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張巖主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科腫瘤 很多患者在術(shù)后詢問(wèn)，沒有了卵巢需不需要補(bǔ)充雌激素？或者有的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的更年期癥狀（如潮熱、盜汗、心煩意亂等）后詢問(wèn)，可不可使用激素替代治療？這個(gè)問(wèn)題也是醫(yī)學(xué)界一直在探討的。術(shù)后補(bǔ)充雌激素，可能會(huì)喚醒“沉睡”的癌細(xì)胞手術(shù)雖然切除了子宮、卵巢和所有可見的病灶，但仍然可能有肉眼看不見的腫瘤細(xì)胞在沉睡。前面我們也說(shuō)過(guò)，子宮內(nèi)膜癌是一個(gè)雌激素依賴型的腫瘤，如果使用了雌激素可能就會(huì)喚醒這些“沉睡”的癌細(xì)胞，使它們?cè)谂枨换蛘吒骨慌K器上發(fā)芽。所以目前，我們不建議術(shù)后患者常規(guī)補(bǔ)充雌激素。如果患者更年期癥狀嚴(yán)重，需要激素替代治療，我們會(huì)和患者溝通激素替代治療的各種風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生的監(jiān)測(cè)下，也可以慎重的進(jìn)行激素替代治療。也有另一種極少數(shù)的情況，就是患者非常年輕，術(shù)中確定沒有轉(zhuǎn)移且癌變程度較輕，為了患者的生活質(zhì)量，可以考慮保留卵巢。但這也是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，需要術(shù)前告知患者利弊關(guān)系。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月16日
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張巖主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科腫瘤 沒有生育需求，想要根治還是要手術(shù)對(duì)于不考慮生育或不需要保留生育能力的患者，不要猶豫，該手術(shù)就手術(shù)，手術(shù)是根治子宮內(nèi)膜癌的最主要途徑。切除子宮、卵巢、清掃淋巴結(jié)是基本范圍很多患者關(guān)心自己手術(shù)要切掉多少東西。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)范圍，要根據(jù)患者癌變的分期和術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)確定。 基本原則是“切除可見病灶”，一般需要切除整個(gè)子宮+雙附件（卵巢和輸卵管）+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。很多患者不明白為什么要清掃淋巴結(jié)，因?yàn)榘┘?xì)胞轉(zhuǎn)移的第一站就是臨近的淋巴結(jié)，如果已經(jīng)轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)而沒有清掃，只切癌組織，那么很快就會(huì)復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)是人體的哨兵，如有病毒、細(xì)菌感染或癌細(xì)胞侵犯，它就會(huì)腫大。雖然我們?cè)谛g(shù)前都做過(guò)超聲或CT、MRI等影像學(xué)檢查，但淋巴結(jié)可能腫大得并不明顯，我們不能100%確定其是否有轉(zhuǎn)移，所以術(shù)中做淋巴結(jié)清掃也是為了明確分期和診斷。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也許今后一部分患者術(shù)前可用準(zhǔn)確的判斷淋巴結(jié)的狀況，不需要再清掃淋巴結(jié)了，我們都在拭目以待。如果病變僅限于子宮體（屬于子宮內(nèi)膜癌 I期），做了子宮切除+雙附件（卵巢和雙附件）切除+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)后，患者的5年生存率可以達(dá)到90%以上。如果病變擴(kuò)散到宮頸（II期），盆腔或腹腔內(nèi)其他器官（III期），手術(shù)范圍還要進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于術(shù)后的輔助治療，包括放療和化療等，都要根據(jù)患者病變的分期和身體各方面情況，由醫(yī)生評(píng)估制定治療方案，在此就不再贅述。切除組織送病理檢查，確定切除的是否干凈很多患者可能也擔(dān)心，不知道如何確定自己手術(shù)做的成不成功，病灶是不是都切干凈了？術(shù)后醫(yī)生都會(huì)將切掉的組織做病理診斷。一是為了判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，二就是看切除組織的邊緣是否干凈（即正常的組織結(jié)構(gòu)）。如果檢查結(jié)果邊緣都為正常組織，那么可以基本斷定手術(shù)切除干凈了。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月16日29686
