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宋海民副主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、前言腫瘤周圍水腫(peritumoralbrainedema，PTBE)多見于膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤，是神經(jīng)外科常見的臨床問題，直接影響腫瘤的診斷、治療及預(yù)后。本文旨在加深神經(jīng)外科醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)PTBE的認(rèn)識(shí)，明確對PTBE診斷和治療的基本原則，提供切實(shí)可行的規(guī)范化的藥物治療建議。二、PTBE的定義、危害及發(fā)生機(jī)制1．定義：PTBE是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加?？梢砸餚TBE的腫瘤主要包括：轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤等。大多數(shù)研究者認(rèn)為，F(xiàn)FBE屬于血管源性水腫，而細(xì)胞毒性因素在PTBE的發(fā)生中也起一定作用。2．危害：臨床資料顯示，PTBE可以影響手術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除難度，可導(dǎo)致或加重神經(jīng)功能障礙，還可引起或加重顱內(nèi)壓增高。因此，PTBE與患者癥狀體征、手術(shù)難易程度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。伴發(fā)PTBE的腦腫瘤患者的病死率和致殘率明顯增加。Yamada等的實(shí)驗(yàn)表明，PTBE區(qū)的腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫，加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇，并出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。PTBE程度不僅加重腫瘤的占位效應(yīng)及神經(jīng)障礙程度，而且可以反映膠質(zhì)瘤的惡性程度。PTBE能使腫瘤周圍組織疏松，減少局部結(jié)構(gòu)的抵抗力，有利于與侵襲相關(guān)的細(xì)胞基質(zhì)及黏附分子的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腫瘤的生長擴(kuò)散。腦水腫滲出的蛋白可為腫瘤生長提供基質(zhì)和空間，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，導(dǎo)致腫瘤的高度侵襲性。腫瘤細(xì)胞浸潤常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內(nèi)，可能是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。3．發(fā)生機(jī)制：FFBE的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與腫瘤內(nèi)或瘤周神經(jīng)組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加相關(guān)，由于血管內(nèi)外的壓力梯度，使血漿滲漏到腦間質(zhì)中，導(dǎo)致細(xì)胞外水含量增加而產(chǎn)生腦水腫。PTBE主要位于腦白質(zhì)，白質(zhì)中主要是軸突，細(xì)胞成分少，細(xì)胞問連接較疏松，易于積聚水分，水分可沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散。有研究證實(shí)，PTBE可以14—78ml／d的速度聚集，但能通過水腫吸收機(jī)制在水腫形成與吸收間達(dá)到平衡。吸收機(jī)制包括水腫液通過室管膜進(jìn)入腦室，或通過局部毛細(xì)血管吸收，滲漏的蛋白可以通過星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞吸收。血腦屏障在PTBE的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵性作用。腦膜瘤屬顱內(nèi)腦外腫瘤，腫瘤與腦白質(zhì)之間有蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜和腦皮質(zhì)。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜對水分子具有良好的通透性，但對大分子物質(zhì)，如血管性水腫液的蛋白質(zhì)成分有阻擋作用；同時(shí)腦皮質(zhì)由緊密交織的細(xì)胞組成，具有阻擋血管源性水腫擴(kuò)散的功能，因此其PTBE的產(chǎn)生機(jī)制有一定的特殊性。有關(guān)理論主要如下：(1)機(jī)械原因：腫瘤壓迫臨近腦組織，導(dǎo)致腦組織缺血，或腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇等，靜脈回流不暢導(dǎo)致PTBE產(chǎn)生。