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楊欣主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 年輕的女孩為什么得了子宮內(nèi)膜癌？如何早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌？女孩25歲，因為陰道出血2個月，B超提示子宮內(nèi)膜病變就診。她13歲來月經(jīng)，從未有規(guī)律的月經(jīng)，要么不來，要么會出血一個多月，經(jīng)常服中藥調(diào)經(jīng)，這次大夫建議她接受分段診刮術(shù)。她和家人開始不能接受診刮術(shù)，因為女孩雖然有性生活，但尚未結(jié)婚。經(jīng)診斷性刮宮后，子宮內(nèi)膜病理結(jié)果為：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴非典型增生，局部有惡變。她為什么如此年輕就患了子宮內(nèi)膜癌？子宮內(nèi)膜癌發(fā)生有哪些高危因素呢？子宮內(nèi)膜受雌激素和孕激素影響，孕激素在子宮內(nèi)膜組織發(fā)揮對抗雌激素的作用，而缺乏了孕激素的對抗，才使得子宮內(nèi)膜發(fā)生病變，起初是子宮內(nèi)膜增生，而后逐步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。哪些情況下會產(chǎn)生缺乏孕激素作用的持續(xù)雌激素作用呢？哪些婦女容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變，甚至子宮內(nèi)膜癌呢？下面對子宮內(nèi)膜癌的危險因素進行簡要敘述。肥胖：絕經(jīng)前肥胖主要與代謝失調(diào)和無排卵有關(guān)，因為患者沒有排卵，也就缺乏了孕激素的分泌，這使得子宮內(nèi)膜長期處于缺乏孕激素拮抗的單一雌激素作用下，進而發(fā)生癌變。對于絕經(jīng)后肥胖婦女，腎上腺分泌的雄激素（雄烯二酮）可以在脂肪組織內(nèi)經(jīng)過酶（芳香化酶）的作用轉(zhuǎn)化為雌激素（雌酮），脂肪組織越多，轉(zhuǎn)化能力越強，血漿中雌酮水平也越高，雌酮是絕經(jīng)后婦女身體中主要的雌激素，子宮內(nèi)膜長期受到無孕激素拮抗的雌酮的影響，也可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌變。糖尿?。禾悄虿』颊弑旧泶嬖诖x異常，這些患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險比血糖正常者增高3倍。高血壓?。焊哐獕夯颊甙l(fā)生子宮內(nèi)膜癌機會增加。肥胖、糖尿病與高血壓病，稱為“子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征”。有學(xué)者提出冠狀動脈粥樣硬化性心臟病也與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)，這些可能都是因為下丘腦－垂體－腎上腺功能失調(diào)，以及代謝異常所造成的后果，也與高熱量高脂飲食、缺乏運動等生活方式有關(guān)，所以有人提出子宮內(nèi)膜癌是當(dāng)代社會的一種“文明病”。生殖內(nèi)分泌失調(diào)：包括閉經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、不孕、多囊卵巢綜合征（PCOS）等，這些疾病及表現(xiàn)都與卵巢內(nèi)分泌功能異常有關(guān)，集中體現(xiàn)在排卵的異常（稀發(fā)排卵、無排卵），在無排卵的情況下，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長期單一雌激素作用下，可以發(fā)生子宮內(nèi)膜增生，甚至癌變。生殖內(nèi)分泌失調(diào)中的部分患者（如PCOS等）也與近年的生活方式轉(zhuǎn)變有關(guān)。所以健康的生活方式對于減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生顯得尤為重要。外源性雌激素：隨著人民群眾生活水平的不斷提高，養(yǎng)生保健意識的不斷提高，很多絕經(jīng)婦女在得到相關(guān)知識后到醫(yī)院進行咨詢，應(yīng)用性激素補充治療，但也有婦女自行應(yīng)用雌激素藥物，這些婦女在沒有醫(yī)生的指導(dǎo)和定期檢查下單純應(yīng)用雌激素，會使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險極大增加。在聯(lián)合雌激素和孕激素的進行的激素補充治療中，如果孕激素的保護作用足夠，即使長期應(yīng)用對子宮內(nèi)膜也是相對安全的。子宮內(nèi)膜癌能不能預(yù)防？①對于存在閉經(jīng)、不孕等無排卵情況的患者，應(yīng)及時就診，進行必要的孕激素治療，孕激素和口服避孕藥都能對抗雌激素的作用，防止子宮內(nèi)膜增生，甚至癌變；②人們生活水平提高，有部分高熱量高脂飲食、缺乏運動等不健康生活方式，應(yīng)及時進行調(diào)整，不僅可以減少內(nèi)膜癌的發(fā)生機會，也可以減少肥胖、高血壓、糖尿病和冠心病等代謝相關(guān)疾病的發(fā)生機會；③如有不規(guī)則陰道流血病史，應(yīng)注意及時到醫(yī)院就診，必要時行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡等相關(guān)檢查；通過及時發(fā)現(xiàn)缺乏孕激素對抗的單一雌激素作用情形，并給予相應(yīng)處理，可以減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機會；如果出現(xiàn)陰道流血表現(xiàn)，通過及時就診，盡早發(fā)現(xiàn)疾病并進行治療，可以明顯改善患者的預(yù)后。2012年02月27日
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曲洪瀾主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院 血液腫瘤科 起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤，又稱子宮體癌，絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖器三大惡性腫瘤之一，在我國子宮內(nèi)膜癌遠低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。高發(fā)年齡為58~61歲，約占女性癌癥總數(shù)的7%，占生殖道惡性腫瘤20%~30%，近年發(fā)病率有上升趨勢，與宮頸癌比較，已趨于接近甚至超過。與長期持續(xù)的雌激素刺激 ，肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經(jīng)等體質(zhì)因素及遺傳因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌早期癥狀有哪些？ 1.癥狀 極早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 (1)陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。 (2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。 (3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。 2.體征 早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤周圍組織時，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。 根據(jù)以上癥狀，再進行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診。因此婦女應(yīng)隨時注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀;一旦出現(xiàn)癥狀，及早到醫(yī)院檢查。治療 治療的主要方法有手術(shù)(包括手術(shù)分期)、放射治療(腔內(nèi)，腔外放射)、化學(xué)抗癌藥物及激素治療。子宮內(nèi)膜癌診斷時多為早期病變局限于子宮體，可用全子宮切除和雙附件切除術(shù)，因而以往均認為其5年存活率高，是相對“好”的癌腫，但若仔細地對內(nèi)膜癌患者存活資料行全面評估，可發(fā)現(xiàn)即使病變局限于子宮的患者其治療的結(jié)局常有較大的差異。20世紀90年代由于手術(shù)病理分期的實施，準確分期，術(shù)后治療選擇更為合適。1996～1998年對7496例子宮內(nèi)膜癌5年總生存率為77.6%，較以往(20世紀60～80年代)63%～69%有顯著提高。手術(shù)病理分期Ⅰ期5年生存率已為88%，而臨床Ⅰ期為76%。目前總的治療原則是早期以手術(shù)治療為主，按分期及高危因素選擇最適宜的輔助治療(或僅手術(shù)治療即可)。晚期患者則以綜合治療為主，根據(jù)病變部位及全身狀況(年齡，有無內(nèi)科合并癥等)選擇手術(shù)縮瘤、術(shù)后再輔以放射、化療，或以放射治療為主輔以化療及激素治療。近10年來，隨著臨床研究的進展，手術(shù)(術(shù)式)選擇、術(shù)后放射治療的選擇等均進一步規(guī)范。 1.手術(shù)治療 (1)手術(shù)目的及術(shù)式選擇：手術(shù)目的有兩方面，一是進行手術(shù)-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實范圍及確定預(yù)后相關(guān)的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉(zhuǎn)移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jié)等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準確性是選擇適宜治療的障礙，也是過去多年來導(dǎo)致過治或治療不足的主要原因。大宗系統(tǒng)的對臨床Ⅰ，Ⅱ期內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究資料已表明臨床早期內(nèi)膜癌存在較高的盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前瞻性手術(shù)分期的研究表明淋巴轉(zhuǎn)移率隨肌層浸潤深度，組織分化程度和宮頸或峽部受累而增高。癌瘤的分級、肌層受浸的深度和預(yù)后有顯著的相關(guān)性。臨床分期對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層的浸潤深度、腹腔內(nèi)播散、附件轉(zhuǎn)移、腹腔細胞學(xué)檢查等均不可能作出評估。在癌腫組織學(xué)分級上，子宮切除后的標本與診刮標本有高達20%～26%誤差，宮頸管活檢的假陽性率可為30%～34%(Sevin，1996;曲玉清，2002)。大量臨床研究已表明臨床I期內(nèi)膜癌中有25%已有子宮外的病變存在。臨床Ⅰ期分期總誤差為12%～22%(表10)，而Ⅱ期可高達60%～75%(彭芝蘭等，1997;Diasia，2002)，即臨床Ⅱ期患者中有60%～75%實際為Ⅰ期或Ⅲ期病變。子宮內(nèi)膜癌中約75%的患者臨床分期為Ⅰ期，因此首選手術(shù)進行分期，了解癌變真實的播散范圍，確定有無影響預(yù)后的危險因素，對患者術(shù)后輔助治療的選擇具有重要意義。手術(shù)病理分期所積累的病理資料，亦有助于對癌瘤生物學(xué)行為的研究，有助于發(fā)現(xiàn)宮外病變，增加處理依據(jù)，在同一期別上比較治療效果。 近年來大量病例分析臨床Ⅰ期與手術(shù)病理分期誤差率為25%(Disaia，2002)。 (2)術(shù)式選擇依據(jù)： ①術(shù)前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查。 ②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤深度、宮頸管有無受累及冰凍切片檢查結(jié)果。 ③患者年齡，全身健康狀況及有無內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術(shù)范圍。 (3)各期手術(shù)治療： ①臨床Ⅰ期：臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療：適宜的手術(shù)方式為經(jīng)腹筋膜外子宮全切、雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy，TAH/BSO)及選擇性的盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)(selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。 有關(guān)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)或腹膜后淋巴結(jié)取樣術(shù)的問題，按1988年FIGO手術(shù)病理分期要求，若患者全身情況許可(無嚴重內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、心血管疾患、過度肥胖及高齡等因素)應(yīng)爭取做腹膜后淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)，因臨床Ⅰ期中多數(shù)腹膜后轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移(即鏡下轉(zhuǎn)移)，以淋巴切除術(shù)為佳。鑒于低危組ⅠA、B G1患者淋巴轉(zhuǎn)移率低(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率50%肌層受累者。 