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張巖主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科腫瘤 子宮內(nèi)膜癌大多是雌激素在搗亂我們知道子宮內(nèi)膜癌的形成，大多是因?yàn)榇萍に卦隗w內(nèi)的肆無(wú)忌憚造成的。因?yàn)榇萍に乜梢圆粩啻碳ぷ訉m內(nèi)膜增長(zhǎng)，而又缺乏孕激素的作用幫助其脫落（月經(jīng)形成）。這樣，增厚的子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期存在，就為子宮內(nèi)膜癌的形成提供了條件。女性大多是因?yàn)樽陨韮?nèi)分泌因素，或長(zhǎng)期濫用含有雌激素的藥物和保健品，而造成子宮內(nèi)膜的變異。這種原因引起的子宮內(nèi)膜癌我們也稱為“雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌”，占所有子宮內(nèi)膜癌的80%，但治療效果一般比較好。1A期患者想生育，派出孕激素可以不手術(shù)對(duì)于尚未生育的年輕患者，一般都想保住卵巢。而且她們其中很大一部分人患有多囊卵巢綜合癥（多囊）。多囊卵巢綜合癥的一大特點(diǎn)就是不排卵，不排卵也就沒有孕激素生成，進(jìn)而不來(lái)月經(jīng)或者月經(jīng)好久才來(lái)一次。但所幸的是，多囊患者一般發(fā)現(xiàn)時(shí)癌變范圍都不深，屬于1A期的早期癌變。咱們派出“孕激素”可以達(dá)到制衡“雌激素”的治療作用。1A期內(nèi)膜癌患者的治療，可以先在宮腔鏡下把子宮內(nèi)膜癌的病灶處切除。然后給患者服用高效孕激素，在孕激素的作用下子宮內(nèi)膜開始剝脫產(chǎn)生月經(jīng)。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月經(jīng)周期，子宮內(nèi)膜的更新?lián)Q代，多數(shù)患者的病情一般都可以逆轉(zhuǎn)。在子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后，患者最好盡快懷孕（懷孕后子宮內(nèi)膜就不會(huì)再增長(zhǎng)了，也就斷了內(nèi)膜癌生長(zhǎng)的土壤）。對(duì)于多囊患者自身排卵困難，在孕激素治療后，可以去生殖中心助孕。但要提醒所有使用孕激素治療的患者：治療結(jié)束后，無(wú)論是不是馬上懷孕，都要長(zhǎng)期復(fù)查。因?yàn)楹芏嗷颊咴谏?，又出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。特別是對(duì)于本身肥胖、患有多囊卵巢、不排卵或者胰島素抵抗的患者，要尤為注意。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月16日6498
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張璐芳主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 子宮內(nèi)膜癌保守治療僅僅適用于年齡小于40歲，強(qiáng)烈要求生育。病理報(bào)告為I型子宮內(nèi)膜癌，細(xì)胞高分化，影像學(xué)報(bào)告ⅠA期（無(wú)肌層浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)卵巢腫瘤）。因保守治療前患者的診斷和病情的評(píng)估主要依賴于臨床和超聲、MＲI 等影像學(xué)檢查，這些檢查手段不可避免地存在局限性，比如MＲI 檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度僅50%，診斷技術(shù)的限制可能導(dǎo)致部分患者的腫瘤分期低估，漏檢微小浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移病灶、卵巢腫瘤的情況。高效孕激素治療后仍有5% ～ 6%的患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展，可能與分期低估有關(guān)。因此，患者在選擇保留生育功能治療前，應(yīng)對(duì)存在低估病情及延誤手術(shù)治療、導(dǎo)致病情進(jìn)展的可能有充分的認(rèn)知。保留生育功能的治療是一種為有生育要求的患者暫時(shí)保留子宮的手段。與常規(guī)分期手術(shù)相比，存在較高的腫瘤復(fù)發(fā)率，孕激素治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)25% ～ 67%，7 年復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)72%，且部分患者對(duì)保守治療無(wú)明顯反應(yīng)，甚至治療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。對(duì)孕激素治療無(wú)反應(yīng)者、病變進(jìn)展者、反復(fù)助孕或妊娠失敗者者、成功完成生育者均應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范化的分期手術(shù)以避免腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展。本文系張璐芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年10月08日11798
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張璐芳主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 有患者問(wèn)如果滿足早期子宮內(nèi)膜癌保守治療的條件，治療的方法有哪些？ 以服用藥物為主嗎？有哪些藥物？需要吃多久才能停藥？停藥多久可以試孕？對(duì)孩子有沒有影響？目前，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療主要以高效孕激素藥物治療為主，此外，近年高效孕素聯(lián)合釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔鏡局部病灶切除聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)或促性腺激素釋放激素類似物（GnＲHa) 也在臨床應(yīng)用，具體治療方案需要個(gè)體化。1、大劑量高效孕激素是最早用于子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的藥物，口服醋酸甲羥孕酮和醋酸甲地孕酮最為常見。