(2)水腫相關(guān)因子產(chǎn)生：如VEGF的釋放。(3)其他：血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌难X屏障的破壞，腫瘤引流靜脈發(fā)育不全，腫瘤供血來源，如腫瘤的血液供應(yīng)同時(shí)來自腦膜和腦內(nèi)動(dòng)脈，水腫指數(shù)(E1)更高，腫瘤侵入腦組織等，其中腦組織受到侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關(guān)鍵，也是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。三、PTBE的診斷1．臨床表現(xiàn)：由于PTBE可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng)，累及腦功能區(qū)的PTBE，可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失的癥狀體征，可形成或加重顱內(nèi)高壓。位于腦脊液通路周圍的PTBE還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而繼發(fā)梗阻性腦積水，形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝。PTBE的臨床表現(xiàn)無特異性，主要包括：(1)局灶性神經(jīng)缺失：肢體運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙，語言困難，顱神經(jīng)受損等。也可出現(xiàn)癲癇、精神狀態(tài)改變。(2)顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫、意識(shí)障礙、生命體征改變?nèi)缪獕荷叩?，?yán)重者可誘發(fā)腦疝形成。需要注意的是，位于后顱窩的PTBE，輕度水腫即可以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高的癥狀體征甚至形成梗阻性腦積水和腦疝，常需要緊急處理。2．影像學(xué)診斷及評(píng)價(jià)：由于PTBE缺乏特異性表現(xiàn)，很難與腫瘤本身引起的癥狀嚴(yán)格區(qū)分開來，因此對其診斷主要依賴影像學(xué)的檢查。頭顱CT：最早用于診斷PTBE的方法，目前仍然是診斷PTBE的主要檢查手段之一。主要表現(xiàn)為腫瘤周圍的低密度區(qū)。磁共振檢查(MRI)：MRI是評(píng)估PTBE最可靠的方法。PTBE在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為腫瘤周邊無強(qiáng)化的T1WI低或等信號(hào)和T2WI高信號(hào)區(qū)域。在顯示PTBE的程度及范圍方面，平掃T2WI結(jié)合增強(qiáng)T1WI明顯優(yōu)于CT掃描和MRI平掃T1WI。注射增強(qiáng)劑后可清楚顯示PTBE與瘤體的分界面(即水腫帶的內(nèi)緣)。但與T2WI相比，F(xiàn)LAIR成像技術(shù)(即水抑制成像技術(shù)，亦稱黑水系列)對于顯示腫瘤邊界和水腫范圍更具優(yōu)勢，因而常被作為定量評(píng)估腦水腫的標(biāo)準(zhǔn)。3．影像學(xué)分級(jí)：目前常采用EI對PTBE進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)EI值的大小分為無水腫、輕度水腫、中度水腫和重度水腫。EI的計(jì)算方式為：EI=水腫加腫瘤的體積／腫瘤的體積。當(dāng)El=1時(shí)，無水腫；El=1——1．5時(shí)，輕度水腫；EI=1．5—3時(shí)，中度水腫；EI>3時(shí)，重度水腫。四、PTBE的藥物治療1．意義及目標(biāo)：(1)創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時(shí)機(jī)。顱內(nèi)腫瘤是導(dǎo)致PTBE的根本原因，切除腫瘤是治療PTBE的根本方法。伴發(fā)PTBE的患者，因?yàn)樗[組織不利于腫瘤在術(shù)中手術(shù)視野內(nèi)的顯露，手術(shù)切除腫瘤的難度增加；同時(shí)伴有PTBE的患者住院時(shí)間明顯延長。因此術(shù)前對PTBE有效控制會(huì)為手術(shù)創(chuàng)造更為有利的時(shí)機(jī)，提高手術(shù)的成功率。(2)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率。PTBE患者中4％——23％于術(shù)后死亡，術(shù)后顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓的發(fā)生率也顯著增高。有研究顯示，伴發(fā)PTBE患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且水腫越嚴(yán)重，患者復(fù)發(fā)的可能越大。(3)降低顱內(nèi)壓。