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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌的患者需要根據(jù)疾病程度、患者年齡及全身情況、有無生育需求等等因素來制定個(gè)體化治療方案，治療方案包括手術(shù)治療、藥物治療、放療化療等治療方式。一、手術(shù)治療手術(shù)治療是首選方案，無生育要求或者已經(jīng)完成生育要求的患者是不建議保留子宮的，需要通過手術(shù)切除子宮去除病灶，必要時(shí)可能需要同時(shí)切除雙側(cè)附件或者盆腹腔淋巴結(jié)，手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查，明確一個(gè)最終的分期診斷，為術(shù)后的治療提供可靠的依據(jù)。早期癌癥可以通過手術(shù)達(dá)到徹底治愈的目的。一旦手術(shù)后病理證實(shí)發(fā)生了血管轉(zhuǎn)移或者淋巴轉(zhuǎn)移，大多數(shù)手術(shù)后需要補(bǔ)充放療或者化療。二、藥物治療有生育要求的年輕早期的部分患者，根據(jù)病理類型以及病變程度，可以選擇保守性的保留子宮的方案進(jìn)行孕激素治療。一旦完成生育要求或者保守治療失敗的患者還是建議切除子宮。三、放療、化療手術(shù)范圍不足或容易復(fù)發(fā)的患者，或者無法手術(shù)切除的患者，需要輔助放療，或者放療加化療分子靶向藥物治療等。進(jìn)行抑制癌細(xì)胞生長，從而進(jìn)行治療。具體治療方案需要根據(jù)患者的診斷結(jié)果、病情嚴(yán)重程度、年齡以及身體情況、生育需求等等，從而進(jìn)行制定合適的方案。2022年06月28日
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藺強(qiáng)主任醫(yī)師 華北石油管理局總醫(yī)院 腫瘤科 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。隨著人口平均壽命的增加和生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈持續(xù)上升和年輕化趨勢。由于子宮內(nèi)膜癌一般為早期患者，故預(yù)后多較好。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的治療主要根據(jù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素而定，包括手術(shù)病理分期、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、肌層侵犯深度和是否存在大范圍脈管浸潤等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，近年子宮內(nèi)膜癌在放療和化療上取得一定的進(jìn)展。子宮內(nèi)膜癌的放療放療是子宮內(nèi)膜癌的重要治療方式，對于不能手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，是子宮內(nèi)膜癌重要的替代治療手段，也是子宮內(nèi)膜癌合并高危因素患者術(shù)后的輔助治療手段。放療方式主要包括腔內(nèi)照射和體外照射2種。1、子宮內(nèi)膜癌的輔助放療子宮內(nèi)膜癌的治療首選手術(shù)，術(shù)后輔以放療等綜合治療。輔助放療的目的是對可能殘留或殘留的病灶進(jìn)行照射，以預(yù)防和減少復(fù)發(fā)率。術(shù)后是否需要輔助治療主要依據(jù)手術(shù)病理分期、術(shù)后病理類型、組織學(xué)分級、肌層浸潤深度、脈管浸潤和宮頸間質(zhì)是否受累等高危因素綜合判斷。早期低危組由于其預(yù)后好，術(shù)后無需輔助放化療。早期高危組主要包括ⅠB期G3級、Ⅱ期以及特殊類型子宮內(nèi)膜癌如漿液性癌和透明細(xì)胞癌，因腫瘤惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)治療后一般推薦術(shù)后進(jìn)行陰道內(nèi)照射和(或)體外照射，并酌情進(jìn)行化療。Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后一般需要積極輔助治療，建議放療+化療。ⅣB期患者的5年生存率僅為8%~15%，術(shù)后輔助放療通常作為姑息治療手段，需根據(jù)患者身體狀況和腫瘤負(fù)荷的情況酌情進(jìn)行。大量研究表明，放療雖可降低子宮內(nèi)膜癌的局部復(fù)發(fā)率，但不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率和無瘤生存時(shí)間。目前多主張放療聯(lián)合化療進(jìn)行輔助治療，放化療的順序可以是化療-放療-化療、放療后化療和化療后放療等。2、子宮內(nèi)膜癌的根治性放療對于合并內(nèi)科疾病無法進(jìn)行手術(shù)或不能耐受根治性手術(shù)的患者，可以通過陰道超聲、MRI和CT等影像學(xué)檢查判斷有無肌層侵犯、宮外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，從而進(jìn)行綜合評估后選擇治療方法?？偟闹委熢瓌t包含4點(diǎn)：（1）腫瘤局限于宮體，G1~G2級腫瘤，如果沒有肌層浸潤或浸潤深度≤50%，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可僅進(jìn)行腔內(nèi)照射；(2)肌層浸潤深度>50%或G3級腫瘤或子宮頸受侵，需要給予盆腔外照射和腔內(nèi)照射；(3)腫瘤擴(kuò)散到宮外，但局限于盆腔，建議行盆腔外照射和腔內(nèi)照射，酌情考慮化療；(4)腫瘤擴(kuò)散超出盆腔，治療原則上以化療為主，根據(jù)患者具體情況酌情考慮放療。有專業(yè)研究認(rèn)為，對于過度肥胖和嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)治療的患者應(yīng)行根治性放療，包括腔內(nèi)近距離照射和盆腔外照射，腔內(nèi)近距離照射治愈率可以達(dá)到70%。3、復(fù)發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。4、局部復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)部位先期未放療者，首選復(fù)發(fā)部位外照射±近距離放療，放療劑量≥60Gy。復(fù)發(fā)部位先期進(jìn)行過放療，先期僅近距離放療者，可選擇進(jìn)行手術(shù)探查切除。（1）病變局限在陰道或者盆腔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后給予盆腔外照射+陰道近距離放療±化療。（2）病變超出陰道，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或者髂總淋巴結(jié)陽性，行盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)外照射±化療。（3）上腹部轉(zhuǎn)移有鏡下殘留，化療±局部外照射。（4）上腹部轉(zhuǎn)移有可見殘留病灶，給予化療+外照射，再考慮手術(shù)探查切除±化療。先期盆腔外照射，手術(shù)探查切除腫瘤后化療5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療孤立病灶：考慮手術(shù)探查切除和(或)外照射或者消融治療+化療±激素治療。如果局部治療無效，通過廣泛轉(zhuǎn)移的治療。廣泛轉(zhuǎn)移：低級別腫瘤、無癥狀或雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)陽性者，可考慮激素治療，病情進(jìn)展建議化療或姑息治療。有癥狀、G2/G3、腫瘤較大或ER/PR陰性者，建議化療±姑息放療?？傮w來說，放療作為子宮內(nèi)膜癌的重要治療方式，近年來取得一定的進(jìn)展，一定程度上降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，延長總體生存率和無瘤生存時(shí)間。目前對于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的輔助放療還存在爭議，期待更多的大型前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行深入探討。2022年06月01日326
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本文對婦科腫瘤的潛力靶點(diǎn)和靶向藥物進(jìn)行了全面梳理，這里面包括了近兩年全球范圍內(nèi)首次進(jìn)入臨床試驗(yàn)的“Firstinclass”靶點(diǎn)，和近兩年中國開始追逐海外腳步展開臨床探索的“Fastfollow”靶點(diǎn)。并結(jié)合最新臨床試驗(yàn)進(jìn)展進(jìn)行梳理。01，PARP靶點(diǎn)機(jī)制聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP），定位在細(xì)胞核內(nèi)，是負(fù)責(zé)修復(fù)DNA斷裂單鏈、保持染色體完整的關(guān)鍵酶。同時(shí)，PARP是胱天蛋白酶3（caspase3）的主要剪切底物，在細(xì)胞凋亡中也發(fā)揮重要作用。PARP有18種亞型，不同亞型間具有高度的同源性，結(jié)構(gòu)相似，且能對包括組蛋白、RNA聚合酶、DNA聚合酶、DNA連接酶等多種核蛋白進(jìn)行聚腺苷二磷酸核糖基（PAR）修飾。PRAP的酶活性對細(xì)胞穩(wěn)定和存活至關(guān)重要，PARP失活會(huì)導(dǎo)致DNA斷裂增多，加速細(xì)胞不穩(wěn)定。因此，PARP抑制劑通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA損傷修復(fù)，使DNA復(fù)制停滯，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。PARP抑制劑多與細(xì)胞殺傷性療法（如放療、化療）聯(lián)合使用，通過削弱腫瘤細(xì)胞的DNA損傷修復(fù)能力以增強(qiáng)抗腫瘤作用。此外，PARP抑制劑還可單藥用于攜帶BRCA突變的惡性腫瘤（如卵巢癌、乳腺癌）時(shí)，通過“協(xié)同致死”作用實(shí)現(xiàn)腫瘤殺傷。其協(xié)同致死的原理為：PARP蛋白通過與DNA損傷位點(diǎn)結(jié)合，募集DNA修復(fù)蛋白修復(fù)DNA損傷；PARP抑制劑可結(jié)合PARP催化位點(diǎn)，使PARP蛋白無法從DNA損傷位點(diǎn)脫落，導(dǎo)致DNA復(fù)制叉停滯，復(fù)制中斷；此時(shí)，細(xì)胞會(huì)激活同源重組修復(fù)（HRR）以應(yīng)對這一錯(cuò)誤，但在攜帶BRCA基因突變的細(xì)胞中，HRR無法正常啟動(dòng)，從而導(dǎo)致DNA損傷擴(kuò)大、細(xì)胞死亡。目前研究最廣泛的是PARP1、PARP2、PARP3及其抑制劑。2014年，首個(gè)PARP抑制劑奧拉帕利獲批用于治療BRCA突變的卵巢癌患者，首次實(shí)現(xiàn)了BRCA和PARP這一對合成致死靶點(diǎn)的臨床應(yīng)用。除奧拉帕利（Olaparib）外，目前中國獲批上市的PARP抑制劑還有3款，包括再鼎公司的尼拉帕利（Niraparib）、恒瑞公司的氟唑帕利（Fluzoparib）以及百濟(jì)神州公司的帕米帕利（Pamiparib）。其中，尼拉帕利于2017年3月經(jīng)過美國FDA批準(zhǔn)上市，用于復(fù)發(fā)性上皮性卵巢、輸卵管或原發(fā)性腹膜癌的成年患者的維持治療，也是目前獲批的首個(gè)無須BRCA突變或其他生物標(biāo)志物檢測即可在臨床應(yīng)用的PARP抑制劑，適用人群更為廣泛。02?AKT靶點(diǎn)機(jī)制?AKT屬于一類絲氨酸/蘇氨酸激酶，又稱蛋白激酶B（PKB），是經(jīng)典信號通路PAM中的關(guān)鍵分子。PAM即磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）-AKT-哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號通路，參與調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和凋亡等過程，是抗腫瘤藥物研發(fā)關(guān)注的重要信號通路之一。AKT位于PI3K-AKT-mTOR通路的核心位置，有3種亞型：AKT1、AKT2和AKT3，三者具有相似的結(jié)構(gòu)，均由氨基末端的PH結(jié)構(gòu)域、中部的激酶結(jié)構(gòu)域（ATP結(jié)合域）和羧基末端的調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域組成。AKT可以通過磷酸化多種激酶和轉(zhuǎn)錄因子等調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，如：①磷酸化TSC1/TSC2復(fù)合體后激活mTORC（mTOR復(fù)合體），可激活蛋白翻譯，促進(jìn)細(xì)胞生長；②AKT通過下游多種途徑對靶蛋白進(jìn)行磷酸化而參與抗凋亡；磷酸化BCL-2家族成員BAD，阻止其與BCL-XL結(jié)合而啟動(dòng)凋亡；③AKT磷酸化轉(zhuǎn)錄因子FOXO1，抑制其核轉(zhuǎn)位而阻止其轉(zhuǎn)錄激活作用，AKT激活導(dǎo)致核因子κB（NF-κB）抑制劑降解，增加核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB核轉(zhuǎn)位，激活其靶基因，從而促進(jìn)細(xì)胞遷移和侵襲等。關(guān)于AKT信號通路異常激活的機(jī)制，目前認(rèn)為與PTEN突變或缺失、AKT1/AKT2/AKT3/PIK3CA突變或擴(kuò)增等可能相關(guān)，AKT信號通路的失調(diào)在復(fù)發(fā)性卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌等瘤種中更為普遍。03FGFR靶點(diǎn)機(jī)制腫瘤微環(huán)境重要的組成之一，即腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞；其與正常纖維細(xì)胞相比，是體積較大的紡錘形間充質(zhì)細(xì)胞；活性受腫瘤細(xì)胞分泌的生長因子調(diào)控；同時(shí)，其自身還可以分泌成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）。FGF作為FGFR的配體家族，由22個(gè)功能不同的配體組成，其中18個(gè)配體通過4個(gè)高度保守的跨膜酪氨酸激酶受體FGFR1-4發(fā)揮作用，配體與受體結(jié)合可促進(jìn)受體二聚化，激活下游信號傳導(dǎo)通路，如PLC-γ/Ca2+、RAS/MAPK、FRS2/PI3K/AKT及PLC-γ/PKC等通路。這些信號傳導(dǎo)途徑在多種生理過程如細(xì)胞增殖、分化、遷移和凋亡中均起著至關(guān)重要的作用。FGFR在多種細(xì)胞類型上表達(dá)。當(dāng)FGFR發(fā)生突變或過表達(dá)時(shí)，會(huì)引起FGFR信號通路過度激活，并進(jìn)一步誘發(fā)正常細(xì)胞癌變。研究發(fā)現(xiàn)，多種腫瘤的發(fā)生中伴隨著腫瘤組織的FGFR過表達(dá)和激活，它們可促進(jìn)腫瘤血管形成和腫瘤細(xì)胞分裂增殖等。FGFR作為受體酪氨酸激酶（RTKs）超家族的一員，幾乎在各種惡性腫瘤中均存在不同程度的異常，發(fā)生率較高的惡性腫瘤有尿路上皮癌、膽管癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和鱗狀上皮癌等；同時(shí)，在肺癌、肝癌及乳腺癌等腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了FGFR的異常激活。因此，F(xiàn)GFR已經(jīng)成為全球制藥公司開發(fā)新型抗腫瘤藥物的重要靶標(biāo)之一，引起各國藥物學(xué)家廣泛關(guān)注。?04，ROR1靶點(diǎn)機(jī)制Ⅰ型受體酪氨酸激酶樣孤兒受體（ROR1）是ROR受體家族中的跨膜蛋白，參與細(xì)胞間信號交流、胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等過程，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和轉(zhuǎn)移。在胚胎發(fā)育時(shí)，它通過介導(dǎo)Wnt信號通路的信號傳遞，在多種生理過程中發(fā)揮重要作用，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂、增殖、遷移和細(xì)胞趨化性。ROR1在胚胎和嬰兒發(fā)育階段高度表達(dá)，在兒童和成人階段顯著下降，但在多種血液腫瘤和實(shí)體瘤中卻顯著提高。高度表達(dá)ROR1的血液腫瘤包括B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和髓系血液腫瘤。在實(shí)體瘤中，表達(dá)ROR1的癌癥類型包括結(jié)腸癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等多種癌癥。ROR1主要通過兩種途徑與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)，促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞發(fā)育和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）。腫瘤干細(xì)胞是腫瘤中更具有干細(xì)胞特征的癌細(xì)胞，它們通常對化療藥物具有更高的耐藥性。而EMT過程讓細(xì)胞的形態(tài)從上皮細(xì)胞的形態(tài)轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)，讓它們更具侵襲性，促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移。ROR1被認(rèn)為是在血液腫瘤和實(shí)體瘤治療領(lǐng)域非常有潛力的靶點(diǎn)，在胚胎發(fā)育過程中以高水平表達(dá)而在成人組織中被抑制，參與宮內(nèi)發(fā)育過程中的分化、增殖、遷移和存活，在調(diào)節(jié)胚胎肌肉和骨骼發(fā)育中具有重要意義；在多種惡性腫瘤中過表達(dá)，它通過激活細(xì)胞存活信號通路，特別是Wnt信號通路，在腫瘤發(fā)生中發(fā)揮重要作用。?05?CD39靶點(diǎn)機(jī)制CD39是一種細(xì)胞膜蛋白，是由ENTPD1基因編碼的一種胞外核苷酸水解酶，又稱膜外三磷酸腺苷二磷酸水解酶-1，屬于胞外核苷酸三磷酸鹽二磷酸水解酶家族，具有ATP酶和二磷酸腺苷（ADP）酶活性，可將胞外ATP和ADP水解為單磷酸腺苷（AMP）。CD39其參與催化產(chǎn)生的細(xì)胞外腺苷（ADO）在腫瘤微環(huán)境中具有重要的免疫抑制作用。ATP-腺苷途徑是TME中先天性和適應(yīng)性免疫的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑。應(yīng)激或死亡細(xì)胞釋放的ATP可提供炎癥信號，這對有效的先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)至關(guān)重要。相反，細(xì)胞外ATP（eATP）水解成胞外腺苷則限制了免疫反應(yīng)。eATP水解18成胞外腺苷的過程主要通過CD39和CD73兩種外切酶的級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，其中CD39是eATP水解中的關(guān)鍵限速酶。CD39可結(jié)合eATP并將其轉(zhuǎn)化為細(xì)胞外腺苷，抑制免疫反應(yīng)。研究表明，CD39在各種人類腫瘤中均呈現(xiàn)高表達(dá)現(xiàn)象，CD39主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞，其在淋巴瘤、肉瘤、肺癌、胰腺癌、卵巢癌等人類腫對腫瘤微環(huán)境（TME）起著至關(guān)重要的免疫調(diào)節(jié)作用。CD39靶向藥在腫瘤治療中扮演著重要的角色，其主要通過以下兩方面達(dá)到抗腫瘤作用，一方面是阻斷CD39ATP酶活性，可提高TME中有促炎和促細(xì)胞增殖作用的ATP水平，另一方面是抑制下游產(chǎn)物ADO的累積，進(jìn)而降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的免疫抑制功能并長期建立免疫抑制性。?06，EZH1靶點(diǎn)機(jī)制表觀遺傳學(xué)是生命科學(xué)研究中的新興領(lǐng)域，其研究對象是除基因組本身序列發(fā)生變化之外、整個(gè)染色質(zhì)所發(fā)生的可遺傳特性的動(dòng)態(tài)變化及其調(diào)控機(jī)制。近年來，對組蛋白的甲基化修飾是表觀遺傳學(xué)領(lǐng)域的熱門研究方向現(xiàn)，組蛋白的甲基化在調(diào)節(jié)基因表達(dá)方面發(fā)揮著重要作用。組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶1（EZH1，又稱增強(qiáng)子zeste同源物1）、增強(qiáng)子zeste同源物2（又稱組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶2，EZH2）是表觀遺傳調(diào)控因子多梳蛋白抑制性復(fù)合體2（PRC2）的催化亞基，負(fù)責(zé)H3K27甲基化過程，造成相應(yīng)基因的表達(dá)沉默。EZH2靶點(diǎn)是近年表觀遺傳抗腫瘤領(lǐng)域研究的熱門靶點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，EZH2在一些實(shí)體瘤上均有表達(dá)異常。目前，全球范圍內(nèi)靶向PRC2復(fù)合體的小分子并不多，且大多數(shù)為EZH2選擇性抑制劑，通常這些分子均具有藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)較差的特點(diǎn)。2020年1月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Epizyme公司研發(fā)的全球首個(gè)EZH2抑制劑Tazemetostat上市，適應(yīng)證為不適用于手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性或晚期的上皮樣肉瘤（ES）。54多項(xiàng)研究證據(jù)表明，EZH1和EZH2在多種腫瘤中互相代償，EZH1異常發(fā)生多見于肺腺癌、結(jié)腸腺癌、皮膚惡性黑色素瘤、子宮內(nèi)膜樣腺癌和常規(guī)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。臨床前研究表明，同時(shí)靶向EZH1/2具有治療多種惡性腫瘤的潛能，有可能提高抗腫瘤的治療效果。?07MUC16靶點(diǎn)機(jī)制黏蛋白（MUC）家族是一組高度糖基化的大分子，在哺乳動(dòng)物上皮細(xì)胞中大量表達(dá)。黏蛋白有助于黏液屏障的形成，因此對感染具有保護(hù)作用。值得注意的是，一些MUC在癌細(xì)胞中異常表達(dá)，并參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，包括細(xì)胞生長、增殖、凋亡抑制、化療耐藥、代謝重編程和免疫逃避。多項(xiàng)研究表明，鑒于其獨(dú)特的生物學(xué)和結(jié)構(gòu)特征，MUC被認(rèn)為是某些癌癥的重要生物標(biāo)志物及非常具有前景的治療靶點(diǎn)；同時(shí)，由于其在腫瘤信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的作用，跨膜黏蛋白的信號通路可能在抗腫瘤治療研究中具有特殊的潛力。MUC16（CA125）是最大的跨膜黏蛋白，在癌細(xì)胞中起抗凋亡的作用。由于已知MUC16在卵巢癌細(xì)胞表面過表達(dá)并分裂/脫落到血液中，因此它是卵巢癌一種公認(rèn)的血清生物標(biāo)志物。MUC16c端結(jié)構(gòu)域的異位表達(dá)誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞對順鉑產(chǎn)生耐藥性，該作用是通過抑制p53介導(dǎo)的。此外，MUC16也是胰腺癌中EMT的介質(zhì)，其敲除導(dǎo)致癌細(xì)胞在體外遷移減少，在體內(nèi)轉(zhuǎn)移減少，MUC16和FAK之間的相互作用被認(rèn)為是胰腺癌轉(zhuǎn)移的一種機(jī)制。?08RSPO靶點(diǎn)機(jī)制特異性頂部盤狀底板反應(yīng)蛋白（RSPO）是一組新型分泌型蛋白，該家族由4種典型的人類分泌型蛋白組成，參與激活體內(nèi)外經(jīng)典的Wnt-β-連鎖蛋白（β-catenin）信號通路。Wnt信號通路是一種古老的、進(jìn)化保守的通路和復(fù)雜的蛋白質(zhì)作用網(wǎng)絡(luò)，Wnt途徑突變往往與人類胚胎發(fā)育、癌癥及其他疾病有關(guān)。Wnt與細(xì)胞膜上Frizzled（FZD）受體結(jié)合后使下游基因開始轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)物包括c-MYC、c-Jun、Fra-1、cycD、WISP1等，與細(xì)胞周期相關(guān)。多個(gè)環(huán)節(jié)可調(diào)節(jié)Wnt信號通路，如RSPO蛋白家族的成員通過穩(wěn)定膜上FZD受體來增強(qiáng)細(xì)胞對Wnt配體的反應(yīng)能力，這一機(jī)制依賴于富含亮氨酸、包含重復(fù)的G蛋白偶聯(lián)受體，如脂蛋白受體相關(guān)蛋白（LRP）-5/6受體。RSPO基因融合或過表達(dá)可見于肺癌、結(jié)腸癌、頭頸癌、卵巢癌和食管癌中。?09TNFR2靶點(diǎn)機(jī)制腫瘤壞死因子受體2（TNFR2）是一種Ⅱ型跨膜蛋白，為腫瘤壞死因子受體超家族（TNFR）的成員。TNFR是先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞相互協(xié)調(diào)的關(guān)鍵，這些蛋白在免疫細(xì)胞生命周期中扮演著重要的角色，包括啟動(dòng)、抑制和凋亡等。TNFR2已成為腫瘤免疫逃逸、腫瘤生長及檢查點(diǎn)阻斷抵抗性的潛在誘因。TNFR2在多類腫瘤中選擇性表達(dá)為表面癌基因，具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖的功能。TNFR2在腫瘤微環(huán)境中也會(huì)表達(dá)在抑制性免疫細(xì)胞中，包括Tregs和髓源抑制性細(xì)胞，是免疫逃逸、腫瘤生長及檢查點(diǎn)阻斷抵抗性的潛在驅(qū)動(dòng)力。在急性髓細(xì)胞白血病、肺癌和卵巢癌等腫瘤中，異常升高的TNFR2+Treg亞群能夠參與形成免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境，削弱機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，協(xié)助腫瘤的免疫逃逸，與不良預(yù)后有關(guān)。2022年05月25日1540
