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錢虹主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌的治療 原則上講，只要患者身體情況能夠耐受，就應(yīng)該盡快接受手術(shù)治療，除非患者有嚴重的內(nèi)科合并癥，不能耐受手術(shù)，或者已經(jīng)到了晚期，估計手術(shù)切除難以實施者。 第一，手術(shù)能夠切除癌變的子宮及其他可能已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶，包括緊密相鄰的卵巢、輸卵管，以及周圍的淋巴結(jié)等。通過手術(shù)，可以直接根除腫瘤達到治愈目的，或縮小腫瘤體積，以利于患者的預(yù)后。 第二，手術(shù)可以進行正確診斷和分期。這與術(shù)后的進一步治療和預(yù)后直接相關(guān)。因此，準確的臨床分期，是選擇適宜治療手段的保障，否則極有可能導(dǎo)致治療的過度或不足。 子宮內(nèi)膜癌對放療比較敏感，因此放療是其手術(shù)后首選的輔助治療手段。放療可以降低中分化子宮內(nèi)膜癌患者的局部復(fù)發(fā)率，提高高分化患者的5年生存率。 如果患者身體情況差，不能耐受手術(shù)，或根本不愿意接受手術(shù)治療的患者放療就是首選。 對于化療，目前主要是預(yù)后差、容易復(fù)發(fā)患者的輔助治療手段，對特殊病理類型的內(nèi)膜癌、提示有遠處轉(zhuǎn)移的患者可行化療。2010年12月27日
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劉寧主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦科 子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女。40歲以下者相對少見，只占所有病例的2.1~14.4%[1,2]。其標準治療是全宮雙附件切除，腹膜后淋巴結(jié)切除及腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查。此種手術(shù)治療盡管對早期疾病的治愈率高，但患者卻喪失了生育能力。一般情況下，年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多為具有不孕史的未孕婦女，子宮內(nèi)膜癌多分化好且局限，渴望保留生育功能?，F(xiàn)已有早期內(nèi)膜癌采用反復(fù)內(nèi)膜診刮及激素治療成功（通常為孕酮）從而保留生育力的報道[1-7]，然而，此保守性治療盡管可行，但仍有許多問題存在爭議。諸如恰當?shù)闹委熐霸u估，孕酮治療的期限及劑量，完成生育后子宮切除的必要性等。因此，本文復(fù)習(xí)近幾年的國內(nèi)外文獻，就子宮內(nèi)膜癌保守性治療的治療前評估、治療方法及結(jié)局的研究進展綜述如下。一、治療前評估如果子宮內(nèi)膜癌的臨床分期有誤，則可能會導(dǎo)致患者選擇不當從而危及生命。因此，在選擇適合保守性治療的患者之前，必須對患者進行全面評估。應(yīng)該全面復(fù)習(xí)患者的婦科病史和家族史，并對其進行全面的體格檢查以評估有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及盆腔內(nèi)有無疾病播散。如情況許可，也應(yīng)評估夫婦雙方的生育能力。1.診斷性刮宮或?qū)m腔鏡直視下診斷性刮宮：盡管對于異常子宮出血的患者也常進行子宮內(nèi)膜活檢以明確出血原因，但由于子宮內(nèi)膜活檢標本與子宮切除術(shù)后的子宮內(nèi)膜診斷符合率為58%，明顯低于診斷性刮宮標本與子宮切除術(shù)后的子宮內(nèi)膜診斷符合率77%，故對于保留子宮的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)進行診斷性刮宮以確定細胞類型和組織學(xué)分級，因后二者是主要的預(yù)后因素[1,7-,9]。另外，重要的是應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤病理學(xué)專家閱片，因為不典型的復(fù)合增生和高分化的內(nèi)膜癌之間難以區(qū)別[8]。2.雌、孕激素受體的測定：在對子宮內(nèi)膜組織進行組織學(xué)檢查的同時，還應(yīng)進行雌、孕激素受體的測定。有報道，雌、孕激素受體陽性的高分化子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的反應(yīng)好，孕激素受體陽性的腫瘤對孕激素治療的反應(yīng)率為72%，而孕激素受體陰性的腫瘤反應(yīng)率僅為12%[5,7,10,11]。3.影像學(xué)檢查：約10%的高分化的子宮內(nèi)膜癌有深肌層受累[8]，為提高臨床分期的準確性，應(yīng)進行B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查以評估肌層浸潤（除外深肌層受累）、宮頸受累和遠處轉(zhuǎn)移情況。有關(guān)MRI與CT比較的多數(shù)文章報道MRI比CT準確。Hardesty等[12]比較螺旋CT與MRI在術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤和宮頸受累中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI評估肌層浸潤（敏感性為92%對83%，特異性為90%對42%）和宮頸受累（敏感性86%對25%，特異性為97%對70%）的敏感性和特異性均比螺旋CT高。MRI與陰道內(nèi)超聲檢查的比較也得出類似結(jié)果，MRI更準確[8, 10,12]。4. CA125的測定：聯(lián)合陰道超聲以提高附件受累的檢出率以除外腫瘤擴散或相關(guān)卵巢癌，因I期子宮內(nèi)膜癌患者卵巢受累的幾率約有5%[1,13]。5. 腹腔鏡檢查術(shù)：對經(jīng)上述檢查方法評估后仍不能確定的部分患者，在保守治療前可考慮進行腹腔鏡下的腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腔淋巴結(jié)取樣和評估附件有無受累[13]。因為有報道臨床分期為Ia的高分化患者中2.8%有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1.7%有主動脈旁淋巴結(jié)受累，5%的臨床I期患者有附件轉(zhuǎn)移，19%的子宮內(nèi)膜癌患者合并有卵巢腫瘤[1,8,14]。二、治療的適應(yīng)證在對患者進行了全面的治療前評估后，只有對符合下列所有標準的患者才考慮進行保留生育功能的治療[1,2,5,8]：（1）年齡2009年12月14日6476
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有上升趨勢，近l0～2O年的發(fā)病率持續(xù)維持在20世紀7O年代早期發(fā)病率的2倍，美國癌癥協(xié)會（NCI）的定期報告及國內(nèi)幾家大醫(yī)院的病例總結(jié)均反映出這種變化傾向，其中年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病總數(shù)呈增加的趨勢，國外報道其發(fā)病率由2％ ～3％增至5％，占子宮內(nèi)膜癌患者總數(shù)的1％ ～8％。國內(nèi)有報道45歲以下婦女的子宮內(nèi)膜癌患者數(shù)占全部同類病人的13．3％。且多數(shù)資料結(jié)果顯示45歲以下子宮內(nèi)膜癌患者多伴有月經(jīng)不調(diào)、不孕及多囊卵巢綜合征等，約80％以上患者未曾生育或仍有生育愿望。其治療方法主要為筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除，或同時行腹膜后淋巴結(jié)切除。此種手術(shù)治療盡管對早期腫瘤的治愈率高，但患者卻喪失了生育能力或同時喪失了賴以維持女性生理特征的卵巢內(nèi)分泌功能，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較嚴重的影響。1、保留生育功能治療的治療前評估1.1．診刮或?qū)m腔鏡直視下診刮：通過診刮確定細胞類型和組織學(xué)分級，因為細胞類型和組織學(xué)分級屬于主要的預(yù)后因素，所有病例都應(yīng)該由兩個以上經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤病理學(xué)專家重新閱片，確認腫瘤的組織學(xué)類型和細胞分化程度。