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萬小平主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 一. 子宮內(nèi)膜癌知多少？子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤（僅次于卵巢癌和宮頸癌）。 其發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，發(fā)病率在各地區(qū)有差異，在北美和歐洲其發(fā)生率僅次于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸腫瘤，高居女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位。 在我國，隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高。 二. 子宮內(nèi)膜癌的治療方案手術(shù)治療，是子宮內(nèi)膜癌治療的關(guān)鍵！不論分期早晚，腫瘤類型，絕大部分人需要首先依賴手術(shù)治療，除非年齡過大，無法耐受手術(shù)等情況。那么我們手術(shù)名稱為：標準的內(nèi)膜癌分期術(shù)，切除范圍，包括：全子宮（子宮+宮頸）、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢，盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)（看疾病情況）。叫“分期術(shù)”顧名思義，一定要切下來這些組織，然后，在病理科專家看了成百上千張切片后，等待7-10天，給我們臨床醫(yī)生病理報告，才能決定是否需要進一步輔助治療，輔助治療方案主要是放療，晚期及特殊類型的腫瘤（即有些腫瘤比較“兇惡”，喜歡到處“亂跑”（轉(zhuǎn)移）），就需要化療療。 三.什么情況需要放療呢？那么手術(shù)治療后的輔助治療，通常為輔助放療，若合并例如：高危組織學(xué)類型（漿液性癌、透明細胞癌）、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 目前子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療指征主要考慮臨床病理學(xué)因素，其中腫瘤分期和病理類型是影響預(yù)后的因素， 1. 重點考慮以下4個方面： i. 盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性； ii. 術(shù)后病理的組織學(xué)分級（G3）； iii. 浸潤深度（肌層浸潤>1/2）； iv. 非內(nèi)膜樣癌的特殊組織病理類型（漿液性癌，透明細胞癌，未分化或癌肉瘤等侵襲性高的病理類型） 2.其次考慮的風險因素： a. 脈管癌栓（LVSI）； b. 首診年齡； c. 是否為完全手術(shù)分期； d. TCGA推薦的分子分型（POLE突變，MMR狀態(tài)，p53突變狀態(tài)及拷貝數(shù)高低情況）——所以對于晚期復(fù)發(fā)的部分患者，可能要行基因檢測哦～ 3.部分因肥胖等原因不耐受手術(shù)患者，可考慮根治性放療。 4.減瘤術(shù)后，或部分晚期患者，可選擇性給予挽救性放療或姑息性放療。 四.治療方式及注意事項，影響及后期處理術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，我組醫(yī)生會指導(dǎo)您前往我院放療科（門診地下一樓，坐5，6號電梯前往放療科）。放療科醫(yī)生根據(jù)不同分期，不同危險因素給出放療方案，方式分兩種：盆腔外照射、近距離治療。 1.盆腔外照射： i. 對于鏡下亞臨床灶 45-50Gy，照射25-28次； ii. 對于大體殘留病灶，局部可推量照射至60-70Gy; iii. 每天照射一次，周一至周五治療，可能總共需要1.5月完成所有治療喲。 2. 近距離治療（內(nèi)照射）： i. 術(shù)后單后裝治療，劑量推薦：30Gy/5次，或21Gy/3次或22Gy/4次 ii. 術(shù)后外照射后近距離補量 4-6Gy/次，2-3次 具體聽醫(yī)生安排即可。 五. 盆腔放療副反應(yīng)：1. 消化道副反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃炎、放射性直腸炎、腸狹窄、腸梗阻、胃腸穿孔、腸出血、腸粘連； 2. 泌尿系副反應(yīng)：尿道炎、放射性膀胱炎、腎功能異常、放射性腎炎、膀胱出血、穿孔、尿路狹窄、梗阻等； 3. 皮膚黏膜反應(yīng)：急性放射反應(yīng)、放射后纖維化、充血、腫脹、糜爛、潰瘍甚至形成竇道，纖維變萎縮及皮膚花斑樣改變和色素沉著； 4. 全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、活動耐力減退等； 5. 血液學(xué)副反應(yīng)：白細胞減少、血小板減少、貧血； 一般放療結(jié)束半個月到一個月，癥狀就會好轉(zhuǎn)哦。2021年05月24日
