-
吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 脈絡(luò)膜裂囊腫ChoroidFissureCyst脈絡(luò)膜裂囊腫是見(jiàn)于脈絡(luò)膜裂縫區(qū)域的良性顱內(nèi)囊腫。通常無(wú)癥狀，并且是偶然發(fā)現(xiàn)的。極少數(shù)情況下，可能由于對(duì)顳葉的占位效應(yīng)而引起癲癇發(fā)作。它們?cè)谒忻}沖序列上與CSF信號(hào)一致，DWI無(wú)受限擴(kuò)散，無(wú)強(qiáng)化，無(wú)周圍水腫或膠質(zhì)增多表現(xiàn)。囊腫通常呈圓至橢圓形，在顳葉和脈絡(luò)膜裂的長(zhǎng)軸平行于矢狀影像。脈絡(luò)膜裂囊腫可能表現(xiàn)為神經(jīng)上皮囊腫（包括神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或膠質(zhì)室管膜細(xì)胞囊腫）或蛛網(wǎng)膜囊腫，但病理學(xué)確診的報(bào)告很少。因此，它們是一種基于位置的診斷，而不是一種獨(dú)特的病理實(shí)體。它們幾乎總是良性的，間歇隨訪（非必需）顯示無(wú)影像學(xué)改變。這是一個(gè)偶然的發(fā)現(xiàn)，幾乎可以肯定與頭痛頭暈等無(wú)關(guān)。因此，不需要治療。2022年04月22日
3357
1
2
-
魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤Hypothalamic??hamartomas錯(cuò)構(gòu)瘤，是指在同一區(qū)域內(nèi)的、土生土長(zhǎng)的、某一類細(xì)胞的異常聚集。來(lái)自組織病理學(xué)的錯(cuò)構(gòu)瘤表述認(rèn)為，當(dāng)某器官內(nèi)的成熟細(xì)胞，出現(xiàn)過(guò)度增生、且排列紊亂時(shí)，錯(cuò)構(gòu)瘤繼而形成。???下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，是一種罕見(jiàn)的、先天性的異位病變，當(dāng)腫瘤與乳頭體密切相關(guān)時(shí)，則會(huì)成為致癲癇病灶。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，又稱間腦錯(cuò)構(gòu)瘤、或灰結(jié)節(jié)錯(cuò)構(gòu)瘤?；医Y(jié)節(jié)，是指漏斗柄和乳頭體之間的第三腦室底部。定義下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，是指起源于下丘腦下部的、或灰結(jié)節(jié)的、非腫瘤性先天性畸形。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，還有可能，就是Pallister-Hall綜合征的一部分表現(xiàn)。?臨床表現(xiàn)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤，可以是無(wú)癥狀的，但常見(jiàn)的癥狀如下：１．特異性的癲癇：?（１）癡笑性癲癇92％的患者可能出現(xiàn)，是最具特征性的一類。對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳，會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知和行為障礙。（２）癲癇性腦病：隨著癡笑性癲癇發(fā)作的逐漸加重，進(jìn)而進(jìn)展為復(fù)雜部分性癲癇、強(qiáng)直性癲癇、強(qiáng)直陣攣癲癇、和繼發(fā)性全面性癲癇，出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知和行為障礙。?癲癇性腦病，見(jiàn)于52％的患者，平均年齡為７歲。２．性早熟：因?yàn)殄e(cuò)構(gòu)瘤細(xì)胞會(huì)分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤是導(dǎo)致性早熟的、最常見(jiàn)的顱內(nèi)病變。其他疾病包括：星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、松果體腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療后、腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、視-隔發(fā)育不良、以及慢性甲狀腺功能減退。３．智力障礙：見(jiàn)于癲癇患者，有46％的患者智力水平，可達(dá)正常低限。４．行為異常：表現(xiàn)為攻擊性行為、憤怒發(fā)作等。?影像學(xué)檢查MRI：T1像，為等信號(hào)，病變無(wú)增強(qiáng)，T2像為等信或稍高信號(hào)。病理下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的兩種亞型：１．有蒂的、或下丘腦旁型：通過(guò)窄的基底部附著于下丘腦底，但不來(lái)源于下丘腦。第三腦室無(wú)變化?；颊叨啾憩F(xiàn)為性早熟，癡笑性癲癇較少。２．無(wú)蒂的、或下丘腦內(nèi)型：寬基底附著于下丘腦。第三腦室有變形?；颊吒啾憩F(xiàn)為癡笑性癲癇。66％出現(xiàn)智力障礙，50％有性早熟。治療使用促性腺激素釋放激素類似物，用于治療性早熟：包括戈舍瑞林、布舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林、組胺瑞林。手術(shù)指征?１．藥物治療無(wú)效的性早熟２．癡笑性癲癇：藥物治療無(wú)效，癲癇治療效果與切除程度有關(guān)３．腫瘤的占位效應(yīng)，造成神經(jīng)功能障礙?治療選擇１．手術(shù)治療：（１）有蒂病變：入路包括顳下、額下、翼點(diǎn)、額眶顴（最常推薦）入路，并發(fā)癥包括腦神經(jīng)癥狀、卒中。（２）無(wú)蒂病變、伴腦室成分：經(jīng)胼胝體穹隆間入路。并發(fā)癥：記憶障礙（穹窿損傷）、內(nèi)分泌障礙、體重增加。（３）應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療：直徑≤1.5ｃｍ的。并發(fā)癥：25%出現(xiàn)丘腦血管損傷。２．立體定向放射外科適用于小的無(wú)蒂病變、部分切除的病變、或患者不適宜手術(shù)，在一些小規(guī)模研究中，表現(xiàn)出類似于手術(shù)的治療效果、且神經(jīng)及內(nèi)分泌障礙風(fēng)險(xiǎn)較低。預(yù)后大多數(shù)患者的自然病史，都是非常不利的。患者通常在生命的最初幾年里，會(huì)經(jīng)歷癡笑性癲癇發(fā)作。更嚴(yán)重的患者，會(huì)在接下來(lái)的幾年中，發(fā)展為耐藥性的癲癇性腦病、各種類型的全身性癲癇發(fā)作(包括跌倒發(fā)作)、認(rèn)知能力下降和嚴(yán)重的精神共患病。因?yàn)榇嬖谥袨榘Y狀，特別是攻擊性行為和智力下降，這些都是癲癇發(fā)作的直接后果。??2022年04月12日934
0
0
-
劉勸副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 引言轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的一半以上。腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法包括手術(shù)、立體定向放射外科(stereotacticradiosurgery,SRS)治療和全腦放療(wholebrainradiationtherapy,WBRT)。由于外科和放射外科技術(shù)在過(guò)去數(shù)十年間的發(fā)展，改善的全身性治療也已開(kāi)始在特定癌癥類型和基因型的全身及顱內(nèi)病變控制中顯示出更大潛力，對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療也越來(lái)越個(gè)體化。雖然WBRT仍然是許多顱內(nèi)高腫瘤負(fù)荷患者的治療主要方式，但在適合SRS或手術(shù)切除的患者中，WBRT作為輔助治療的常規(guī)用途已發(fā)生了改變，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)顯示，盡管輔助性WBRT改善了顱內(nèi)病變控制率，但并未改善總體生存情況，并且可能因副作用和神經(jīng)認(rèn)知功能減退而降低患者的生存質(zhì)量。預(yù)后評(píng)估在主要治療方法依賴于WBRT的時(shí)期，中位總生存期一般不足6個(gè)月，現(xiàn)在腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存情況已有所改善。根據(jù)同時(shí)期資料，所有主要癌癥類型的中位生存期都超過(guò)6個(gè)月，范圍為8-16個(gè)月，具體取決于原發(fā)腫瘤。雖然體能狀態(tài)、顱外病變程度和年齡仍是重要預(yù)后因素，但獨(dú)立遞歸分級(jí)指數(shù)(recursivepartitioninganalysis,RPA)等傳統(tǒng)模型已不足以預(yù)測(cè)個(gè)體患者的生存情況。根據(jù)癌癥類型和分子遺傳學(xué)診斷進(jìn)行個(gè)體化預(yù)后評(píng)估的實(shí)踐在日益增加。最初開(kāi)發(fā)診斷特異性分級(jí)預(yù)后評(píng)估(gradedprognosticassessment,GPA)是基于一項(xiàng)納入近4000例患者的分析，這些患者在1985-2007年間新診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤并接受了治療?；诙嗉裔t(yī)療中心在2006-2017年間診斷的近7000例患者數(shù)據(jù)，GPA于2020年更新。該模型針對(duì)每種主要癌癥類型分別推導(dǎo)和驗(yàn)證了組成部分，故各癌癥類型的4個(gè)GPA風(fēng)險(xiǎn)組具有良好的獨(dú)立性。GPA評(píng)分項(xiàng)目和GPA組別的中位生存期如下：●肺腺癌–Karnofsky體能狀態(tài)(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)、年齡、存在顱外轉(zhuǎn)移(extracranialmetastases,ECM)、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)狀態(tài)；GPA1-4組的中位生存期分別為7個(gè)月、13個(gè)月、25個(gè)月和46個(gè)月(總生存期15個(gè)月)●肺非腺癌–KPS、年齡、ECM和腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量；GPA1-3組的中位生存期分別為5個(gè)月、10個(gè)月和13個(gè)月(總生存期9個(gè)月)●乳腺癌–KPS、年齡、ECM、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量和乳腺癌亞型，即基底細(xì)胞樣型、管腔A型、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)型或管腔B型；GPA1-4組的中位生存期分別為6個(gè)月、13個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月(總生存期16個(gè)月)●黑素瘤–KPS、年齡、ECM、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量和BRAF狀態(tài)；GPA1-4組的中位生存期分別為5個(gè)月、8個(gè)月、16個(gè)月和34個(gè)月(總生存期10個(gè)月)●腎細(xì)胞癌–KPS、ECM、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量和血紅蛋白；GPA1-4組的中位生存期分別為4個(gè)月、12個(gè)月、17個(gè)月和35個(gè)月(總生存期12個(gè)月)●消化道癌–KPS、年齡、ECM和腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量；GPA1-4組的中位生存期分別為3個(gè)月、7個(gè)月、11個(gè)月和17個(gè)月(總生存期8個(gè)月)癥狀處理腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療方法與原發(fā)性腦腫瘤相似。