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2021年02月12日
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謝鵬主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦瘤放療科 子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌術(shù)后外照射靶區(qū)勾畫指南Original謝鵬Rad Onco2020-10-15山東省腫瘤醫(yī)院宮頸宮體腫瘤科謝鵬Rad Onco第234篇RTOG近期發(fā)布了新的子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療靶區(qū)勾畫指南RTOGconsensus guidelines for delineation of CTV forpostoperative treatment of endometrial and cervical cancer-An Update該指南參考了最近10年來對靶區(qū)定義的認識，對上一版內(nèi)容進行更新，新增腹主動脈旁區(qū)域和閉孔區(qū)域的淋巴結(jié)CTV勾畫指南，摒棄了骨性參考標(biāo)志。具體靶區(qū)勾畫指南如下：1、主動脈旁淋巴結(jié)CTV主動脈旁淋巴結(jié)CTV為毗鄰主動脈和下腔靜脈的淋巴結(jié)，包括腔靜脈旁、腔靜脈前、腔靜脈后、腔靜脈-主動脈間隙表面和深部、主動脈旁、主動脈前和主動脈后區(qū)域。對于宮頸癌來說，上界一般為左腎靜脈，在此以上水平的淋巴結(jié)受累風(fēng)險較低（但如果患者主動脈旁高代謝淋巴結(jié)水平較高，應(yīng)考慮將靶區(qū)上界上移）。對于子宮內(nèi)膜癌來說，上界略高于宮頸癌，為左腎靜脈上1-1.5cm。腹主動脈旁淋巴結(jié)CTV并非在血管周圍均勻外放。左側(cè)應(yīng)勾畫至左腰大肌內(nèi)側(cè)緣（約為主動脈左側(cè)1-2cm），并包括所有可見的小淋巴結(jié)。右側(cè)CTV邊界為下腔靜脈周圍3-5mm，該側(cè)過度勾畫會導(dǎo)致腎受量不必要的增加。腹主動脈與下腔靜脈之間的CTV前緣不應(yīng)向后凹陷（即使該處有腸管）。主動脈旁淋巴結(jié)CTV在主動脈分叉處向下延續(xù)為髂總淋巴結(jié)CTV。圖示（a VS b, c VS d）分別代表不同層面增強CT和平掃CT中下腔靜脈的充盈程度不同對靶區(qū)勾畫的影響。2、髂總淋巴結(jié)CTV髂總淋巴結(jié)CTV包括兩側(cè)髂總血管周圍7mm的范圍，骨和肌肉處修回。靶區(qū)應(yīng)包括周圍所有可疑的淋巴結(jié)。在靠近中間的區(qū)域，髂總淋巴結(jié)CTV在沿髂腰肌向側(cè)前方應(yīng)在血管邊緣外擴1cm（圖中黑色箭頭所示）。下界為髂總血管分叉處。3、骶前淋巴結(jié)CTV骶前淋巴結(jié)CTV是位于高位骶骨前方的條形帶，連接左右髂總淋巴結(jié)CTV。對于需行術(shù)后放療的宮頸癌和有宮頸間質(zhì)侵犯的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)。其它高危子宮內(nèi)膜癌是否需要包括骶前淋巴結(jié)有爭議?；谟邢薜臄?shù)據(jù)，指南建議宮頸間質(zhì)侵犯者需要包括骶前淋巴結(jié)。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高者，應(yīng)考慮包括骶前淋巴結(jié)。骶前淋巴結(jié)CTV向上毗鄰左右髂總淋巴結(jié)CTV的分開處，位于骶骨表面向前1-1.5cm的相對固定的條形帶（即使該位置有腸管也應(yīng)包括在內(nèi)）。上界為主動脈分叉，下界為梨狀肌出現(xiàn)層面（圖b白色箭頭）。軸位勾畫的靶區(qū)應(yīng)在矢狀位中線層面上進行校對。4、髂外淋巴結(jié)CTV髂外淋巴結(jié)CTV上起自髂總血管分叉，應(yīng)包括血管周圍7mm的范圍（向前方為10mm以內(nèi)），但在骨和肌肉處應(yīng)修回。下界為髂動脈分出旋髂深動脈處及髂外血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖c藍色箭頭所示）。旋髂淋巴結(jié)是最遠端的髂外淋巴結(jié)。由于該處引流下肢淋巴液，常常出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但腫瘤轉(zhuǎn)移少見（圖e），因此一般可不包括在靶區(qū)內(nèi)。