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阮友琴副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌的5年生存率可達(dá)81％，但仍存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)患者80％發(fā)生在冶療后2年內(nèi)，所以有效的隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)早期及局部的復(fù)發(fā)，提高患者生存率隨訪內(nèi)容1、隨訪時間在治療結(jié)束后3年內(nèi)，每3月隨訪1次3年到5年每半年隨訪1次5年后每年隨訪1次2、詢問癥狀有無陰道出血、血尿、血便、食欲不振、體重下降、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、腹痛、腹脹、下肢腫脹等3、體格檢查婦科檢查、腹部檢查及全身淺表淋巴結(jié)檢查4、CA125、HE4檢查5、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI檢查，必要時行PET—CT檢查6、必要時行陰道細(xì)胞學(xué)檢查7、若有不適請立即隨診2022年08月30日
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 經(jīng)常會有病友及家屬問我這個問題：葉醫(yī)生，我的腫瘤，會遺傳么？會，也不會！我們分別從婦科的三大常見惡性腫瘤（宮頸癌，內(nèi)膜癌，卵巢癌）一一說起：宮頸癌：不會！宮頸癌發(fā)病的重要基礎(chǔ)是：長期、高危型HPV感染，和遺傳沒有關(guān)系！內(nèi)膜癌：會！絕大多數(shù)內(nèi)膜癌散發(fā)（不遺傳），但有5-10%是遺傳的，我們稱為林奇綜合征（Lynch）；林奇綜合征的女性患腸癌、卵巢癌的風(fēng)險會有所增加。卵巢癌：會！卵巢癌中，有20-30%的患者，也就是說，4-5個人里面有1個人是BRCA基因突變的，那么胚系突變（可傳給下一代）大概占10%+。因此，我們建議所有卵巢癌（除卻粘液性癌）患者進(jìn)行BRCA基因檢測，如果有可遺傳的胚系突變，建議直系親屬也要做，必要時進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)（詳見我的另外一篇科普：防癌手術(shù)，BRCA突變者）2022年08月15日852
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 如果其他部位診斷為癌癥，有些醫(yī)生會安排做胸部CT，我想目的有兩個，第一，是想看有沒有轉(zhuǎn)移到肺里的情況，第二，有沒有同時合并肺癌的情況。這樣的主管醫(yī)生都是很負(fù)責(zé)任的，想的很全面。有些患者，還真的發(fā)現(xiàn)了肺部有問題，比如說，發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)。有一位在婦科住院的天津的女士，在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)前，主管醫(yī)生給安排了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺部有結(jié)節(jié)，于是，組織了全院相關(guān)科室專家進(jìn)行多學(xué)科會診，制定下一步治療方案。我應(yīng)邀參加了這次會診，這位患者今年73歲，但看上去，身體狀態(tài)還是很不錯的，肺部確實可以看到有結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)很小，沒有超過五毫米，她子宮內(nèi)膜癌診斷明確，如果肺部不考慮轉(zhuǎn)移，可以手術(shù)。我通過仔細(xì)閱片，覺得目前不考慮肺轉(zhuǎn)移瘤，婦科手術(shù)可以按計劃進(jìn)行。如果其他癌癥治療前發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，一定要認(rèn)真的分析，確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，給患者最好的治療方案。2022年08月03日151
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 各位女性朋友大家好，今天給大家介紹一例絕經(jīng)后，呃，女性常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)一例子宮內(nèi)膜癌的這樣一個病例啊，這個病例比較特殊的是它的那個宮腔占位，只有三乘二乘三毫米這樣一個大小，按照我們醫(yī)療上來說，一般一公分以內(nèi)的吸收很少有不好的，但是這個病人呢，我們從超聲檢查上看，他有一點點不好的，就是他的超聲檢查，雖然這個站位非常小，三毫米的，但是它里面有血流，所以這也提醒了我們這個患者要重點關(guān)注，那么這個病人呢，因為，呃，疫情關(guān)系，他是我們的一個老患者，因為宮頸病變在嘉興地區(qū)，在我手上已經(jīng)治療治愈了，那作為每年檢查都會到我手上來，那今年不是因為特殊，呃，原因嘛，疫情關(guān)系，我從三月初從嘉興離開以后，那有四個月左右都沒有回去，那么這個月底，呃，七月中旬我才開始回到嘉興。 那么因為這個中間還要在醫(yī)院上班的關(guān)系，所以中間又停了一個禮拜，那今天去給他做了一個宮腔鏡檢查，呃，這個患者呢，是來到圣度婦女兒童醫(yī)院，我出診的這個嘉興地區(qū)的醫(yī)院，那么他是之前在七月初在我的助手，呃，丁寧，嗯，圣度婦女兒子，呃，深度婦女兒童醫(yī)院的，我們婦科主任丁寧主任這邊，呃，就診，然后在丁主任這邊檢查的時候，那么丁主任除了給他做HPT2022年07月31日650
