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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌術(shù)前依靠病理檢查明確診斷，但接下來(lái)要進(jìn)行手術(shù)或保留生育功能治療，就涉及到疾病準(zhǔn)確評(píng)估了。內(nèi)膜癌有沒(méi)有肌層浸潤(rùn)、是淺肌層還是深肌層？有沒(méi)有宮頸管累及？子宮外有沒(méi)有病灶？盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移？等等都需要影像學(xué)準(zhǔn)確評(píng)估。盆腔核磁共振檢查能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構(gòu)，用于明確病變大小、位置，子宮肌層、宮頸、陰道是否受侵犯，是否累及子宮體外、陰道、膀胱及直腸，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還有助于腫瘤的鑒別診斷（如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。雖然CT對(duì)早期病變?cè)\斷價(jià)值仍有限，但CT優(yōu)勢(shì)在于顯示中晚期病變，評(píng)價(jià)病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，約有1.5%的高危型子宮內(nèi)膜癌存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移的情況，因此必須完善包括上腹部在內(nèi)的腹部增強(qiáng)CT以了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移情況，有助于制定正確的治療方案。因此，在診斷子宮內(nèi)膜癌之后，必須進(jìn)行全面規(guī)范的影像學(xué)評(píng)估，以明確疾病范圍，從而為后續(xù)治療做出準(zhǔn)確判斷。2023年03月16日
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涂畫(huà)副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 婦科 許多病友從外地過(guò)來(lái)我院就醫(yī)，由于人生地不熟，加上沒(méi)有提前溝通，在流程上難免會(huì)走一些彎路，耽誤了治療時(shí)間，為了方便廣大病友，我在此列舉了一些就診前的注意事項(xiàng)，希望有就診需求的患者好好讀一讀，以盡量節(jié)省您的時(shí)間，縮短治療前的流程。最重要的事情——帶齊原單位檢查資料，特別是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已取得病理報(bào)告（包括宮頸活檢、子宮內(nèi)膜活檢、診刮、外陰活檢或手術(shù)后病理等）的患者，一定一定要帶齊病理玻片和病理報(bào)告。病理玻片可到原單位病理科交付押金后借出，通常是一個(gè)小盒子裝著的玻璃片，如下圖所示。病理報(bào)告最好拿到原件，如果沒(méi)有原件，復(fù)印件或者手機(jī)照片打印也可以。2.關(guān)于借病理玻片的途徑：大多數(shù)醫(yī)院可以直接到病理科借到片子，需要交一些押金，有些醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的病理科，玻片是送到外面機(jī)構(gòu)會(huì)診的，具體可以看看您的病理報(bào)告單，如果顯示是金域、華銀這樣的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)發(fā)布，可以撥打上面的聯(lián)系電話借片，通常需要提前1個(gè)工作日預(yù)約，如果您是從外地過(guò)來(lái)廣州，可以預(yù)約就診的當(dāng)天或者前一天借片，這樣更加節(jié)省時(shí)間。3.關(guān)于切白片：我們要借的是染色的片子，有些單位會(huì)問(wèn)要不要切白片，白片是沒(méi)有染色的片子，補(bǔ)充做免疫組化用的，會(huì)增加一些費(fèi)用，主要用于一些診斷較疑難的情況，通常情況下只要病理報(bào)告明確報(bào)了惡性腫瘤、癌，我們都是不需要再切白片的。4.對(duì)于已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受手術(shù)治療的患者，除了病理玻片和報(bào)告，還需要帶齊住院記錄，手術(shù)記錄，這些對(duì)后續(xù)治療方案的制定有重要意義，可以找您的原主管醫(yī)生領(lǐng)取。5.如何掛號(hào)：下載“中腫掌上就醫(yī)”APP，這是我院的就醫(yī)專用程序，在上面填好個(gè)人信息，綁定身份證后就可以掛號(hào)了，具體操作流程“預(yù)約掛號(hào)→越秀院區(qū)→按科室→婦科→婦科門(mén)診”，本人目前門(mén)診時(shí)間為越秀院區(qū)周三上午，黃埔院區(qū)周一和周四上午。6.關(guān)于床位安排：確有手術(shù)指征的患者我們會(huì)盡快安排入院治療，但由于床位非常緊張，所有患者都需要在門(mén)診完善必要檢查后才能辦理入院，入院后會(huì)盡快安排治療，目前比較費(fèi)時(shí)間的檢查主要是CT和磁共振，好在我們醫(yī)院對(duì)初診患者開(kāi)啟了綠色通道，可以相對(duì)比較快的約到檢查時(shí)間（通常是2-3天）。7.關(guān)于異地醫(yī)保：目前政策為異地就醫(yī)的患者提供了很多便利，就診時(shí)需要帶齊身份證、社?？?，部分患者可能需要辦理異地就醫(yī)備案（可線上辦理），在辦理入院時(shí)醫(yī)保關(guān)系會(huì)轉(zhuǎn)接過(guò)來(lái)，出院時(shí)自動(dòng)結(jié)算，具體可到我院醫(yī)保專窗咨詢。2023年01月08日856
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阮友琴副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌的5年生存率可達(dá)81％，但仍存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)患者80％發(fā)生在冶療后2年內(nèi)，所以有效的隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)早期及局部的復(fù)發(fā)，提高患者生存率隨訪內(nèi)容1、隨訪時(shí)間在治療結(jié)束后3年內(nèi)，每3月隨訪1次3年到5年每半年隨訪1次5年后每年隨訪1次2、詢問(wèn)癥狀有無(wú)陰道出血、血尿、血便、食欲不振、體重下降、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、腹痛、腹脹、下肢腫脹等3、體格檢查婦科檢查、腹部檢查及全身淺表淋巴結(jié)檢查4、CA125、HE4檢查5、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI檢查，必要時(shí)行PET—CT檢查6、必要時(shí)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查7、若有不適請(qǐng)立即隨診2022年08月30日594
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 嗯，各位女性朋友大家好，接下來(lái)我給大家介紹一下，我們?cè)趮D科就診的時(shí)候，那么大夫給你查了HPV也叫人乳頭瘤病毒，那么呃，它是一個(gè)跟宮頸癌相關(guān)的病毒，我們前面也有，呃視頻介紹。 呃，我們的，呃里面介紹了以后，有告訴大家也有非HP病毒感染的宮頸癌，大概占到5%左右，那么如果說(shuō)你有白帶加血，同房出血啊，月經(jīng)能力不盡，或者是在應(yīng)該干凈的月經(jīng)沒(méi)有干凈，你都要去看，我們說(shuō)女性正常情況下，那么應(yīng)該是陰道里分泌物都是沒(méi)有血的，如果見(jiàn)到血了，有可能宮頸上有息肉，有可能是一個(gè)宮頸腫瘤的信號(hào)，有可能是內(nèi)膜病變的信號(hào)，有可能內(nèi)膜息肉。 有可能內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，就像癌上面走的那種癌前病變，這些都需要我們關(guān)注的，如果你的月經(jīng)經(jīng)期正常，比如說(shuō)五到七天就干凈了，周期也正常，那么沒(méi)有不規(guī)則出血，也沒(méi)有同房出血，這些都是正常的信號(hào)，但即使這樣，我們?nèi)匀唤ㄗh我們的女性一到兩年要做一個(gè)篩查，呃，做一個(gè)宮頸癌的篩查，做一個(gè)陰超檢查。 那放心一點(diǎn)，還可以做一個(gè)腫瘤相關(guān)的檢查，那如果家族中間有媽媽有卵巢癌，有子宮內(nèi)膜癌，有宮頸癌，我們更加要關(guān)注自己的這方面的健康。同時(shí)如果家族中間有什么舅舅啊，呃，叔叔啊，什么伯伯啊，是肺癌，2022年06月26日645