1.2．雌、激素受體的測定：在對子宮內(nèi)膜組織進行組織學(xué)檢查的同時，還應(yīng)進行雌、孕激素受體的測定。Yang等報道孕激素治療失敗與孕激素受體(PR)缺乏有關(guān)，受體陽性者與陰性者的孕激素治療有效率分別為80％、5％，顯然，孕激素受體陽性者治療效果好。1.3．影像學(xué)檢查：約10％的高分化子宮內(nèi)膜癌有肌層受累，為提高臨床分期的準確性，應(yīng)進行陰道超聲、CT和MRI等影像學(xué)檢查，以評估肌層浸潤、宮頸受累和遠處轉(zhuǎn)移等情況。多數(shù)文獻報道，MRI、CT和陰道超聲檢查3者相比，MRI更準確，因而建議所有病例治療前均應(yīng)進行一次盆腔和腹腔的MRI檢查。 1.4．CA125的測定：CA125測定和陰道超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用可提高卵巢受累的檢出率，以除外腫瘤擴散或相關(guān)的卵巢惡性腫瘤，因為I期子宮內(nèi)膜癌患者卵巢受累的幾率約為5％。1.5.腹腔鏡檢查：有條件者治療前最好能進行一次腹腔鏡探查，取腹腔沖洗液行細胞學(xué)檢查，必要時行盆、腹腔多點活檢和腹膜后淋巴結(jié)切除活檢，以排除微小或亞臨床的子宮外轉(zhuǎn)移。2、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能適應(yīng)癥對患者進行全面的治療前評估后，只有符合下列所有標準的患者才考慮進行保留生育功能的治療：(1)年齡<40歲；(2)組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜腺癌；(3)高分化；(4)期別早(IA期)：磁共振成像(MRI)檢查無肌層浸潤或?qū)m頸受累，無子宮外病灶；(5) 血清CA125 水平正常(<35kU/L)；(6) 免疫組化檢查孕激素受體（PR）陽性；(7) 肝腎功能檢查正常；(8) 渴望保留生育功能；（9）有條件隨訪。3、保留生育功能治療的方法及治療監(jiān)測目前研究應(yīng)用的治療方法為：反復(fù)子宮內(nèi)膜診刮及激素治療。激素治療通常采用孕激素，多用醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)，少數(shù)也用己酸羥孕酮。也有聯(lián)合應(yīng)用他莫昔芬、GnRHa及釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器治療成功的報道。3.1．MPA：最常應(yīng)用。劑量為每日口服100-800mg不等，治療時間4-14個月。Niwa等報道了12例MRI評估為Ia期的子宮內(nèi)膜癌患者,接受MPA治療，劑量為400-6O0mg/d，結(jié)果顯示，12例患者在治療6-10個月內(nèi)均獲得病理完全緩解。有研究顯示在藥物治療起始階段(1-4周)，常用劑量較大，如醋酸甲羥孕酮每天1000 mg，以后逐漸減量為維持量，如醋酸甲羥孕酮每天250～500 mg。亦有研究顯示，低劑量口服MPA(200mg/d)與高劑量(1000mg/d)比較更有效，對于保守治療200-400mg/d的劑量也許已足夠，且有減少血管事件風(fēng)險的優(yōu)越性。 3.2．醋酸甲地孕酮：在美國醋酸甲地孕酮(Megace，美格思)最常用，每日40-16Omg。Randall(1997年)[6]治療了l2例年齡在40歲以下的高分化子宮內(nèi)膜腺癌，其中9例(75％)在平均9個月后病灶完全消失。平均隨訪4O個月，所有患者均存活并且沒有進展。 3.3．其他藥物：（1）三苯氧胺：三苯氧胺通常與孕激素同時應(yīng)用，三苯氧胺能促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生孕激素受體，這樣可以抵抗連續(xù)單純應(yīng)用孕激素所引起的孕激素受體下降，同時又能增加孕激素受體的敏感性。從而，對于需要長期用藥的患者，起到較好的治療作用。(2)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：多作為孕激素治療的輔助用藥，很少單獨用藥。Wang等對9例臨床Ia期的年輕子宮內(nèi)膜癌患者進行保留生育功能的激素治療，有6例通過使用甲地孕酮和三苯氧胺治療8周后腫瘤消退，2例無反應(yīng)者行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)；1例無反應(yīng)者加用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)后，腫瘤消退。(3)孕激素緩釋節(jié)育器：在子宮內(nèi)放置釋放左炔諾孕酮節(jié)育器(曼月樂)可提高子宮內(nèi)膜局部的孕激素藥物濃度及生物利用度，促進子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化和萎縮，提高治療效果。治療間隙期或完成生育后不愿切除子宮者，可放置左炔諾孕酮節(jié)育器以防止和推遲腫瘤復(fù)發(fā)。盡管目前關(guān)于孕激素制劑以及治療劑量和治療時間沒有統(tǒng)一，但一般在病理完全緩解后再至少治療2-3個月。62％-76％的I期、高分化的子宮內(nèi)膜腺癌患者在孕激素治療開始的3-9個月內(nèi)有很好的反應(yīng)，且大多數(shù)患者獲得長期緩解。一般情況下，由于孕激素對子宮內(nèi)膜癌細胞的作用最早出現(xiàn)在開始治療后10周，所以，初次評價孕激素療效至少應(yīng)該在開始治療后12周。開始孕激素治療后，每3個月診刮1次，這個時間間隔既能允許孕激素對子宮內(nèi)膜充分發(fā)揮作用，也可以及時發(fā)現(xiàn)那些對激素?zé)o反應(yīng)需要接受子宮切除術(shù)的患者。4、治療后生育問題及輔助生殖技術(shù)的選擇 子宮內(nèi)膜癌保守性治療的理想轉(zhuǎn)歸應(yīng)該是既能成功妊娠又不會產(chǎn)生癌癥所引起的不良結(jié)局。部分病例停藥后可以恢復(fù)自主排卵并自然受孕，為避免治療藥物的蓄積作用及其對胎兒發(fā)育的潛在影響，不建議過早開始誘導(dǎo)排卵和輔助生殖。3個月仍未妊娠者，進行不孕的相關(guān)檢查，或根據(jù)對夫妻雙方生育力的評價進行相應(yīng)的輔助生育。對于有不孕和無排卵史的患者，一旦證實腫瘤完全緩解，應(yīng)該開始誘導(dǎo)排卵，還沒有證據(jù)表明誘導(dǎo)排卵的藥物如克羅米芬可以增加子宮內(nèi)膜癌的危險。治療后生育采用輔助生育方法，一般有3種方案：①先接受孕激素治療。經(jīng)診斷性刮宮證實子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，可通過自然受精或輔助生育技術(shù)妊娠；②在治療前，先對患者促排卵，拾取卵子，然后用配偶或供者的精子在體外受精后進行冷凍。同時，當患者取出卵子之后，立即藥物治療子宮內(nèi)膜癌；③對卵母細胞冷凍保存或冰凍卵巢組織，之后進行自體移植。Gotlieb等對過去3O年中13例接受保守性治療的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料進行回顧。對患者平均隨診82個月，平均治療3.5個月，所有患者獲得緩解；6例患者在平均隨診40個月(19-358個月)時復(fù)發(fā)；6例患者妊娠，其中3例分娩了9個健康嬰兒，2例正在妊娠，1例早孕期流產(chǎn)。Yang等[12]用孕激索保守治療了6例高分化Ia期的子宮內(nèi)膜癌患者，平均隨訪了48.8個月，結(jié)果2例獲得完全緩解并成功分娩2個健康嬰兒。2例對孕激素治療無反應(yīng)，另2例在治療了平均4.5個月后復(fù)發(fā)，這4例患者均接受了手術(shù)治療，手術(shù)后無一例死亡。5、生育或治療后處理子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)保守治療成功后妊娠者，分娩方式與正常妊娠者相似，但剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當放寬，特別是通過輔助生殖技術(shù)獲得妊娠或懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移者，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。