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陸雯主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 （陸雯主任??2022年6月30日）1、?什么是子宮內(nèi)膜癌？子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一種惡性腫瘤，為女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于50歲以上的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女。異常陰道流血（月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂）和絕經(jīng)后陰道流血為最常見的癥狀。診斷性刮宮是最常用且最有價值的診斷方法。2、?子宮內(nèi)膜癌可以治愈嗎？不同于身體內(nèi)其他惡性腫瘤早期癥狀隱匿，絕大部分子宮內(nèi)膜癌在早期由于出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、陰道排液等癥狀而促使患者就診。美國國立衛(wèi)生研究院統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，88%的子宮內(nèi)膜癌確診時為早期（I-II期）。手術(shù)是目前早期子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法。通過標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除病變的子宮，同時切除卵巢、輸卵管、盆腔淋巴結(jié)這些容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位則可以使約2/3的早期患者僅通過手術(shù)達(dá)到根治。如果手術(shù)后的病理診斷發(fā)現(xiàn)有高危因素（如：腫瘤惡性程度高、侵犯深肌層、淋巴脈管中有腫瘤細(xì)胞等），則需要在手術(shù)后輔助性使用放療、化療等治療方法預(yù)防復(fù)發(fā)?？傮w而言，子宮內(nèi)膜癌如果能在早期確診，并及時接受正規(guī)治療，則五年生存率（即臨床治愈率）高達(dá)95%。3、?一婦嬰治療子宮內(nèi)膜癌真的是很好嗎？一婦嬰婦科擁有我國子宮內(nèi)膜癌治療經(jīng)驗最豐富的團(tuán)隊之一。目前，我院99%的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)都可以通過腹腔鏡或達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人等微創(chuàng)途徑完成。嶄新的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人技術(shù)具有視覺清晰、操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷微小的優(yōu)勢，可以真正做到“無血”手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于我院子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療。最新一代（4.5代）“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（IS4000）自2020年8月14日在一婦嬰安裝以來，目前已圓滿完成子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)133例。據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計，近5年來，一婦嬰每年治療子宮內(nèi)膜癌的數(shù)量以20%的速度遞增，至今保持在每年250例左右，治療的數(shù)量和質(zhì)量均名列上海前茅。與此同時，一婦嬰是目前上海婦產(chǎn)?？漆t(yī)院中唯一建立手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等完整的“一站式”綜合治療體系的醫(yī)院。以往，由于缺少放療設(shè)備，在一婦嬰接受手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者如果在手術(shù)后需要接受放療需要轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院，就診的體驗度和便利性都會受到影響?，F(xiàn)在，一婦嬰放射治療科擁有國際領(lǐng)先的美國瓦里安VitalBeam直線加速器及高劑量率三維后裝治療機(jī)，可以真正實現(xiàn)對患者的全程管理。有序的一站式隨訪和規(guī)范化的治療方案，對于達(dá)到最佳的治療效果具有重要意義。一位在一婦嬰接受治療的子宮內(nèi)膜癌患者在康復(fù)出院時說：“我在治療全程都沒有任何痛苦，手術(shù)以后48小時就可以出院了，不僅身體得到了治愈，精神上更是得到了安撫！”。2022年07月01日1471
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，發(fā)生在子宮腔里的內(nèi)膜部位，是常見的婦科惡性腫瘤。好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女。子宮內(nèi)膜癌患者初期，可能會出現(xiàn)陰道少量流血、月經(jīng)周期紊亂，嚴(yán)重的可能還會出現(xiàn)大量出血等癥狀，合并感染時還會伴有膿性分泌物，會出現(xiàn)分泌物惡臭的情況。大多數(shù)患者都是有癥狀的，90%的患者會出現(xiàn)陰道流血或陰道排液的癥狀，沒有癥狀的患者不足5%。子宮內(nèi)膜癌早期癥狀并不是特別明顯，建議患者若出現(xiàn)陰道不正常的出血、流水或者月經(jīng)反復(fù)異常的情況，應(yīng)及時到醫(yī)院婦科門診進(jìn)行?？撇轶w以及婦科超聲等相關(guān)檢查，并及時診斷及時治療，以免延誤病情。2022年06月23日2453
