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李志剛主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 溫馨提示：有關醫(yī)學科普的系列文章，最先是在好大夫在線李志剛個人網站（http://lizhiganghaodf.haodf.com）上發(fā)表。歡迎朋友們登陸指導。腫瘤發(fā)病率不斷攀升，已是不爭的事實。腫瘤患者有年輕化的趨勢，連普通老百姓都能感受到?，F代人不太想生娃，即使想，也不想早生。這樣一來，生育年齡后推，長瘤子的年齡前移，勢必有一部分女同胞，還沒有生娃，就先長瘤子了，當然，倍受煎熬的就是長癌了。前面說過的子宮頸癌，會有這般令人兩難的境遇，將來想扒一扒的卵巢腫瘤也如此。當下，看看如何令醫(yī)生與病家都可能尷尬的子宮內膜癌吧。國外有個統(tǒng)計，大約有4%左右的子宮內膜癌明確診斷時，年齡不足40歲。那已經診斷為子宮內膜癌，到底還能不能生娃呢？答案倒是肯定的。但是，要想保留生娃的希望，有些不容忽視的具體且嚴格的要求。所長的，是病理診斷的高分化的或分化為1級的子宮內膜樣癌，注意有個“樣”字，這得由有經驗的病理學家給出診斷，通俗點說，高分化就是指雖為癌，但沒那么兇、那般霸道。其他類型的子宮內膜癌，是不行的，至少目前不認為可以保留子宮。影像學檢查，排除明顯的子宮肌層浸潤、卵巢輸卵管或盆腔淋巴結受累。至于影像學檢查，盆腔核磁共振最好，信得過的超聲檢查亦可。這些都是很多醫(yī)院都有的設備?；颊弑仨毿闹敲?，靠吃藥的保留生育能力的方法，不是子宮內膜癌的標準療法?；颊咭駨尼t(yī)囑，堅持服藥。最常用的就是高效孕激素，比如，醋酸甲羥孕酮（MPA；400–600毫克/天）或醋酸甲地孕酮（MA；160–320毫克/天），藥名似曾相似，沒錯，跟子宮內膜不典型增生用藥是一樣的。其他的方法，經驗不多。患者必須配合，治療期間以及之后，要嚴密隨訪的。醫(yī)者不是神仙，無法準確預知未來，但定期復查，遵囑服藥，突然惡化到不可收拾地步的可能性應該不大。在6個月后，必須評價對藥物治療的反應，這需要再次做診刮術和影像學檢查?；颊弑仨毬爠瘢f一治療失敗，或者，完成生育后，是要切除子宮的。服藥6個月，無效者，一般就建議切除子宮了，這才是子宮內膜癌的標準治療。至于是否可以，再嘗試6個月，必須充分溝通。有效，請記住，速戰(zhàn)速決。千萬別忘了留子宮的初心，就是為了生娃。真的因為這樣或那樣的原因，不想馬上生，務必考慮繼續(xù)維持治療6個月。留得青山在，不怕沒柴燒。然而，留了子宮，并不是肯定有娃生的。撞到拍胸脯說肯定能生娃的醫(yī)家，病家不妨留點神。子宮內膜癌藥物治療有效率約為75%，復發(fā)率為30%–40%。有效，不等于一定生娃。接受保留生育功能治療的女性，總的活產率為28%，活產就是生出了哭聲震天的寶寶，應用輔助生殖技術時達到39%。因此，轉診到輔助生育專業(yè)人士，受孕機會增加。行文至此，還得啰嗦啰嗦。再次強調，子宮內膜癌的標準治療是手術。因此，生了娃，聽勸，切除子宮好；死活不想切，至少，應聽勸，每6個月重新做診刮術，讓病理科醫(yī)生看看，你的內膜到底怎么樣了。順便說說，因為年輕，卵巢可以考慮保留，當然，得跟醫(yī)生充分交流與咨詢。千萬不要因為生娃了，臉上寫滿了幸福，而把定期的復查拋到腦后。新的不幸，可能不期而至，特別是子宮還留著的。本文系李志剛醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月04日