行剖宮產(chǎn)分娩者，術(shù)中應(yīng)進行盆腹腔臟器的評價，包括仔細探查卵巢、盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)取樣、留取腹腔沖洗液以及任何可疑病灶的活檢，如證實腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，應(yīng)按子宮內(nèi)膜癌的診療規(guī)范行全面分期手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)手術(shù)病理分期決定是否行補充放、化療。經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)在產(chǎn)后6周進行診斷性刮宮以評價子宮內(nèi)膜的狀態(tài)，最好在官腔鏡直視下進行。產(chǎn)后是否常規(guī)進行子宮切除，是否同時切除卵巢，取決于患者的年齡、患腫瘤的風(fēng)險以及對激素治療利弊的權(quán)衡。由于保留生育功能治療后，患者體內(nèi)的一些使雌激素長期維持高水平的因素未能糾正或存在促使細胞癌變的細胞因子，有復(fù)發(fā)及卵巢轉(zhuǎn)移的可能，因此仍應(yīng)建議患者在產(chǎn)后擇期進行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)。6、子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療的預(yù)后年輕婦女的子宮內(nèi)膜癌多分化好且局限于子宮，即使對孕激素治療無反應(yīng)或治療后又復(fù)發(fā)的患者也很少發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。由于子宮內(nèi)膜癌發(fā)展緩慢，在診治過程中又強調(diào)子宮內(nèi)膜的監(jiān)測，對孕激素治療反應(yīng)不好的頑固病例，可以及時發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)切除子宮，也不會影響預(yù)后。故文獻報道的孕激素治療效果不好的高分化子宮內(nèi)膜癌，及時切除子宮的患者，無一例死亡。2009年08月06日6614
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王艷君副主任醫(yī)師 攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。高發(fā)年齡為58～61歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。診斷 一、病史 不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾病（糖尿病，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均應(yīng)視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾病：糖尿病、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復(fù)癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、癥狀 1.陰道出血：(1) 絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%～75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%～10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。 2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導(dǎo)致消瘦，下肢疼痛等。 應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應(yīng)及時進行婦科檢查。 三、檢查 1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。 2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。 四、 輔助檢查 1.細胞學(xué)涂片：陰道細胞學(xué)涂片（陽性率低），宮腔細胞學(xué)涂片（陽性率高）。 2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。 3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應(yīng)將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。 4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應(yīng)予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者為宜。 5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。 五、診斷步驟 子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。分期一、臨床分期 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。子宮內(nèi)膜癌臨床分期期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 癌瘤局限于宮體 Ⅰa 子宮腔長度≤8cm Ⅰb 子宮腔長度 > 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宮頸 Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi) （陰道，宮旁組織可能受累， 但未累及膀胱，直腸） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔 以外的播散 注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌） 二、手術(shù)-病理分期 FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期法（1989年后全面應(yīng)用于臨床）。 有關(guān)分期的幾點說明： 1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。 2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。期別 腫瘤范圍 Ⅰ期 Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度1/2 肌層 Ⅱ期 Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累 Ⅲ期 Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和 (或)附件和(或)腹 腔細胞學(xué)陽性 Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移 Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或) 腹主動脈淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 Ⅳ期 Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸 粘膜 Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔 內(nèi)和(或)腹股溝淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注： 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50% 3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。 有關(guān)病理分級的注意事項： 1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。 2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。 3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。