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謝鵬主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦瘤放療科 子宮內(nèi)膜癌的放射治療-2022ASTRO臨床實(shí)踐指南草案原創(chuàng)謝鵬RadOnco2022-05-1500:002022年5月，美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)（ASTRO）推出子宮內(nèi)膜癌放射治療臨床實(shí)踐指南草案，該指南覆蓋輔助全身治療、輔助放療指征及技術(shù)、輔助治療決策等熱點(diǎn)問題。目前正在官網(wǎng)征求專家意見，截止日期是2022年5月31日。一、核心問題1：子宮內(nèi)膜癌輔助放療適應(yīng)證1.對于FIGOIA期（組織學(xué)分級1級或2級）子宮內(nèi)膜樣癌且無中/高危因素的患者，不推薦輔助放療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級1級或2級）子宮內(nèi)膜樣癌或肌層受侵的FIGOIA期（組織學(xué)分級3級）子宮內(nèi)膜樣癌，沒有高危因素的患者，推薦陰道近距離治療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級1級或2級）子宮內(nèi)膜樣癌或肌層受侵的FIGOIA期（組織學(xué)分級3級）子宮內(nèi)膜樣癌，有高危因素的患者，有條件推薦EBRT-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于FIGOIB期（組織學(xué)分級3級）或FIGOII期子宮內(nèi)膜樣癌的患者，推薦EBRT-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)5.對于肌層受侵的FIGOIA期高危組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦陰道近距離治療±化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)6.對于FIGOIB期或II期的高危組織學(xué)類型的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦EBRT+化療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)7.對于任何組織學(xué)類型的FIGOIII期或IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦EBRT+化療，以減少局部區(qū)域復(fù)發(fā)-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)注：中危因素包括年齡≥60歲、局灶LVSI。高危因素包括廣泛LVSI，尤其是在未行淋巴結(jié)手術(shù)分期的情況下。高危組織學(xué)類型包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、混合組織學(xué)癌、去分化癌或未分化癌。二、核心問題2：輔助放療技術(shù)、靶區(qū)體積、劑量分割模式和正常組織限制1.對于接受輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用IMRT以減少急性和晚期不良反應(yīng)-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于使用IMRT進(jìn)行輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，在治療計(jì)劃中建議勾畫陰道ITV，并進(jìn)行每日IGRT驗(yàn)證-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于接受輔助EBRT的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦劑量為4500~5040cGy,180~200cGy/f-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于術(shù)后僅接受陰道近距離放射治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦治療陰道近端1/3至1/2（通常為3-5cm）-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)5.對于宮頸間質(zhì)受累和/或陰道切緣不足或陽性的子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦在EBRT后進(jìn)行陰道近距離治療推量-有條件推薦，專家觀點(diǎn)三、核心問題3：全身治療適應(yīng)證1.對于FIGOI-II期的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，不推薦全身治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)2.對于FIGOI-II期有肌層侵犯的高危組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌患者，有條件推薦全身治療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌（任何組織學(xué)類型）患者，推薦輔助全身治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)四、核心問題4：全身治療和放療的順序1.對于接受放療的FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦EBRT+同步化療，然后輔助化療-有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于接受放療的FIGOIII-IVA期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦化療后序貫放療-有條件推薦，專家觀點(diǎn)；3.對于接受EBRT和化療的具有高危組織學(xué)類型的FIGOI-II期子宮內(nèi)膜癌患者，推薦采用序貫或同步治療-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)4.對于接受陰道近距離治療+化療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦序貫或同步治療（近距離治療盡量不與化療在同一天進(jìn)行）-強(qiáng)烈推薦，專家觀點(diǎn)五、核心問題5：基于淋巴結(jié)評估的輔助放療決策1.對于子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用雙側(cè)前哨淋巴結(jié)顯像，而不是標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低并發(fā)癥，并指導(dǎo)輔助治療選擇-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于已行子宮切除術(shù)但未行盆腔淋巴結(jié)評估的患者，如果伴有LVSI（無論肌層侵犯）或深肌層侵犯，推薦行再手術(shù)分期或盆腔放療-有條件推薦，專家觀點(diǎn)；3.對于已行子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)評估，且存在孤立腫瘤細(xì)胞的患者，推薦使用子宮危險(xiǎn)因素指導(dǎo)輔助治療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)4.對于已行子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)評估，伴有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移(FIGOIIIC期)的患者，推薦輔助治療-強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)六、核心問題6：分子標(biāo)志物對輔助放療和全身治療決策的影響1.對于考慮輔助治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦行分子檢測（免疫組化可用于評估錯(cuò)配修復(fù)和TP53基因突變，POLE測序可用于識別超突變腫瘤）-強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.對于肌層受侵的FIGOIA-IIIC2期TP53突變型子宮內(nèi)膜癌患者，推薦化療和放療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)3.對于FIGOIB-IIIC2期錯(cuò)配修復(fù)缺陷型的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦放療且不行化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)4.對于FIGOIB-IIIC2期POLE突變型患者，推薦放療且不行化療-有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)結(jié)論：在FIGOI期子宮內(nèi)膜癌中，EBRT和VBT的選擇應(yīng)取決于淋巴結(jié)評估及其實(shí)施方法，以及子宮危險(xiǎn)因素，包括LVSI程度、組織學(xué)類型和患者年齡。EBRT能夠降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有高危因素或高危組織學(xué)類型的FIGOI期、FIGOII期和FIGOIII-IVA期的患者。當(dāng)有EBRT指征時(shí)，IMRT能夠改善患者預(yù)后并降低急性和晚期不良反應(yīng)。使用陰道ITV并進(jìn)行每日圖像引導(dǎo)能提高治療準(zhǔn)確度。對于所有分期的高危組織學(xué)類型患者和所有組織學(xué)類型的FIGOIII-IVA期患者，應(yīng)進(jìn)行全身化療和放療的序貫治療，以減少遠(yuǎn)處和局部區(qū)域復(fù)發(fā)。SLN顯像聯(lián)合病理超分期可提高手術(shù)分期的準(zhǔn)確性，并且比盆腔淋巴清掃的并發(fā)癥更低。輔助治療的推薦應(yīng)基于臨床和子宮危險(xiǎn)因素、淋巴結(jié)評估的實(shí)施和評估結(jié)果進(jìn)行。對于擬行輔助治療的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦使用分子分型（可能用于指導(dǎo)輔助治療）。RadOnco分享放療前沿進(jìn)展、促進(jìn)放療學(xué)科發(fā)展，內(nèi)心深處的價(jià)值與愿望，真實(shí)、自由、純粹、逍遙！295篇原創(chuàng)內(nèi)容2022年05月15日2064
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 第一節(jié)概述一、流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲，2012年子宮內(nèi)膜癌的新診斷數(shù)為10萬例，歐洲女性的發(fā)病率為13.6／10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例，死亡10120例。近20年來，該病在美國發(fā)病率升高1.1％，死亡率升高0.3％。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1：1，且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11／10萬。90％以上的子宮內(nèi)膜癌年齡＞50歲，絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75％，中位發(fā)病年齡為50～59歲。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌能夠早期診斷（Ⅰ期占80％），5年生存率為95％；局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，5年生存率分別為68％和17％。二、病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1．肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80％患者的體重超過正常平均體重的10％，大多為高體重指數(shù)（IBM25～30）或者肥胖（IBM30）。常伴有其他代謝綜合征（如高血壓、糖尿病等），合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為1.89。除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡，機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化，雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2．妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15％～20％子宮內(nèi)膜癌患者有不育史，多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多，危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3．遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（HNPCC）該病＞50％患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4．PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)5％～10％。5．月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡≤45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍。6．飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡，因此，脂肪等攝入較高者會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7．外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雌激素者較未用者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度高3～4倍，而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長短相關(guān)。8．抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治療，但由于它與雌激素受體競爭會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子宮內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)性增加2.53倍。9．口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長而增加。10．其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，某些卵巢疾患如卵果性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。第二節(jié)臨床表現(xiàn)與診斷一、臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1．陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100％患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％，由于病變部位及病情程度不同，出血量的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2．陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3．疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛，隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí)，因子宮收縮將其排出會(huì)有痙攣性疼痛，繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢面出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4．盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀，但特殊病理類型，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5．其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀；宮腔感染者可伴有發(fā)熱；晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺癌或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晚期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二、影像學(xué)與其他輔助檢查1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同，可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60％～70％，宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85％。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90％，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此，若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3．分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜癌的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式，分段診斷性刮宮的假陽性率高。4．宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢，因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血面診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證：盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5．B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查，因其簡單易行且無創(chuàng)，子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚，失去線狀結(jié)構(gòu)，可見不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小及是否累及宮頸，但早期患者若病灶很小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陰性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層浸潤，絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm，多建議做內(nèi)膜活檢。6．MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號，容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別，因面適用于了解子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度，宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期，對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％～92％。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查，對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84％～88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是，MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7．腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物，可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測，若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評估療效，隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。8．子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雄激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型（一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式。1．彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2．局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1．內(nèi)膜樣腺癌（EEC）是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80％，預(yù)后相對較好。2．透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮，可呈實(shí)心片狀排列或腺狀結(jié)構(gòu)排列，似鞋釘樣，預(yù)后較差。3．漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌，惡性程度很高，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4．其他包括黏液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1．子宮肌層侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層，突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分，根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層、中肌層及深肌層浸潤，腫瘤浸潤深度與病理分級密切相關(guān)。2．子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜癌經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3．附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的浸潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層浸潤可有24％發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者（38％對比14％），且腹水陽性比例亦明顯升高（60％對比11％）。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卿巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)圓韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié)，再至骼內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至骼內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸癌。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜：②淺肌層浸潤，病理分級為1～2級；③中肌層浸潤，病理分級為1級；④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層浸潤，病理分級為3級；②中肌層浸潤，病理分級為2～3級；③深肌層浸潤，病理分級為1～2級；④血管浸潤；⑤子宮頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。第三節(jié)臨床分期與治療原則一、臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。FIGO子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)（2009）二、危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1．低危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯＜50％，淋巴結(jié)和血管未侵犯。2．中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50％，淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50％，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4．高危組Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯≥50％，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；Ⅱ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留；非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤）。5．進(jìn)展期Ⅲ期疾病殘留、ⅣA期。6．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣB期。三、治療原則治療前必須采集完整的病史，包括家族史；常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和（或）者PET-CT掃描，手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療；高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給予輔助治療。1．臨床Ⅰ期若病灶局限于宮體，首選手術(shù)治療，對于病理診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除（或全子宮切除）＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外，同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯＜50％，EEC1級，無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前，對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子宮內(nèi)膜癌（EEC1～2級及表淺性子宮內(nèi)膜癌侵犯＜50％）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低，可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子宮肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況，給予術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2．臨床Ⅱ期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢；術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者，需要化療輔助術(shù)后放療。3．