(jìn)行Lynch綜合征的 篩查，包括采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)腫瘤組織 MMR蛋白，或檢測(cè)腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (microsatellite instability，MSI)。如果一個(gè)或多 個(gè)MMR基因產(chǎn)物表達(dá)缺失或MSI高(MSI-high， MSI-H)時(shí)，均應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征的可能 性，建議患者接受遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢 測(cè)以明確診斷。如免疫組織化學(xué)檢查未見MMR蛋 白表達(dá)缺失，但根據(jù)患者家族史或其他情況高度 懷疑Lynch綜合征時(shí)，也應(yīng)建議患者進(jìn)行遺傳咨詢 和進(jìn)一步檢查。腫瘤組織MMR免疫組織化學(xué)檢查 和MSI檢測(cè)對(duì)Lynch綜合征篩查的敏感性均能達(dá)到 90%以上，但免疫組織化學(xué)檢查更為簡(jiǎn)便，且成 本較低。 1.2 Lynch綜合征患者的管理 對(duì)已確診Lynch綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的 監(jiān)測(cè)和健康管理，并采取預(yù)防措施，及早發(fā)現(xiàn)癌 前病變，降低Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng) 險(xiǎn)和死亡率。 首先應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育，讓患有Lynch 綜合征的女性認(rèn)識(shí)到罹患子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸 癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)子宮 內(nèi)膜癌的篩查，一般可以從35歲開始監(jiān)測(cè)，亦可 根據(jù)患者特定基因突變類型和家族史，來確定開 始監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的年齡。建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜 取樣或經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況[12]。 并建議定期進(jìn)行腸鏡檢查，以降低患結(jié)直腸癌的 風(fēng)險(xiǎn)。 攜帶胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突變的 女性，完成生育后，可考慮在40歲之前接受預(yù)防 性的子宮和雙附件切除，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵 巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。這類患者術(shù)后可采用激素 替代治療，直至自然絕經(jīng)年齡。在未切除子宮和 雙側(cè)附件之前，Lynch綜合征的女性患者可使用 口服避孕藥，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病 風(fēng)險(xiǎn)?？诜⑺酒チ钟兄陬A(yù)防Lynch綜合征結(jié) 直腸癌的發(fā)生。 2 診斷 2.1 癥狀與體征 2.1.1 不規(guī)則陰道流血、排液 約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血 癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。有的患者表現(xiàn)為陰道 異常排液，可為漿液性或血性分泌物。圍絕經(jīng)期 患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng) 淋漓不盡、月經(jīng)間期出血等。應(yīng)注意一些子宮內(nèi) 膜良性病變同樣可以引起類似癥狀，如子宮內(nèi)膜 息肉、子宮內(nèi)膜增生等。 2.1.2 子宮增大及其他晚期表現(xiàn) 因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)為早期，體檢往 往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸 內(nèi)口，導(dǎo)致子宮腔積血或積膿，可引起下腹脹痛 及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織 或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。 2.2 評(píng)估 初次評(píng)估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體 格檢查、影像學(xué)檢查、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、子宮 內(nèi)膜活檢等。通過子宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查 可以明確診斷，并進(jìn)行初步的臨床分期。 2.2.1 子宮內(nèi)膜活檢 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑 子宮內(nèi)膜病變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確 診斷。子宮內(nèi)膜活檢方式包括子宮內(nèi)膜吸取活 檢、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下診斷性刮宮等。子 宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。病理學(xué)檢查報(bào)告需要詳細(xì)地描 述病理學(xué)類型及分化程度等特征，必要時(shí)需進(jìn) 行免疫組織化學(xué)檢查。 由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜 活檢可能存在約10%的假陰性。如果臨床高度懷 疑子宮內(nèi)膜癌，但子宮內(nèi)膜活檢未提示子宮內(nèi)膜 癌時(shí)，應(yīng)考慮再次行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查， 以減少漏診。由于子宮內(nèi)膜病變病理學(xué)診斷存在 一定的不符合率，建議施治醫(yī)院對(duì)外院診斷患者 的病理切片進(jìn)行復(fù)核[14]。應(yīng)注意子宮內(nèi)膜活檢 并不能判斷子宮內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層深度，也難以診 斷子宮肌層來源的惡性腫瘤。 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2.2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前的影像學(xué)檢查可以了解子宮肌層浸潤(rùn)深 度和腹膜后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定。 1 超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法， 盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚 度、肌層浸潤(rùn)情況、附件有無占位等，經(jīng)陰道彩 超檢查的準(zhǔn)確性更高。2 盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng) CT。用于評(píng)估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié) 及其他器官累及情況。