病理分型按國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1987年)的規(guī)定，進行病理分型， 子宮內(nèi)膜癌的病理組織學(xué)類型類別 病理類型 子宮內(nèi)膜樣腺癌 粘液性癌 乳頭型 漿液性癌 分泌型 透明細胞癌 纖毛細胞型 鱗狀細胞癌 腺癌伴鱗狀上皮分化 未分化癌 鱗狀上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鱗腺癌 手術(shù)-病理分期步驟和治療一、手術(shù)目的和術(shù)式的選擇 1.目的：(1)進行全面的手術(shù)-病理分期； (2)切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。 2. 術(shù)式選擇依據(jù)： (1)術(shù)前臨床分期； (2)術(shù)中探查，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結(jié)果； (3)結(jié)合患者年齡，全身健康狀況，有無內(nèi)科合并癥等具體情況，決定術(shù)式或手術(shù)范圍。 二、手術(shù)分期(staging laparotomy)（臨床Ⅰ期） 三、治療選擇 (一)子宮內(nèi)膜非典型增生 治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度(輕、中、重度)；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮(10～30 mg/日)，安宮黃體酮(8 mg/日)，于經(jīng)前7～8天周期性用藥；中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療(甲地孕酮160 mg/日， 2個月；己酸孕酮500mg/日， 3個月；或18-甲基炔諾酮3～4 mg/日，3個月)，定期診刮，檢查內(nèi)膜對治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治療。 (二)子宮內(nèi)膜癌 目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。 1.臨床Ⅰ期： (1)開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml）：沖洗液進行細胞學(xué)檢查。 (2)術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或)取樣術(shù)。(3)有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：①次廣泛子宮全切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2 cm。②因臨床I期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應(yīng)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。③腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)，共15～20個。④術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等（均應(yīng)有冰凍檢查結(jié)果）。(注：癌組織應(yīng)進行病理組織學(xué)檢查，ER/PR和FCM檢測)2.臨床Ⅱ期： (1)術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、激素治療。(3)合并癥治療： 對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除，此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971年分期（見放療部分）。 3.臨床Ⅲ期（或以上）： 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1)手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery ），盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2)術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。 (3)術(shù)后放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。 (4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應(yīng)用三苯氧胺。 (5)肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。 四、輔助治療選擇 五、放療 分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。手術(shù)-病理分期 輔助治療 低危組 Ia期(G1)腺癌 無或激素治療 Ib期(G1) 中危組 Ia期G2、G3腺癌 Ib期G2、G3腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道) 高危組 Ic期、Ⅱ期其他病理類型 Ⅲa期盆腔內(nèi)病變 Ⅲb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔放療加化療和激素治療 Ⅲc期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療 Ⅲa期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療 注：孕激素受體(PR)陽性者可加用激素治療；中、高危組和G3者可加用靜脈化療 1.單純放療：(1) 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A旁及F旁總劑量為45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)體外照射：40～45Gy，6周完成。 2.術(shù)前放療：(1)全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后2～3個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)）。(2)腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放療后10～14日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件)。(3)術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于10～12周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。 3.術(shù)后放療：(1)術(shù)后全盆腔照射：總劑量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量30～40Gy，3～4周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量10～20 Gy，2～3周完成。子宮內(nèi)膜癌的化療方案方案 藥物組成 每次劑量 途徑 用藥間隔時間 CA CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 DDP 50mg/m2 靜脈滴注 CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周 ADM 30～50mg/m2 靜脈注射 5-FU 500mg/m2 靜脈注射 六、激素治療 為輔助治療之一，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，4～6周可顯效。對癌瘤分化良好、PR陽性者療效好，對遠處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥1年以上。 1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日 500 mg，1個月后改為每日250 mg。 2.