關(guān)鍵內(nèi)容包括應(yīng)用皮質(zhì)類固醇控制瘤周水腫和顱內(nèi)高壓，治療癲癇發(fā)作，并處理靜脈血栓栓塞性疾病。體能狀態(tài)良好的患者體能狀態(tài)良好患者的治療目標(biāo)是：實(shí)現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem,CNS)病變的長(zhǎng)期控制、盡量減少治療的早期和晚期不良反應(yīng)，并維持生存質(zhì)量。初始治療的選擇主要取決于腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量和大小?；A(chǔ)組織學(xué)和全身性治療的作用?—?由于改善的全身性治療已開(kāi)始在某些癌癥和基因型的全身性及顱內(nèi)病變控制中顯示出較大治療潛力，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療越來(lái)越個(gè)體化。雖然手術(shù)及放療仍然是大部分患者的主要治療方式，但所有治療都應(yīng)綜合考慮基礎(chǔ)組織學(xué)類型、全身性疾病狀態(tài)以及可控制顱內(nèi)病變的全身性治療是否可用。特別是對(duì)于黑素瘤、乳腺癌和某些基因型NSCLC(如EGFR基因激活突變、ALK基因易位)所致的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，最好實(shí)施多學(xué)科治療，這些患者可能符合參與新型或現(xiàn)有全身性治療臨床試驗(yàn)的條件。單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤?—?對(duì)于疑似為轉(zhuǎn)移瘤的單發(fā)腦部腫塊患者，要考慮的重要因素包括：腫瘤大小和部位、占位效應(yīng)和水腫的程度、是否有癥狀、功能狀態(tài)和全身性疾病，以及患者關(guān)于有創(chuàng)治療的意愿。引起疾病的原因是轉(zhuǎn)移瘤還是其他病因(如，原發(fā)性惡性腦腫瘤、腦膿腫或亞急性腦梗死)的也影響著決策制定。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)首次顯示，與活檢加WBRT相比，手術(shù)切除加WBRT治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤具有生存期優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)篩查的患者中有11%在活檢時(shí)被診斷為其他病因。大型腫瘤或診斷不明確?—?對(duì)于可外科治療的較大或伴有嚴(yán)重水腫和占位效應(yīng)的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除可以快速緩解癥狀、實(shí)現(xiàn)局部控制。經(jīng)仔細(xì)選擇的患者中，相比單純放療，手術(shù)切除可延長(zhǎng)生存期并降低神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)下文‘手術(shù)的有效性’)若根據(jù)臨床背景(如，癌癥病史久遠(yuǎn)、沒(méi)有原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的證據(jù)或很少播散至腦)或影像學(xué)表現(xiàn)(如，明顯的彌散受限提示腦膿腫，伴有中央壞死的異質(zhì)性、形狀不規(guī)則腫塊提示惡性膠質(zhì)瘤)不能確定單發(fā)病灶的組織學(xué)診斷，也優(yōu)選手術(shù)治療，如果腫瘤難以暴露，則使用立體定向活檢。如果無(wú)法實(shí)施手術(shù)，可能需要進(jìn)行立體定向活檢以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。手術(shù)的有效性?—?神經(jīng)外科麻醉和神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步顯著提高了手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤的安全性，使更多患者可接受該治療，包括病灶位于腦功能區(qū)和非功能區(qū)的患者。3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)已在有單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者中比較了手術(shù)加WBRT和單純WBRT。其中2項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)了聯(lián)合治療有生存獲益，并提供了能獲益于該方法的患者指征：●在第一項(xiàng)試驗(yàn)中，48例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者接受手術(shù)切除后WBRT治療或單純WBRT治療。治療方案含有手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)率顯著更低(20%vs52%)，生存期明顯延長(zhǎng)(40周vs15周)，且生存質(zhì)量更佳。除手術(shù)治療外，與生存期延長(zhǎng)顯著相關(guān)的因素還包括無(wú)顱外疾病、術(shù)后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤更遲和年齡更小?！竦诙?xiàng)試驗(yàn)納入了63例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，手術(shù)聯(lián)合WBRT治療的總生存期明顯更長(zhǎng)(10個(gè)月vs6個(gè)月)，且患者維持功能獨(dú)立性的時(shí)間更久。獲益于外科治療的多是顱外病變穩(wěn)定的患者(中位生存期12個(gè)月)。伴活動(dòng)性顱外病變患者的中位生存期僅為5個(gè)月，手術(shù)治療似乎無(wú)益。60歲以上患者的生存期不及年齡更小的患者。雖然第三項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有顯示聯(lián)合治療的結(jié)局更好，但因?yàn)榧{入了基線KPS較低的患者，而且伴顱外病變的患者比例更高，所以預(yù)后良好患者中的生存益處可能沒(méi)有顯現(xiàn)。經(jīng)手術(shù)治療的患者一般需要術(shù)后放療以改善局部控制。(參見(jiàn)下文‘術(shù)后放療’)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥?—?與手術(shù)切除有關(guān)的主要風(fēng)險(xiǎn)包括術(shù)后神經(jīng)癥狀惡化、感染、顱內(nèi)出血和圍術(shù)期腦卒中。不過(guò)，手術(shù)切除的住院時(shí)間往往相對(duì)較短(不到5日)，約90%的患者1個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局要么穩(wěn)定要么有所改善。據(jù)估計(jì)，手術(shù)引起永久性輕癱的風(fēng)險(xiǎn)為8%-9%。在一項(xiàng)研究中，術(shù)后無(wú)力的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前化療或放療，以及RPA分級(jí)為Ⅲ級(jí)。接受神經(jīng)外科手術(shù)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者在圍術(shù)期通常會(huì)使用預(yù)防性抗癲癇藥物。無(wú)癲癇發(fā)作的患者隨后可逐漸減少抗癲癇藥至停藥，通常是在術(shù)后第1周之后。癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期抗癲癇藥的使用詳見(jiàn)其他專題。術(shù)后放療?—?接受手術(shù)切除的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者在術(shù)后6-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生手術(shù)部位局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為50%-60%。術(shù)后WBRT使局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和腦內(nèi)其他部位的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均減少了一半以上，但不能改善總體生存情況；此外，WBRT可引起乏力、脫發(fā)和神經(jīng)認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)增加，這會(huì)降低生存質(zhì)量。(參見(jiàn)下文‘輔助性WBRT的作用’)針對(duì)手術(shù)腔的SRS已成為術(shù)后WBRT的首選替代治療，大多數(shù)接受了腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)且沒(méi)有/少有其他病灶的患者均適合SRS治療。一些觀察性研究和2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)支持這種做法，這些研究顯示，與WBRT相比，術(shù)后SRS可降低神經(jīng)認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)，并且與術(shù)后觀察相比，術(shù)后SRS能改善局部控制情況。●一項(xiàng)多中心合作小組試驗(yàn)納入了194例切除了腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，并將其隨機(jī)分至術(shù)后SRS組(根據(jù)手術(shù)腔容積，單次分割放射劑量為12-20Gy)或WBRT組(30Gy分割為10次或37.5Gy分割為15次)。在6個(gè)月時(shí)，SRS組患者的認(rèn)知減退風(fēng)險(xiǎn)低于WBRT組患者(52%vs85%)，兩組的中位總生存期相近(12.2個(gè)月vs11.6個(gè)月)。值得注意的是，SRS組的手術(shù)部位控制率比WBRT組更低(6個(gè)月時(shí)為80%vs87%，12個(gè)月時(shí)為61%vs81%)，總體顱內(nèi)病變控制率也更低(6個(gè)月時(shí)為55%vs81%)。該試驗(yàn)中SRS組的局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的一個(gè)原因可能是，40%的手術(shù)腔寬度大于3cm，故接受的單次分割劑量更低，可能不足以控制微小病變?！窳硪豁?xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)納入了132例完全切除腦轉(zhuǎn)移瘤(1-3個(gè))的患者，比較了術(shù)后SRS(單次分割劑量為12-16Gy)與術(shù)后觀察。中位隨訪11個(gè)月發(fā)現(xiàn)，SRS組的局部控制率高于觀察組(6個(gè)月時(shí)為85%vs66%，12個(gè)月時(shí)為72%vs43%)，兩組的中位總生存期相近(17個(gè)月vs18個(gè)月)。對(duì)于接受SRS治療的患者，最重要的局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素是術(shù)前腫瘤直徑大于2.5cm。局部照射的劑量和分割根據(jù)一些因素確定，如手術(shù)腔大小、部位和基礎(chǔ)組織學(xué)。手術(shù)腔較小(如直徑<3cm)的患者可采用單次分割SRS，而手術(shù)腔更大和術(shù)前腫瘤直徑>2.5cm的患者采用多次分割(大分割)SRS可獲得更高的局部控制率，同時(shí)也能盡量降低放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。目前正在研究低劑量銫-131腔內(nèi)近距離治療能否替代SRS治療較大的已切除轉(zhuǎn)移瘤。(參見(jiàn)下文‘SRS的并發(fā)癥’)局部放療仍無(wú)法消除腦部(術(shù)后SRS照射野以外)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，在完成放療后應(yīng)每2-3個(gè)月復(fù)查1次腦部MRI以監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況。在上述試驗(yàn)中，單純SRS治療的患者中有20%-38%接受了補(bǔ)救性WBRT治療。