首選增強(qiáng)MRI，其對(duì)評(píng)估 子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤(rùn)深度和范圍、子宮頸 間質(zhì)受累情況具有較高的特異性[15-17]。3 胸部影 像學(xué)檢查推薦胸部CT掃描[18]。4 對(duì)于有可疑遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查[19]。 2.2.3 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，尚無特異敏感的腫瘤標(biāo) 志物可用于診斷與隨訪。對(duì)于有子宮外病變的 患者，糖類抗原125(carbohydrate antigen 125， CA125)有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果。但炎癥或者 放射損傷等因素也會(huì)引起CA125異常升高，而 有些患者(如陰道孤立轉(zhuǎn)移)的CA125可能并不 升高。因此，在缺乏其他臨床表現(xiàn)時(shí)，CA125 不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)[20]。人附睪蛋白4(human epididymal protein 4，HE4)的檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi) 膜癌患者的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)可能有一定的參考 價(jià)值[21-22]。 3 子宮內(nèi)膜癌的分類 2020年世界衛(wèi)生組織(World Health Organi- zation，WHO)對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型進(jìn)行了 修訂，并整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型。 3.1 子宮內(nèi)膜癌主要病理學(xué)類型 (1) 子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinoma) 非特指型(non otherwise-specified，NOS): POLE超突變型內(nèi)膜樣癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型內(nèi) 膜樣癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、p53突變型內(nèi)膜樣癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、無特異性分子譜的內(nèi) 膜樣癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。 (2) 漿液性癌非特指型(serous carcinoma 503 NOS)。 (3) 透明細(xì)胞癌非特指型(clear cell carcinoma NOS)。 (4) 未分化癌非特指型(carcinoma，undiffer- entiated，NOS)。 (5) 混合細(xì)胞癌(mixed cell carcinoma)。 (6) 中腎腺癌(mesonephric adenocarcinoma)。 (7) 鱗狀細(xì)胞癌非特指型(squamous cell carcinoma NOS)。 (8) 黏液性癌，腸型(mucinous carcinoma， intestinal type)。 (9) 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。 3.2 子宮內(nèi)膜癌分子分型 2013年，癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas，TCGA)根據(jù)全基因組測(cè)序基 因特征(有無POLE基因超突變、MMR缺失、 拷貝數(shù)變異等)將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子類 型[23]。此后基于TCGA分子分型，不同的組織 機(jī)構(gòu)制定了對(duì)這4種分型的命名和診斷流程， 方法大同小異，對(duì)4種分子分型的命名整合如 下:1 POLE超突變型;2 MSI-H型(微衛(wèi)星 不穩(wěn)定型)或錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型;3 微衛(wèi)星穩(wěn)定 (microsatellite stability，MSS)型或無特異性分 子譜(no-specific molecular profile，NSMP)型或 低拷貝型;4 p53突變型或高拷貝型。子宮內(nèi)膜 癌分子分型有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后和指導(dǎo)治療。其 中POLE超突變型預(yù)后極好，這類患者如果手術(shù) 分期為I~II期，術(shù)后可考慮隨訪，不做輔助治 療。MSI-H型預(yù)后中等，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的 治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期和復(fù)發(fā)病 例。MSS型預(yù)后中等，對(duì)激素治療較敏感，年輕 患者保育治療效果較好。p53突變型預(yù)后最差， 對(duì)化療可能敏感。 子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學(xué) 特征的前提下，通過分子特征進(jìn)行分類，提升 了子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。結(jié)合 臨床病理學(xué)特征和分子分型對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)臨床診療是今后子宮內(nèi)膜癌診 療的方向。 ? 504 4 手術(shù)病理分期 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 表 1 子宮內(nèi)膜癌2009年FIGO手術(shù)—病理學(xué)分期 ?子宮內(nèi)膜癌多采用手術(shù)病理學(xué)分期[24]。目 前采用的子宮內(nèi)膜癌的分期包括第8版美國(guó)癌癥 聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的TNM分期(2017年版)和國(guó)際婦產(chǎn)科 聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的FIGO分期(2009年版)。 具體見表1、2。 手術(shù)病理學(xué)分期需通過全面分期手術(shù)，對(duì)子 宮、輸卵管、卵巢及淋巴結(jié)等進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估后 進(jìn)行分期[25]。然而，并非所有子宮內(nèi)膜癌患者 都適合用手術(shù)病理學(xué)分期，如部分年輕的希望保 留生育功能的患者、有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患或手術(shù)禁 忌證無法接受手術(shù)的患者、單純放療或需要術(shù)前 分期 I IA IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IVA IVB 描述 腫瘤局限于子宮體 腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層 腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層 腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)，但無子宮體外蔓延 腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散 腫瘤累及子宮漿膜層和(或)附件 陰道和(或)子宮旁受累 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ??TNM分期 FIGO分期 原發(fā)腫瘤定義(T) TX T0 T1 表 2 子宮內(nèi)膜癌TNM(2017年)和FIGO(2009年)手術(shù)分期系統(tǒng) 標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 無原發(fā)腫瘤證據(jù) 腫瘤局限于宮體，包括子宮頸腺體累及 腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或浸潤(rùn)子宮肌層小于1/2 腫瘤浸潤(rùn)子宮肌層大于等于1/2 腫瘤浸潤(rùn)子宮頸間質(zhì)結(jié)締組織，但未超出子宮。