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 無論在門診或者病房，不少患者或者患者家屬問我這樣的問題，比如自己患有了癌癥，會不會遺傳給子女，需不需讓他們做腫瘤的遺傳基因檢測？還有些年輕人會很糾結(jié)這個問題：父親或母親罹患了癌癥，甚至別的家人也有癌癥，很擔(dān)心自己會有遺傳的基因突變導(dǎo)致癌癥，詢問是否需要進(jìn)行基因檢測？答案是：絕大部分情況下都不需要進(jìn)行遺傳基因檢測，因為基本都不符合，只有極少數(shù)特殊的情況才需要進(jìn)行。大家需要知道的是，攜帶先天遺傳的致癌基因突變的患者的比例是很低的，大多數(shù)情況下都低于1%，即使是最常見的遺傳的MMR基因突變（稱為林奇綜合征，可導(dǎo)致腸癌），也僅僅占所有腸癌的3%，因此不用過多擔(dān)心。接下來舉個特殊真實的例子：安吉莉娜.朱莉的故事。在這個世界上，有一小部分人，其實可以說很不幸，一出生就注定有非常高的概率會罹患惡性腫瘤。安吉莉娜.朱莉（AngelinaJolie）就是其中一位，作為古墓麗影等多部著名電影的主演，她在國內(nèi)和國際享有很高的知名度。在2013年，安吉莉娜.朱莉在當(dāng)時身體健康，沒有罹患任何癌癥和癌前病變的情況下，果斷的在醫(yī)生的建議下做了雙側(cè)乳腺預(yù)防性切除（保留乳頭），之后在2015年，又接受了卵巢預(yù)防性切除術(shù)。（這件事曾經(jīng)在國內(nèi)外引起廣泛的關(guān)注和討論）。這個決定其實很不容易，放在任何一位女性身上都會猶豫不決甚至放棄手術(shù)。這需要從她的家人講起，很不幸，安吉莉娜.朱莉的3位至親都因罹患惡性腫瘤而死亡，一位親姨患乳腺癌，祖母患有卵巢癌，她的母親同時患有乳腺癌和卵巢癌。這并不是巧合，而是因為家族的女性成員出生就攜帶了一個叫做BRCA1的遺傳基因致病突變。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)女性存在該基因突變時，乳腺癌的的終身患病風(fēng)險在40-85%，卵巢癌的終身患病風(fēng)險達(dá)到40-60%。很不幸，經(jīng)過檢測，確認(rèn)安吉莉娜.朱莉從母親遺傳了致病的BRCA1基因突變，罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險很高，因此進(jìn)行了兩次預(yù)防性手術(shù)（我個人不太建議這樣預(yù)防手術(shù)的）。不僅僅是BRCA1基因，還有很多致癌的遺傳基因突變，會導(dǎo)致攜帶者的癌癥發(fā)病率顯著升高。比如攜帶胚系CDH1致癌基因突變的人，容易患胃癌和特殊乳腺癌，分別是遺傳性彌漫性胃癌（占比大約1-3%）和乳腺小葉癌。數(shù)據(jù)顯示：攜帶該突變的男性終生患遺傳性彌漫性胃癌的風(fēng)險為70%，攜帶該突變的女性終生患遺的遺傳性彌漫性胃癌的風(fēng)險為56%，患乳腺小葉癌的風(fēng)險為42%。再比如攜帶胚系HNPCC致癌基因突變的人，也稱為林奇綜合征，一生之中罹患腸癌的概率可能高達(dá)80%，罹患子宮內(nèi)膜癌的可能高達(dá)60%，除此之外，林奇綜合征的人患有胃癌、胰腺癌、卵巢癌、膽管癌等腫瘤的風(fēng)險也會升高，但幅度很小。攜帶這些致癌的基因突變的人，從出生之后，無論怎么注意生活方式：健康飲食、積極鍛煉、戒煙戒酒、良好體重等等，他們罹患惡性腫瘤的風(fēng)險也遠(yuǎn)比那些長期吸煙和嗜酒的人要更高的多。當(dāng)然，這些人其實更要注意生活方式，并不是說自己的基因不好，先天患癌的風(fēng)險高就可以放任自由，畢竟還有機(jī)會不罹患癌癥。更何況，如果再加上各種不良惡習(xí)，癌癥的風(fēng)險只會更高，并且更快出現(xiàn)。但是，大家也別害怕，就像文章開始所說，這種攜帶先天的致癌基因突變的概率很低，比如BRCA1致病的胚系突變的比例低于1%，攜帶HNPCC的林奇綜合征最為常見，也只有3%，并不高。（并且注意，即使父母攜帶這種突變，未必會傳給子女，通常只有50%的概率）因為比例非常低，通常來說，我們不用擔(dān)心自己這么倒霉。即使現(xiàn)在癌癥的發(fā)病率相當(dāng)高，大多數(shù)的遺傳性較低，而不屬于這種攜帶先天的致癌基因突變的情況。但是，當(dāng)碰見安吉麗娜.朱莉這種情況，就需要去核實是否是存在這種先天的致癌基因突變。那什么時候要高度懷疑存在遺傳致癌基因突變，并建議去做腫瘤的遺傳基因檢測呢？這通常是醫(yī)生評估，主要參考3個方面的因素。（1）一級親屬（指的父母和親兄弟姐妹）或比較近的親屬中罹患癌癥的人數(shù)越多，風(fēng)險越高。（2）親屬罹患癌癥的發(fā)病年齡通常來說，親屬罹患癌癥時的發(fā)病年齡越小，遺傳的風(fēng)險越高。比如一位年輕人的父親患有腸癌，70歲時患腸癌的遺傳風(fēng)險，要明顯低于40歲時患腸癌。所以，越年輕時患癌，屬于該類型的風(fēng)險越高。（3）親屬罹患癌癥的類型上述已經(jīng)講過，攜帶致癌基因突變的腫瘤類型其實不多，最常見的是林奇綜合征。如果親屬罹患的癌癥類型屬于結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌之類，風(fēng)險就越高。反之，其它類型的風(fēng)險就相對低。怎么監(jiān)測一個人是否攜帶遺傳的致癌基因突變？當(dāng)確實家庭里出現(xiàn)罹患多位惡性腫瘤，且發(fā)病年齡輕，又偏向于腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌這類風(fēng)險高的情況時，可以考慮檢測。非常簡單，找醫(yī)生咨詢下醫(yī)囑抽取外周血即可，做一個遺傳基因檢測，看是否攜帶罕見的致癌基因突變。如果確實存在遺傳的致癌基因突變怎么辦？答案是：即使知道自己攜帶，也改變不了自己的基因，能做的就兩件事：（1）更早和更頻繁的篩查相關(guān)腫瘤。比如安吉麗娜.朱莉，患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險很高，如果不進(jìn)行切除，那么就需要經(jīng)常做相關(guān)的腫瘤篩查：乳腺B超和卵巢B超，早發(fā)現(xiàn)早治療。這是最常用的方式。（2）考慮預(yù)防性切除。這么做的患者比例通常比較低。比如攜帶CDH1致癌基因突變的患者容易罹患胃癌，就可以考慮預(yù)防性切除全胃。安吉麗娜.朱莉預(yù)防性切除了雙側(cè)乳腺和卵巢，也是為了保護(hù)自己?？偨Y(jié)：當(dāng)家人患癌時，別過度恐慌，通常遺傳的風(fēng)險很小。如果真的親屬中有多位癌癥患者并懷疑存在遺傳的致癌基因突變，可以抽外周血進(jìn)行腫瘤遺傳基因檢測，并采取相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。還有：無論先天基因如何，一定要注意后天的防癌，要盡量避免接觸致癌因素（我前面科普寫過的）。2022年05月14日3778