抗雌激素藥物治療： 三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療。口服每日20 mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。 七、化療 1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%～37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。 2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%～60%。見表11。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3～6個療程。 3.腹腔化療： 若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月2～3次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成4～6次為好。 若同時應(yīng)用全身化療時，應(yīng)從聯(lián)合用藥方案中減去相應(yīng)的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射)。 子宮漿液性乳頭狀囊腺癌子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC)較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率為40%～50%，晚期則低于15%。 診治中應(yīng)注意以下幾點： 1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。 2.手術(shù)治療： 同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應(yīng)盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。 3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2靜脈注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應(yīng)采用腹腔化療。 4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下皮質(zhì)受累，則可診斷為本病。隨訪完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定有無復(fù)發(fā)。隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：(1)盆腔檢查（三合診）；(2)陰道細胞學(xué)涂片檢查；(3)胸片（6個月至1年）；(4)期別晚者，可進行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況，可選用CT、MRI等。 本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net2009年04月17日14939
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張師前主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 目前，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和內(nèi)分泌等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估、選擇和制定治療方案。一.臨床Ⅰ期（1）術(shù)式：經(jīng)腹全子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。開腹后結(jié)扎雙側(cè)輸卵管、沖洗盆腹腔（200ml）， 沖洗液進行細胞學(xué)檢查。（2）有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題1）次廣泛子宮切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹隆各2cm，以明確診斷。2) 術(shù)中剖視子宮，結(jié)合冰凍檢查結(jié)果，若為Ⅰa期，且細胞分化為G1者，可不做淋巴結(jié)清除。否則均應(yīng)作淋巴結(jié)清掃術(shù)。具有下列影響預(yù)后因素者，手術(shù)后加用外照射，全盆腔總劑量為40~50Gy：①累計宮頸者；②侵犯子宮肌層1/2以上；③細胞分化不良；④不良組織學(xué)類型，如腺鱗癌，透明細胞癌，漿液性乳頭狀腺癌；⑤病變超出子宮。3）淋巴結(jié)清掃或活檢 盆腔淋巴結(jié)清除包括左右髂總，髂內(nèi)外及閉孔淋巴結(jié)。腹主動脈旁范圍為：上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)。共15~20個。二.臨床Ⅱ期（1）術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、內(nèi)分泌治療。（3）合并癥治療：對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸受累癌瘤過大者，可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。三.臨床Ⅲ 期（或以上） 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。(1) 手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。（2）術(shù)后應(yīng)用放療，化療和內(nèi)分泌治療，術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。（3）術(shù)后放療（4）內(nèi)分泌治療所用孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，長期應(yīng)用對受體陽性者效果好。（5）肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。四.復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)病例雖經(jīng)治療，一般預(yù)后不佳。但這些病人經(jīng)治療尚有10~20%的生存機會，故仍不應(yīng)放棄最后的希望。（1）局部復(fù)發(fā)：可以手術(shù)/放療/化學(xué)治療（激素或非激素類），或者是上述治療措施的聯(lián)合治療。（2）遠處復(fù)發(fā)：應(yīng)當接受大劑量孕激素治療或化療。附表 子宮內(nèi)膜癌的輔助治療手術(shù)病理分期 輔助治療低危組 Ⅰa（G1）腺癌 無或激素治療Ⅰb（G1）中危組ⅠaG2、G3期腺癌 受體陽性者，激素治療或全身 化療或腔內(nèi)照射（陰道）ⅠbG2、G3期腺癌 高危組Ⅰc期、Ⅱ期其它病理類型 盆腔放療加化療和激素治療 Ⅲa盆腔內(nèi)病變 Ⅲb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療Ⅲa期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療2008年06月28日22627
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吳鳴主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 一般來講，子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，但是隨著病情的進展，腫瘤會逐漸侵及肌層，那時可能轉(zhuǎn)移即將開始了！所以，對于子宮內(nèi)膜癌的患者僅在某些特殊情況下是可以保留生育功能的！ 保留子宮的前提是子宮內(nèi)膜癌病理檢查一定是高分化，并且沒有任何肌層浸潤的證據(jù)，同時一定是年輕的未生育并且愿意密切隨訪進行觀察的患者。通常對于這些打算保留生育功能的患者，通常采用下面的策略：1、首先給予大劑量的孕激素治療，治療的劑量相當于避孕劑量的100倍以上，治療后三個月應(yīng)該行子宮內(nèi)膜活檢，如果病理結(jié)果證實病變有好轉(zhuǎn)，應(yīng)該再用三個月，隨后予以助孕；2、如果治療后三個月病理結(jié)果提示病變沒有變化，將再用三個月，再行內(nèi)膜活檢，那時若病理提示有好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)應(yīng)用孕激素三個月，隨后再行病理檢查，若病理結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成正常的，則應(yīng)該立即放棄保留生育功能；若病理內(nèi)膜已經(jīng)轉(zhuǎn)化成正常的子宮內(nèi)膜，開始助孕。3、如果治療后三個月，病情有進展，放棄保留生育功能。2008年04月22日35416