不包括子宮頸腺體累及 腫瘤累及漿膜、附件、陰道或?qū)m旁 腫瘤累及漿膜和(或)附件(直接浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移) 陰道累及(直接浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移)，或子宮旁累及 腫瘤浸潤(rùn)膀胱黏膜和(或)腸黏膜大泡性水腫不足以將腫瘤定義為T4 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)見孤立腫瘤細(xì)胞≤0.2 mm 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ??遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨) ??(不包括轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、陰道、子宮漿膜面或附件) 盡管腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不影響FIGO分期，但是細(xì) 胞學(xué)陽性是不良預(yù)后因素，因此仍應(yīng)常規(guī)送檢，并單獨(dú)報(bào)告 ?T1a T1b T2 T3 T3a T3b T4 I IA 區(qū)域淋巴結(jié)定義(N) NX N0 N0 (i+) N1 N1mi N1a N2 N2mi N2a IIIC1 IIIC1 IIIC1 IIIC2 IIIC2 IIIC2 IB II III IIIA IIIB IVA 如僅通過前哨淋巴活檢發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，?N前加sn 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義(M) M0 M1 IVB ? 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 放療的患者。對(duì)這些患者仍采用1971年FIGO發(fā) 布的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[26]。 5 治療 5.1 基本原則 子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主，放療和化療是 常用的輔助治療方式。制定治療方案應(yīng)結(jié)合患者 的年齡、病理學(xué)類型和分子分型、臨床(影像) 分期、體能狀態(tài)等綜合考慮決策。 手術(shù)可采用開腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人 手術(shù)系統(tǒng)等方式。無論采取何種手術(shù)方式，均要 堅(jiān)持無瘤原則，子宮切除后應(yīng)完整取出，禁止采 用子宮粉碎術(shù)取標(biāo)本。腫瘤局限于子宮者(臨床 I/II期)應(yīng)行全面分期手術(shù)，推薦術(shù)中取腹腔 沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，并作記錄。術(shù)中全面 探查評(píng)估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并對(duì)可疑處 取樣活檢。 對(duì)臨床I/II期的子宮內(nèi)膜癌，前哨淋巴結(jié) 定位切除是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的可選擇替代方 案。但前哨淋巴結(jié)定位切除可能更適合于中低危 患者(不存在任何高危因素或僅存在以下一個(gè)高 危因素:深肌層浸潤(rùn)、G2或G3、Ia期非內(nèi)膜樣 癌無肌層浸潤(rùn))。如果一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴 結(jié)，則該側(cè)需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。推薦對(duì)前 哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理超分期。 對(duì)年齡＜45歲的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮 肌層浸潤(rùn)＜1/2、術(shù)前檢查和術(shù)中評(píng)估無卵巢累及 和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留 卵巢，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管。對(duì)有胚系BRCA突 變、Lynch綜合征或子宮內(nèi)膜癌家族史的患者， 不建議保留卵巢。 對(duì)有子宮外轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作 團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)評(píng)估能完 全切除病灶，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影 響可被接受者，可考慮行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(包括 切除腫大淋巴結(jié))。如果基于影像學(xué)檢查和手術(shù) 探查發(fā)現(xiàn)有明顯子宮外轉(zhuǎn)移病灶，為了分期目的 進(jìn)行淋巴結(jié)切除是不必要的。 5.2 子宮內(nèi)膜癌初始治療[27] 5.2.1 病灶局限于子宮體 按照手術(shù)分期原則進(jìn)行全面分期手術(shù)?；拘g(shù) 505 式為全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢 查?？蛇x擇前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合病理學(xué)超分期替 代淋巴結(jié)系統(tǒng)切除。對(duì)診刮病理學(xué)檢查結(jié)果為子 宮內(nèi)膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應(yīng) 切除大網(wǎng)膜或進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢。對(duì)先前接受了不 完全分期手術(shù)的中高危或高?；颊撸瑧?yīng)考慮進(jìn)行 再分期手術(shù)。 對(duì)有手術(shù)禁忌證的患者，可選擇盆腔外照射放 療±陰道近距離放療。少數(shù)患者可考慮內(nèi)分泌治療。 5.2.2 子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤(rùn) 子宮頸活檢、子宮頸管搔刮病理學(xué)檢查結(jié) 果為陽性，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質(zhì)受累 者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎(chǔ)的 分期手術(shù)。目前無證據(jù)顯示廣泛全子宮切除術(shù)較 全子宮切除術(shù)能改善這些患者的預(yù)后。不適合手 術(shù)者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系 統(tǒng)治療，放療后必要時(shí)可再考慮手術(shù)治療。 