中重度PTBE患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的比率較無FTBE患者更高¨8I，因此加強(qiáng)對PTBE的治療有利于降低患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。(4)減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征。中重度PTBE患者癲癇及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率顯著高于無PTBE患者；Vignes等的研究表明，伴發(fā)PTBE的腦膜瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加嚴(yán)重，約30％的患者發(fā)生癲癇，減少PTBE有助于降低癲癇的發(fā)生率。2．糖皮質(zhì)激素治療PTBE：早在1960年糖皮質(zhì)激素就被用于治療PTBE。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素對血腦屏障破壞區(qū)域的水腫治療效果較好，2003年《歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)(EANO)PTBE治療指南》將糖皮質(zhì)激素推薦為惟一的一線治療PTBE的藥物。根據(jù)以往臨床研究及國外權(quán)威指南，我們建議具有以下情況之一的患者即可使用糖皮質(zhì)激素治療PTBE：(1)PTBE患者圍手術(shù)期應(yīng)用；(2)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者；(3)伴發(fā)顱內(nèi)高壓的PTBE患者；(4)其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者。同時(shí)具有以下疾病的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該慎用或禁用：(1)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(Cushing綜合征)：垂體或腫瘤分泌過多ACTH導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生成過多；(2)活動(dòng)性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對這類患者在沒有有效地控制感染的情況下不宜采用激素治療；(3)活動(dòng)性消化道潰瘍：激素可以導(dǎo)致潰瘍面積擴(kuò)大、加深，嚴(yán)重者發(fā)生出血、穿孔；(4)糖尿病血糖難以控制者。常用的糖皮質(zhì)激素有：甲潑尼龍、地塞米松、潑尼松、氫化可的松。甲潑尼龍與地塞米松相對于其他糖皮質(zhì)激素具有較小的鈉潴留等鹽皮質(zhì)激素樣作用，因此更適合作為PTBE的治療藥物。不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目的。一項(xiàng)研究顯示：甲潑尼龍與地塞米松治療PTBE有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯效率比較則甲潑尼龍優(yōu)于地塞米松(P<0．05)。另外，甲潑尼龍具有更高的親脂性，能更快通過血腦屏障。在靜脈注射1——10min后，即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織；而無c缸甲基的地塞米松穿透血腦屏障，進(jìn)入腦組織的時(shí)間明顯比甲潑尼龍長。因此，對于嚴(yán)重的PTBE患者，需要快速減輕水腫時(shí)，我們建議使用甲潑尼龍。此外，由于地塞米松C。的氟基在增加抗炎療效的同時(shí)，也增加了對下丘腦．垂體一腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸的抑制(時(shí)間長達(dá)48h)，因此，在停藥時(shí)應(yīng)警惕HPA抑制所帶來的不良反應(yīng)。甲潑尼龍則對HPA抑制作用弱，不易出現(xiàn)戒斷綜合征。因此在需要大劑量應(yīng)用激素時(shí)，我們傾向于推薦甲潑尼龍。3．應(yīng)用方案：目前尚沒有一項(xiàng)被廣泛接受的糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的原則。我們認(rèn)為糖皮質(zhì)激素治療PTBE的原則應(yīng)該是：兼顧療效與安全，在達(dá)到并維持滿意療效的同時(shí)，盡可能縮短應(yīng)用時(shí)間。目前常用的治療PTBE的一線藥物為：甲潑尼龍和地塞米松。具體方案如下：(1)由于地塞米松及甲潑尼龍的鹽皮質(zhì)激素樣作用較小，應(yīng)優(yōu)先選用。當(dāng)患者存在離子紊亂或水腫較重需要大劑量應(yīng)用時(shí)，推薦應(yīng)用甲潑尼龍。(2)從低劑量開始，根據(jù)需要逐步調(diào)整。參考EANO方案，我們建議：A．地塞米松靜脈使用的起始劑量是15mg／d，當(dāng)常規(guī)劑量無效時(shí)，可以增加到25ms／d，14d后停藥。每天的劑量可以分2—4次給予。當(dāng)劑量超過25mg／d時(shí)，激素毒性開始增加。普通水腫患者，不推薦超過25mg／d的劑量。B．甲潑尼龍的初始劑量是80mg／d，治療48h；如果癥狀體征不緩解，可增加到160mg／d(80mg，2次／d)靜脈滴注。