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鐘定榮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 病理科 患者： 女。55歲 子宮內(nèi)膜癌1B期 已手術(shù)近20天 還未進(jìn)一步治療 在手術(shù)醫(yī)院的病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜腺癌 中分化 局灶低分化，淺基層浸潤，脈管見癌栓，淋巴附件卵巢均未見癌轉(zhuǎn)移 手術(shù)分期為1BG3 隨后我們又去腫瘤醫(yī)院進(jìn)行院際專家病理會(huì)診，大部分會(huì)診結(jié)果與手術(shù)醫(yī)院均一致，唯獨(dú)“脈管見癌栓”他們會(huì)診的結(jié)果為“脈管疑見癌栓” 鐘大夫：我不知道這樣的情況是會(huì)診醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)院病理報(bào)告的質(zhì)疑，還是真的存在有切片看不清楚的情況，他們這樣寫脈管見癌栓的可能性有多大？醫(yī)生讓我們確認(rèn)脈管癌栓的肯定性，現(xiàn)在這樣的疑惑已經(jīng)影響了患者進(jìn)一步的治療，家人很著急，不知道該怎么辦，聞名您是病理學(xué)的權(quán)威，特此向您請教！請您務(wù)必幫幫我們北京協(xié)和醫(yī)院病理科鐘定榮：建議用可疑切片的蠟塊補(bǔ)CD34/CD31，只要在CD34/CD31陽性的血管內(nèi)出現(xiàn)癌組織，就肯定是癌栓！患者：您好，當(dāng)時(shí)病理會(huì)診的提供10張切片的同時(shí)還提供了4塊內(nèi)膜全層和宮頸內(nèi)膜全層的蠟塊，蠟塊上的具體編號(hào)我忘了，當(dāng)時(shí)手術(shù)醫(yī)院的醫(yī)生說是癌栓那張切片有點(diǎn)問題，蠟塊也一并給會(huì)診的醫(yī)院看看吧我們是在上海腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診中心會(huì)診的，不知道是不是您說的可疑蠟塊北京協(xié)和醫(yī)院病理科鐘定榮：那你去請為你會(huì)診的大夫指出是哪一張切片見可疑瘤栓，其對應(yīng)的蠟塊即為可疑蠟塊！患者：鐘大夫，帶著可疑蠟塊我們?nèi)パa(bǔ)做的切片和免疫組化：(原文）血管壁CD31+ CD34+ 淋巴管D240+ 未見明確脈管侵犯請問您：這樣是不是基本就排除脈管癌栓了 謝謝！北京協(xié)和醫(yī)院病理科鐘定榮：應(yīng)該是排除了癌栓！2012年04月15日
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趙文華副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)科 子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，約占婦女所患癌癥的6%。由于患者在較早期時(shí)即出現(xiàn)了癥狀，所以多數(shù)可以通過內(nèi)膜的活檢得以診斷，應(yīng)該說絕大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌是可以得到早期診斷和早期治療的。盡管有些研究報(bào)道了宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查可以用來篩查子宮內(nèi)膜癌，但是目前認(rèn)為這種方法很難成為有效、可靠的檢查手段。 研究發(fā)現(xiàn)長期、不適宜的雌激素應(yīng)用常常伴有子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率上升，與之相反，在應(yīng)用雌激素時(shí)加用孕激素，可以明顯預(yù)防由于長期雌激素的應(yīng)用所導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)的上升。已經(jīng)非常明確，乳腺癌的患者術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺治療，可以使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯上升，這可能是由于三苯氧胺對內(nèi)膜的雌激素作用所致。因此，在三苯氧胺的治療期間需要定期進(jìn)行婦科檢查，尤其是通過陰道超聲對子宮內(nèi)膜的厚度進(jìn)行監(jiān)測，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)不正常的陰道出血時(shí)。 目前認(rèn)為和子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后密切相關(guān)的因素主要包括細(xì)胞分化、肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴血管間隙受累、激素受體等因素，但就其生長以及擴(kuò)散方式很大程度上是依賴于細(xì)胞分化，它們是互相關(guān)聯(lián)的，分化好的腫瘤更加傾向于子宮內(nèi)膜內(nèi)的生長，而很少發(fā)生肌層浸潤，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少累及淋巴血管間隙，通常受體水平有很好的表達(dá)；而分化較差的腫瘤則更易發(fā)生肌層浸潤，更易伴有淋巴結(jié)受累和淋巴血管間隙受累，通常測不到激素受體的表達(dá)，更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)早期的研究發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤的細(xì)胞分化為1級(jí)，且僅僅累及子宮內(nèi)膜，同時(shí)沒有任何腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)通常不會(huì)超過5%；如果腫瘤的細(xì)胞分化為2級(jí)或3級(jí)時(shí)，同時(shí)肌層浸潤深度少于肌層的1/2，且沒有明確的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為5%-9%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)為4%；如果細(xì)胞分化為3級(jí)，同時(shí)伴有深肌層浸潤，伴有/或不伴有腹腔內(nèi)病變，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%-60%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為10%-30%。還需要特殊說明是既往多數(shù)的研究結(jié)果是建立在單因素分析基礎(chǔ)上的，經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)最重要的預(yù)后因素是細(xì)胞分化。 但是目前對于沒有明確的宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)，而僅表現(xiàn)為腹腔細(xì)胞學(xué)陽性的患者，還沒有足夠的證據(jù)來預(yù)測其對預(yù)后的影響，同時(shí)，對于這種情況究竟應(yīng)該如何治療尚缺乏定論。但是，這種情況至少預(yù)示著腫瘤轉(zhuǎn)移已經(jīng)開始。一、子宮內(nèi)膜癌的病理類型 子宮內(nèi)膜癌最常見的病理類型是子宮內(nèi)膜樣癌，其中包含纖毛型、分泌型及乳頭型子宮內(nèi)膜腺癌，也包括傳統(tǒng)的具有鱗狀上皮分化的子宮內(nèi)膜癌，即過去的子宮內(nèi)膜腺棘癌和子宮內(nèi)膜腺鱗癌，這一大類約占子宮內(nèi)膜癌的75%～80%。 近年來隨著婦產(chǎn)科病理學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)展，以及檢查手段的進(jìn)步，尤其是由于認(rèn)識(shí)的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌除以上的病理類型外，還存在一些特殊的類型，這些特殊類型的臨床生物學(xué)行為與傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌，即子宮內(nèi)膜樣癌截然不同，如前者分化好、肌層浸潤淺或少、不易侵犯淋巴血管間隙、多有孕激素受體的表達(dá)，對激素和化療敏感，且易局限于子宮，預(yù)后較好；而這些特殊類型分化多較差，極易發(fā)生肌層浸潤，較早地發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，即使病變僅局限于子宮，甚至局限于子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)。本類極易發(fā)生淋巴血管間隙受累，由于缺乏孕激素受體，對激素不敏感，預(yù)后差，通常把這類子宮內(nèi)膜癌稱為非子宮內(nèi)膜樣癌。 在非子宮內(nèi)膜樣癌的特殊類型中，子宮乳頭狀漿液性癌(Uterine Papillary Serous Carcinoma, UPSC)較常見，約占整個(gè)子宮內(nèi)膜癌的10%。在病理形態(tài)方面類似發(fā)生于卵巢、卵管的漿液性乳頭狀癌，細(xì)胞核異型性非常明顯，并存在大量的核分裂。臨床生物學(xué)行為十分惡劣，可以在病變僅局限于子宮內(nèi)膜或內(nèi)膜息肉時(shí)，50%～75%已經(jīng)發(fā)生腹腔內(nèi)或更遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。在一項(xiàng)對于局限于子宮內(nèi)膜的UPSC的研究中發(fā)現(xiàn)，22%已存在頸管轉(zhuǎn)移，5%有輸卵管轉(zhuǎn)移，10%有卵巢表面轉(zhuǎn)移，25%的已經(jīng)發(fā)生腹膜及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。本病較易復(fù)發(fā)，Ⅰ期患者的復(fù)發(fā)率為31%～50%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為38個(gè)月，且復(fù)發(fā)部位46%在腹腔。 本病預(yù)后差，據(jù)報(bào)道本?、?、Ⅱ期患者5年存活率為35%～50%，Ⅲ、Ⅳ期5年存活率為0～15%。 另外，子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌是這種特殊類型中第二常見的，約占子宮內(nèi)膜癌的2%～5%左右，其病變在形態(tài)上類似發(fā)生于卵巢和陰道的透明細(xì)胞癌， 這種病例臨床上不太常見，但卻極易發(fā)生深肌層浸潤、血管間隙受累，除病變局限于內(nèi)膜時(shí)預(yù)后與子宮內(nèi)膜樣癌相仿外，其余期別均較內(nèi)膜樣癌明顯惡劣，甚至預(yù)后遠(yuǎn)比UPSC還差。子宮內(nèi)膜鱗狀上皮癌罕見，報(bào)道也較少，本病占子宮內(nèi)膜癌的近1%，此類型的子宮內(nèi)膜癌預(yù)后也不良，Ⅰ期的患者生存率約為36%。