5.2.3 病變超出子宮 臨床體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的 患者，需充分評(píng)估是否適合行初始手術(shù)治療。 (1) 病變已超出子宮，但仍局限于腹、盆腔內(nèi) 者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮切除+雙 附件切除術(shù)±淋巴結(jié)切除(切除腫大的淋巴結(jié))± 腹盆腔內(nèi)腫物切除±大網(wǎng)膜切除等，術(shù)后給予系 統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。 (2) 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，則以系統(tǒng)治療為主，根 據(jù)系統(tǒng)治療的效果，再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療 (姑息性子宮+雙附件切除)和(或)盆腔放療。 (3) 局部擴(kuò)散但不適合手術(shù)者，也可先行盆腔 外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng) 估是否可以手術(shù)治療。 5.3 術(shù)后輔助治療[13] 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)危險(xiǎn)因素 進(jìn)行分級(jí)(表3)，以決定是否需要輔助治療及 其方法。 5.3.1 低危子宮內(nèi)膜癌 對(duì)低危子宮內(nèi)膜癌，包括I/II期POLE超突 變型和IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別+無 或局灶淋巴脈管間隙浸潤(rùn)(lymphovascular space ? 506 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?表 3 預(yù)后危險(xiǎn)因素定義和分組(引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宮內(nèi)膜癌指南) ?危險(xiǎn)分組 分子分型未知 * 低危 IA期內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別 +LVSI無或局灶 中危 IB期內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別*+LVSI無或局灶 IA期內(nèi)膜樣癌+高級(jí)別*+LVSI無或局灶 IA期非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)不伴肌層浸潤(rùn) 高-中危 I期內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級(jí)別與浸潤(rùn)深度 IB期內(nèi)膜樣癌+高級(jí)別*，無論LVSI狀態(tài) II期 高危 III~IVA期，無殘留病灶 I~IVA期，非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)伴肌層浸潤(rùn)，無殘留病灶 晚期轉(zhuǎn)移 III~IVA期伴殘留病灶 IVB期 分子分型已知△ I~II期，POLEmut內(nèi)膜樣癌，無殘留病灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別*+LVSI無或局灶 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別*+LVSI無或局灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+高級(jí)別*+LVSI無或局灶 IA期p53abn和(或)非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)不伴肌層浸潤(rùn) I期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級(jí)別或浸潤(rùn)深度 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌高級(jí)別*，無論LVSI狀態(tài) II期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌 III~IVA期，dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌無殘留病灶 I~IVA期，p53abn內(nèi)膜樣癌伴肌層浸潤(rùn)，無殘留病灶 I~IVA期dMMR/NSMP非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、未分化癌、癌肉瘤)，?伴肌層浸潤(rùn)，無殘留病灶 III~IVA期伴殘留病灶，任何分子分型 IVB期，任何分子分型 ??△:對(duì)III~IVA期POLEmut子宮內(nèi)膜樣癌和I~IVA期dMMR或NSMP透明細(xì)胞癌伴肌層浸潤(rùn)者，沒有充分的數(shù)據(jù)將這些患者分配到分子分型 的預(yù)后危險(xiǎn)組別中去。建議進(jìn)行前瞻性登記;*:根據(jù)FIGO分級(jí)兩分類，G1和G2定義為低級(jí)別，G3為高級(jí)別 invasion，LVSI)的患者，不推薦進(jìn)行輔助治 療。POLE超突變型的III/IVA期患者是否屬于低 危子宮內(nèi)膜癌，目前尚無定論，也缺乏不進(jìn)行輔 助治療的證據(jù)，推薦患者參加前瞻性臨床試驗(yàn)。 5.3.2 中危子宮內(nèi)膜癌 近距離腔內(nèi)放療可以減少中危子宮內(nèi)膜癌 患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中?；颊咭部刹贿M(jìn)行輔助治 療，尤其是60歲以下的患者。已知分子分型后， p53abn內(nèi)膜樣癌局限于內(nèi)膜層或不伴肌層浸潤(rùn) 者，通常不建議輔助治療。 5.3.3 高-中危子宮內(nèi)膜癌 淋巴結(jié)分期為pN0患者，近距離放療可減少 高-中危子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。彌漫LVSI和II期患 者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療，特 別是高級(jí)別和(或)彌漫LVSI的情況。患者如果 能密切隨訪，也可以選擇不進(jìn)行輔助治療。 未進(jìn)行淋巴結(jié)分期手術(shù)(cN0/pNx)的高-中 ?；颊?，推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射，尤其是彌漫 LVSI和(或)II期患者。除放療外也可考慮增加 輔助化療，尤其是高級(jí)別和(或)彌漫LVSI時(shí)。 對(duì)高級(jí)別不伴L(zhǎng)VSI的患者以及II期內(nèi)膜樣癌G1患 者可選擇單純陰道近距離放療。 5.3.4 高危子宮內(nèi)膜癌 推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射聯(lián)合化療。單純化 療可作為替代方案。癌肉瘤的術(shù)后治療參照高危 內(nèi)膜癌治療方案，而不是子宮肉瘤方案。 5.3.5 晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療 接受手術(shù)治療的III/IV期子宮內(nèi)膜癌患者， 如果術(shù)后有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶、術(shù)后切緣陽 性(包括陰道切緣陽性、盆側(cè)壁受累)、或盆腔 內(nèi)病灶殘留者，應(yīng)經(jīng)MDT討論，采用化療±放療 的個(gè)體化治療方法。 5.4 已行不完全分期手術(shù)患者的處理[28] 5.4.1 觀察 IA期+低級(jí)別+LVSI陰性+年齡＜60歲， 或IA期+高級(jí)別+LVSI陰性+無肌層浸潤(rùn)+年 齡＜60歲的患者，可考慮隨訪觀察。 5.4.2 陰道近距離放療 IA期+LVSI陰性+高級(jí)別+年齡＜60歲， 或IB期+低級(jí)別+LVSI陰性+年齡＜60歲，應(yīng) 先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，給予陰道 近距離放療。 