臨床期Ⅲ期ⅢA期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。ⅢB期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除＋廣泛或次廣泛子宮切除＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；ⅢB期有宮旁浸潤者，需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除，對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療；對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給予盆腔外照射配合盆腔放療及化療，ⅢC期分為ⅢC1期（有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和ⅢC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給予盆腔外照射配合化療；后者需給予盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4．Ⅳ期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。ⅣA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的，術(shù)后給予輔助治療；部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件，放療也是主要治療手段。ⅣB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶，對于這部分患者化療是主要治療手段。5．輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量；未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離放療加盆腔放療及化療。6．特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療前可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌，包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)，術(shù)后如為ⅠA期，術(shù)后可觀察（僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者）或化療±陰道近距離放療或放療；如為ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期患者，考慮行化療±放療。第四節(jié)放療一、適應(yīng)證與禁總證（一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療，故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。一般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy，總量40～45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留及淋巴結(jié)殘留情況予以外照射小野補(bǔ)量15～20Gy，并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及宮頸或?qū)m旁造成手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性，防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散，亦可縮小子宮體，增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射40Gy／20次及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，體息4～6周后行全子宮及雙附件切除術(shù)；②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給予單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy，放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮＋雙附件切除＋淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必須對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子宮肌層浸潤深度，子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的術(shù)后病理高危因素包括：高分級腫瘤、子宮深肌層浸潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療，Ⅰ期患者有高危因素（年齡＞60歲，淋巴管問隙侵犯，腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤），在陰道頂端愈合后盡早開始放療（最好＜12周），G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療；如行放療，局部加量；未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響Ⅱ期患者手術(shù)后放療的選擇。Ⅰ期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和（或）盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療；Ⅱ期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和（或）淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照期處理。Ⅲ期者無需考慮腫瘤分級，應(yīng)該術(shù)后放療，對于高危的子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用延伸野照射全盆腔＋腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū)，每次1.8～2Gy，總量40～50Gy／4～6周；若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20～30Gy／3～4次。三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療在子宮內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛，而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用，尤其在延伸野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段，起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy，總劑量30Gy／10次的治療方式。（五）近距離放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范圍及位置放置宮腔及陰道源，通過計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算，達(dá)到劑量均勻及精確分布。二、放療前準(zhǔn)備1．詢問病史，排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病、急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外，排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確患者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)域，以便選擇合適的放療方式。3．放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療，亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位，對上，下肢及軀干進(jìn)行固定，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院多數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體模或體部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）時(shí)，除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2．定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱，如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療，故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術(shù)后放療，術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)，由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1：陰道殘端。CTV2：陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道（不包括陰道殘端）。CTV3：包括髂總、髂外及骼內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì)，需包括骶前淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)；若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1：CTV1+15mm。PTV2：CTV2+10mm。PTV3：CTV3+7mm。勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm，并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者，應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮內(nèi)膜癌的3D-CRT和IMRT需要7～9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi)，可最終審核通過并開始實(shí)施治療。第五節(jié)綜合治療一、手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段，目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)，同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1．術(shù)前評估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2．手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體，采用次廣泛子宮切除術(shù)（或全子宮切除術(shù)）＋雙側(cè)附件切除術(shù)＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移，行廣泛子宮切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆、腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移，可行次廣泛子宮切除術(shù)（或全子宮切除術(shù)）＋雙側(cè)附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。（2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子宮切除術(shù)＋雙附件切除＋盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)＋大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外，其余均應(yīng)給予輔助治療。二、化療化療在Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉醇＋卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。1．新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少，在ⅣA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟器切除術(shù)，以提高患者的生存率。2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者。隨著GOG-122研究，日本Susumu及意大利Maggi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示，輔助化療與單純放療的療效相當(dāng)，從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13％和18％），因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者，采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明，采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然，如何優(yōu)化療效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療，RTOG9708及SWOG采用紫杉醇＋卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1．孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激素替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20％的有效率，因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外，芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑，用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10％～12％的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48％～60％的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體（EGFR），并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān)；有40％～60％子宮內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號傳導(dǎo)通路中的作用。1．吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK-1．ERK-2）的磷酸化，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3．曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4．貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF，阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫瘤血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5．西羅莫司衍生物PTEN基因失活后，可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)（mTOR）上調(diào)。該靶點(diǎn)通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄，因面PTEN基因的改變，可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑（西羅莫司衍生物）如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15％，其中50％～70％的復(fù)發(fā)者有癥狀，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50％～70％，超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。第六節(jié)預(yù)后與療效一、影響預(yù)后的因素近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1．年齡初診時(shí)為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80％，年齡＞60歲的患者生存率＜56％，兩者有顯著性差異。2．分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，Ⅰ期約為75.1％，Ⅱ期為51.8％，Ⅲ期為30％，Ⅳ期為10.6％。3．組織分化級別分化級別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān)，隨著分級程度上升，生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81％，G2期的5年生存率為74％，G3期的5年生存率為50％。4．肌層受漫潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5％和3％，中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1％，深肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25％和17％，故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，Ⅰ期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90％，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6．病理類型子宮內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。Ⅰ期的子宮內(nèi)膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90％，但Ⅰ期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30％。二、療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下，美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案，包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式，開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開展靶向治療研究。2022年04月26日699
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)一、概述子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer,EC）是女性生殖道常惡性腫瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年女性，中位發(fā)病年齡63歲。約25%病例發(fā)生在絕經(jīng)前，10%的患者年齡＜40歲，并且近年來年輕子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病率呈上升趨勢。約80%年輕子宮內(nèi)膜癌為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，與無對抗雌激素持續(xù)過高有關(guān)，分化良好。年輕子宮內(nèi)膜癌患者的臨床及病理特征為：①月經(jīng)不規(guī)律，或不規(guī)則陰道出血，少數(shù)患者月經(jīng)無異常；病史中經(jīng)常合并肥胖、多囊卵巢綜合征、不孕不育等。②組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrioidadenocarcinoma,EA），通常由子宮內(nèi)膜不典型增生發(fā)展而來。雌激素受體(estrogenreceptor,ER)和孕激素受體（progestrogenreceptor，PR）表達(dá)陽性；腫瘤細(xì)胞多為高分化（G1），病變進(jìn)展緩慢，預(yù)后好。③子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期高分化時(shí)，盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為1%~5%，合并卵巢惡性腫瘤或者轉(zhuǎn)移到卵巢的風(fēng)險(xiǎn)約為1%?；谝陨咸攸c(diǎn)，對于有生育要求的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者，可以保留生育功能。但應(yīng)重視治療前及治療中的綜合評估、治療方案的選擇和治療中的隨訪，根據(jù)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，保障患者生命安全。二、適應(yīng)證早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能需要完全滿足以下條件：①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；②病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1）；③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜；④ER、PR均陽性表達(dá)；⑤血清CA125正常；⑥無孕激素治療禁忌證；⑦治療前評估生育功能，無其他生育障礙因素；⑧簽署知情同意書，并有較好的隨訪條件。幾點(diǎn)說明1.年齡：對于40~45歲患者，如其強(qiáng)烈要求保留生育功能，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)充分評估和患者充分知情下，可考慮給予保留生育功能治療。2.影像學(xué)檢查：首選盆腔磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI），高分辨MRI未見子宮肌層浸潤及子宮外盆腔內(nèi)腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移；如超聲懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，需行腹盆腔CT檢查；低劑量胸部CT排除雙肺轉(zhuǎn)移或原發(fā)性肺癌。3.肌層浸潤：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌如僅浸潤子宮淺肌層，應(yīng)系統(tǒng)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在不合并其他高危因素時(shí)，可以考慮保留生育功能。4.PR表達(dá)：盡管有報(bào)道PR陰性病例經(jīng)保守治療后可獲得完全緩解，歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）提出50%PR陰性患者對孕激素治療有效。但是大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為PR陽性是保留生育功能的前提條件，并認(rèn)為PR陰性是預(yù)后不良的因素。因此，建議監(jiān)測患者PR受體情況，對于PR弱表達(dá)或陰性患者采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，不推薦進(jìn)行保守治療。5.血清CA125：CA125升高提示可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但在炎癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中也可升高。如能除外腫瘤轉(zhuǎn)移，不應(yīng)成為子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的禁忌證，但應(yīng)密切注意其動(dòng)態(tài)變化。6.治療前生育功能評估：①卵巢儲(chǔ)備功能良好：月經(jīng)第2~3天血卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone,FSH）<12IU/L，抗苗勒氏管激素（anti-Mullerianhormone,AMH）>1.1ng/ml，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antralfolliclecount,AFC）>7個(gè)；②精液常規(guī)或睪丸、附睪穿刺結(jié)果提示有精子，即使合并男性因素不育癥，也可實(shí)施保留生育功能治療；③治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家，對合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測。7.知情同意書：患者應(yīng)被告知保留生育功能治療存在風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)密隨訪，治療可能失敗，有切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，治療藥物存在副作用，治療期間需密切監(jiān)測評估。三、評估及隨訪1.治療前病情評估1.1病史采集：詳細(xì)詢問月經(jīng)婚育史；既往治療過程及治療反應(yīng)；并發(fā)癥及家族病史，如多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome,PCOS）、不孕癥、Lynch綜合征、糖尿病、高血脂等。1.2查體及全身狀況評估：包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）、腰圍、腰/臀圍比等；婦科檢查；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝、腎功能；空腹血糖、胰島素；出凝血時(shí)間；心電圖。1.3病理診斷：推薦宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本。由具有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科病理醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷，診斷內(nèi)容包括病理類型、腫瘤分級及ER、PR表達(dá)情況，有條件者建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分子分型：可采用免疫組化染色檢測標(biāo)本中p53基因突變及錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair，MMR）蛋白的表達(dá)情況；采用測序法檢測POLE基因突變情況。一旦具有MMR蛋白缺失，可進(jìn)一步完成Lynch綜合征的篩查。1.4彩色多普勒超聲和盆腔MRI檢查：評估有無子宮深肌層浸潤和子宮外病灶（卵巢轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）。