如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(PTBE指數(shù)為中度或重度)，可以直接應(yīng)用160mg／d(80mg，2次／d)靜脈滴注。由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過160mg／d時(shí)應(yīng)該慎重。雖有報(bào)道應(yīng)用達(dá)500raged(沖擊劑量)，但療程應(yīng)盡可能縮短，一般不超過3d，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用。(3)如果7d治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量。A．對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀體征的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2——3周內(nèi)停藥。用藥<21d的患者。戒斷癥狀較少見。每3—4天減量50％。如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量。B．對腫瘤部分切除、未切除并伴PTBE的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25％。c．手術(shù)后患者癥狀體征緩解時(shí)，可以逐步停止糖皮質(zhì)激素治療；如果術(shù)后PTBE癥狀體征復(fù)發(fā)或不緩解則可以持續(xù)用藥，但應(yīng)在治療有效的情況下，保持最低劑量。值得注意的是，激素用量與PTBE分級(jí)的關(guān)系，目前尚不確定，將來獲得了可靠的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)后，或可根據(jù)PTBE的特點(diǎn)和程度進(jìn)一步優(yōu)化激素治療方案。4．不良反應(yīng)及處理：糖皮質(zhì)激素治療可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，通常為劑量依賴性。在治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者的血漿蛋白、血糖、血鉀等，并注意控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。尤其當(dāng)患者血清蛋白低于25g／L時(shí)，應(yīng)高度警惕不良事件的發(fā)生。此外，較長時(shí)間應(yīng)用地塞米松可能抑制HPA軸，導(dǎo)致患者腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰退，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)不良，對于此類患者應(yīng)根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施。5．激素的減量和停藥：糖皮質(zhì)激素停藥可以產(chǎn)生激素戒斷綜合征，是HPA軸抑制導(dǎo)致腎七腺功能不足所引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛等，有時(shí)可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，而影響行走；嚴(yán)重者可能出現(xiàn)低血壓等生命體征的紊亂。戒斷綜合征一般見于激素應(yīng)用后快速停藥時(shí)，尤其是長期大劑量應(yīng)用者。HPA軸抑制與用藥的劑量和療程有關(guān)，腎上腺功能的恢復(fù)期因患者個(gè)體差異而不同，從幾天到1年不等。短期激素治療的患者可迅速停藥。長期使用激素患者，為避免出現(xiàn)戒斷綜合征，應(yīng)逐步停藥，通常每4天減少50％的劑量。對嚴(yán)重腦水腫的患者，快速停藥可能使癥狀加重，通常每8天減少25％，并可以長期應(yīng)用小劑量地塞米松(1—2mg／d)維持。持續(xù)應(yīng)用高劑量(如：甲潑尼龍500mg／d)的激素對患者既無必要也不安全，一般這種高劑量治療不宜超過3d；持續(xù)3d高劑量治療如果無效，激素可以直接停用。對于起始劑量較大的患者，可縮短激素減量的間隔時(shí)間，當(dāng)減至接近生理水平(相當(dāng)于可的松30mg／d)時(shí)，需減緩減量速度。停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長期應(yīng)用激素。6．PTBE合并顱內(nèi)壓增高患者的治療：盡管作用機(jī)制不同，糖皮質(zhì)激素以及滲透性脫水劑都能夠有效的降低顱內(nèi)壓。需要注意的是，PTBE與顱內(nèi)高壓是兩個(gè)完全獨(dú)立的概念：嚴(yán)重的PTBE患者不一定合并顱內(nèi)高壓，反之亦然。同樣，治療PTBE所帶來的臨床收益也不僅僅表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的降低。在20世紀(jì)80年代，甘露醇曾被認(rèn)為可以和糖皮質(zhì)激素一同用于治療PTBE。