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2016年06月26日2201
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張巖主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科腫瘤 有些患者可能不明白，我的子宮、卵巢都沒有了為什么還要復查？前面的文章中我們提到過，手術雖然切除了子宮、卵巢和所有可見的病灶，但仍然可能有肉眼看不見的腫瘤細胞在沉睡。所以小心駛得萬年船，我們在術后也不能掉以輕心。持續(xù)復查5年，5年后堅持1年體檢一次①第一次檢查在手術的2個月后；②2年內每3個月復查一次；③如果2年內沒有異常改為半年復查一次，堅持復查5年；④5年后堅持每年復查或體檢一次。檢查項目：①婦科檢查：大夫每次會做一個盆腔雙合診檢查；②影像學檢查：如腹部B超、胸片，復查滿兩年后可以復查一個CT；③血、尿常規(guī)，CA125、CA199：如果術前患者CA125、CA199增高，術后的復查中也要隨訪血清學腫瘤標志物。腹痛、排便異常、咳嗽、骨痛等要告訴醫(yī)生在日常生活中如果患者出現腹脹腹痛，排便異常，咳嗽或者骨痛，這些癥狀在復查中都要告知醫(yī)生。特別是腹部癥狀，不要掉以輕心，可能是腫瘤復發(fā)。復查帶齊所有資料，病歷本不要丟棄另外提醒大家，一定要保存好自己的所有病歷資料。包括：病歷本、檢查資料、手術資料、病理結果等等。不要把用過或者用完的病歷本隨便扔了，那上面記錄著每次醫(yī)生面診的診斷和治療，非常珍貴。PS：B超檢查需要提前預約，①患者復診前的一個禮拜先來開一張B檢查單預約好檢查。②B超室會告知具體檢查時間，檢查結果當天就可以出來。③拿到B超結果后到門診復查。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2015年11月16日20765
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 基于門診的子宮內膜取樣技術已經基本替代了診斷性刮宮稱為子宮內膜病變診斷的首選方法。這些技術為子宮內膜癌、增生過長和其他內膜病理改變的診斷提供了微創(chuàng)的選擇。概況與診刮相比，子宮內膜取樣的優(yōu)勢在于：可在門診進行，不需在手術室進行（鑒于目前我國醫(yī)院門診診療條件的限制，我們仍建議內膜取樣在門診手術進行為宜）?？稍跊]有麻醉或僅進行局部麻醉的情況下進行。不需擴張宮頸或僅輕微擴張宮頸。子宮穿孔幾率降低（門診內膜取樣的子宮穿孔率為0.1%-0.2%；診刮為0.3%-2.6%）。操作時間短，實際取樣時間僅5-15秒。價格便宜。在放置宮內節(jié)育器的情況下也可進行環(huán)在位內膜取樣。取樣標本量和取樣條件大量研究顯示子宮內膜取樣技術可以獲得足夠多的子宮內膜用于診斷。超過90%的患者可通過取樣獲得標本。然而，應注意到這些取樣設備都不能直視宮腔，因此，對于內膜廣泛病變的診斷效果優(yōu)于局部病變，如內膜息肉。內膜取樣應為病理學家提供足夠多的樣本用于病理診斷。樣本的充分性很大程度上依賴于操作者的技術。婦科腫瘤協會指南不建議使用可能造成標本擠壓（帶鉗子的設備），燒灼（熱環(huán)）或標本太?。◣сQ子）的設備。適應癥和禁忌癥適應癥：異常子宮出血或某些宮頸細胞學異常結果婦女評估有否子宮內膜腫瘤高危婦女或有內膜腫瘤病史婦女子宮內膜癌篩查接受子宮內膜癌保留生育功能治療婦女應定期進行內膜取樣。