1.5合并癥病情評估：治療前要評估相關(guān)合并癥，例如糖尿病、高血壓、肥胖癥、激素代謝紊亂及糖脂代謝異常等，必要時(shí)行75g糖耐量試驗(yàn)。2.治療期間病情評估：每治療12周為一個(gè)療程。開始治療時(shí)，可每4~6周隨診一次，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度及侵肌情況；以后每療程后1周內(nèi)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和（或）MRI評估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度及有無肌層浸潤，了解盆腹腔臟器情況；每療程結(jié)束時(shí)，推薦宮腔鏡下采集內(nèi)膜組織標(biāo)本，進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理檢查。2.1副反應(yīng)評估：包括體質(zhì)量增加、不規(guī)則陰道出血、乳房脹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、皮疹、血栓栓塞性疾病等。測量體質(zhì)量、腰圍、腰/臀圍比等，檢測肝、腎功能等。2.2療效評估及處理2.2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)——病理學(xué)及影像學(xué)（1）完全緩解（completeresponse,CR）：組織病理中未見子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣腺癌的病灶；腺體完全萎縮退化，間質(zhì)疏松水腫，甚至蛻膜樣變；影像學(xué)檢查未見胸、腹、盆腔內(nèi)存在腫瘤的證據(jù)。（2）部分緩解（partialresponse,PR）：子宮內(nèi)膜腺體擁擠程度降低，但是乳頭、篩狀等結(jié)構(gòu)仍可存在；腺上皮的異型性減低。表現(xiàn)為上皮復(fù)層消失、密度減低、核染色質(zhì)變細(xì)，也可以表現(xiàn)為腺體呈現(xiàn)明顯分泌反應(yīng)或是化生性表現(xiàn)，包括鱗狀化生、嗜酸性化生及黏液化生；影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜癌的病灶有縮小征象。（3）無反應(yīng)（noresponse,NR或nochange,NC）：與治療前病理結(jié)果比較，癌組織無改變；或仍有明確的殘余癌灶，癌灶內(nèi)的子宮內(nèi)膜無退化和萎縮，無孕激素治療后的相應(yīng)變化；影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜癌的病灶無變化。（4）疾病進(jìn)展（diseaseprogression,DP）：腫瘤組織病理學(xué)分級上升，細(xì)胞異型性增加；獲取的組織病理中提示新出現(xiàn)明確的肌層浸潤、脈管或（及）神經(jīng)侵犯；或影像學(xué)顯示子宮肌層浸潤、子宮外病變，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（5）復(fù)發(fā)（recurrence）：完全緩解后，標(biāo)本中再次出現(xiàn)治療前病灶（子宮內(nèi)膜非典型增生或子宮內(nèi)膜樣腺癌）；或影像學(xué)提示子宮內(nèi)膜和/或肌層再次出現(xiàn)病灶。2.2.2評估后處理治療12周評估為CR時(shí)，建議繼續(xù)鞏固治療12周。連續(xù)兩次病理學(xué)達(dá)到CR時(shí)，按照患者意愿分為盡快生育和暫不生育兩種情況，希望盡快生育者可開始準(zhǔn)備妊娠，推薦輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechnology,ART），也可以期待自然妊娠；暫不生育者，推薦維持治療。（1）完全緩解后的臨床處理1）助孕：完全緩解后，推薦積極助孕。體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）是相對高效的助孕治療措施，但其促排卵治療中高雌、孕激素狀態(tài)對子宮內(nèi)膜癌的影響，尚無明確結(jié)論，患者需對此充分知情同意，同時(shí)在治療過程中需選擇適當(dāng)治療措施控制雌、孕激素水平。2）自然妊娠：期待自然妊娠3~6個(gè)月。期待妊娠時(shí)間不宜過長，3個(gè)月后仍未妊娠時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)的檢查及采用輔助生殖技術(shù)治療。由于肥胖癥患者自然妊娠率較非肥胖癥患者明顯降低，建議肥胖癥患者積極減重，調(diào)整飲食和生活習(xí)慣，病情完全緩解后盡早ART助孕。3）維持治療：患者在完全緩解后，等待生育或暫時(shí)不生育期間，應(yīng)給予維持治療，使月經(jīng)規(guī)律，同時(shí)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。常用的維持治療方式有：宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（levonorgestrelreleasingintrauterinesystem,LNG-IUS），周期性口服小劑量孕激素（例如地屈孕酮20~40mg/d，每月≥10~12d），或口服短效避孕藥，可以降低病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。維持治療期間每3~6個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查。（2）部分緩解及無反應(yīng)或進(jìn)展患者的處理，參見下文。四、治療方案1.藥物治療：首選大劑量孕激素1.1目前最常用的孕激素是醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone,MPA）和醋酸甲地孕酮（megestrolacetate,MA）。1.2常用劑量：MPA每日250~500mg或MA每日160~320mg，口服，可分2~3次。治療期間可根據(jù)有無陰道出血、子宮內(nèi)膜厚度的變化在上述劑量范圍內(nèi)增減劑量。1.3效果：一般在孕激素用藥后12周起效，多數(shù)病例在用藥3~6個(gè)月后病變部位內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)，達(dá)到完全緩解。一般有效率為68%~85%，復(fù)發(fā)率為30%~40%。其中體質(zhì)指數(shù)與有效率和復(fù)發(fā)率相關(guān)，當(dāng)BMI>35kg/m2時(shí)，容易導(dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)。目前有報(bào)道治療時(shí)間延長，可提高治療有效率。并未發(fā)現(xiàn)使用更大劑量孕激素可以取得更好的治療效果。1.4副作用：大劑量孕激素治療時(shí)的常見副作用為陰道出血、體質(zhì)量增加及肝酶升高，較少患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)如皮疹等。無法耐受大劑量高效孕激素治療的患者，可以選擇其他方式治療。1.5首選藥物治療未獲完全緩解時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新評估風(fēng)險(xiǎn)，可選用或聯(lián)合應(yīng)用下列藥物繼續(xù)治療：①促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），3.6mg/3.75mg，每28天皮下注射一次；②左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），對于不能耐受大劑量孕激素全身治療的患者，可采用LNGIUS及GnRH-a聯(lián)合使用；③芳香化酶抑制劑，例如來曲唑，2.5mg，一日1次口服。④中藥治療：部分患者輔助中藥治療，可提升療效。用二甲雙胍，一日750~2000mg，分3次服用，可增加治療有效率。2.手術(shù)治療：宮腔鏡下電切病灶組織，手術(shù)前后可使用大劑量孕激素口服或LNG-IUS及GnRH-a聯(lián)合使用。目的是盡量減少腫瘤負(fù)荷，提高療效，縮短達(dá)到完全緩解（CR）所需時(shí)間。注意：操作時(shí)間不宜過長，膨?qū)m壓力適當(dāng)調(diào)低，防止醫(yī)源性腫瘤擴(kuò)散，并注意預(yù)防宮腔粘連。3．一般治療：子宮內(nèi)膜癌通常合并2型糖尿病、高血壓和肥胖癥。年輕患者中主要以肥胖癥和2型糖尿病為主。BMI>35kg/m2時(shí)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加?？刂企w重，使BMI≤25kg/m2，并控制和穩(wěn)定血糖，有助于提升療效。部分患者輔助中藥治療可以改善療效。4.終止保留生育功能治療適應(yīng)證：符合下列任何情況之一者，應(yīng)停止保留生育功能的治療，并行手術(shù)治療，是否保留卵巢取決于患者年齡和病變風(fēng)險(xiǎn)。①有確切證據(jù)證實(shí)疾病進(jìn)展者；②持續(xù)治療6個(gè)月，疾病無反應(yīng)者；③反復(fù)復(fù)發(fā)者；④不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治療者。完成生育的患者和復(fù)發(fā)患者，應(yīng)切除子宮。其原因是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生原因尚不明確。盡管經(jīng)過治療病情完全緩解，并完成生育功能，但病因尚未除去，仍存在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。但是也有患者生育后要求保留子宮，應(yīng)在充分告知疾病的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密觀察下，對無復(fù)發(fā)高危因素或高危因素較少的患者，可以嘗試保留子宮，終身嚴(yán)密隨訪。子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療流程見圖1。五、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能后助孕策略子宮內(nèi)膜癌孕激素治療多在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，建議子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療完全緩解后，盡快行孕前檢查，明確是否存在影響妊娠的因素。根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化助孕方案。如監(jiān)測排卵、誘導(dǎo)排卵，考慮到年齡對生育功能的影響，建議盡早采用ART助孕治療，詳見圖2。助孕策略選擇1.1針對卵巢儲(chǔ)備功能良好、有排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦建議自然妊娠。監(jiān)測排卵、指導(dǎo)性生活，期待3~6個(gè)月。如仍未孕，建議采用ART助孕。該情況也可直接采用ART助孕治療。1.2針對卵巢儲(chǔ)備功能良好、無排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦建議誘導(dǎo)排卵、指導(dǎo)性生活。鑒于子宮內(nèi)膜癌是雌激素依賴性腫瘤，建議使用芳香化酶抑制劑如來曲唑誘導(dǎo)排卵。如3~6個(gè)月仍未孕，建議采用ART助孕。也可直接采用ART助孕治療。1.3針對合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征、無排卵、卵巢儲(chǔ)備功能下降等的患者由于此類患者自然妊娠較為困難，建議盡早采用ART助孕治療。2.輔助生殖技術(shù)助孕2.1人工授精（intrauterineinsemination，IUI）：如輸卵管通暢，精液常規(guī)提示弱精子癥或具備人工授精指征者，可以采用IUI助孕。2.2IVF-ET：如IUI后未孕或合并IVF-ET的指征，建議采用IVF-ET助孕。為了降低促排卵期間血雌激素水平，建議聯(lián)合使用芳香化酶抑制劑如來曲唑進(jìn)行促排卵治療。根據(jù)精液的情況行IVF-ET或卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmicsperminjection,ICSI）實(shí)施授精、胚胎移植。注意事項(xiàng)：（1）促排卵治療可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議在促排卵治療過程中，使用低劑量促排卵治療，推薦使用來曲唑等藥物進(jìn)行高雌激素控制，同時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)膜。（2）對于促排卵治療中，高雌孕激素狀態(tài)患者建議進(jìn)行全胚冷凍，降低卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）風(fēng)險(xiǎn)，若胚胎未移植或移植后未孕，建議盡早將患者轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)生，評價(jià)促排卵治療后子宮內(nèi)膜的情況。（3）未成熟卵體外成熟技術(shù)無需使用促排卵治療，對于合并多囊卵巢綜合征等或卵巢儲(chǔ)備功能良好的患者可作為輔助生殖治療方法。（4）部分患者采用針灸治療，可能改善子宮內(nèi)膜容受性。2.3卵母細(xì)胞冷凍保存卵母細(xì)胞冷凍保存也是可選擇的治療方案之一，尤其適用于未婚患者或因個(gè)人意愿或倫理考慮選擇卵母細(xì)胞凍存的患者。特別提示：已凍存卵母細(xì)胞或胚胎的患者，如在獲得妊娠前因疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展行子宮切除術(shù)，助孕治療需嚴(yán)格遵照國家法律進(jìn)行。六、子宮內(nèi)膜癌保留生育功能患者的圍產(chǎn)期管理1.妊娠期監(jiān)測：整個(gè)孕期需做好營養(yǎng)及體質(zhì)量管理，監(jiān)測患者妊娠期代謝系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，例如：妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）、妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy,HDP）、高血脂、甲狀腺功能異常等；評估血栓風(fēng)險(xiǎn)；超聲監(jiān)測胎盤位置，警惕前置胎盤或胎盤植入發(fā)生的可能性。一旦臨床診斷妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病或前置胎盤、胎盤植入，可參照相應(yīng)的臨床指南進(jìn)行管理。2.分娩期處理妊娠順利，可于妊娠41周前終止妊娠，如果出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，則根據(jù)具體病情選擇終止妊娠的孕周。子宮內(nèi)膜癌不是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，可依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，珍貴兒可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。由于多次宮腔操作史，存在胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，注意積極預(yù)防并處理。建議剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢（尤其根據(jù)妊娠前診刮或?qū)m腔鏡結(jié)果進(jìn)行活檢）。胎盤組織、胎盤母面組織、胎盤附著面蛻膜及淺肌層送病理。術(shù)前需要充分知情同意，溝通剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除子宮的利弊。這類患者在終止妊娠后，均應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行隨訪。子宮內(nèi)膜癌患者成功妊娠后的孕期管理流程見圖3。3.分娩后處理：完成生育后，產(chǎn)后的子宮仍然面臨腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議產(chǎn)后切除子宮，特別是伴有復(fù)發(fā)高危因素，如子宮內(nèi)膜樣腺癌中分化（G2）、病灶有侵肌、BMI>30kg/m2等，應(yīng)切除子宮，可以考慮不行雙側(cè)卵巢切除術(shù)及系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。對于沒有復(fù)發(fā)高危因素的患者，如希望能夠繼續(xù)保留生育功能，應(yīng)充分告知其復(fù)發(fā)及疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密隨訪下謹(jǐn)慎地保留子宮。隨訪期間，推薦維持治療，可選用適當(dāng)方式維持規(guī)律月經(jīng)，保護(hù)分娩后的子宮內(nèi)膜。由于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病可能與某些遺傳因素有關(guān)，患者子代遺傳情況尚不明了。目前已知Lynch綜合征與年輕子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，近半數(shù)將于45歲之前發(fā)生本病。因此，當(dāng)基因檢測發(fā)現(xiàn)存在MMR，尤其出現(xiàn)在MLH1、MSH2、MSH6和PMS2時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密隨訪患者的女性子代。七、存在問題及展望本共識希望能對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的臨床工作提供參考。由于子宮內(nèi)膜癌病因尚不明確，保留生育功能的臨床研究，尚缺大樣本和（或）隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)多來自于隊(duì)列研究、病例系列分析、小型非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分。已知的多中心臨床研究尚在進(jìn)行中，目前采用的干預(yù)手段是否恰當(dāng)、現(xiàn)有治療方案是否綜合考慮了子宮內(nèi)膜癌控制、子宮內(nèi)膜保護(hù)、治療后疾病復(fù)發(fā)與以往手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)意義是否不同、治療對生育結(jié)局及社會(huì)心理等方面的影響，以及對患者后代成長、健康問題的認(rèn)識等方面仍缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)。因此，迫切需要多中心、大樣本和（或）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，為臨床工作提供更多、更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。執(zhí)筆人：周蓉、鹿群、劉國莉、王益勤、王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）參與討論專家（按漢語姓氏拼音字母順序排列）：陳春林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、陳曉軍（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、何勉（中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、孔北華（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、凌斌（北京中日友好醫(yī)院）、劉從容（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、劉繼紅（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、馬?。ㄈA中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、曲芃芃（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、沈丹華（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、湯惠茹（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、萬小平（同濟(jì)大學(xué)第一婦嬰醫(yī)院）、王剛（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、魏麗惠（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、向陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、謝幸（浙江大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院）、薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、徐禮江（廣東省佛山第一人民醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、姚元慶（解放軍總醫(yī)院）、張瑜（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）。2022年04月14日1764
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內(nèi)膜癌一，流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升：在歐洲,2012年子宮內(nèi)膜瘤的新診斷數(shù)為10萬例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來,該病在美國發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內(nèi)膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明,2006年上海市子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬。90%以上的子宮內(nèi)膜瘤年齡＞50歲,絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數(shù)子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌不能夠預(yù)防，但減少危險(xiǎn)因子及在生活中了解預(yù)防因子可能降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度。目前認(rèn)為，與子宮內(nèi)膜瘤發(fā)病相關(guān)的因素可能有以下幾個(gè)方面。1.肥胖子宮內(nèi)膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過正常平均體重的10%,大多為高體重指數(shù)(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內(nèi)分泌不平衡,機(jī)體大量的脂肪增加雌激素的儲(chǔ)存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生并可進(jìn)一步導(dǎo)致癌變。高IBM常是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。15%~20%子宮內(nèi)膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數(shù)增多,危險(xiǎn)性下降。未孕者比生育過一個(gè)孩子的患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度增加2～3倍。主要是與內(nèi)源性激素水平相關(guān)，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高50倍。4.PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征該病患者患子宮內(nèi)膜瘤的比例高達(dá)5%~10%。5.月經(jīng)因素月經(jīng)初潮年齡越早，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)越高，有研究比較發(fā)現(xiàn)初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度為3.9。延遲絕經(jīng)也是危險(xiǎn)因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經(jīng)相比，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)攝入會(huì)影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會(huì)增加子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),而蔬菜和新鮮水果則具有保護(hù)作用。7.外源性雌激素單獨(dú)應(yīng)用外源性雌激素而不與孕激素合用會(huì)增加子宮內(nèi)膜瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險(xiǎn)度高3~4倍,而且危險(xiǎn)度與雌激素應(yīng)用的劑量及時(shí)間長短相關(guān)。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競爭會(huì)刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子官內(nèi)膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)性增加2.53倍。9.口服避孕藥復(fù)方口服避孕藥可降低子官內(nèi)膜癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且作用隨應(yīng)用時(shí)間延長而增加。10.其他相關(guān)疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),某些卵巢疾患如卵巢性索間質(zhì)瘤和非典型子宮內(nèi)膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關(guān)，因而與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生密切相關(guān)。一，臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1.陰道出血異常陰道出血是子宮內(nèi)膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會(huì)出現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)后的出血更應(yīng)引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現(xiàn)為嚴(yán)重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現(xiàn)陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經(jīng)后患者中出現(xiàn)的概率多于絕經(jīng)前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會(huì)出現(xiàn)下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時(shí),因子宮收縮將其排出會(huì)有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)持絞性疼痛。