二、子宮內(nèi)膜癌的分期體系1971年由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)頒布的子宮內(nèi)膜癌分期系統(tǒng)是臨床分期，分期的依據(jù)是根據(jù)臨床檢查及輔助檢查的結(jié)果來訂的，尤其是分段診刮。目前這個(gè)分期體系已經(jīng)很少應(yīng)用。但是對于那些不適合手術(shù)的病例，仍然適用。 目前在國內(nèi)外廣泛被同道們所使用的分期體系是由FIGO的癌癥委員會(huì)于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期系統(tǒng)，見下表。子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期期別 腫瘤范圍I期 I a (G1,2,3)病變局限于子宮內(nèi)膜 I b (G1,2,3)病變浸潤<1/2肌層 I c (G1,2,3)病變浸潤>1/2肌層II 期 IIa (G1,2,3)病變只浸潤到宮頸腺體 IIb (G1,2,3)病變浸及宮頸間質(zhì)III 期 IIIa (G1,2,3)病變侵犯子宮漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 IIIb (G1,2,3)陰道轉(zhuǎn)移 IIIc (G1,2,3)轉(zhuǎn)移至盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)IV期 IVa (G1,2,3)病變累及膀胱和(或)腸粘膜 IVb (G1,2,3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腹腔外和(或)腹股溝淋巴結(jié) 注：組織病理學(xué)分級(jí)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來劃分：G1：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為6%～50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型 >50%。FIGO的癌癥委員會(huì)對于新的分期有幾點(diǎn)說明：1. 由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ 期的方法不再使用;2、少數(shù)患者首選放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明；3、肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時(shí)測量。有關(guān)病理分級(jí)的也應(yīng)注意：1、細(xì)胞核呈明顯的非典型性，病理分級(jí)時(shí)應(yīng)提高一級(jí)；2、對漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞核的分級(jí)更重要；3、伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細(xì)胞核的分級(jí)定級(jí)。三、子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療 手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌治療的根本，是首選的治療手段。由于子宮內(nèi)膜癌在病理學(xué)方面分為子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣癌，而且兩者在生物學(xué)行為方面完全不同，因此目前主張對于不同類型的子宮內(nèi)膜癌采用不同的手術(shù)方式。（一）子宮內(nèi)膜樣癌的手術(shù)方式 手術(shù)的目的在于進(jìn)行全面的手術(shù)-病理分期，并同時(shí)切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。手術(shù)治療的方法有三種選擇。 1.全面分期手術(shù)：是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，手術(shù)范圍包括全子宮切除、雙附件切除、盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（或活檢）。由于子宮內(nèi)膜癌生長較慢，可有相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)局限于子宮，如果沒有肌層浸潤或肌層浸潤深度未達(dá)到肌層的1/2，而且組織學(xué)分級(jí)為G1，這樣的情況發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)<5%，許多同道認(rèn)為對于沒有手術(shù)條件或病人的情況不允許時(shí)可以不行淋巴結(jié)的切除；卵巢的去留目前仍然有爭議，許多作者認(rèn)為對于那些年輕的、組織學(xué)分化好的、不伴有深肌層浸潤的，在充分的知情情況下，可以嘗試保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。但是如果手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)超出了子宮的范圍或細(xì)胞學(xué)陽性時(shí)，網(wǎng)膜也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行切除。 目前進(jìn)行全面分期手術(shù)可以采用經(jīng)典的開腹手術(shù)方式和目前國內(nèi)外廣泛采用的腹腔鏡手術(shù)。前者的優(yōu)點(diǎn)在于暴露充分，除可以獲得較好的視野的同時(shí)，還可以進(jìn)行觸摸，對于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的特殊情況及時(shí)處理，尤其是對于手術(shù)并發(fā)癥的處理更加有效；而后者主要的優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷較小，病人術(shù)后恢復(fù)快，完全有可能在不久的將來取代開腹手術(shù)。 2.次廣泛式子宮切除或稱擴(kuò)大的全子宮切除：由于看到常規(guī)子宮切除術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)率較高，乃試圖將手術(shù)范圍擴(kuò)大，這種手術(shù)不包括盆腔淋巴切除，術(shù)時(shí)將子宮動(dòng)脈在輸尿管外側(cè)切斷結(jié)扎，然后將輸尿管向下游離5～6cm長的一段，并將膀胱進(jìn)一步下推，如此在切除子宮同時(shí)，可能切除一部分宮旁組織和約2cm長的陰道穹窿部分。這種手術(shù)與常規(guī)子宮切除相比，只稍延長手術(shù)時(shí)間，操作難度和創(chuàng)傷增加不多，術(shù)后形成輸尿管瘺者極少，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。 3.廣泛式子宮切除：手術(shù)范圍包括子宮、全部宮旁組織、3～4cm長的陰道上段和盆腔淋巴結(jié)。這種手術(shù)一般用于細(xì)胞分化不好，肌層浸潤較深或癌瘤已侵及子宮頸管及子宮外的病例。 目前對于子宮內(nèi)膜癌的患者主要采用以上介紹的三種術(shù)式，但是后兩種術(shù)式應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療至少有三十多年的歷史了，而是希望通過手術(shù)來達(dá)到根治的目的。而后來隨著放射技術(shù)的發(fā)展和化療的廣泛應(yīng)用，對于子宮內(nèi)膜癌的治療逐漸向著采用綜合治療方法的方向發(fā)展。即目前對于子宮內(nèi)膜樣癌的治療方法是首先進(jìn)行全面的手術(shù)分期，術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果即有無高危因素決定是否給予輔助治療，即化療和/或放療。（二）非子宮內(nèi)膜樣癌的手術(shù)方式 之所以將非子宮內(nèi)膜樣癌單獨(dú)從子宮內(nèi)膜癌中分離出來是因?yàn)槠渖飳W(xué)行為與卵巢上皮癌極其相似，同時(shí)許多研究也發(fā)現(xiàn)按照卵巢癌的治療方式來治療其效果明顯優(yōu)于按照傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌的治療方法。 目前對于非子宮內(nèi)膜樣癌的手術(shù)方式主要包括全子宮雙附件切除、大網(wǎng)膜切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、闌尾切除，當(dāng)然手術(shù)還應(yīng)該包括腹水或盆腹腔沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查，另外如果腫瘤已經(jīng)明顯的超出了子宮的范圍應(yīng)該施行類似卵巢癌的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。當(dāng)然手術(shù)后的化療也是十分重要的，多數(shù)需要采用卵巢上皮癌的化療方案。 如果腫瘤主要局限于子宮，沒有明顯的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，可以通過腹腔鏡完成手術(shù)：但是如果已經(jīng)存在明顯的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，剖腹手術(shù)更加明智，尤其是存在大網(wǎng)膜餅時(shí)。四、子宮內(nèi)膜癌的放射治療 放射治療是子宮內(nèi)膜癌治療的主要手段之一，主要有腔內(nèi)和體外照射兩種方法，術(shù)前與術(shù)后放療之分。而對于那些由于某些原因無法手術(shù)的患者，也可以采用單純放療的方法來治療。 手術(shù)與放射合用可有術(shù)前宮腔內(nèi)照射、術(shù)后陰道內(nèi)照射、術(shù)前體外照射和術(shù)后體外照射等方式。目前由于對于子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)病理分期，也就是說絕大多數(shù)患者需要手術(shù)分期，因此術(shù)前放療日趨減少，更加應(yīng)用廣泛的是術(shù)后對于那些有不良預(yù)后因素的患者進(jìn)行的輔助放療。雖然放療在子宮內(nèi)膜癌的治療中起著舉足輕重的作用，卻仍然給我們留下一些解釋不了的難題。其中最有代表性的問題就是放射治療可以明顯減少手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，但卻不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的生存；另外，放療不能預(yù)防術(shù)后的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，甚至有人提出放射治療雖可以明顯減少局部復(fù)發(fā)，卻使得遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)增加。