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陳麗梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 前一段時間，我在門診碰到一個20歲的小姑娘，月經(jīng)淋漓不凈2個月了。超聲提示內(nèi)膜厚20mm，不均勻，我們建議她做宮腔鏡，她有些猶豫，這個是可以理解的，畢竟她是處女，從來就沒有過性生活。后來我給她做了陰道內(nèi)鏡檢查，對于大多數(shù)女孩來說，可以補破壞她的處女膜。但是當(dāng)我的鏡子進(jìn)入她的宮腔，驚呆了，宮腔里充滿了大片破碎狀的不規(guī)則易碎組織，伴有增粗的血管。這是子宮內(nèi)膜癌的表現(xiàn)，我們整個手術(shù)室里都為她感到可惜。其實，她一直以來都是姨媽不規(guī)律，有時姨媽好幾個月都不來，但她沒有在意。所以，姐妹們，還是要關(guān)注下自己的姨媽是否規(guī)律，量是否正常，定期體檢。不要讓這種悲劇再現(xiàn)。一般內(nèi)膜癌是發(fā)生在年齡較大的特別是絕經(jīng)左右、絕經(jīng)后女性，但是近些年有年輕化趨勢，像我剛剛說的這個病例，其實臨床上不多見的，大多數(shù)小姑娘月經(jīng)不正常，可能是內(nèi)分泌原因引起的，但也要積極就診，以免量變引起質(zhì)變，所以大家都要注意自己的健康哦2022年04月24日657
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來,該病在美國發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險性下降。未孕者比生育過一個孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險比其他患者高50倍。4.PTEN錯構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險,而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險度高3~4倍,而且危險度與雌激素應(yīng)用的劑量及時間長短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競爭會刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險，且作用隨應(yīng)用時間延長而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險,某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時會發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時,因子宮收縮將其排出會有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時，也會出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡單易行且無創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見不均勻回聲增強光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層侵潤。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號,容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤深度、宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測,若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評估療效,隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80%,預(yù)后相對較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒潤。腫瘤侵潤深度與病理分級密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者(38％對比14%），且腹水陽性比例亦明顯升高(60%對比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒潤,病理分級為1~2級：③中肌層浸潤，病理分級為1級：④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤，病理分級為3級;②中肌層侵潤,病理分級為2~3級;③深肌層侵潤,病理分級為1~2級;④血管侵潤;⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險度分組下列危險度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級，子宮肌層侵犯≥50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級,無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤者,需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除,對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。