血液病患者能不能接種新冠疫苗？中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科全日城隨著疫苗的上市和產(chǎn)量的上升，大部分中國老百姓今年春季將面對一個選擇題，就是接不接中疫苗？接種疫苗適宜人群，以及注意事項等等都能通過官方網(wǎng)站了解清楚。但針對血液病人的疫苗接種事項目前還沒有具體建議。今天針對血液病人談一談哪些人群適合接種，哪些人群不適合。1、首先，因為血液病合并了重癥感染，目前持續(xù)發(fā)熱，未能有效控制感染。此種情況下強(qiáng)烈建議不接種疫苗。理由：病原菌的感染會引起細(xì)胞體液免疫的奮起抵抗，嚴(yán)重的會導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致嗜血、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。新冠疫苗的介入可能加劇這種細(xì)胞因子風(fēng)暴反應(yīng)，加劇臟器功能衰竭。2、免疫性血小板減少人群，包括目前在疾病狀態(tài)，血小板下降。或目前血小板是正常，但至少1年以內(nèi)診斷過嚴(yán)重的血小板減少，剛剛穩(wěn)定的，都不建議接種疫苗。理由：接種疫苗可能導(dǎo)致病情反復(fù)，導(dǎo)致嚴(yán)重的血小板減少危及生命安全。您有ITP病史，建議咨詢您的主治醫(yī)生。3、急性白血病移植后的病人能不能打疫苗？接種疫苗可以加強(qiáng)體內(nèi)T細(xì)胞反應(yīng)及反應(yīng)性B細(xì)胞擴(kuò)增，對于疾病本身能增加抗白血病效應(yīng)，所以對疾病可能是有力的。但有可能增加移植物抗宿主反應(yīng)，叫GVHD反應(yīng)，所以急慢性排異反應(yīng)期不建議接種疫苗。排異期完全結(jié)束后，血象穩(wěn)定的患者可以考慮接種。但目前國家規(guī)定腫瘤患者列入不適宜接種人群，理由是早期新冠疫苗上市期間沒有對患腫瘤人群進(jìn)行充分研究，沒有數(shù)據(jù)支持。建議等待政策明朗確定后決定，或進(jìn)一步咨詢您的主治醫(yī)生。4、近期做了Car-T、PD-1等免疫治療，能不能接種？這種免疫治療后2-14天是CRS反應(yīng)高峰期，這種免疫治療細(xì)胞分為自體細(xì)胞和異體細(xì)胞，疫苗的接種，理論上會增強(qiáng)患者自體的免疫細(xì)胞反應(yīng)。原則上對疾病有幫助。但是建議CRS反應(yīng)期不要接種。還要考慮您的病情穩(wěn)定不穩(wěn)定，血常規(guī)有沒有正常等因素。除了以上情況，血液病合并嚴(yán)重的血細(xì)胞下降，臟器功能不全病人不建議接種。淋巴瘤和白血病患者，根據(jù)目前疫苗接種知情同意書條款是不適合接種人群，但后面還有一段話：以下人群不在本次接種范疇。意思就是說原因在于對腫瘤患者研究的臨床數(shù)據(jù)有限。有可能今后隨著研究數(shù)據(jù)的完善，逐步擴(kuò)大和放開接種人群標(biāo)準(zhǔn)。除以上不適宜接種疾病以外的血液病，并且基本治愈，血象穩(wěn)定，建議接種疫苗。因為感染新冠肺炎帶來的近期及遠(yuǎn)期的健康風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于目前血液病給你造成的損傷。西苑醫(yī)院血液科 全日城