因此，越來越多的學(xué)者提出綜合治療的治療理念。五、子宮內(nèi)膜癌的化療 目前，應(yīng)該說對于絕大多數(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者是無須化療的，化療主要是應(yīng)用于那些特殊的病理類型、腫瘤組織分化較差、雌、孕激素受體的表達(dá)陰性者，或某些晚期或復(fù)發(fā)的患者。 對于子宮內(nèi)膜樣癌的化療，單一藥物治療已經(jīng)很少用，更多是采用聯(lián)合化療手段。雖然所用聯(lián)合方案和劑量尚未統(tǒng)一，但其中最常用的藥物是阿霉素(ADM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、順鉑(DDP)或卡鉑(CARBO)。最常用的化療方案是PAC，并可以獲得50%～60%的有效率。有高危因素的子宮內(nèi)膜癌較易發(fā)生盆腔外復(fù)發(fā)，而術(shù)后放射治療的價(jià)值卻是比較有限的，Burke等對62例有高危因素的患者進(jìn)行了前瞻性研究，術(shù)后給予PAC(DDP 50mg/m2、ADM50mg/m2、CTX500mg/m2)化療，每4周一個(gè)療程，共6程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療雖未能有效地阻止遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，但卻使生存時(shí)間有一定的延長。Burke等又嘗試對33例晚期和/或復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行前瞻性研究，每4周用卡鉑(360mg/m2)一次，其中13例獲得完全緩解，并指出卡鉑可以用于晚期或復(fù)發(fā)病例的姑息治療，并具有較好的耐受性。另外，還有一些研究嘗試?yán)米仙即?卡鉑來化療，取得了一定的療效。對于子宮內(nèi)膜癌究竟該給予多少療程的化療，要根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3—6個(gè)療程。晚期的患者其聯(lián)合化療方案，更多傾向于與孕激素類藥物同時(shí)應(yīng)用，但是是否這種聯(lián)合優(yōu)于單純化療，目前還尚難回答。 而對于非子宮內(nèi)膜樣癌的患者，應(yīng)該說術(shù)后的化療卻是十分必要的，是手術(shù)后最重要的治療措施，化療方案主要采用類似卵巢癌的方案。（四）孕激素治療： 用于子宮內(nèi)膜癌治療的激素類藥物，二十世紀(jì)50年代開始，人工合成的高效孕激素類藥物陸續(xù)問世，至60年代早期即有入應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，并取得比較明顯的療效，定期采取子宮內(nèi)膜做病理檢查發(fā)現(xiàn)許多病例反應(yīng)良好，以至從形態(tài)上已不能診斷為癌。腫瘤組織通常經(jīng)過一個(gè)分化、成熟、萎縮的過程，最后消失。 臨床上應(yīng)用孕激素主要有以下幾種情況： 1.子宮內(nèi)膜癌之癌前病變即子宮內(nèi)膜不典型增生； 2.不適宜接受標(biāo)準(zhǔn)的外科治療者；3.晚期病例 4.復(fù)發(fā)病例。 對于具體用藥，則各執(zhí)仁智之見。但用藥時(shí)需要符合兩個(gè)原則。第一劑量要大，每日的用量常須達(dá)到常規(guī)避孕劑量的十幾倍；第二用藥時(shí)間要長。至于劑量大到什么程度，應(yīng)用多久才算足夠，一直沒有統(tǒng)一的意見。 孕激素類藥物大劑量應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌，有肯定之療效，不少晚期或復(fù)發(fā)之病例經(jīng)治療后，肺、骨或腹腔內(nèi)的病變完全消失，病情持續(xù)緩解，甚至生存多年沒有復(fù)發(fā)跡象。目前的研究表明：約70％的病例可以獲得主觀癥狀之改善，30％～35％的患者有明顯的客觀療效，20％持續(xù)緩解以至痊愈；用藥一周后即開始發(fā)生組織學(xué)的變化，凡有效的病例，4～6周左右即應(yīng)出現(xiàn)明顯之治療效應(yīng)；癌組織分化好、生長慢者，一般療效較好；肺和骨的轉(zhuǎn)移性病變的療效，一般比盆腔或腹腔復(fù)發(fā)好。 孕激素治療子宮內(nèi)膜癌雖然應(yīng)用較為廣泛，但尚難說已臻成熟。因?yàn)槎鄶?shù)均集中于晚期或復(fù)發(fā)病例；而且又多是輔加用藥，混雜因素很多，有時(shí)難以進(jìn)行客觀之評(píng)價(jià)。研究證明受體的有無直接關(guān)系到孕激素治療的效果。一般認(rèn)為受體陽性，孕激素治療反應(yīng)好；而受體陰性，則反應(yīng)差。2012年02月26日88912
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王長林主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，放化療為輔，既往化療主要用于晚期及復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療，近年來化療在子宮內(nèi)膜癌治療中的價(jià)值越來越受到重視。 1、早期子宮內(nèi)膜癌的化療，子宮內(nèi)膜癌的早期病變是指I期（病變局限在子宮體）和II期（病變累及宮頸），5年生存率可達(dá)80-90%，這樣的患者首選手術(shù)治療，術(shù)后有以下高危因素者應(yīng)予輔助化療，1）病理診斷組織學(xué)分級(jí)III級(jí)（低分化G3）；2）病變浸潤子宮肌壁>1/2；3）病變累及子宮腔的面積>50%或有子宮下段或峽部受累；4）術(shù)后病理證實(shí)有脈管間隙受累；5）特殊的病理類型，如子宮漿液性乳頭狀腺癌，透明細(xì)胞癌等?；熆山档驮缙谧訉m內(nèi)膜癌患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7%。 2、晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的化療，晚期及復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后很差，平均生存時(shí)間僅12月，化療是主要的治療方法，能提高患者的生存率，可作為首選。2011年11月09日9224
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孫陽春副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1，9月8號(hào)在嵊州中醫(yī)出診斷為疑是子宮內(nèi)膜癌。 2現(xiàn)在由上海紅方子醫(yī)院會(huì)診，確定為子宮內(nèi)膜癌一級(jí) 現(xiàn)在都在紅房子，做檢查，說我血糖太高，要先將血糖，在做宮腔鏡，然后在決定是保留子宮，或切除，（因?yàn)槲医Y(jié)婚4年，一直沒生育，今年35歲。） 從檢查出來到現(xiàn)在都2個(gè)月了，心里真的很擔(dān)心。保留治療的話，這樣病情會(huì)不會(huì)加重，或轉(zhuǎn)移，保留子宮，要是等幾年，要是也沒懷孕，病又加重了，那不是得不嘗失情況我很擔(dān)心，風(fēng)險(xiǎn)大不大，還是選擇手術(shù)治療比較好嗎，我看到有些患者切除后，后來還是轉(zhuǎn)移了，心里很害怕。請大夫幫忙解答？ 給我個(gè)中肯的意見，謝謝大夫。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科孫陽春：您好，病歷已閱。對于您的情況，應(yīng)從兩方面考慮。1.如已確診為子宮內(nèi)膜癌，是否手術(shù)或保守。前提是病理是否準(zhǔn)確。目前如病理已會(huì)診明確，無需再次做宮腔鏡，對于已確診為內(nèi)膜癌的患者，再次宮腔鏡膨?qū)m后有使得腫瘤隨輸卵管進(jìn)入腹腔的可能。但需要做MRI明確腫瘤侵犯子宮肌層的深度，如已經(jīng)侵犯較深，則不宜保守，一定要手術(shù)，以免病情進(jìn)展。 當(dāng)然對于早期子宮內(nèi)膜癌是可以口服甲地孕酮進(jìn)行保守治療的。但正如您所說，有可能加重的風(fēng)險(xiǎn)，有保守后仍無法懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，的確是存在的，而且在我們?？漆t(yī)院見到的比較多，因?yàn)楸Ｊ厥〉?，后來選擇到?？漆t(yī)院治療的人很多。這需要看您的考慮。如果本身您有強(qiáng)烈生育要求，可以耐受風(fēng)險(xiǎn)，才可保守治療，每3個(gè)月刮一次宮，看腫瘤的情況。如3個(gè)月后腫瘤仍持續(xù)，則手術(shù)治療。如果您本身就積極手術(shù)切除，當(dāng)然大夫不會(huì)建議您保守的，因?yàn)楫吘故前┌Y。2.并發(fā)癥的問題。如需手術(shù)，必須要解決血糖過高的問題，否則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后也不利于恢復(fù)。如選擇手術(shù)，可以進(jìn)行短期應(yīng)用胰島素。2011年11月05日10940
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)陰道流血（絕經(jīng)者：絕經(jīng)后陰道流血；未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期限延長或經(jīng)間期出血）、陰道排液（漿液性或漿液血性）、疼痛。（二）體征早期：無明顯異常；進(jìn)展期：子宮增大；晚期：子宮明顯增大，偶見癌組織從宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、CEA、CA125。（四）細(xì)胞學(xué)檢查包括常規(guī)宮頸涂片、宮腔及后穹窿吸片及陰道壁涂片。（五）組織學(xué)檢查分段刮取子宮內(nèi)膜，先刮取頸管內(nèi)膜組織，然后刮取宮內(nèi)膜組織。（六）盆腔B超、CT、MRI檢查對判斷子宮大小、子宮內(nèi)膜、腔、肌層、淋巴結(jié)情況均有參照價(jià)值，從而有助于治療方案的制定。（七）其它包括X線檢查、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、直腸、骨掃描。雌、孕激素受體檢查對內(nèi)分泌治療及估計(jì)預(yù)后有一定意義。二、分期（一）TNM分期0TisN0M0IT1N0M0IAT1AN0M0IBT1BN0M0ICT1cN0M0ⅡT2NM0ⅡAT2AN0M0ⅡBT2BN0M0ⅢT3N0M0ⅢAT3AN0M0ⅢBT3BN0M0ⅢCT1-3N1M0ⅣAT4AnyNM0ⅣAnyTAnyNM1（二）臨床分期(FIGO1971)0期非典型增生、原位癌，組織學(xué)所見疑為癌。I期癌局限于宮體IA期宮腔深度8cm或小于8cmIB期宮腔深度大于8cmⅡ期癌累及宮頸Ⅲ期癌浸及宮體以外，但未超過真骨盆(陰道、巢轉(zhuǎn)移屬Ⅲ期)Ⅳ期癌擴(kuò)散至真骨盆外，或明顯浸犯膀胱、直腸粘膜。