若在切除術(shù)后完全延遲放療，則補(bǔ)救放療率明顯更高，在一項(xiàng)試驗(yàn)中為65%，手術(shù)后至出現(xiàn)進(jìn)展的中位時(shí)間僅4個(gè)月。(參見(jiàn)下文‘初始治療后的監(jiān)測(cè)’和‘復(fù)發(fā)性疾病’)小型或無(wú)法手術(shù)的腫瘤?—?對(duì)于無(wú)法實(shí)施手術(shù)的小型腫瘤，SRS可替代手術(shù)或WBRT。需注意，病灶越大，SRS治療后的神經(jīng)毒性也越大、局部失敗率越高，因此一般應(yīng)僅限于病灶直徑≤3cm時(shí)才考慮SRS而不是手術(shù)。(參見(jiàn)下文‘腫瘤數(shù)量有限且直徑均小于3cm’)對(duì)于手術(shù)和SRS都同樣適合的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行選擇。目前尚缺乏檢驗(yàn)效能充分的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)比較單純SRS與手術(shù)+術(shù)后放療。許多支持使用SRS治療單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的對(duì)比資料都來(lái)自于SRS與WBRT聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)告。目前僅有觀察性研究，但可能在分配患者至手術(shù)組或SRS組方面存在偏移，故價(jià)值有限。例如：●在一項(xiàng)報(bào)道中，共有122例對(duì)放療不敏感組織學(xué)類型的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者接受了WBRT治療(中位照射劑量為37.5Gy)，隨后又接受了1次SRS加強(qiáng)治療(中位照射劑量為17Gy)。結(jié)果顯示總體局部控制率為86%，中位存活期為56周。研究結(jié)果與上述2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的手術(shù)+WBRT組結(jié)果相似，顯著優(yōu)于這些試驗(yàn)中的單純WBRT組?！窳硗?項(xiàng)研究(其中只有很少的患者接受了SRS治療)比較了SRS治療與外科治療的結(jié)局，得出了不一致的結(jié)果：一項(xiàng)研究提示兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)差異，而另一項(xiàng)研究提示外科治療組的結(jié)局更佳。與其他腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限的患者一樣，對(duì)于大多數(shù)接受SRS治療的單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，我們傾向于推遲輔助性WBRT，因?yàn)橄噍^避免腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)(通?？山?jīng)重復(fù)SRS或延遲WBRT有效治療)，大多數(shù)患者更看重避免WBRT的早期和晚期副作用。(參見(jiàn)下文‘輔助性WBRT的作用’和‘復(fù)發(fā)性疾病’)多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤?—?多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者的診療方法在過(guò)去10年間發(fā)生了變化，特別是對(duì)于腫瘤數(shù)量有限的患者，因?yàn)镾RS逐漸普及，并且針對(duì)某些癌癥已研發(fā)了更高效的全身性治療，這些治療可能改善全身性和顱內(nèi)的疾病控制。腫瘤數(shù)量有限且直徑均小于3cm?—?對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限且適合SRS治療(即直徑<3cm)的患者，多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)支持在初始治療時(shí)單用SRS。關(guān)于在此情況下如何界定“數(shù)量有限”目前尚無(wú)共識(shí)，專家意見(jiàn)不一。隨機(jī)試驗(yàn)支持初始治療采用SRS的腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量不超過(guò)4個(gè)，而一些中心甚至?xí)谝淮握丈渲兄委煾嘈∧[瘤。(參見(jiàn)下文‘單純SRS的有效性’)支持SRS治療最多4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的有效性和安全性的早期試驗(yàn)在兩個(gè)治療組中都使用了WBRT；隨后的試驗(yàn)在同一人群中比較了SRS聯(lián)合WBRT與單純SRS。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單純SRS相比，雖然輔助性WBRT使顱內(nèi)病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了約50%，但并未延長(zhǎng)總生存期，而且出現(xiàn)副作用(包括神經(jīng)認(rèn)知功能減退)的風(fēng)險(xiǎn)增加。(參見(jiàn)下文‘輔助性WBRT的作用’)單純SRS的有效性?—?通過(guò)使用多個(gè)匯聚束，SRS向分散的放射治療區(qū)輸送單個(gè)或數(shù)量非常有限的大劑量輻射。這使得治療靶區(qū)邊緣的放射劑量快速降低，附近正常組織受放射劑量的影響無(wú)臨床意義。直線加速器產(chǎn)生的高能X線、伽馬刀產(chǎn)生的γ射線和較少用到的回旋加速器產(chǎn)生的帶電粒子(如質(zhì)子)均有所應(yīng)用。SRS能夠治療無(wú)法手術(shù)切除的深部病變或靠近腦功能結(jié)構(gòu)的病變。SRS通常為單次大劑量照射，但對(duì)于較大或靠近重要正常組織(如腦干、視路結(jié)構(gòu))的治療靶點(diǎn)，也可采用2-5次的中等劑量分割放療(即大分割放療)。針對(duì)不超過(guò)3cm腫瘤的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，治療后1年時(shí)SRS組的局部控制率約為70%。雖然傳統(tǒng)上SRS被用來(lái)治療數(shù)目有限的腫瘤，但關(guān)于新診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤患者的前瞻性非對(duì)照研究表明，單次SRS可治療多達(dá)10個(gè)總體積≤15mL的轉(zhuǎn)移瘤，其治療效果與轉(zhuǎn)移灶更少的患者相似且毒性反應(yīng)并沒(méi)有增加。影響腫瘤控制的因素包括放射劑量和腫瘤體積。例如，針對(duì)80例患者共126個(gè)病灶的治療結(jié)果進(jìn)行多變量分析發(fā)現(xiàn)，最小腫瘤照射劑量是決定腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)的唯一重要影響因素(照射劑量≥14Gy的局部控制率為90%，而照射劑量<14Gy的局部控制率<50%)。其他大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤表型是另一個(gè)獨(dú)立影響腫瘤控制的因素，囊性和壞死性腫瘤比實(shí)體腫瘤更容易復(fù)發(fā)。與WBRT治療相比，SRS的有效性似乎與原發(fā)腫瘤的類型無(wú)關(guān)。對(duì)放射治療相對(duì)不敏感的組織學(xué)類型(如腎細(xì)胞癌、黑素瘤)的疾病控制率與對(duì)放療相對(duì)敏感的腫瘤類型(如乳腺癌、NSCLC)相近。SRS的放射生物學(xué)詳見(jiàn)其他專題。單純SRS治療后的復(fù)發(fā)率?—?當(dāng)患者采用單純SRS治療時(shí)，25%-50%的患者在術(shù)后最初6-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生新發(fā)或復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤。單純SRS治療后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：存在進(jìn)行性或廣泛性全身性疾病、腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目較多和某些腫瘤組織學(xué)類型及亞型，如三陰性乳腺癌、黑素瘤。一項(xiàng)回顧性研究納入了464例接受單純SRS初始治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腫瘤顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為4.9個(gè)月；27%的患者在初始治療后中位時(shí)間5.6個(gè)月接受了補(bǔ)救性WBRT治療。HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者初始治療后距補(bǔ)救性WBRT的時(shí)間間隔最長(zhǎng)(9.5個(gè)月)，低分化肺癌和黑素瘤最短，分別為3個(gè)月和3.3個(gè)月。一項(xiàng)較大型的回顧性研究結(jié)合上述和其他治療前危險(xiǎn)因素制成一個(gè)列線圖，用于預(yù)測(cè)單純SRS治療后6個(gè)月和12個(gè)月的無(wú)WBRT生存概率，可能有助于患者咨詢。因此，應(yīng)通過(guò)連續(xù)影像學(xué)檢查來(lái)密切隨訪單用SRS治療的患者，旨在早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變以便開(kāi)展有效的補(bǔ)救性治療。(參見(jiàn)下文‘初始治療后的監(jiān)測(cè)’和‘復(fù)發(fā)性疾病’)SRS的并發(fā)癥?—?SRS治療后12-48小時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫性腫脹，可能引起急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可包括輕度惡心、頭暈或眩暈、癲癇發(fā)作或新發(fā)頭痛。放射外科治療前后使用短療程類固醇可能有助于預(yù)防或盡量減輕SRS相關(guān)急性毒性。SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見(jiàn)晚期并發(fā)癥是放射性壞死，約10%的經(jīng)治療腫瘤在治療后6個(gè)月至數(shù)年間出現(xiàn)了此并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，術(shù)后SRS治療后的放射性壞死發(fā)生率為4%-18%。腦轉(zhuǎn)移瘤患者發(fā)生放射性壞死最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是，同一病灶的既往照射(采用SRS或WBRT)和病灶大小(腫瘤體積越大，風(fēng)險(xiǎn)越高)。對(duì)于既往經(jīng)SRS治療的腫瘤，在再治療的12個(gè)月內(nèi)，發(fā)生癥狀性不良放療反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%。對(duì)大于2cm的腫瘤采用大分割SRS而非單次SRS或能降低放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療和免疫治療也可增加放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)證據(jù)都源自病例系列研究和回顧性研究，而且尚不清楚SRS治療的順序和時(shí)機(jī)有何作用。一項(xiàng)回顧性研究納入了180例在6年間接受SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，在SRS治療后中位時(shí)間9.5個(gè)月時(shí)，有22%發(fā)生了治療相關(guān)的影像學(xué)改變或經(jīng)活檢證實(shí)的壞死。與接受細(xì)胞毒化療的患者(17%)相比，接受免疫治療(38%)或靶向治療(25%)的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)較大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論基礎(chǔ)組織學(xué)類型如何，接受過(guò)免疫治療的患者在SRS后出現(xiàn)放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)升高至2.5倍。