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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 近年來，子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer）已成為全球范圍內(nèi)女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，并且在某些地區(qū)其發(fā)病率和死亡率呈顯著上升趨勢。傳統(tǒng)上，子宮內(nèi)膜癌的治療方式主要包括手術(shù)、放療和化療。然而，伴隨對疾病分子機制理解的不斷深入，基于腫瘤分子分型的個體化治療逐漸興起，為患者帶來了新的希望。BritishMedicalJournal近日發(fā)表了名為Advancesinthemanagementofendometrialcancer的綜述，簡要介紹如下（文末掃碼可下載中英文對照版本）：一、流行病學(xué)與疾病負擔1、全球發(fā)病率與死亡率持續(xù)上升子宮內(nèi)膜癌是全球女性第四大常見癌癥，其發(fā)病率在一些發(fā)達國家和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型迅速的地區(qū)快速攀升。在部分人群中，子宮內(nèi)膜癌導(dǎo)致的死亡已超過卵巢癌，成為最致命的婦科惡性腫瘤之一。2、高危因素主要高危因素包括肥胖、不良代謝狀態(tài)（如糖尿?。⒋萍に乇┞叮ㄈ缃^經(jīng)后長期單一雌激素補充）及不良生活方式。隨著這些因素在社會人群中日益普遍，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病不斷增長。3、種族與社會經(jīng)濟差異研究顯示，子宮內(nèi)膜癌在某些種族群體（如非裔、部分亞裔/太平洋島裔）中發(fā)病率及死亡率顯著上升，腫瘤生物學(xué)差異、醫(yī)療資源可及性及早診篩查不足等均可能導(dǎo)致這些差異。減少診斷延誤、優(yōu)化治療方案對于提高整體預(yù)后具有重要意義。二、癌前病變（EIN）及預(yù)防管理1、EIN（子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變）過去常稱為“子宮內(nèi)膜增生伴異型增生”，是一種公認的子宮內(nèi)膜癌癌前病變。EIN若未及時干預(yù)，約有40%以上風(fēng)險會進展或合并為子宮內(nèi)膜癌。2、標準治療：手術(shù)切除對確診為EIN且無保留生育要求的患者而言，最安全徹底的方式是行子宮全切除術(shù)，有時根據(jù)情況需同時切除雙側(cè)卵巢輸卵管。手術(shù)可有效預(yù)防進一步惡變或發(fā)現(xiàn)早期癌灶。3、保留生育功能的藥物治療對年輕或有生育需求及不宜手術(shù)的患者，可考慮采用高劑量孕激素（如口服或?qū)m內(nèi)節(jié)育器釋放孕激素）的方式進行保守治療，并需定期進行子宮內(nèi)膜活檢復(fù)查。部分研究顯示，與口服藥物相比，宮內(nèi)放置左炔諾孕酮系統(tǒng)（LNG-IUD）可獲得較高緩解率，且全身副作用更少。4、生活方式及預(yù)防肥胖與超重常導(dǎo)致更高的循環(huán)雌激素水平，是子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的重要危險因素。通過體重管理、控制血糖血脂和合理使用激素，有望降低EIN的發(fā)生并延緩其進展。三、分子分型與精準診斷1、四大分子亞型基于基因組學(xué)和分子特征，目前普遍認可子宮內(nèi)膜癌可分為以下四大類型：①POLE超突變型（Polε突變）：具有極高的突變負荷，往往預(yù)后較好。②MSI-H/MMRd型（高微衛(wèi)星不穩(wěn)定或錯配修復(fù)缺陷）：對免疫治療（PD?1/PD?L1抑制劑）常有良好響應(yīng)。③NSMP型（無特異分子譜）：占比最高，病程和預(yù)后差異較大，需要結(jié)合其他風(fēng)險指標進一步評估。④p53突變/拷貝數(shù)高型：惡性程度較高，復(fù)發(fā)風(fēng)險大，往往需更強化的綜合治療。2、臨床意義分子分型有助于指導(dǎo)輔助治療策略，例如POLE突變型患者往往無需強化化療，MSI-H/MMRd型?？蓮拿庖咧委熤酗@著獲益，而p53突變型更適合化療或聯(lián)合治療方案。精準分型為個體化醫(yī)療奠定了基礎(chǔ)。四、綜合治療策略的新進展1、手術(shù)早期手術(shù)對于早期子宮內(nèi)膜癌，微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡或機器人）是首選，不僅能實現(xiàn)有效切除，也能減少術(shù)后并發(fā)癥并加快患者恢復(fù)。