肉眼(大體)疑有盆腔淋巴結(jié)、附件、腹主動脈旁可疑轉(zhuǎn)移者。 癌腫累及宮腔50%以上或血清CAl25值有顯著升高者。切除或取樣腹主動脈旁淋巴結(jié)有困難者，又有術(shù)后盆腔放射治療禁忌者應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)切除。 腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍： 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：切開盆壁腹腔進入腹膜后間隙，對于沿血管增大的任何淋巴結(jié)均應(yīng)切除、并作組織學(xué)檢查;若無增大的淋巴結(jié)則應(yīng)從髂總動脈下段，髂外內(nèi)動脈至腹股溝整塊組織切除，清除閉孔神經(jīng)上方在閉孔窩中的全部組織，術(shù)后應(yīng)于雙側(cè)閉孔窩處放置負壓引流以免發(fā)生淋巴囊腫。 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣范圍：上界應(yīng)在十二指腸第2、3部跨腹膜后大血管處，下界為腹主動脈分支處，包括右側(cè)，前，左側(cè)，骶前組，共15～20個淋巴結(jié)。原則上應(yīng)作系統(tǒng)切除或多區(qū)取樣，若有明顯增大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可選擇性切除(sampling)送檢，若切除或取樣困難可作細針穿刺活檢(FNA)明確有癌瘤轉(zhuǎn)移的診斷即可。 腹腔鏡手術(shù)進行分期及在腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)選擇性地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低?；颊咧委熃陙韲鴥?nèi)外已有較多報道，有分期可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)者應(yīng)有熟練之手術(shù)技巧，必要時應(yīng)能及時開腹手術(shù)(Malur，2001;FIG0，2001，2003)。 鑒于子宮內(nèi)膜漿液性乳突狀癌(UPSC)惡性程度高、早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點，其臨床Ⅰ期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同。除分期探查、切除子宮及雙附件以及腹膜后淋巴結(jié)外，亦應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾(FIGO 2001，2003)。 ②臨床Ⅱ期：由于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌變已累及子宮頸，可直接或經(jīng)淋巴蔓延，播散途徑與子宮頸癌相同。多選用經(jīng)腹廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣(radical hysterectomy，bilateral sappingo-oophorectomy，pelvic and para aortic lymphyadenctomy)。術(shù)式多選用Wertheim式。盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，全面探查對可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查，術(shù)中剖視切除之子宮、附件，經(jīng)手術(shù)及病理檢查確定有無子宮外的病變存在;癌組織可送作雌、孕激素受體檢測等為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。對高齡、過度肥胖、有嚴重內(nèi)科合并癥Ⅱ期患者，或?qū)m頸癌腫過大者，可采用放射與手術(shù)聯(lián)合治療?？上确派渲委熀笤僮鹘钅ね庾訉m全切除術(shù)及雙附件切除及淋巴結(jié)取樣，有縮小手術(shù)范圍、減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點。此類先放射后手術(shù)患者應(yīng)按1971年臨床分期。鑒于臨床Ⅱ期(分段診刮行分期)誤差大，部分學(xué)者已提出以筋膜外子宮全切除及雙附件切除及淋巴切除術(shù)為好，術(shù)后若確診為Ⅱ期可補充放療(Disia，2002)。 ③臨床Ⅲ期及Ⅳ期：屬晚期癌，治療應(yīng)為綜合治療，首選手術(shù)的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，要求達到鏡下水平。晚期子宮內(nèi)膜癌的診斷常是在手術(shù)探查時確定，若能完成手術(shù)治療做到盡可能縮瘤，可為術(shù)后選用其他輔助治療創(chuàng)造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內(nèi)膜癌對化學(xué)抗癌藥物不夠敏感，故手術(shù)縮瘤對患者來說是更為重要。術(shù)中盡可能切除癌腫，切除大網(wǎng)膜、增大的淋巴結(jié)、子宮及雙附件，術(shù)后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長患者生存時間。 Ⅲ期：陰道旁受累者應(yīng)選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術(shù)者應(yīng)做手術(shù)探查，若有盆腔轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)后擴大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應(yīng)首先手術(shù)，明確附件包塊的性質(zhì)，行手術(shù)-病例分期，對多數(shù)病例可完成腫瘤細胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)。某些病例卵巢包塊并非宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢，而是原發(fā)性卵巢癌，經(jīng)手術(shù)切除，組織學(xué)標本方證實明確診斷。 Ⅳ期：有盆腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)之患者應(yīng)選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對腦、骨轉(zhuǎn)移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復(fù)發(fā)及局部癌灶所引起之并發(fā)癥，如流血等。 對晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細胞減滅術(shù)，并認為若縮瘤后殘留癌灶2cm者，雖經(jīng)術(shù)后放療，但全部在2年內(nèi)死亡。認為有可能先手術(shù)縮瘤滿意者，術(shù)后放療可提高晚期患者生存率。 B.方法及劑量：術(shù)后全盆腔照射：劑量為40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴結(jié)受累或附件有轉(zhuǎn)移患者。 腹主動脈旁擴大區(qū)照射：劑量30～40Gy，每周2次，3～4周內(nèi)完成。照射前應(yīng)行腎掃描，定腎位，并行保護，若術(shù)前已行體外照射者應(yīng)減少術(shù)后照射劑量。 術(shù)后腔內(nèi)照射：適用于手術(shù)范圍不夠，如陰道切除長度不足，有癌瘤殘存或疑有殘存者，劑量20Gy可于術(shù)后2周開始，2～3周內(nèi)完成。 術(shù)后腹腔內(nèi)放射治療(intraperitoneal radiation)為應(yīng)用放射性核素P32(radioactive phosphorous)的純β射線作用于腹腔表面2mm深，每次劑量為15～20mci p32，加入500～1000ml生理鹽水中注入腹腔。 綜上所述，放射治療為子宮內(nèi)膜癌重要的治療方法之一，特別是手術(shù)與放療的聯(lián)合應(yīng)用，對減少復(fù)發(fā)，提高5年生存率具有重要的作用。 4.化療 子宮內(nèi)膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。因此近年來不少作者對子宮內(nèi)膜癌的細胞毒藥物化學(xué)治療進行了研究，盡管有不同的結(jié)果，但大多數(shù)學(xué)者的報告的結(jié)果顯示，化療對具有高危因素子宮內(nèi)膜癌的盆腔外復(fù)發(fā)可能有一定的預(yù)防作用，復(fù)發(fā)及晚期癌對化療有一定的客觀反應(yīng)率?，F(xiàn)在一般認為子宮內(nèi)膜癌化療的適應(yīng)證包括(Pustilnik，2000)：①有高危因素的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細胞腺癌;②腫瘤累及宮頸或子宮下段;③子宮外轉(zhuǎn)移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)等;④子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。 子宮內(nèi)膜癌的化療最早開始于20世紀60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶、長春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對子宮內(nèi)膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環(huán)磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對子宮內(nèi)膜癌有肯定療效。一般說來，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時間(response duration)較短，一般只有4～8個月。關(guān)于單一藥物治療子宮內(nèi)膜癌的研究報告見表11。 從上表可看到，子宮內(nèi)膜癌單一藥物化療在20世紀80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對象基本上都是晚期或復(fù)發(fā)的有可測量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過放射治療或激素治療，有的則沒有，因此不同作者報道的不同化療方案及療效并不具有可比性。 總的來說單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來，許多作者在聯(lián)合化療方面進行了一些探索，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療的有效率可達40%～60%，目前單一用藥已被聯(lián)合化療所取代。 在子宮內(nèi)膜癌，最常用的聯(lián)合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環(huán)磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下： 有學(xué)者對PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果進行了研究。Burke(1994)等于1985～1992年間，對具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌62例患者手術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程，平均隨訪37個月。結(jié)果顯示盡管化療不能預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移，但可提高患者的生存率，無宮外擴散者3年存活率可達82%，有宮外擴散者3年存活率為46%。Tsunoda等對161例手術(shù)后具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術(shù)后放療更好的存活率。OBrien(1994)對26例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予PAC方案化療，4個療程后給予盆腔外照射，隨訪46個月，結(jié)果4年存活率為58%。Smith(1994)等于1984～1992年間對39例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個月，結(jié)果非漿液性乳突狀癌的2年無瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price(1993)等應(yīng)用PAC方案治療了19例子宮內(nèi)膜漿乳癌患者，在手術(shù)基本切凈的基礎(chǔ)上，紫杉醇聯(lián)合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來也用于子宮內(nèi)膜癌的化療。Price(1997)用紫杉醇(泰素)和卡鉑對20例晚期、復(fù)發(fā)或組織學(xué)上高危的子宮內(nèi)膜病人進行聯(lián)合化療，具體方案如下： 在其治療的20例患者中，8例有可測量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認為該方案對子宮內(nèi)膜癌有效，而且其副反應(yīng)可以接受。 Dimopoulos(2000)用紫杉醇(泰素)和順鉑聯(lián)合對24例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌進行化療，化療方案如下： 在其治療的24例患者中，最多化療6個療程，結(jié)果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達67%，平均緩解時間7個月。