當(dāng)顱內(nèi)腫瘤患者合并顱內(nèi)壓增高，特別是出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象時(shí)，甘露醇等滲透性脫水藥物仍然是緩解癥狀挽救患者生命的重要藥物。然而“血腦屏障通透性的增加”是PTBE發(fā)生發(fā)展過程中的決定因素。所以，治療PTBE的關(guān)鍵是恢復(fù)和重建血腦屏障，保持血腦屏障通透性的穩(wěn)定。高滲類藥物可以通過增加血管內(nèi)滲透壓使顱內(nèi)組織中的水含量迅速減少，從而減少顱內(nèi)組織體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。但是，當(dāng)“血腦屏障的通透性增加”時(shí)，高滲類藥物的降低顱內(nèi)壓卻對于PTBE組織并無改善作用。相反，由于血腦屏障的破壞，高滲藥物滲透人PTBE區(qū)內(nèi)的腦實(shí)質(zhì)中，可能導(dǎo)致局部水腫加重，發(fā)生“反跳現(xiàn)象”。到目前為止，對于PTBE本身，甘露醇等滲透性脫水藥物的療效尚無可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，治療嚴(yán)重PTBE合并顱內(nèi)壓升高的患者，甘露醇等滲透性脫水藥物須在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。五、小結(jié)PTBE是神經(jīng)外科的常見問題之一，與顱內(nèi)腫瘤的治療密切相關(guān)，應(yīng)引起廣大醫(yī)師的重視。糖皮質(zhì)激素是PTBE治療的首選藥物，臨床常用甲潑尼龍或地塞米松，其療效已得到證實(shí)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意合理使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用的發(fā)生。2023年05月12日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、健忘。記憶神經(jīng)被腦瘤壓迫，患者容易有健忘表現(xiàn)，同時(shí)由于大腦中認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、記憶處于同一塊區(qū)域，患者還會(huì)伴有無法控制的摔倒、四肢不協(xié)調(diào)、性格轉(zhuǎn)變的特征。2、耳鳴。腦瘤會(huì)壓迫到聽覺神經(jīng)，可引發(fā)耳鳴、耳聾多為單側(cè)持續(xù)，隨著腫瘤壓迫，耳鳴癥狀逐漸消失，聽力能力持續(xù)下降。3、出現(xiàn)語言、嗅覺障礙。當(dāng)腦腫瘤壓迫語音區(qū)域，患者就會(huì)有心口不一，或是無法理解他人話語的表現(xiàn)。若是壓迫嗅覺區(qū)域，則可引起持續(xù)的、不可逆嗅覺減退或喪失。4、頭暈頭痛。這屬于非特異性癥狀，感冒、高血壓、腦供血不足，都可能引起頭痛頭暈。但如果頭痛頭暈持續(xù)性加重，并排除是其他疾病情況下，就要警惕是否腦瘤引起。2023年05月05日608
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姚瑜主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 醫(yī)生，大家好，我是華山醫(yī)院神經(jīng)外科姚宇醫(yī)生，那么今天跟大家談一下腦腫瘤早期有哪些癥狀，大家都知道腦腫瘤如果是到頭痛、惡心、嘔吐非常厲害的時(shí)候，大家都會(huì)懷疑到有腦腫瘤的發(fā)生，但是早期有哪些癥狀呢？比如說有些病人早期發(fā)生了癲癇，那么癲癇有很多的模式，有一些病人表現(xiàn)為換嗅，就是聞到一種怪味道，或者看到一些事實(shí)上不存在的一些東西，換嗅和換視的問題，那么也有一些女性病人，她會(huì)表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，那要懷疑到垂體瘤的一些病人，那么還有一些病人會(huì)表現(xiàn)為耳鳴，那么長期單側(cè)的耳鳴，逐漸逐漸發(fā)展到耳朵聾掉，那這個(gè)要考慮聽神經(jīng)瘤的，那么還有一些人會(huì)表現(xiàn)為手腳活動(dòng)不方便，走路不穩(wěn)，而且這個(gè)癥狀一直存在，不斷的在加重，那大家要警惕，有這些癥狀需要考慮腦腫瘤了，需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 嘿。 大家好，我是華山醫(yī)院神經(jīng)外科姚宇醫(yī)生，怎么能早期發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，那前面跟大家呃交流過，如果出現(xiàn)頭痛頭暈啊，或者月經(jīng)不調(diào)啊，或者說單側(cè)耳鳴啊，或者有癲癇的癥狀的時(shí)候，大家得關(guān)注是不是有腦腫瘤的發(fā)生，那么遇到這樣的情況，大家也不要太著急，首先到專業(yè)的醫(yī)院啊，進(jìn)行外科內(nèi)科醫(yī)生的一些檢查，詢問病史，做頭上的磁共振平掃增強(qiáng)，或者再進(jìn)一步2023年04月07日435