泡樣水腫不屬Ⅳ期ⅣA期器官，如膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸ⅣB期擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官TNM手術(shù)分期(FIGO，1988)TX腫瘤無法評(píng)價(jià)T0無腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1I期腫瘤局限于子宮體T1AIAG1、G2、G3腫瘤局限于內(nèi)膜T1BIBGl、G2、G3子宮肌層受累＜1/2T1cIcGl、G2、G3子宮肌層受累≥1/2T2Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸但未超出子宮T2AⅡAG1、G2、G3僅子宮頸管腺體受累T2BⅡBG1、G2、G3宮頸間質(zhì)受累T3Ⅲ期腫瘤浸犯超出子宮體T3AⅢAGl、G2、G3腫瘤侵犯漿膜和(或)附件，和(或)腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查檢陽性T3BⅢBGl、G2、G3陰道轉(zhuǎn)移ⅢCG1、G2、G3卵巢轉(zhuǎn)移N1ⅢC盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4ⅣAG，、G2、G3腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸粘膜M1ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)分期只用于最初以手術(shù)治療的病例，測量肌層侵犯深度，應(yīng)和肌層厚度同時(shí)測量。對于行術(shù)前放療或純放療的病例，仍采用1971年的臨床分期。三、治療子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)、手術(shù)與放療綜合治療為基本治療手段。（一）放射治療⒈腔內(nèi)放療采用高劑量率后裝放射治療，對于子宮不大、宮腔不深、病理類型及分化好，無肌層受累的病例，可考慮單純腔內(nèi)治療:⑴劑量參照點(diǎn)采用二個(gè)劑量參照點(diǎn)來評(píng)估腔內(nèi)劑量的合理性，即A點(diǎn)與F點(diǎn)。A點(diǎn)即宮頸癌腔內(nèi)放療傳統(tǒng)劑量參照點(diǎn)，相當(dāng)于子宮口水平上方2cm，子宮中軸旁開2cm；F點(diǎn)位于放射源頂端，子宮中軸旁開2cm，A點(diǎn)與F點(diǎn)位于同一軸線上(圖2)。⑵腔內(nèi)放療劑量臨床IA：F點(diǎn)總劑量50Gy±10％。A點(diǎn)總劑量45Gy±10％。臨床IB期以上：A點(diǎn)，F(xiàn)點(diǎn)均為50Gy±10％。每周一次，F(xiàn)點(diǎn)每次劑量6Gy～8Gy，總次數(shù)6～8次。當(dāng)陰道有腫瘤時(shí)，可增加陰道量1次～2次，每次表面6Gy～10Gy。⒉體外照射可采用6MeV～8MeV直線加速器或60Co機(jī)行體外照射。盆腔照射野同宮頸癌盆腔照射野。延伸野照射對于腹主動(dòng)乎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或可疑轉(zhuǎn)移病例，可在盆腔野基礎(chǔ)上沿主動(dòng)脈走向設(shè)野，野上界至第10胸椎下緣，野寬8～10cm，余與盆腔野相同。圖2宮內(nèi)膜癌腔內(nèi)放療劑量參照點(diǎn)A、F形成凸形（二）手術(shù)與放射綜合治療⒈術(shù)前放療一般采用腔內(nèi)放療，少數(shù)情況下采用體外照射，如體積大于3月妊娠的子宮，術(shù)前照射劑量不宜大，一般組織量20～30Gy。⑴術(shù)前腔內(nèi)全量照射腔內(nèi)放療劑量F點(diǎn)為50Gy±10％；A點(diǎn)為45Gy±10％或均為50Gy±10％。放療結(jié)束后8周～12周行全宮+附件切除術(shù)。⑵術(shù)前腔內(nèi)非全量照射術(shù)前給予腔內(nèi)放療3次～4次／3周，F(xiàn)點(diǎn)、A點(diǎn)總劑量25Gy～30Gy，術(shù)后7天～14天行全宮+附件切除術(shù)。⒉術(shù)后放療⑴術(shù)后體外照射對術(shù)前腔內(nèi)放療病例，手術(shù)探查有淋巴轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；手術(shù)標(biāo)本檢查肌層浸潤超過內(nèi)l/3及腺癌G2、G3及腺鱗癌、乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞腺癌、乳頭狀漿液性腺癌在全子宮附件切除術(shù)后應(yīng)予補(bǔ)充照射，一般為全盆腔照射，設(shè)野同宮頸癌全盆腔野，劑量50Gy。⑵術(shù)后腔內(nèi)照射對于術(shù)后標(biāo)本檢查中，陰道切緣有癌組織或切緣與癌組織鄰近者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充腔內(nèi)放療。陰道表面劑量20Gy～25Gy，可分3～7次給予，2周內(nèi)完成。（三）化學(xué)藥物(包括激素)治療主要是對晚期內(nèi)膜癌及手術(shù)、放療失敗病例。激素治療主要是用孕酮類藥物、促性腺素釋放激素類似物(GnRH-A)及三苯氧胺。對于病理分化好的子宮內(nèi)膜腺癌，特別ER、PR陽性者反應(yīng)較好。激素療法療程較長，用藥量大，一般用藥至少3～6個(gè)月。⒈十七孕酮類藥物治療甲地孕酮每日口服160mg，連續(xù)用藥3月以上。甲羥孕酮口服，每日1次或2次，每日劑量500mg，顯效后，改每日劑量250mg口服或500mg，隔日一次，連續(xù)3月以上。孕激素類藥物使體重增加，少數(shù)病人可致肝功能一定改變或深靜脈血栓形成,因此服藥期間要定期查肝功能,并給與小劑量阿司匹林口服,預(yù)防血栓形成。⒉促性腺素釋放激素類似物(GnRH-A)戈舍瑞林3.6mg/次，皮下注射，每四周一次。亮丙瑞林3.75mg/次，皮下注射，每四周一次。促性腺素釋放激素類似物對晚期、復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者仍有一定療效，且副作用甚小，短期（＜6月）治療無明顯副作用，長期（＞6月）治療后個(gè)別患者可能有熱等不適，但無嚴(yán)重副反應(yīng)。⒊三苯氧胺有抗E及弱E樣雙重效應(yīng)，其E樣作用可能有致子宮內(nèi)膜癌作用，但MTX能提高癌細(xì)胞PR水平，因此，與孕酮類藥物合用可能提高療效。每日2次，每次口服20mg或每日3次，每次口服10mg。⒋聯(lián)合化療抗癌藥物亦可與孕酮類藥聯(lián)合使用。CAP方案CTX250mg～500mg／m2ivd1ADM30mg／m2ivdlDDP50mg／m2iv.dripdl每3～4周重復(fù)一次，治療前日，先水化。EAP方案ADM40mg／m2ivdlVP-1675mg／m2iv.dripd1-3DDP20mg／m2iv.dripd1-3每4周重復(fù)一次。CAF加孕酮方案CTX250mg～400mg／m2ivdlADM30mg～40mg／m2ivd15-FU300mg～400mg／m2iv.dripd1-3每3～4周重復(fù)一次同時(shí)口服甲地孕酮160mg，每日1次或口服甲孕酮250mg～500mg，每日一次。四、隨診（一）出院時(shí)應(yīng)說明隨診的重要性并核對通訊地址。（二）隨訪時(shí)間出院后第一年內(nèi)：出院后一個(gè)月作第一次隨以后每隔2～3月復(fù)查一次，出院后第2年每3～6個(gè)月復(fù)查。出院后第3～5年每半年復(fù)查一次，第6年開始每年復(fù)查一次。（三）隨訪內(nèi)容除臨床檢查外應(yīng)定期作胸透、CEA、CA12-5、盆腔及雙腎B型超聲波或盆腔CT/MRI、骨ECT。2011年03月27日16462
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付烊副主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、血液病科 子宮內(nèi)膜癌的分期 表1 子宮內(nèi)膜癌的臨床分期（FIGO 1971）Ⅰ期 病變限于宮體 Ⅰa 期 宮腔深度≤8cm Ⅰb期 宮腔深度>8cmⅡ期 病變累及宮體及宮頸，但未超出子宮Ⅲ期 病變超出子宮，但未超出真骨盆Ⅳ期 病變擴(kuò)散至真骨盆外或有明顯膀胱、直腸 粘膜受累 Ⅳa期 病變擴(kuò)散至鄰近器官如膀胱、直腸、乙狀 結(jié)腸或小腸 Ⅳb期 病變擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官表2手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）Ⅰ期 Ⅰa 期 病變限于內(nèi)膜， G1、、G2、、G3 Ⅰb期 子宮肌層受累<1/2，G1、、G2、、G3 Ⅰc期 子宮肌層受累>1/2，G1、、G2、、G3Ⅱ期 Ⅱa期 僅宮頸腺體受累，G1、、G2、、G3 Ⅱb期 宮頸間質(zhì)受累，G1、、G2、、G3Ⅲ期 Ⅲa期 病變累及子宮漿膜層或附件或（和）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 Ⅲb期 陰道轉(zhuǎn)移，G1、、G2、、G3Ⅳ期 Ⅳa期 病變侵犯膀胱或（和）直腸，G1、G2、G3 Ⅳb期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹內(nèi)或（和）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。兩種分期方法的比較： 90年代后國內(nèi)外學(xué)者對手術(shù)病理分期十分關(guān)注，手術(shù)病理分期應(yīng)用越來越多。 表 子宮內(nèi)膜癌臨床分期與手術(shù)分期應(yīng)用情況 （來自FIGO國際年報(bào)23期） 年代 1987-1986 1990-1992 臨床分期 49% 28% 手術(shù)分期 51% 72% 臨床分期的價(jià)值：1、手術(shù)治療患者選擇手術(shù)范圍的依據(jù)。2、采用單純放療或術(shù)前放療的病例。 手術(shù)病理分期的價(jià)值：通過系統(tǒng)的分期，為術(shù)后選擇治療方法提供證據(jù)。 子宮內(nèi)膜癌治療原則的變化： 自從1988年FIGO手術(shù)病理分期應(yīng)用于臨床以后，單純手術(shù)及先手術(shù)后行輔助治療的比率不斷上升，而單純放療及術(shù)前放療比例不斷降低。 子宮內(nèi)膜癌的治療原則：子宮內(nèi)膜癌治療基本方法為手術(shù)（手術(shù)名稱——分期性手術(shù)）、放療及手術(shù)+放療?；熀图に刂委焹H是輔助治療手段。（一）手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療涉及二個(gè)方面：① 子宮切除術(shù)式如何選擇，② 盆、腹腔淋巴結(jié)切除的必要性和術(shù)式。 手術(shù)范圍：子宮內(nèi)膜癌患者在接受治療時(shí)，大部分病例仍處于早期階段，而且惡性程度高的病理類型所占比例不高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，病人合并肥胖、高齡者多，長期以來以筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)為基本術(shù)式。筋膜外子宮切除，可保證子宮被完整地切除。 