該處淋巴結(jié)也常作為術(shù)中髂外淋巴結(jié)清掃的下界。5、髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV上界位于髂總血管分叉處，需包括血管外擴7mm范圍，骨和肌肉處適當(dāng)修回。下界至血管向側(cè)方走行離開盆腔處（圖示）。超過該下界會導(dǎo)致直腸受量的增加，專家組一致認為，向下延伸靶區(qū)所帶來的獲益不足以抵消額外的風(fēng)險。6、閉孔淋巴結(jié)CTV閉孔淋巴結(jié)CTV為位于髂內(nèi)淋巴結(jié)CTV和髂外淋巴結(jié)CTV之間寬度15-18mm的狹長區(qū)域。上界為髂總血管分叉為髂外和髂內(nèi)血管，下界為閉孔血管出盆腔處（圖f），外界為閉孔內(nèi)肌。需要注意的是，膀胱的充盈程度會使閉孔淋巴結(jié)的位置發(fā)生變化。因此，應(yīng)考慮勾畫ITV。如果不使用ITV，那么應(yīng)給予PTV較大的外擴。圖中綠色為閉孔淋巴結(jié)CTV，膀胱充盈程度差異會導(dǎo)致靶區(qū)范圍產(chǎn)生一定的變化，形成ITV（粉紅色）。7、陰道CTV陰道CTV應(yīng)包括近端陰道和陰道旁組織，或CT上可見的宮旁組織（由于外科操作原因，陰道及宮旁/陰道旁組織常常超過陰道殘端頂端，尤其在殘端兩側(cè)位置）。陰道CTV向后應(yīng)勾畫至直腸前壁，包括直腸系膜的前1/3。部分患者可考慮包括更多的直腸系膜或?qū)m骶韌帶。如果子宮內(nèi)膜癌術(shù)后無宮頸受侵，可考慮減少直腸系膜的包繞。CTV前界為膀胱壁后界，側(cè)方以閉孔淋巴結(jié)CTV內(nèi)側(cè)或閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)為界。下方應(yīng)以尿生殖膈為下界（從殘端頂端向下約3.5-4cm的陰道應(yīng)包括在內(nèi)，圖4b）。對于存在淋巴管血管間隙浸潤、殘端陽性或不良病理，需包括更長的陰道組織。對于殘留陰道較短的患者，尿道常可用于估計CTV的下界。一般情況下，尿道的受侵風(fēng)險較低，不應(yīng)包括在CTV中。膀胱和直腸體積變化會導(dǎo)致靶區(qū)和危及器官受量的明顯改變。如果定位時直腸未排空，應(yīng)考慮ITV包括直腸前壁（直腸前1/3-1/2）或直腸排空后重新定位。8、關(guān)于PTV，外擴大小應(yīng)根據(jù)所在單位的擺位重復(fù)性、治療期間圖像引導(dǎo)方式、是否考慮ITV等多種因素而定。一般而言，淋巴結(jié)CTV均勻外放5-10mm得到淋巴結(jié)PTV。如果治療期間能夠每次行CBCT圖像引導(dǎo)以保證準(zhǔn)確的擺位和膀胱直腸充盈程度，可以將陰道PTV的外放范圍縮至6-8mm。否則，如不使用ITV或圖像引導(dǎo)，陰道PTV的外放應(yīng)在1.5-2cm以上。2021年02月12日3626
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 放療科 原創(chuàng) 歐陽翼 歐陽翼 2018-03-20終于治療結(jié)束了，大家利是哈~~~不過婦科腫瘤病人放療結(jié)束后，還有如下注意事項要交代給你們：1.多飲水，每天飲水2000毫升以上。要知道，放射線對膀胱粘膜有損傷。放療后的半年內(nèi)多喝水、多排尿，對膀胱、尿道有非常好的沖洗效果。有了良好的內(nèi)環(huán)境，半年左右的時間足夠讓大部分病人的尿路粘膜修復(fù)至正常。而如果在這段時間里，飲病人水少，導(dǎo)致尿液濃，對尿路粘膜有明顯的刺激（大家想象一下，類似于手上割傷了，新鮮傷口碰到濃鹽水的感覺）。這樣的長期慢性刺激，會導(dǎo)致膀胱粘膜受損、糜爛、出血，最常見的發(fā)生時間在放療結(jié)束后半年到一年左右。而放射性的膀胱粘膜出血，臨床上并沒有什么好辦法能夠快速、有效解決。所以，預(yù)防是最好的辦法。喝水2000毫升，只是一個數(shù)字。如果真正評價喝水是否足夠，最好的標(biāo)準(zhǔn)是：一天的絕大部分時間尿色淺淡，接近無色（除了晨尿）。當(dāng)然，半年后也同樣要多喝水~~ 2.注意飲食切記注意飲食衛(wèi)生，禁食隔夜飯菜。就算是放在冰箱里，隔夜飯菜里的少量細菌也有可能會導(dǎo)致婦科腫瘤放療后病人的急性胃腸炎。因此切不可讓病人省這個錢（年齡稍大的婦科病人，大都是省吃儉用的標(biāo)兵）。生冷蔬果、食物一定要煮熟再吃，冰箱拿出來的食物加熱或燒開后食用；忌食寒涼食物。如有腹瀉，青菜水果禁食。注意營養(yǎng)，多進食肉類、蛋類、魚類等富含蛋白質(zhì)的食物。 3.保持大便通暢最好是每日1-2次大便，為成型條狀大便（下圖中第3-5種大便是基本正常大便，第1-2種為便秘，第6-7種為腹瀉）.