另一項(xiàng)納入137例黑素瘤腦轉(zhuǎn)移患者的研究中，所有患者均接受了免疫治療(主要使用易普利姆瑪)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS治療后中位時(shí)間6個(gè)月時(shí)的放射性壞死發(fā)生率為27%。發(fā)生放射性壞死的患者可無(wú)臨床癥狀(約占50%)，也可表現(xiàn)為與腦水腫有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和癥狀。影像學(xué)檢查通常顯示之前接受SRS的部位強(qiáng)化增強(qiáng)并伴有周圍水腫。治療主要是對(duì)癥使用皮質(zhì)類固醇。病情嚴(yán)重或類固醇依賴的患者可能需要接受切除術(shù)或使用貝伐珠單抗。尚未充分研究SRS對(duì)神經(jīng)認(rèn)知的長(zhǎng)期影響，但從現(xiàn)有資料來(lái)看令人放心。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在單純SRS治療的患者中，室周和皮質(zhì)下白質(zhì)改變(即白質(zhì)腦病)的情況有所累積，但發(fā)生率低于經(jīng)WBRT治療的患者。一項(xiàng)研究納入了92例接受SRS和其他治療的患者并中位隨訪40個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS治療后1年、2年、3年及4年的任意分級(jí)白質(zhì)腦病的患病率分別為42%、60%、73%和84%。雖然聯(lián)合WBRT治療患者(占隊(duì)列的25%)的風(fēng)險(xiǎn)更高，但這種改變?cè)趩渭僑RS治療的患者中也有累積。其他危險(xiǎn)因素包括治療的腫瘤數(shù)量更多和顱骨的SRS總劑量更高。目前還不清楚這些改變的臨床意義。輔助性WBRT的作用?—?對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限、所有病灶均適于SRS治療的患者，輔助性WBRT的作用已發(fā)生了改變。雖然WBRT曾被視為標(biāo)準(zhǔn)治療，但專家們?cè)絹?lái)越傾向于個(gè)體化方案，因?yàn)椴粩嗬鄯e的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，顱內(nèi)病變控制的改善常被治療副作用抵消，而不進(jìn)行WBRT也不會(huì)影響總生存情況。缺乏總體生存獲益可能是因?yàn)槠渌滤涝虻母?jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，也可能是因?yàn)槭褂昧烁行У难a(bǔ)救性方法(包括重復(fù)SRS)和對(duì)一些病例更有效的全身性治療。某些疾病已有全身性治療并可獲得相似的顱外和顱內(nèi)緩解率，包括黑素瘤和某些NSCLC亞型，例如，伴EGFR突變或ALK易位的亞型。2014年一篇納入5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(663例患者)的meta分析發(fā)現(xiàn)，SRS后或手術(shù)后加用WBRT使患者1年顱內(nèi)病變進(jìn)展的相對(duì)危險(xiǎn)度降低了53%(RR0.47，95%CI0.34-0.66)，但未改善總體生存情況(HR1.11，95%CI0.83-1.48)。在最大的一項(xiàng)試驗(yàn)中，有1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的359例患者在接受針對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的確定性治療(199例接受了SRS，160例接受了手術(shù)治療)后被隨機(jī)分入WBRT治療組或觀察組。這一試驗(yàn)的關(guān)鍵結(jié)果包括以下：●與觀察組相比，確定性治療后進(jìn)行WBRT治療的患者的2年初始治療部位復(fù)發(fā)率顯著降低(在初始手術(shù)治療者中：59%vs27%；在初始SRS治療者中：31%vs19%)。WBRT還可減少轉(zhuǎn)移率(在初始手術(shù)治療者中：42%vs23%，在初始SRS治療者中：48%vs33%)。●在完成基線和隨訪調(diào)查問(wèn)卷的患者亞組中(45%的參與者在12個(gè)月時(shí)仍存活)，觀察組9個(gè)月時(shí)的總體健康相關(guān)生存質(zhì)量評(píng)分更好，但1年時(shí)評(píng)分與WBRT組相近[89]。觀察組的其他領(lǐng)域評(píng)分(如身體機(jī)能、乏力)在早期也優(yōu)于WBRT組，但在1年時(shí)兩組評(píng)分相近。未進(jìn)行正式的神經(jīng)認(rèn)知功能檢查?！駜山M的總體生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WBRT組和觀察組的中位生存時(shí)間分別為10.9個(gè)月和10.7個(gè)月)。一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與單純SRS治療相比，SRS聯(lián)合WBRT治療更可能造成學(xué)習(xí)和記憶功能下降，提出WBRT可能損害認(rèn)知功能和生存質(zhì)量的顧慮。美國(guó)北部中央癌癥治療協(xié)作組(聯(lián)盟)開(kāi)展了一項(xiàng)較大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，證實(shí)了這些影響。該試驗(yàn)將有1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的213例患者(68%的原發(fā)灶為肺)隨機(jī)分至SRS+WBRT組或單純SRS組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WBRT+SRS組更可能發(fā)生認(rèn)知功能減退(92%vs64%)，該結(jié)局的定義是治療后3個(gè)月時(shí)，6種認(rèn)知功能測(cè)試中的任意一種較基線水平降低超過(guò)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(standarddeviation,SD)。與其他試驗(yàn)相似，相比于單純SRS，加用WBRT提高了顱內(nèi)腫瘤控制率(6個(gè)月：88%vs65%；12個(gè)月：85%vs50%)，但未改善總生存情況(HR1.02，95%CI0.75-1.38)。隨后一項(xiàng)納入手術(shù)患者的試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，WBRT組的認(rèn)知結(jié)局比SRS組更差，兩組的總體生存情況無(wú)差異。(參見(jiàn)上文‘術(shù)后放療’和?“顱腦照射的晚期并發(fā)癥”，關(guān)于‘對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能的影響’一節(jié))高腫瘤負(fù)荷或多發(fā)性大腫瘤?—?對(duì)于大多數(shù)總體腫瘤負(fù)荷很高的患者，包括存在多個(gè)大腫瘤的患者，WBRT仍是標(biāo)準(zhǔn)的初始治療方法。少數(shù)患者存在大量轉(zhuǎn)移灶但以一個(gè)較大腫塊為主，此時(shí)先手術(shù)切除主要腫塊再行放療可能有益。(參見(jiàn)上文‘大型腫瘤或診斷不明確’)對(duì)于經(jīng)仔細(xì)選擇的患者，尤其是存在致癌基因突變的NSCLC和黑素瘤患者，初始全身性治療結(jié)合密切的腦部監(jiān)測(cè)(延遲放療)在逐漸取代初始放療。WBRT的有效性?—?若體能狀態(tài)良好的患者不適合SRS或手術(shù)，WBRT的主要目標(biāo)是改善轉(zhuǎn)移瘤和周圍水腫引起的神經(jīng)功能障礙，并防止神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。研究對(duì)象主要為NSCLC患者和乳腺癌患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，WBRT治療患者的中位生存期為4-6個(gè)月。使用WBRT的總體反應(yīng)率為40%-60%。影像學(xué)反應(yīng)在乳腺癌患者和SCLC患者中更為常見(jiàn)，而在有諸如黑素瘤或腎細(xì)胞癌這類組織學(xué)類型的患者中相對(duì)少見(jiàn)[90]。實(shí)體小腫瘤比壞死性或囊性大腫瘤更可能產(chǎn)生反應(yīng)。WBRT的神經(jīng)功能改善率通常不太好，25%-40%的患者在接受WBRT后病情穩(wěn)定或癥狀改善。劑量和分割?—?最常使用的方案是總照射劑量30Gy，分為3Gy/d，共10次。具體病例的治療方案取決于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度、全身性疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)生偏好。劑量和分割方案應(yīng)考慮到患者的整體臨床狀態(tài)，以最大程度緩解癥狀并盡量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于預(yù)后相對(duì)較差的患者，我們使用總劑量30Gy，3Gy/d的放療方案。相比之下，預(yù)后更好的患者可分割成更長(zhǎng)時(shí)間的治療，以降低遲發(fā)性CNS毒性的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類患者，我們使用更高的總劑量、更小的分割劑量(如，總劑量40-45Gy，分為1.8-2.0Gy/d)進(jìn)行治療。目前已經(jīng)研究了超速分割方案、在預(yù)后良好亞組中逐步增加劑量、使用加速分割和放射增敏劑，但均未顯示出任何優(yōu)于常規(guī)放療的益處。美金剛和避開(kāi)海馬?—?對(duì)于大多數(shù)需要WBRT的患者，建議使用美金剛聯(lián)合避開(kāi)海馬的調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)，以預(yù)防認(rèn)知功能減退。早期和晚期副作用?—?WBRT最常見(jiàn)的急性副作用是乏力和脫發(fā)。開(kāi)始WBRT治療后可能誘發(fā)或加重腦水腫。因此，如果有證據(jù)顯示存在明顯水腫或占位效應(yīng)，無(wú)論采用何種放射劑量和分割方式，在進(jìn)行WBRT治療前都應(yīng)至少接受48小時(shí)的皮質(zhì)類固醇治療。對(duì)于這類患者，皮質(zhì)類固醇治療應(yīng)貫穿整個(gè)放療過(guò)程，然后根據(jù)耐受情況減少劑量。轉(zhuǎn)移灶較小且無(wú)占位效應(yīng)的患者可能不需要皮質(zhì)類固醇。推薦的皮質(zhì)類固醇治療方案參見(jiàn)其他專題。在WBRT治療期間通常不應(yīng)聯(lián)合使用靶向治療，例如EGFR抑制劑、恩美曲妥珠單抗、BRAF抑制劑，因?yàn)檫@可能會(huì)增加毒性，包括皮膚反應(yīng)。盡管大多數(shù)接受WBRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤的患者生存期有限，但生存期較長(zhǎng)的患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)能力的晚期并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：●白質(zhì)腦病和腦萎縮，導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能減退和癡呆●放射性壞死，出現(xiàn)與壞死部位有關(guān)的癥狀●正常壓力性腦積水，引起認(rèn)知功能障礙、步態(tài)障礙和膀胱功能障礙●神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，甲狀腺功能減退最常見(jiàn)●腦血管病晚期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：總照射劑量、分割劑量大小、患者年齡、病變范圍及就診時(shí)的神經(jīng)功能損害。WBRT的晚期并發(fā)癥詳見(jiàn)其他專題。體能狀態(tài)差的患者預(yù)后不佳和/或體能狀態(tài)差的患者通常不需要積極的腦轉(zhuǎn)移瘤治療。