但該方案有44%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，22%出現(xiàn)3～4度的粒細胞減少。 其他作者也提出了一些聯(lián)合化療方案，并認為有較好的療效。Bafaloukos(1999)用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復(fù)，同時服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結(jié)果有17例緩解，緩解率達到74%，緩解時間超過10個月。 患者對該方案的耐受性良好。 Lissoni(1997)用紫杉醇(泰素)聯(lián)合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過放療或化療的年齡不超過75歲的晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認為此方案可以作為一線化療方案進一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)。 Pierga(1996)等報道了應(yīng)用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療，治療晚期的子宮內(nèi)膜癌，共49例?；煼桨溉缦拢? 3～6個療程后評價療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個月，有反應(yīng)者的存活期是20個月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級的副反應(yīng)是：白細胞減少、血栓性靜脈炎及高血壓偶有發(fā)生。一般說來，副反應(yīng)于停藥后即逐漸消失。 他莫昔芬(他莫昔芬，Tamoxifen，TMX或TAM)是一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素樣作用。他莫昔芬(TAM)與雌激素競爭受體，抑制了內(nèi)源性雌激素與受體結(jié)合，減少了雌激素對子宮內(nèi)膜促進增生的作用。TMX也可提高孕激素受體水平。PR水平低的腫瘤，可先用他莫昔芬(TAM)使PR水平升高后再用孕激素;或他莫昔芬(TAM)與孕激素同時應(yīng)用，均在晚期或復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌達到了一定的緩解率。他莫昔芬(TAM)也可能直接作用于腺癌細胞，使之抑制有絲分裂。但是，他莫昔芬(TAM)在動物實驗及對乳腺癌的治療中均有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的報道，這可能與他莫昔芬(TAM)的雌激素樣活性有關(guān)。在一個1846例絕經(jīng)后的乳腺癌的報道中，給予他莫昔芬(TAM) 40mg/d，給藥組內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯高于對照組，尤其在他莫昔芬(TAM)應(yīng)用大于2年以上者，內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高。但也有作者在實驗室研究中，未見到他莫昔芬(TAM)有刺激子宮內(nèi)膜癌細胞系生長的作用，甚至有的作者認為他莫昔芬(TAM)有抑制子宮內(nèi)膜癌細胞系生長的作用?？傊谧訉m內(nèi)膜癌的治療中，單獨應(yīng)用他莫昔芬(TAM)要十分慎重。 他莫昔芬(TAM)的副反應(yīng)主要是潮熱，畏寒，急躁等類似更年期綜合征的表現(xiàn)，也可有輕度骨髓抑制、頭暈、惡心、不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)。一般用量為10～20mg，2次/d。此外，有作者曾應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)在子宮內(nèi)膜癌看到組織學(xué)的改變。也有作者應(yīng)用LH-RH類似物治療晚期內(nèi)膜癌，觀察到了一定的效果，但均因例數(shù)太少，經(jīng)驗不多，難下結(jié)論。有作者對21例婦科惡性腫瘤患者，經(jīng)腹壁皮下注射高舍瑞林(gosorelin)3.6mg，每四周重復(fù)。有4人緩解，9人穩(wěn)定，8人進展，無明顯副反應(yīng)。但21人中只有7例子宮內(nèi)膜癌。還有待進一步研究。 5.復(fù)發(fā)癌的治療 早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)，一般認為與局部治療不徹底或首次治療時已有子宮外的亞臨床轉(zhuǎn)移有關(guān)。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復(fù)發(fā)，其中超過一半在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。梁立治(1998)報道在其手術(shù)治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌569例中，71例于術(shù)后半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%，82.3%在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)。至于復(fù)發(fā)部位，Aalders(1984)等報告了379例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，其中50%為局部復(fù)發(fā)，29%為遠隔轉(zhuǎn)移，21%為局部復(fù)發(fā)加遠隔轉(zhuǎn)移。盆腔外遠處轉(zhuǎn)移部位常見的有肺、腹腔、腹膜后或鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)、肝、腦、骨骼等。另外還有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后腹部穿刺部位內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的報道(Muntz HG，1999)。梁立治(1998)報道陰道頂端是最常見的復(fù)發(fā)部位，占36.5%，以下依次以盆腔占19.8%，肺部占13.5%，腹部占10.3%，腹主動脈旁淋巴結(jié)占6.3%，外陰占6.3%，其他占7.3%。復(fù)發(fā)部位與手術(shù)徹底性及術(shù)后有否輔助治療有關(guān)。Morrow(1991)報道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌單獨手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)50%發(fā)生在陰道或盆腔，而手術(shù)加放療僅30%復(fù)發(fā)部位在陰道或盆腔，70%的復(fù)發(fā)為遠處轉(zhuǎn)移。 復(fù)發(fā)癌的治療比較困難。治療方案應(yīng)根據(jù)具體情況因人而異。 陰道斷端及盆腔復(fù)發(fā)，如以前未接受過放射治療，原則上應(yīng)首選放射治療。Wylie(2000)對58例以前未做過放療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌進行了全量放療，方法為外照射結(jié)合腔內(nèi)銫插植，平均放射劑量為81.5Gy，結(jié)果超過60%的患者得到局部控制，5年和10年生存率分別達到53%和41%。 如果腫瘤直徑大于2cm，最好先采用手術(shù)切除，術(shù)后再輔以放射治療。發(fā)現(xiàn)陰道復(fù)發(fā)后，要首先通過全身檢查包括盆、腹腔CT、胸部X線等除外其他復(fù)發(fā)灶，必要時可以考慮通過手術(shù)來了解腹腔內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)有無亞臨床轉(zhuǎn)移。實際上，部分僅通過臨床及輔助檢查認為盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者存在盆腔外的轉(zhuǎn)移，單純盆腔外照射難以達到滿意的治療效果。最大限度腫瘤細胞減滅術(shù)也可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。Scarabelli(1998)對20例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者進行了腫瘤細胞減滅術(shù)，患者初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間平均16.9個月，初次手術(shù)后根據(jù)具體情況補充了放化療。20例患者中，4例盆腔復(fù)發(fā)腫瘤直徑大于5cm，3例腹膜后有多發(fā)轉(zhuǎn)移，13例盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍包括部分腸切除、大網(wǎng)膜切除、廣泛腹膜剝除、脾切除、全陰道切除、輸尿管切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除等。術(shù)后有13例無肉眼殘余瘤。除2例圍術(shù)期死亡外，對其他18例患者進行了隨訪，結(jié)果有10例術(shù)后再次復(fù)發(fā)，無肉眼殘余瘤患者的復(fù)發(fā)時間明顯長于有肉眼殘余瘤者，前者的中位累積生存時間為11.2個月，三分之一患者的生存時間達到80個月。作者認為腫瘤細胞減滅術(shù)可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療以改善患者預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡量達到無肉眼殘余瘤。但此手術(shù)的并發(fā)癥較多，該報道中包括大出血1例、腸瘺1例，還有2例圍術(shù)期死亡。至于擴大的廣泛性的手術(shù)即盆腔的臟器清掃術(shù)(exenterative surgery)應(yīng)嚴格選擇那些只限于盆腔或陰道復(fù)發(fā)者。該手術(shù)是由Alexander Brunschwig于20世紀40年代開始發(fā)展起來的，主要用于陰道或盆腔的腫瘤。宮頸癌的盆腔中心性復(fù)發(fā)時應(yīng)用盆腔臟器清掃術(shù)已有一定經(jīng)驗，而在復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌經(jīng)驗尚不足。Morris(1996)等報告了4所醫(yī)院自1955～1988年對20例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌進行了盆腔的臟器清掃術(shù)，患者的平均年齡為65歲(44～79歲)，其中14例在初始治療時接受過盆腔放療，另外6例在復(fù)發(fā)后施行盆腔臟器清掃術(shù)前接受過化療或內(nèi)分泌治療。20例中有10例存活，其中7例隨訪時間大于5年，6例死于內(nèi)膜癌，4例死于其他疾病。對存活者隨訪時間平均為89個月，5年存活率為45%。Barakat(1999)回顧性總結(jié)了其l947～1994年盆腔臟器清掃術(shù)治療44例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)驗。44例中，有10例在盆腔臟器清掃術(shù)前未做過放射治療，初次手術(shù)至盆腔臟器清掃術(shù)的平均間隔時間為28個月。行全盆腔臟器切除術(shù)23例，前盆腔臟切除20例，后盆腔臟器切除術(shù)1例?；颊呖偟拇婊顣r間為10.2個月，9例存活超過5年。盡管盆腔臟器清掃術(shù)手術(shù)病率較高，但對中心性復(fù)發(fā)的放療失敗的部分子宮內(nèi)膜癌仍是可供選擇的手段之一。 孕激素因其副作用小，可以應(yīng)用于所有復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，尤其是高分化及受體陽性者。如療效確實可長期應(yīng)用。有時孕酮加用他莫昔芬(他莫昔芬)也可收到一定效果。2011年08月26日12318