如出現(xiàn)便秘或腹瀉，需通過飲食或服用藥物調(diào)整正常。如果飲食調(diào)整效果不好，請及時找醫(yī)生處理。如不重視，患者以后可能出現(xiàn)慢性腸道出血，繼發(fā)貧血或腸穿孔。 4.陰道護理由于放射線對陰道粘膜的損傷，放療后3-6個月內(nèi)不建議性生活。放療后陰道、宮頸腫瘤壞死產(chǎn)生大量炎癥，并有新鮮傷口。而正常情況下，陰道是前后壁貼近、閉合的，陰道粘膜反復(fù)慢性炎癥后常常會長得黏到一起去。在過去醫(yī)療水平較差、放療后無陰道護理的情況下，這樣的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致放療后的病人得陰道粘膜、閉鎖，是很常見的現(xiàn)象。所以現(xiàn)在一般建議患者在放療結(jié)束后，至少堅持半年的陰道自我護理。放療結(jié)束后一個月內(nèi)每天堅持陰道陰道用藥，一個月后可2-3天一次。過去的陰道護理方式為：高錳酸鉀1:5000稀釋后陰道沖洗。優(yōu)點是便宜，缺點是不好操作，且有沖洗液逆流進入腹腔的可能性。因此近年來更推薦陰道塞藥，如陰道用滅菌凝膠等。這類藥物優(yōu)點是使用方便，無逆流可能，缺點是相對稍貴一些。 5.如有不適，及時復(fù)診如有不適，請盡快復(fù)診，一般建議盡量返回做放療的醫(yī)院。婦科腫瘤放療是一個復(fù)雜的醫(yī)療過程，副作用情況也屬于?？品懂牎Ｋ砸话憬ㄗh找回原來的醫(yī)生復(fù)查。如果路途遙遠，本人提供好大夫上的電話會診。因為工作繁忙無法顧及，已經(jīng)關(guān)閉好大夫網(wǎng)站短信聯(lián)系。 6.關(guān)于復(fù)查：由于婦科檢查必須對患者本人進行，復(fù)查不可家屬代來（如路途遙遠，可部分時間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，但最多每半年必須返我院就診一次）。第一次復(fù)查時間在放療結(jié)束后1個月左右。治療后2年內(nèi)請患者每2-3月返院復(fù)查一次。2年后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況可半年復(fù)查一次。5年后如無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，可一年復(fù)查一次。歐陽醫(yī)生出診時間：周二下午，1號樓3樓359診室。（診室號可能有調(diào)整，請以掛號憑證上為準(zhǔn)）第一次復(fù)查內(nèi)容：婦科體格檢查、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、腹部及盆腔MRI；以后每年或每半年復(fù)查MRI，每2-3月復(fù)查血常規(guī)、生化，腫瘤標(biāo)志物、婦科體格檢查。8:里急后重“里急后重感”：想要拉大便，但拉不出來很多的大便，為放射性炎癥的早期表現(xiàn)，一般都是治療期間有便秘或者腹瀉的慢性后遺癥。里急后重癥狀需要向醫(yī)生描述并求證，不能自行判斷。這部分病人可購買美沙拉嗪栓/柳氮磺吡啶栓塞肛。使用時請用植物油或潤滑油潤滑藥物、手指、肛門三個部位，用手指將藥物塞進肛門最深處（如果塞得太淺，栓劑在靠近肛門處無法被肛管粘膜吸收，也對局部有刺激，導(dǎo)致不適感，不易保留至藥物起效）。美沙拉嗪栓/柳氮磺吡啶栓堅持每天使用，直至癥狀完全消失后2-3個月才能停藥。婦科腫瘤放療效果很好，其中我院宮頸癌的5年生存率達到70%以上。復(fù)查的主要作用不止了解有無腫瘤復(fù)發(fā)，更重要的是了解患者有無放療相關(guān)副作用，防范于未然，并及時處理。請按期返院復(fù)診?。?！后記：5年生存率不是只能活5年！一般而言，腫瘤患者5年時都沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，在5年后再出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率低于10%。因此，醫(yī)學(xué)上的5年生存率等同于一般人理解的長期生存率，或者徹底治愈率。2021年01月02日2514