5.4.3 補(bǔ)充分期手術(shù) IA期+任何級(jí)別+LVSI陽性，或IB期+ 低級(jí)別+LVSI陽性，或IB期+高級(jí)別±LVSI， 或II期患者，可直接補(bǔ)充行手術(shù)進(jìn)行全面分期。 也可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，按照 I期或II期給予相應(yīng)的輔助治療。若影像學(xué)檢查 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 507 ?可疑或陽性，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)梢刹≡?進(jìn)行病理學(xué)檢查確診。 5.4.4 系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療 適用于初次手術(shù)已確定為IIIA期以上的患者。 6 要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測(cè) 6.1 保留生育功能患者需滿足的條件 必須同時(shí)滿足以下條件: (1) 診斷性刮宮病理學(xué)檢查結(jié)果為分化好 (G1)的內(nèi)膜樣癌，建議經(jīng)三級(jí)醫(yī)院的病理學(xué)專 家評(píng)估確認(rèn)。 (2) 增強(qiáng)MRI(首選)或者陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn) 病變局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查無其他可疑轉(zhuǎn) 移病灶。 (3) 沒有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌。 (4) 患者有強(qiáng)烈的保留生育愿望，對(duì)子宮內(nèi)膜癌 保留生育功能治療所存在的風(fēng)險(xiǎn)充分知情同意。 6.2 保留生育功能治療的方法 (1) 治療前需要由生殖醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行生育力相 關(guān)評(píng)估，且確認(rèn)未懷孕。 (2) 子宮內(nèi)膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢 測(cè)。以下情況應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步胚系基因 檢測(cè):存在MMR異?；騇SI(排除MLH-1啟動(dòng)子 甲基化);MMR表達(dá)正?；騇SS，或未行MMR 篩查，但有子宮內(nèi)膜癌和(或)結(jié)直腸癌家族 史者。 (3) 采用以孕激素為基礎(chǔ)的連續(xù)治療:可口服 醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮，或使用左炔諾孕 酮子宮內(nèi)裝置[29-31]。 (4) 進(jìn)行體重管理和生活方式指導(dǎo)。 (5) 在治療期間，每3~6個(gè)月進(jìn)行子宮內(nèi)膜病 理學(xué)檢查評(píng)估，可采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下子 宮內(nèi)膜活檢，推薦宮腔鏡檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜。 (6) 治療6~12個(gè)月后，子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查 評(píng)估證實(shí)完全緩解者，鼓勵(lì)妊娠。如暫時(shí)無生育 要求，應(yīng)予以孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。 (7) 完全緩解患者也應(yīng)嚴(yán)密隨訪，每6個(gè)月進(jìn) 行1次子宮內(nèi)膜活檢。 (8) 建議患者完成生育后進(jìn)行全子宮+雙側(cè)輸 卵管切除±卵巢切除±分期手術(shù)。根據(jù)術(shù)后的危險(xiǎn) 因素決定后續(xù)治療[13，28，32]。 (9) 如果激素治療期間病情進(jìn)展，或治療 6~12個(gè)月子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在者，建議手術(shù)治療 (全子宮+雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結(jié) 切除)。根據(jù)患者年齡及基因檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估決 定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。 7 子宮內(nèi)膜癌的放療 7.1 放療原則 放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療。 對(duì)于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可 選擇放療，包括體外照射和(或)近距離腔內(nèi)照 射。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估局部照射 范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū) 域和(或)腹主動(dòng)脈區(qū)域。單獨(dú)近距離放療可以 用于術(shù)前或術(shù)后的輔助放療。 7.2 放療范圍及劑量 放療技術(shù)推薦使用適形調(diào)強(qiáng)放療(intensity- modulated radiotherapy，IMRT)。 (1) 盆腔放療的靶區(qū)應(yīng)包括肉眼可見的病灶 (如果存在)、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮 旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織 (子宮頸受累的患者)。 (2) 如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腹主 動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)陽性，應(yīng)給予延伸野放療。延 伸照射野應(yīng)包括盆腔區(qū)、整個(gè)髂總和腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況，但至 少應(yīng)到達(dá)腎血管上方1~2 cm。 (3) 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術(shù) 后，應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響。臨床靶體 積(clinical target volume，CTV)包括器官運(yùn)動(dòng) 和變形范圍的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume， ITV)，應(yīng)完全在照射野中覆蓋。 (4) 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應(yīng)用45~ 50 Gy。如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示子宮切除術(shù)后陰 道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，可以考慮聯(lián)合陰 道近距離放療。黏膜表面4~6 Gy×2~3次為陰道 近距離放療推量時(shí)的常用方案。 (5) 術(shù)后如果有肉眼殘留的病灶，并且可以被 準(zhǔn)確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提 下，可以推量照射至60~70 Gy。 (6) 對(duì)于腫大淋巴結(jié)，在周圍正常組織可以耐 508 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。 (7) 近距離放療應(yīng)在陰道切緣愈合后盡早開 始，一般在6~8周最好，原則上不超過12周。近距 離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通 常視體外放療劑量而定。子宮切除術(shù)后陰道近距 離放療范圍不應(yīng)該超過陰道上2/3，對(duì)彌漫脈管瘤 栓或切緣陽性者，陰道放療范圍可延長(zhǎng)。 (8) 對(duì)單獨(dú)高劑量率(high dose rate，HDR) 陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應(yīng) 用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會(huì)進(jìn) 最佳證據(jù)，如果單獨(dú)使用近距離放療，劑量應(yīng) 至少達(dá)到48 Gy;如果近距離照射與外照射聯(lián) 合，劑量應(yīng)增加至65 Gy。如果能利用MRI勾 畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量(gross tumor volume，GTV)可增加至80 Gy及以上。 8 子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療 8.1 系統(tǒng)治療原則 基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患 者不需要接受系統(tǒng)治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子 宮內(nèi)膜癌患者，或高危型患者術(shù)后的輔助治療， 在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的 首選。 一步減少毒性。 激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素 (9) 對(duì)無放療史的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者， 放療野應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶個(gè)體化設(shè)計(jì)?？梢钥紤] 在總劑量等效于75~80 Gy的低劑量率(low dose rate，LDR)照射的方案中，插入1~2次的HDR 照射。 (10) 組織間插植近距離放療是將多根針/導(dǎo)管 插入腫瘤病灶，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對(duì) 危及器官的劑量最小化。三維治療計(jì)劃允許在 CT和(或)MRI上通過劑量-體積直方圖對(duì)目標(biāo) 靶區(qū)和危及器官進(jìn)行體積劑量描繪。劑量和分次 取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑 量，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當(dāng)于2 Gy 時(shí)的等效生物劑量，即EQD2，便于與外照射劑 量疊加計(jì)算。 (11) 用于根治性治療的近距離放療劑量應(yīng)基 于臨床情況個(gè)體化。建議采用基于CT和(或) MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮 體、子宮頸和陰道上部1~2 cm?；诂F(xiàn)有的 受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體 (progesterone receptor，PR)陽性、分化好的子 宮內(nèi)膜樣癌患者。 目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療 的原則是:1 有陽性的生物標(biāo)志物;2 用于 二線及以上的治療。 8.2 化療方案[28](表4) 轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術(shù) 后輔助系統(tǒng)治療方案引自美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)子宮體腫瘤指南2021年第1版(2021. V1)?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或 復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的首選化療方案。其他常用方 案或藥物包括:多西他賽聯(lián)合卡鉑、多柔比星聯(lián) 合順鉑、卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案加貝伐珠單抗、脂 質(zhì)體多柔比星、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、拓樸替康 等。對(duì)病理學(xué)類型為癌肉瘤的患者，紫杉醇聯(lián)合 卡鉑(TC方案)也是首選的化療方案，其他可 表 4 轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術(shù)后輔助系統(tǒng)治療方案(引自NCCN子宮體腫瘤指南2021.V1) ?首選方案 卡鉑+紫杉醇(對(duì)癌肉瘤為1類證據(jù)) 卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗(對(duì)III/IV期或復(fù)發(fā)的HER2陽性?的漿液性腺癌，曲妥珠單抗可用美國(guó)FDA批準(zhǔn)的生物?類似物替代) 其他推薦的方案 卡鉑+多西他賽(多西他賽可用于有紫杉醇使用禁忌的患者) 順鉑+多柔比星(第1天水化、利尿) 順鉑+多柔比星+紫杉醇(僅用于晚期和復(fù)發(fā)患者，因毒性較大，應(yīng)用不廣) 卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗(僅用于晚期和復(fù)發(fā)患者，貝伐珠單抗可用美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的生物類似物替代) 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇(癌肉瘤) 順鉑+異環(huán)磷酰胺(癌肉瘤) ??? 《中國(guó)癌癥雜志》2021年第31卷第6期 選擇化療方案包括紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或順鉑 聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。對(duì)于一線含鉑藥物治療失敗后 的患者，目前尚未有高級(jí)別的證據(jù)確定有效的二 線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，對(duì)于這些患者應(yīng)強(qiáng)烈鼓 勵(lì)其參加臨床試驗(yàn)。 509 8.3 激素治療方案[28](表5) 高效孕酮如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮是子宮 內(nèi)膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激 素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑阿那 曲唑和來曲唑等。 ?首選方案 醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬(交替) 醋酸甲地孕酮/他莫昔芬(交替) 孕激素類單藥: ?醋酸甲羥孕酮 ?甲地孕酮 ?左炔諾孕酮宮內(nèi)裝置 ?(適用于部分保留生育功能的患者) 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬 氟維司群 8.4 生物標(biāo)志物導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療[28] 曲妥珠單抗:對(duì)于III/IV期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi) 膜漿液性癌，并且人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表達(dá) 陽性的患者，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎(chǔ)上 加入曲妥珠單抗。 