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張訓(xùn)主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 端阿姨今年66歲，2年前就出現(xiàn)了記憶力下降，開始家人以為是阿姨年紀(jì)大了，親人陪伴不夠，所以經(jīng)常陪伴在阿姨身邊陪她聊天、散步。可是2年來，阿姨的記憶力非但沒有好轉(zhuǎn)，近3個(gè)月反而加重了，居然有一次在家附近迷路了。2023年3月端阿姨家人帶著她從安徽來我院求醫(yī)。入院后我們給阿姨做了全面的體檢，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)阿姨的腦內(nèi)居然長了個(gè)巨大的腫瘤，最大徑達(dá)到了6.5cm。端阿姨家人都難以置信：記憶力下降竟然是這個(gè)腦腫瘤引起的，我們竟全然不知，太不可思議了！3月20日由內(nèi)科轉(zhuǎn)到神經(jīng)外科準(zhǔn)備手術(shù)治療。在神經(jīng)外科醫(yī)生們細(xì)致耐心的手術(shù)下，不僅全切了顱內(nèi)的腫瘤，端阿姨的記憶力也在慢慢恢復(fù)，到今天為止，端阿姨的記憶評(píng)分升高了70%。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科提醒您關(guān)注老年人身心健康：大部分老年人都有或多或少的腦萎縮，加上老年人對疼痛不敏感，所以很多老年人得了腦腫瘤以后不會(huì)像年輕人那樣出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀，而是表現(xiàn)為記憶力下降和性格的改變。所以當(dāng)老年人出現(xiàn)記憶力下降和行為異常的時(shí)候一定要做頭顱MR或者CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)治療。2023年04月04日74
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姜紅振副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 激光間質(zhì)消融術(shù)，也可以稱為激光間質(zhì)熱療，laserinterstitialthermotherapy,LITT,是一種使用激光的熱效應(yīng)破壞靶組織的治療方式。其基本原理是利用神經(jīng)外科中的立體定向方式，將一根帶冷卻循環(huán)套管的光纖植入人腦，治療時(shí)將10-15W左右的紅外激光通過光纖到達(dá)探頭，探頭將激光均勻散射出去，從而加熱探頭周圍腦組織，實(shí)現(xiàn)消融的目的。相對于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，它具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢。2023年03月24日392
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2023年03月20日47
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2023年03月02日34
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：因“突發(fā)意識(shí)不清伴言語不利2月余，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變2周”就診的老年女性，檢查后考慮是腦轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)顱內(nèi)反復(fù)出血；患者有語言和肢體活動(dòng)障礙，擔(dān)心術(shù)后偏癱、生活不能自理，心理壓迫很大。幸而患者和家屬給予我極大地信任，通過手術(shù)成功切除了顱內(nèi)腫瘤和陳舊性出血，術(shù)后病人神經(jīng)功能得到了很好的恢復(fù)，明確了腫瘤的診斷，而且幸運(yùn)的匹配到了靶向藥物，讓“美麗的晚年”得到了延續(xù)。在此叮囑大家：很多腦腫瘤可能伴發(fā)顱內(nèi)出血，如果不明原因的、不典型部位顱內(nèi)自發(fā)出血，一定要盡可能完善檢查、明確診斷，以免延誤病情；腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、尤其是肺癌，很多患者可以從手術(shù)中獲益、而且生命得到極大地延續(xù)，應(yīng)該積極治療。【基本信息】女性，77歲【疾病類型】顱內(nèi)出血【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時(shí)間】2019-10【治療方案】全麻下行左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除+血腫清除+顳骨氣房開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)。【治療周期】住院15天，每3個(gè)月門診隨訪?！局委熜Ч啃g(shù)后語言和肢體功能恢復(fù)良好。一、初次面診???患者是個(gè)老年女性，2月前無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)伴言語不利，就診外院神經(jīng)外科，行頭部CT、MRI提示左側(cè)顳頂枕葉腦內(nèi)血腫；胸部CT:提示左肺結(jié)節(jié)伴炎癥；給予甘露醇脫水降顱壓等保守治療。