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 放療科 保暖中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科歐陽翼患者開始治療后，就要每天去到放療機房。放療機器作為一個大型設(shè)備，運行時產(chǎn)生的熱量是非常大的。為了保證機器故障率盡量低，工程師會嚴(yán)格控制機房的溫度、濕度等因素。因此，正常人進入機房，都會感覺到溫度偏低。身體不好的病人就更加會覺得冷了。放療需要持續(xù)一個多月，病人每天20分鐘左右躺在治療床上做治療。婦科病人普遍體質(zhì)偏差，怕冷，常常出現(xiàn)胃腸型感冒，典型表現(xiàn)就是食欲差，惡心嘔吐，腹瀉等。對此，建議患者注意保暖，穿厚外套，腹部用熱水袋熱敷。平時穿衣服注意腹部保暖。另外需要注意雙腳以及腿部保暖，就算是夏天也建議要穿長褲及棉襪，穿保護腳背足尖的鞋子。廣東人習(xí)慣赤腳，很多老太太經(jīng)常都是怎么苦口婆心地勸告都不聽，我就算變身唐僧也沒用~~~我的心好塞~~~~腹痛解剖上，女性的腹腔通過輸卵管傘部與外界相通，再加上子宮內(nèi)膜異位癥等，盆腔炎癥發(fā)生率非常高。同時放療過程中腫瘤壞死出現(xiàn)炎癥，更加重了盆腔炎。于是腹痛是最常見的婦科放療反應(yīng)之一，除了止痛藥暫時緩解癥狀，似乎也沒有什么好的治療措施。因此，保暖是最好的預(yù)防措施。建議人手一個熱水袋或者暖寶寶，腹部局部熱敷，可以明顯緩腹痛解癥狀。重要的事情說三遍：注意保暖~~注意保暖~~注意保暖~~2021年01月02日1202
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 全子宮切除術(shù)（簡稱全宮術(shù)）是婦科常用的一種手術(shù)治療方法。需要行全子宮切除的疾病手術(shù)指征也較多。手術(shù)途徑主要有：經(jīng)腹腔鏡下全子宮切除、經(jīng)腹部全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴全子宮切除術(shù)后，子宮頸被切除，陰道端的宮頸就缺如了，陰道頂端（穹窿）被縫合封閉，呈現(xiàn)為“一”字形的陰道殘端，此時，患友除了腹部有傷口以外（除經(jīng)陰道全宮），陰道內(nèi)也有一個傷口，而且這個傷口常常是由可吸收的縫線進行縫合的，加上陰道這個部位是一個多種病原菌存在的聚集地，當(dāng)然也就存在著陰道殘端感染的機會了。那么，在全子宮切除手術(shù)后，患友們應(yīng)該從以下方面注意：生活常規(guī)方面1.術(shù)后三個月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。因為陰道殘端傷口需要較長的時間修復(fù)，大約術(shù)后1個月左右傷口雖然成形，但可吸收線依然殘存，組織還需要繼續(xù)修復(fù)。在術(shù)后3個月陰道殘端傷口基本完全愈合。2.術(shù)后一個月內(nèi)避免劇烈運動、健身、提重物、騎自行車，避免過重體力勞動、長時間站立或行走、長途旅行等。3.術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，甚至也有腸道激惹、腹痛等不適，一般無需特殊處理，可自行消退。4.術(shù)后注意每天早中晚用清水外洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機會。5.保持大便通暢。因為大便干結(jié)或肛門墜脹的話，其過度屏氣用力可能使陰道殘端也會向下方膨出，增加陰道壓力和殘端傷口的張力，甚至導(dǎo)致陰道殘端的傷口裂開或出血。因為陰道殘端與直腸為上下緊貼的兩層組織，用力時，尤其是在術(shù)后一個月內(nèi)，可吸收縫線出現(xiàn)溶解、斷裂，但殘端傷口并沒有完全修復(fù)，十分脆弱，發(fā)生殘端裂開和出血的風(fēng)險較高。觀察癥狀方面1.陰道流液：因為陰道殘端為一新鮮傷口，術(shù)后在創(chuàng)面的修復(fù)過程中，尤其是術(shù)后1-4周，可吸收線開始溶解的過程中，一般會有少量的陰道排液，色為淡黃色或淡紅色水樣，無異味。但是，如果陰道流液量較多，則要懷疑是否有膀胱陰道瘺或輸尿管瘺的可能，需要進一步進行鑒別診斷，確診后進行相應(yīng)的處理。2.陰道出血：術(shù)后某些患友會有少量陰道出血，少于月經(jīng)量。主要是陰道殘端傷口修復(fù)過程中，炎癥反應(yīng)滲液和壞死組織脫落形成。如陰道少量出血，呈粉紅或淡紅色，一般不予特殊處理。如果陰道出血鮮紅，甚至超過月經(jīng)量，則考慮殘端縫合不佳，或殘端感染壞死等原因?qū)е職埗搜鼙┞抖鲅?，前者往往在手術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生，后者可能在術(shù)后1-4周發(fā)生。這些都需要及時就診和緊急處理。3.發(fā)熱或異味：因為陰道存在細菌，陰道殘端的創(chuàng)面就存在著感染的可能，此時，如體溫37.5℃，無需特殊處理；如體溫>37.5℃，或陰道分泌物量多、膿性、臭味，甚至伴有腹痛等，需要及時返院進行抗感染治療。飲食方面1.飲食方面無特殊。