免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是兒童時期常見的獲得性自身免疫性出血性疾病，由于機體免疫系統(tǒng)功能紊亂造成血小板破壞增加、數(shù)目減少，進而導致皮膚黏膜、內(nèi)臟出血。1 ~ 6 歲為小兒高發(fā)年齡段，發(fā)病率為小兒群體的4/10 萬 ~6/10 萬，該時期兒童免疫系統(tǒng)功能仍未建全，處于不斷完善的過程[1]。體液免疫、細胞免疫在 ITP 的發(fā)病中具有重要作用，然而其詳細機制尚不明確，有待于不斷深入探索研究。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)，NK細胞、NK 樣 T 細胞數(shù)量的改變通常會造成機體免疫機制的紊亂，在成人中已得到廣泛研究[2] ，并且極可能參與了兒童 ITP 的發(fā)生。長期以來， 糖皮質激素一直是治療本病的一線藥物，但在多次足量或長期使用后，多數(shù)ITP患者對其治療敏感性下降抑或產(chǎn)生耐藥，呈現(xiàn)為激素抵抗狀態(tài)，使疾病纏綿難愈。對于激素抵抗型ITP的治療，免疫抑制劑一直是治療本病的主要方法，臨床常用于治療 ITP 的免疫抑制劑有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、CD20 單抗等， 目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明哪種免疫抑制劑更優(yōu)。 ITP中醫(yī)歸屬“血證”、“衄血”、“葡萄疫”、“發(fā)斑”等范疇，多由外感及內(nèi)傷等原因導致熱毒內(nèi)蘊，迫血妄行;或肝郁化熱，血失所藏;或腎陰不足，虛火上炎;或心脾勞損，氣不攝血而發(fā)病?！毒霸廊珪ぱC》:“血本陰精，不宜動也，而動則為病;營氣，不易損也，而損則為病。蓋動者多因于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無以存”、“血動之由，惟火惟氣耳”。治療多遵循唐容川在《血證論》 中的觀點:“止血者必以脾為主，乃為有要，至于治氣，并宜以脾為主”，提出“益氣、 補血、止血”為治療大法。目前中醫(yī)臨床上治療采用健脾補腎，涼血止血，活血化瘀 等方法。中藥提高外周血小板的速度在短程中遠沒有糖皮質激素快，但具有波動性小、 平穩(wěn)上升的特點，長期的療效比較持久。中醫(yī)治療ITP具有改善出血癥狀快、穩(wěn)定性好、無毒副作用等特點，被越來越多的ITP患兒家長所接受，特別是改善患兒癥狀及提高患兒生活質量方面療效尤為突出。中醫(yī)藥對ITP的干預作用已經(jīng)在臨床、體外實驗得到部分證實。 槐杞黃顆粒作為免疫調節(jié)劑在小兒臨床治療中廣為應用，主要成分為槐耳菌質、枸杞子、 黃精，其君藥槐耳菌質中含有多種氨基酸和微量元素，有激活 NK 細胞、巨噬細胞和中性粒細胞，增強 T 細胞增殖及成熟分化，調節(jié)多種細胞平衡的 作用[3-4] 。 有研究表明，槐杞黃對兒童過敏性紫 癜 Th17 / Treg 失衡具有一定調節(jié)作用[5] 。同時，誘導產(chǎn)生小劑量、多刺激與聯(lián)合作用的內(nèi)源性細胞因子，增強體液免疫。臣藥枸杞子可促進免疫細胞活性，調節(jié)免疫功能；黃精可增加白細胞數(shù)量，促進機體對病原微生物的及時清除，可大大改善機體的固有免疫功能 [6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，加用槐杞黃顆?？诜?ITP 患兒與常規(guī)治療的 ITP 兒童相比，臨床癥狀消失快，血小板計數(shù)恢復正常迅速并能維持在較高水平，NK 細胞及 NK 樣 T 細胞數(shù)量上升幅度大，趨于平衡所用的時間短，證明其對于兒童可通過提升機體 NK 細胞、NK 樣 T 細胞數(shù) 量來增強并平衡固有免疫、細胞免疫、體液免疫功能，進而輔助治療兒童 ITP。 近年來，槐杞黃顆粒被廣泛應用于各種免疫系統(tǒng)相關性疾病，基礎及臨床研究層出不窮，尤以腎臟及呼吸系統(tǒng)方面的報道為著。張愛啟 [8]等以及陳娟 [9]等人發(fā)現(xiàn)槐杞黃可以提升反復呼吸道感染患兒血清 IgA 和 IgG 水平,景曉平[10]等人發(fā)現(xiàn)槐杞黃可提升支氣管哮喘患兒血清 IgA、IgG、IgM 的水平，并降低IgE 水平。以上研究均說明槐杞黃對體液免疫具有調節(jié)作用?；辫近S對于細胞免疫也具有調節(jié)作用，故可以用于各種免疫功能異常相關的疾病治療。 通過研讀已發(fā)表的關于槐杞黃治療效果的研究我們發(fā)現(xiàn)，無論是臨床還是基礎實驗，槐杞黃的用藥時間至少在1個月以上，更有用藥時間長達6個月者[8-10]。孫雯[11]等對腎病大鼠進行了一個月的治療。曹廣海 [12]等在研究中發(fā)現(xiàn)，用藥4 個月時藥物對體液免疫有效果，對細胞免疫的效果無統(tǒng)計學意義，第6個月時藥物對體液免疫和細胞免疫的效果均有統(tǒng)計學意義，提示我們槐杞黃起效較慢、用藥時間相對較長。 不過相對西藥而言，中醫(yī)中藥從根本上祛除病因， 辨證論治， 綜合調治，能顯著改善臨床癥狀，且能減輕西藥毒副作用、 維持療效， 臨床有不少患者經(jīng)過中藥治療甚而可長期緩解或痊愈 [13] 。 