一般治療周期3-6 個(gè)月，需要每3個(gè)月宮腔鏡檢查或分段診刮病理檢查，評(píng)估子宮內(nèi)膜對(duì)藥物治療的反應(yīng)性以及患者對(duì)孕激素的耐受情況，決定是否繼續(xù)保守治療。病理提示子宮內(nèi)膜病變完全恢復(fù)正常才能停藥，停藥后盡快人工輔助生育是最佳選擇。大劑量效孕激素治療后有報(bào)道子宮內(nèi)膜完全緩解率達(dá)76.20%，成功分娩率28%， 借助輔助生殖技術(shù)妊娠成功率達(dá)51．8% ～ 83%，正常分娩率可達(dá)80%以上。到目前為止尚無(wú)先天性畸形兒出生的報(bào)道。2、高效孕激素長(zhǎng)期用藥部分患者因出現(xiàn)肝功異常、靜脈血栓、血糖升高、肥胖及水腫等副作用而中斷治療。近年臨床嘗試將宮內(nèi)放置曼月樂(lè)與口服醋酸甲羥孕酮500mg/天同步應(yīng)用，曼月樂(lè)是一種能夠向子宮內(nèi)膜局部直接釋放孕激素20微克/天的宮內(nèi)節(jié)育器，聯(lián)合高效孕激素促進(jìn)內(nèi)膜萎縮及腫瘤病灶的消退，當(dāng)病灶消失后，停用高效孕激素可以縮短高效孕激素的應(yīng)用劑量及周期。減少其全身副反應(yīng)。然后根據(jù)患者近期有無(wú)生育要求，決定曼月樂(lè)的使用時(shí)限，約80% 的患者在平均聯(lián)合治療6 個(gè)月后，內(nèi)膜完全恢復(fù)正常， 25%患者經(jīng)助孕成功妊娠。3、宮腔鏡局部癌灶切除術(shù)聯(lián)合高效孕激素治療，宮腔鏡直視下能夠全面評(píng)估病變位置、范圍，可以切除可疑病灶組織進(jìn)行組織病理檢查，避免過(guò)度治療和延誤治療，還可以減輕腫瘤負(fù)荷，提高術(shù)后高效孕激素或釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器的治療效果，縮短藥物治療周期，減少孕激素全身副反應(yīng)。有報(bào)道宮腔鏡病灶切術(shù)后第5 ～ 7 天開始口服孕激素甲地孕酮 160mg/天，共6 個(gè)月或術(shù)后宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè) 12個(gè)月，完全緩解率100%，術(shù)后隨訪13 ～ 79 個(gè)月，僅1例復(fù)發(fā)行分期手術(shù)，術(shù)后33%的患者自然妊娠。4、曼月樂(lè)聯(lián)合GnＲHa治療6 個(gè)月后完全緩解率達(dá)57． 1%。但單用曼月樂(lè)治療療效不佳，75%的患者因腫瘤持續(xù)存在而最終行分期手術(shù)。5、其他藥物如：芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑、選擇性雌激素受體拮抗劑具體的作用和療效有待證實(shí)。 切記任何保守治療方法的療效均有限，其中一部分患者治療無(wú)效導(dǎo)致疾病進(jìn)展，不僅不能保留生育機(jī)能，甚至?xí)冻錾拇鷥r(jià)。因此子宮內(nèi)膜癌患者選擇保守治療要慎重。本文系張璐芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月08日6280
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馮煒煒主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于老年婦女，平均發(fā)病年齡為60歲，其中50歲以上的患者占75%。但近年來(lái)，年輕患者所占比例也不斷增加，近期的研究顯示年齡<40< span="">歲的女性在子宮內(nèi)膜癌患者中所占比例已達(dá)15%，其中70%未生育。生育是人類繁衍的基本需求，也是維系家庭和社會(huì)關(guān)系的重要紐帶。雖然手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)方法并可取得良好的治療效果，但切除子宮就意味著失去生育能力。所以，面對(duì)子宮內(nèi)膜癌時(shí)，大多數(shù)年輕并有生育需求的患者會(huì)陷入兩難的抉擇：治療是否能夠保留子宮？如果不切除子宮，病變會(huì)不會(huì)惡化？本文將對(duì)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療作一介紹。是否所有人都適合保留生育功能的保守治療？答案是否定的。子宮內(nèi)膜癌是惡性腫瘤，必須保證治療的安全性才可考慮保留生育功能。符合以下條件者才可進(jìn)行保守治療： （1）年齡＜40 歲且有生育要求。（2）病變局限于內(nèi)膜層，影像學(xué)檢查（如磁共振）未侵犯子宮肌層且無(wú)宮外轉(zhuǎn)移。（3）病理學(xué)診斷為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌（G1），并經(jīng)病理學(xué)專家確認(rèn)。（4）雌孕激素受體陽(yáng)性。（5）有條件嚴(yán)密隨訪者。（6）血清CA125正常, 沒有乳腺癌及婦科腫瘤家族史, 不合并其他危險(xiǎn)因素, 無(wú)藥物治療和妊娠禁忌證。（7）病人充分理解保守治療不是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。（8）病人治療前最好咨詢不孕癥專家排除其他不孕因素。為什么生育年齡年輕患者可采取保留生育功能的保守治療？生育年齡年輕子宮內(nèi)膜癌患者多為早期、分化程度較高、極少發(fā)生肌層浸潤(rùn)、發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移和輸卵管轉(zhuǎn)移的可能性較低，且多數(shù)為雌激素依賴型, 預(yù)后較好。這使保留生育功能的治療成為可能。子宮內(nèi)膜癌保守治療的方案1、藥物治療：孕激素治療子宮內(nèi)膜癌已有近50年的歷史，是內(nèi)膜癌保守治療的一線藥物。臨床常用的為醋酸甲地孕酮及醋酸甲羥孕酮。孕激素的用藥時(shí)間至少為12周，用藥結(jié)束后行磁共振和診刮或?qū)m腔鏡檢查，如果病理學(xué)檢查未見癌灶及內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)則診斷為臨床完全緩解，這些患者再繼續(xù)鞏固治療3~ 9個(gè)月，若無(wú)復(fù)發(fā), 停藥后即可嘗試妊娠。