主要的木后病理高危因素包括;高分級腫瘤、子宮深肌層侵潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤)，在陰道頂端愈合后盡早開始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和(或)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照3期處理。III期者無需考慮腫瘤分級，應(yīng)該術(shù)后放療。對于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式?！参澹┙嚯x放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過計算機(jī)輔助計算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時一般采用仰臥位,對上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強放療(IMRT)時,除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療,故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時可對肛周組織及會陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計劃設(shè)計與實施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計劃設(shè)計,以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計劃后書寫治療單，物理師將治療計劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過并開始實施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動物實驗證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實驗發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(mTOR)上調(diào)。該靶點通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個方面。1.年齡初診時為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級別分化級別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān),隨著分級程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報道認(rèn)為，I期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點、進(jìn)一步開展靶向治療研究。2022年03月08日1073
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.在進(jìn)行腫瘤基因檢測之后，發(fā)現(xiàn)基因突變，就一定意味著會發(fā)生癌變嗎？ 臨床上，常見的腫瘤基因有BRCA1/2；MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、MLH3、PMS1、EXO1；CDH1；VHL；APC等。 ①攜帶BRCA1/2基因突變的人，發(fā)生遺傳性乳腺癌的風(fēng)險為56%-87%，發(fā)生遺傳性卵巢癌的風(fēng)險為27%-48%； ②攜帶MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、MLH3、PMS1、EXO1基因突變的人，發(fā)生遺傳性結(jié)直腸癌的風(fēng)險為80%，發(fā)生遺傳性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為20%-60%； ③攜帶CDH1基因突變的人，發(fā)生遺傳性胃癌的風(fēng)險為80%； ④攜帶VHL基因突變的人，發(fā)生遺傳性腎癌的風(fēng)險為90%。攜帶APC基因突變的人，發(fā)生家族性腺瘤性息肉病的風(fēng)險為90%。 由此可見，基因突變不一定是“癌變”，只是代表發(fā)生癌癥的風(fēng)險提高，可以幫助高危人群提升預(yù)防意識，采取應(yīng)對措施，一定程度上有效阻止癌癥的發(fā)生。 如對于攜帶BRCA1/2基因突變的人來說，可以定期進(jìn)行MRI增強篩查、乳腺X光等，必要的情況下，還要進(jìn)行雙側(cè)乳腺切除或卵管-卵巢切除，降低風(fēng)險。對于攜帶APC基因突變的人來說，可以定期做腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腸道有異常病變，應(yīng)盡快采取針對性治療，杜絕后患。 2.腫瘤基因檢測技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，對于腫瘤篩查有一定作用，但不是人人都適合做，畢竟基因檢測的針對性不強、性價比不高。如果很想做腫瘤基因檢測，可以先咨詢專業(yè)的醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不要找不靠譜的機(jī)構(gòu)，以免上當(dāng)受騙。 另外，預(yù)防癌癥不能單靠基因檢測。除此之外，還有很多方法可以降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險，如遠(yuǎn)離HPV、HIV和乙肝病毒等病原體，做好防范措施。調(diào)整生活方式，戒煙限酒、控制體重、健康飲食、堅持鍛煉等。2022年01月06日1639
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