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李碧嵐副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科腫瘤科 呀，醫(yī)生多好呀呀，我從小都胖多多，比炎媽30了都是胖了，跟我月經(jīng)了又好久再來一趟，一來嘛就輕傷不了，剛剛我老公要求你要勞動，你說什么晚上你說哪能白，我是不是不應(yīng)該的苦惱，應(yīng)該去輔助甚殖可苦呢？哎，您好，李女士，長期的不會在陰道出血呢，我們首先要驗個尿HCG來排除像懷孕相關(guān)的一些出血，那么另一個重要的要排除的就是我們宮頸或者子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤或者癌前病變，而不是第一時間就去考慮輔助生殖助命的呀，哎呀，李醫(yī)生，我只有C了，C數(shù)難道我都得腫瘤啦，我舍不得得臭美的呀，不不不不，李女士您誤會了，因為拿拿子宮內(nèi)膜癌來說呢，在北京上海它的發(fā)病率一直在節(jié)節(jié)攀升，都排名到第一了，那么目前呢，小于40歲的內(nèi)膜外患者的占比也越來越高，甚至已經(jīng)達到了15%，所以對于像您您這樣的長期的不規(guī)則出血的年輕的姑娘們，我們還是要更為謹慎。 好上，我相信我肌肉苦口口叫，因為醫(yī)上常子包出個正骨病理出來，就真的是子宮內(nèi)膜癌，那真的是神醫(yī)，可是你在往哪能白呢？是不是內(nèi)子宮切癱都不好養(yǎng)縮你了呢？哎呀，李女士，你不要緊張，對于子宮內(nèi)膜癌的患者來說呢，我們不是一定要剝奪你的生育能力，或者切除你的子宮的，子宮呢就好比一個房間，我們2021年05月21日1555
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李碧嵐副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科腫瘤科 對于年輕的婦科惡性腫瘤的患者來說，不論是手術(shù)、放療及化療，都會剝奪一部分作為女人的特權(quán)，在孕育新生命的子宮中也會發(fā)生腫瘤，這將導(dǎo)致女性無法孕育新生命，一個家庭無法繁衍后代。今天讓我們看幾個悲傷但有充滿希望的故事。真的，我本來以為我只是胖一點哦，都忙了之，做過癥后很多年都懷不上，后來我找了們院一個專家，然后好不容易做了MBF，然后都快要移植了，做了宮腔經(jīng)發(fā)性，竟然是另外癌，這想我怎么辦?。楷F(xiàn)在這種情況，爸媽都要我們離婚了，畢竟我年紀大了，還是想要有一個自己的孩子，活不的生活這本了。 多囊卵巢綜合征，一種常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，患者多出現(xiàn)月經(jīng)異常，脫毛、痤瘡、不孕等，于零期婦女最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，主要依靠調(diào)整生活方式及口服藥物治療，她引起的持續(xù)性無排卵與子宮黏膜癌的發(fā)病有關(guān)。輔助生殖技術(shù)是人類輔助生殖技術(shù)的簡稱，據(jù)采用醫(yī)療輔助手段是不孕夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工受精和體外受精胚胎移植及其衍生技術(shù)兩大類。那你倆呢，稍微放松一點，事情沒有你們想的這么嚴重，那我們根據(jù)現(xiàn)在目前的情估來看呢，也是還是屬于一個高高分化的內(nèi)容案，然后呢，我們也能看到自腿的頻范，那如果你們兩個有生人要求的話，我2021年05月21日1669
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臧榮余主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 2015年三期臨床試驗證實子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，無疾病進展時間相當，是婦科腫瘤中第一個被證實腹腔鏡手術(shù)安全性的研究；但風險并不完全相當，遠期生存數(shù)據(jù)還有待于隨訪。其后，有研究對腹腔鏡的高危人群提出過質(zhì)疑。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和臨床實踐，幾點建議：（1）內(nèi)膜癌建議常規(guī)腫瘤指標CA125檢測，如果高于正常值，懷疑有宮腔外轉(zhuǎn)移，慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，因為腫瘤治療中，到目前為止，沒有證據(jù)表明腹腔轉(zhuǎn)移情況下，腹腔鏡手術(shù)是安全的；（2）子宮漿乳癌、子宮肉瘤等，慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。腫瘤手術(shù)建議咨詢腫瘤?？漆t(yī)生，“因為規(guī)范，所以領(lǐng)先”。多學(xué)科團隊是患者生存的有力保障。以上，供同行和病友參考。2021年02月17日2507