Lynch綜合征婦女（遺傳性非息肉性結腸癌）需要檢測內膜癌。具有其他風險因素婦女沒有常規(guī)篩查指南，需根據個體情況做出決定。一些醫(yī)生將內膜取樣作為不孕評估的手段之一，但其臨床應用價值有限。禁忌癥內膜取樣的唯一絕對禁忌癥是宮內妊娠，胎兒存活且希望繼續(xù)妊娠。出血傾向為相對禁忌癥，因在這些患者可能出現大量出血?？傮w而言，如果凝血指標穩(wěn)定維持在標準治療范圍內的話，可對正在進行抗凝治療的患者進行內膜取樣。如果出血傾向無法控制，而患者需要進行內膜活檢的話，應咨詢處理患者凝血問題的專家。這些患者可能需要逆轉其抗凝治療或接受其他治療（如去氧加壓素）。出血傾向無法控制的婦女應在手術室、備血和麻醉的前提下進行內膜活檢。急性陰道、宮頸或盆腔感染時，可能的情況下應推遲內膜活檢直到感染得到控制。在罕見的情況下，需對宮頸癌患者進行內膜取樣，宮頸阻塞性病變可能是一部分患者的相對禁忌癥，可能造成出血和子宮穿孔風險增加。宮腔裝置（IUD）在位時可進行內膜取樣，不造成并發(fā)癥。沒有關于IUD在位時內膜取樣是否影響診斷的研究?；趦饶の∪咏Y果的診斷性刮宮的適應癥在以下情況下不需進一步進行診斷性刮宮：吸取內膜病理診斷明確，如病理診斷明確為子宮內膜癌，則不需進一步診刮。吸取內膜病理診斷發(fā)現為正常子宮內膜，經止血抗炎對癥處理或激素治療，異常子宮出血癥狀緩解，B超未提示異常占位的，就不需要進一步處理了。在下述情況下，還需要進一步進行診斷性刮宮（這些情況下，建議行宮腔鏡指導下的診刮，而非盲刮）：吸取內膜病理診斷未發(fā)現內膜病變，但經對癥處理癥狀持續(xù)存在的。吸取內膜病理診斷未發(fā)現內膜病變，但B超仍提示宮腔內占位或內膜不均質的。吸取內膜病理診斷發(fā)現內膜病變，需進一步診斷排除更高級別病變可能的。門診內膜活檢未發(fā)現病變的內膜癌高危婦女門診內膜活檢采取組織量不足以進行病理診斷者宮頸狹窄無法進行門診活檢者必須接受其他手術，如宮腔鏡或腹腔鏡者在下述情況下應跳過內膜取樣直接進行診斷性刮宮：治療不全流產、難免流產、稽留流產、感染性流產和引產。葡萄胎的初始治療。激素治療無效的長期或大量陰道出血的暫時性處理。吸刮（不擴張宮頸）可用于治療妊娠物殘留造成的產后出血術前準備麻醉----門診內膜取樣通常不會造成嚴重的疼痛?？赏ㄟ^以下手段減少患者的不適，包括：充分告知；在進行每一步操作前進行解釋；可能的情況下避免使用機械性宮頸擴張和/或宮頸鉗。大多數臨床醫(yī)生建議操作前30-60min口服非甾體類抗炎藥物來減少宮頸痙攣的發(fā)生，有的機構使用宮旁阻滯麻醉或局麻藥物宮內灌注。宮頸準備和擴張----大多數婦女不需宮頸準備和擴張，尤其是絕經前婦女。部分婦女如不擴張宮頸就無法放置取樣器的，可在術前一天晚上使用米索前列醇（200-400μg）口服或置陰道。似乎陰道放置較口服更為有效。宮頸狹窄的婦女需要在全麻或區(qū)域麻醉下，進行機械性擴張宮頸或超聲引導下完成內膜取樣。預防性抗生素----內膜取樣術不需預防性使用抗生素預防手術部位感染或細菌性心內膜炎。操作步驟----所有內膜取樣的共同基本步驟如下：患者取膀胱截石位。進行雙合診檢查，尤其注意子宮大小、形狀、位置。放置窺陰器暴露宮頸。消毒溶液（如聚維酮碘）清潔宮頸，部分但不是所有醫(yī)生進行此操作。在許多婦女，可不需宮頸鉗抓持宮頸直接將取樣器插入宮頸。使用宮頸鉗會增加患者的不適。如果子宮不是中位，應使用宮頸鉗。在這種情況下，用宮頸抓鉗（保持鉗齒水平位置）抓持宮頸前唇，向術者方向牽拉，使宮頸宮體角度展平。