子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，危險(xiǎn)性是非常高的，一旦并發(fā)肺栓塞，猝死率高達(dá)85%左右，相當(dāng)危險(xiǎn)?。?！因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的患者，我們會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況、手術(shù)情況進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)分，評(píng)價(jià)該患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度，除了之前說(shuō)的，建議術(shù)后盡早下床活動(dòng)這個(gè)辦法外，對(duì)于發(fā)生下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，我們還會(huì)讓患者每天在肚皮上打一種預(yù)防血栓形成的抗凝藥——速碧林。同時(shí)，對(duì)于每個(gè)人評(píng)分的不同，打針時(shí)間也不同，低風(fēng)險(xiǎn)的患者打針時(shí)間短，而高風(fēng)險(xiǎn)的患者需要打針的時(shí)間長(zhǎng)，有些患者甚至需要治療維持到術(shù)后28天。

前面我們說(shuō)過(guò)，做了盆腔淋巴結(jié)清掃，甚至是清掃到腹主動(dòng)脈水平的患者，會(huì)在術(shù)中切除淋巴結(jié)、切斷淋巴管，然而，淋巴管是大多都是清亮透明的，在術(shù)中很難保證切斷的同時(shí)又使斷端完全閉合。一般來(lái)說(shuō)，四肢的淋巴液是清亮呈淡黃色的，而經(jīng)胸腹部的淋巴液因?yàn)檫M(jìn)入乳糜池里而呈現(xiàn)乳白色。因此，尤其是對(duì)于做了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者，如果淋巴管沒(méi)有閉合好，流出的淋巴液會(huì)通過(guò)引流管流出，就會(huì)看到類似牛奶的液體了。如果出現(xiàn)這樣的情況，大家也不必驚慌，通常保守治療即可解決，只要改變飲食結(jié)構(gòu)為“高蛋白、低脂“，這樣有助于減少淋巴液的回流，促進(jìn)淋巴管的修復(fù)，同時(shí)，可以配合使用生長(zhǎng)抑素類似物或口服一些排脂的藥物，如奧利司他等，預(yù)后都會(huì)很好哦。僅少數(shù)患者需要放腹水甚至手術(shù)處理。

我們知道了淋巴清掃的意義。但早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率是非常低的。對(duì)這部分患者進(jìn)行一刀切，不但延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還增加手術(shù)損傷以及術(shù)后淋巴水腫發(fā)生概率。而且，沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是身體小衛(wèi)兵，具有防御腫瘤和炎癥作用，統(tǒng)統(tǒng)拿光，真的不可惜嗎？前哨淋巴結(jié)是腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，大量研究證實(shí)了前哨淋巴定位活檢對(duì)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有高度的敏感度（91%-100%）和陰性預(yù)測(cè)值（98-100%），簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的話，99%的可能性這位患者真的沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。紅房子醫(yī)院目前采用了精準(zhǔn)的熒光顯影前哨淋巴結(jié)定位活檢技術(shù)，在熒光的指引下，手術(shù)醫(yī)生可以輕松地定位前哨淋巴結(jié)，并進(jìn)行精準(zhǔn)活檢，整個(gè)過(guò)程5-10分鐘完成！也就是說(shuō)，除了活檢的2-4個(gè)前哨淋巴結(jié)以外，其他“淋巴結(jié)小衛(wèi)兵”們都可以安全地保留下來(lái)?？s短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，還盡可能保留了正常淋巴結(jié)，何樂(lè)不為？

淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的最主要因素，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期即為IIIC期，意味著需要進(jìn)行輔助治療。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不經(jīng)常發(fā)生，總體而言盆腔淋巴轉(zhuǎn)移約為9%，腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移約占6%。對(duì)于分化良好、浸潤(rùn)較淺的腫瘤患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為3-5%，而在低分化、浸潤(rùn)較深的腫瘤患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%。因此淋巴結(jié)切除術(shù)作為分期手術(shù)的主要組成部分。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者而言，術(shù)前必須進(jìn)行準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)分層，尤其對(duì)于中高?；颊?，在缺乏前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)時(shí)，必須完成淋巴結(jié)清掃，從而能夠準(zhǔn)確分期，評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)輔助治療。

首先，大家要了解一下輸卵管的作用，輸卵管是子宮宮底兩側(cè)的一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管道，自子宮兩側(cè)宮角分別伸展至左、右卵巢，唯一的作用就是輸送卵細(xì)胞、受精卵進(jìn)入子宮。所以一旦確定切除子宮不再保留生育功能，那保留的輸卵管也就不會(huì)再有任何功能。此外，21世紀(jì)10年代，關(guān)于輸卵管在卵巢癌發(fā)病機(jī)制中作用的假說(shuō)認(rèn)為：輸卵管是癌癥發(fā)生的初始部位（高級(jí)別漿液性癌），以及充當(dāng)腫瘤細(xì)胞從子宮達(dá)到卵巢的通道，因此有學(xué)者提出機(jī)會(huì)性切除輸卵管用于預(yù)防卵巢癌?；谝陨蟽牲c(diǎn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者切除子宮，在保留卵巢的同時(shí)，我們建議同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管。