另外，由于長(zhǎng)期大量使用孕激素可能會(huì)使孕激素受體下調(diào), 而他莫昔芬可使孕激素受體上調(diào), 因此有學(xué)者將孕激素與他莫昔芬聯(lián)用治療內(nèi)膜癌。孕激素治療完全緩解率約50%。2、保守手術(shù)治療：如果病灶較為局限，尤其病灶呈息肉型，可先用宮腔鏡切除切除癌灶及其周圍內(nèi)膜和部分肌層，術(shù)后再口服孕激素進(jìn)行治療6個(gè)月，完成激素治療后即嘗試妊娠。需要注意的是，如切除子宮組織多, 宮腔形態(tài)改變嚴(yán)重, 則會(huì)影響術(shù)后妊娠。3、其他治療方法：近年來(lái)也有研究者提出使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育環(huán)( 曼月樂(lè)) 進(jìn)行保守治療，曼月樂(lè)可在局部發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞的作用，植入曼月樂(lè)后每4~6個(gè)月復(fù)查內(nèi)膜活檢，如無(wú)疾病進(jìn)展，總使用時(shí)間為1年。子宮內(nèi)膜癌保守治療后生育情況有生育意愿的患者宜及早妊娠。年輕子宮內(nèi)膜癌患者常合并肥胖、多囊卵巢綜合癥等可導(dǎo)致排卵功能障礙的疾病，再加上內(nèi)膜因素，均可以導(dǎo)致患者不孕，建議這類患者完全緩解后盡快治療相關(guān)疾病或行輔助生育技術(shù)助孕。無(wú)不孕病史者可以觀察3個(gè)月嘗試自然妊娠，如3個(gè)月以上仍未妊娠, 亦建議盡快行輔助生育技術(shù)助孕。現(xiàn)有研究報(bào)道的年輕子宮內(nèi)膜癌患者接受保守治療后，妊娠率最高為35%。但促排卵期間如果沒有成功妊娠，疾病有可能復(fù)發(fā)，需3-6月查一次內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜癌保守治療后的處理約50%的子宮內(nèi)膜癌保守治療6個(gè)月后不能得到完全緩解，如果病理檢查發(fā)現(xiàn)部分緩解，再用3個(gè)月藥物，如不能完全緩解，則需手術(shù)切除子宮； 若治療6個(gè)月后癌灶無(wú)變化，或進(jìn)展為中分化或低分化癌，需立即手術(shù)治療。即使保守治療完全緩解，并成功妊娠（占35%）， 但是仍有35%-57% 的復(fù)發(fā)率，，故需密切隨訪以監(jiān)測(cè)病情變化。保留子宮者密切隨訪2年, 第1年每3個(gè)月宮腔鏡下診刮1 次, 第2年每6個(gè)月1次。順產(chǎn)后有再次生育需求者產(chǎn)后6周行診刮術(shù)。順產(chǎn)后無(wú)再次生育要求者，應(yīng)在產(chǎn)后接受標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)。對(duì)于剖宮產(chǎn)后有再次生育要求者需術(shù)中探查，包括仔細(xì)探查卵巢、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣及任何可疑病灶的活檢。剖宮產(chǎn)后無(wú)再次生育要求者可同時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。血清CA125也是很有價(jià)值的指標(biāo)，可用于子宮內(nèi)膜癌的隨訪?？傊Ｊ刂委熥訉m化內(nèi)膜癌可以為患者創(chuàng)造生育的機(jī)會(huì)。但需要再次強(qiáng)調(diào)的是，并非所有子宮內(nèi)膜癌患者均適用保守治療，治療前必須經(jīng)過(guò)仔細(xì)的評(píng)估，治療后亦仍需嚴(yán)密隨訪以監(jiān)測(cè)病情變化。本文系馮煒煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年07月06日8106
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 據(jù)悉，英國(guó)華威大學(xué)沃里克醫(yī)學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，用于治療糖尿病以及婦女多囊卵巢綜合征（PCOS）的藥物二甲雙胍或可潛在對(duì)抗子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，也是英國(guó)和美國(guó)婦女第四大最常見癌癥。多達(dá)1/3罹患PCOS的婦女同時(shí)合并有子宮內(nèi)膜增生，這些婦女易患子宮內(nèi)膜癌。PCOS可對(duì)5％-10%育齡期婦女產(chǎn)生影響，二甲雙胍可改善這些婦女胰島素抵抗和高胰島素血癥的情況，而且長(zhǎng)期使用該藥還可改善其排卵情況以及月經(jīng)周期規(guī)律。最近的研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍具有抗癌特性，例如乳腺癌。鑒于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，例如肥胖、糖尿病和PCOS等情況增加罹患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，華威的研究人員研究了二甲雙胍對(duì)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的治療效果。研究人員從對(duì)照組人群和PCOS患者（二甲雙胍治療前和治療后）中采集血清標(biāo)本，并利用子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞進(jìn)行基礎(chǔ)科學(xué)實(shí)驗(yàn)。研究表明二甲雙胍治療組PCOS患者血清中子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞侵襲能力下降。研究人員發(fā)現(xiàn)，完成了二甲雙胍6個(gè)月療程的PCOS患者其血清樣本的子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞擴(kuò)散率，比未開始進(jìn)行治療的PCOS患者血清標(biāo)本低約25％。沃里克醫(yī)學(xué)院的首席研究員HarpalRandeva和BeeKTan博士說(shuō)：“我們對(duì)研究結(jié)果感到非常興奮，其揭示了二甲雙胍治療對(duì)人類子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的重大影響。然而，謹(jǐn)慎起見，為證明二甲雙胍作為子宮內(nèi)膜癌的輔助治療是否具有臨床受益，尚需一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步探索研究。2013年09月25日3108