臨床檢查時(shí)可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者?？杀憩F(xiàn)為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴(yán)重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位壓迫引發(fā)的相關(guān)癥狀，如肺轉(zhuǎn)移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現(xiàn)子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現(xiàn)子宮在盆腔內(nèi)粘連固定。有時(shí)腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，可發(fā)現(xiàn)盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二，影像學(xué)與其他輔助檢查。1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)脫落細(xì)胞取材部位不同,可分為陰道脫落細(xì)胞及宮腔脫落細(xì)胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率為60%～70％,宮腔脫落細(xì)胞檢查準(zhǔn)確率達(dá)85%。但值得注意的是，細(xì)胞學(xué)檢查陰性并不能完全排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。2．子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確率可達(dá)90%，優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機(jī)取材對早期患者可能出現(xiàn)漏診。因此,若檢查結(jié)果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應(yīng)做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術(shù)前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜瘤的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準(zhǔn)確，仍是獲得病變內(nèi)膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內(nèi)病灶并可進(jìn)行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進(jìn)行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴(yán)重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經(jīng)后陰道出血患者的初步檢查,因其簡單易行且無創(chuàng)。子宮內(nèi)膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內(nèi)膜增厚,失去線狀結(jié)構(gòu),可見不均勻回聲增強(qiáng)光團(tuán)，無包膜，內(nèi)膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽性而完全排除子宮內(nèi)膜癌。經(jīng)陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層侵潤。絕經(jīng)后陰道出血患者子宮內(nèi)膜＞5mm、多建議做內(nèi)膜活檢。6.MRI和CT子宮內(nèi)膜癌、宮外病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI掃描上呈現(xiàn)高密度信號,容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內(nèi)膜的浸潤深度、宮頸有無侵犯、宮外轉(zhuǎn)移及確立臨床分期,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為83％~92%。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內(nèi)膜浸潤的判斷準(zhǔn)確性不及MRI檢查,對臨床分期的判斷準(zhǔn)確性為84%~88％。但對于宮腔內(nèi)有節(jié)育器或因某些原因無法進(jìn)行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對于淋巴結(jié)的檢檢測取決于淋巴結(jié)的大小。若需要對病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標(biāo)記物測定CA-125作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)記物,可以在治療前、中、后進(jìn)行檢測,若升高通常代表有子宮外轉(zhuǎn)移。此外還可幫助評估療效,隨訪觀察及預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移8.子宮內(nèi)膜雌、孕激素檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，或含量高的子宮內(nèi)膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預(yù)后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部分宮腔內(nèi)膜，表面可有壞死潰瘍，可進(jìn)一步浸潤肌層產(chǎn)生結(jié)節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質(zhì)脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內(nèi)膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1內(nèi)膜樣腺癌(EBC)是子宮內(nèi)膜癌中最多見的類型，約占80%,預(yù)后相對較好。2.透明細(xì)胞癌細(xì)胞大而不規(guī)則，且胞質(zhì)透亮,可呈實(shí)心片狀排列或腺狀預(yù)后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復(fù)發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現(xiàn)擴(kuò)散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細(xì)胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉(zhuǎn)移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內(nèi)腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據(jù)腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒潤。腫瘤侵潤深度與病理分級密切相關(guān)。2.子宮頸受累子宮內(nèi)膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴(kuò)散至盆腔。還有部分子宮內(nèi)膜瘤經(jīng)由淋巴癌栓導(dǎo)致宮頸間質(zhì)浸潤。3.附件轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌也可由內(nèi)膜表面向輸卵管管腔內(nèi)蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉(zhuǎn)移與子宮肌層的侵潤深度有關(guān)。淺肌層浸潤僅有4%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移，深肌層侵潤可有24%發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率明顯高于無附件轉(zhuǎn)移者(38％對比14%），且腹水陽性比例亦明顯升高(60%對比11%)。（二）淋巴轉(zhuǎn)移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經(jīng)卵巢引流到腰淋巴結(jié)。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經(jīng)國韌帶引流到腹股溝淺淋巴結(jié)。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側(cè)引流至宮旁淋巴結(jié),再至髂內(nèi)淋巴結(jié)，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結(jié)。（4）子宮頸及陰道附近側(cè)部的淋巴先引流至髂內(nèi)淋巴結(jié)，再到髂外淋巴結(jié)，最后到達(dá)主動(dòng)脈前和兩側(cè)的淋巴群。由此可見，子宮內(nèi)膜瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可直接轉(zhuǎn)移至盆腔、腹主動(dòng)脈旁及腹股溝淋巴結(jié)。若腫瘤累及子宮頸則其轉(zhuǎn)移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，②淺肌層沒潤,病理分級為1~2級：③中肌層浸潤，病理分級為1級：④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤，病理分級為3級;②中肌層侵潤,病理分級為2~3級;③深肌層侵潤,病理分級為1~2級;④血管侵潤;⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉(zhuǎn)移子官內(nèi)膜癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內(nèi)膜癌采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。二，危險(xiǎn)度分組下列危險(xiǎn)度分組可用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療時(shí)參考。1.低危組i期子官內(nèi)膜樣腺癌，1~2級。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結(jié)和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結(jié)和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內(nèi)膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯；1期子宮內(nèi)膜樣腺癌,1~2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結(jié)和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內(nèi)膜樣腺瘤，3級，子宮肌層侵犯≥50%，無論淋巴結(jié)和血管是否侵犯：II-III期子宮內(nèi)膜樣腺癌無疾病殘留;非子宮內(nèi)膜樣腺癌（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進(jìn)展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進(jìn)展期的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術(shù)前必須取得病理學(xué)檢查的診斷。子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)后無高危因素者復(fù)發(fā)率較低，無需輔助治療;高危復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術(shù)治療。對于病理診斷為子官內(nèi)膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;對于病理診斷為非子官內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除同于以上外,同時(shí)切除大網(wǎng)膜，以及包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級,無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對于腹腔細(xì)胞學(xué)檢查也是非強(qiáng)制性的。低危子官內(nèi)膜癌(EEC1~2級及表淺性子宮內(nèi)膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低,可不做淋巴結(jié)清掃。術(shù)后則需根據(jù)患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術(shù)后放療或化療配合術(shù)后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移者，首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后根據(jù)具體情況可觀察或行術(shù)后放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者的手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜,以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢;術(shù)后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術(shù)后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量采用手術(shù)治療。手術(shù)方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者，其手術(shù)范圍除以上范圍外，還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。3B期有陰道轉(zhuǎn)移者也首選手術(shù)切除，方式為陰道轉(zhuǎn)移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;3B期有宮旁浸潤者,需根據(jù)浸潤情況判斷是否可完整切除,對于完整切除有困難者可先行術(shù)前放療;對于病理診斷為非子宮內(nèi)膜樣腺癌者,手術(shù)范圍除以上范圍外,還要切除大網(wǎng)膜，以及進(jìn)行包括膈面腹膜在內(nèi)的膜多點(diǎn)活檢，術(shù)后給于盆腔外照射配合盆腔內(nèi)放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和IIIC2期（有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。前者術(shù)后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動(dòng)脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達(dá)到盡量切除腫瘤的目的,術(shù)后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術(shù)創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對于低危的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后不建議做手術(shù)后輔助治療。對于中危的子宮內(nèi)膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據(jù)表明，放療和化療結(jié)合可延長患者的生存期。對于高危的子官內(nèi)膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應(yīng)局部加大照射劑量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結(jié)合可延長生存期。對于高危的子宮內(nèi)膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內(nèi)膜癌的治療(漿液性瘤、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時(shí)行MRI、CT、PET檢查。手術(shù)方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術(shù)，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為IA期，術(shù)后可觀察(僅適用于全子宮切除標(biāo)本無腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～I(xiàn)V4期患者，考慮行化療±放療。一，適應(yīng)證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術(shù)治療,故多用于有手術(shù)禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內(nèi)科疾病等拒絕手術(shù)或極度肥胖不宜手術(shù)者。亠般需要通過臨床及影像學(xué)檢查確定病變范圍，無法手術(shù)者可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行盆腔內(nèi)和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內(nèi)放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據(jù)腫瘤殘留區(qū)淋巴結(jié)殘留情況于以外照射小野補(bǔ)量15~-20Gy,并進(jìn)行盆腔內(nèi)放療適當(dāng)補(bǔ)充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術(shù)前放療腫瘤累及官頸或?qū)m旁造成手術(shù)因難者，可考慮術(shù)前放療。通過術(shù)前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術(shù)中腫瘤擴(kuò)散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內(nèi)放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術(shù);②對于宮頸間質(zhì)侵犯者給子-單純腔內(nèi)放療達(dá)A點(diǎn)劑量50Gy,放療后2周進(jìn)行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結(jié)清掃。值得注意的是，術(shù)前放療必領(lǐng)對患者進(jìn)行全面檢查，對于放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否影響手術(shù)要有充分估計(jì)。（三）術(shù)后放療先手術(shù)再放療的優(yōu)勢在于可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及病理診斷準(zhǔn)確判斷子官肌層侵潤深度、子宮外擴(kuò)散范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目，這樣便于制訂術(shù)后放療范圍。對于有復(fù)發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術(shù)后患者。進(jìn)行術(shù)后放療可以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。主要的木后病理高危因素包括;高分級腫瘤、子宮深肌層侵潤、腫瘤累及宮頸間質(zhì)或周圍其他解剖結(jié)構(gòu)，以及有區(qū)城淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結(jié)分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤)，在陰道頂端愈合后盡早開始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應(yīng)該采用盆腔放療。對于高危的子宮內(nèi)膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復(fù)發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結(jié)分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據(jù)表明放療和化療結(jié)合可提高生存。手術(shù)方式影響II期患者手術(shù)后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陰性、淋巴結(jié)陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術(shù)者切緣陽性和(或)淋巴結(jié)陽性者應(yīng)按照3期處理。III期者無需考慮腫瘤分級，應(yīng)該術(shù)后放療。對于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動(dòng)脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術(shù)后有陰道切緣殘留，則需補(bǔ)充陰道腔內(nèi)放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調(diào)理放疔在子官內(nèi)膜的術(shù)后放療中應(yīng)用日益廣泛,而且能提供更理想的計(jì)劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴(yán)重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復(fù)發(fā)伴有骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式?！参澹┙嚯x放療可以作為手術(shù)前后或單純放療時(shí)使用，目前近距離腔內(nèi)放療多采用后裝技術(shù)，放射源采用60Co和192Ir。根據(jù)腫瘤病變范團(tuán)及位置放置官腔及陰道源,通過計(jì)算機(jī)輔助計(jì)算,達(dá)到劑量均勻及精確分布。二，放療前準(zhǔn)備1.詢問病史排除放療禁忌證需仔細(xì)詢問患者有無重大內(nèi)科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內(nèi)服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學(xué)檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應(yīng)將放療的作用、目的、不良反應(yīng)，以及放療的療效等與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得患者及家屬同意后方可進(jìn)行。若需采取綜合治療,亦應(yīng)告知其治療的相關(guān)不良反應(yīng)。三、放療的定位與固定技術(shù)1．固定技術(shù)采用盆腔前后大野及四野盒式照射時(shí)一般采用仰臥位,對上、下肢及軀干進(jìn)行固定,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生數(shù)采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體模或體部固定架進(jìn)行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)時(shí),除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進(jìn)行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準(zhǔn)確。固定方法以患者舒適、自然、重復(fù)性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機(jī)下進(jìn)行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會(huì)對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進(jìn)行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進(jìn)行掃描，以便進(jìn)行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術(shù)后放療,故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術(shù)后放療。術(shù)后放療的影像學(xué)檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術(shù)后放療靶區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質(zhì),需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時(shí)一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結(jié)、淋巴囊腫及手術(shù)銀夾標(biāo)記。勾畫骶前淋巴結(jié)時(shí)，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結(jié)腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時(shí)可對肛周組織及會(huì)陰部正常組織進(jìn)行保護(hù)。五、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與實(shí)施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結(jié)束后，由放射物理師采用與治療機(jī)配套的治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì),以達(dá)到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時(shí)盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者,應(yīng)根據(jù)正常器官限量及靶區(qū)要求進(jìn)行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個(gè)照射野以達(dá)到劑量的要求。醫(yī)生審核計(jì)劃后書寫治療單，物理師將治療計(jì)劃傳輸至治療機(jī)，所有患者正式放療前需進(jìn)行EPIDX線拍片驗(yàn)證，醫(yī)生確認(rèn)治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內(nèi),可最終審核通過并開始實(shí)施治療。