對(duì)于大多數(shù)此類患者，其總體生存情況更可能由顱外病變的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度決定，而不是由成功控制腦轉(zhuǎn)移瘤決定。如果需要積極治療，傳統(tǒng)上WBRT是首選方法，但此時(shí)應(yīng)用SRS的經(jīng)驗(yàn)也在逐漸增長(zhǎng)。至少一項(xiàng)研究提示，如果患者的體能狀態(tài)差是由腦轉(zhuǎn)移瘤所致且不伴未受控制的全身性疾病時(shí)，采用SRS進(jìn)行積極治療可能改善生存情況。此外，對(duì)于病灶數(shù)量有限的預(yù)后不良患者，SRS有取代WBRT的趨勢(shì)，因?yàn)镾RS可在一日門診操作中完成，而分割WBRT則需要多次就診。(參見(jiàn)上文‘腫瘤數(shù)量有限且直徑均小于3cm’)雖然基于觀察性研究結(jié)果，普遍認(rèn)為與使用皮質(zhì)類固醇相比，WBRT能使生存期延長(zhǎng)數(shù)月，但尚缺乏在預(yù)后不良患者中直接比較WBRT和單純支持治療的隨機(jī)試驗(yàn)。迄今唯一的前瞻性資料來(lái)自英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)的一項(xiàng)試驗(yàn)，該研究在不適合手術(shù)或SRS的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中比較了WBRT(20Gy，分為5次，一日1次)與最佳支持治療。該試驗(yàn)原本計(jì)劃招募1000多例患者并隨機(jī)分組，但招募速度比預(yù)期慢，最終在7年內(nèi)入組了538例患者。WBRT組與最佳支持治療組患者的總生存期相近(9.2周vs8.5周)。主要結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量調(diào)整生命年均數(shù)也相近(46日vs42日)。尚不清楚這些結(jié)果是否也可概括NSCLC以外的組織學(xué)類型；此外，相比其他同時(shí)期試驗(yàn)的WBRT對(duì)照組，該試驗(yàn)中兩個(gè)治療組的中位總生存期均較短(約2個(gè)月)，提示該試驗(yàn)存在入組偏倚，納入了更多預(yù)后不良的患者(40%的患者KPS評(píng)分<70)。初始治療后的監(jiān)測(cè)應(yīng)通過(guò)腦部MRI或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)CT隨訪腦轉(zhuǎn)移瘤患者，以發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或新發(fā)病變的早期證據(jù)，尤其是在未行輔助性WBRT的患者中。我們通常在初始治療后1個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行影像學(xué)檢查，之后每2-3個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)于存活超過(guò)1年的患者進(jìn)行持續(xù)性CNS監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)，可根據(jù)臨床癥狀、全身性和顱內(nèi)病變的控制情況及全身性治療而個(gè)體化確定。復(fù)發(fā)性疾病高達(dá)50%的腦轉(zhuǎn)移瘤存活患者會(huì)在初始治療后6個(gè)月到1年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病變或已治療的病灶進(jìn)展。復(fù)發(fā)性疾病可采用補(bǔ)救性SRS、手術(shù)或WBRT治療，具體選擇取決于患者的整體情況和疾病的嚴(yán)重程度與部位。既往經(jīng)SRS治療的病灶?—?對(duì)于既往經(jīng)過(guò)SRS治療的病變，必須仔細(xì)區(qū)分早期復(fù)發(fā)與治療效應(yīng)，后者有時(shí)稱為假性進(jìn)展。治療效應(yīng)多種多樣，可能為無(wú)癥狀的病灶周圍輕度增強(qiáng)和水腫(之后會(huì)消退)，也可能為經(jīng)活檢證實(shí)的放射性壞死。若存疑，尤其對(duì)于癥狀極輕微的病變，通常在進(jìn)一步治療腫瘤前，最好通過(guò)連續(xù)影像學(xué)檢查(間隔時(shí)間短)保守地監(jiān)測(cè)影像學(xué)改變。偶爾需行活檢來(lái)區(qū)分治療效應(yīng)與進(jìn)展性腫瘤，并指導(dǎo)下一步治療。額外放療?—?當(dāng)初始治療后出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)性腫瘤時(shí)，越來(lái)越多體能狀態(tài)良好且顱外病變穩(wěn)定的患者選擇SRS。對(duì)于既往未經(jīng)治療的腫瘤，局部控制率預(yù)期與初始治療所達(dá)到的局部控制率相近。局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括黑素瘤和腫瘤較大。(參見(jiàn)上文‘單純SRS的有效性’)SRS的劑量和分割應(yīng)根據(jù)病變大小和既往治療確定。目標(biāo)病變?cè)邮苓^(guò)WBRT或SRS治療的患者發(fā)生放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)更高。(參見(jiàn)上文‘SRS的并發(fā)癥’)對(duì)于經(jīng)仔細(xì)選擇的、不適合進(jìn)行手術(shù)或SRS的患者，再次使用WBRT治療或腦局部再放療可能有一定益處。關(guān)于劑量分割目前尚未達(dá)成共識(shí)；小型研究中的劑量方案從2周8Gy到3周30.6Gy不等(2周的中位照射劑量約為20Gy)。尚不清楚最早可在初始放療后多久進(jìn)行再次放療。我們建議至少間隔4-6個(gè)月。再次放療有可能超出腦部耐受，可能在長(zhǎng)期存活的患者中造成遲發(fā)毒性。然而，對(duì)于預(yù)期壽命有限的患者，醫(yī)生必須權(quán)衡放射誘發(fā)的癥狀性晚期神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)與短期癥狀緩解。手術(shù)治療?—?對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格選擇、有一個(gè)主要病灶的復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果疾病其他方面控制良好，手術(shù)切除可能有益。近距離治療將放射源直接植入腦腫瘤或手術(shù)腔內(nèi)，對(duì)腫瘤或在其附近進(jìn)行局部放療，該治療偶爾聯(lián)合手術(shù)用于既往治療過(guò)的病灶。近距離治療可以輸送比外照射更高的劑量，同時(shí)又能限制周圍腦組織受到的照射。目前也在研究其他局部治療技術(shù)(如，激光間質(zhì)熱療)用于復(fù)發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤及放射性壞死。全身性治療?—?全身性治療在控制顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性疾病中的作用正在發(fā)生變化，免疫治療和靶向治療已經(jīng)在某些癌癥的全身性和顱內(nèi)病變控制中發(fā)揮更大的潛力。治療進(jìn)步最明顯的是黑素瘤和某些NSCLC亞型，例如有EGFR突變或ALK易位的亞型。在其他癌癥患者中，傳統(tǒng)的細(xì)胞毒藥物偶爾會(huì)使復(fù)發(fā)性或進(jìn)展性腦轉(zhuǎn)移瘤患者獲得短暫的、有臨床意義的治療反應(yīng)。駕駛對(duì)于癲癇未發(fā)作過(guò)的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，關(guān)于駕駛或操作危險(xiǎn)設(shè)備的恰當(dāng)推薦尚不明確。認(rèn)知功能和詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常的患者沒(méi)有駕駛的醫(yī)學(xué)禁忌。但存在任何神經(jīng)功能障礙的患者，神經(jīng)反射可能較慢，判斷能力可能不完全正常。若懷疑反射慢或判斷力受損，進(jìn)行正式的駕駛評(píng)估可能有幫助。有癲癇發(fā)作史的患者的駕駛相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)?“癲癇發(fā)作和癲癇患者的駕駛限制”)總結(jié)與推薦●在特定患者中，腦轉(zhuǎn)移瘤可通過(guò)積極的局部治療而得到有效緩解。由于顱外疾病常常限制患者的預(yù)期壽命，積極治療一般僅用于預(yù)期存活時(shí)間足以獲益于積極治療的患者?！裆娓纳频淖顝?qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)包括體能狀態(tài)良好、年齡較小(<65歲)及顱外疾病得到控制。由于更有效的全身性治療陸續(xù)問(wèn)世，基礎(chǔ)癌癥組織學(xué)和基因型的預(yù)后意義越來(lái)越重要。(參見(jiàn)上文‘預(yù)后評(píng)估’)●由于全身性治療的進(jìn)步已經(jīng)在某些類型和基因型癌癥的全身性及顱內(nèi)病變控制中顯示出更大潛力，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療變得越來(lái)越個(gè)體化。雖然手術(shù)及放療仍是大部分患者的主要治療方式，但所有治療都應(yīng)綜合考慮基礎(chǔ)組織學(xué)類型、全身性疾病狀態(tài)以及可控制顱內(nèi)病變的全身性治療是否可用。(參見(jiàn)上文‘基礎(chǔ)組織學(xué)和全身性治療的作用’)●體能狀態(tài)良好和全身性疾病負(fù)擔(dān)較輕的患者預(yù)后相對(duì)良好，此類患者的初始治療方式應(yīng)根據(jù)以下因素個(gè)體化選擇：腦轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量、大小和部位、基礎(chǔ)癌癥組織學(xué)和可用的全身性治療。?對(duì)于單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤，我們推薦手術(shù)切除或立體定向放射外科(SRS)治療，而不是單純?nèi)X放療(WBRT)(Grade1B)。(參見(jiàn)上文‘單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤’)-對(duì)于有癥狀的大腫瘤、伴廣泛水腫的腫瘤以及診斷不確定時(shí)，通常需要手術(shù)切除。較小或無(wú)法實(shí)施手術(shù)的單個(gè)腫瘤可用SRS治療代替手術(shù)。(參見(jiàn)上文‘大型腫瘤或診斷不明確’和‘小型或無(wú)法手術(shù)的腫瘤’)-對(duì)于大多數(shù)接受了手術(shù)切除的患者，我們建議行手術(shù)腔局部放療(單次或多次分割SRS)，而非輔助性WBRT或觀察(Grade2B)。(參見(jiàn)上文‘術(shù)后放療’)?對(duì)于大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限的小腫瘤(<3cm)患者，我們建議單純SRS而非SRS+輔助性WBRT(Grade2B)。雖然輔助性WBRT可改善顱內(nèi)疾病控制，但不會(huì)改善此類患者的總體生存情況，反而可能因副作用和神經(jīng)認(rèn)知功能減退而降低患者的生存質(zhì)量。(參見(jiàn)上文‘腫瘤數(shù)量有限且直徑均小于3cm’和‘輔助性WBRT的作用’)?對(duì)于大多數(shù)體能狀態(tài)良好但不符合SRS或手術(shù)條件(由于腫瘤數(shù)量多或多發(fā)巨大腫瘤)的患者，WBRT仍是主要治療方法。對(duì)于某些組織學(xué)類型腫瘤，如存在致癌基因突變的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和黑素瘤，此時(shí)越來(lái)越傾向于首選全身性治療而非WBRT。●若患者體能狀態(tài)差或因顱外疾病導(dǎo)致預(yù)期壽命相對(duì)較短，則應(yīng)根據(jù)患者意愿、顱內(nèi)疾病負(fù)荷與可用的其他全身性治療來(lái)個(gè)體化選擇WBRT、SRS或單純支持治療。(參見(jiàn)上文‘體能狀態(tài)差的患者’)●對(duì)于大多數(shù)采用WBRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，我們建議使用避開(kāi)海馬的調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)聯(lián)合美金剛，以降低神經(jīng)認(rèn)知毒性風(fēng)險(xiǎn)。(Grade2C)。轉(zhuǎn)移瘤距離海馬不足5mm的患者應(yīng)接受常規(guī)WBRT。我們會(huì)緩慢增加美金剛的劑量，啟動(dòng)WBRT時(shí)以5mg/d開(kāi)始使用美金剛，一周增加1次劑量、每次增加5mg，直到達(dá)到10mg一日2次的目標(biāo)劑量。WBRT結(jié)束后繼續(xù)使用美金剛不超過(guò)6個(gè)月。●即使進(jìn)行最大限度的治療，許多患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤仍會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。對(duì)于既往采用SRS治療的病變，必須仔細(xì)區(qū)分早期復(fù)發(fā)與治療效應(yīng)。復(fù)發(fā)性疾病的治療方案包括再放療、手術(shù)(用于特定患者)和全身性治療。(參見(jiàn)上文‘復(fù)發(fā)性疾病’)●癥狀管理是所有腦轉(zhuǎn)移瘤患者的重要治療內(nèi)容。應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇控制瘤周水腫。也可能需要治療腫瘤相關(guān)的其他并發(fā)癥，例如癲癇發(fā)作或靜脈血栓栓塞性疾病。2022年04月03日517