手術(shù)范圍晚期或復(fù)發(fā)病例中，需根據(jù)病灶分布做個體化決策，包括是否行盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃、是否切除其他累及臟器等。2、放射治療術(shù)后放療分層通過整合傳統(tǒng)病理和分子分型，可更準確地判斷是否需追加放療，以及選擇外照射、腔內(nèi)近距離放療或二者結(jié)合來減少局部復(fù)發(fā)。精準放射術(shù)后如發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險病變或復(fù)發(fā)病灶，基于圖像引導(dǎo)及強度調(diào)控的放療（IMRT）可精準覆蓋腫瘤區(qū)域并降低周圍正常組織損傷。3、化療一線方案卡鉑+紫杉醇仍是復(fù)發(fā)/進展期子宮內(nèi)膜癌的一線化療基石，適用于絕大部分有指征的患者。二線或后續(xù)方案包括多柔比星或紫杉醇單藥、口服氟尿嘧啶等，但療效有限，更多研究正探索將化療與新型藥物聯(lián)合以提高緩解率。4、免疫治療單藥治療PD?1/PD?L1抑制劑（如Pembrolizumab、Dostarlimab）在MSI-H/MMRd患者中療效顯著，臨床研究顯示高緩解率并延長生存期。聯(lián)合用藥對于錯配修復(fù)功能正常（pMMR）或病情進展患者，PD?1/PD?L1抑制劑聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（如Lenvatinib）或與化療同步使用，已成為新的臨床標準之一。一線免疫+化療的成功，為部分高級別或晚期患者帶來了明顯的預(yù)后改善。5、分子靶向與內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療對于ER/PR陽性、低級別子宮內(nèi)膜癌，孕激素、芳香化酶抑制劑或序貫性雌激素受體調(diào)控劑均可視病情選用，療效與安全性兼具。mTOR/CDK4/6抑制劑聯(lián)合通過抑制PI3K/AKT/mTOR通路或細胞周期調(diào)控，與內(nèi)分泌治療聯(lián)合使用可進一步提升療效，并延緩耐藥的發(fā)生。其他創(chuàng)新療法抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）在部分亞型中有一定活性；PARP抑制劑及其他新靶點藥物也在積極探索中，尤其是與免疫治療或化療聯(lián)合，為高復(fù)發(fā)或治療抵抗病例開辟更多希望。五、結(jié)語與展望1、多學(xué)科協(xié)作子宮內(nèi)膜癌的診治日益依賴多學(xué)科團隊，包括婦科腫瘤科、放療科、病理與分子診斷、腫瘤內(nèi)科及營養(yǎng)管理等，形成“個體化精準診療”的綜合模式。2、個體化治療時代分子分型與基因組學(xué)檢測的成熟，使得臨床醫(yī)生能對腫瘤分子特征“按方抓藥”，顯著提升療效并減少不必要的毒副作用。3、健康管理與預(yù)防癌前病變（EIN）的早期識別和干預(yù)，對阻斷子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生或延緩進展具有關(guān)鍵價值。此外，推動體重管理、合理激素使用及改善代謝健康，均可在源頭上降低子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的發(fā)生風(fēng)險。4、臨床試驗和新藥研發(fā)未來，多種聯(lián)合治療（如免疫+靶向+化療或免疫+內(nèi)分泌+新型小分子抑制劑）將進一步刷新治療格局，臨床試驗也將不斷推進子宮內(nèi)膜癌診治向更高水平邁進。掃碼閱讀全文張翔醫(yī)生團隊將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！03月20日
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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 這個話題是蛇年我一直想談的話題，又因為和指南有不同的看法而放棄；然，又因為看到有患者拿著deepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個話題子宮內(nèi)膜癌因為它早期就會有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后很好。但它又是一個特殊的婦科惡性腫瘤，對于它的治療方案來說，手術(shù)的地位是很高的，即使是晚期患者，手術(shù)的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個年代沒有腹腔鏡，所有的手術(shù)都是開腹手術(shù)；也沒有談四級手術(shù)占比、腔鏡手術(shù)占比。