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 一、陰道彩超陰道彩超是高頻探頭，有比較高的分辨率，可以經(jīng)過(guò)陰道同近距離的更為準(zhǔn)確的判斷子宮腔里的病變，包括內(nèi)膜的厚度、腫瘤的大小、有無(wú)異常血流信號(hào)、子宮肌層的回聲是否正常等等，從而臨床上初步判斷子宮內(nèi)膜有無(wú)病變。二、診斷性刮宮通過(guò)刮取子宮內(nèi)膜組織，送去病理檢查，從而了解有無(wú)病變。該檢查能通過(guò)組織病理，最終明確診斷子宮內(nèi)膜病變的情況。三、宮腔鏡檢查與手術(shù)使用纖維光源內(nèi)窺鏡，直視下，對(duì)子宮腔內(nèi)的病變直觀而準(zhǔn)確取材，送病理檢查，同時(shí)還可以進(jìn)行宮腔內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)治療，在檢查子宮內(nèi)膜組織的同時(shí)，能夠更清晰的檢查到宮腔內(nèi)各部位的的變化，正常部位的內(nèi)膜可以得到保護(hù)，從而更精準(zhǔn)的進(jìn)行治療。也是臨床上常用的診斷子宮內(nèi)膜疾病的方法。四、子宮內(nèi)膜微量組織學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便，需要取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行病理檢查，需要進(jìn)行宮腔內(nèi)操作。上述檢查是為了更好的確定患者是否患有子宮內(nèi)膜癌，如一旦檢查出來(lái)，要及時(shí)的進(jìn)行治療，以免延誤病情。2022年06月23日473
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韋薇主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 嗯，我看啊，這有一個(gè)問(wèn)題，就是吃內(nèi)分泌藥導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚如何處理？那么一般來(lái)說(shuō)，子宮內(nèi)膜增厚的內(nèi)分泌藥的話，通常是他墨細(xì)芬或者托瑞米芬，那么嚴(yán)重的話，會(huì)因?yàn)槌赃@些藥物導(dǎo)致了一個(gè)，呃，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，我我也見(jiàn)過(guò)幾例啊，但是因?yàn)楝F(xiàn)在的話呢，就是托瑞米芬來(lái)說(shuō)，它對(duì)子宮內(nèi)膜的影響效要比他莫西芬要小，所以我們一般也不太推薦病人去吃他莫西芬，通常還是吃托瑞米芬的多一些，那么在這個(gè)治療過(guò)程中，一定是要三個(gè)月去復(fù)查子宮內(nèi)膜的一個(gè)厚度，如果這個(gè)患者啊，子宮內(nèi)膜的厚度比較厚啊，我們通常雙層超過(guò)了1.5的話，我會(huì)建議病人去做一個(gè)整刮，去了解一下子宮內(nèi)膜有沒(méi)有出現(xiàn)病變。2022年06月09日285
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胡群超主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 放療科 p53作為重要的抑癌基因，它的突變狀態(tài)和很多腫瘤的發(fā)生、發(fā)展都有密切關(guān)系。TP53基因的突變狀態(tài)可輔助診斷高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌的分類，且對(duì)疾病預(yù)后的分析有重要意義。在子宮內(nèi)膜癌分子分型指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的時(shí)代，基因測(cè)序可以講p53突變狀態(tài)更進(jìn)一步細(xì)分為：高拷貝和低拷貝兩類。而實(shí)際臨床實(shí)踐中，術(shù)后病理報(bào)告更常用的是免疫組化的方法對(duì)p53狀態(tài)進(jìn)行第一步分析，p53免疫組化著色的異常與TP53基因突變有高度一致性。?分析解讀p53的免疫組化結(jié)果，有助于輔助推斷TP53基因的突變狀態(tài)，可有效分類患者，實(shí)現(xiàn)最經(jīng)濟(jì)有效、便捷的預(yù)評(píng)估。對(duì)于婦科腫瘤而言，p53的免疫組化染色沒(méi)有確定的閾值可參照，不能簡(jiǎn)單理解為正常/野生型、突變所謂“陰性”、“陽(yáng)性”兩種分類。所謂“陰性”著色，可能意味著完全無(wú)著色、也可能意味著是無(wú)突變的正常著色；“陽(yáng)性”可能代表的是異常過(guò)表達(dá)、或胞質(zhì)著色，也可能是正常著色。?對(duì)于p53免疫組化結(jié)果的判定，目前推薦分為3類：野生型表達(dá)、過(guò)表達(dá)以及完全缺失。?P53野生型免疫組化著色的特點(diǎn)是陰性、弱陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性細(xì)胞混雜；?完全缺失突變的類型，免疫組化的判讀需要結(jié)合非淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞或非腫瘤的上皮細(xì)胞作為內(nèi)參照；某些p53異常剪切突變或截短突變（表現(xiàn)為蛋白羧基端截短），p53蛋白可檢測(cè)，表現(xiàn)為正常/野生型染色。?參考文獻(xiàn)：MartinK?bel,M.D.,InterpretationofP53ImmunohistochemistryinEndometrial?Carcinomas:TowardIncreasedReproducibility.InternationalJournalofGynecologicalPathology,2018.2022年05月19日7317
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國(guó)家是最常見(jiàn)的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬(wàn)例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬(wàn)。2015年美國(guó)新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來(lái),該病在美國(guó)發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國(guó)近20年來(lái)發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來(lái)子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢(shì)。我國(guó)2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬(wàn)。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過(guò)正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過(guò)一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4.PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會(huì)增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險(xiǎn)度高3~4倍,而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對(duì)陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過(guò)高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無(wú)明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí),因子宮收縮將其排出會(huì)有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見(jiàn)癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者常可表現(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見(jiàn)，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽(yáng)性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對(duì)早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對(duì)于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽(yáng)性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對(duì)早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡(jiǎn)單易行且無(wú)創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見(jiàn)不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無(wú)包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤(rùn)加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽(yáng)性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無(wú)肌層侵潤(rùn)。