一，手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，對早期患者進(jìn)行全面的手術(shù)分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術(shù)。同時(shí)明確術(shù)后臨床及病理高危因素，以確定術(shù)后輔助治療方式。1.術(shù)前評估需在術(shù)前明確有無手術(shù)禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應(yīng)的手術(shù)方式。2.手術(shù)方式（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))＋雙側(cè)附件切除術(shù)十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉(zhuǎn)移,行廣泛子官切除術(shù)十雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。若病灶有子宮外轉(zhuǎn)移，需仔細(xì)探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見廣泛轉(zhuǎn)移,可行次廣泛子宮切除術(shù)(或全子宮切除術(shù))十雙側(cè)附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除十腹腔細(xì)胞學(xué)檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)。(2）非子宮內(nèi)膜樣腺癌：手術(shù)范圍包括次廣泛子官切除術(shù)＋雙附件切除十盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除＋腹腔細(xì)胞學(xué)十大網(wǎng)膜切除，以及膈面腹膜在內(nèi)的腹膜多點(diǎn)活檢。對于病灶無法切除干凈者也應(yīng)行最大的細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后除個(gè)別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應(yīng)給于輔助治療。二，化療在III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)輔助治療手段之一，也可用于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。紫杉類十卡鉑是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應(yīng)用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進(jìn)行盆腔臟切除術(shù)，以提高患者的生存率，2．術(shù)后輔助化療主要用于術(shù)后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機(jī)研究結(jié)果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當(dāng),從而使輔助化療在子宮內(nèi)膜癌中的地位顯著提高。3．術(shù)后放療與化療的聯(lián)合應(yīng)用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復(fù)發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對于術(shù)后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應(yīng)的前提下進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當(dāng)然,如何優(yōu)化疔效也是值得關(guān)注的。4．姑息性化療對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無化療禁忌證的子宮內(nèi)膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復(fù)發(fā)性患者。該方案也同樣可應(yīng)用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內(nèi)分泌治療1孕激素治療通常用于有手術(shù)及放療禁忌證的晚期或復(fù)發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現(xiàn)有明確獲益。臨床上可應(yīng)用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經(jīng)驗(yàn)。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標(biāo)準(zhǔn)治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復(fù)發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現(xiàn)，有48%~60%的子宮內(nèi)膜癌可檢測到表皮生長因子受體(EGFR)，并且與細(xì)胞分化、肌層浸潤及預(yù)后相關(guān);有40%~60%子官內(nèi)膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關(guān)注分子靶向藥物在分子機(jī)制調(diào)控及信號傳導(dǎo)通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對子宮內(nèi)膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)彩的子宮內(nèi)膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)漿液性乳頭狀腺癌細(xì)胞株對于曲妥珠單抗介導(dǎo)的抗體依賴細(xì)胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達(dá)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導(dǎo)的VEGF活化。通過抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導(dǎo)致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(diǎn)(mTOR)上調(diào)。該靶點(diǎn)通過一系列的生化過程，提高控制細(xì)胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉(zhuǎn)錄。因而PTEN基因的改變,可導(dǎo)致該通路異常激活而引起細(xì)胞增殖。針對mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療藥物。五、復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%,其中50%～70%的復(fù)發(fā)者有癥狀,大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)者則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。一，影響頂后的因素近年來,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有可能進(jìn)一步攀升。影響預(yù)后的因素主要有以下幾個(gè)方面。1.年齡初診時(shí)為I期的子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)rick等報(bào)道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報(bào)道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級別分化級別增高與淋巴結(jié)受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關(guān),隨著分級程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率密切相關(guān)。淺肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為6％和1%,深肌層沒潤出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤是預(yù)后不佳的指標(biāo)之一。5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有報(bào)道認(rèn)為，I期患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3年生存率為90%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為28%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關(guān)。6.病理類型子官內(nèi)膜癌的病理類型復(fù)雜，不同病理類型其預(yù)后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達(dá)90%，但I(xiàn)期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國近20年來子宮內(nèi)膜癌的死亡病例數(shù)增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進(jìn)行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術(shù)分期，對于預(yù)后差的病理類型探索多學(xué)科綜合治療模式,開展基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，尋找合適的治療靶點(diǎn)、進(jìn)一步開展靶向治療研究。2022年03月08日1073
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萬菁副主任醫(yī)師 中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院 婦科 58歲的金女士是社區(qū)里出了名的“凍齡美人”，外貌和身材都保養(yǎng)得很好，還是社區(qū)模特隊(duì)的C位。模特隊(duì)的姐妹們都向她打聽“永葆青春”的秘訣。她告訴姐妹們，她用了某寶購買的精油涂抹全身皮膚，還口服“XX籽”，所以才能“凍齡”，而且已經(jīng)絕經(jīng)6年的她最近又來“大姨媽”啦，真是“返老還童”呢。 模特隊(duì)里有位退休醫(yī)生，聽了金女士的話，立馬提醒她，絕經(jīng)后陰道出血可不是“返老還童”，而是不正常的，應(yīng)該盡快去醫(yī)院檢查。 金女士聽從了隊(duì)友的提醒，來到國際和平婦幼保健院婦科門診就診，B超檢查提示內(nèi)膜增厚8mm（絕經(jīng)后正常內(nèi)膜＜5mm），門診醫(yī)師當(dāng)即安排了宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)（診刮術(shù)），術(shù)后病理提示為子宮內(nèi)膜樣腺癌，這下金女士驚慌失措了。 普通門診醫(yī)師將她轉(zhuǎn)至“婦科腫瘤”專病門診，正巧碰到了周四出診的我，我當(dāng)即為她安排了住院。 絕經(jīng)后陰道出血要警惕子宮內(nèi)膜癌絕經(jīng)后有陰道出血，要高度警惕子宮內(nèi)膜癌，要及時(shí)到醫(yī)院就診，檢查明確出血的來源。如果是來源子宮的出血，必須做診刮術(shù)，以排除內(nèi)膜癌。此外，圍絕經(jīng)期的女性出現(xiàn)月經(jīng)異常或不規(guī)則陰道出血，或者有陰道排液的情況，或者影像學(xué)檢查提示子宮內(nèi)膜異常增厚的女性，也都要警惕子宮內(nèi)膜癌，必要時(shí)做診刮術(shù)。 而當(dāng)需要做診刮術(shù)來明確診斷時(shí)，我們推薦宮腔鏡下診刮。普通的診刮是一種不可視的操作，相對而言有漏刮的可能。而宮腔鏡下可以直觀地看到宮腔、頸管的實(shí)際情況，并可對可疑病灶進(jìn)行直視下的精準(zhǔn)定位活檢，能夠有效降低漏診率。目前，我們向絕大多數(shù)需要診刮的病人建議行宮腔鏡下診刮。 哪些人容易得子宮內(nèi)膜癌？子宮內(nèi)膜癌是來源于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，有一些高危人群容易得：月經(jīng)失調(diào)的婦女，尤其是多囊卵巢綜合征患者 肥胖、糖尿病、高血壓是內(nèi)膜癌的“三聯(lián)征” 不生育增加內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 有些會(huì)分泌雌激素的卵巢腫瘤，會(huì)誘發(fā)內(nèi)膜癌 因?yàn)槠渌膊≈委熜枰ㄈ缛橄侔┗驗(yàn)榱四贻p漂亮，長期補(bǔ)充雌激素（包括口服、皮膚涂抹等方式） 遺傳性因素，如Lynch（林奇）綜合征 金女士長期涂抹的精油和口服的保健品，應(yīng)該都是含有雌激素成分的，這使她發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)比普通人增加10-30倍。 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的治療方式以手術(shù)為主。 手術(shù)途徑：可分為經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)（老百姓俗稱的微創(chuàng)手術(shù)）。腹腔鏡手術(shù)已成為內(nèi)膜癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，其優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等。國婦嬰婦科手術(shù)的微創(chuàng)率達(dá)到90%以上，而且婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，還是在3D腹腔鏡下進(jìn)行，增加了手術(shù)視野的立體感，從而增加了腹腔鏡手術(shù)的安全性和療效。 手術(shù)范圍：全子宮+雙側(cè)附件切除是標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍，但對于年輕患者，有強(qiáng)烈的保留生殖內(nèi)分泌功能的要求，同時(shí)滿足一下條件，可以保留雙側(cè)卵巢：1.年齡小于40歲；2.病理分期IA期；3.高分化的癌；4.術(shù)前及術(shù)中評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5.患者依從性好，能做好定期額隨訪。 關(guān)于淋巴結(jié)切除：淋巴結(jié)是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)膜癌的病理分期就達(dá)到III期，屬于中晚期了。術(shù)前評估可能為II期及以上期別的患者建議行淋巴結(jié)清掃。 I期內(nèi)膜癌患者中如有以下情況，建議行淋巴結(jié)清掃：1.術(shù)前影像學(xué)提示有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.特殊病理類型：漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.內(nèi)膜樣腺癌分化差；4.腫瘤浸潤深度大于等于1/2的子宮肌層。 但是對于術(shù)前評估的I期內(nèi)膜癌患者，不切除淋巴結(jié)做病理檢查，并不能完全排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，因此以往主張盆腔淋巴結(jié)的切除作為內(nèi)膜癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)范圍，但也一直存在爭議，因?yàn)榘l(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的內(nèi)膜癌患者比例較低。近年來，利用淋巴顯影技術(shù)尋找并切除前哨淋巴結(jié)來替代全面盆腔淋巴結(jié)清掃，但尚在研究階段。 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后需要放療、化療嗎？根據(jù)手術(shù)后的病理類型、分期和是否存在高危因素（年齡大于60歲、脈管內(nèi)瘤栓、腫瘤浸潤深肌層、分化差），決定術(shù)后是否需要放療或化療。 絕大部分早期內(nèi)膜癌患者術(shù)后不需要補(bǔ)充放療或化療。 特殊病例類型（如：漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌）、晚期或復(fù)發(fā)性內(nèi)膜癌患者需要化療。 存在高危因素、存在宮旁組織或淋巴結(jié)陽性的患者需要放療。 子宮內(nèi)膜癌治療后的隨訪完成了子宮內(nèi)膜癌的所有治療后，還是要進(jìn)行定期的隨訪： 2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪一次 第3-5年，每半年隨訪一次 5年后，每一年隨訪一次 隨訪內(nèi)容：每次復(fù)診都要做婦科檢查和血CA125檢測；半年一次盆腔B查檢查，必要時(shí)盆腔MR；每年一次陰道殘端細(xì)胞抹片、肺CT。 我所在治療組為金女士實(shí)施了了3D腹腔鏡下全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第二天便能下床行走，術(shù)后第五天便出院回家了。2021年12月17日576
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閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ?《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 歡迎關(guān)注本刊公眾號 501 ·指南與共識· 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) [關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.08 中圖分類號:R737.33?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?文章編號:1007-3639(2021)06-0501-12 ?子宮內(nèi)膜癌在中國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤的第二位，在發(fā)達(dá)國家居首位[1-2]。據(jù)2019年 國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為 10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。相關(guān)危險(xiǎn)因素包 括持續(xù)雌激素暴露[如卵巢排卵功能障礙，分泌 雌激素的卵巢腫瘤(無孕激素保護(hù)的雌激素替代 治療，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔 芬等)]、代謝異常(如肥胖、糖尿病)、初潮 早、未育、絕經(jīng)延遲、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感 基因，如林奇綜合征(Lynch syndrome)以及高 齡等。近年來，由于高脂高熱飲食和低運(yùn)動(dòng)量生 活方式的影響，子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)病率呈上 升趨勢。 約有70%的子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)腫瘤局限于子 宮體，屬臨床早期，預(yù)后較好。部分患者可能因 忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失 去早期診斷和治療的機(jī)會(huì)。 子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤 的分化程度、病理學(xué)類型有關(guān)，高齡、分期晚、 低分化的患者預(yù)后更差[3-4]。臨床上可將子宮內(nèi) 膜癌分為I型和II型(Bokhman分型)[5]，I 型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為 主，預(yù)后較好;II型為非激素依賴型，主要包括 漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等，預(yù)后較差。 子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術(shù)和放化 療。近年來，隨著臨床研究的開展，靶向治療和 免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。 此外，基因檢測的廣泛應(yīng)用，不僅為Lynch綜合 征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)，更為子 宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指 引。臨床醫(yī)師需要綜合分析患者的臨床、病理 學(xué)、分子特征等因素，結(jié)合指南推薦，在規(guī)范診 療的基礎(chǔ)上為患者制定個(gè)體化的治療措施。本指 南的更新基于重要的臨床研究結(jié)果，為臨床診治 提供參考。 1 遺傳咨詢與干預(yù) 子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有 5%的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。以錯(cuò)配修復(fù) (mismatch repair，MMR)系統(tǒng)基因胚系突變 為特征的Lynch綜合征是最常見的遺傳性子宮 內(nèi)膜癌，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹?要特征的Cowden綜合征等。遺傳性子宮內(nèi)膜癌 患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者小10~20歲。 Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，患 者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)(MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的 胚系突變。Lynch綜合征也是最常見的遺傳性 結(jié)直腸癌，患者80歲前患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為 8.7%~61.0%，女性患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)為21.0% ~57.0%，患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)為≤1.0%~38.0%。此 外，患者發(fā)生胃、小腸、肝、膽和泌尿系統(tǒng)惡性 腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也較普通人群增加[6-11]。 1.1 子宮內(nèi)膜癌患者Lynch綜合征的篩查 在條件允許時(shí)，建議對所有子宮內(nèi)膜癌患者 行Lynch綜合征篩查。在條件有限時(shí)，至少對以 下子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行Lynch綜合征篩查: (1) ≤60歲時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜癌。 (2) 任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時(shí)具有 502 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?以下一個(gè)或幾個(gè)危險(xiǎn)因素:患者本人同時(shí)或先后 患有Lynch綜合征相關(guān)癌癥;一位一級親屬在60 歲或更年輕時(shí)患Lynch綜合征相關(guān)癌癥;病理學(xué) 檢查強(qiáng)烈提示Lynch綜合征相關(guān)癌癥。 針對子宮內(nèi)膜癌組織進(jìn)行Lynch綜合征的 篩查，包括采用免疫組織化學(xué)檢測腫瘤組織 MMR蛋白，或檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (microsatellite instability，MSI)。如果一個(gè)或多 個(gè)MMR基因產(chǎn)物表達(dá)缺失或MSI高(MSI-high， MSI-H)時(shí)，均應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征的可能 性，建議患者接受遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢 測以明確診斷。如免疫組織化學(xué)檢查未見MMR蛋 白表達(dá)缺失，但根據(jù)患者家族史或其他情況高度 懷疑Lynch綜合征時(shí)，也應(yīng)建議患者進(jìn)行遺傳咨詢 和進(jìn)一步檢查。腫瘤組織MMR免疫組織化學(xué)檢查 和MSI檢測對Lynch綜合征篩查的敏感性均能達(dá)到 90%以上，但免疫組織化學(xué)檢查更為簡便，且成 本較低。 1.2 Lynch綜合征患者的管理 對已確診Lynch綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行長期的 監(jiān)測和健康管理，并采取預(yù)防措施，及早發(fā)現(xiàn)癌 前病變，降低Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng) 險(xiǎn)和死亡率。 首先應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育，讓患有Lynch 綜合征的女性認(rèn)識到罹患子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸 癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對子宮 內(nèi)膜癌的篩查，一般可以從35歲開始監(jiān)測，亦可 根據(jù)患者特定基因突變類型和家族史，來確定開 始監(jiān)測子宮內(nèi)膜的年齡。建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜 取樣或經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況[12]。 并建議定期進(jìn)行腸鏡檢查，以降低患結(jié)直腸癌的 風(fēng)險(xiǎn)。 攜帶胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突變的 女性，完成生育后，可考慮在40歲之前接受預(yù)防 性的子宮和雙附件切除，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵 巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]。這類患者術(shù)后可采用激素 替代治療，直至自然絕經(jīng)年齡。在未切除子宮和 雙側(cè)附件之前，Lynch綜合征的女性患者可使用 口服避孕藥，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病 風(fēng)險(xiǎn)?？诜⑺酒チ钟兄陬A(yù)防Lynch綜合征結(jié) 直腸癌的發(fā)生。 