拉直子宮軸線可降低子宮穿孔的風險。如果需要宮頸抓鉗，又沒有進行宮旁阻滯麻醉，我們可以采用局部麻醉（如2%苯佐卡因凝膠或20%苯佐卡因噴霧）噴涂于準備放置宮頸抓鉗的部位。讓患者咳嗽的同時放置宮頸抓鉗也可減輕不適感。使用穩(wěn)定和適中的力量，緩慢將取樣設備經宮頸口插入直至宮底。遇到阻力時停止放置。如果取樣器無法穿過宮頸管，放置宮頸抓鉗（如果還沒有用的話），使用小號Hegar(1-4mm)輕柔擴張宮頸管。許多取樣設備標有刻度，所以可以測量宮腔深度。平均宮腔深度為6-200px。一只手固定取樣器外鞘，另一只手盡量外抽內芯以產生吸力。當整個吸管內充滿樣本時抽出取樣器。將樣本推出放置于福爾馬林溶液中。如果取樣組織不夠，再進行一次吸取操作。如果取樣器未被污染的話，可以重復用于同一患者；取樣器不能碰到福爾馬林。移去宮頸抓鉗。如果有出血，可以用棉簽壓迫止血。如果出血持續(xù)存在，用堿式硫酸鐵溶液（Monsel溶液）或硝酸銀棒燒灼出血部位。如果使用吸取裝置，不要讓裝置外鞘脫出到宮頸外口以外，否則就會失去負壓。如果出現這種情況，將吸管內容物排出放入福爾馬林溶液，然后再將取樣器放入宮腔即可。通常需要進行多次操作以保證足夠的樣本量。子宮內膜吸取裝置子宮內膜吸取取樣裝置是一個帶有活塞內芯和外鞘的套管。當將套管放置于宮腔內時，向后抽活塞內芯，從而產生負壓，將內膜組織吸入取樣裝置。大多數取樣裝置使用較低的負壓。然而，一些裝置在取樣器末端連接采樣罐或針筒，從而產生較高的負壓，可獲取更多的組織。低壓設備----低壓內膜吸取裝置（如Pipelle，Endocell）是最常用的內膜取樣設備。由一個可彎曲的聚丙烯內芯和外鞘構成，直徑小于3mm。取樣器的遠端有直徑2.4mm或更小的側孔，內膜組織經此被吸入管腔。取樣器的可彎曲性使其可適應宮腔形態(tài)，減少痙攣的發(fā)生。通常內膜取樣可采取5-15%面積的內膜。低壓內膜吸取活檢的失敗率約為0-8%。增加獲取組織量的方法是在吸取組織的過程中聯合采用旋轉扭動和診刮的手法。采用此方法時，將取樣設備放置于宮底部，然后逐步向外拉至子宮下段，在此過程中交替使用旋轉扭動和診刮的手法。關于聯合采用該手法有效性的數據有限。在一項回顧性研究中，基于一致的病理評估，聯合使用旋轉扭動和診刮手法可在95%的患者獲取足夠的標本，而單純使用旋轉扭動手法的成功率為77%。高壓設備----高壓設備（如Vabra 吸引器，Karman套管）較低壓設備使用少，因為這些設備會給患者造成更多的不適。這些設備不宜彎曲，常需要使用宮頸抓鉗，宮頸管擴張和宮頸旁阻滯麻醉。Vabra和Karman系統(tǒng)的優(yōu)勢在于可獲取更多的與診刮相當的組織量。這些設備常用于中量子宮出血的患者，因為，根據筆者的經驗，這些設備不僅可用于診斷，還能用于治療。Vabra----Vabra吸引器為4mm一次性塑料管或2或3mm不銹鋼設備。外接負壓泵。獲取組織儲存于組織倉中，將其取出，放入福爾馬林溶液。Karman----Karman套管直徑4-6mm，為可彎曲的塑料管，遠端有兩個側孔。將針筒接在套管上產生負壓。也可使用外接負壓泵。子宮內膜刷----子宮內膜刷（如Tao Brush）是一次性設備，其遠端為刷子，類似于常用的宮頸管刷。一些觀察性研究比較了內膜刷和內膜吸取取樣設備的取樣結果。在一項最大的研究中，526名絕經前和絕經后婦女同時使用了Tao Brush和Pipelle。不論是否在宮腔鏡輔助下操作，大多數絕經后婦女子宮內膜刷取樣的標本充分量比例顯著高于吸取設備，有宮腔鏡輔助為83% vs 50%，無宮腔鏡輔助為61% vs 36%。