對于頸管受累的II期子宮內(nèi)膜癌應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)。 手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)先將宮頸“8”字縫合，并在進(jìn)腹后，取盆、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查之后，將子宮角部、包括圓韌帶及部分宮旁組織鉗夾之后再作盆腔探查，以免探查過程引起種植轉(zhuǎn)移。 筋膜外子宮切除：一般認(rèn)為應(yīng)包括：主韌帶、宮骶韌帶、陰道均應(yīng)切除1cm以上。 廣泛子宮切除：應(yīng)包括：主韌帶、宮骶韌帶、陰道均應(yīng)切除3cm以上。關(guān)于盆腹腔淋巴結(jié)切除的問題，近10-20年來受到重視。但是爭議仍較多。處理盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可有三種方式： （１）淋巴活檢：將探查發(fā)現(xiàn)的個(gè)別淋巴結(jié) 摘除。 （２）淋巴取樣：在子宮內(nèi)膜癌常轉(zhuǎn)移的淋巴區(qū)中，如髂總、髂外、閉孔、主動(dòng)脈旁選擇幾組沿脈管走向行部分摘出，取樣的淋巴組織不一定是探查觸及的淋巴結(jié)。 （3）系統(tǒng)淋巴切除：將盆腔淋巴結(jié)全部予以清掃，可包括主動(dòng)脈旁淋巴清掃，即將腸系膜下動(dòng)脈分支水平以下的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)全部切除。 無論從手術(shù)分期和治療方面考慮，淋巴結(jié)清掃術(shù)是理想的術(shù)式。淋巴結(jié)取樣術(shù)是近年來較多使用的術(shù)式，淋巴切除范圍介于活檢和清掃術(shù)之間，對其診治價(jià)值意見不一，有作者認(rèn)為除手術(shù)分期、提供判斷預(yù)后的信息，指導(dǎo)術(shù)后治療外，本身對治療作用不大，認(rèn)為僅用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素者。也有作者持相反意見，認(rèn)為淋巴結(jié)取樣術(shù)不僅用于手術(shù)分期，減少局部復(fù)發(fā)，改善5年生存率，且并發(fā)癥少。 從上可見，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍差異很大，應(yīng)依具體情況，按上述原則選擇，應(yīng)避免“治療不足”或“過度治療”。當(dāng)選擇與放療綜合治療時(shí)，應(yīng)縮小手術(shù)范圍，避免二種根治手段(如根治性放療+根治性手術(shù))疊加治療。 （二）放射治療 放射治療在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用 放射治療已被承認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的根治方法。 放療用于子宮內(nèi)膜癌有三種方式： ① 單純放療 ② 術(shù)前放療 ③ 術(shù)后放療。 ①單純放療主要用于晚期患者的姑息治療和有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡等不宜手術(shù)治療的病例(約占總病例的10-15%)。 中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料顯示，單純應(yīng)用以上放射治療方法治療子宮內(nèi)膜癌有較高的5年生存率（總的5年生存率為64.3%，其中I、II、 III期分別為79.2%，75.3%和31.4% ）。且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 ②術(shù)前放療主要用于臨床Ⅰ、Ⅱ期病人子宮體較大或?qū)m頸受累，其目的為了縮小腫瘤體積，降低腫瘤細(xì)胞活力，從而減少術(shù)中有可能造成的擴(kuò)散及陰道種植，并可為縮小手術(shù)范圍創(chuàng)造條件或創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。自手術(shù)病理分期后，術(shù)前放療應(yīng)用很少。 放療后手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式：子宮全量腔內(nèi)放療結(jié)束后，一般8-12周后手術(shù)為宜。 手術(shù)方式，一般行全子宮雙附件切除，在術(shù)中結(jié)合探查情況，可行淋巴結(jié)活檢及取樣。一般不考慮行廣泛子宮切除術(shù)加淋巴清掃術(shù)。 ③術(shù)后放療用于手術(shù)病理分期后具有高危因素者的輔助治療或手術(shù)切除范圍不足的補(bǔ)充治療。如肌層浸潤>內(nèi)1/2的Ⅰc期，子宮外盆腔擴(kuò)散，盆、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓及高危病理類型、陰道切緣有癌或切緣與癌組織鄰近者（癌灶距切緣0.5cm)。等。 子宮切除術(shù)后放療包括體外照射和腔內(nèi)放療?？偨Y(jié)：子宮內(nèi)膜癌的放療方法 應(yīng)用指征單純放療1）年老、一般情況差或有嚴(yán)重并發(fā)癥不 適合手術(shù)之I、II期患者； 2）晚期患者的姑息放療。術(shù)前放療 高危病理類型（如：G3、腺鱗癌、透明細(xì)胞 癌等）或子宮較大之I、II期患者； 術(shù)后放療1）體外照射：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤超過內(nèi)1/2、 高危病理類型、脈管癌栓；手術(shù)不徹底者。 2）腔內(nèi)治療：陰道切緣有癌或切緣與癌 組織鄰近者（癌灶距切緣0.5cm)。（三）、激素治療 主要應(yīng)用高效孕激素（如甲孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮）治療子宮內(nèi)膜癌。 大量研究表明，孕酮對PR(+)的晚期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌有明顯的療效；對于早期子宮內(nèi)膜腺癌，不提倡術(shù)后常規(guī)予高效孕激素治療。 對于具體用藥，尚無統(tǒng)一意見。一般的原則是劑量應(yīng)比常規(guī)避孕劑量要大十幾倍，但劑量太大也無益處(“指南”規(guī)定劑量甲羥孕酮100mg或甲地孕酮80-160mg) ；用藥時(shí)間也應(yīng)較長，一般應(yīng)在1-2年以上。 （四）化學(xué)治療： 絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌無須化療。 化療主要用于特殊病理類型、細(xì)胞分化差、或晚期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌,近年來,具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌術(shù)后同步放化療也開始應(yīng)用(GOG研究證實(shí)可提高5年生存率）。 關(guān)于化療藥物選擇:單藥(如5-Fu，Taxol、ADM，DDP)和聯(lián)合化療(如AP，TAP,TP,CAP方案)的客觀反應(yīng)率分別為20%-40%及40%-60%。目前多應(yīng)用聯(lián)合化療。 聯(lián)合化療常用化療方案： 1）AP:阿霉素（60mg/m2 iv d1）+ 順鉑(50-60mg/m2 iv d1)，治療晚期和復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，有效率達(dá)60% (CR 20%, PR 40%) 2)CAP：環(huán)磷酰胺（500mg/m2 iv d1）+ 阿霉素(40-50mg/m2 iv d1) + 順鉑(50-60mg/m2 iv d1)。 3) TP: 泰素(135-175 mg/m2 iv滴注時(shí)間不少于3小時(shí) d1)+順鉑(75mg/m2 iv d2)或卡鉑(AUC 5), 每3周為1療程。這是近幾年應(yīng)用較多的方案之一。2011年02月16日11604
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王建六主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 關(guān)于子宮內(nèi)膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜后淋巴結(jié)，這個(gè)問題爭論已久。有觀點(diǎn)認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌如果是中高分化，侵?。?／2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少。并且發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)切除并不能改善五年生存率，因此，認(rèn)為期子宮內(nèi)膜癌沒有必要切除淋巴結(jié)。但是還有觀點(diǎn)認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)切除以后，可以降低子宮內(nèi)膜癌盆腔的復(fù)發(fā)，并且淋巴結(jié)切除可以明確分期，可以制定手術(shù)后的輔助治療方案，從而有助于可以改善預(yù)后，因此主張淋巴結(jié)切除。那么臨床上要否切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)？最近有研究發(fā)現(xiàn)無論總生存率還是無復(fù)發(fā)生存率，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)在早期婦女子宮內(nèi)膜癌預(yù)后沒有幫助，但是淋巴結(jié)切除術(shù)有預(yù)測價(jià)值，它可以更準(zhǔn)確的識(shí)別轉(zhuǎn)移的范圍和疾病的分期,幫助病情評(píng)估和判定預(yù)后。那么，是否可以認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌可以不必切除淋巴結(jié)?實(shí)際上,對于合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者還是有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率.因此,建議存在以下任何一項(xiàng)即主張行淋巴結(jié)切除:①術(shù)前或術(shù)中評(píng)估有深肌層侵潤；②腫瘤為低分化;③臨床分期Ⅱ期及其以上；④手術(shù)中探查淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，或者取活檢證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；附件受侵；⑤特殊類型（漿乳癌和透明細(xì)胞癌,移行細(xì)胞癌）。2011年02月09日21922