根據(jù)自己身體恢復(fù)的狀況，進食容易消化的食物，可適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。2.術(shù)后盡量不要服用有活血作用的滋補藥材：如人參、當(dāng)歸、鹿茸、酒類等。易引起創(chuàng)面出血不凈，或使陰道殘端已經(jīng)閉塞的血管栓子脫落而導(dǎo)致大量出血。用藥方面1.術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。必要時，可使用口服抗生素。2.對于有圍絕經(jīng)期癥狀的患友，如潮熱，可以口服利芙敏進行緩解。3.對于有大便便秘的患友，可以口服麻仁丸或麻仁軟膠囊，通便潤腸，作用溫和。術(shù)后復(fù)查時間和觀察指標(biāo)1.門診復(fù)查：術(shù)后一個月和三個月，分別可于當(dāng)?shù)亻T診或我院門診進行復(fù)查，主要是觀察陰道殘端的愈合情況，是否有線結(jié)存在、肉芽形成等。如無異常，此后可半年至一年復(fù)查。2.超聲復(fù)查：對于保留雙側(cè)附件的患友，仍然需要在術(shù)后半年后進行超聲檢查，了解附件的情況。3.殘端細胞學(xué)檢查：對于因為宮頸病變或?qū)m頸癌行全子宮切除（或廣泛全子宮切除）術(shù)的患友，術(shù)后還需要定期行陰道殘端脫落細胞學(xué)篩查。4.血清學(xué)指標(biāo)復(fù)查：對于伴有腫瘤標(biāo)志物增高的患友，術(shù)后需要復(fù)查相應(yīng)的異常指標(biāo)。5.病理結(jié)果：一般在術(shù)后1-2周可以有子宮切除后的病理結(jié)果，這個結(jié)果很重要，因為有可能根據(jù)病理結(jié)果才能明確手術(shù)前的疾病診斷是否正確，是否已經(jīng)完成了治療，是否還需要進一步的手術(shù)或者藥物等治療。比如：有一40歲的患友，術(shù)前因為診刮術(shù)，子宮內(nèi)膜病理結(jié)果提示“子宮內(nèi)膜重度不典型增生”行全子宮切除術(shù)，術(shù)后送檢的子宮病理結(jié)果為“子宮內(nèi)膜重度不典型增生，局部癌變”。所以，根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果，該患友需要再重新補充二次手術(shù)，行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。因此，提醒各位患友，關(guān)注術(shù)后的結(jié)果非常重要。術(shù)后復(fù)查方法1.好大夫網(wǎng)站和陳淑琴教授直接溝通，術(shù)后相關(guān)問題和手術(shù)預(yù)約。2.陳淑琴教授門診（周一全天），因門診工作太忙，抱歉無法加號。3.陳淑琴教授工作室，可在好大夫網(wǎng)站上直接預(yù)約或咨詢。4.中山一院術(shù)后隨訪?？疲刻於加?，有主治醫(yī)師看診）。2020年10月10日8817
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萬小平主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)后需要注意什么嗎，內(nèi)膜癌手術(shù)后主要注意三個方面，一是泌尿系統(tǒng)恢復(fù)手術(shù)后，一般24小時拔出導(dǎo)尿管之后呢，要多喝水，盡快的自潔小便，二是腸道功能恢復(fù)一般術(shù)后48小時腸道會排氣的飲食恢復(fù)需要循序漸進，從進食留職班劉植到普食多吃容易消化的高蛋白的軟食物，少吃牛奶和甜食，第三個呢，手術(shù)以后建議呢，盡早的活動術(shù)后呢，早翻身活動，盡量在24小時之內(nèi)呢，下床活動活動量呢，逐漸增加，術(shù)后48小時，保證每天六到八次的輕度活動，這樣既可以幫助腸道功能的恢復(fù)。 也可以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成啊。2020年02月22日2089
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唐辰典主治醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 大家好，子宮內(nèi)膜癌作為三大女性生殖道惡性腫瘤之一，我們更應(yīng)該引起重視和加強預(yù)防那么首先要主動學(xué)習(xí)一些相關(guān)的防艾知識啊，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，作息規(guī)律，適當(dāng)?shù)倪\動控制體重，而且避免進食一些高雌激素的薄品，尤其是對于多囊卵巢綜合征的患者，我們一定要規(guī)范用藥，然后調(diào)整規(guī)律的月調(diào)整出規(guī)律的月經(jīng)，同時還應(yīng)該進行一個定期的體檢。 重視身體發(fā)出的一些異常信號，比如說啊，異常的陰道出血或者是絕經(jīng)后的出血，那么就建議應(yīng)該及時就診啊，另外，對于晚絕經(jīng)的女性，如果是出現(xiàn)了一個異常的子宮出血或陰道排液，那么建議到正規(guī)的醫(yī)院。 應(yīng)該立即就診。2019年09月16日871