0
1
-
郭曉鵬主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）腫瘤是位于腦或脊髓的腫瘤性疾病，可根據(jù)細(xì)胞來(lái)源分為原發(fā)及繼發(fā)兩類：原發(fā)性CNS腫瘤起源于神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞，或位于顱內(nèi)/脊髓腔內(nèi)但非腦或脊髓實(shí)質(zhì)的細(xì)胞；繼發(fā)性CNS腫瘤起源于顱外/脊髓腔外，并轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)/脊髓腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。原發(fā)性CNS腫瘤的年發(fā)病率約為23.8/10萬(wàn)，其中約30%為惡性，主要包括膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)鞘瘤等。繼發(fā)性CNS腫瘤的年發(fā)病率約為8.3~14.3/10萬(wàn)，其來(lái)源主要包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌、結(jié)直腸癌等。約5%的原發(fā)性CNS腫瘤與遺傳相關(guān)；電離輻射是被證實(shí)與CNS腫瘤發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。良性和惡性原發(fā)性CNS腫瘤患者的5年生存率分別為91.7%和36.0%；繼發(fā)性CNS腫瘤的預(yù)后取決于病變類型及全身病變情況，中位生存期為2~27個(gè)月。2022年03月26日619
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)腫瘤不論良性惡性，都會(huì)對(duì)患者的身體產(chǎn)生極大的影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、威脅患者的生命安全。那么，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤并且及早做出診斷呢？這就要求大家增強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)。唐都顱腦腫瘤中心趙天智介紹出現(xiàn)哪些不適，就應(yīng)該考慮到神經(jīng)外科就診排除顱內(nèi)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤的主要表現(xiàn)有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)和局灶癥狀兩個(gè)方面：顱內(nèi)高壓主要有惡心、嘔吐、視乳頭水腫（視力受損視物不清）。1、上述癥狀與腫瘤生長(zhǎng)速度有關(guān)生長(zhǎng)快的腫瘤，患者的惡心嘔吐癥狀突出，視物模糊；生長(zhǎng)慢的顱內(nèi)腫瘤，癥狀會(huì)稍輕些。2、其次，還與生長(zhǎng)部位有關(guān)中線位置的相對(duì)重些，有些會(huì)有強(qiáng)迫頭位，其中多數(shù)病人在仰臥時(shí)頭痛加重，俯臥時(shí)減輕。因此，在睡眠時(shí)病人多采取面向下的姿勢(shì)，以減輕頭痛發(fā)作。3、此外，還與年齡有關(guān)。小兒因?yàn)轱B骨還沒(méi)有完全長(zhǎng)好，老年人則是腦萎縮這兩種情況代償比較好，癥狀表現(xiàn)不明顯。局灶性癥狀不同部位的腦組織有不同的功能，所以不同位置的腫瘤會(huì)有不同的表現(xiàn)，常見(jiàn)的有以下這些癥狀：大腦半球腫瘤早期癲癇、幻嗅（無(wú)緣無(wú)故聞到不存在的氣味）、幻聽(tīng)（無(wú)緣無(wú)故聽(tīng)到不存在的聲音）、幻視（無(wú)緣無(wú)故看到不存在的東西）、晚期感覺(jué)減退（感覺(jué)不到痛、冷熱、觸覺(jué)不靈敏）、肌力減退（沒(méi)力氣、抓不緊、走不動(dòng)路等）、視野缺損（看不到某個(gè)角度，走路撞墻等）等。精神癥狀及人格改變、記憶力下降，如脾氣性格、行為方式變暴躁或開(kāi)朗的人變內(nèi)向等。癲癇大發(fā)作（神志不清、口吐白沫，全身抽動(dòng)）、癲癇小發(fā)作（某個(gè)肢體抽動(dòng)，短暫的恍惚）。額葉腫瘤患者多見(jiàn)。錐體束損害病變，對(duì)側(cè)手腳無(wú)力或偏癱。感覺(jué)障礙，頂葉腫瘤患者痛溫覺(jué)異常，多表現(xiàn)不明顯，位置是手腳末端。失語(yǔ)、聽(tīng)不懂或講不出。視野缺損，顳葉、枕葉腫瘤患者可表現(xiàn)為看不到正常人能看到的某一側(cè)的東西，出現(xiàn)同向性偏盲。鞍區(qū)腫瘤絕大多數(shù)是良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，顱內(nèi)高壓少見(jiàn)。但是鞍區(qū)腫瘤往往沒(méi)有頭痛等表現(xiàn)，所以大多數(shù)患者不會(huì)想到檢查腦部，因此延誤診治的情況比較多見(jiàn)。鞍區(qū)腫瘤主要表現(xiàn)為視力視野受損和內(nèi)分泌改變（閉經(jīng)、泌乳、不孕等）。松果體區(qū)：顱高壓為主要表現(xiàn)，靠近不同的區(qū)域表現(xiàn)也有差異如：(1)四疊區(qū)：上視障礙（眼睛不能向上看），對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射障礙（瞳孔不能隨光線變化而變化），少數(shù)有耳鳴、耳聾；(2)小腦：平衡和步態(tài)不穩(wěn)；(3)中腦：肢體無(wú)力麻痹，嚴(yán)重者意識(shí)障礙；(4)下丘腦：尿崩、嗜睡、肥胖、早熟、發(fā)育停頓等。后顱凹：共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)（就是動(dòng)作不協(xié)調(diào)、容易摔倒），吞咽困難、頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、面癱、聲音嘶啞等。例如：聽(tīng)神經(jīng)瘤最早的表現(xiàn)就是一側(cè)的耳朵間斷地出現(xiàn)高調(diào)的金屬樣耳鳴，經(jīng)過(guò)幾年以后逐漸聽(tīng)力下降。若出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，進(jìn)行相關(guān)的檢查。還有，要強(qiáng)調(diào)的是顱內(nèi)腫瘤如果是生長(zhǎng)速度比較慢的類型，癥狀是比較隱匿的，或者是緩慢出現(xiàn)的。這樣的情況如果根據(jù)癥狀來(lái)發(fā)現(xiàn)往往比較困難，例如腦膜瘤常常是體檢或者因?yàn)橥鈧鲱^部的檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，建議正常人3~5年做一次頭顱的核磁共振（MRI）或者頭顱CT。2022年03月17日231
0
1
-
萬(wàn)經(jīng)海主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.什么是腦腫瘤的活檢？腦腫瘤活檢是通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)獲取腫瘤組織，用來(lái)明確腫瘤的病理診斷，甚至分子病理診斷（基因檢測(cè)），目的是為不能手術(shù)、不想手術(shù)切除的腦腫瘤患者尋找非手術(shù)的治療方法，對(duì)于放化療敏感或是有靶向藥物治療的腦腫瘤可以根據(jù)活檢結(jié)果直接治療，從而避免開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤。2.哪些腦腫瘤需要活檢？⑴手術(shù)不能切除，或病人不能耐受手術(shù)，或是病人不愿意開(kāi)顱手術(shù)的腦腫瘤需要做活檢，明確病理診斷、尋找可能的非手術(shù)治療方法；⑵對(duì)放化療敏感的生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤需要活檢，明確診斷后直接放化療，避免手術(shù)切除；⑶懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤，未發(fā)現(xiàn)顱外原發(fā)腫瘤或原發(fā)腫瘤未能明確病理診斷者需要活檢，根據(jù)活檢病理結(jié)果和基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行腦腫瘤和原發(fā)腫瘤的靶向治療、免疫治療或/和放療。⑷懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤，雖然顱外原發(fā)腫瘤診斷明確，但腦腫瘤不典型、或腦腫瘤發(fā)生時(shí)間與原發(fā)腫瘤間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、或是原發(fā)腫瘤極少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、或是有多個(gè)原發(fā)腫瘤不能明確腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自哪種原發(fā)腫瘤者需要活檢；⑸腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死無(wú)法鑒別者需要活檢，腫瘤復(fù)發(fā)可以補(bǔ)充放療或伽馬刀等治療，而放射性壞死則不能放療，需要尋找其他治療方式。3.腦腫瘤活檢有哪些方法？腦腫瘤活檢分開(kāi)放活檢和穿刺活檢。⑴開(kāi)放活檢開(kāi)放活檢是通過(guò)微創(chuàng)開(kāi)顱、在顯微鏡直視下獲取腫瘤組織進(jìn)行活檢。優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下獲取典型的腫瘤組織活檢，能保證活檢成功率。術(shù)中冰凍能明確診斷、達(dá)到了活檢目的即終止手術(shù)；不能明確診斷還可以重復(fù)活檢。如果術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果提示是對(duì)放化療不敏感的腫瘤還可以繼續(xù)切除腫瘤，避免再次手術(shù)。缺點(diǎn)是需要開(kāi)顱，有開(kāi)顱手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。⑵穿刺活檢①立體定向穿刺活檢，傳統(tǒng)的有框架立體定向穿刺活檢術(shù)前先在患者頭上安裝立體定向框架作磁共振或CT定位掃描，然后進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行顱骨鉆孔穿刺活檢。和開(kāi)放活檢相比，最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，可以在局麻下完成。因不是在直視下穿刺，獲取的腫瘤組織少，不是所有病例都能獲得陽(yáng)性活檢結(jié)果。目前，還有無(wú)框架立體定向穿刺活檢技術(shù)，和神經(jīng)導(dǎo)航活檢相似。