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張茂主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 一、診斷要點（一）臨床表現(xiàn) 陰道流血（絕經(jīng)者：絕經(jīng)后陰道流血；未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期限延長或經(jīng)間期出血）、陰道排液（漿液性或漿液血性）、疼痛。（二）體征 早期：無明顯異常；進展期 ：子宮增大； 晚期：子宮明顯增大，偶見癌組織從宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。（三）實驗室檢查 血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、CEA、CA125。（四）細胞學(xué)檢查包括常規(guī)宮頸涂片、宮腔及后穹窿吸片及陰道壁涂片。 （五）組織學(xué)檢查 分段刮取子宮內(nèi)膜，先刮取頸管內(nèi)膜組織，然后刮取宮內(nèi)膜組織。（六）盆腔B超、CT、MRI檢查對判斷子宮大小、子宮內(nèi)膜、腔、肌層、淋巴結(jié)情況均有參照價值，從而有助于治療方案的制定。 （七）其它包括X線檢查、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、直腸、骨掃描。雌、孕激素受體檢查對內(nèi)分泌治療及估計預(yù)后有一定意義。 二、分期臨床分期 (FIGO 1971)0期 非典型增生、原位癌，組織學(xué)所見疑為癌。I期 癌局限于宮體IA期 宮腔深度8cm或小于8cm IB期 宮腔深度大于8cm Ⅱ期 癌累及宮頸 Ⅲ期 癌浸及宮體以外，但未超過真骨盆(陰道、巢轉(zhuǎn)移屬Ⅲ期)Ⅳ期 癌擴散至真骨盆外，或明顯浸犯膀胱、直腸粘膜。泡樣水腫不屬Ⅳ期 ⅣA期 器官，如膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸ⅣB期 擴散至遠處器官手術(shù)－病理分期（FIGO，2000）Ⅰ期 癌局限于宮體ⅠA 癌局限在子宮內(nèi)膜ⅠB 侵犯肌層≤1/2ⅠC 侵犯肌層>1/2Ⅱ期 癌擴散至宮頸，但未超越子宮ⅡA 僅累及宮頸管腺體 ⅡB 浸潤宮頸間質(zhì)Ⅲ期 癌局限于盆腔或(和)區(qū)域轉(zhuǎn)移 ⅢA 癌浸潤至漿膜和(或)附件，或腹水含癌細胞，或腹腔沖洗液陽性ⅢB 癌擴散至陰道ⅢC 癌轉(zhuǎn)移至盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)Ⅳ期 癌侵潤膀胱黏膜或直腸黏膜或遠處轉(zhuǎn)移ⅣA 癌侵潤膀胱黏膜或直腸黏膜ⅣB 遠處轉(zhuǎn)移（不包括陰道 盆腔黏膜 附件以及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但包括腹腔內(nèi)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）手術(shù)分期只用于最初以手術(shù)治療的病例，測量肌層侵犯深度，應(yīng)和肌層厚度同時測量。對于行術(shù)前放療或純放療的病例，仍采用1971年的臨床分期。三、治療子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)、手術(shù)與放療綜合治療為基本治療手段。 （一）放射治療⒈ 腔內(nèi)放療采用高劑量率后裝放射治療，對于子宮不大、宮腔不深、病理類型及分化好，無肌層受累的病例，可考慮單純腔內(nèi)治療:⑴ 劑量參照點 采用二個劑量參照點來評估腔內(nèi)劑量的合理性，即A點與F點。A點即宮頸癌腔內(nèi)放療傳統(tǒng)劑量參照點，相當(dāng)于子宮口水平上方2cm，子宮中軸旁開2cm；F點位于放射源頂端，子宮中軸旁開2cm，A點與F點位于同一軸線上。⑵ 腔內(nèi)放療劑量 臨床IA：F點總劑量50Gy±10％。A點總劑量45Gy±10％。臨床IB期以上：A點，F(xiàn)點均為50Gy±10％。每周一次，F(xiàn)點每次劑量6Gy～8Gy，總次數(shù)6～8次。當(dāng)陰道有腫瘤時，可增加陰道量1次～2次，每次表面6Gy～10Gy。⒉ 體外照射可采用6MeV～8MeV直線加速器或60Co機行體外照射。盆腔照射野 同宮頸癌盆腔照射野。延伸野照射 對于腹主動乎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或可疑轉(zhuǎn)移病例，可在盆腔野基礎(chǔ)上沿主動脈走向設(shè)野，野上界至第10胸椎下緣，野寬8～10cm，余與盆腔野相同。（二）手術(shù)與放射綜合治療⒈ 術(shù)前放療 一般采用腔內(nèi)放療，少數(shù)情況下采用體外照射，如體積大于3月妊娠的子宮，術(shù)前照射劑量不宜大，一般組織量20～30Gy。⑴ 術(shù)前腔內(nèi)全量照射 腔內(nèi)放療劑量F點為50Gy±10％；A點為45Gy±10％或均為50Gy±10％。放療結(jié)束后8周～12周行全宮+附件切除術(shù)。⑵ 術(shù)前腔內(nèi)非全量照射 術(shù)前給予腔內(nèi)放療3次～4次／3周，F(xiàn)點、A點總劑量25Gy～30Gy，術(shù)后7天～14天行全宮+附件切除術(shù)。 ⒉ 術(shù)后放療⑴ 術(shù)后體外照射 對術(shù)前腔內(nèi)放療病例，手術(shù)探查有淋巴轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；手術(shù)標本檢查肌層浸潤超過內(nèi)l/3 及腺癌G2、G3及腺鱗癌、乳頭狀腺癌、透明細胞腺癌、乳頭狀漿液性腺癌在全子宮附件切除術(shù)后應(yīng)予補充照射，一般為全盆腔照射，設(shè)野同宮頸癌全盆腔野，劑量50Gy。 ⑵ 術(shù)后腔內(nèi)照射 對于術(shù)后標本檢查中，陰道切緣有癌組織或切緣與癌組織鄰近者，術(shù)后應(yīng)補充腔內(nèi)放療。陰道表面劑量20Gy～25Gy，可分3～7次給予，2周內(nèi)完成。（三）化學(xué)藥物(包括激素)治療主要是對晚期內(nèi)膜癌及手術(shù)、放療失敗病例。激素治療主要是用孕酮類藥物、促性腺素釋放激素類似物(GnRH-A)及三苯氧胺。對于病理分化好的子宮內(nèi)膜腺癌，特別ER、PR陽性者反應(yīng)較好。激素療法療程較長，用藥量大，一般用藥至少3～6個月。⒈孕酮類藥物治療 甲地孕酮 每日口服160mg，連續(xù)用藥3月以上。甲羥孕酮 口服，每日1次或2次，每日劑量500mg，顯效后，改每日劑量250mg口服或500mg，隔日一次，連續(xù)3月以上。孕激素類藥物使體重增加，少數(shù)病人可致肝功能一定改變或深靜脈血栓形成,因此服藥期間要定期查肝功能,并給與小劑量阿司匹林口服,預(yù)防血栓形成。⒉ 促性腺素釋放激素類似物(GnRH-A) 戈舍瑞林 3.6mg/次，皮下注射，每四周一次。亮丙瑞林 3.75mg/次，皮下注射，每四周一次。促性腺素釋放激素類似物對晚期、復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者仍有一定療效，且副作用甚小，短期（＜6月）治療無明顯副作用，長期（＞6月）治療后個別患者可能有熱等不適，但無嚴重副反應(yīng)。⒊ 三苯氧胺 有抗E及弱E樣雙重效應(yīng)，其E樣作用可能有致子宮內(nèi)膜癌作用，但MTX能提高癌細胞PR水平，因此，與孕酮類藥物合用可能提高療效。每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg。⒋ 聯(lián)合化療 抗癌藥物亦可與孕酮類藥聯(lián)合使用。CAP方案EAP方案CAF加孕酮方案四、隨診出院后第一年內(nèi)：出院后一個月作第一次隨以后每隔2～3月復(fù)查一次，出院后第2年每3～6個月復(fù)查。出院后第3～5年每半年復(fù)查一次，第6年開始每年復(fù)查一次。隨訪內(nèi)容 除臨床檢查外應(yīng)定期作胸透、CEA、CA12-5、盆腔及雙腎B型超聲波或盆腔CT/MRI 、骨ECT。2011年06月27日5747
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。高發(fā)年齡為58～61歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。診斷 一、病史 不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾?。ㄌ悄虿?，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均應(yīng)視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾?。禾悄虿?、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復(fù)癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、癥狀 1.陰道出血：(1) 絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%～75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%～10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。 2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導(dǎo)致消瘦，下肢疼痛等。 應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應(yīng)及時進行婦科檢查。 三、檢查 1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。 2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。 四、 輔助檢查 1.細胞學(xué)涂片：陰道細胞學(xué)涂片（陽性率低），宮腔細胞學(xué)涂片（陽性率高）。 2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。 3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應(yīng)將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。 4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應(yīng)予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者為宜。 5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。 五、診斷步驟 子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。見圖2。分段刮宮時，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。 根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。分期 一、臨床分期 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。表7 子宮內(nèi)膜癌臨床分期期別 腫瘤范圍Ⅰ期 癌瘤局限于宮體Ⅰa 子宮腔長度≤8cmⅠb 子宮腔長度 > 8cmⅡ期 癌瘤累及子宮頸Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi) （陰道，宮旁組織可能受累， 但未累及膀胱，直腸）Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔 以外的播散 注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 二、手術(shù)-病理分期 FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期法（1989年后全面應(yīng)用于臨床）。見表8。 有關(guān)分期的幾點說明： 1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。 2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。 圖2 子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟表8 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期 期別 腫瘤范圍Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度1/2 肌層Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和 (或)附件和(或)腹 腔細胞學(xué)陽性 Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或) 腹主動脈淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸 粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔 內(nèi)和(或)腹股溝淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注： 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。 有關(guān)病理分級的注意事項： 1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。 2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。 3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。病理分型 按國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1987年)的規(guī)定，進行病理分型，見表9。表9 子宮內(nèi)膜癌的病理組織學(xué)類型類別 病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌 粘液性癌乳頭型 漿液性癌分泌型 透明細胞癌纖毛細胞型 鱗狀細胞癌腺癌伴鱗狀上皮分化 未分化癌鱗狀上皮化生(棘腺癌) 混合型癌鱗腺癌 手術(shù)-病理分期步驟和治療 一、手術(shù)目的和術(shù)式的選擇 1.目的：(1)進行全面的手術(shù)-病理分期； (2)切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。 2. 術(shù)式選擇依據(jù)： (1)術(shù)前臨床分期； (2)術(shù)中探查，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結(jié)果； (3)結(jié)合患者年齡，全身健康狀況，有無內(nèi)科合并癥等具體情況，決定術(shù)式或手術(shù)范圍。 二、手術(shù)分期(staging laparotomy)（臨床Ⅰ期） 分期步驟見圖3。 三、治療選擇 (一)子宮內(nèi)膜非典型增生 治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度(輕、中、重度)；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮(10～30 mg/日)，安宮黃體酮(8 mg/日)，于經(jīng)前7～8天周期性用藥；中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療(甲地孕酮160 mg/日， 2個月；己酸孕酮500mg/日， 3個月；或18-甲基炔諾酮3～4 mg/日，3個月)，定期診刮，檢查內(nèi)膜對治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治療。 (二)子宮內(nèi)膜癌 目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。 1.臨床Ⅰ期： (1)開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml）：沖洗液進行細胞學(xué)檢查。 (2)術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或)取樣術(shù)。(3)有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：①次廣泛子宮全切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2 cm。②因臨床I期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應(yīng)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。③腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)，共15～20個。④術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等（均應(yīng)有冰凍檢查結(jié)果）。 (注：癌組織應(yīng)進行病理組織學(xué)檢查，ER/PR和FCM檢測)圖3 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期步驟 2.臨床Ⅱ期： (1)術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、激素治療。(3)合并癥治療： 對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除，此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971年分期（見放療部分）。 3.臨床Ⅲ期（或以上）： 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1)手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery ），盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2)術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。 (3)術(shù)后放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。 (4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應(yīng)用三苯氧胺。 (5)肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。 四、輔助治療選擇 輔助治療見表10。 五、放療 分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。表10 子宮內(nèi)膜癌的輔助治療 手術(shù)-病理分期 輔助治療低危組 Ia期(G1)腺癌 無或激素治療 Ib期(G1)中危組 Ia期G2、G3腺癌 Ib期G2、G3腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道)高危組 Ic期、Ⅱ期其他病理類型 Ⅲa期盆腔內(nèi)病變 Ⅲb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔放療加化療和激素治療 Ⅲc期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療 Ⅲa期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療 注：孕激素受體(PR)陽性者可加用激素治療；中、高危組和G3者可加用靜脈化療 1.單純放療：(1) 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A旁及F旁總劑量為45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)體外照射：40～45Gy，6周完成。 2.術(shù)前放療：(1)全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后2～3個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)）。(2)腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放療后10～14日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件)。(3)術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于10～12周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。 3.術(shù)后放療：(1)術(shù)后全盆腔照射：總劑量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量30～40Gy，3～4周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量10～20 Gy，2～3周完成。表11 子宮內(nèi)膜癌的化療方案方案 藥物組成 每次劑量 途徑 用藥間隔時間CA CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 DDP 50mg/m2 靜脈滴注CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 5-FU 500mg/m2 靜脈注射 六、激素治療 為輔助治療之一，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，4～6周可顯效。對癌瘤分化良好、PR陽性者療效好，對遠處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥1年以上。 1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日 500 mg，1個月后改為每日250 mg。 2.抗雌激素藥物治療： 三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0 mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。 七、化療 1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%～37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。 2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%～60%。見表11。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3～6個療程。 3.腹腔化療： 若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月2～3次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成4～6次為好。 若同時應(yīng)用全身化療時，應(yīng)從聯(lián)合用藥方案中減去相應(yīng)的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射)。子宮漿液性乳頭狀囊腺癌 子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC)較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率為40%～50%，晚期則低于15%。 診治中應(yīng)注意以下幾點： 1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。 2.手術(shù)治療： 同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應(yīng)盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。 3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2靜脈注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應(yīng)采用腹腔化療。 4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下皮質(zhì)受累，則可診斷為本病。隨訪 完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定有無復(fù)發(fā)。隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：(1)盆腔檢查（三合診）；(2)陰道細胞學(xué)涂片檢查；(3)胸片（6個月至1年）；(4)期別晚者，可進行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況，可選用CT、MRI等。2011年04月26日7788
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 一、概述 子宮內(nèi)膜癌占宮體癌的90%，常簡稱為宮體癌，在我國女性生殖系統(tǒng)腫瘤患病位次中居第三位。病因?qū)W 尚不明確，但相關(guān)因素有高齡、未婚、不育、肥胖、高血壓、糖尿病及月經(jīng)失調(diào)等。二、病理類型 按癌細胞分化程度，子宮內(nèi)膜腺癌分為三級： Ⅰ級 為高分化腺癌 Ⅱ級 為中度分化腺癌 Ⅲ級 為低分化腺癌 尚有少數(shù)子宮內(nèi)膜棘腺癌和鱗腺癌。三、擴散途徑 以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，此外還可通過直接蔓延、血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移途徑：1、子宮底部 闊韌帶上部 輸卵管、卵巢 腹主動脈旁淋巴結(jié)。2、子宮角部 子宮圓韌帶 腹股溝淋巴結(jié)。3、子宮下段（或受侵的宮頸） 宮旁浸潤、輸尿管淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)等。4、向子宮后方擴散 子宮骶骨韌帶（及直腸） 骶骨岬。5、向子宮前方擴散 膀胱，或通過逆行引流 陰道前壁。 子宮內(nèi)膜腺癌經(jīng)血行可轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦、骨等器官。四、臨床表現(xiàn) 陰道出血，陰道分泌物增多，下腹正中有時可觸到腫物，即增大的子宮，晚期者附件轉(zhuǎn)移可觸到宮旁腫物，疼痛出現(xiàn)較晚。五、臨床分期（1971年FIGO） 0期 原位癌 Ⅰ期 癌局限于宮體 ⅠA期 子宮腔長度為8CM或以下。 ⅠB期 子宮腔長度超過8CM。 Ⅱ期 癌已侵犯子宮體和子宮頸，但未擴散到子宮外。 Ⅲ期 癌已擴散至子宮外，但未至真骨盆外。 Ⅳ期 癌已擴散至真骨盆外或已侵犯膀胱或直腸粘膜。 ⅣA期 腫瘤擴散至鄰近器官。 ⅣB期 擴散至遠處器官。六、診斷與鑒別診斷 主訴陰道出血及婦檢發(fā)現(xiàn)陽性體征，對本病的診斷不會困難。鑒別診斷要注意與子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)周期紊亂、妊娠期病理性出血等鑒別。七、放射治療（一）放射治療適應(yīng)癥 1、綜合治療：分術(shù)前放療和術(shù)后放療兩種。 （1）術(shù)前放療對Ⅰ-Ⅱ期宮體癌，可術(shù)前放療后手術(shù)，達到縮小瘤體便于切除，同時可以減輕炎癥和擴散，從而提高療效，術(shù)前放療可用體外或腔內(nèi)照射兩種，腔內(nèi)照射優(yōu)于體外照射。 （2）術(shù)后放療：補充手術(shù)不足，如手術(shù)切緣有癌浸潤，術(shù)中可能殘留于腹盆腔內(nèi)的癌灶進行全腹或盆腔外照射等。手術(shù)切除的標本提示如下情況者，皆應(yīng)于術(shù)后輔以術(shù)后體外放射：肌層浸潤達宮壁厚度的一半者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；標本切緣有癌浸潤者；癌細胞屬低分化或組織病理類型屬高度惡性者，以及宮頸管間質(zhì)受侵和陰道浸潤較多者。2、單純放射治療：腔內(nèi)照射可單獨應(yīng)用于手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期患者，要充分注意包括陰道在內(nèi)的腔內(nèi)和體外放射交替使用；如純屬姑息性放療，一般僅用體外照射。（二）放射治療方法1、腔內(nèi)放射：是宮內(nèi)膜癌局部放療的主要方法。2、體外放射：宮體癌體外照射常先用60CO，加速器等放療裝置。（1）術(shù)前放射：針對宮旁或盆腔淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移灶，以8×15CM的四野垂直照射，或以10×10CM的菱形野照射，放射野需包括陰道在內(nèi)，術(shù)前劑量一般30-40GY/3-4周內(nèi)完成，休息2-4周后進行手術(shù)。（2）術(shù)后放射：一般取體外照射，盆腔中央受量40-45GY，若腹主動脈旁淋巴結(jié)受累，應(yīng)行淋巴鏈區(qū)照射，注意保護肝、腎及膀胱。（3）單純體外照射：晚期患者無手術(shù)指征，腔內(nèi)放射有困難者考慮全盆腔15×15CM前后對穿垂直照射或10×10CM菱形野，約在6周內(nèi)完成50-60GY，若病情好轉(zhuǎn)，有條件實施腔內(nèi)照射時，則可半量照射后修改為體外十腔內(nèi)，此時體外照射應(yīng)包括陰道，爭取減少陰道復(fù)發(fā)機會。八、放療副作用 患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸不適，嚴重會出現(xiàn)尿頻，便血等，需密切觀察及時處理，遠期會出現(xiàn)腸粘連，甚至陰道瘺，因此放療期間應(yīng)指導(dǎo)病人注意衛(wèi)生、藥物對癥等處理。九、預(yù)后 本病發(fā)展緩慢，擴散和轉(zhuǎn)移較晚，出現(xiàn)癥狀較早，確診比較簡單容易，所以，宮內(nèi)膜癌就診時早期癌占80%以上，總的療效比較好。平均五年生存率為60%，I期患者五年生存率約70%，之后每個期別間的5年生存率相差20%左右。期別越晚擴散轉(zhuǎn)移率越高則預(yù)后越差。2011年02月16日4218