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唐辰典主治醫(yī)師 遂寧市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 大家好，今天簡單給大家介紹一下子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后的注意事項有哪些，那么在剛做完手術(shù)的時候要建議患者積極配合適當(dāng)床上翻身以及活動，這樣預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。 然后就是要加強一個傷口的啊，護理以及預(yù)防感染啊，不僅僅是腹部的傷口還包括陰道的一個傷口，那么當(dāng)出現(xiàn)傷口滲血滲液或者是紅腫，有陰道有異常的分泌物以及膿性的分泌物或者血性分泌物的話就要引起重視，及時就診啊，其實就是在胃腸道功能恢復(fù)之前啊，不建議患者。 進食牛奶或者是一些含糖分比較高的容易產(chǎn)氣的一些食物，那么在胃腸道功能恢復(fù)以后建議患者多吃高蛋白的食物，然后就是術(shù)后三個月建議患者不要做重體力活動以及不要同房。 最后就是建議患者要定期隨訪。2019年09月16日4332
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的一線治療方式。內(nèi)膜癌的手術(shù)方式有哪些？做了手術(shù)以后需要注意些什么呢？子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式有些什么？全子宮切除是子宮內(nèi)膜癌最基本的手術(shù)方式，因為內(nèi)膜是長在子宮腔里的，所以對于絕大部分早期內(nèi)膜癌病例來講，切除了整個子宮，就能把病灶清除干凈了。子宮內(nèi)膜癌能不能留著宮頸呢？答案是一定、肯定、必定不能留。因為一來內(nèi)膜癌可能會向下蔓延累及宮頸管的內(nèi)膜或間質(zhì)；二來即使病灶沒有累及宮頸，但做保留宮頸的次全子宮切除術(shù)也可能殘留部分子宮下段或內(nèi)膜，導(dǎo)致癌灶殘留復(fù)發(fā)的風(fēng)險大大增加。所以說，宮頸必須隨子宮而去，不能保留。輸卵管的去留呢？我們同樣建議切除輸卵管。因為作為聯(lián)接宮腔和腹腔的通道，輸卵管是內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移到腹腔最重要的途徑，沒有之一。而且，切除子宮后，輸卵管一來喪失了其轉(zhuǎn)運卵子和精子孕育新生命的功能，二來輸卵管傘端還是卵巢癌的主要發(fā)源地之一。因此，輸卵管也是不考慮保留的。卵巢切不切？這是個問題。因為絕大部分子宮內(nèi)膜癌是雌激素依賴性的，也就是說卵巢分泌的雌激素可能促進其生長。所以，一般情況下醫(yī)生是建議同時切除雙側(cè)卵巢的。但卵巢分泌的雌激素還有維持第二性征，減少骨質(zhì)丟失等重要功能，所以，對于某些年輕的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌病例，在醫(yī)生充分評估后，可以保留雙側(cè)卵巢。好消息是，在這些病人保留雙側(cè)卵巢并不會導(dǎo)致內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率增高。淋巴結(jié)的切除問題。淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，了解有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是內(nèi)膜癌分期以及手術(shù)后輔助治療方案制定的重要依據(jù)。所以淋巴結(jié)切除在大部分病例是需要的。前哨淋巴結(jié)定位和活檢是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，對于絕大部分內(nèi)膜癌病例，選擇前哨淋巴定位活檢取代淋巴清掃術(shù)是方便安全的更好的選擇。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)以后需要注意些什么？