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謝鵬主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦瘤放療科 子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌術(shù)后外照射靶區(qū)勾畫指南Original謝鵬Rad Onco2020-10-15山東省腫瘤醫(yī)院宮頸宮體腫瘤科謝鵬Rad Onco第234篇RTOG近期發(fā)布了新的子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療靶區(qū)勾畫指南RTOGconsensus guidelines for delineation of CTV forpostoperative treatment of endometrial and cervical cancer-An Update該指南參考了最近10年來對靶區(qū)定義的認識，對上一版內(nèi)容進行更新，新增腹主動脈旁區(qū)域和閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)CTV勾畫指南，摒棄了骨性參考標志。具體靶區(qū)勾畫指南如下：1、主動脈旁淋巴結(jié)CTV主動脈旁淋巴結(jié)CTV為毗鄰主動脈和下腔靜脈的淋巴結(jié)，包括腔靜脈旁、腔靜脈前、腔靜脈后、腔靜脈-主動脈間隙表面和深部、主動脈旁、主動脈前和主動脈后區(qū)域。對于宮頸癌來說，上界一般為左腎靜脈，在此以上水平的淋巴結(jié)受累風險較低（但如果患者主動脈旁高代謝淋巴結(jié)水平較高，應(yīng)考慮將靶區(qū)上界上移）。對于子宮內(nèi)膜癌來說，上界略高于宮頸癌，為左腎靜脈上1-1.5cm。腹主動脈旁淋巴結(jié)CTV并非在血管周圍均勻外放。左側(cè)應(yīng)勾畫至左腰大肌內(nèi)側(cè)緣（約為主動脈左側(cè)1-2cm），并包括所有可見的小淋巴結(jié)。右側(cè)CTV邊界為下腔靜脈周圍3-5mm，該側(cè)過度勾畫會導(dǎo)致腎受量不必要的增加。腹主動脈與下腔靜脈之間的CTV前緣不應(yīng)向后凹陷（即使該處有腸管）。主動脈旁淋巴結(jié)CTV在主動脈分叉處向下延續(xù)為髂總淋巴結(jié)CTV。圖示（a VS b, c VS d）分別代表不同層面增強CT和平掃CT中下腔靜脈的充盈程度不同對靶區(qū)勾畫的影響。2、髂總淋巴結(jié)CTV髂總淋巴結(jié)CTV包括兩側(cè)髂總血管周圍7mm的范圍，骨和肌肉處修回。靶區(qū)應(yīng)包括周圍所有可疑的淋巴結(jié)。在靠近中間的區(qū)域，髂總淋巴結(jié)CTV在沿髂腰肌向側(cè)前方應(yīng)在血管邊緣外擴1cm（圖中黑色箭頭所示）。下界為髂總血管分叉處。3、骶前淋巴結(jié)CTV骶前淋巴結(jié)CTV是位于高位骶骨前方的條形帶，連接左右髂總淋巴結(jié)CTV。對于需行術(shù)后放療的宮頸癌和有宮頸間質(zhì)侵犯的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)。其它高危子宮內(nèi)膜癌是否需要包括骶前淋巴結(jié)有爭議?；谟邢薜臄?shù)據(jù)，指南建議宮頸間質(zhì)侵犯者需要包括骶前淋巴結(jié)。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較高者，應(yīng)考慮包括骶前淋巴結(jié)。骶前淋巴結(jié)CTV向上毗鄰左右髂總淋巴結(jié)CTV的分開處，位于骶骨表面向前1-1.5cm的相對固定的條形帶（即使該位置有腸管也應(yīng)包括在內(nèi)）。上界為主動脈分叉，下界為梨狀肌出現(xiàn)層面（圖b白色箭頭）。軸位勾畫的靶區(qū)應(yīng)在矢狀位中線層面上進行校對。4、髂外淋巴結(jié)CTV髂外淋巴結(jié)CTV上起自髂總血管分叉，應(yīng)包括血管周圍7mm的范圍（向前方為10mm以內(nèi)），但在骨和肌肉處應(yīng)修回。下界為髂動脈分出旋髂深動脈處及髂外血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖c藍色箭頭所示）。旋髂淋巴結(jié)是最遠端的髂外淋巴結(jié)。由于該處引流下肢淋巴液，常常出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但腫瘤轉(zhuǎn)移少見（圖e），因此一般可不包括在靶區(qū)內(nèi)。