那個時候很少會看到子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生陰道殘端的復(fù)發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來找我就診的新患者越來越少的情況下（一方面是因為我和醫(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因為醫(yī)院最近設(shè)了高級專家門診，這樣的病人更多的會去花更多的掛號費去找高級專家），我仍然會看到找我咨詢或就診的早期子宮內(nèi)膜癌腔鏡治療后復(fù)發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因為后續(xù)未得到及時準確治療又會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移等問題，治療花費很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，指南推薦腔鏡手術(shù)。那么選擇腔鏡手術(shù)就應(yīng)該沒有錯。那為什么患者會出現(xiàn)這樣嚴重的腔鏡后復(fù)發(fā)呢？是因為患者的基因分型類型比較嚴重嗎？也就是醫(yī)生們最常說的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個可能性不能說沒有，有些基因類型很糟糕的患者、病理類型很不好的患者，確實是治療效果很差。但，我今天門診時看著那位復(fù)發(fā)的患者W，聽著她說的開心的話：我要努力到5年了[可愛]確實為她開心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術(shù)，標準的指南書式的治療方法，術(shù)后診斷為早期，不需要補充手術(shù)。但術(shù)后2年發(fā)生了陰道殘端的復(fù)發(fā)。她就診到我這里，本著對子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)重要性，我立刻給她安排了手術(shù)切除了復(fù)發(fā)灶，然后進行了基因檢測。檢測結(jié)果很不好，幾個高危基因突變。這似乎也能解釋了為什么早期子宮內(nèi)膜癌陰道殘端復(fù)發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預(yù)后差，建議結(jié)合基因檢測結(jié)果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因為除了陰道殘端的較大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術(shù)切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結(jié)是沒有轉(zhuǎn)移的）。不知道是因為經(jīng)濟原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時的手術(shù)+化療后就沒有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔心她的復(fù)發(fā)，卻是快3年了，病人沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這是不是可以反推：手術(shù)是她沒有再復(fù)發(fā)的最重要的原因，那么她的復(fù)發(fā)也就可能與前一次的手術(shù)有關(guān)呢？！前一次的手術(shù)和過去的時代不同的就是手術(shù)的途徑不同，一個是開腹，一個是腔鏡。那么問題就又來了：這會不會手術(shù)不是主任親自做的造成的呢？！另外一個病人，她是請了上海專家去她當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)的，手術(shù)后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復(fù)發(fā)。因為信任前次手術(shù)，她就診時我們按指南給予放療，也因為基因的突變，病情一直進展，出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移……我覺得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因為放療后、基因突變、遠處轉(zhuǎn)移等等原因開始不敢建議手術(shù)，而在病情無法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術(shù)切除，術(shù)后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開飛刀的專家手術(shù)仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個70歲的老年患者又是一個專家級醫(yī)生做了腔鏡手術(shù)，一個月不到也發(fā)生了殘端周圍病灶；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復(fù)發(fā)做了放療，局部病灶沒有了、肝轉(zhuǎn)移病灶卻無法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來越抵觸子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)治療。