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吳鳴主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，根據(jù)美國癌癥協(xié)會的資料美國2005年新發(fā)病例為40,880例，同時將有7,310例患者將死于本病[1、2]。在中國雖然沒有較詳盡的統(tǒng)計數(shù)字，但是至少本病的發(fā)生也有逐年增高的趨勢，所以有必要明確一些和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的問題，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。本文所涉及的這些問題也許對于本病的預(yù)防有些幫助。我們想從以下幾個方面逐一闡述子宮內(nèi)膜癌與外源性激素、三苯氧胺、肥胖和體重指數(shù)、身體鍛煉、飲食以及哺乳的關(guān)系。一、子宮內(nèi)膜癌與外源性激素的關(guān)系（一）、雌激素替代治療在世界范圍內(nèi)首次報道了雌激素替代治療伴隨著子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病增加是在上世紀七十年代中葉[3]，很快這個研究成果得到了另外兩個研究的證實[4、5]，并且發(fā)現(xiàn)雌激素替代治療的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌總的危險指數(shù)（overall risk ratio）達到4.5 to 8.0。隨后的一些研究進一步證實了以上的觀點，并且發(fā)現(xiàn)如果雌激素替代治療達到5年以上時，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險將增高10-30倍[6-8]。甚至有人指出一旦應(yīng)用雌激素替代治療達到一年以上時，即使停藥，其導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的危險仍將持續(xù)10年以上[9]。十分有趣的是當這樣類似的結(jié)果公布于眾后，雌激素替代治療的人數(shù)驟減，同時子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也隨之下降[10]。（二）、雌孕激素聯(lián)合替代治療很多年來，人們已經(jīng)注意到了絕經(jīng)后婦女應(yīng)用雌激素會導(dǎo)致內(nèi)膜的過度增生的現(xiàn)象，而這種過渡增生很大程度上可能會在以后發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌[11]。而長期以來，人們也一直利用孕激素來治療與子宮相關(guān)的腫瘤病變，如子宮內(nèi)膜不典型增生、原位癌、子宮內(nèi)膜癌及其轉(zhuǎn)移病變[12-14]。由于越來越多的同道漸漸的認識到了雌激素替代治療與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)系，因此，在臨床上逐漸將研究的重點轉(zhuǎn)移到利用雌孕激素聯(lián)合進行激素替代治療方面[15、16]。首先需要介紹的一個著名的臨床試驗，叫做絕經(jīng)后雌孕激素干預(yù)試驗（Postmenopausal Estrogen Progestin Interventions Trial ，PEPI ），第一次明確地研究了激素對于子宮的影響。這個試驗有將近600個參試者，歷時3年，是個多中心、雙盲、對照的隨機試驗，除安慰劑組外，一組每天僅給予結(jié)合雌激素（conjugated equine estrogen，CEE），其他三組除了給予CEE外，還分別加用安宮黃體酮medroxyprogesterone acetate (MPA)、微?；型╩icronized progesterone，MP）（分別于28天周期的前12天應(yīng)用）和MP持續(xù)應(yīng)用組。實驗前所有參試者均進行了內(nèi)膜活檢，以后每年及/或出現(xiàn)了臨床異常癥狀時進行內(nèi)膜活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用孕激素組子宮內(nèi)膜過度增生的發(fā)生機會與安慰劑組相似，而CEE組與安慰劑組相比內(nèi)膜病變的發(fā)生率明顯增高，具體發(fā)生單純增生、腺瘤樣增生和不典型增生的機會分別為27.7%/0.8%、22.7%/0.8%,、和11.8%/0%。這些數(shù)據(jù)說明每天給予0.625 mg的CEE會引起子宮內(nèi)膜的過度增生，而這種異常情況可以通過同時加用MPA或 MP加以預(yù)防[17]。早期的研究證明內(nèi)膜的過度增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。Kurman RJ等進行了一項回顧性研究，研究包括170例子宮內(nèi)膜過度增生的患者，平均隨診13.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的危險取決于內(nèi)膜增生的類型，沒有間變的內(nèi)膜增生癌變率僅有2%，而不典型增生的內(nèi)膜發(fā)生癌變的機率卻為23%[18]。而這些子宮內(nèi)膜癌通常是屬于分化較好，很少發(fā)生肌層浸潤，因此，有人認為子宮內(nèi)膜的異常增生，尤其是伴有不典型增生，常被認為是某些分化較好的子宮內(nèi)膜癌的癌前病變[19]。另外一項非常有意義的研究明確地闡述了聯(lián)合雌孕激素對于子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險的影響，這項試驗來自于有16,609婦女參試的婦女健康啟動研究（Womens Health Initiative）這是一項隨機的前瞻性研究，平均隨診5.6年，與安慰劑組相比，激素聯(lián)合組發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險比率（hazard ratio）僅為0.81(95% CI， 0.48-1.36)，同時本研究至少說明聯(lián)合激素替代治療并不會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險[20]。在洛杉磯進行的一項大規(guī)模的臨床試驗證實在雌孕激素序貫替代治療中每月加用孕激素至少10天可以有效的減少由于雌激素替代治療所導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率的增加。這項研究發(fā)現(xiàn)對于接受雌激素替代治療的婦女每5年其發(fā)生癌變的風(fēng)險明顯增加，其OR（odds ratio）是2.17 (95% CI, 1.91-2.47)；而對于應(yīng)用每月少于10天的孕激素進行序貫雌孕激素替代治療的患者，每5年應(yīng)用發(fā)生癌的機會有輕微的升高，其OR為1.87 (95% CI, 1.32-2.65)；而與之相對應(yīng)，如果將以上的孕激素的治療超過每月10天的話，那么癌變機會將不會增加，其OR 僅為1.07 (95% CI, 0.82-1.41)[21]。另外一個大規(guī)模的臨床研究其結(jié)果和以上的結(jié)果不盡相同，對于那些應(yīng)用雌孕激素替代治療達5年以上的患者，如果每月孕激素應(yīng)用少于10天，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險將增高3.7倍(95% CI, 1.7-8.2)，而當每月孕激素應(yīng)用即使超過10天時，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險仍增高2.5倍(95% CI, 1.1-5.5)[22]。