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號(hào),容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤(rùn)深度、宮頸有無(wú)侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對(duì)臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對(duì)于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對(duì)臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對(duì)于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無(wú)法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對(duì)于淋巴結(jié)的檢檢測(cè)取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對(duì)病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測(cè)定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測(cè),若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評(píng)估療效,隨訪觀察及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測(cè)雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽(yáng)性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對(duì)孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長(zhǎng)方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長(zhǎng)，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤(rùn)肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤(rùn)肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見(jiàn)的類型，約占80%,預(yù)后相對(duì)較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實(shí)心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來(lái)源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒(méi)潤(rùn)。腫瘤侵潤(rùn)深度與病理分級(jí)密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見(jiàn)的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長(zhǎng)，并通過(guò)輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤(rùn)深度有關(guān)。淺肌層浸潤(rùn)僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤(rùn)可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)附件轉(zhuǎn)移者(38％對(duì)比14%），且腹水陽(yáng)性比例亦明顯升高(60%對(duì)比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國(guó)韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見(jiàn)，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒(méi)潤(rùn),病理分級(jí)為1~2級(jí)：③中肌層浸潤(rùn)，病理分級(jí)為1級(jí)：④宮頸及附件無(wú)侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤(rùn)，病理分級(jí)為3級(jí);②中肌層侵潤(rùn),病理分級(jí)為2~3級(jí);③深肌層侵潤(rùn),病理分級(jí)為1~2級(jí);④血管侵潤(rùn);⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級(jí)。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級(jí)，子宮肌層侵犯＜50%，無(wú)論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級(jí)，無(wú)論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級(jí)，子宮肌層侵犯≥50%，無(wú)論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無(wú)疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無(wú)高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無(wú)需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對(duì)于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對(duì)于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級(jí),無(wú)卵巢附件侵犯者及無(wú)卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對(duì)于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級(jí)及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤(rùn)深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤(rùn)者,需根據(jù)浸潤(rùn)情況判斷是否可完整切除,對(duì)于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對(duì)于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對(duì)于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對(duì)于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對(duì)于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來(lái)越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長(zhǎng)生存期。