注意合理休息與適量運動 生命在于運動，手術(shù)以后也需要適量的活動促進機體恢復(fù)。一般建議術(shù)后第一天就要起床活動，多走走有利于促進腸道功能恢復(fù)排氣和預(yù)防血栓形成。一直躺在床上不動不是補藥而是毒藥。因為長期制動可能導(dǎo)致血管內(nèi)血流緩慢血栓形成，血栓一旦脫落可能導(dǎo)致致命的急性肺梗塞。當(dāng)然話也說回來，運動需要適量，切不可過度勞累。也見過這樣的病人手術(shù)后不到一個月就去上班，還是比較重的體力勞動，結(jié)果術(shù)后三個月陰道頂裂開來，腸子從陰道里掉出來了，不得不奔回醫(yī)院進行急診縫合。一般手術(shù)有三個月如果就可以恢復(fù)類似瑜伽、游泳這樣的鍛煉了。預(yù)防傷口感染做腹腔鏡的話尤其要注意臍孔傷口的衛(wèi)生和干燥。由于臍孔內(nèi)有傷口，而此處又深陷下去，很容易發(fā)生感染。所以我們建議回家后每天需用消毒藥劑清潔臍孔以及其他傷口，保持傷口干燥，避免感染。如果是開腹手術(shù)的病人，同樣要保持傷口的干燥與清潔。不論是什么途徑進行的手術(shù)，如果傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或滲液，提示傷口有感染可能，必須及時到醫(yī)院就診和處理。除了腹部的傷口，還有一個傷口在陰道里。對于陰道里的傷口，也要注意衛(wèi)生，我們通常會開一盒甲硝唑栓帶回家，每天陰道里輕輕塞一粒，促進陰道頂傷口盡早愈合。同樣需要注意如果陰道一直有膿性分泌物的話，也要及時到醫(yī)院就診。預(yù)防腹腔壓力過度增加全子宮切除術(shù)后盆腹腔和外界相通的傷口包括腹部傷口和陰道頂?shù)膫?。雖然醫(yī)生在完成手術(shù)后都會縫合這些傷口，但是如果腹腔內(nèi)壓力太高的話，都有可能造成這些傷口的開裂出血甚至更嚴(yán)重的情況發(fā)生。導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加的情況最常見的是術(shù)后幾天內(nèi)惡心嘔吐，長期慢性咳嗽、便秘用力屏氣，還有重體力勞動提重物等等。手術(shù)后短期內(nèi)腹腔內(nèi)壓力增加可能導(dǎo)致腹壁切口、尤其是臍孔和陰道頂?shù)膫谒毫选⒏骨粌?nèi)大量出血、還有可能導(dǎo)致腸子通過臍孔或陰道脫出等急診情況，使得醫(yī)生不得不進行急診二次縫合。手術(shù)以后一個月左右縫合陰道頂?shù)哪c線就開始被吸收了，一般情況下這時候陰道頂?shù)膫谝呀?jīng)愈合，但是少數(shù)情況下由于體質(zhì)、營養(yǎng)等問題陰道頂愈合不好的話，用力屏氣增加腹壓就可能導(dǎo)致陰道頂傷口裂開腸子脫出。如果真的出現(xiàn)這種情況，需要立即到醫(yī)院進行急診處理。建立良好的生活方式老生常談，但還是要講。應(yīng)該有健康的生活方式，清淡飲食，注意鍛煉，對于體重較重的朋友，減肥異常重要，不僅可以降低腫瘤復(fù)發(fā)的概率，而且對于心腦血管健康，降低糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生都很有好處。如果以前抽煙的話，必須戒煙。下肢或外陰水腫由于部分病例進行了淋巴結(jié)清掃或術(shù)后放療，可能導(dǎo)致引流下肢和外陰的淋巴管梗阻，導(dǎo)致淋巴液積聚于下肢或外陰，造成外陰水腫或下肢水腫。如果出現(xiàn)這種情況不用擔(dān)心，在醫(yī)生檢查確認為淋巴水腫后可以到淋巴水腫門診就診治療。但是如果出現(xiàn)一側(cè)下肢皮膚變白、增粗、伴疼痛和皮溫下降的話，就應(yīng)該當(dāng)心下肢靜脈血栓了。必須知道深靜脈血栓是可能導(dǎo)致猝死的高危情況。如果出現(xiàn)類似情況，一分鐘也不要耽擱，趕快上醫(yī)院。導(dǎo)尿管護理全子宮切除手術(shù)出院前會拔除導(dǎo)尿管，不存在這個問題。但是對于部分內(nèi)膜癌病例做了廣泛全子宮切除術(shù)的，由于手術(shù)范圍廣，膀胱功能需要相當(dāng)長的一段時間才能逐步恢復(fù)。因此大多數(shù)病例是帶著導(dǎo)尿管回家的。這樣的話就需要注意導(dǎo)尿管的護理。需要保持外陰清潔，每周更換兩次集尿袋。還需要注意導(dǎo)尿管引流出來的小便情況。通常小便是清澈透明的，如果小便變得渾濁，就可能出現(xiàn)了尿路感染，必須及時到醫(yī)院就診。另外，導(dǎo)尿管可能會出現(xiàn)堵塞，如果幾個小時內(nèi)一點小便也沒有，就很有可能出現(xiàn)了導(dǎo)尿管的堵塞，必須馬上到醫(yī)院進行處理，因為膀胱容量有限，如果不及時處理導(dǎo)尿管阻塞，可能導(dǎo)致膀胱過度膨脹，損壞膀胱的功能和影響恢復(fù)。