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王建六主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，強烈要求保留生育功能，是否有可能性。一般認為必須符合以下7個條件：①年輕＜40歲，沒有其他生育障礙問題；②早期，腫瘤為高分化；③沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④根據(jù)刮宮病理雌孕激素受體陽性；⑤組織類型是子宮內(nèi)膜樣腺癌⑥患者迫切要求，并有較好的隨訪條件。符合以上條件才可以考慮保留生育功能。但是，如果保留了生育功能，是否安全，是否就能懷孕呢？據(jù)國內(nèi)外研究報道，子宮內(nèi)膜重度非典患者的受孕率較高，并可以達到治愈目的。而子宮內(nèi)膜癌患者，盡管是早期，高分化，內(nèi)分泌治療近期效果良好，但受孕率仍很低，特別是足月妊娠率更低。因此,對于重度非典的患者，可以考慮保留生育功能，而對子宮內(nèi)膜癌一定要慎重。2011年02月09日8639
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李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌占女姓生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20～30%，發(fā)病率逐年上升。遇到下述情況之一者，應(yīng)立即做子宮內(nèi)膜檢查。 1.絕經(jīng)期后出血或出現(xiàn)血性白帶，在排除宮頸癌和陰道炎后，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜癌而施行刮宮術(shù)。 2.年過40歲有不規(guī)則陰道出血，雖經(jīng)激素治療仍不能止血，或一度止血后又復(fù)發(fā)者。 3.年齡較輕，但有長期子宮出血不育者。 4.陰道持續(xù)性排液者。 5.子宮內(nèi)膜不典型增生、出血的患者?；蜿幍劳科瑢掖伟l(fā)現(xiàn)惡性細胞者。 子宮內(nèi)膜癌發(fā)展較慢，轉(zhuǎn)移也以直接侵犯為主，所以治療效果比較好，手術(shù)治療頗能奏效，有的要加用放射治療。非早期(原位癌或重度不典型增生)和晚期病人，也可應(yīng)用激素。但應(yīng)注意，子宮內(nèi)膜癌和雌激素的長期刺激有關(guān)，所以應(yīng)用雌激素要小心。2010年12月16日4364
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丁麗娟主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū) 婦產(chǎn)科 [診斷]一、既往特殊病史1.月經(jīng)紊亂病史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。2.合并肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。二、臨床表現(xiàn)1.陰道出血：絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，40歲以下婦女經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。2.陰道異常排液：呈漿液性或血水樣。3.下腹或腰骶部因腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)所致疼痛。4.查體：早期可無特殊發(fā)現(xiàn)，較晚期子宮增大或可及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊。三、輔助檢查1.細胞學(xué)檢查：宮頸或后穹隆涂片檢查。2.B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小、宮腔占位情況、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤深度及血供、血流阻力等。3.分段診刮：是確定本病的重要依據(jù)。先刮頸管，再用探針探宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別固定送病理檢查。4.宮腔鏡檢查：直視下觀察宮腔內(nèi)病變情況，并做活檢，有助于發(fā)現(xiàn)刮宮易漏診的早期內(nèi)膜癌。5、取活組織行病理檢查是診斷本病的根本依據(jù)。四、鑒別診斷1.功血：圍絕經(jīng)期功血癥狀、體征與內(nèi)膜癌相似，分段診刮病理檢查可協(xié)助鑒別。2.老陰炎：老年性陰道炎為血性白帶，陰道壁充血，可見粘膜下出血點，有時可與內(nèi)膜癌并存。3.子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、子宮肉瘤、輸卵管癌：B超、分段診刮、宮腔鏡檢查并結(jié)合病理學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。4.子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿：擴宮后可見膿液流出，B超協(xié)助診斷，但應(yīng)注意有時內(nèi)膜癌合并宮腔積膿。五、分期分期是決定治療方案的重要依據(jù)。1.未手術(shù)或術(shù)前患者可采用臨床分期（FIGO，1971）：I期癌局限于宮體Ia期宮腔長度≤8cmIb期宮腔長度＞8cmII期癌已侵犯宮頸III期癌擴散至子宮以外，但未超出真骨盆IV期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜IVa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱IVb期癌有遠處轉(zhuǎn)移2.手術(shù)后患者可采用手術(shù)病理分期（FIGO，1988）：I期Ia期癌局限在子宮內(nèi)膜Ib期侵犯肌層≤1/2Ic期侵犯肌層＞1/2II期IIa期累及宮頸粘膜腺體IIb期侵犯宮頸間質(zhì)III期IIIa期癌侵犯漿膜和/或附件，和/或腹腔細胞學(xué)檢查陽性IIIb期陰道轉(zhuǎn)移IIIc期盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期IVa期癌侵犯膀胱和/或直腸粘膜Ivb期遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)分期的規(guī)定六、組織學(xué)類型1.子宮內(nèi)膜樣癌腺癌腺角化癌（腺癌伴有鱗狀上皮化生）腺鱗癌（鱗狀細胞癌和腺細胞癌混合）2.粘液性腺癌3.乳頭狀漿液性腺癌4.透明細胞癌5.腺鱗癌6.未分化癌7.混合性癌[治療]根據(jù)患者宮頸受累、侵肌情況和組織學(xué)類型、細胞分化以及患者的具體情況來制定個體化的治療方案。主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等。一、手術(shù)治療1.手術(shù)治療為內(nèi)膜癌患者的首選治療方法。2.術(shù)前化驗檢查（1）外科常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血型，生化20，電解質(zhì)，凝血全項，HBsAg，抗HIV，抗HCV，康瓦氏反應(yīng)，胸片，心電圖；（2）婦科特殊檢查：宮頸防癌涂片，經(jīng)陰道婦科彩超檢查；（3）腫瘤相關(guān)檢查：活檢病理檢查；腫瘤標記物，如CA125等；（4）其它：必要時選擇進行CT、肺功能等檢查。3.術(shù)前準備（1）術(shù)前陰道準備3天；（2）備皮、配血、青霉素皮試、術(shù)前禁食水；（3）術(shù)前1天下午20%甘露醇250ml稀釋3～5倍口服，術(shù)前晚灌腸2次，術(shù)前清潔灌腸；（4）陰道填充，若宮頸無侵犯予龍膽紫標記，留置尿管。4.手術(shù)方式（1）筋膜外子宮切除或次廣泛子宮切除+雙附件切除術(shù)：適于Ia、Ib期，癌細胞高、中分化患者；若Ia、Ib期患者癌細胞低分化、特殊組織學(xué)類型（漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、腺鱗癌）、Ic期患者，應(yīng)同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除。（2）廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)：適用于II期患者。5.注意事項（1）術(shù)前準備化療藥物，準備術(shù)中介入治療應(yīng)用；（2）術(shù)中應(yīng)注意留取腹腔沖洗液或腹水進行細胞學(xué)檢查并注意盆腹腔及腹膜后淋巴結(jié)等的探查；（3）應(yīng)注意剖視手術(shù)標本，觀察腫瘤部位、侵肌深度，并注意測量切除各韌帶及陰道的長度，病理單注明需要進行雌孕激素受體檢查，以便術(shù)后決定輔助治療方案。6.術(shù)后病情觀察（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；（2）引流管的引流量及性狀；（3）傷口滲出及愈合情況（4）腸蠕動恢復(fù)情況（5）根據(jù)手術(shù)范圍決定尿管保留時間，警惕尿潴留的發(fā)生（6）定期復(fù)查血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等二、放射治療1.癌細胞低分化的I、II期患者，宮旁有浸潤者，可先進行術(shù)前放療。常采用腔內(nèi)放療，根據(jù)不同情況給予A點、F點劑量3000～4000Gy/3～4周，放療結(jié)束后2周手術(shù)。2.癌細胞低分化、深肌層浸潤、宮頸已受浸潤、盆腔有轉(zhuǎn)移灶、血管淋巴管內(nèi)有癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后應(yīng)補充放療。3.不適宜手術(shù)的I～II期患者，可單獨進行放療。三、化療晚期或復(fù)發(fā)病例可聯(lián)合化療，常用CAP方案（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺）等。具體化療給藥及注意事項見卵巢癌化療相關(guān)部分。四、內(nèi)分泌治療1.內(nèi)分泌治療適用于以下情況（1）不宜手術(shù)或晚期/復(fù)發(fā)病例；（2）要求保留生育能力的早期分化良好患者；（3）與其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用。2.常用用藥方案（1）醋酸甲羥孕酮（MPA）200～500mg/d口服；（2）醋酸甲地孕酮（MA）160～320mg/d口服；（3）己酸孕酮1～3g/周肌注等。3.應(yīng)注意以下情況（1）用于要求保留生育能力的患者時應(yīng)密切隨訪；（2）副作用雖然較小，但仍應(yīng)注意警惕血栓栓塞的發(fā)生；（3）用藥一般認為不應(yīng)少于1年；（4）療效與藥量非正比關(guān)系；（5）對于孕激素受體陰性患者可酌情考慮聯(lián)合應(yīng)用他莫昔芬（TAM）10～40mg/d口服。五、III、IV期患者治療與卵巢癌相同，采用以上多種治療方式進行綜合治療。2010年08月28日7466
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劉玉環(huán)主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%，近30年來其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。子宮內(nèi)膜增生包括單純增生、復(fù)合增生及非典型增生，其與內(nèi)膜腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。一、子宮內(nèi)膜增生的分類及病因1994年WHO把子宮內(nèi)膜增生分為4種診斷類型：單純增生、復(fù)合增生、單純非典型增生、復(fù)合非典型增生。子宮內(nèi)膜增生多于雌激素水平升高及持續(xù)刺激有關(guān)，其高危因素包括：無排卵、內(nèi)分泌功能性腫瘤、肥胖、無孕激素對抗的雌激素替代療法、長期服用三苯氧胺等。Horn等[1]報道560例子宮內(nèi)膜復(fù)合或非典型增生患者，其中肥胖占86%（BMI>30kg/m2）,23%使用了雌激素替代療法。雌激素長期持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)。二、子宮內(nèi)膜癌的病因子宮內(nèi)膜癌的確切病因尚不清楚，可能有兩種發(fā)病機制，一種與雌激素增多有關(guān)，主要為子宮內(nèi)膜樣腺癌，常伴有子宮內(nèi)膜增生癥，腫瘤分化較好，此類約占內(nèi)膜癌的80%~90%。另一種與雌激素水平無關(guān)，以漿液性癌為代表，在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤分化差，惡性度高。三、子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或者保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)，僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。