帕博麗珠單抗:用于腫瘤突變負(fù)荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前線治療后進(jìn)展，或沒有滿意 替代治療方案、無法切除的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌 患者。 納武單抗:適用于dMMR的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高 危型子宮內(nèi)膜癌患者。 侖伐替尼+帕博麗珠單抗:用于晚期或復(fù)發(fā) 性子宮內(nèi)膜癌，不存在MSI-H或dMMR，沒有手 術(shù)或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后 進(jìn)展的患者。 拉羅替尼或恩曲替尼:用于治療NTRK基因 融合陽性的患者。 9 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療 對(duì)復(fù)發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜 合考慮復(fù)發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過 放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況，由MDT會(huì)診討論制 定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治 療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。 表 5 子宮內(nèi)膜癌激素治療方案(引自NCCN 宮體腫瘤指南2021.V1) 其他推薦的方案 維羅莫司/來曲唑 (用于子宮內(nèi)膜樣癌患者) 9.1 局部復(fù)發(fā)的治療 9.1.1 既往未接受過放療或僅接受近距離放療 (1) 外照射放療通常是未接受過放療患者局部 復(fù)發(fā)的首選治療方法，必要時(shí)可聯(lián)合陰道近距離 放療和(或)系統(tǒng)治療。 (2) 手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶，切除后可酌情考 慮給予術(shù)中放療(intraoperative radiotherapy， IORT)[33-35]，如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)切除后，可給予針對(duì)瘤床的IORT。術(shù) 后治療:1 病變局限在陰道或者陰道旁，術(shù)后給 予外照射，可聯(lián)合陰道近距離放療或系統(tǒng)治療; 2 病變局限在盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，術(shù)后給 予外照射，并聯(lián)合系統(tǒng)治療;3 上腹部病灶術(shù)后 無肉眼可見的殘留，給予系統(tǒng)治療;4 上腹部病 灶術(shù)后有肉眼可見的殘留者，應(yīng)給予系統(tǒng)治療。 必要時(shí)酌情給予局部放療，上腹部的外照射放療 應(yīng)慎重選擇。 對(duì)既往僅接受過陰道近距離放療的患者，處 理同初治未接受過放療的患者。 9.1.2 放療野內(nèi)的復(fù)發(fā) 對(duì)放療野內(nèi)孤立可切除的復(fù)發(fā)病灶，可選 擇手術(shù)切除，聯(lián)合系統(tǒng)治療。再程放療需十分謹(jǐn) 慎，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶范圍、以前的放射野和距 離、以前放療的時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化治療。更多的再 程放療是采用組織間插植近距離放療或IORT， ???? 510 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?特別是對(duì)局限在陰道殘端或盆側(cè)壁的病灶。對(duì) 個(gè)別經(jīng)過充分評(píng)估的病例，再程外照射放療、立 體定向放療、質(zhì)子或重離子治療也是一種可以考 慮的選擇，特別是盆側(cè)壁或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。通 常都需要聯(lián)合系統(tǒng)治療。 9.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 9.2.1 孤立病灶 對(duì)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的孤立病灶可考慮手術(shù)切除和 (或)外照射，聯(lián)合系統(tǒng)治療。如果不適合采用 局部治療，或多次復(fù)發(fā)，可參照廣泛轉(zhuǎn)移的治療 方式(見9.2.2)。 9.2.2 廣泛轉(zhuǎn)移 對(duì)有廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者，無論是初治， 還是復(fù)發(fā)，都應(yīng)以系統(tǒng)治療、特別是化療為主。 對(duì)于無癥狀的低級(jí)別腫瘤或ER/PR陽性的患者， 可考慮采用激素治療[36-37];對(duì)有癥狀，或G2、 G3，或腫瘤較大的患者，建議化療，并進(jìn)行腫 瘤相關(guān)基因檢測(cè)，以指導(dǎo)靶向藥物治療。必要 時(shí)也可考慮給予局部姑息放療[38-40]。 10 子宮內(nèi)膜癌患者治療后的隨訪 10.1 隨訪周期 大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。因此，在 治療結(jié)束后的2~3年內(nèi)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查1次， 之后每半年1次，5年后每年1次。 10.2 隨訪內(nèi)容 1 詢問癥狀:有無陰道出血、血尿、血便、 食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、 下肢水腫或腹脹等。 2 體格檢查:每次復(fù)查時(shí)應(yīng)特別注意進(jìn)行全 身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。 3 對(duì)無癥狀患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道細(xì)胞 學(xué)檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后 的患者。 4 CA125、HE4檢測(cè)。 5 影像學(xué)檢查:可選擇B超(腹部、盆 部)、增強(qiáng)CT(胸部、腹部、盆部)或MRI檢 查，必要時(shí)行全身PET/CT檢查。 10.3 健康教育 應(yīng)向患者宣教健康生活方式，指導(dǎo)飲食營(yíng) 養(yǎng)，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)男陨?包括陰道擴(kuò)張器、潤(rùn)滑 劑的使用)，評(píng)估其他合并疾病如糖尿病、高血 壓等情況，注意治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)處理等。 [參 考 文 獻(xiàn)] [1] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. 