既往，由于子宮內(nèi)膜癌是激素依賴性惡性腫瘤，有一定的卵巢受累率（2-4%）因此，常規(guī)切除卵巢。但近5年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的年輕內(nèi)膜癌患者，保留卵巢并不增加患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，保留卵巢內(nèi)分泌功能，能夠有效地維持骨密度、降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年輕患者，保留卵巢太重要了！沒(méi)有了子宮，還可以忍，最多是不能生娃、不來(lái)月經(jīng)了。但是，沒(méi)有了卵巢，會(huì)馬上進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)，潮熱、出汗、失眠、易怒、骨質(zhì)疏松...所以，如果醫(yī)生評(píng)估屬于早期的、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的年輕內(nèi)膜癌患者，是完全可以保留卵巢的。但不是所有患者都能保留，必須術(shù)前做好準(zhǔn)確評(píng)估，明確卵巢未受累及，癌灶沒(méi)有累及到子宮外，此外，對(duì)于已經(jīng)明確遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者，尤其是Lynch綜合征患者，日后有7%的概率發(fā)生卵巢癌，必須謹(jǐn)慎。此外，還不要忘記每年定期要做婦科B超，檢查卵巢情況哦。

我們的答復(fù)是：不建議！切除子宮切除保留宮頸的意義在于可能減少對(duì)術(shù)后性生活的負(fù)面影響，但需警惕以后發(fā)生宮頸病變?nèi)鐚m頸肌瘤、HPV感染導(dǎo)致的宮頸癌前病變甚至宮頸癌的可能，一旦發(fā)生宮頸肌瘤或者殘端宮頸癌，將會(huì)加重手術(shù)難度。而目前，單純切除子宮并不會(huì)影響陰道長(zhǎng)度，也不會(huì)影響術(shù)后性生活。另外，子宮內(nèi)膜癌，畢竟是惡性腫瘤，有累及宮頸管的可能，癌灶和正常組織之間可能并沒(méi)有涇渭分明的界限，往往你中有我，我中有你，所以，為了安全，子宮內(nèi)膜癌需要手術(shù)治療，宮頸不保留！

如果已經(jīng)完成生育，或是未來(lái)不再有生育的計(jì)劃，那么首選肯定是全子宮切除術(shù)，即子宮、宮頸、加上雙側(cè)輸卵管的切除。卵巢是否切除要根據(jù)患者的具體情況，絕經(jīng)前女性，尤其是無(wú)腫瘤家族史，術(shù)前評(píng)估卵巢功能及形態(tài)正常，術(shù)中所見卵巢無(wú)異常，為了更好的保留患者卵巢內(nèi)分泌功能，維持生活質(zhì)量，是可以選擇保留卵巢，術(shù)后加強(qiáng)隨訪即可。此外，還會(huì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估結(jié)果來(lái)選擇是否進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)的清掃或前哨淋巴結(jié)的活檢。術(shù)中所見也是決定手術(shù)范圍的重要一環(huán)，如果術(shù)中未見異常，按照原定方案手術(shù)即可。如果術(shù)中見到異常病灶，建議術(shù)中取材快速病理診斷，如果快速病理診斷明確有子宮外累及，那么就要切除所有肉眼可見病灶，并進(jìn)行包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。

子宮內(nèi)膜癌保育治療的最終目的是妊娠，因此目前認(rèn)為，完成生育的子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)盡快進(jìn)行子宮切除術(shù)，對(duì)一胎分娩完成的患者，若考慮持續(xù)保留生育能力，有繼續(xù)妊娠可能者，則繼續(xù)原孕激素治療，待再次分娩后完成手術(shù)。但有些患者雖然沒(méi)有生育要求，依然要求保留子宮，這是否可行呢？對(duì)這部分患者，是可以保留子宮的，但應(yīng)在充分告知的前提下采取長(zhǎng)期有效的預(yù)防措施，如曼月樂(lè)、周期性口服避孕藥、孕激素后半周期治療等，并進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。隨訪期間，應(yīng)每6個(gè)月行超聲檢查，同時(shí)行子宮內(nèi)膜病理檢查［子宮內(nèi)膜吸取活檢（首選）、診刮或?qū)m腔鏡］，同時(shí)告知在孕激素維持治療的過(guò)程中存在復(fù)發(fā)的可能。當(dāng)出現(xiàn)異常情況如異常子宮出血等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

雖然子宮內(nèi)膜癌保守治療后緩解的幾率高達(dá)70-90%，但有很大一部分患者會(huì)在備孕的過(guò)程中再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)了該怎么辦？是不是就只能選擇切除子宮？不是的，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)并不是保留生育的絕對(duì)禁忌，也就是說(shuō)不是復(fù)發(fā)了就必須馬上切除子宮，當(dāng)患者再次復(fù)發(fā)后應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估，如仍舊呈現(xiàn)高分化、無(wú)肌層浸潤(rùn)、附件累及或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確沒(méi)有保守治療禁忌后，大部分患者依然可以選擇再次保守治療。根據(jù)前次治療反應(yīng)及用藥方案，可以重新制定保守治療方案。復(fù)發(fā)后再次治療依然可以再次緩解，只是較第一次有所降低，而且再次治療后的妊娠率與第一次治療比較沒(méi)有明顯差異。但是復(fù)發(fā)治療緩解后還可能二次復(fù)發(fā)，反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可能具有子宮內(nèi)膜癌的全身高危因素以及持續(xù)不孕的情況，建議行子宮切除術(shù)。