Kurman等[2]回顧性分析了170例子宮內(nèi)膜增生患者的刮宮標本，并隨訪了平均13.4年，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜單純增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌為1%，復(fù)合增生為3%，單純非典型增生為8%，復(fù)合非典型增生為29%。有非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時伴有分化好的內(nèi)膜癌。因此，非典型增生與內(nèi)膜癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認為是內(nèi)膜癌的癌前病變。四、非典型增生的癌病率及高危因素子宮內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的機率不宜確定，因為許多患者一經(jīng)診斷即行子宮切除術(shù)，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律。子宮內(nèi)膜非典型增生如果發(fā)展為內(nèi)膜癌常常是一個漫長的過程，Kurman等[2]報道48例非典型增生者中，有23%于1~11年（平均4.1年）后發(fā)展為內(nèi)膜癌。內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的高危因素可能與以下幾個方面有關(guān)：１．年齡：絕經(jīng)前、后的子宮內(nèi)膜非典型增生患者的癌變率有較大的差異，分別為3%、25%。２．子宮內(nèi)膜非典型增生的病理分級：輕、中、重度非典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。３．子宮內(nèi)膜對激素治療的反應(yīng)：對長期較大量持續(xù)孕激素治療反應(yīng)不好者，或雖有短暫反應(yīng)，但停藥即很快復(fù)發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。４．子宮內(nèi)膜的分子生物學(xué)改變：微衛(wèi)星的不穩(wěn)定性出現(xiàn)于28%的子宮內(nèi)膜非典型增生病變和子宮內(nèi)膜樣癌中[3]。約40%~90%的子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣癌有腫瘤抑制因子PTEN突變[4,5]。在復(fù)雜非典型增生患者中，共存內(nèi)膜癌者有增生細胞核抗原（PCNA）的高表達[6]。K-ras、Bas癌基因的突變也被證實在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)展過程中發(fā)揮了一定的作用[3，7]。五、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的診斷與鑒別診斷1．發(fā)病年齡：子宮內(nèi)膜癌多見于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占70%~75%，圍絕經(jīng)婦女約占15%~20%，40歲以下僅占5%~10%。而子宮內(nèi)膜非典型增生多發(fā)生于比較年輕的婦女。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計51例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，平均年齡34歲，小于40歲者占80.4%。而同期收治的子宮內(nèi)膜癌患者108例，平均年齡53.3歲，相差近20歲[8]。2．子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查：是確診內(nèi)膜良惡性病變的依據(jù)。常用的方法有診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢。Hunter[9]報道，刮宮或活檢內(nèi)膜診斷非典型增生后而行子宮切除術(shù)者中，有35%（19/54）的患者有子宮內(nèi)膜腺癌。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進行診斷，方能降低內(nèi)膜癌的漏診率。Xie等 [6]報道了150例子宮刮宮病理為子宮內(nèi)膜增生的患者,其中單純增生53例、復(fù)合增生11例、單純非典型增生26例、復(fù)合非典型增生60例。全部行子宮切除后病理報告單純增生65例、復(fù)合增生7例、單純非典型增生15例、復(fù)合非典型增生29例、子宮內(nèi)膜癌34例。內(nèi)膜癌漏診率22.67%，認為刮宮組織學(xué)診斷的準確性在不同類型增生中為76.7%~92.0%；內(nèi)膜非典型增生比單純和復(fù)雜增生更可能與內(nèi)膜癌共存；復(fù)雜非典型增生比單純非典型增生更可能與內(nèi)膜癌共存；在復(fù)雜非典型增生與內(nèi)膜癌共存患者中，絕經(jīng)后婦女顯著的多于絕經(jīng)前婦女。宮腔鏡檢查行病變內(nèi)膜的定點活檢有望提高診斷的準確性。病理學(xué)家認為子宮內(nèi)膜非典型增生與高分化腺癌有時很難鑒別，主要是根據(jù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)有無浸潤來確定。Kurman[10]曾提出4條判斷間質(zhì)是否有浸潤的標準：（1）腺體旁間質(zhì)內(nèi)有結(jié)締組織反應(yīng)；（2）腺體融合成片形成篩狀；（3）有復(fù)合性乳頭狀生長；（4）間質(zhì)被成堆鱗狀上皮取代。3．藥物治療的反應(yīng)：有助于鑒別子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜腺癌。前者對藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時間內(nèi)內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥劑量也可偏小。停藥后，雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過相當(dāng)一段時間緩解后才會復(fù)發(fā)。而子宮內(nèi)膜腺癌患者一般對藥物治療反應(yīng)慢，并需要更大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)，一但停藥則很快復(fù)發(fā)。六、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的治療子宮內(nèi)膜非典型增生可采取藥物或手術(shù)治療，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、對生育的要求、身體健康狀況等來確定。有生育要求者；年齡小于40歲者；不能耐受手術(shù)的老年患者，均可采用藥物治療，但需嚴密隨訪。對于絕經(jīng)前后的婦女，癌變潛在趨勢高，可采用子宮切除。子宮內(nèi)膜癌一般首選手術(shù)治療，但對于年輕希望保留生育功能，且分化好的早期內(nèi)膜癌患者，也可考慮采用孕激素治療的保守治療方法。Thornton等[11]報道了一例23歲I期子宮內(nèi)膜癌患者，只用孕激素治療即達到治愈。參考文獻1. Horn LC, Schnurrbusch Um Bilek K, et al. Risk of progression in complex and atypical endometrial hyperplasia: clinicopathologic analysis in cases with and without progestogen treatment. Int J Gynecol Cancer. 2004,14:348-3532. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HG. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer, 1985,42:537-5413. Sherman ME. Theories of endometrial carcinogemesis: a multidisciplinary approach. Him Mol Cenet, 1999,8:661-6664. Caduff RF, Johnston CM, Frank TS. Mutations of the Ki-ras oncogene in carcinoma of the endometrium. Am J Pathol, 1995,146:182-1885. Taranger-Charpin C, Carpentier S, Dales JP, et al. Immunohistochemical expression of PTEN antigen: a new tool for diagnosis of early endometrial neoplasia. Bull Acad Natl Med. 2004,188:415-4276. Xie X, Lu WG, Ye DF, et al. The value of curettage in diagnosis of endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol. 2002,84:135-1397. Tashiro H, Lax SF, Gardin PB, et al . Microsatellite instability is uncommon in uterine serous carcinoma. Am J Pathol, 1997,150:75-798. 曹澤毅主編。中華婦產(chǎn)科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，1836-18449. Hunter JE, Tritz DE, Howell MG, et al. The prognostic and therapeutic implications of cytologic atypia in patients with endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol, 1994,55:66-7110. Kurman FJ, Norris HJ. Ebaluation of criteria for distinguishing atypical endometrial hyperplasia from well differentiated carcinoma. Cancer, 1982,49:2547-255111. Thornton JG, Brown LA, Wells M, et al. Primary treatment of endometrial cancer with progestagen alone. Lancet. 1985, 2:207-2082010年06月04日53711
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王艷君副主任醫(yī)師 攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。高發(fā)年齡為58～61歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。診斷 一、病史 不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾病（糖尿病，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均應(yīng)視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾?。禾悄虿?、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復(fù)癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、癥狀 1.陰道出血：(1) 絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%～75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%～10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。 2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導(dǎo)致消瘦，下肢疼痛等。 應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應(yīng)及時進行婦科檢查。 三、檢查 1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。 2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。 四、 輔助檢查 1.細胞學(xué)涂片：陰道細胞學(xué)涂片（陽性率低），宮腔細胞學(xué)涂片（陽性率高）。 2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。 3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應(yīng)將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。 4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應(yīng)予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者為宜。 5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。 五、診斷步驟 子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。分期一、臨床分期 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。