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(收稿日期:2021-04-30 修回日期:2021-06-08) 512 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫專家 主 編: 劉繼紅 中山大學(xué)腫瘤防治中心 副主編: 吳令英 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 陳曉軍 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 學(xué)術(shù)秘書: 李 寧 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 主要編寫人員(按姓氏筆畫排序): 王 冬 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 王建六 北京大學(xué)人民醫(yī)院 石少權(quán) 珠海市婦幼保健院 生秀杰 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 曲芃芃 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 李 寧 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 李 政 云南省腫瘤醫(yī)院 李 凌 江西省婦幼保健院 李從鑄 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 李艷芳 中山大學(xué)腫瘤防治中心 楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院 林 安 福建省腫瘤醫(yī)院 周懷君 南京鼓樓醫(yī)院 姜 潔 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婁 閣 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 陶光實(shí) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 黃 鶴 中山大學(xué)腫瘤防治中心 樊曉妹 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

病史： 患者2017年5月因無誘因出現(xiàn)陰道流血，出血量少，行“分段診刮術(shù)”，病理:子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴有異型增生，局灶癌變，子宮內(nèi)膜腺癌伴有鱗狀化生，小灶間質(zhì)增生；腹核磁共振：考慮子宮內(nèi)膜癌累及肌層大于50%并盆腔小淋巴結(jié)。2017年8月行“筋膜外全子宮切除術(shù)＋雙附件切除術(shù)＋腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中冰凍病理:子宮內(nèi)膜癌，浸潤(rùn)淺肌層，頸管及陰道切端未見癌；術(shù)后病理常規(guī)：宮體低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴廣泛鱗化，侵犯淺肌層，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)未見明顯侵犯，標(biāo)本宮頸管、陰道切端及左右宮角未見癌。2021年4月1日PET-CT檢查示：1、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，雙肺癌性淋巴管炎可能性大；2.全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；3.縱膈、兩肺門及右側(cè)鎖骨區(qū)散在淋巴結(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移不排除。診斷：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，2021年7月-8月予行“白蛋白紫杉醇+鉑類”3程化療，復(fù)查評(píng)估患者CEA較高，CEA690ng/ml，予更改化療方案。2021年9月予行“白蛋白紫杉醇+吉西他濱”治療，再次復(fù)查CEA180ng/ml，患者全身骨痛減輕，病情緩解，后續(xù)予維持治療，患者生活質(zhì)量顯著提高，達(dá)到治療預(yù)期。 總結(jié)： 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。其多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。 子宮內(nèi)膜癌是嚴(yán)重的婦科惡性疾病，一般來說，如果患者一般情況良好，并且沒有其他的嚴(yán)重并發(fā)疾病，建議可以通過手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)后可以通過化療以及藥物控制等方式繼續(xù)后續(xù)的治療，選擇合適、敏感的化療藥物及方案非常重要，可以使患者獲益最大化。

月經(jīng)紊亂是女性更年期的常見表現(xiàn)，大多數(shù)女性在經(jīng)歷月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量不同程度的變化后，平穩(wěn)進(jìn)入絕經(jīng)期，但部分女性的紊亂月經(jīng)可能演變成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一（另兩個(gè)是宮頸癌、卵巢癌），占女性生殖道惡性腫瘤的20～30%，占女性全身惡性腫瘤的7%左右，多數(shù)發(fā)生在50歲以上女性，平均發(fā)病年齡60歲左右。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌與缺乏孕激素保護(hù)的單一雌激素刺激有關(guān)。在女性正常的月經(jīng)周期中，前半周期卵巢中的卵泡發(fā)育，產(chǎn)生雌激素，使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，到月經(jīng)中期排卵，排卵后形成黃體，產(chǎn)生孕激素，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，到月經(jīng)第28天左右，雌、孕激素下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮。在卵巢正常排卵的情況下，雌、孕激素完美合作，使子宮內(nèi)膜每個(gè)月脫落一次，這時(shí)候月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期3～7天，經(jīng)量不多不少。如果卵巢不排卵，這孕激素就沒有了。沒有孕激素，雌激素就失去了約束，它刺激子宮內(nèi)膜不斷增生，久而久之，內(nèi)膜發(fā)生不典型增生，再發(fā)展成癌。更年期卵巢功能減退，卵泡發(fā)育和排卵障礙，缺乏孕激素，內(nèi)膜失去保護(hù)，出現(xiàn)持續(xù)增生和不規(guī)則脫落，引起月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為周期長(zhǎng)短不一、經(jīng)期長(zhǎng)短不一、經(jīng)量多少不一，常常為不規(guī)則出血，月經(jīng)淋漓不盡，有時(shí)出現(xiàn)大出血，如果不及時(shí)治療，可能發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素①無排卵性疾病，如多囊卵巢綜合征、無排卵性異常子宮出血（更年期多發(fā)）；②不孕不育；③分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤；④乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期服用他莫昔芬；⑤長(zhǎng)期使用單一的雌激素（有子宮的女性不同時(shí)使用孕激素）；⑥肥胖、高血壓、糖尿?。ㄓ绊懘萍に卮x）；⑦遺傳，如遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（林奇綜合征）。更年期如何預(yù)防子宮內(nèi)膜癌？①及時(shí)使用孕激素治療月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)，并長(zhǎng)期管理；②有子宮者補(bǔ)充雌激素時(shí)必須同時(shí)加用孕激素；③積極治療“三高”（高血壓、糖尿病、高血脂）；④慎用保健產(chǎn)品，避免未知的雌激素刺激；⑤避免高糖、高脂飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重；⑥定期婦科檢查，尤其是有結(jié)腸癌及婦科癌癥家族史者。