血液病不能忽視的幾點養(yǎng)生知識3——血小板減少癥患者如何養(yǎng)生？這是談不完的話題，健康人如是，疾病困擾的患者更需要注意養(yǎng)生。今天主要針對血小板減少癥患者談一談怎樣調(diào)護(hù)及養(yǎng)生。免疫性血小板減少癥英文名immune thrombocytopenia，縮寫ITP。首先我們需要了解血小板減少癥患者容易出現(xiàn)哪些危險？血小板減少常見乏力、特別是下肢困頓、四肢皮膚的出血點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血等等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)便血，甚至腦出血。血小板減少癥患者機(jī)體免疫功能紊亂，是免疫機(jī)能低下狀態(tài)下的免疫機(jī)能紊亂。怎么理解這句話？比如百萬大軍兵臨城下，自己的守城將士不足萬人，會不會慌亂？會不會慌亂中出現(xiàn)錯傷自己人情況？ITP病人免疫機(jī)能就是這種狀態(tài)，外來病原菌等的入侵，激起身體免疫細(xì)胞的反抗，但是免疫細(xì)胞的反應(yīng)失去了精準(zhǔn)度，錯誤的將自己血小板殺傷了，這就是血小板降低的原因。ITP病人經(jīng)常困惑的問大夫我的血小板去了哪里？這就是血小板破壞的小故事。那我們需要生活中怎樣更好的保護(hù)自己，盡快脫離疾?。啃枰稽c養(yǎng)生知識配合醫(yī)生的治療，將會事半功倍。避免反復(fù)感染。保持規(guī)律生活節(jié)奏，注意飲食及起居衛(wèi)生，知冷知熱，避免感冒，感染性腹瀉等感染性疾病。因為這些病毒細(xì)菌的感染會導(dǎo)致你的病情反復(fù)，血小板下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致住院治療。兒童患者不建議繼續(xù)接種疫苗。疫苗也許是兒童血小板減少的導(dǎo)火線，或即使最初不是疫苗引起的，但再次接觸此類疫苗，可能引起孩子免疫過度，最終導(dǎo)致病情惡化。兒童的血小板減少經(jīng)常下降的非常低，加重父母的擔(dān)憂。所以建議暫停疫苗接種。那成人ITP患者能接種流感疫苗嗎？建議謹(jǐn)慎考慮，或咨詢您的主治醫(yī)生。需要對接種流感疫苗可能帶來的嚴(yán)重血小板降低的情況和不接種疫苗情況做一個風(fēng)險評估。我個人不建議接種流感疫苗。那當(dāng)下的新冠疫苗ITP患者能不能接種？建議謹(jǐn)慎選擇，或充分咨詢您的主治醫(yī)生。避免激烈的體育活動。血小板減少患者我們建議修養(yǎng)，避免過度的體會鍛煉。適當(dāng)?shù)膽敉饣顒蛹吧⒉加兄谀愕拿庖呦到y(tǒng)的建立，但過度激烈的動作有可能導(dǎo)致原有的出血加重，或?qū)е虏槐匾目呐龀鲅?。但問題也不能一刀切。我們建議血小板大于2萬的病人可以適當(dāng)參加散布等輕度的體育鍛煉，血小板低于2萬的患者建議居家修養(yǎng)。大便保持通暢。 為何保持大便通暢，避免便秘？血小板低于1萬的病人如果長期大便干結(jié)，會導(dǎo)致肛裂感染、痔瘡出血，或如廁時可能導(dǎo)致腦出血，腦出血的情況常見于老年患者，也是我在臨床中經(jīng)常碰到的意外事件。這里介紹一個中成藥，麻仁軟膠囊、便通膠囊。忌食辛辣食物及酒精。酒精及辛辣食物會導(dǎo)致皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血管通透性下降，容易導(dǎo)致出血。辛辣及酒精也會使血壓升高，不利于維持血管完整性，容易導(dǎo)致重要臟器出血。對血小板減少患者我們建議：清淡飲食為主，均衡營養(yǎng)，保證必要的蛋白質(zhì)攝入。中醫(yī)中藥提高療效。治療血小板減少不得不提及中藥。中醫(yī)中藥治療ITP有獨到的優(yōu)勢，迅速提高血小板，沒有激素等副作用，病情不容易反復(fù)，能根治血小板減少癥。建議血小板1萬以上的，沒有嚴(yán)重出血傾向的患者選擇中醫(yī)中藥治療。我們通過“從氣論治”治療ITP取得了很好效果，中藥可以提高你的免疫機(jī)能，避免免疫功能過度激惹，最終達(dá)到治療疾病目的。西苑醫(yī)院血液 全日誠2020年11月