子宮內(nèi)膜癌臨床分期期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 癌瘤局限于宮體 Ⅰa 子宮腔長度≤8cm Ⅰb 子宮腔長度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宮頸 Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi) （陰道，宮旁組織可能受累， 但未累及膀胱，直腸） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔 以外的播散 注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 二、手術(shù)-病理分期 FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期法（1989年后全面應(yīng)用于臨床）。 有關(guān)分期的幾點說明： 1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。 2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度1/2 肌層 Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累 Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和 (或)附件和(或)腹 腔細胞學(xué)陽性 Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或) 腹主動脈淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸 粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔 內(nèi)和(或)腹股溝淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注： 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。 有關(guān)病理分級的注意事項： 1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。 2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。 3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。病理分型按國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1987年)的規(guī)定，進行病理分型， 子宮內(nèi)膜癌的病理組織學(xué)類型類別 病理類型 子宮內(nèi)膜樣腺癌 粘液性癌 乳頭型 漿液性癌 分泌型 透明細胞癌 纖毛細胞型 鱗狀細胞癌 腺癌伴鱗狀上皮分化 未分化癌 鱗狀上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鱗腺癌 手術(shù)-病理分期步驟和治療一、手術(shù)目的和術(shù)式的選擇 1.目的：(1)進行全面的手術(shù)-病理分期； (2)切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。 2. 術(shù)式選擇依據(jù)： (1)術(shù)前臨床分期； (2)術(shù)中探查，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結(jié)果； (3)結(jié)合患者年齡，全身健康狀況，有無內(nèi)科合并癥等具體情況，決定術(shù)式或手術(shù)范圍。 二、手術(shù)分期(staging laparotomy)（臨床Ⅰ期） 三、治療選擇 (一)子宮內(nèi)膜非典型增生 治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度(輕、中、重度)；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮(10～30 mg/日)，安宮黃體酮(8 mg/日)，于經(jīng)前7～8天周期性用藥；中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療(甲地孕酮160 mg/日， 2個月；己酸孕酮500mg/日， 3個月；或18-甲基炔諾酮3～4 mg/日，3個月)，定期診刮，檢查內(nèi)膜對治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治療。 (二)子宮內(nèi)膜癌 目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。 1.臨床Ⅰ期： (1)開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml）：沖洗液進行細胞學(xué)檢查。 (2)術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或)取樣術(shù)。(3)有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：①次廣泛子宮全切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2 cm。②因臨床I期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應(yīng)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。③腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)，共15～20個。④術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等（均應(yīng)有冰凍檢查結(jié)果）。(注：癌組織應(yīng)進行病理組織學(xué)檢查，ER/PR和FCM檢測)2.臨床Ⅱ期： (1)術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、激素治療。(3)合并癥治療： 對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除，此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971年分期（見放療部分）。 3.臨床Ⅲ期（或以上）： 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1)手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery ），盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2)術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。 (3)術(shù)后放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。 (4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應(yīng)用三苯氧胺。 (5)肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。 四、輔助治療選擇 五、放療 分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。手術(shù)-病理分期 輔助治療 低危組 Ia期(G1)腺癌 無或激素治療 Ib期(G1) 中危組 Ia期G2、G3腺癌 Ib期G2、G3腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道) 高危組 Ic期、Ⅱ期其他病理類型 Ⅲa期盆腔內(nèi)病變 Ⅲb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔放療加化療和激素治療 Ⅲc期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療 Ⅲa期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療 注：孕激素受體(PR)陽性者可加用激素治療；中、高危組和G3者可加用靜脈化療 1.單純放療：(1) 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A旁及F旁總劑量為45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)體外照射：40～45Gy，6周完成。 2.術(shù)前放療：(1)全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后2～3個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)）。(2)腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放療后10～14日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件)。(3)術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于10～12周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。 3.術(shù)后放療：(1)術(shù)后全盆腔照射：總劑量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量30～40Gy，3～4周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量10～20 Gy，2～3周完成。子宮內(nèi)膜癌的化療方案方案 藥物組成 每次劑量 途徑 用藥間隔時間 CA CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 DDP 50mg/m2 靜脈滴注 CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 5-FU 500mg/m2 靜脈注射 六、激素治療 為輔助治療之一，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，4～6周可顯效。對癌瘤分化良好、PR陽性者療效好，對遠處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥1年以上。 1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日 500 mg，1個月后改為每日250 mg。 2.抗雌激素藥物治療： 三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療?？诜咳?0 mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。 七、化療 1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%～37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。 2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%～60%。見表11。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3～6個療程。 3.腹腔化療： 若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月2～3次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成4～6次為好。 若同時應(yīng)用全身化療時，應(yīng)從聯(lián)合用藥方案中減去相應(yīng)的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射)。 子宮漿液性乳頭狀囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC)較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率為40%～50%，晚期則低于15%。 診治中應(yīng)注意以下幾點： 1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。 2.手術(shù)治療： 同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應(yīng)盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。 3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2靜脈注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應(yīng)采用腹腔化療。 4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下皮質(zhì)受累，則可診斷為本病。隨訪完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定有無復(fù)發(fā)。隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：(1)盆腔檢查（三合診）；(2)陰道細胞學(xué)涂片檢查；(3)胸片（6個月至1年）；(4)期別晚者，可進行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況，可選用CT、MRI等。 本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net2009年04月17日14939
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