2 診斷 2.1 癥狀與體征 2.1.1 不規(guī)則陰道流血、排液 約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血 癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。有的患者表現(xiàn)為陰道 異常排液，可為漿液性或血性分泌物。圍絕經(jīng)期 患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長、月經(jīng) 淋漓不盡、月經(jīng)間期出血等。應(yīng)注意一些子宮內(nèi) 膜良性病變同樣可以引起類似癥狀，如子宮內(nèi)膜 息肉、子宮內(nèi)膜增生等。 2.1.2 子宮增大及其他晚期表現(xiàn) 因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)為早期，體檢往 往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸 內(nèi)口，導(dǎo)致子宮腔積血或積膿，可引起下腹脹痛 及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織 或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。 2.2 評估 初次評估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體 格檢查、影像學(xué)檢查、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、子宮 內(nèi)膜活檢等。通過子宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查 可以明確診斷，并進(jìn)行初步的臨床分期。 2.2.1 子宮內(nèi)膜活檢 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑 子宮內(nèi)膜病變時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確 診斷。子宮內(nèi)膜活檢方式包括子宮內(nèi)膜吸取活 檢、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下診斷性刮宮等。子 宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查是確診子宮內(nèi)膜癌 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。病理學(xué)檢查報(bào)告需要詳細(xì)地描 述病理學(xué)類型及分化程度等特征，必要時(shí)需進(jìn) 行免疫組織化學(xué)檢查。 由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜 活檢可能存在約10%的假陰性。如果臨床高度懷 疑子宮內(nèi)膜癌，但子宮內(nèi)膜活檢未提示子宮內(nèi)膜 癌時(shí)，應(yīng)考慮再次行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查， 以減少漏診。由于子宮內(nèi)膜病變病理學(xué)診斷存在 一定的不符合率，建議施治醫(yī)院對外院診斷患者 的病理切片進(jìn)行復(fù)核[14]。應(yīng)注意子宮內(nèi)膜活檢 并不能判斷子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層深度，也難以診 斷子宮肌層來源的惡性腫瘤。 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2.2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前的影像學(xué)檢查可以了解子宮肌層浸潤深 度和腹膜后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定。 1 超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法， 盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚 度、肌層浸潤情況、附件有無占位等，經(jīng)陰道彩 超檢查的準(zhǔn)確性更高。2 盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng) CT。用于評估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié) 及其他器官累及情況。首選增強(qiáng)MRI，其對評估 子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸 間質(zhì)受累情況具有較高的特異性[15-17]。3 胸部影 像學(xué)檢查推薦胸部CT掃描[18]。4 對于有可疑遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查[19]。 2.2.3 腫瘤標(biāo)志物檢測 對于子宮內(nèi)膜癌，尚無特異敏感的腫瘤標(biāo) 志物可用于診斷與隨訪。對于有子宮外病變的 患者，糖類抗原125(carbohydrate antigen 125， CA125)有助于監(jiān)測臨床治療效果。但炎癥或者 放射損傷等因素也會(huì)引起CA125異常升高，而 有些患者(如陰道孤立轉(zhuǎn)移)的CA125可能并不 升高。因此，在缺乏其他臨床表現(xiàn)時(shí)，CA125 不能準(zhǔn)確預(yù)測復(fù)發(fā)[20]。人附睪蛋白4(human epididymal protein 4，HE4)的檢測對子宮內(nèi) 膜癌患者的診斷和預(yù)后預(yù)測可能有一定的參考 價(jià)值[21-22]。 3 子宮內(nèi)膜癌的分類 2020年世界衛(wèi)生組織(World Health Organi- zation，WHO)對子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型進(jìn)行了 修訂，并整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型。 3.1 子宮內(nèi)膜癌主要病理學(xué)類型 (1) 子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinoma) 非特指型(non otherwise-specified，NOS): POLE超突變型內(nèi)膜樣癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型內(nèi) 膜樣癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、p53突變型內(nèi)膜樣癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、無特異性分子譜的內(nèi) 膜樣癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。 (2) 漿液性癌非特指型(serous carcinoma 503 NOS)。 (3) 透明細(xì)胞癌非特指型(clear cell carcinoma NOS)。 (4) 未分化癌非特指型(carcinoma，undiffer- entiated，NOS)。 (5) 混合細(xì)胞癌(mixed cell carcinoma)。 (6) 中腎腺癌(mesonephric adenocarcinoma)。 (7) 鱗狀細(xì)胞癌非特指型(squamous cell carcinoma NOS)。 (8) 黏液性癌，腸型(mucinous carcinoma， intestinal type)。 (9) 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。 3.2 子宮內(nèi)膜癌分子分型 2013年，癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas，TCGA)根據(jù)全基因組測序基 因特征(有無POLE基因超突變、MMR缺失、 拷貝數(shù)變異等)將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子類 型[23]。此后基于TCGA分子分型，不同的組織 機(jī)構(gòu)制定了對這4種分型的命名和診斷流程， 方法大同小異，對4種分子分型的命名整合如 下:1 POLE超突變型;2 MSI-H型(微衛(wèi)星 不穩(wěn)定型)或錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型;3 微衛(wèi)星穩(wěn)定 (microsatellite stability，MSS)型或無特異性分 子譜(no-specific molecular profile，NSMP)型或 低拷貝型;4 p53突變型或高拷貝型。子宮內(nèi)膜 癌分子分型有助于預(yù)測患者預(yù)后和指導(dǎo)治療。其 中POLE超突變型預(yù)后極好，這類患者如果手術(shù) 分期為I~II期，術(shù)后可考慮隨訪，不做輔助治 療。MSI-H型預(yù)后中等，對免疫檢查點(diǎn)抑制劑的 治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期和復(fù)發(fā)病 例。MSS型預(yù)后中等，對激素治療較敏感，年輕 患者保育治療效果較好。p53突變型預(yù)后最差， 對化療可能敏感。 子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學(xué) 特征的前提下，通過分子特征進(jìn)行分類，提升 了子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。結(jié)合 臨床病理學(xué)特征和分子分型對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)臨床診療是今后子宮內(nèi)膜癌診 療的方向。 ? 504 4 手術(shù)病理分期 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 表 1 子宮內(nèi)膜癌2009年FIGO手術(shù)—病理學(xué)分期 ?子宮內(nèi)膜癌多采用手術(shù)病理學(xué)分期[24]。目 前采用的子宮內(nèi)膜癌的分期包括第8版美國癌癥 聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的TNM分期(2017年版)和國際婦產(chǎn)科 聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的FIGO分期(2009年版)。 具體見表1、2。 手術(shù)病理學(xué)分期需通過全面分期手術(shù)，對子 宮、輸卵管、卵巢及淋巴結(jié)等進(jìn)行病理學(xué)評估后 進(jìn)行分期[25]。然而，并非所有子宮內(nèi)膜癌患者 都適合用手術(shù)病理學(xué)分期，如部分年輕的希望保 留生育功能的患者、有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患或手術(shù)禁 忌證無法接受手術(shù)的患者、單純放療或需要術(shù)前 分期 I IA IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IVA IVB 描述 腫瘤局限于子宮體 腫瘤浸潤深度＜1/2肌層 腫瘤浸潤深度≥1/2肌層 腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)，但無子宮體外蔓延 腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散 腫瘤累及子宮漿膜層和(或)附件 陰道和(或)子宮旁受累 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ??TNM分期 FIGO分期 原發(fā)腫瘤定義(T) TX T0 T1 表 2 子宮內(nèi)膜癌TNM(2017年)和FIGO(2009年)手術(shù)分期系統(tǒng) 標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)腫瘤無法評估 無原發(fā)腫瘤證據(jù) 腫瘤局限于宮體，包括子宮頸腺體累及 腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或浸潤子宮肌層小于1/2 腫瘤浸潤子宮肌層大于等于1/2 腫瘤浸潤子宮頸間質(zhì)結(jié)締組織，但未超出子宮。不包括子宮頸腺體累及 腫瘤累及漿膜、附件、陰道或?qū)m旁 腫瘤累及漿膜和(或)附件(直接浸潤或轉(zhuǎn)移) 陰道累及(直接浸潤或轉(zhuǎn)移)，或子宮旁累及 腫瘤浸潤膀胱黏膜和(或)腸黏膜大泡性水腫不足以將腫瘤定義為T4 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)見孤立腫瘤細(xì)胞≤0.2 mm 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ??遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨) ??(不包括轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、陰道、子宮漿膜面或附件) 盡管腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不影響FIGO分期，但是細(xì) 胞學(xué)陽性是不良預(yù)后因素，因此仍應(yīng)常規(guī)送檢，并單獨(dú)報(bào)告 ?T1a T1b T2 T3 T3a T3b T4 I IA 區(qū)域淋巴結(jié)定義(N) NX N0 N0 (i+) N1 N1mi N1a N2 N2mi N2a IIIC1 IIIC1 IIIC1 IIIC2 IIIC2 IIIC2 IB II III IIIA IIIB IVA 如僅通過前哨淋巴活檢發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，?N前加sn 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義(M) M0 M1 IVB ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 放療的患者。對這些患者仍采用1971年FIGO發(fā) 布的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[26]。 5 治療 5.1 基本原則 子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主，放療和化療是 常用的輔助治療方式。制定治療方案應(yīng)結(jié)合患者 的年齡、病理學(xué)類型和分子分型、臨床(影像) 分期、體能狀態(tài)等綜合考慮決策。 手術(shù)可采用開腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人 手術(shù)系統(tǒng)等方式。無論采取何種手術(shù)方式，均要 堅(jiān)持無瘤原則，子宮切除后應(yīng)完整取出，禁止采 用子宮粉碎術(shù)取標(biāo)本。腫瘤局限于子宮者(臨床 I/II期)應(yīng)行全面分期手術(shù)，推薦術(shù)中取腹腔 沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查，并作記錄。術(shù)中全面 探查評估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并對可疑處 取樣活檢。 對臨床I/II期的子宮內(nèi)膜癌，前哨淋巴結(jié) 定位切除是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的可選擇替代方 案。但前哨淋巴結(jié)定位切除可能更適合于中低危 患者(不存在任何高危因素或僅存在以下一個(gè)高 危因素:深肌層浸潤、G2或G3、Ia期非內(nèi)膜樣 癌無肌層浸潤)。如果一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴 結(jié)，則該側(cè)需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。推薦對前 哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理超分期。 對年齡＜45歲的低級別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮 肌層浸潤＜1/2、術(shù)前檢查和術(shù)中評估無卵巢累及 和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留 卵巢，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管。對有胚系BRCA突 變、Lynch綜合征或子宮內(nèi)膜癌家族史的患者， 不建議保留卵巢。 對有子宮外轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作 團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)評估能完 全切除病灶，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對術(shù)后生活質(zhì)量的影 響可被接受者，可考慮行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(包括 切除腫大淋巴結(jié))。如果基于影像學(xué)檢查和手術(shù) 探查發(fā)現(xiàn)有明顯子宮外轉(zhuǎn)移病灶，為了分期目的 進(jìn)行淋巴結(jié)切除是不必要的。 5.2 子宮內(nèi)膜癌初始治療[27] 5.2.1 病灶局限于子宮體 按照手術(shù)分期原則進(jìn)行全面分期手術(shù)?；拘g(shù) 505 式為全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng) 脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢 查?？蛇x擇前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合病理學(xué)超分期替 代淋巴結(jié)系統(tǒng)切除。對診刮病理學(xué)檢查結(jié)果為子 宮內(nèi)膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應(yīng) 切除大網(wǎng)膜或進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢。對先前接受了不 完全分期手術(shù)的中高危或高?；颊撸瑧?yīng)考慮進(jìn)行 再分期手術(shù)。 對有手術(shù)禁忌證的患者，可選擇盆腔外照射放 療±陰道近距離放療。少數(shù)患者可考慮內(nèi)分泌治療。 5.2.2 子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤 子宮頸活檢、子宮頸管搔刮病理學(xué)檢查結(jié) 果為陽性，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質(zhì)受累 者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎(chǔ)的 分期手術(shù)。目前無證據(jù)顯示廣泛全子宮切除術(shù)較 全子宮切除術(shù)能改善這些患者的預(yù)后。不適合手 術(shù)者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系 統(tǒng)治療，放療后必要時(shí)可再考慮手術(shù)治療。 5.2.3 病變超出子宮 臨床體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的 患者，需充分評估是否適合行初始手術(shù)治療。 (1) 病變已超出子宮，但仍局限于腹、盆腔內(nèi) 者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮切除+雙 附件切除術(shù)±淋巴結(jié)切除(切除腫大的淋巴結(jié))± 腹盆腔內(nèi)腫物切除±大網(wǎng)膜切除等，術(shù)后給予系 統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。 (2) 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，則以系統(tǒng)治療為主，根 據(jù)系統(tǒng)治療的效果，再次評估是否可以手術(shù)治療 (姑息性子宮+雙附件切除)和(或)盆腔放療。 (3) 局部擴(kuò)散但不適合手術(shù)者，也可先行盆腔 外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評 估是否可以手術(shù)治療。 5.3 術(shù)后輔助治療[13] 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)危險(xiǎn)因素 進(jìn)行分級(表3)，以決定是否需要輔助治療及 其方法。 5.3.1 低危子宮內(nèi)膜癌 對低危子宮內(nèi)膜癌，包括I/II期POLE超突 變型和IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別+無 或局灶淋巴脈管間隙浸潤(lymphovascular space ? 506 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?表 3 預(yù)后危險(xiǎn)因素定義和分組(引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宮內(nèi)膜癌指南) ?危險(xiǎn)分組 分子分型未知 * 低危 IA期內(nèi)膜樣癌+低級別 +LVSI無或局灶 中危 IB期內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IA期內(nèi)膜樣癌+高級別*+LVSI無或局灶 IA期非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)不伴肌層浸潤 高-中危 I期內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級別與浸潤深度 IB期內(nèi)膜樣癌+高級別*，無論LVSI狀態(tài) II期 高危 III~IVA期，無殘留病灶 I~IVA期，非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)伴肌層浸潤，無殘留病灶 晚期轉(zhuǎn)移 III~IVA期伴殘留病灶 IVB期 分子分型已知△ I~II期，POLEmut內(nèi)膜樣癌，無殘留病灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+高級別*+LVSI無或局灶 IA期p53abn和(或)非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細(xì)胞癌)不伴肌層浸潤 I期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級別或浸潤深度 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌高級別*，無論LVSI狀態(tài) II期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌 III~IVA期，dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌無殘留病灶 I~IVA期，p53abn內(nèi)膜樣癌伴肌層浸潤，無殘留病灶 I~IVA期dMMR/NSMP非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、未分化癌、癌肉瘤)，?伴肌層浸潤，無殘留病灶 III~IVA期伴殘留病灶，任何分子分型 IVB期，任何分子分型 ??△:對III~IVA期POLEmut子宮內(nèi)膜樣癌和I~IVA期dMMR或NSMP透明細(xì)胞癌伴肌層浸潤者，沒有充分的數(shù)據(jù)將這些患者分配到分子分型 的預(yù)后危險(xiǎn)組別中去。建議進(jìn)行前瞻性登記;*:根據(jù)FIGO分級兩分類，G1和G2定義為低級別，G3為高級別 invasion，LVSI)的患者，不推薦進(jìn)行輔助治 療。POLE超突變型的III/IVA期患者是否屬于低 危子宮內(nèi)膜癌，目前尚無定論，也缺乏不進(jìn)行輔 助治療的證據(jù)，推薦患者參加前瞻性臨床試驗(yàn)。 5.3.2 中危子宮內(nèi)膜癌 近距離腔內(nèi)放療可以減少中危子宮內(nèi)膜癌 患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對中?；颊咭部刹贿M(jìn)行輔助治 療，尤其是60歲以下的患者。已知分子分型后， p53abn內(nèi)膜樣癌局限于內(nèi)膜層或不伴肌層浸潤 者，通常不建議輔助治療。 5.3.3 高-中危子宮內(nèi)膜癌 淋巴結(jié)分期為pN0患者，近距離放療可減少 高-中危子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。彌漫LVSI和II期患 者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療，特 別是高級別和(或)彌漫LVSI的情況?；颊呷绻?能密切隨訪，也可以選擇不進(jìn)行輔助治療。 未進(jìn)行淋巴結(jié)分期手術(shù)(cN0/pNx)的高-中 ?；颊?，推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射，尤其是彌漫 LVSI和(或)II期患者。除放療外也可考慮增加 輔助化療，尤其是高級別和(或)彌漫LVSI時(shí)。 對高級別不伴LVSI的患者以及II期內(nèi)膜樣癌G1患 者可選擇單純陰道近距離放療。 5.3.4 高危子宮內(nèi)膜癌 推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射聯(lián)合化療。單純化 療可作為替代方案。癌肉瘤的術(shù)后治療參照高危 內(nèi)膜癌治療方案，而不是子宮肉瘤方案。 5.3.5 晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療 接受手術(shù)治療的III/IV期子宮內(nèi)膜癌患者， 如果術(shù)后有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶、術(shù)后切緣陽 性(包括陰道切緣陽性、盆側(cè)壁受累)、或盆腔 內(nèi)病灶殘留者，應(yīng)經(jīng)MDT討論，采用化療±放療 的個(gè)體化治療方法。 5.4 已行不完全分期手術(shù)患者的處理[28] 5.4.1 觀察 IA期+低級別+LVSI陰性+年齡＜60歲， 或IA期+高級別+LVSI陰性+無肌層浸潤+年 齡＜60歲的患者，可考慮隨訪觀察。 5.4.2 陰道近距離放療 IA期+LVSI陰性+高級別+年齡＜60歲， 或IB期+低級別+LVSI陰性+年齡＜60歲，應(yīng) 先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，給予陰道 近距離放療。 5.4.3 補(bǔ)充分期手術(shù) IA期+任何級別+LVSI陽性，或IB期+ 低級別+LVSI陽性，或IB期+高級別±LVSI， 或II期患者，可直接補(bǔ)充行手術(shù)進(jìn)行全面分期。 也可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，按照 I期或II期給予相應(yīng)的輔助治療。若影像學(xué)檢查 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 507 ?可疑或陽性，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)梢刹≡?進(jìn)行病理學(xué)檢查確診。 