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丁麗娟主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院外灘院區(qū) 婦產(chǎn)科 [診斷]一、既往特殊病史1.月經(jīng)紊亂病史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。2.合并肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。二、臨床表現(xiàn)1.陰道出血：絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，40歲以下婦女經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。2.陰道異常排液：呈漿液性或血水樣。3.下腹或腰骶部因腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)所致疼痛。4.查體：早期可無特殊發(fā)現(xiàn)，較晚期子宮增大或可及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊。三、輔助檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸或后穹隆涂片檢查。2.B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小、宮腔占位情況、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤深度及血供、血流阻力等。3.分段診刮：是確定本病的重要依據(jù)。先刮頸管，再用探針探宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別固定送病理檢查。4.宮腔鏡檢查：直視下觀察宮腔內(nèi)病變情況，并做活檢，有助于發(fā)現(xiàn)刮宮易漏診的早期內(nèi)膜癌。5、取活組織行病理檢查是診斷本病的根本依據(jù)。四、鑒別診斷1.功血：圍絕經(jīng)期功血癥狀、體征與內(nèi)膜癌相似，分段診刮病理檢查可協(xié)助鑒別。2.老陰炎：老年性陰道炎為血性白帶，陰道壁充血，可見粘膜下出血點(diǎn)，有時(shí)可與內(nèi)膜癌并存。3.子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、子宮肉瘤、輸卵管癌：B超、分段診刮、宮腔鏡檢查并結(jié)合病理學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。4.子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿：擴(kuò)宮后可見膿液流出，B超協(xié)助診斷，但應(yīng)注意有時(shí)內(nèi)膜癌合并宮腔積膿。五、分期分期是決定治療方案的重要依據(jù)。1.未手術(shù)或術(shù)前患者可采用臨床分期（FIGO，1971）：I期癌局限于宮體Ia期宮腔長度≤8cmIb期宮腔長度＞8cmII期癌已侵犯宮頸III期癌擴(kuò)散至子宮以外，但未超出真骨盆IV期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸粘膜IVa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱IVb期癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.手術(shù)后患者可采用手術(shù)病理分期（FIGO，1988）：I期Ia期癌局限在子宮內(nèi)膜Ib期侵犯肌層≤1/2Ic期侵犯肌層＞1/2II期IIa期累及宮頸粘膜腺體IIb期侵犯宮頸間質(zhì)III期IIIa期癌侵犯漿膜和/或附件，和/或腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性IIIb期陰道轉(zhuǎn)移IIIc期盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期IVa期癌侵犯膀胱和/或直腸粘膜Ivb期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)分期的規(guī)定六、組織學(xué)類型1.子宮內(nèi)膜樣癌腺癌腺角化癌（腺癌伴有鱗狀上皮化生）腺鱗癌（鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌混合）2.粘液性腺癌3.乳頭狀漿液性腺癌4.透明細(xì)胞癌5.腺鱗癌6.未分化癌7.混合性癌[治療]根據(jù)患者宮頸受累、侵肌情況和組織學(xué)類型、細(xì)胞分化以及患者的具體情況來制定個(gè)體化的治療方案。主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等。一、手術(shù)治療1.手術(shù)治療為內(nèi)膜癌患者的首選治療方法。2.術(shù)前化驗(yàn)檢查（1）外科常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，血型，生化20，電解質(zhì)，凝血全項(xiàng)，HBsAg，抗HIV，抗HCV，康瓦氏反應(yīng)，胸片，心電圖；（2）婦科特殊檢查：宮頸防癌涂片，經(jīng)陰道婦科彩超檢查；（3）腫瘤相關(guān)檢查：活檢病理檢查；腫瘤標(biāo)記物，如CA125等；（4）其它：必要時(shí)選擇進(jìn)行CT、肺功能等檢查。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前陰道準(zhǔn)備3天；（2）備皮、配血、青霉素皮試、術(shù)前禁食水；（3）術(shù)前1天下午20%甘露醇250ml稀釋3～5倍口服，術(shù)前晚灌腸2次，術(shù)前清潔灌腸；（4）陰道填充，若宮頸無侵犯予龍膽紫標(biāo)記，留置尿管。4.手術(shù)方式（1）筋膜外子宮切除或次廣泛子宮切除+雙附件切除術(shù)：適于Ia、Ib期，癌細(xì)胞高、中分化患者；若Ia、Ib期患者癌細(xì)胞低分化、特殊組織學(xué)類型（漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌）、Ic期患者，應(yīng)同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除。（2）廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)：適用于II期患者。5.注意事項(xiàng)（1）術(shù)前準(zhǔn)備化療藥物，準(zhǔn)備術(shù)中介入治療應(yīng)用；（2）術(shù)中應(yīng)注意留取腹腔沖洗液或腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查并注意盆腹腔及腹膜后淋巴結(jié)等的探查；（3）應(yīng)注意剖視手術(shù)標(biāo)本，觀察腫瘤部位、侵肌深度，并注意測量切除各韌帶及陰道的長度，病理單注明需要進(jìn)行雌孕激素受體檢查，以便術(shù)后決定輔助治療方案。6.術(shù)后病情觀察（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；（2）引流管的引流量及性狀；（3）傷口滲出及愈合情況（4）腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況（5）根據(jù)手術(shù)范圍決定尿管保留時(shí)間，警惕尿潴留的發(fā)生（6）定期復(fù)查血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等二、放射治療1.癌細(xì)胞低分化的I、II期患者，宮旁有浸潤者，可先進(jìn)行術(shù)前放療。常采用腔內(nèi)放療，根據(jù)不同情況給予A點(diǎn)、F點(diǎn)劑量3000～4000Gy/3～4周，放療結(jié)束后2周手術(shù)。2.癌細(xì)胞低分化、深肌層浸潤、宮頸已受浸潤、盆腔有轉(zhuǎn)移灶、血管淋巴管內(nèi)有癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充放療。3.不適宜手術(shù)的I～I(xiàn)I期患者，可單獨(dú)進(jìn)行放療。三、化療晚期或復(fù)發(fā)病例可聯(lián)合化療，常用CAP方案（順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺）等。具體化療給藥及注意事項(xiàng)見卵巢癌化療相關(guān)部分。四、內(nèi)分泌治療1.內(nèi)分泌治療適用于以下情況（1）不宜手術(shù)或晚期/復(fù)發(fā)病例；（2）要求保留生育能力的早期分化良好患者；（3）與其它治療方法聯(lián)合應(yīng)用。2.常用用藥方案（1）醋酸甲羥孕酮（MPA）200～500mg/d口服；（2）醋酸甲地孕酮（MA）160～320mg/d口服；（3）己酸孕酮1～3g/周肌注等。3.應(yīng)注意以下情況（1）用于要求保留生育能力的患者時(shí)應(yīng)密切隨訪；（2）副作用雖然較小，但仍應(yīng)注意警惕血栓栓塞的發(fā)生；（3）用藥一般認(rèn)為不應(yīng)少于1年；（4）療效與藥量非正比關(guān)系；（5）對于孕激素受體陰性患者可酌情考慮聯(lián)合應(yīng)用他莫昔芬（TAM）10～40mg/d口服。五、III、IV期患者治療與卵巢癌相同，采用以上多種治療方式進(jìn)行綜合治療。2010年08月28日7466
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王建六主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，而20%~25%的病例發(fā)生在絕經(jīng)前的婦女，約5%的病例發(fā)生在40歲以下的生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜癌主要的治療方法為全子宮雙附件切除，或同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)切除。對于年輕子宮內(nèi)膜癌患者，手術(shù)直接影響生活質(zhì)量。多數(shù)年輕患者的早期子宮內(nèi)膜癌分化好，對激素治療有效，因此，保留生育功能治療具有可行性和必要性。一、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的適應(yīng)癥只有對強(qiáng)烈具有保留生育功能要求的患者才可實(shí)施保守性治療，治療前，應(yīng)全面的評(píng)估有無肌層浸潤和子宮外疾病，詳細(xì)地向患者講述保守治療的利弊，并簽署知情同意書目前在權(quán)威機(jī)構(gòu)如FIGO的指南中均未建議子宮內(nèi)膜癌行保守治療，對患者進(jìn)行全面的治療前評(píng)估后，只有符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者才考慮進(jìn)行保留生育功能的治療：①年齡、乳房壓痛、睡眠障礙和血栓性疾病等。另外，在用藥期間至少每月應(yīng)檢查肝功能。其他藥物還有：①他莫昔芬（TAM）、促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑、和芳香化酶抑制劑用于治療晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。