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 子宮是個(gè)比較容易罹患腫瘤的器官，常見的良性腫瘤有子宮肌瘤、惡性腫瘤有子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等，所以，成年女性應(yīng)該定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，特別是對(duì)于有過(guò)性生活的女性，不論年紀(jì)大小都應(yīng)該提高警惕，因?yàn)樽訉m頸癌的發(fā)生與性生活有著密切的關(guān)系。對(duì)于患惡性腫瘤的患者來(lái)說(shuō)，早期診斷、早期治療，與晚期診治的結(jié)局有很大差異。如果子宮患了惡性腫瘤應(yīng)該毫無(wú)猶豫地盡早切除子宮，以防止疾病繼續(xù)發(fā)展。但總體來(lái)說(shuō)，癌癥患者在人群中畢竟是少數(shù)，患良性疾病的人占大多數(shù)。但即使是子宮的良性疾病，嚴(yán)重時(shí)比如多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病，頑固性更年期子宮出血等，可以因月經(jīng)過(guò)多而出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，或使患者受到越來(lái)越不堪忍受的痛經(jīng)折磨，這時(shí)也應(yīng)該毫不客氣地把這個(gè)“壞子宮”切除掉，否則，會(huì)影響身體健康，使生活質(zhì)量下降。 子宮切除的手術(shù)方式有很多種，傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)主要有兩種，一種是經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，另一種是經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程經(jīng)陰道狹窄空間進(jìn)行操作，而腹部不留任何手術(shù)痕跡。這種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)很快，痛苦也很小，但如果子宮體積太大或伴有嚴(yán)重的盆腔粘連時(shí)，就是手術(shù)的禁忌癥。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是臨床上最常使用的手術(shù)方式，這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是視野寬，手術(shù)操作方便，適應(yīng)癥廣泛，不需要特殊器械，在我國(guó)幾乎所有縣級(jí)以上的醫(yī)院都具備這種手術(shù)能力，但是這種手術(shù)方式由于腹部切口較大，不太美觀，術(shù)后比較痛苦，恢復(fù)也較慢，所以很多患者不太愿意接受。不少患者因?yàn)閼峙逻@種大切口手術(shù)，所以總是一拖再拖，致使病情越來(lái)越重，拖到非做手術(shù)不可的地步時(shí)，才不得已而為之。 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的高新技術(shù)。這種手術(shù)即使盆腔有較嚴(yán)重的粘連也沒關(guān)系，因?yàn)樾g(shù)中能夠?qū)φ尺B進(jìn)行比較徹底的分離。術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天就可以下床活動(dòng)和進(jìn)飲進(jìn)食，手術(shù)并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，此外，腹部創(chuàng)傷小，不留明顯疤痕，也符合女性對(duì)美的追求，這些都是這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的步驟主要有：①全身麻醉；②建立CO2氣腹后，在臍窩處做1cm小切口插入腹腔鏡探查盆腹腔；③下腹部再做2-3個(gè)0.5cm的小切口插入手術(shù)器械；④按傳統(tǒng)開腹手術(shù)步驟，由上到下依次切斷子宮圓韌帶、切斷卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，打開闊韌帶并下推膀胱，切斷子宮動(dòng)靜脈；切斷骶骨韌帶和主韌帶；⑤沿著陰道穹隆切開陰道，再經(jīng)陰道取出子宮；⑥鏡下縫合陰道斷端；⑦清洗盆腔，排出CO2氣體，縫合腹壁小切口，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)生平均1-2個(gè)小時(shí)就可以完成手術(shù)全過(guò)程。 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)需要特殊且比較昂貴的手術(shù)器械，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)技巧要求也很高，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。但是在國(guó)內(nèi)經(jīng)歷20年的探索，這種技術(shù)已經(jīng)得到廣泛的普及應(yīng)用，并取得良好的效果，現(xiàn)在隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的熟練精準(zhǔn)，手術(shù)器械的不斷改良，超聲刀，血管結(jié)扎束，PK刀的廣泛應(yīng)用使手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。如果您或您的家人、朋友不得已一定要切除子宮的話，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)無(wú)疑是最理想的選擇。2013年03月27日33527