瑞典的一項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對于應(yīng)用雌激素進行激素替代治療達6年或以上，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險將達到4.2 (95% CI, 2.5-8.4)，而如果在治療期間加用孕激素時，其危險并沒有明顯升高，其RR僅為1.4 (95% CI, 0.6-3.3)。（三）、口服避孕藥口服避孕藥（Combination oral contraceptives,COC）對于絕經(jīng)前的婦女的子宮內(nèi)膜有著明顯的保護作用已經(jīng)是不爭的事實了[24]。對于每周期28天的患者應(yīng)用21天的由雌孕激素聯(lián)合的口服避孕藥是常用的服藥方法，并且發(fā)現(xiàn)在停藥的幾天中內(nèi)源性雌激素仍然能夠維持較低的水平，通過大量的臨床試驗證實應(yīng)用口服避孕藥，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險可以下降近40%，即使已經(jīng)停用口服避孕藥，而這種對于內(nèi)膜的保護作用將至少持續(xù)存在15年[24-26]。大量的臨床研究證實口服避孕藥對于子宮內(nèi)膜的保護作用將隨著應(yīng)用時間的延長而增強，發(fā)生內(nèi)膜癌的危險隨著應(yīng)用口服避孕藥的時間延長而下降?？傊?，應(yīng)用口服避孕藥達4年時，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險將下降56%，應(yīng)用8年，將下降67%，應(yīng)用12年將下降72%。而且值得注意的是一項隨診9年前瞻的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險下降了80%[27]。一項瑞典的研究報告發(fā)現(xiàn)，無論應(yīng)用哪種口服避孕藥，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險將下降30% (OR = 0.7, 95% CI, 0.5-0.9)，如果單獨應(yīng)用孕激素，其發(fā)生內(nèi)膜癌的危險將進一步下降，約為60% (OR = 0.4, 95% CI, 0.2-1.4)。如果應(yīng)用COC達到或超過3年，OR值將達到0.5 (95% CI, 0.3-0.7)，如果應(yīng)用COC達10年或以上，OR值將達0.2 (95% CI, 0.1-0.4)。即應(yīng)用口服避孕藥一年，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險將下降10%[28]。二、子宮內(nèi)膜癌與三苯氧胺三苯氧胺是一種選擇性雌激素受體修飾劑SERMs (selective estrogen receptor modulators)，在不同的靶器官可以表現(xiàn)不同的作用，即可表現(xiàn)出類雌激素作用，也可表現(xiàn)為抗雌激素作用。1985年開始人們注意到了乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的現(xiàn)象[29]，這個結(jié)果被隨后進行的應(yīng)用三苯氧胺治療和預(yù)防乳腺癌的隨機臨床實驗所證實[30-34]。1989年發(fā)表的一個瑞典的研究報告，主要隨機比較乳腺癌術(shù)后是否給予三苯氧胺輔助治療發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機會，研究包括了1,846例患者，中位隨診4.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受三苯氧胺治療的931例患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生病例增加，其相對危險RR達6.4[30]。丹麥的一項研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者應(yīng)用三苯氧胺治療其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為1%，而未用三苯氧胺的患者其發(fā)生率僅為0.3%[31]。斯堪地那維亞的一項包括4,914例患者隨診8-9年研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三苯氧胺的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險RR為4.1[32]。NSABP B-14臨床試驗共有1,400例淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者參加試驗，隨機分組給予三苯氧胺和安慰劑，結(jié)果三苯氧胺組發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險1.6/1,000/年，相對危險RR為7.5，但是安慰劑組僅為0.2/1,000/年[35]。另外一個NSABP的乳腺癌預(yù)防試驗P-1也發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人給予三苯氧胺組與安慰劑組相對比更易患子宮內(nèi)膜癌，三苯氧胺組子宮內(nèi)膜癌的年發(fā)病率為2.3 /1,000，而安慰劑組僅為0.91/1,000。并且這種易患子宮內(nèi)膜癌的危險性與絕經(jīng)狀態(tài)相關(guān)，如年齡不超過50歲的患者其RR為1.21 (95% CI, 0.41-3.60)，而年齡超過50歲的患者發(fā)生內(nèi)膜癌的RR為4.01 (95% CI, 1.70-10.90)。幸運的是三苯氧胺組發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌均是I期（FIGO）的，而安慰劑組14/15（93%）為I期的[36]。另外的一項研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者應(yīng)用三苯氧胺達2年以上時，其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的RR達2.3(95% CI, 0.9-5.9).，同時，這項研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生和應(yīng)用三苯氧胺的時間和累積用量相關(guān)[33]。一項大規(guī)模的臨床研究發(fā)現(xiàn)如果應(yīng)用三苯氧胺的時間少于2年的話，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機會并不增加(OR = 0.6, 95% CI, 0.2-1.9)[34]。目前還不清楚應(yīng)用三苯氧胺與否是否和不良的病理類型子宮內(nèi)膜癌有關(guān)。這個問題首先是由耶魯大學(xué)的一位學(xué)者提出，他的研究報道了53例乳腺癌患者后患子宮內(nèi)膜癌的病例，其中15例患者每天服三苯氧胺40mg，而應(yīng)用三苯氧胺的患者中，67%的子宮內(nèi)膜癌分化較差或合并有不良的病理類型（如UPSC、透明細胞癌或者混合苗勒氏管類型）[37]。荷蘭的一項研究包括309例乳腺癌患者后來患子宮內(nèi)膜癌的病例，同時以860例子宮內(nèi)膜癌病例進行對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三苯氧胺的應(yīng)用使得乳腺癌患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險增加，并且同時使得發(fā)生更高的分期、更差的組織學(xué)類型、更差的預(yù)后的危險增加[38]。在NSABP B-14實驗中作者也對于組織學(xué)結(jié)果進行了探討，在這個瑞典的研究中描述了17例乳腺癌患者后患子宮內(nèi)膜癌的臨床病理情況，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)細胞分化是屬于較好的，這些患者的10年生存率為73%，除一例為IV期外，其余均是I期[39]。雷洛西芬或拉樂西芬（Raloxifene）是第二代選擇性雌激素受體修飾劑，目前已經(jīng)在預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松方面獲得批準而應(yīng)用于臨床，和三苯氧胺不同，它對于子宮沒有雌激素作用，目前的大規(guī)模隨機臨床試驗證實雷洛西芬可以改善雌激素受體陽性的乳腺癌的預(yù)后， 同時也不伴有子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險增加(RR = 0.8, 95% CI, 0.2-2.7)[40]。