②神經(jīng)導(dǎo)航穿刺活檢，提前一天行CT或磁共振定位掃描檢查，將檢查數(shù)據(jù)輸入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)作手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)入手術(shù)室，行顱骨鉆孔穿刺活檢。和立體定向穿刺活檢相似，定位準(zhǔn)確，尤其適合腦深部腫瘤如丘腦基底節(jié)甚至腦干腫瘤的活檢和直徑小于1cm的小腫瘤的活檢。同樣，不是在直視下穿刺、獲取腫瘤組織少，不是所有病例都能獲得陽(yáng)性活檢結(jié)果。③超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，和開(kāi)放活檢相似，手術(shù)根據(jù)常規(guī)的術(shù)前影像學(xué)資料在腫瘤附近的顱骨上開(kāi)一個(gè)小窗口，然后在神經(jīng)外科專用的超聲小探頭引導(dǎo)下穿刺活檢，創(chuàng)傷比開(kāi)放活檢小。和立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺活檢相比，其優(yōu)點(diǎn)是在超聲直視下穿刺腫瘤，能夠?qū)崟r(shí)看到穿刺針穿過(guò)腦皮質(zhì)進(jìn)入腫瘤的全過(guò)程，可以在腫瘤不同深淺部位、多點(diǎn)獲取病理組織，確?；顧z的高成功率；還可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺道和穿刺部位有無(wú)血腫形成。此外，該技術(shù)無(wú)須特殊設(shè)備和術(shù)前定位磁共振檢查，簡(jiǎn)便易行，能明顯減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合直徑大于1cm、非丘腦基底節(jié)腦干等特殊部位等各種腦腫瘤的活檢。2022年03月13日1667
0
7
-
賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 患了腦腫瘤的患者聞不到美食香味、感受不到到鳥(niǎo)語(yǔ)花香，更聽(tīng)不見(jiàn)自然界淳樸的聲音?？墒悄阒绬?如果在生活中我們規(guī)范生活習(xí)慣，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)也是可以預(yù)防腦腫瘤疾病的侵襲。以下五點(diǎn)腦腫瘤早期征兆，助您及早發(fā)現(xiàn)治療腦腫瘤疾病。一、長(zhǎng)時(shí)間頭痛頭痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一。一般情況下，偶爾頭痛或體位改變而頭痛不會(huì)有太大的問(wèn)題，如果長(zhǎng)時(shí)間頭痛就應(yīng)引起重視。長(zhǎng)期頭痛或經(jīng)常頭痛可能是疾病的先兆，有時(shí)疼痛還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。頭痛也是顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率為80%~90%，起初較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)。二、精神異常顱內(nèi)腫瘤根據(jù)生長(zhǎng)的部位也會(huì)引起精神異常，臨床上以情感淡漠，感覺(jué)遲鈍、記憶力下降為多見(jiàn)，有時(shí)表現(xiàn)為傻笑、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙、缺乏自制力。有些表現(xiàn)為情感障礙，如表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、少語(yǔ)、憂郁癥狀，不知道或不認(rèn)識(shí)自己的親人，有情感倒錯(cuò)現(xiàn)象；記憶力特別是近記憶力下降明顯，甚至對(duì)家人姓名、年齡均遺忘；理解、計(jì)算、定向困難。因此，老年人出現(xiàn)精神異常，除了患精神疾病之外，還要警惕顱內(nèi)腫瘤的存在，需進(jìn)一步檢查。三、視力下降很多老年人以為視力下降就是老花眼造成的，實(shí)際上顱內(nèi)腫瘤也能造成視力下降，且和老花眼不同。老花眼可以通過(guò)配鏡來(lái)矯正，而顱內(nèi)腫瘤造成的視力下降不能通過(guò)配鏡來(lái)矯正。此外，顱內(nèi)腫瘤還可造成視野的缺損，但是很少能夠發(fā)現(xiàn)，除非用專業(yè)的儀器來(lái)檢查。到了自己能發(fā)現(xiàn)視野有缺損的時(shí)候，往往已經(jīng)很嚴(yán)重了。四、聽(tīng)力進(jìn)行性減退若無(wú)中耳炎或外傷等病史,僅一側(cè)耳朵聽(tīng)力呈進(jìn)行性減退，伴有同側(cè)耳鳴，很可能是顱內(nèi)腫瘤壓迫聽(tīng)神經(jīng)所致。由于人是用雙耳來(lái)聽(tīng)聲音的，所以一側(cè)耳朵聽(tīng)力下降很難發(fā)現(xiàn)，除非經(jīng)常用一側(cè)耳朵來(lái)聽(tīng)電話，突然發(fā)現(xiàn)聽(tīng)不到了才會(huì)發(fā)現(xiàn)。五、癲癇大約有40%的患者首發(fā)癥狀為癲癇發(fā)作，盡早行頭顱CT及磁共振檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。顱內(nèi)腫瘤引起的癥狀多種多樣，上面說(shuō)的僅是容易被忽視而延誤治療的。顱腦是人體的司令部，起著支配全身的重要作用，但有些部位目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)它的功能，被稱之為啞區(qū)。如果良性腫瘤長(zhǎng)在啞區(qū)，初期患者沒(méi)有任何不適，至發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)，腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)得很大，有的手術(shù)難度極高甚至不能全切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)的可能就很大，但如果惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)在相對(duì)無(wú)功能區(qū)，早期手術(shù)徹底，復(fù)發(fā)的幾率反而小。因此，日常生活中一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。2022年03月11日642
0
1
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦腫瘤并不少見(jiàn)，臨床上醫(yī)生診斷腦腫瘤不僅要結(jié)合患者的病史、體征和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，還需要借助輔助檢查明確腫瘤生長(zhǎng)的位置，形狀等內(nèi)容。其中，磁共振是必不可少的！磁共振是利用核磁共振原理，依據(jù)所釋放的能量在物質(zhì)內(nèi)部不同結(jié)構(gòu)環(huán)境中不同的衰減，通過(guò)外加梯度磁場(chǎng)檢測(cè)所發(fā)射出的電磁波，即可得知構(gòu)成這一物體原子核的位置和種類，據(jù)此可以繪制成物體內(nèi)部的結(jié)構(gòu)圖像。核磁共振具有成像參數(shù)多、掃描速度快、組織分辨率高和圖像更清晰等優(yōu)點(diǎn)，可幫助醫(yī)生“看見(jiàn)”不易察覺(jué)的早期病變，目前已經(jīng)成為腫瘤、心臟病及腦血管疾病早期篩查的利器。磁共振診斷的主要是借助不同物質(zhì)發(fā)射的磁場(chǎng)信號(hào)不同，但是正常腦組織和腫瘤組織發(fā)射的磁場(chǎng)信號(hào)區(qū)別不大，臨床上一般需要做增強(qiáng)磁共振檢查，也就是做磁共振檢查的時(shí)候需要借助造影劑。增強(qiáng)磁共振檢查費(fèi)用比較高，因此經(jīng)常有患者詢問(wèn)：醫(yī)生，增強(qiáng)磁共振檢查有什么用？可以不做嗎？腫瘤出現(xiàn)后，會(huì)有新生的血管為腫瘤供血。做增強(qiáng)磁共振檢查的時(shí)候，造影劑進(jìn)入和正常血管血管壁不同的新生血管，并外滲到血管所供應(yīng)的腫瘤組織中，可以在磁共振上顯示腫瘤的輪廓。因此，增強(qiáng)磁共振是腦腫瘤患者診療所必要的，患者最重要的就是配合醫(yī)生及早明確診斷，并開(kāi)展相關(guān)治療。很多患者在診斷出腦腫瘤后會(huì)認(rèn)為沒(méi)有辦法治療，但其實(shí)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)等的發(fā)展，不僅可以做到切除腫瘤，還逐漸致力于微創(chuàng)等方面，幫助患者更快恢復(fù)。因此，患者千萬(wàn)不要太過(guò)焦急，及時(shí)接受治療才是最正確的應(yīng)對(duì)方式。而外科手術(shù)的治療是相對(duì)較好的！做核磁需要注意哪些？1、核磁共振檢查由于檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，每日檢查人數(shù)有限，為避免您長(zhǎng)時(shí)間等待，需要醫(yī)生開(kāi)單預(yù)約，按預(yù)約時(shí)間前去檢查。2、檢查前請(qǐng)取下一切含金屬的物品，如金屬手表、眼鏡、項(xiàng)鏈、義齒、義眼、鈕扣、皮帶、助聽(tīng)器等；否則，檢查時(shí)可能影響磁場(chǎng)的均勻性，造成圖像的干擾，形成偽影，不利于病灶的顯示，并可能造成個(gè)人財(cái)物不必要的損失及磁共振機(jī)的損傷。3、如果您裝有心臟起搏器、人工心臟金屬瓣膜、血管金屬夾、眼球內(nèi)金屬異物、體內(nèi)有鐵質(zhì)異物、胰島素泵、神經(jīng)刺激器，以及妊娠三個(gè)月以內(nèi)，不能做此檢查，以免發(fā)生意外。4、昏迷、危重及不能配合的患者不能進(jìn)行核磁共振檢查。5、完成一次磁共振檢查需要半小時(shí)左右，檢查過(guò)程中，您會(huì)聽(tīng)到機(jī)器發(fā)出的嗡嗡聲，此時(shí)請(qǐng)盡量靜臥，平衡呼吸，身體勿做任何移動(dòng)，以免影響圖像質(zhì)量。6、磁共振掃描過(guò)程中請(qǐng)身體（皮膚）不要直接觸磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止皮膚灼傷。2022年03月02日828
1
5
-
姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤術(shù)前誤診率較高，最常誤診為腦膜瘤，總結(jié)與腦膜瘤的鑒別診斷依據(jù)：①腫瘤形態(tài)：侵襲性惡性生長(zhǎng)的特點(diǎn)使前者大多外形不規(guī)則，可呈分葉狀，常可見(jiàn)蘑菇狀結(jié)節(jié)。而腦膜瘤多呈圓形或類圓形，少見(jiàn)分葉狀。Ⅱ~Ⅲ級(jí)腫瘤大多有明顯分葉或波浪狀分葉。②腫瘤發(fā)生壞死、囊變、鈣化：兩者均為富血供腫瘤，但前者大多病程較短，腫瘤生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致局部缺血出現(xiàn)壞死、囊變，且少或無(wú)鈣化。MRI多個(gè)序列較清楚顯示腫瘤內(nèi)部的混雜信號(hào)。而腦膜瘤壞死、囊變較少見(jiàn)，常見(jiàn)鈣化，在MRI上信號(hào)較均勻。③增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與腫瘤的血管流空：前者強(qiáng)化程度較后者高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有更豐富的血管流空。④鄰近硬腦膜及骨骼改變：前者腫瘤多與硬腦膜窄基底相連，鄰近骨骼可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，罕見(jiàn)增生，部分病例可見(jiàn)硬膜尾征，其Ⅱ~Ⅲ級(jí)腫瘤若見(jiàn)硬膜尾常表面粗糙或有小結(jié)節(jié)狀隆起。而腦膜瘤由于病程較長(zhǎng)，對(duì)硬膜的長(zhǎng)期侵襲與刺激，致腦膜反應(yīng)性增厚、纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生，以及腫瘤沿著腦膜延伸生長(zhǎng)，與腦膜寬基底相連，更易見(jiàn)硬膜尾征。⑤前者平均最小ADC值高于后者，認(rèn)為有助于鑒別診斷。⑥MRS分析肌苷水平有助于鑒別，前者通常高于后者。2022年02月16日750
0
0
-