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馮鳳芝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜癌（Endometrial carcinoma，EC）是常見的婦科惡性腫瘤，約5%的病例發(fā)生在40歲以下的生育年齡婦女。主要的治療方法為全子宮雙附件切除，或同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)切除。然而，隨著全球婦女準(zhǔn)備受孕的時(shí)間越來(lái)越晚和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，對(duì)于年輕內(nèi)膜癌患者的治療不僅要以減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間為目的，而且還應(yīng)在保證預(yù)后的基礎(chǔ)上最大程度地提高生存質(zhì)量，保留生理功能，甚或保留生育功能。盡管有關(guān)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療達(dá)到成功妊娠時(shí)有報(bào)道，給這類患者帶來(lái)了希望，但是仍有許多問(wèn)題尚未解決，包括：生育治療的安全性及治療后的妊娠率，保留生理功能存在卵巢腫瘤的危險(xiǎn)性，以及醫(yī)源性絕經(jīng)后是否可以進(jìn)行激素替代治療等。1 年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的安全性子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的理想結(jié)果應(yīng)該是既能獲得成功的妊娠，又不會(huì)發(fā)生腫瘤所引起的不良結(jié)局。保守性的藥物治療是否會(huì)耽誤治療而影響預(yù)后？由于子宮內(nèi)膜癌發(fā)展緩慢，在診治過(guò)程中又強(qiáng)調(diào)子宮內(nèi)膜活檢的監(jiān)測(cè)，對(duì)孕激素治療反應(yīng)不好的頑固病例，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)切除子宮，也不會(huì)影響預(yù)后。故文獻(xiàn)報(bào)道的藥物治療效果不好的高分化子宮內(nèi)膜癌，及時(shí)切除子宮的患者，無(wú)一例死亡[1]。Kaku等報(bào)道，9例經(jīng)保守性治療有效的子宮內(nèi)膜癌患者中有2例復(fù)發(fā)，其中1例左側(cè)閉孔淋巴結(jié)受累，另1例再次接受MPA治療后再度緩解，并得以妊娠(但發(fā)生了早孕期流產(chǎn))，且在首次治療后87個(gè)月再度出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最后進(jìn)行了子宮切除術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)殘留病灶。但也有分娩后，手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)殘留病灶的報(bào)道。另外，盡管認(rèn)為足月妊娠對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用，但仍有妊娠合并子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道。而且，患者在治療期間或治療后有可能已經(jīng)發(fā)展成了高級(jí)別病變、肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢惡性腫瘤（同時(shí)發(fā)生的或轉(zhuǎn)移性的）或轉(zhuǎn)移性疾病，延誤了基礎(chǔ)手術(shù)治療，預(yù)后變差[2]。因此，保留生育功能治療后，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨診，不僅需要密切監(jiān)測(cè)子宮病灶的局部復(fù)發(fā)，而且還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)同時(shí)存在的卵巢腫瘤。每3~6個(gè)月進(jìn)行一次陰道超聲、宮腔鏡檢查或子宮內(nèi)膜刮宮，出現(xiàn)可疑癥狀或體征，應(yīng)隨時(shí)就診，進(jìn)行超聲或其他影像學(xué)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，減少遠(yuǎn)期的發(fā)病率和死亡率。2 年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療后的生育問(wèn)題妊娠是保留生育功能治療的最終目的，然而關(guān)于子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療成功后的妊娠率卻很難確定，原因在于這些患者通常還有影響生育功能的其他因素，如肥胖、多囊卵巢綜合征和長(zhǎng)期無(wú)排卵等。解決生育的關(guān)鍵是如何迅速、安全、有效地誘發(fā)排卵：氯米芬，GnRH脈沖治療，腹腔鏡下卵巢鉆孔，芳香化酶抑制劑如letrosole促排卵[3]。另外，應(yīng)用輔助生育技術(shù)，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的優(yōu)點(diǎn)是可望在限定時(shí)間內(nèi)解決生育問(wèn)題。