不得不再強調(diào)一件事，術(shù)后一段時間后醫(yī)生會安排試拔導(dǎo)尿管。拔除導(dǎo)尿管2-3小時后需要盡量排空膀胱B超檢測殘余尿判斷膀胱功能恢復(fù)情況。如果殘余尿量小于100ml，就OK了。但是如果殘余尿量大于100ml，說明膀胱功能沒有恢復(fù)，必須再次放置導(dǎo)尿管。千萬別說我不插讓我再試試、再試試。如果膀胱功能沒有恢復(fù)，無法有效排空小便的話，會造成尿儲留、膀胱感染、泌尿道感染等一系列問題，最后的結(jié)果是膀胱功能出現(xiàn)不可逆的損傷甚至到無法挽回的地步。所以，千萬千萬聽從醫(yī)生建議，心急吃不了熱豆腐，拔苗助長萬萬沒有好處。手術(shù)后常見的一些問題手術(shù)以后一個月內(nèi)陰道里有少量分泌物正常嗎？子宮切除后陰道頂愈合過程中有可能有少量淡黃色或淡血性分泌物排出，這是正常情況，不必擔(dān)心。但如果出血大量血性分泌物、水樣分泌物、黃膿性分泌物排出，或者比月經(jīng)量還多的血流出來的話，千萬不要耽擱，馬上去醫(yī)院。術(shù)后多久能洗澡？ 手術(shù)后3天就能洗澡，但不要洗盆浴，因為陰道里有傷口。同時，洗澡的時候要記得做好腹部傷口的防水措施，可以貼上防水邦迪，洗完澡后立即揭去邦迪，消毒傷口。傷口要換藥嗎？傷口上的邦迪什么時候取掉？ 手術(shù)后只要傷口保持干燥，不一定要每天對傷口進行消毒處理。至于邦迪，建議術(shù)后3-4天就可以揭掉了，讓傷口敞開保持干燥對恢復(fù)是有好處的。而且長期貼著邦迪可能造成皮膚過敏。手術(shù)吃東西有什么講究？ 手術(shù)后由于胃腸道功能恢復(fù)需要一定時間，所以可以先吃些容易消化的食品。鴿子湯、黑魚湯等都是可以吃的。在腸道功能恢復(fù)正常前暫時不要吃容易造成脹氣的食品，例如牛奶、豆?jié){等?；钛氖称芬矔簳r先不要吃。對于內(nèi)膜癌的朋友們，我們建議飲食清淡，禁忌高糖高油高脂飲食，比如炸雞奶茶之類的。但要補充高質(zhì)量蛋白質(zhì)，如魚、蝦、蛋類。我們不建議術(shù)后吃素，因為這可能導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏影響傷口愈合和術(shù)后恢復(fù)。我們更不建議術(shù)后服用靈芝、人參、蜂皇漿、哈什螞這類補品，因為其含有的生長激素或動物雌激素成分可能有促進腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用。至于豆制品，適當(dāng)食用是沒有問題的。多久可以性生活？ 由于陰道頂傷口愈合需要時間，通常我們建議手術(shù)三個月以后再考慮性生活。由于子宮卵巢切除，陰道分泌粘液減少，可能出現(xiàn)陰道干澀的情況，這時候可以使用陰道潤滑劑或濕化劑。部分術(shù)后放療的朋友可能因為放療導(dǎo)致陰道攣縮影響性生活，可以考慮在放療后2-4周開始使用陰道擴張器緩解陰道攣縮。術(shù)后隨訪和輔助治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)以后需要輔助治療嗎？大部分內(nèi)膜癌都是早期低危的，單純手術(shù)就能解決問題。但部分有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險因素或者期別比較晚的，為了預(yù)防或治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，需要在手術(shù)以后接受輔助化療和/或放療。具體情況醫(yī)生會根據(jù)手術(shù)以后的病理報告和綜合情況進行評估并給出建議。內(nèi)膜癌怎么隨訪？內(nèi)膜癌隨然是個“佛性”癌癥，但手術(shù)后復(fù)查還是必須的。一般情況下術(shù)后一個月到醫(yī)院復(fù)查恢復(fù)情況取病理報告。這以后每3-6月體檢一次共2-3年，然后每半年或每年體檢一次哪些情況提示有復(fù)發(fā)可能？出現(xiàn)以下這些情況可能提示復(fù)發(fā)：出血（陰道，膀胱，直腸），納差，體重減輕，疼痛（盆腔，腹部，髖部，背部），咳嗽，氣急，浮腫（腹部或下肢）。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即就診而非等到下次預(yù)約就診時間。哪些情況需要緊急到醫(yī)院就診出現(xiàn)以下這些情況，需要到醫(yī)院急診：高熱、陰道大量出血或排液，陰道有腫塊脫出，腹壁傷口紅腫熱痛或有大量膿液流出，一側(cè)下肢皮膚變白、增粗、伴疼痛和皮溫下降，突發(fā)咳嗽呼吸困難或心慌心悸。突發(fā)急性腹痛伴暈厥。2018年01月11日62792
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