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無(wú)腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無(wú)法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補(bǔ)量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過(guò)術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對(duì)于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對(duì)于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，對(duì)于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤(rùn)深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對(duì)于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的木后病理高危因素包括;高分級(jí)腫瘤、子宮深肌層侵潤(rùn)、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周?chē)渌馄式Y(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤(rùn))，在陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對(duì)于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來(lái)越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽(yáng)性和(或)淋巴結(jié)陽(yáng)性者應(yīng)按照3期處理。III期者無(wú)需考慮腫瘤分級(jí)，應(yīng)該術(shù)后放療。對(duì)于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無(wú)髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢(shì)更加明顯。（四）姑息性放療對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式?！参澹┙嚯x放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問(wèn)病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位,對(duì)上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)時(shí),除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對(duì)膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫(huà)由于目前放療開(kāi)展較多的是術(shù)后放療,故國(guó)外對(duì)于靶區(qū)的共識(shí)也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒(méi)有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫(huà)淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫(huà)骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫(huà)要求勾畫(huà)膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對(duì)肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫(huà)靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì),以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對(duì)于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書(shū)寫(xiě)治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無(wú)誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過(guò)并開(kāi)始實(shí)施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對(duì)晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評(píng)估需在術(shù)前明確有無(wú)手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見(jiàn)廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對(duì)于病灶無(wú)法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過(guò)縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對(duì)于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過(guò)度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對(duì)于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對(duì)于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對(duì)沒(méi)有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測(cè)到表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤(rùn)及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測(cè)到PTEN基因失活。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號(hào)傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對(duì)于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過(guò)度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過(guò)抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長(zhǎng)。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)(mTOR)上調(diào)。該靶點(diǎn)通過(guò)一系列的生化過(guò)程，提高控制細(xì)胞生長(zhǎng)和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對(duì)mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來(lái),子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢(shì)日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1.年齡初診時(shí)為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級(jí)別分化級(jí)別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤(rùn)增加相關(guān),隨著分級(jí)程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤(rùn)程度子宮肌層浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒(méi)潤(rùn)出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤(rùn)是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，I期患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤(rùn)深度及血管有無(wú)癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國(guó)近20年來(lái)子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對(duì)治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對(duì)于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開(kāi)展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開(kāi)展靶向治療研究。2022年03月08日1072
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