經(jīng)過(guò)診刮已經(jīng)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，對(duì)于切盼生育者，如果患者沒有不孕史，可以嘗試自然妊娠。3個(gè)月仍未妊娠者，進(jìn)行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的輔助生育。對(duì)于有不孕和無(wú)排卵史的患者，一旦證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解，則應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，因?yàn)椴]有證據(jù)表明誘導(dǎo)排卵的藥物(如氯米芬)可以引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險(xiǎn)增加。盡管有關(guān)子宮內(nèi)膜癌保守治療后輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technologies，ART）結(jié)局的資料有限，但ART并不影響預(yù)后，不僅沒有因進(jìn)行IVF而使用的大劑量促性腺激素增加內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，而且ART還有可能增加成功妊娠的機(jī)會(huì)并能縮短妊娠間隔。對(duì)于不愿妊娠者，建議采用口服避孕藥、周期性孕激素、長(zhǎng)效MPA或含孕激素的IUD維持治療，并應(yīng)定期進(jìn)行子宮內(nèi)膜的超聲評(píng)估和D&C。最近有報(bào)道顯示，左炔諾孕酮IUD能很好地抑制子宮內(nèi)膜增生[1]。盡管孕激素IUD對(duì)子宮內(nèi)膜癌的有效性仍不清楚，但它可以成為不愿妊娠患者觀察期間雌激素-孕激素治療的一種替代方法。Ushijima等報(bào)道的12次妊娠中，11次使用了不孕治療，包括IVF-ET5例。另有報(bào)道，在孕激素治療后獲得的17次妊娠中，55%是通過(guò)IVF成功的。由此看來(lái)，大多數(shù)內(nèi)膜癌患者在保守治療后是經(jīng)過(guò)不孕治療才獲得成功妊娠的，包括助孕技術(shù)。因此，只有多科（生殖內(nèi)分泌，婦科腫瘤和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）的綜合性治療，才能使這些患者獲得滿意的妊娠結(jié)局。3 年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題年輕患者的子宮內(nèi)膜癌具有同時(shí)存在附件疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括原發(fā)的卵巢腫瘤以及內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到卵巢的腫瘤[2]。在生育年齡的婦女中，臨床I期子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到卵巢的幾率很少，約為5%。然而，任何期別的子宮內(nèi)膜癌同時(shí)合并存在卵巢惡性腫瘤的幾率卻高達(dá)10%~29%，至少是45歲以上子宮內(nèi)膜癌患者合并卵巢腫瘤（2%~4.6%）的5倍。盡管年輕的子宮內(nèi)膜癌和卵巢惡性腫瘤患者通常有增大的卵巢，但也有可能存在隱匿的卵巢腫瘤。最近，有幾項(xiàng)研究報(bào)道了年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢惡性腫瘤的發(fā)生情況。Walsh等回顧性地復(fù)習(xí)了年齡在24歲~45歲之間經(jīng)子宮切除的子宮內(nèi)膜癌患者102例，發(fā)現(xiàn)26例（25%）有卵巢惡性腫瘤，其中23例為同時(shí)存在的卵巢原發(fā)腫瘤。術(shù)前影像學(xué)檢查正常的附件中，發(fā)現(xiàn)9%（4/46）有卵巢惡性腫瘤；手術(shù)時(shí)保留卵巢的16例患者中，在第2次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)3例卵巢異常（2例良性，1例惡性）。此外，Yang等報(bào)道的6例治療前評(píng)估正常的高分化子宮內(nèi)膜癌患者中有4例對(duì)孕激素治療無(wú)反應(yīng)，而在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)這4例患者均有卵巢惡性腫瘤。Yamazawa等報(bào)道了9例接受孕激素治療的子宮內(nèi)膜癌患者，有2例在獲得子宮內(nèi)膜的組織學(xué)完全緩解及停用孕激素治療后的10個(gè)月和22個(gè)月后出現(xiàn)子宮內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后進(jìn)行全子宮雙附件切除和盆腔淋巴結(jié)取樣術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該2例患者均為高分化子宮內(nèi)膜癌Ib期，同時(shí)均合并術(shù)前評(píng)價(jià)并未能發(fā)現(xiàn)的右側(cè)卵巢癌（FIGO Ia期），病灶直徑均小于1cm。另外，Morice等還報(bào)道了1例年輕的子宮內(nèi)膜癌患者，盆腹腔超聲檢查正常，MRI提示淺肌層浸潤(rùn)，選擇了手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中分化的卵巢囊腺癌伴腹膜局灶性病變，這同樣強(qiáng)調(diào)了高分化子宮內(nèi)膜癌保守治療之前進(jìn)行手術(shù)探查或腹腔鏡檢查的必要性。高分化的子宮內(nèi)膜癌并不能預(yù)計(jì)不存在附件疾病，治療前的腫瘤標(biāo)記物水平也并不可靠，因此，應(yīng)仔細(xì)地選擇適合進(jìn)行保守性治療的子宮內(nèi)膜癌患者，需要通過(guò)盆腔超聲、MRI、CA125以及甚至手術(shù)探查，對(duì)附件進(jìn)行全面的評(píng)估，即使這些檢查方法還不夠完美[4,5]。