就診期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予抗癲癇治療。后病情改善、出院。2周前再次發(fā)生同一部位出血，患者出現(xiàn)失語和右側(cè)肢體活動(dòng)障礙?；颊呒覍佥氜D(zhuǎn)找到我會(huì)診，看了患者的胸部CT和頭顱MRI檢查結(jié)果，我覺得很大可能是腦轉(zhuǎn)移瘤卒中出血，建議患者手術(shù)治療。???第一次見到患者時(shí)，患者精神狀態(tài)不佳、需要輪椅輔助，言語障礙、交流困難；家屬也擔(dān)心患者術(shù)后偏癱、生活不能自理。我告訴患者和家屬，應(yīng)該盡早手術(shù)、術(shù)后神經(jīng)功能很大概率可能改善，而且腫瘤也需要明確病理、完善治療?；颊吲畠菏敲绹患抑t(yī)學(xué)中心的研究人員，相關(guān)情況也咨詢了美國的神經(jīng)外科專家，他們認(rèn)為患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大、術(shù)后可能有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。因此家屬經(jīng)過了很復(fù)雜的心理建設(shè)，最后選擇相信我、要求手術(shù)治療。二、治療經(jīng)過患者入院時(shí)一般情況尚可。入院查體：神清，精神一般，混合性失語，記憶力、定向力、計(jì)算力等高級(jí)神經(jīng)功能下降，查體欠配合。嗅覺粗測正常。雙眼視力正常，視野粗測正常。雙眼裂等大，雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分，未引出眼震，無復(fù)視。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。眼瞼無下垂，雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)、右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，站立行走不能。軀干及四肢感覺無異常。病理征(-)。腦膜刺激征（-）。為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱MRI檢查，結(jié)果提示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腫瘤，右側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)多發(fā)病變，體積較小，呈等T1、等T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；左側(cè)顳頂枕葉腫瘤伴卒中，大小約333cm，呈短T1、短T2信號(hào)，增強(qiáng)后疑似周邊腫瘤囊壁強(qiáng)化，瘤周水腫明顯，左側(cè)腦室受壓明顯、中線居中。雙側(cè)基底節(jié)和放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞可能。胸部CT：提示右肺結(jié)節(jié)，考慮惡性；伴炎癥表現(xiàn)根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱檢查的結(jié)果，初步診斷為：左側(cè)顳頂枕葉腫瘤伴顱內(nèi)出血，顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，右肺惡性腫瘤。入院后，醫(yī)護(hù)人員對患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。建議患者進(jìn)行手術(shù)、切除腫瘤，緩解神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能，明確病理性質(zhì)、積極完善治療。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進(jìn)行了左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除+血腫清除+顳骨氣房開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)，手術(shù)順利，耗時(shí)3小時(shí)?；颊咔逍押蟀卜挡》?。術(shù)中冰凍病理：提示轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時(shí)，并給予脫水、止血、止吐、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液支持等對癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第2天語言功能就較術(shù)前改善，第4天右側(cè)肢體肌力好轉(zhuǎn)、可攙扶下床活動(dòng)。術(shù)后第10天患者出院時(shí)，查體：神清，言語可，記憶力、定向力、計(jì)算力等高級(jí)神經(jīng)功能較前明顯改善。嗅覺粗測正常。雙眼視力正常，視野粗測正常。雙眼裂等大，雙眼各向運(yùn)動(dòng)充分，未引出眼震，無復(fù)視。