沒有話語權(quán)的我還是提醒一下大家，對于子宮內(nèi)膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)嗎？！雖然開腹手術(shù)刀口大一些，但復(fù)發(fā)率低了、手術(shù)費也少了、不復(fù)發(fā)的話后續(xù)治療費用也少啊，難道病人真的很需要把一個切口分成幾個小切口而冒這么大的風(fēng)險問題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評估醫(yī)生的腔鏡技術(shù)，如何減少腔鏡手術(shù)后的局部病灶的復(fù)發(fā)，這很重要。也請制定中國治療方案的權(quán)威人士去慎重制定出中國特色的治療方案吧02月25日385
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堯良清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 近日，堯良清教授團隊在婦科腫瘤手術(shù)中成功開展熒光顯影前哨淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中使用熒光染色“點亮”前哨淋巴結(jié)，使手術(shù)時間更短，范圍更精準，術(shù)后恢復(fù)更快。今年47歲的王女士因不規(guī)則陰道流血就診，經(jīng)詳細檢查后，考慮子宮內(nèi)膜癌。綜合評估后，堯良清教授在手術(shù)中使用吲哚菁綠顯影“盆腔前哨淋巴結(jié)”并完整切除，快速病理提示淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，避免了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而避免了術(shù)后淋巴水腫、淋巴囊腫、乳糜漏、蜂窩組織炎等降低生活質(zhì)量的并發(fā)癥的發(fā)生。熒光顯影前哨淋巴結(jié)技術(shù)前哨淋巴結(jié)是腫瘤細胞擴散的第一站，是指腫瘤區(qū)域最先接收到腫瘤細胞淋巴擴散的淋巴結(jié)。通過檢測前哨淋巴結(jié)，可以了解腫瘤的擴散情況。早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不到10%，如果腫瘤病灶局限于子宮內(nèi)膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更低，約為1%。熒光顯影技術(shù)為這類患者提供了精準手術(shù)的機會。熒光顯影前哨淋巴結(jié)技術(shù)最常使用在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，也可在宮頸癌和外陰癌手術(shù)中使用。子宮內(nèi)膜癌常見高危因素有：肥胖、高血壓、糖尿病及長期無排卵等，如果這類女性反復(fù)出現(xiàn)異常陰道出血，請及時至婦科就診。2024年06月16日165
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2024年04月06日925
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2024年03月04日69
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李艷副主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 婦科 很多患者在切除子宮前都進行刮宮這項小操作，大多數(shù)患者最初都不能理解，為啥都準備切除子宮了，還要進行刮宮？刮宮既增加患者的痛苦，又增加患者的住院費用。相信很多患者也有這樣的疑問。下面我來解答一下。首先很多患者因為子宮肌瘤、子宮肌腺癥等良性病變需要進行子宮切除，大多數(shù)患者可能同時有異常子宮出血的癥狀，我們首先進行刮宮的操作是為了排除內(nèi)膜癌，因為內(nèi)膜癌和子宮良性疾病的手術(shù)范圍完全不一樣。良性疾病僅僅切除子宮就可以治療疾病，而內(nèi)膜癌手術(shù)范圍不僅包括切除子宮，還需要切除雙側(cè)輸卵管卵巢、盆腔和腹脹動脈旁淋巴結(jié)，根據(jù)病理結(jié)果有的還需要切除大網(wǎng)膜。如果未刮宮直接進行子宮切除，萬一很不幸，最終病理證實內(nèi)膜癌，那么我們的手術(shù)范圍是不夠的，需要進行二次手術(shù)或者進行后續(xù)放化療，補充治療不僅僅給患者帶來身體上的痛苦，同時也會大大增加患者的住院費用和住院天數(shù)。說到這里您明白了吧，這就是為什么因子宮良性疾病切除子宮前進行刮宮的原因。千萬別小看刮宮這個小操作，它可以幫助我們解決很多臨床問題。請您相信，切除子宮前進行刮宮是為了后續(xù)進行更精準確定手術(shù)切除范圍，避免患者二次手術(shù)帶來的身心傷害。2024年02月04日467