在絕經前婦女，兩種技術在樣本充分量上沒有顯著差異。另一個方法是在取樣過程中先后使用宮腔刷和吸取設備。一項研究分析了101名婦女，聯合使用診斷內膜癌或增生過長的敏感度和特異度為100%。 由于內膜細胞受激素影響大，細胞形態(tài)不典型性顯著，為形態(tài)學診斷帶了極大困難和不可靠性。因此，至今內膜細胞病理學仍不為廣大病理學家接受和使用。有限的數據顯示，內膜細胞學檢查對于內膜癌有較高的診斷率。但對于其他內膜病變，由于細胞形態(tài)學的不可靠性，其診斷效率存疑。目前國內外已嘗試采用分子病理診斷方法用于內膜細胞學檢查，如何尋找到準確有效的marker是當前最大的問題所在。副作用和并發(fā)癥內膜取樣最常見的副作用是痙攣，在操作完成后迅速緩解。高壓吸取設備較低壓設備會造成更嚴重的痙攣，因為前者硬度更高，吸引力量更強，吸取更多內膜樣本。許多婦女在術后數天會有少量陰道出血或點滴出血。血管迷走反應不常見于內膜取樣操作。讓病人在術前適當進食飲水，使用鎮(zhèn)痛藥物或局部麻醉減少疼痛通常能夠預防這類反應。子宮穿孔的風險約為1-2/1000。罕見的并發(fā)癥包括大量子宮出血（尤其是未診斷的凝血功能障礙患者），子宮穿孔（風險為0.1%-0.3%），盆腔感染，菌血癥（包括敗血癥和心內膜炎）。術后護理患者術后需保持半臥位數分鐘以降低血管迷走反應的幾率。此后如果患者沒有頭暈癥狀和大量出血，就可離開門診?？蓱梅晴摅w類抗炎藥處理痙攣，盡管少有持續(xù)的痙攣發(fā)生?；颊呷绨l(fā)生發(fā)熱，痙攣持續(xù)48小時或更長時間，疼痛增加，陰道排液異味，或出血量大于月經量則應立即就診。操作不影響患者的日?；顒樱ㄐ陨?。總結和建議門診子宮內膜取樣基本替代了診刮術用于子宮內膜腫瘤的診斷。內膜取樣的指征包括異常子宮出血或高危內膜癌患者的隨訪（如內膜腫瘤病史婦女）。內膜取樣的主要禁忌癥是妊娠，急性宮頸或子宮感染和出血傾向是相對禁忌癥。超過90%的患者可通過內膜取樣獲取足夠樣本。當內膜病變廣泛而非局限時所有內膜取樣設備均表現更好。內膜取樣采用一次性低壓吸引設備，因不適感輕微，該技術已廣泛使用。如需更多樣本可采用高壓設備。對于絕經后婦女，觀察性數據提示內膜刷較低壓吸取設備可獲得更充分的樣本量。聯合使用這兩種設備可增加診斷的成果率。最常見的副作用是痙攣和血管迷走反應。子宮穿孔是最嚴重的并發(fā)癥。本文編譯自UpToDate 2014 “Endometrial Sampling Procedures” “Dilation and Curettage”。部分內容進行了刪節(jié)或增加。陳曉軍2015.52015年05月31日16519
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 婦產科 現代女性對于生殖健康的重視程度增加，多數患者都聽過“TCT,宮頸刮片”對于宮頸癌的篩查。而對于子宮內膜癌的篩查，多數患者聞所未聞。可是要知道在美國、歐洲等發(fā)達國家，發(fā)達城市比如北京市、廣州等地區(qū)，婦科發(fā)病率最高的腫瘤已經成為了子宮內膜癌！北京市腫瘤登記辦公室數據顯示，2001年以來子宮內膜癌發(fā)率明顯高于子宮頸癌，2008年后子宮內膜癌已成為發(fā)病率最高的女性生殖道惡性腫瘤。如果您有月經不調，不容易懷孕，絕經后出血，糖尿病，高血壓，肥胖，用過激素等等，您就要注意了，這些都是子宮內膜癌的高危因素。出現癥狀再就診，往往病變已經不是早期，希望您像重視宮頸癌的篩查一樣重視內膜癌，實現早發(fā)現，早診斷，早治療。