該處淋巴結(jié)也常作為術(shù)中髂外淋巴結(jié)清掃的下界。5、髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV上界位于髂總血管分叉處，需包括血管外擴7mm范圍，骨和肌肉處適當修回。下界至血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖示）。超過該下界會導(dǎo)致直腸受量的增加，專家組一致認為，向下延伸靶區(qū)所帶來的獲益不足以抵消額外的風險。6、閉孔淋巴結(jié)CTV閉孔淋巴結(jié)CTV為位于髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV和髂外淋巴結(jié)CTV之間寬度15-18mm的狹長區(qū)域。上界為髂總血管分叉為髂外和髂內(nèi)血管，下界為閉孔血管出盆腔處（圖f），外界為閉孔內(nèi)肌。需要注意的是，膀胱的充盈程度會使閉孔淋巴結(jié)的位置發(fā)生變化。因此，應(yīng)考慮勾畫ITV。如果不使用ITV，那么應(yīng)給予PTV較大的外擴。圖中綠色為閉孔淋巴結(jié)CTV，膀胱充盈程度差異會導(dǎo)致靶區(qū)范圍產(chǎn)生一定的變化，形成ITV（粉紅色）。7、陰道CTV陰道CTV應(yīng)包括近端陰道和陰道旁組織，或CT上可見的宮旁組織（由于外科操作原因，陰道及宮旁/陰道旁組織常常超過陰道殘端頂端，尤其在殘端兩側(cè)位置）。陰道CTV向后應(yīng)勾畫至直腸前壁，包括直腸系膜的前1/3。部分患者可考慮包括更多的直腸系膜或?qū)m骶韌帶。如果子宮內(nèi)膜癌術(shù)后無宮頸受侵，可考慮減少直腸系膜的包繞。CTV前界為膀胱壁后界，側(cè)方以閉孔淋巴結(jié)CTV內(nèi)側(cè)或閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)為界。下方應(yīng)以尿生殖膈為下界（從殘端頂端向下約3.5-4cm的陰道應(yīng)包括在內(nèi)，圖4b）。對于存在淋巴管血管間隙浸潤、殘端陽性或不良病理，需包括更長的陰道組織。對于殘留陰道較短的患者，尿道常可用于估計CTV的下界。一般情況下，尿道的受侵風險較低，不應(yīng)包括在CTV中。膀胱和直腸體積變化會導(dǎo)致靶區(qū)和危及器官受量的明顯改變。如果定位時直腸未排空，應(yīng)考慮ITV包括直腸前壁（直腸前1/3-1/2）或直腸排空后重新定位。8、關(guān)于PTV，外擴大小應(yīng)根據(jù)所在單位的擺位重復(fù)性、治療期間圖像引導(dǎo)方式、是否考慮ITV等多種因素而定。一般而言，淋巴結(jié)CTV均勻外放5-10mm得到淋巴結(jié)PTV。如果治療期間能夠每次行CBCT圖像引導(dǎo)以保證準確的擺位和膀胱直腸充盈程度，可以將陰道PTV的外放范圍縮至6-8mm。否則，如不使用ITV或圖像引導(dǎo)，陰道PTV的外放應(yīng)在1.5-2cm以上。2021年02月12日3627
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張璐芳主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 婦科 患者被診斷為子宮內(nèi)膜癌后，醫(yī)生根據(jù)患者子宮內(nèi)膜癌的組織類型、侵犯和轉(zhuǎn)移的程度、患者的年齡、身體的狀態(tài)、有無內(nèi)外科合并癥、是否要求生育來制定的治療方案。治療前首先需要行CT、MRI等影像學(xué)判斷和評估腫瘤的范圍，大致可分腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮頸；腫瘤超出子宮外三種情況，這三種情況的治療方法是不同的，具體如下：1、腫瘤局限于子宮體：應(yīng)行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，如果患者年齡大，心、肝、肺、腎等重要臟器合并癥多，不能耐受手術(shù)可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療。年輕要求生育又符合保留生育功能指征者可以采用大劑量孕激素、曼月樂環(huán)等藥物保守治療。2、 懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：需要行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性手術(shù)方式同腫瘤局限于宮體。若宮頸活檢間質(zhì)受侵或?qū)m頸有肉眼可見的病灶，行筋膜外全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)后根據(jù)病理有無高危因素決定補充放化療。