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 淋巴結(jié)活檢沒有清掃，這個是因為做前哨嘛。 那做前哨也不會不清手啊。 哦，那我不太清楚啊，這個這個具體怎么做的，但是沒有關(guān)系的，這個內(nèi)膜癌，內(nèi)膜癌其實現(xiàn)在是愈合是越來越好了，因為它它的藥物比較發(fā)展比較快，所以越會越來越好了，其實就是3C的內(nèi)膜癌的話，我們用同步放化療加輔助化療的那個臨床實驗里面，他們的五年生存期達到了將近80%，其實是很高的，就30期的百百分之八十了。 這個預(yù)后應(yīng)該說不能算不好啊，而且你越到后面還有更多的藥可以用。 所以到了再過幾年，可能80%都不止了。 呃，要做要。2024年01月08日51
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 隨著近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌能不能微創(chuàng)手術(shù)的討論，一直都存在。由于腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多患者會先問，子宮內(nèi)膜癌能不能做腹腔鏡，有些病情不允許的時候，大夫會明確的告知，不能做，能夠看出很多人還是有些失望的。哪些特殊情況，不適合腹腔鏡手術(shù)呢？1.惡性程度高的病理類型如果腫瘤期別很晚，病變超出子宮體累及宮頸，子宮頸病灶累及子宮主骶韌帶或累及子宮頸的病灶直徑超過2cm。2.子宮體積太大術(shù)中不能完整取出子宮，或者取出過程中子宮破裂風(fēng)險大，有人為的造成腫瘤播散風(fēng)險。3.高齡合并嚴重心肺疾病，不能耐受頭低腳高體位在制定手術(shù)方案過程中，需要全面評估年齡、自身疾病、病理類型等情況，謹慎評估患者的受益和風(fēng)險，制定科學(xué)的手術(shù)方案，才能讓患者最大程度受益。2024年01月06日618
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 上周五出門診，一位老父親為女兒來咨詢，他的女兒是子宮內(nèi)膜癌患者，最新的內(nèi)容是，為啥建議做基因檢測，進行子宮內(nèi)膜癌的分子分型檢測。子宮內(nèi)膜癌，在沒有分子分型之前，判斷預(yù)后，主要是靠分期和腫瘤細胞級別。但臨床發(fā)現(xiàn)單用腫瘤期別和級別，不能完全解釋預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一部分患者明明期別很早，但還是會復(fù)發(fā)；也有一個部分患者，感覺腫瘤是預(yù)后差的類型，可很多年也沒有復(fù)發(fā)。分子分型是精準醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，是基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、外顯子組、甲基化組等生物信息分析的研究成果，總之，很高大上。從2013年應(yīng)用至今，也在逐漸完善。究竟分子分型能干啥用，為啥花錢查這個？分子分型一共四型，預(yù)后最好的型別是POLE突變型，早期的患者，如果是這一型，預(yù)后好，術(shù)后可以不做補充治療（放化療）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定的型別患者，預(yù)后中等。還要進一步分型，除外林奇綜合征，這部分患者在晚期或復(fù)發(fā)后，免疫檢查點抑制劑這類藥物會很有效。高拷貝型預(yù)后最差，在一些晚期患者，與其它類型相同期別時，這類型的患者在后續(xù)輔助治療中，需要補充化療。低拷貝型預(yù)后中等。臨床上看到有越來越多的子宮內(nèi)膜癌患者，很年輕，還沒有生育過。想要保留生育功能，除了期別早，年齡輕，高級別，還要看分子分型。因為有些型別比如高拷貝型，預(yù)后差，對保守治療的藥物不敏感，這部分人從保守治療中不獲益。分子分型走過十年之路，是醫(yī)學(xué)的進步，對家系遺傳性疾病還有一定的指導(dǎo)作用。有需要咨詢詳細信息，和解讀報告需求的，請到門診找我。2023年12月11日691
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