②含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），已經(jīng)用于治療具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的無子宮外疾病證據(jù)的高分化子宮內(nèi)膜癌三、保留生育功能治療的療效由于孕激素對子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的作用最早出現(xiàn)在開始治療后10周，所以，初次評(píng)價(jià)孕激素療效至少應(yīng)該在開始治療后12周。包括陰道超聲檢查測定子宮內(nèi)膜厚度，通過宮腔鏡或分段診刮進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估。腫瘤退化所需要的孕激素治療時(shí)間不等，一般情況下，在孕激素治療開始的3～9個(gè)月內(nèi)有很好的反應(yīng)，個(gè)別可達(dá)1年才有反應(yīng)，或者需要更改治療方案。孕激素治療期間，用TVUS測定子宮內(nèi)膜厚度能夠預(yù)測治療的反應(yīng)，在治療后的內(nèi)膜厚度低于治療前的患者中，CR的可能性為73%。報(bào)道12 例接受MPA ( 200 ～800 mg/d)治療的子宮內(nèi)膜腺癌患者，結(jié)果8例(67% )完全緩解，1例(8% )部分緩解，總有效率為75% ，獲得完全緩解的治療時(shí)間的中位數(shù)為3個(gè)月(范圍1～12個(gè)月) 。英國Kim等（Kim, 2006）對經(jīng)治7例及文獻(xiàn)報(bào)告14例共21例年輕、有生育要求的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行回顧性分析，探討單用孕激素的療效及可行性。此組均為臨床I期，前7例年齡19~41歲，予甲地孕酮160mg/d治療3個(gè)月，4例緩解（標(biāo)準(zhǔn)為治療后診刮或激素治療后立即切除子宮的標(biāo)本作組織病理檢查而未發(fā)現(xiàn)殘存病灶者），隨訪7~46個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例分別在21個(gè)月和12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，再用甲地孕酮治療后獲第二次緩解；后14例年齡15~35歲，不同劑量及療程的黃體酮治療后9例緩解，隨訪3~108個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，8例無瘤生存，3例分娩6個(gè)活產(chǎn)兒。四、保留生育功能治療后的生育問題經(jīng)過組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，對于切盼生育者，如果患者沒有不孕史，可以嘗試自然妊娠。3個(gè)月仍未妊娠者，進(jìn)行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的輔助生育措施。對于有不孕和無排卵史的患者，一旦證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解，則應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，因?yàn)椴]有證據(jù)表明誘導(dǎo)排卵的藥物(如氯米芬)可以引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險(xiǎn)增加。王華英等報(bào)道40歲以下子宮內(nèi)膜癌孕激素療6例，MA 160mg/d,3mth，4例治療有效，2例無效者手術(shù)，4例有效者中，有2例分別在治療后10、12個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)而手術(shù)。另2例未妊娠。余梅等報(bào)道高分化子宮內(nèi)膜癌及EIN3孕激素治療25例，患者均為35歲以下。其中子宮內(nèi)膜癌8例，7例可評(píng)效果，有6例有效（1例治療后30個(gè)月復(fù)發(fā)）。17例重度非典，均有效，復(fù)發(fā)3例（6,11,16月)。隨訪結(jié)果：8例內(nèi)膜癌均未受孕，17例非典，4例受孕（3例足月分娩，1例流產(chǎn)），3例產(chǎn)后隨訪28-74個(gè)月無復(fù)發(fā)。五、完成生育后的處理對于接受孕激素治療者，若成功完成了妊娠分娩，應(yīng)在產(chǎn)后6周，進(jìn)行診刮，最好是在宮腔鏡直視下進(jìn)行刮宮，以評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。如果行剖宮產(chǎn)分娩，建議術(shù)中進(jìn)行腹腔臟器的評(píng)價(jià)，包括仔細(xì)探查卵巢、留取腹腔沖洗液、盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣以及任何可疑病灶的活檢。由于孕激素治療后或完成生育后有腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有些專家建議產(chǎn)后進(jìn)行全子宮切除術(shù)。對于產(chǎn)后腫瘤復(fù)發(fā)的患者，通常建議行全子宮切除術(shù)?？傊瑢τ趪?yán)格符合保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，可以進(jìn)行藥物治療。但應(yīng)向患者說明保留生育功能治療的利弊；即使病理完全緩解，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪，因?yàn)槿杂袕?fù)發(fā)的可能；對年輕未孕患者進(jìn)行孕激素治療時(shí)，待病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)輔以助孕技術(shù)，可望在限定時(shí)間內(nèi)解決生育問題。2010年06月10日9819
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王建六主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 北京 10004 wjianliu@netease.com子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科腫瘤，容易早期診斷，以手術(shù)治療為主，預(yù)后較好。但是臨床上對子宮內(nèi)膜癌治療也存在一些有爭議問題。如子宮內(nèi)膜癌患者子宮切除的范圍，腹膜后淋巴結(jié)切除的必要性，內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥及臨床意義，以及保留子宮或者是保留卵巢問題,應(yīng)引起廣大婦產(chǎn)科工作者尤其是婦科腫瘤學(xué)者的關(guān)注。一 子宮內(nèi)膜癌子宮切除的范圍子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)切除子宮，是做全子宮切除,還是筋膜外或廣泛子宮切除?按照國內(nèi)教科書論述，子宮內(nèi)膜癌Ｉ期應(yīng)行筋膜外子宮切除術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)≤婦科惡性腫瘤診治指南≥也建議行筋膜外子宮切除，對于子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期，建議行廣泛子宮切除術(shù)，這是國內(nèi)多年來公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)［１，２］。但是，美國國立衛(wèi)生癌癥研究院（NCI）的診治指南認(rèn)為，Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌可行全子宮＋雙附件切除術(shù)以及選擇性盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，子宮切除的范圍是全子宮。目前國內(nèi)外關(guān)于筋膜外子宮切除術(shù)均無統(tǒng)一的手術(shù)范圍和規(guī)范的手術(shù)步驟，臨床上很難實(shí)施．關(guān)于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，美國NCI對Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌處理，腫瘤侵犯到宮頸管間質(zhì)，可以行全子宮雙附件切除+腹膜后淋巴結(jié)的活檢，輔助術(shù)后放療；也可行廣泛子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。我們分析一下，在臨床工作中子宮內(nèi)膜癌即便是宮頸間質(zhì)受侵者，也很少發(fā)生宮頸旁轉(zhuǎn)移，主韌帶、骶韌帶或者陰道轉(zhuǎn)移發(fā)生率也很低．既然子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的途徑很少往宮頸旁和陰道轉(zhuǎn)移，那么就沒有必要切除過多的宮頸旁組織和陰道．子宮內(nèi)膜癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的主要途徑是盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，而不是宮頸旁和陰道，因此，子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期行廣泛子宮切除手術(shù)值得慎重考慮。綜合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，建議Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除范圍可以是全子宮切除，也可以行筋膜外子宮切除手術(shù)，但是要行規(guī)范的筋膜外子宮切除手術(shù)，避免損傷輸尿管。關(guān)于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，建議子宮切除范圍為次廣泛子宮切除手術(shù)，沒有必要切除過多的宮旁組織。二 早期子宮內(nèi)膜癌的患者切除盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的必要性關(guān)于子宮內(nèi)膜癌是否一定要切除盆腔和腹膜后淋巴結(jié)，這個(gè)問題爭論已久。有觀點(diǎn)認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌如果是中高分化，侵肌＜1／2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少。并且發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)切除并不能改善五年生存率，因此，認(rèn)為期子宮內(nèi)膜癌沒有必要切除淋巴結(jié)．