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。眼瞼無下垂，雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)、右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)。軀干及四肢感覺無異常。病理征(-)。腦膜刺激征（-）。術(shù)后復(fù)查頭顱MRI:提示左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除徹底，未見異常。術(shù)后病理結(jié)果：提示肺腺癌腦轉(zhuǎn)移。腫瘤基因檢測結(jié)果提示存在突變靶點(diǎn)，口服奧西替尼進(jìn)行靶向治療。術(shù)后2年復(fù)查，頭顱MRI:提示顱內(nèi)多發(fā)腫瘤控制良好，未見復(fù)發(fā)或進(jìn)展?；颊吣壳罢Ｉ?，唱歌、跳舞都沒有問題。?四、注意事項(xiàng)1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后做好手術(shù)切口管理，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏。4、術(shù)后嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就近就診。8、3個(gè)月后回院復(fù)查頭顱MRI等。五、個(gè)人感悟???肺癌是數(shù)十年來最常見的惡性腫瘤，以肺腺癌最常見；中晚期肺腺癌5年生存率8-12%，預(yù)后不良的主要原因是局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)30-50%，且死亡率較高，是最常見的成人顱內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者5年生存率僅2%，如果不進(jìn)行治療中位生存期約為1-2個(gè)月；經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療，轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期大約為12個(gè)月。???肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤基因突變十分普遍，84.2%腦轉(zhuǎn)移瘤組織能檢測到至少1個(gè)基因突變，65%有EGFR突變。有EGFR和/或ALK突變、能接受相應(yīng)靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后較好（中位生存期48.6月）。??很多醫(yī)院或醫(yī)生將肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者“判了死刑”，使得很多晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者沒有得到積極、有效的治療，錯(cuò)失了“美好的晚年”。??本例患者以腫瘤卒中發(fā)病，肺部腫瘤并沒有明顯的早期癥狀；而第一次出血后不恰當(dāng)?shù)奶幚?，將患者的生命安全置于危險(xiǎn)之地，導(dǎo)致了可能造成嚴(yán)重后果的“二次出血”。幸而患者比較幸運(yùn)，二次出血沒有危及生命，而且對我的診斷和治療意見給予了極大地信任；手術(shù)比較順利，術(shù)后病人神經(jīng)功能得到了很好的恢復(fù)，明確了腫瘤的診斷，而且幸運(yùn)的匹配到了靶向藥物，讓“美麗的晚年”得到了延續(xù)。在此叮囑大家：很多腦腫瘤可能伴發(fā)顱內(nèi)出血，如果不明原因的、不典型部位顱內(nèi)自發(fā)出血，一定要盡可能完善檢查、明確診斷，以免延誤病情；腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、尤其是肺癌，很多患者可以從手術(shù)中獲益、而且生命得到極大地延續(xù)，應(yīng)該積極治療。2023年02月06日105
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者男性45歲，于半年前無誘因出院頭暈，間斷發(fā)作，未予以診療。2022年12月17日單位體檢行頭顱磁共振檢查提示：右側(cè)橋小腦角區(qū)占位性病變，性質(zhì)考慮為聽神經(jīng)瘤可能性大。為進(jìn)一步診療，就診我科。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查，瘤體較大，手術(shù)指征明確，手術(shù)能根除病變、消除患者臨床癥狀，阻止病情進(jìn)展。入院后完善術(shù)前檢查，擇期行右側(cè)枕下乙狀竇后入路橋小腦角區(qū)占位性病變切除術(shù)，術(shù)中三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)均在電生理監(jiān)測下予以妥善保護(hù)，顯微鏡下全切腫瘤。手術(shù)成功結(jié)束，術(shù)后恢復(fù)順利，出院休養(yǎng)。2023年02月03日115
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