4 年輕子宮內(nèi)膜癌患者醫(yī)源性絕經(jīng)后的激素替代治療問(wèn)題因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌是雌激素依賴性腫瘤，所以手術(shù)中常規(guī)同時(shí)切除雙側(cè)附件。但是，卵巢是重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的激素對(duì)泌尿、生殖系統(tǒng)、乳腺、骨骼、糖脂代謝和心血管等均有重要的生理作用。年輕患者卵巢切除后會(huì)逐漸出現(xiàn)血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀和骨質(zhì)疏松等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。有些專家給進(jìn)行了全子宮雙卵巢切除術(shù)的年輕內(nèi)膜癌患者進(jìn)行雌、孕激素連續(xù)應(yīng)用或單純雌激素應(yīng)用的激素替代治療（hormone replacement therapy, HRT），并聲稱HRT不影響患者的存活時(shí)間。但是，由于子宮內(nèi)膜癌是激素依賴型惡性腫瘤，對(duì)內(nèi)源性和外源性雌激素均可產(chǎn)生反應(yīng)，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，外源性雌激素是否會(huì)刺激隱匿的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，縮短帶瘤生存時(shí)間、促進(jìn)復(fù)發(fā)以及降低生存率等，這一疑問(wèn)長(zhǎng)期成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后應(yīng)用激素替代治療的顧慮。1986年Creasman 等首次報(bào)道I 期子宮內(nèi)膜癌（臨床分期）術(shù)后予結(jié)合雌激素治療，認(rèn)為雌激素替代治療并不是有子宮內(nèi)膜癌史患者的禁忌證，此后，陸續(xù)有多個(gè)國(guó)外研究報(bào)道，包括無(wú)對(duì)照的小樣本的臨床觀察及多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，分別對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期，甚至Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌（手術(shù)病理分期）術(shù)后予單純結(jié)合雌激素治療、聯(lián)合孕激素治療或替勃龍進(jìn)行激素替代治療，大多數(shù)研究認(rèn)為HRT 的應(yīng)用不影響子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率。從現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果來(lái)看，子宮內(nèi)膜癌并非是HRT的絕對(duì)禁忌證。由于目前還缺少HRT或激素治療（TH）在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者中應(yīng)用的利與弊的循證醫(yī)學(xué)的確切證據(jù)，而且?guī)缀跛械挠糜诩に刂委煹拇萍に刂苿┰谄渌幬镎f(shuō)明書中都明確說(shuō)明子宮內(nèi)膜癌是用藥的絕對(duì)禁忌，因此，在應(yīng)用時(shí)，首先必須有非常明確的適應(yīng)證，其次應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明HRT的作用、風(fēng)險(xiǎn)、可選擇的藥物及其副作用、治療時(shí)間的長(zhǎng)短等，與其充分溝通，達(dá)到知情同意。另外，患者應(yīng)有較好的隨訪條件，要對(duì)患者嚴(yán)密隨訪。5 意外發(fā)現(xiàn)的年輕子宮內(nèi)膜癌治療的過(guò)度與不足問(wèn)題臨床上，經(jīng)常遇到手術(shù)后病理報(bào)告是子宮內(nèi)膜癌的病例，如何正確處理，避免治療過(guò)度與不足，值得關(guān)注。通常遇到的問(wèn)題為是否再次手術(shù)切除雙卵巢，是否要再次手術(shù)切除盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。原則上，根據(jù)子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范，如有指征，則需行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，避免治療不足。當(dāng)然，如果指征不強(qiáng), 有很好的隨診條件，就不必行分期手術(shù)，特別是對(duì)年輕患者應(yīng)，避免治療過(guò)度?？傊?，隨著年輕子宮內(nèi)膜癌患者比例的不斷升高，而對(duì)于這些患者為滿足其生育要求及提高其生活質(zhì)量，應(yīng)采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方式。但是應(yīng)該注意，由于年輕患者的治療方法與子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法有所不同，而大多數(shù)研究又都是回顧性的小樣本病例分析和病例報(bào)道，致使年輕內(nèi)膜癌患者的治療中尚存在一些值得商榷的問(wèn)題，尚需要進(jìn)行有關(guān)年輕內(nèi)膜患者治療的大樣本多中心前瞻性研究，以有助于制定適當(dāng)?shù)闹委熞?guī)范，并確定治療的安全性。2012年09月28日43722
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子宮內(nèi)膜癌相關(guān)科普號(hào)
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