但是還有觀點(diǎn)認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)切除以后，可以降低子宮內(nèi)膜癌盆腔的復(fù)發(fā)，并且淋巴結(jié)切除可以明確分期，可以制定手術(shù)后的輔助治療方案，從而有助于可以改善預(yù)后，因此主張淋巴結(jié)切除．那么臨床上要否切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)？最近有意大利研究報(bào)道［３］1996~2006年10年時(shí)間514例手術(shù)前分期Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者，隨機(jī)分組，盆腔淋巴結(jié)切除264例，未行淋巴結(jié)切除250例．結(jié)果顯示：沒有接受淋巴結(jié)切除的患者和接受淋巴結(jié)切除的患者５年無疾病生存率分別是81.7%和81%，總生存率分別是90%和85.9%。淋巴結(jié)切除組F復(fù)發(fā)34例（12.9%）,平均復(fù)發(fā)時(shí)間14個(gè)月，而沒有接受淋巴結(jié)切除復(fù)發(fā)33例（13.2%）,平均13個(gè)月,兩組復(fù)發(fā)部位幾乎一致。同時(shí)比較手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,淋巴結(jié)切除的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較長。該研究的結(jié)論是：無論總生存率還是無復(fù)發(fā)生存率，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)在早期婦女子宮內(nèi)膜癌沒有任何有益的證據(jù)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)除了用于臨床試驗(yàn)之外，不能被推薦用于以治療為目的的早期子宮內(nèi)膜癌患者的常規(guī)治療。該研究結(jié)果對子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)該是一個(gè)非常大的影響，應(yīng)該這樣來考慮，盡管淋巴結(jié)切除術(shù)無任何治療獲益，就是說它沒有治療上的好處，但是淋巴結(jié)切除術(shù)有預(yù)測價(jià)值，它可以更準(zhǔn)確的識(shí)別轉(zhuǎn)移的范圍和疾病的分期,幫助病情評(píng)估和判定預(yù)后。是否可以認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌可以不必切除淋巴結(jié)?實(shí)際上,對于合并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者還是有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率.文獻(xiàn)報(bào)道,如果宮腔病灶大于2cm,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加到10-15%,如果是宮腔均有病灶,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)30%.此外腫瘤分化程度和肌層侵潤深度等也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[4,5].因此,建議存在以下任何一項(xiàng)即主張行腹膜后淋巴結(jié)切除:①術(shù)前或術(shù)中評(píng)估有深肌層侵潤；②腫瘤為低分化;③臨床分期Ⅱ期及其以上；④手術(shù)中探查淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，或者取活檢證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；附件受侵；⑤特殊類型（漿乳癌和透明細(xì)胞癌,移行細(xì)胞癌）。三 子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的必要性及臨床意義在乳腺癌，內(nèi)分泌治療居非常重要的地位，子宮內(nèi)膜癌同屬激素相關(guān)性腫瘤，內(nèi)分泌治療的意義并未獲得肯定。國內(nèi)外對于子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥并沒有統(tǒng)一的意見。一般認(rèn)為對于晚期無法手術(shù),復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者,可以進(jìn)行內(nèi)分泌治療. 子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療有哪些藥物？目前臨床上常用的有甲羥孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮。還有雌激素受體的拮抗劑三苯氧胺，三苯氧胺主要用于孕激素受體陰性患者。孕激素劑量原則上不要低于200mg。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)孕激素1000mg和200mg的效果均一樣[6]。關(guān)于用藥時(shí)間，建議一年以上。需用這么長時(shí)間嗎？大家知道三苯氧胺治療乳腺癌是五年，說明內(nèi)分泌治療腫瘤是需要長期的持久作用。子宮內(nèi)膜癌的內(nèi)分泌治療應(yīng)用一年以上有研究依據(jù)。國內(nèi)王志啟等研究發(fā)現(xiàn)對178例子宮內(nèi)膜癌給予內(nèi)分泌治療，應(yīng)用甲羥孕酮250mg/d,治療組有11例復(fù)發(fā)(13.4%)，對照組是21例復(fù)發(fā)(24.6%)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著差異。因癌死亡，內(nèi)分泌治療組是10例，對照組是18例，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理也沒有顯著區(qū)別。當(dāng)把治療時(shí)間又分組，如果治療時(shí)間是在一年以內(nèi)的，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是7例，治療時(shí)間超過一年的，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是4例，對照組就是沒有內(nèi)分泌治療的是21例，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示治療時(shí)1年以上者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低(P=0.02)[7]。是否所有患者均可應(yīng)用內(nèi)分泌治療,因大劑量孕激素治療有一定不良反應(yīng),因此以下情況禁用或慎用內(nèi)分泌治療: ①肝腎功能不全者：為什么內(nèi)分泌治療肝腎功能不全就不能用呢？激素類的藥物治療使肝臟代謝、腎臟排泄，肝腎功能不全是禁用的；②嚴(yán)重心功能不全；③有血栓病史：激素類的藥物容易引起血栓形成，心梗、腦梗等之后的不能用；④糖尿病病情不穩(wěn)定者；⑤精神抑郁者；⑥對孕激素類藥物敏感者。以上６種情況最好不要進(jìn)行內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療有什么副作用？美國GOG的研究：血栓性靜脈炎5%，肺栓塞1%。常見的是輕度的體液潴留、消化道的反應(yīng)和精神抑郁。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療主要副作用有肝損傷和體重增加，較少出現(xiàn)血栓栓塞性疾病和其他的副作用?？傊瑢σ詻]有禁忌癥的子宮內(nèi)膜患者患者，均建議應(yīng)用大劑量孕激素治療12個(gè)月以上，可增進(jìn)食欲，改善生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，提高無疾病生存。四 子宮內(nèi)膜癌患者能不能保留生育功能或者是保留卵巢子宮內(nèi)膜癌發(fā)病呈年輕化趨勢，對于年輕患者，強(qiáng)烈要求保留生育功能，是否有可能性。一般認(rèn)為必須符合以下7個(gè)條件：①年輕＜40歲，沒有其他生育問題；②ⅠA期G1；③腹腔沖洗液是陰性；④手術(shù)前和手術(shù)中評(píng)估沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤根據(jù)刮宮病理雌孕激素受體陽性；⑥組織類型是子宮內(nèi)膜樣腺癌；⑦患者迫切要求，并有較好的隨訪條件。符合７個(gè)條件才可以考慮保留生育功能。保留生育功能的效果如何，國內(nèi)外都有報(bào)道，國內(nèi)報(bào)道40歲以下的子宮內(nèi)膜癌做孕激素治療6例，甲地孕酮160mg／天，3月。4例評(píng)估有效、2例無效。4例有效中有2例分別在治療后10、12個(gè)月后復(fù)發(fā)，另2例在文章發(fā)表時(shí)也沒懷孕[8]。另一篇報(bào)道８例內(nèi)膜癌、17例重度非典進(jìn)行保守治療。８例內(nèi)膜癌７例可評(píng)效果，６例有效，１例治療后３０月復(fù)發(fā)，子宮內(nèi)膜癌患者均未受孕。17例重度非典內(nèi)分泌治療均有效，復(fù)發(fā)３例，復(fù)發(fā)時(shí)間是6、11、16個(gè)月，４例懷孕，３例足月分娩，１例流產(chǎn)，３例產(chǎn)后隨訪正常[9]。說明子宮內(nèi)膜癌保守治療最終達(dá)到受孕目的可能性較小，而重度非典是有可能達(dá)到受孕目的，因此,對于重度非典的患者，可以考慮保留生育功能，而對子宮內(nèi)膜癌一定要慎重。最后，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的治療,國內(nèi)外均有相應(yīng)的診療指南,臨床上應(yīng)認(rèn)真規(guī)范的進(jìn)行診治,但應(yīng)想到,子宮內(nèi)膜癌治療并非沒有問題，在臨床工作中，要善于觀察，善于思考，勤于研究,真正做到個(gè)體化治療。2010年06月10日17515
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子宮內(nèi)膜癌相關(guān)科普號(hào)
王良醫(yī)生的科普號(hào)
王良 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
婦科
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劉玉環(huán)醫(yī)生的科普號(hào)
劉玉環(huán) 主任醫(yī)師
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
婦科
7288粉絲37.3萬閱讀
張勵(lì)醫(yī)生的科普號(hào)
張勵(lì) 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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