不能手術(shù)者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否可以手術(shù)切除。3、 懷疑腫瘤擴散到子宮外：行MRI/CT/PET-CT、檢查CA125，若結(jié)果陰性手術(shù)方式同腫瘤局限于宮體。若腫瘤超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細胞學(xué)陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)，目的是盡可能達到?jīng)]有可測量的病灶。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除，術(shù)后根據(jù)情況決定化療、放療、激素治療。本文系張璐芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2021年01月20日1173
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陳麗梅副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 曉燕今年芳齡28，剛剛結(jié)婚，未生育過，準備明年要備孕個牛寶寶呢?？墒悄瓿蹰_始就一直月經(jīng)滴滴答答淋漓不凈，因為疫情緣故還延遲了半年去醫(yī)院看。都說看婦科，上海紅房子醫(yī)院是最好的，趁著疫情稍微緩解了，曉燕到了上海市紅房子醫(yī)院看，超聲提示子宮內(nèi)膜增厚不均？這是什么鬼？宮腔鏡醫(yī)生說需要做個宮腔鏡了解下內(nèi)膜性質(zhì)，曉燕遵照醫(yī)生的建議約了宮腔鏡，因為之前做胃鏡時有過麻醉藥物過敏，曉燕心理有陰影，選擇了非全麻的門診宮腔鏡。雖然宮腔鏡手術(shù)時下腹有些隱痛和脹痛，但由于打過止痛針和局部麻醉，這些不適都在可忍受范圍內(nèi)。宮腔鏡結(jié)束后，醫(yī)生跟她說術(shù)中看內(nèi)膜不大好，需要關(guān)注下病理報告，術(shù)后一周，懷著忐忑不安的心情，曉燕到醫(yī)院取病理報告，子宮內(nèi)膜不典型病變伴局灶內(nèi)膜癌。什么？內(nèi)膜癌？猶如五雷轟頂，曉燕不敢相信自己的眼睛，雖說自己月經(jīng)一直不太規(guī)律，人家一個月來一次，她三四個月可能才來一次，有時半年才一次，量也不多，本來也竊喜自己挺省事的，可怎么這個就成內(nèi)膜癌了，自己剛剛在事業(yè)上站穩(wěn)，有所起色，還在盼著明年生個牛寶寶。后來，經(jīng)過紅房子醫(yī)院內(nèi)膜癌多學(xué)科團隊的會診，幸運的是她的內(nèi)膜癌還是早期的，可以采取保守治療的方式，保留子宮，為自己的生育留下一絲希望。于是她加入了紅房子醫(yī)院早期內(nèi)膜癌保育治療的患友群里，發(fā)現(xiàn)原來這個群里類似的姐妹還蠻多的，大家在一起互相交流，互相鼓勁。經(jīng)過宮腔鏡下把所有病灶都去除后，再用藥逆轉(zhuǎn)自己的內(nèi)膜，也改善了自己的生活方式。3個月后內(nèi)膜已經(jīng)沒有癌灶了，只有復(fù)雜性增生過長，再經(jīng)過3個月，宮腔鏡復(fù)查時已經(jīng)沒有病變的內(nèi)膜了，曉燕非常激動，雖然治療尚未結(jié)束，但她相信，自己一定會像群里那些姐妹一樣，終會擁有自己的寶寶的。子宮內(nèi)膜癌也不是一蹴而就的，是從癌前病變逐漸發(fā)展而來的。子宮內(nèi)膜癌前病變和子宮內(nèi)膜癌的高危因素包括：月經(jīng)稀發(fā)，年齡增加，肥胖，他莫昔芬使用等等。雖然一般子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于絕經(jīng)前后的患者，但是臨床發(fā)現(xiàn)的肥胖的美眉們發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的數(shù)量還非常多的，所有對于月經(jīng)不規(guī)律的姐妹們，要注意定期體檢，看內(nèi)膜性質(zhì)，以免錯過診治的最佳時期。2021年01月11日1787
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子宮內(nèi)膜癌相關(guān)科普號
王良醫(yī)生的科普號
王良 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
婦科
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劉文欣醫(yī)生的科普號
劉文欣 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
婦科腫瘤科
5815粉絲35.1萬閱讀
趙宇清醫(yī)生的科普號
趙宇清 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
婦科
1956粉絲2萬閱讀