隨著腫瘤發(fā)病率的增加，化療治療越來越多，化療誘導(dǎo)的血小板減少癥（CIT）逐漸受到關(guān)注。血小板減少是化療患者要面對、難以回避的問題。 因為血小板的正常壽命是 8 到 10 天，所以血小板一般是在化療后 7 天開始下降，化療后 14 天達(dá)到最低點。之后緩慢上升，在 28 天到 35 天恢復(fù)到正常水平，如果存在任何的「疑點」，就要警惕患者是否存在 CIT 之外的其他情況，即其他可能引起血小板減少的疾病。 那么，除了化療，還有哪些情況會導(dǎo)致腫瘤患者血小板減少呢？ 1.EDTA 相關(guān)假性血小板減少癥 EDTA 相關(guān)假性血小板減少癥。我們抽取血常規(guī)的試管是采用 EDTA 抗凝的，但 EDTA 可以使某些患者血液中的血小板聚集，從而導(dǎo)致檢測數(shù)值明顯低于實際的血小板計數(shù)，即「EDTA 相關(guān)假性血小板減少」，而患者血小板實際上是正常的。 2.骨髓轉(zhuǎn)移癌 骨髓轉(zhuǎn)移癌是腫瘤血行播散的結(jié)果，以乳腺癌和肺癌等常見。 3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 腫瘤的廣泛播散和組織浸潤，會激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致 DIC，即彌散性血管內(nèi)凝血，這在胃腺癌和胰腺癌中比較常見。 4.脾功能亢進(jìn) 脾臟腫大，大量的血小板在脾臟潴留、消耗，導(dǎo)致患者血小板的減少。 5.免疫性血小板減少性紫癜（ITP） 6.感染 感染不僅可以加速血小板的清除，使血小板的壽命縮短，還可以導(dǎo)致消耗性凝血病。 綜上所述，對于合并血小板減少的腫瘤患者，在除外了上述其他原因?qū)е碌难“鍦p少，最后才考慮為化療誘導(dǎo)的血小板減少。

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP) 是一種出血性疾病，在臨床上相當(dāng)常見。原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP) 約占出血性疾病總數(shù)的1/3。發(fā)病原因主要是由于機(jī)體免疫功能異常導(dǎo)致的血小板破壞增多和血小板生成減少所致。出血是ITP的主要疾病特點，臨床出血表現(xiàn)各異。ITP患者的出血風(fēng)險與血小板計數(shù)相關(guān)，一般來說，血小板計數(shù)越低，出血風(fēng)險越高。成人ITP自發(fā)緩解的可能性較低，潛在疾病和合并癥的發(fā)生率較高，且出血風(fēng)險較高。ITP是可治療的，但患者常因病因不明感覺非常痛苦，加上疾病的出血風(fēng)險使日?；顒右蚣膊∈芟?，激素治療引起的體型改變和其他副作用都造成患者巨大的心理壓力。如患者存在高齡、未被控制的高血壓、外科手術(shù)或外傷、感染、抗凝藥物治療等因素，出血風(fēng)險增加。成人ITP常呈慢性病程，患者血小板數(shù)低、出血風(fēng)險高、生活質(zhì)量差，需要長期持續(xù)監(jiān)測和治療。一線治療包括糖皮質(zhì)激素（如地塞米松等）和靜脈注射大劑量丙種球蛋白，存在復(fù)發(fā)率高等局限，一線治療效果不佳則需轉(zhuǎn)換為二線治療。目前促血小板生成藥物，如：重組人血小板生成素、艾曲波帕和羅米司亭等作為ITP二線治療首選。此外，抗CD20單抗、中藥及脾切除仍是ITP治療的重要手段，其他二線治療：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯、達(dá)那唑、長春堿類等缺乏足夠的循證依據(jù)，需個體化選擇治療方案。“ITP”不可怕，客觀的認(rèn)識疾病，樂觀積極的治療最重要。ITP患者應(yīng)定期監(jiān)測血小板計數(shù)，避免參與增加出血風(fēng)險的活動，最重要的是接受規(guī)范診治以控制疾病。積極同醫(yī)生、家人、病友溝通交流，保持良好的心態(tài)，提高生活的質(zhì)量！