三、子宮內(nèi)膜癌與肥胖及體重指數(shù)很多的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險隨著體重指數(shù)增高和體重的增加而增高，這些研究測量肥胖的方法很多，如體重、體重指數(shù)(BMI)、腰腿圍比（waist-to-thigh circumference ratio）、腰臀圍比（waist-to-hip circumference ratio）等[41]。肥胖的婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)生機會增加主要原因可能和血中雌激素水平較高有關(guān)，而雌激素恰恰是子宮內(nèi)膜癌很明確的發(fā)病原因[42]。首先，血清雌酮水平較高，而雌酮是存在于皮下脂肪組織中的雄烯二酮芳香化的產(chǎn)物，因此增加了雌激素的產(chǎn)生。另外，肥胖通常伴有體內(nèi)性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin ，SHBG）水平的下降，因此，血中游離雌激素也升高[43]。肥胖常伴有幾個增加子宮內(nèi)膜癌患病的危險因素，如向心性肥胖、多囊卵巢綜合征、活動過少和高飽和脂肪飲食等[44]。既往的研究表明體重是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的危險因素，在一項歐洲進行的研究發(fā)現(xiàn)26%-47%的子宮內(nèi)膜癌可能和體重過重和肥胖有關(guān)，類似的試驗也得出同樣的結(jié)果那就是子宮內(nèi)膜癌和體重過重有關(guān)，肥胖發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險是2-10[45]，一些研究發(fā)現(xiàn)即使您考慮到BMI的影響，向心性肥胖發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險高于外周性肥胖[46-48]。甚至一些研究還發(fā)現(xiàn)晚胖比早胖與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系更密切[49-55]。肥胖導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的病因?qū)W基礎(chǔ)目前還不完全清楚，很多人提出有關(guān)的機制，根據(jù)雌激素理論，絕經(jīng)后婦女血漿中雌激素的主要是來源于體內(nèi)雄烯二酮的芳香化，而這個過程主要發(fā)生于皮下脂肪。這也許可以解釋為什么晚期發(fā)胖和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)[56]。另外，有人認為向心性肥胖易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌也許和高胰島素血癥有關(guān)[57]。 既然很多研究發(fā)現(xiàn)肥胖和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)，那么減肥是否可以改變子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險，這一點非常重要。為了研究這個問題，有人對于參加美國愛荷華州婦女健康研究項目的參加者進行研究，目的是了解強化減肥和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的關(guān)系，這項試驗包括21,7 07名絕經(jīng)后婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化減肥20鎊以上和從沒有達到20磅的婦女相比發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險沒有明顯的減少。(RR = 0.93, 95% CI, 0.60-1.44)。但是，這篇文章沒有得到是否減肥和保持體重可以減少肥胖患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險性[58]。四、子宮內(nèi)膜癌與體育鍛煉有關(guān)體育鍛煉和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險的研究很多，其結(jié)果證明似乎兩者存在著負相關(guān)，然而，因為這些研究對于體育鍛煉采用的標準不統(tǒng)一，將這些研究在一起進行比較確實非常困難的。荷蘭的一項大組的研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女每天鍛煉超過90分鐘與少于30分鐘的相比，子宮內(nèi)膜發(fā)生危險減少46% (RR = 0.54, 95% CI, 0.34-0.85)[59]。另外一項研究將822例子宮內(nèi)膜癌患者與1,111正常人進行對照研究，當將發(fā)生子宮內(nèi)膜癌前2年期間規(guī)律鍛煉和根本不鍛煉的婦女相比，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險下降38%(OR = 0.62, 95% CI, 0.51-0.76)。但是卻不能提示鍛煉的強度以及時間和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險的關(guān)系[60]。另外一項關(guān)于乳腺癌的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)近期的體育鍛煉似乎不能減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險[61]。因此有人提出體育鍛煉之所以可以減少肥胖婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險，是因為通過減肥（已知的子宮內(nèi)膜癌的危險因素）或者減少血清中雌酮的水平而達到修飾肥胖患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險[62]。五、子宮內(nèi)膜癌與母乳喂養(yǎng)眾所周知，生育可以降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險，而哺乳通過抑制排卵也同樣能夠減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險。墨西哥的一項研究發(fā)現(xiàn)延長哺乳時間可以減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險達58%-72%。同樣母乳喂養(yǎng)孩子的多少也存在同樣的規(guī)律[63]。美國的一項關(guān)于母乳喂養(yǎng)和子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系的研究指出過去30年來的母乳喂養(yǎng)使得子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險下降，其OR為0.58 (95% CI, 0.36-0.96)，而且如果初次哺乳在30歲以后的話，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險將下降50%[64]。六、子宮內(nèi)膜癌與膳食 關(guān)于膳食和子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系的研究較少，但是盡管如此，得到的結(jié)果卻出奇地相似，那就是食用低飽和脂肪飲食和多食水果蔬菜可以降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險[65、66]，另外，兩項研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常食用豆類食品也可以減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險[67]。參考文獻1.American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2005. 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