王崢副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 伽瑪?shù)吨委熤行?/a> 先說(shuō)放射外科巔峰對(duì)決的結(jié)論吧，在顱內(nèi)腫瘤，伽瑪?shù)兜木珳?zhǔn)度明顯優(yōu)于射波刀，在3厘米以下的顱內(nèi)腫瘤，甚至優(yōu)于質(zhì)子刀。 如果再結(jié)合三種治療方法治療價(jià)格，伽瑪?shù)对陲B內(nèi)腫瘤的放射外科性價(jià)比幾乎是無(wú)與倫比的。 1.先看研究報(bào)告：《Journal of Neurosurgery》雜志2019年3月22日在線發(fā)表上海仁濟(jì)醫(yī)院Cao H,美國(guó)Xiao Z、Zhang Y等聯(lián)合撰寫(xiě)的臨床研究《不同大分割立體定向放射治療技術(shù)治療最長(zhǎng)直徑超過(guò)3厘米的顱內(nèi)腫瘤Dosimetric comparisonsofdifferenthypofractionatedstereotacticradiotherapytechniquesintreatingintracranialtumors＞3cminlongestdiameter.》(doi:10.3171/2018.12.JNS181578.)文章明確比較了6種放射外科治療手段，包括了伽瑪?shù)?、射波刀和質(zhì)子刀，研究結(jié)論是伽瑪?shù)对谀[瘤區(qū)域以外劑量跌落是最陡峭的，也就是我們一般理解的最為精準(zhǔn)，治療小到中等的腫瘤，伽瑪?shù)吨委煏r(shí)正常腦組織受到的射線最少。但是當(dāng)腫瘤體積大于20立方厘米時(shí)，質(zhì)子刀由于擁有的物理特性，開(kāi)始占據(jù)優(yōu)勢(shì)，正常腦組織受到的射線最少。 2.再看專家共識(shí)：《Current Treatments Options in Oncology》2021年6月線上刊載美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡等國(guó)14位研究者合作撰寫(xiě)的《如何減輕立體定向放射外科引起的放射性壞死？》VellayappanBA,McGranahanT,GraberJ,et a1.Radiation Necrosis from Stereotactic Radiosurgery-How Do We Mitigate [J].Current Treatments Options in Oncology,2021,22(57):1-18，文章也明確指出在包括伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ兑约捌渌谥本€加速器等的放射外科平臺(tái)中，伽瑪?shù)蹲钌賱┝恳绯觯ㄒ簿褪亲罹_），理論上產(chǎn)生正常腦組織放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)最低。 3.最后看這二個(gè)放射外科平臺(tái)的淵源，可以參考舊文：伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱臁?伽瑪?shù)墩Q生于瑞典，射波刀誕生于美國(guó)，射波刀其實(shí)就是把伽瑪?shù)对陲B內(nèi)的治療區(qū)域擴(kuò)展到了顱外也就是體部為主，但是即便在射波刀的發(fā)源地美國(guó)，超過(guò)50%的案例也還是應(yīng)用在顱外腫瘤治療而不是顱內(nèi)腫瘤，包括脊柱、肺臟、前列腺、肝臟及胰腺等部位的腫瘤。在體部治療時(shí)，追蹤脊椎骨或者腫瘤附近其他骨性標(biāo)志還是對(duì)傳統(tǒng)放療界的立體定向放射治療體膜有優(yōu)勢(shì)的，尤其脊柱腫瘤是射波刀的拿手好戲。脊柱骨骼的解剖特征同時(shí)脊髓往往對(duì)近在咫尺的脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤避無(wú)可避，射波刀幾乎一枝獨(dú)秀。 最后，如果有耐心，我們來(lái)探討一下射波刀商業(yè)角度宣傳的亞毫米精確度在整個(gè)治療過(guò)程中是不是真的能夠?qū)崿F(xiàn)： （1）伽馬刀由于精確度高，作為經(jīng)典放射外科基本是一次完成，理念就是沒(méi)有照不死的腫瘤，只有達(dá)不到的劑量。射波刀由于精確性差一些，不得不借助于放射生物學(xué)理念，一般分割為3-6次，把單次劑量降下來(lái)，因?yàn)榉执蝿┝拷迪聛?lái)，對(duì)生長(zhǎng)活躍的腫瘤等早反應(yīng)組織殺得多，而對(duì)正常腦組織（晚反應(yīng)組織）損傷相對(duì)會(huì)小一點(diǎn)。但是現(xiàn)在放射外科領(lǐng)域認(rèn)為，一旦分割次數(shù)大于2次（尤其是面罩或者頭膜固定的放射外科治療），靶區(qū)規(guī)劃傾向于外放1毫米以上，這樣射波刀對(duì)腫瘤的亞毫米精準(zhǔn)度如何實(shí)現(xiàn)呢？ （2）固定方法：射波刀為了真正無(wú)創(chuàng)，放棄了固定頭架，選擇頭肩一體板和熱塑頭肩膜，這個(gè)定位方式其實(shí)在顱內(nèi)疾病治療中是不夠精確的，如果用手指按住自己的腦門揉幾下，皮膚可以動(dòng)，那固定頭膜其實(shí)也會(huì)動(dòng)。所謂的全程追蹤腫瘤，攝像也有間隔時(shí)間（射波刀是10秒），攝像到調(diào)整也需要時(shí)間，所以只能說(shuō)基本做到了實(shí)時(shí)追蹤，還有一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是在磁共振融合到CT頭像的過(guò)程中發(fā)生移位的概率和幅度都太大了，其實(shí)通俗地說(shuō)，融合就像百度地圖高德地圖的電子講解器，理論上是可以的，實(shí)際中是會(huì)有偏移的，只要固定方法有問(wèn)題，后續(xù)的任何瑕疵都會(huì)導(dǎo)致就像你去杭州的靈隱寺進(jìn)了藥師殿，她說(shuō)這是濟(jì)公殿吧啦吧啦也是可能的。 （3）定位：射波刀應(yīng)用高分辨率CT掃描，這些影像數(shù)據(jù)會(huì)以數(shù)字形式傳送至射波刀的工作站，在這里開(kāi)始制定治療計(jì)劃?？吹竭@里有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？對(duì)，他的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)定位竟然是CT，這在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤就直接穿越回了上世紀(jì)1982年磁共振應(yīng)用于臨床的年代了，如果在顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤影像治療學(xué)放棄拿下6項(xiàng)諾貝爾獎(jiǎng)的磁共振，那整個(gè)治療亞毫米精確度就有點(diǎn)讓人存疑了，我查閱了近8年國(guó)內(nèi)發(fā)表的治療顱內(nèi)疾病的射波刀論文，有幾乎1/3射波刀中心確實(shí)只用了頭顱CT來(lái)影像學(xué)定位，當(dāng)然大多數(shù)射波刀中心還是結(jié)合了磁共振融合（不用太說(shuō)不過(guò)去），但是磁共振影像學(xué)資料只是在規(guī)劃前融合到頭顱CT，這個(gè)融合過(guò)程的參考坐標(biāo)沒(méi)有了伽瑪?shù)吨委熤械墓潭^架，偏移度是比較大的。 （4）治療全程追蹤腫瘤的能力，射波刀宣傳可自動(dòng)追蹤、檢測(cè)并且校正治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何輕微位移，而其它技術(shù)則只能依賴治療前攝取的固定圖像。真是這樣嗎？射波刀并沒(méi)有配備術(shù)中磁共振，所以術(shù)中追蹤腫瘤是不可能的，他是通過(guò)2個(gè)X線嵌入式探測(cè)器并不斷將實(shí)時(shí)影像與先前成像的DRR進(jìn)行比較以確定患者的實(shí)時(shí)位置及治療靶區(qū)，說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)就是他所謂的全程追蹤腫瘤，其實(shí)是在追2塊顱骨，同時(shí)根據(jù)顱骨的位置、先前顱骨和腫瘤的關(guān)系調(diào)整照射位置，就這個(gè)來(lái)說(shuō)，射波刀也是要依賴治療前攝取的固定圖像的，只是像伽瑪?shù)哆@樣第一步就建立顱骨與腫瘤關(guān)系，后面所有的影像學(xué)定位、規(guī)劃、照射都嚴(yán)格按照這個(gè)現(xiàn)實(shí)中的坐標(biāo)關(guān)系來(lái)治療腫瘤，后面這一大波操作就可以節(jié)約了，同時(shí)誰(shuí)能保證這一系列操作的質(zhì)控就能100%準(zhǔn)確無(wú)誤呢？ 2018年年5月，亞太地區(qū)射波刀第一人，上海射波刀中心王恩敏主任在為國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)做射波刀的網(wǎng)絡(luò)講課時(shí)，談到治療海綿竇海綿狀血管瘤時(shí)：大的腫瘤做射波刀，小的就做伽瑪?shù)?。王恩敏主任這個(gè)評(píng)價(jià)，其實(shí)已經(jīng)道出了事實(shí)：射波刀精確性不如伽瑪?shù)?。射波刀在顱內(nèi)腫瘤的治療中，我個(gè)人意見(jiàn)覺(jué)得唯一優(yōu)勢(shì)是靶區(qū)內(nèi)劑量平坦度要好，也就是劑量更均勻，這對(duì)于腫瘤內(nèi)部有神經(jīng)穿過(guò)的大型海綿竇血管瘤，相對(duì)更放心一點(diǎn)。但是現(xiàn)在90%以上的顱內(nèi)腫瘤內(nèi)部，是沒(méi)有顱神經(jīng)穿越的，而劑量不均勻是可以帶來(lái)放射外科腫瘤消融局控率的提高的。 貼一下以往公眾號(hào)文章的鏈接： 伽瑪?shù)秾I(yè)的 伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱?伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之一 (科普宣教篇) 伽瑪?shù)逗退墓适轮X轉(zhuǎn)移治療策略：從學(xué)科互懟到精誠(chéng)合作 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—挑戰(zhàn)優(yōu)先全腦放療的最后堡壘：小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—肺癌腦轉(zhuǎn)移(非小細(xì)胞肺癌篇) 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—常見(jiàn)顱內(nèi)良性腫瘤篇 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：三叉神經(jīng)痛的治療 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的治療 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：腦膠質(zhì)瘤的治療 一個(gè)獨(dú)特真實(shí)的角度看杭州各大醫(yī)院學(xué)科臨床診療能力的排名 哪些疾病不用去京滬——杭州醫(yī)療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)（一） 需要迎頭趕上的學(xué)科——杭州醫(yī)療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)的系列之二 挑戰(zhàn)外科的SBRT與伽瑪?shù)?、射波刀到底是啥關(guān)系？ 伽瑪?shù)逗蟮拇殴舱駨?fù)查如何跑一次搞定？ 閑聊閑扯的 為什么醫(yī)院?jiǎn)T工要二胎的多 為什么醫(yī)院?jiǎn)T工“躺平”的少 什么樣的孩子適合學(xué)醫(yī)2022年02月15日1989
0
5
腦腫瘤相關(guān)科普號(hào)
邱曉光醫(yī)生的科普號(hào)
邱曉光 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科
794粉絲5.6萬(wàn)閱讀
黃煜倫醫(yī)生的科普號(hào)
黃煜倫 主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院
神經(jīng)外科
1512粉絲10.1萬(wàn)閱讀
王漢久大夫的科普號(hào)
王漢久 主治醫(yī)師
安徽省兒童醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
3881粉絲28.4萬(wàn)閱讀