鼻子出血后第一反應(yīng)是什么？冰敷、填塞，趕緊止血。這個過程中作用最大的就是血小板，血小板可以在皮膚出現(xiàn)傷口后迅速聚集在傷口處形成止血栓、促進(jìn)凝血，快速達(dá)到止血的作用。有人發(fā)現(xiàn)自己的傷口很難愈合，去醫(yī)院檢查后才發(fā)現(xiàn)自己的血小板低得可憐。那血小板減少的原因是什么呢？主要是：1.血小板產(chǎn)出減少（工廠產(chǎn)能不行啦），2.消耗過多（血栓形成的消耗及免疫異常的破壞增加）。 我們所說的ITP也叫原發(fā)性免疫性血小板減少癥，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是由于患者對自身抗原的免疫失去耐受，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。 那是什么導(dǎo)致的血小板的破壞增多呢？ 與正常人不同，部分ITP患者的血小板會被自身細(xì)胞誤認(rèn)為“入侵者”，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體將血小板“吃掉”了。血小板抗體主要產(chǎn)生在脾臟，所以所謂的切脾治療目的就是切掉產(chǎn)生血小板抗體的源頭。 有人要問了，發(fā)病之前血小板也存在在自己的身體里，怎么就沒有被認(rèn)錯呢？舉一個例子來說，人體其實是一個運(yùn)算十分精密的計算機(jī)，但是即使是再精密的計算機(jī)也會出現(xiàn)“BUG”。許多小患者在患病前可能都出現(xiàn)過病毒感染的情況，感染之前血小板是被機(jī)體識別的，機(jī)體知道這是血小板，是機(jī)體的正常細(xì)胞，但當(dāng)病毒進(jìn)入人體，恰好這種病毒表面抗原與血小板的表面抗原極其相似的，那機(jī)體就很容易將血小板誤認(rèn)為成病毒，從而產(chǎn)生抗體，攻擊血小板，造成血小板的減少。所以，在發(fā)病前機(jī)體是識別血小板的，發(fā)病后由于種種原因才會將血小板誤認(rèn)為了外來入侵者。 所以“吃掉”血小板就是血小板抗體，其產(chǎn)生的主要場所就在脾臟，這次你知道了嗎？

血液病患者幾乎都有口腔問題，如牙齦炎癥和出血，粘膜潰瘍/血泡，口腔真菌感染，舌乳頭萎縮和味覺異常。常見原因：1 白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞減少和缺乏白細(xì)胞減少：外周血白細(xì)胞計數(shù)<4000×109/L，或者中性粒細(xì)胞<1500×109/L，為白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少；中性粒細(xì)胞<500×109/L，為粒細(xì)胞缺乏癥。在上述情況時，引發(fā)口腔粘膜炎和潰瘍，且發(fā)反復(fù)發(fā)作，難以治愈。常見的繼發(fā)感染首先是病毒感染，會加重粘膜炎癥和潰瘍。咽部和扁桃體常見是細(xì)菌和真菌感染，引發(fā)高熱，喉頭腫痛，吞咽困難等。嚴(yán)重免疫功能低下合并的感染會引發(fā)牙齦壞死，粘膜潰爛，局部滲血和出血（見于爆發(fā)型重型造血功能衰竭、剝脫性皮炎等）。2 凝血機(jī)制異常血小板減少是最常見原因，還有凝血止血機(jī)制異常。