5.4.4 系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療 適用于初次手術(shù)已確定為IIIA期以上的患者。 6 要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測 6.1 保留生育功能患者需滿足的條件 必須同時(shí)滿足以下條件: (1) 診斷性刮宮病理學(xué)檢查結(jié)果為分化好 (G1)的內(nèi)膜樣癌，建議經(jīng)三級醫(yī)院的病理學(xué)專 家評估確認(rèn)。 (2) 增強(qiáng)MRI(首選)或者陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn) 病變局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查無其他可疑轉(zhuǎn) 移病灶。 (3) 沒有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌。 (4) 患者有強(qiáng)烈的保留生育愿望，對子宮內(nèi)膜癌 保留生育功能治療所存在的風(fēng)險(xiǎn)充分知情同意。 6.2 保留生育功能治療的方法 (1) 治療前需要由生殖醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行生育力相 關(guān)評估，且確認(rèn)未懷孕。 (2) 子宮內(nèi)膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢 測。以下情況應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步胚系基因 檢測:存在MMR異?；騇SI(排除MLH-1啟動(dòng)子 甲基化);MMR表達(dá)正?；騇SS，或未行MMR 篩查，但有子宮內(nèi)膜癌和(或)結(jié)直腸癌家族 史者。 (3) 采用以孕激素為基礎(chǔ)的連續(xù)治療:可口服 醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮，或使用左炔諾孕 酮子宮內(nèi)裝置[29-31]。 (4) 進(jìn)行體重管理和生活方式指導(dǎo)。 (5) 在治療期間，每3~6個(gè)月進(jìn)行子宮內(nèi)膜病 理學(xué)檢查評估，可采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下子 宮內(nèi)膜活檢，推薦宮腔鏡檢查評估子宮內(nèi)膜。 (6) 治療6~12個(gè)月后，子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查 評估證實(shí)完全緩解者，鼓勵(lì)妊娠。如暫時(shí)無生育 要求，應(yīng)予以孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。 (7) 完全緩解患者也應(yīng)嚴(yán)密隨訪，每6個(gè)月進(jìn) 行1次子宮內(nèi)膜活檢。 (8) 建議患者完成生育后進(jìn)行全子宮+雙側(cè)輸 卵管切除±卵巢切除±分期手術(shù)。根據(jù)術(shù)后的危險(xiǎn) 因素決定后續(xù)治療[13，28，32]。 (9) 如果激素治療期間病情進(jìn)展，或治療 6~12個(gè)月子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在者，建議手術(shù)治療 (全子宮+雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結(jié) 切除)。根據(jù)患者年齡及基因檢測結(jié)果，評估決 定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。 7 子宮內(nèi)膜癌的放療 7.1 放療原則 放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療。 對于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可 選擇放療，包括體外照射和(或)近距離腔內(nèi)照 射。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評估局部照射 范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū) 域和(或)腹主動(dòng)脈區(qū)域。單獨(dú)近距離放療可以 用于術(shù)前或術(shù)后的輔助放療。 7.2 放療范圍及劑量 放療技術(shù)推薦使用適形調(diào)強(qiáng)放療(intensity- modulated radiotherapy，IMRT)。 (1) 盆腔放療的靶區(qū)應(yīng)包括肉眼可見的病灶 (如果存在)、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮 旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織 (子宮頸受累的患者)。 (2) 如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腹主 動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)陽性，應(yīng)給予延伸野放療。延 伸照射野應(yīng)包括盆腔區(qū)、整個(gè)髂總和腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況，但至 少應(yīng)到達(dá)腎血管上方1~2 cm。 (3) 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術(shù) 后，應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響。臨床靶體 積(clinical target volume，CTV)包括器官運(yùn)動(dòng) 和變形范圍的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume， ITV)，應(yīng)完全在照射野中覆蓋。 (4) 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應(yīng)用45~ 50 Gy。如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示子宮切除術(shù)后陰 道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，可以考慮聯(lián)合陰 道近距離放療。黏膜表面4~6 Gy×2~3次為陰道 近距離放療推量時(shí)的常用方案。 (5) 術(shù)后如果有肉眼殘留的病灶，并且可以被 準(zhǔn)確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提 下，可以推量照射至60~70 Gy。 (6) 對于腫大淋巴結(jié)，在周圍正常組織可以耐 508 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。 (7) 近距離放療應(yīng)在陰道切緣愈合后盡早開 始，一般在6~8周最好，原則上不超過12周。近距 離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通 常視體外放療劑量而定。子宮切除術(shù)后陰道近距 離放療范圍不應(yīng)該超過陰道上2/3，對彌漫脈管瘤 栓或切緣陽性者，陰道放療范圍可延長。 (8) 對單獨(dú)高劑量率(high dose rate，HDR) 陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應(yīng) 用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會(huì)進(jìn) 最佳證據(jù)，如果單獨(dú)使用近距離放療，劑量應(yīng) 至少達(dá)到48 Gy;如果近距離照射與外照射聯(lián) 合，劑量應(yīng)增加至65 Gy。如果能利用MRI勾 畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量(gross tumor volume，GTV)可增加至80 Gy及以上。 8 子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療 8.1 系統(tǒng)治療原則 基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患 者不需要接受系統(tǒng)治療。對于轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子 宮內(nèi)膜癌患者，或高危型患者術(shù)后的輔助治療， 在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的 首選。 一步減少毒性。 激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素 (9) 對無放療史的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者， 放療野應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶個(gè)體化設(shè)計(jì)?？梢钥紤] 在總劑量等效于75~80 Gy的低劑量率(low dose rate，LDR)照射的方案中，插入1~2次的HDR 照射。 (10) 組織間插植近距離放療是將多根針/導(dǎo)管 插入腫瘤病灶，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對 危及器官的劑量最小化。三維治療計(jì)劃允許在 CT和(或)MRI上通過劑量-體積直方圖對目標(biāo) 靶區(qū)和危及器官進(jìn)行體積劑量描繪。劑量和分次 取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑 量，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當(dāng)于2 Gy 時(shí)的等效生物劑量，即EQD2，便于與外照射劑 量疊加計(jì)算。 (11) 用于根治性治療的近距離放療劑量應(yīng)基 于臨床情況個(gè)體化。建議采用基于CT和(或) MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮 體、子宮頸和陰道上部1~2 cm?；诂F(xiàn)有的 受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體 (progesterone receptor，PR)陽性、分化好的子 宮內(nèi)膜樣癌患者。 目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療 的原則是:1 有陽性的生物標(biāo)志物;2 用于 二線及以上的治療。 8.2 化療方案[28](表4) 轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術(shù) 后輔助系統(tǒng)治療方案引自美國國立綜合癌癥網(wǎng) 絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)子宮體腫瘤指南2021年第1版(2021. V1)。卡鉑聯(lián)合紫杉醇是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或 復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的首選化療方案。其他常用方 案或藥物包括:多西他賽聯(lián)合卡鉑、多柔比星聯(lián) 合順鉑、卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案加貝伐珠單抗、脂 質(zhì)體多柔比星、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、拓樸替康 等。對病理學(xué)類型為癌肉瘤的患者，紫杉醇聯(lián)合 卡鉑(TC方案)也是首選的化療方案，其他可 表 4 轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術(shù)后輔助系統(tǒng)治療方案(引自NCCN子宮體腫瘤指南2021.V1) ?首選方案 卡鉑+紫杉醇(對癌肉瘤為1類證據(jù)) 卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗(對III/IV期或復(fù)發(fā)的HER2陽性?的漿液性腺癌，曲妥珠單抗可用美國FDA批準(zhǔn)的生物?類似物替代) 其他推薦的方案 卡鉑+多西他賽(多西他賽可用于有紫杉醇使用禁忌的患者) 順鉑+多柔比星(第1天水化、利尿) 順鉑+多柔比星+紫杉醇(僅用于晚期和復(fù)發(fā)患者，因毒性較大，應(yīng)用不廣) 卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗(僅用于晚期和復(fù)發(fā)患者，貝伐珠單抗可用美國FDA 批準(zhǔn)的生物類似物替代) 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇(癌肉瘤) 順鉑+異環(huán)磷酰胺(癌肉瘤) ??? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 選擇化療方案包括紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或順鉑 聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。對于一線含鉑藥物治療失敗后 的患者，目前尚未有高級別的證據(jù)確定有效的二 線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，對于這些患者應(yīng)強(qiáng)烈鼓 勵(lì)其參加臨床試驗(yàn)。 509 8.3 激素治療方案[28](表5) 高效孕酮如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮是子宮 內(nèi)膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激 素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑阿那 曲唑和來曲唑等。 ?首選方案 醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬(交替) 醋酸甲地孕酮/他莫昔芬(交替) 孕激素類單藥: ?醋酸甲羥孕酮 ?甲地孕酮 ?左炔諾孕酮宮內(nèi)裝置 ?(適用于部分保留生育功能的患者) 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬 氟維司群 8.4 生物標(biāo)志物導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療[28] 曲妥珠單抗:對于III/IV期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi) 膜漿液性癌，并且人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表達(dá) 陽性的患者，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎(chǔ)上 加入曲妥珠單抗。 帕博麗珠單抗:用于腫瘤突變負(fù)荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前線治療后進(jìn)展，或沒有滿意 替代治療方案、無法切除的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌 患者。 納武單抗:適用于dMMR的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高 危型子宮內(nèi)膜癌患者。 侖伐替尼+帕博麗珠單抗:用于晚期或復(fù)發(fā) 性子宮內(nèi)膜癌，不存在MSI-H或dMMR，沒有手 術(shù)或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后 進(jìn)展的患者。 拉羅替尼或恩曲替尼:用于治療NTRK基因 融合陽性的患者。 9 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療 對復(fù)發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜 合考慮復(fù)發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過 放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況，由MDT會(huì)診討論制 定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治 療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。 表 5 子宮內(nèi)膜癌激素治療方案(引自NCCN 宮體腫瘤指南2021.V1) 其他推薦的方案 維羅莫司/來曲唑 (用于子宮內(nèi)膜樣癌患者) 9.1 局部復(fù)發(fā)的治療 9.1.1 既往未接受過放療或僅接受近距離放療 (1) 外照射放療通常是未接受過放療患者局部 復(fù)發(fā)的首選治療方法，必要時(shí)可聯(lián)合陰道近距離 放療和(或)系統(tǒng)治療。 (2) 手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶，切除后可酌情考 慮給予術(shù)中放療(intraoperative radiotherapy， IORT)[33-35]，如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)切除后，可給予針對瘤床的IORT。術(shù) 后治療:1 病變局限在陰道或者陰道旁，術(shù)后給 予外照射，可聯(lián)合陰道近距離放療或系統(tǒng)治療; 2 病變局限在盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，術(shù)后給 予外照射，并聯(lián)合系統(tǒng)治療;3 上腹部病灶術(shù)后 無肉眼可見的殘留，給予系統(tǒng)治療;4 上腹部病 灶術(shù)后有肉眼可見的殘留者，應(yīng)給予系統(tǒng)治療。 必要時(shí)酌情給予局部放療，上腹部的外照射放療 應(yīng)慎重選擇。 對既往僅接受過陰道近距離放療的患者，處 理同初治未接受過放療的患者。 9.1.2 放療野內(nèi)的復(fù)發(fā) 對放療野內(nèi)孤立可切除的復(fù)發(fā)病灶，可選 擇手術(shù)切除，聯(lián)合系統(tǒng)治療。再程放療需十分謹(jǐn) 慎，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶范圍、以前的放射野和距 離、以前放療的時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化治療。更多的再 程放療是采用組織間插植近距離放療或IORT， ???? 510 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?特別是對局限在陰道殘端或盆側(cè)壁的病灶。對 個(gè)別經(jīng)過充分評估的病例，再程外照射放療、立 體定向放療、質(zhì)子或重離子治療也是一種可以考 慮的選擇，特別是盆側(cè)壁或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。通 常都需要聯(lián)合系統(tǒng)治療。 9.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 9.2.1 孤立病灶 對遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的孤立病灶可考慮手術(shù)切除和 (或)外照射，聯(lián)合系統(tǒng)治療。如果不適合采用 局部治療，或多次復(fù)發(fā)，可參照廣泛轉(zhuǎn)移的治療 方式(見9.2.2)。 9.2.2 廣泛轉(zhuǎn)移 對有廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者，無論是初治， 還是復(fù)發(fā)，都應(yīng)以系統(tǒng)治療、特別是化療為主。 對于無癥狀的低級別腫瘤或ER/PR陽性的患者， 可考慮采用激素治療[36-37];對有癥狀，或G2、 G3，或腫瘤較大的患者，建議化療，并進(jìn)行腫 瘤相關(guān)基因檢測，以指導(dǎo)靶向藥物治療。必要 時(shí)也可考慮給予局部姑息放療[38-40]。 10 子宮內(nèi)膜癌患者治療后的隨訪 10.1 隨訪周期 大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。因此，在 治療結(jié)束后的2~3年內(nèi)，應(yīng)每3~6個(gè)月復(fù)查1次， 之后每半年1次，5年后每年1次。 10.2 隨訪內(nèi)容 1 詢問癥狀:有無陰道出血、血尿、血便、 食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、 下肢水腫或腹脹等。 2 體格檢查:每次復(fù)查時(shí)應(yīng)特別注意進(jìn)行全 身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。 3 對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道細(xì)胞 學(xué)檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后 的患者。 4 CA125、HE4檢測。 5 影像學(xué)檢查:可選擇B超(腹部、盆 部)、增強(qiáng)CT(胸部、腹部、盆部)或MRI檢 查，必要時(shí)行全身PET/CT檢查。 10.3 健康教育 應(yīng)向患者宣教健康生活方式，指導(dǎo)飲食營 養(yǎng)，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)男陨?包括陰道擴(kuò)張器、潤滑 劑的使用)，評估其他合并疾病如糖尿病、高血 壓等情況，注意治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)處理等。 [參 考 文 獻(xiàn)] [1] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. 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(收稿日期:2021-04-30 修回日期:2021-06-08) 512 中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì) 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫專家 主 編: 劉繼紅 中山大學(xué)腫瘤防治中心 副主編: 吳令英 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 陳曉軍 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 學(xué)術(shù)秘書: 李 寧 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 主要編寫人員(按姓氏筆畫排序): 王 冬 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 王建六 北京大學(xué)人民醫(yī)院 石少權(quán) 珠海市婦幼保健院 生秀杰 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 曲芃芃 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 李 寧 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 李 政 云南省腫瘤醫(yī)院 李 凌 江西省婦幼保健院 李從鑄 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 李艷芳 中山大學(xué)腫瘤防治中心 楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院 林 安 福建省腫瘤醫(yī)院 周懷君 南京鼓樓醫(yī)院 姜 潔 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婁 閣 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 陶光實(shí) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 黃 鶴 中山大學(xué)腫瘤防治中心 樊曉妹 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2021年12月12日2965
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 病史： 患者2017年5月因無誘因出現(xiàn)陰道流血，出血量少，行“分段診刮術(shù)”，病理:子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴有異型增生，局灶癌變，子宮內(nèi)膜腺癌伴有鱗狀化生，小灶間質(zhì)增生；腹核磁共振：考慮子宮內(nèi)膜癌累及肌層大于50%并盆腔小淋巴結(jié)。2017年8月行“筋膜外全子宮切除術(shù)＋雙附件切除術(shù)＋腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中冰凍病理:子宮內(nèi)膜癌，浸潤淺肌層，頸管及陰道切端未見癌；術(shù)后病理常規(guī)：宮體低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌伴廣泛鱗化，侵犯淺肌層，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)未見明顯侵犯，標(biāo)本宮頸管、陰道切端及左右宮角未見癌。2021年4月1日PET-CT檢查示：1、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，雙肺癌性淋巴管炎可能性大；2.全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；3.縱膈、兩肺門及右側(cè)鎖骨區(qū)散在淋巴結(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移不排除。診斷：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，2021年7月-8月予行“白蛋白紫杉醇+鉑類”3程化療，復(fù)查評估患者CEA較高，CEA690ng/ml，予更改化療方案。2021年9月予行“白蛋白紫杉醇+吉西他濱”治療，再次復(fù)查CEA180ng/ml，患者全身骨痛減輕，病情緩解，后續(xù)予維持治療，患者生活質(zhì)量顯著提高，達(dá)到治療預(yù)期。 總結(jié)： 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一。其多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。 子宮內(nèi)膜癌是嚴(yán)重的婦科惡性疾病，一般來說，如果患者一般情況良好，并且沒有其他的嚴(yán)重并發(fā)疾病，建議可以通過手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)后可以通過化療以及藥物控制等方式繼續(xù)后續(xù)的治療，選擇合適、敏感的化療藥物及方案非常重要，可以使患者獲益最大化。2021年12月01日2178
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