內膜癌的篩查方法早就不僅僅局限于經陰道超聲和分段診刮（俗稱刮宮），還有一種類似于宮頸刮片的篩查方法——子宮內膜細胞學。刮宮會疼，而且是個手術；經陰道超聲痛苦小，可是往往做出的結果假陽性太高，終究還免不了刮宮。而子宮內膜細胞學：在門診就能完成，痛苦小，出血少，經濟快捷，安全性高，整個過程只相當于做一個婦科檢查。（而且納入醫(yī)保范疇）子宮內膜細胞學采樣過程 插入采集器，頭端抵宮底。 釋放采集器之環(huán)狀部分 旋轉采集環(huán)采取內膜細胞和組織隱蔽采集器之環(huán)狀部分并退出采集器但是我們不是建議所有的人群都進行子宮內膜細胞學的篩查，我們只建議以下高危人群進行篩查，請您注意：您本身就患有其他器官的腫瘤（乳腺、消化道等）乳腺癌術后長期服用三苯氧胺肥胖糖尿病高血壓不孕未生育絕經超過52歲多囊卵巢綜合征服用過雌激素盆腔放療史年齡大于50歲超聲顯示子宮內膜異常、宮腔積液等近六個月有不規(guī)則的出血請您根據自己的情況核對，如果您有以上高危因素，請您做婦科體檢的時候一定注意要行子宮內膜細胞學的篩查。北京清華長庚醫(yī)院廖秦平主任帶領的楊曦、馬珂、陳銳、文佳等醫(yī)師，已經從事研究子宮內膜細胞學篩查近十年，完成例數近4000例，并推出了適宜的子宮內膜癌篩查流程： 重視女性生殖健康，實現子宮內膜癌的早發(fā)現、早診斷、早治療。北京清華長庚醫(yī)院婦兒部主治醫(yī)師：馬珂 楊曦2015年04月09日10178
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吳鳴主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 應該說得了婦科腫瘤以后，尤其在完成治療后，隨診十分重要，并不是說隨診可以預防復發(fā)，而是說隨診可以早期或更早地發(fā)現復發(fā)，及時地治療。對于卵巢癌來講，如果CA125術前明顯增高，術后隨診將是最好的指標，一般來講，如果術后隨診過程中有CA125連續(xù)升高，90%的可能是復發(fā)了。當然，其他的影像學檢查也是必需的，每年應該進行一次全面的CT檢查，每三個月進行一次胸片檢查和B超檢查等。對于子宮頸癌來講，術后隨診SCC很重要，即使術前不高；另外，B超和胸片也很重要，每年一次全面的CT掃描是必需的。對于子宮內膜癌來講，術后的CA125檢查很重要，術后的持續(xù)升高常提示腹腔內復發(fā)；另外，由于子宮內膜癌很易復發(fā)于肺和肝臟，因此，術后的肝腎B超和胸片就極有價值。當然，無論做什么輔助檢查，看大夫是第一重要的，盆腔檢查應該是所有隨震中最重要的部分。2008年04月10日21273
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子宮內膜癌相關科普號
陶陶醫(yī)生的科普號
陶陶 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院
婦科內分泌與生殖中心
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紀妹醫(yī)生的科普號
紀妹 主任醫(yī)師
鄭州大學第一附屬醫(yī)院
婦科
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王銀華醫(yī)生的科普號
王銀華 主任醫(yī)師
蕪湖市第二人民醫(yī)院
腫瘤放療科
301粉絲285.6萬閱讀