牙齦、粘膜易滲血出血不止，形成血泡和潰瘍（血泡破潰后）?？谇淮植谑澄锞捉乐信c牙齦、粘膜的摩擦和擠壓引發(fā)出血和血泡。3 藥物毒性非常多的血液疾病用藥損傷粘膜組織，如常見各類化療藥物。藥物應(yīng)用后影響食欲或者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，葉酸維生素和鐵等微量元素缺乏。常用對策：每日早晚行口腔檢查。食物柔軟，避免口腔黏膜損傷。保持口腔清潔，三餐后(在吃飯后5分鐘內(nèi))和睡前刷牙。三餐之間少吃零食，保持牙齦縫隙干凈。溫水浸泡牙刷，可軟化刷毛。合適的漱口水。口腔癥狀，盡快找出原因和治療。當(dāng)然，積極有效地控制血液病才會有良好的治療效果。

2019年ITP國際工作組和美國血液學(xué)會（American Society of Hematology, ASH）對ITP指南做了更新，下面就治療方面的一些熱點跟大家分享一下。推薦3：對新診斷ITP患者，ASH強(qiáng)烈推薦短療程（≤ 6周）潑尼松作為初始治療方案（1D）6周以內(nèi)的潑尼松應(yīng)用已能確定患者是否緩解或需要其他治療，繼續(xù)應(yīng)用獲益有限，但不良反應(yīng)明顯增加。因此ASH強(qiáng)烈不推薦新診斷ITP患者給予長療程潑尼松治療（1D），短療程應(yīng)用更為適合。推薦4：對新診斷ITP患者，ASH一般推薦潑尼松0.5~2.0 mg·kg-1·d-1或地塞米松40 mg/d×4 d作為初始治療方案（2D）（地塞米松7 d內(nèi)反應(yīng)率優(yōu)于潑尼松。因此，若需快速提升患者血小板水平，地塞米松更為適合）。目前臨床實踐中地塞米松使用較多，給我們的直觀感受是這種方案確實起效更快一些，并未觀察到嚴(yán)重的副作用，當(dāng)然，對于老年患者，本身有糖尿病，高血壓等基礎(chǔ)疾病的人群，還是需要謹(jǐn)慎選擇推薦5：對新診斷ITP患者，ASH一般推薦糖皮質(zhì)激素單藥作為初始治療（2D）（與利妥昔單抗?jié)撛诓涣挤磻?yīng)相比，若患者更看重疾病緩解的可能性，則可優(yōu)先選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗作為初始治療）這也是目前國內(nèi)指南推薦的方案，聯(lián)合美羅華治療可用于臨床試驗觀察ITP國際工作組（ICR）2019推薦的潑尼松劑量為1 mg·kg-1·d-1，最大劑量80 mg/d，有反應(yīng)患者2~3周后減量，至6~8周停用。應(yīng)避免低劑量長療程潑尼松維持治療，2周內(nèi)無效患者則應(yīng)盡快減停。地塞米松應(yīng)用方案為40 mg/d×4 d，視情況給予1~3個周期，起效時間優(yōu)于潑尼松，但I(xiàn)CR 2019未給出二者推薦順序。地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗可增加早期反應(yīng)率，但并未提高6個月后的持續(xù)反應(yīng)率?？紤]到聯(lián)合治療的不良反應(yīng)及費用，ICR 2019同樣不推薦二者聯(lián)合作為ITP患者初始治療方案通過上述內(nèi)容，大家可以發(fā)現(xiàn)對于ITP治療中激素的使用，原則是短期使用，不管是否有效，都要盡量短時間內(nèi)停用，避免激素長期使用導(dǎo)致的副作用，這一點來說，目前國內(nèi)很多醫(yī)生并未引起重視，可能也是限于國情原因，二線藥物艾曲波帕價格昂貴，雖然進(jìn)入醫(yī)保，但是由于目前ITP這種疾病仍未進(jìn)入門診統(tǒng)籌，患者無法真正享受醫(yī)保紅利，因此再次呼吁該疾病應(yīng)該盡快進(jìn)入門診統(tǒng)籌。