參考文獻： [1] 楊仁池.免疫性血小板減少癥的命名、定義與療效評價的標準化—關于ITP 國際工作組報告的解讀[ J].中國血液學雜志，2009，30(3):215-216. [2] 馮建軍,楊林花，陳建芳. ITP血小板特異性抗體和 T 淋巴細胞亞群及 NK 細胞變化的意義探討[J]. 臨床血液學雜志，2009，22(1):27-29. [3] 陶金金,賈春梅.免疫調節(jié)劑在哮喘治療中的作用及研究進展[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2015，22(7):494-497. [4] 黃晗，張向峰，盧紅霞. 槐杞黃顆粒防治兒童支氣管哮喘的效果及其對免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥，2016，11(9): 1367-1371. [5] 周杜鵑，吳小川，王復娟，等. 槐杞黃對紫癜性腎炎患兒 Th17/Treg 細胞免疫失衡的調節(jié)作用[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2013，28(5):765-771. [6] 金士杰，饒花平，丁妞，等. 槐杞黃顆粒輔助 GINA 方案治療支氣管哮喘患兒療效觀察[J]. 中醫(yī)兒科雜志，2012，8(5): 20-22. [7] 馬文典，張坤，王弘，等. 急性免疫性血小板減少癥患兒 NK 細胞、NK 樣 T 細胞數(shù)量變化及槐杞黃聯(lián)合糖皮質激素療效探討[J].實用藥物與臨床，2017，20(4): 377-378. [8] 張愛啟,付姝麗,紀玲玲.槐杞黃顆粒對反復呼吸道感染兒童免疫功能的影響[J]. 哈 爾濱醫(yī)科大學學報,2011,03:269-271. [9] 陳娟. 槐杞黃顆粒治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效觀察[J]. 實用心腦肺血管 病雜志,2013,11:49-50. [10] 景曉平,陳文霞. 槐杞黃顆粒預防支氣管哮喘兒童呼吸道反復感染的臨床觀察[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報,2014,03:39-42. [11] 曹廣海,劉翠華,云鷹. 槐杞黃顆粒對腎病綜合征患兒體液免疫及細胞免疫的臨床 觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,10:277-278. [12]孫雯,朱智,俞建,汪永紅,熊曼,高霞,趙仲華,劉學光. 槐杞黃顆粒對阿霉素腎病大鼠 腎組織 nephrin 和 podocin 表達的影響[J]. 中西醫(yī)結合學報,2011,05:546-552. [13] 閆琳， 周延峰.中醫(yī)治療免疫性血小板減少癥研究 進展 [J].河南中醫(yī)， 2015， 35 (5): 1185 -1187

最近病房收治一個男性80歲肺炎病人，入院后進行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血小板只有35*10^9，而白細胞與紅細胞均無明顯異常。仔細詢問及檢查該患者，抽血部位沒有出血不止，也無皮膚紫癜、淤點淤斑、牙齦出血、鼻出血、痰中帶血、胃腸道出血等任何臨床出血癥狀。除了高血壓，也沒有其他慢性病，平時沒有服用特別的藥物。第二天復查血常規(guī)，結果仍差不多。老爺子很是著急，一再詢問不會得了某種血液病吧。上海市肺科醫(yī)院呼吸科胡洋血小板不明原因低下，而且跟臨床癥狀體征不符，會是什么原因呢？慎重起見，我們與檢驗科溝通，他們很仔細的進行了瑞氏染色鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)在片尾及兩側可見PLT成堆成簇聚集現(xiàn)象，據(jù)估算血小板實際并不少，而且發(fā)現(xiàn)兩次抽血標本中都有血凝塊。檢驗科建議使用枸櫞酸鈉抗凝管抽血送檢，這次結果是正常的。檢驗科給的回復是這個患者實際血小板正常，屬于EDTA依賴性血小板假性減少。什么是EDTA依賴性血小板假性減少？血常規(guī)是臨床最常用的檢測項目，也廣泛用于常規(guī)體檢。由于EDTA抗凝劑不影響血細胞的形態(tài)，所以被國際血液標準委員會（ICSH）推薦，作為血細胞分析儀首選的抗凝劑。目前醫(yī)院普遍采用全自動血細胞分析儀進行檢測，靜脈采血2ml，置于EDTA抗凝的真空管中，結果立等可取，比以前采末梢血和手工計數(shù)更簡便、快捷。然而大約0.07%～0.20%的健康人群，他們血小板中的特殊蛋白能被EDTA誘導發(fā)生凝集，這樣一來，相對“傻瓜”的全自動血細胞分析儀就會無法判斷判斷這些聚在一起的大血小板，從而把它們排除在血小板之外，血小板的計數(shù)就會呈現(xiàn)假性減少。這種假性血小板減少會引起臨床誤診誤治，比如做不必要的骨穿，或者使用升血小板藥物及不必要的血小板輸注，增加病人痛苦和醫(yī)療費用。EDTA依賴性血小板假性減少可見于正常人，亦可見于某種疾病狀態(tài)下，如自身免疫性疾病、肺心病、腦梗塞、敗血癥、肝病、腫瘤及一些原因不明的疾病等。還有學者認為可能與個體基因、染色體異常等遺傳因素相關。既然是假性減少，說明并不是生理性或者病理性減少，是不需要治療的，但是，準確判斷很重要，需要臨床醫(yī)生和檢驗科醫(yī)生來共同完成?？傊珽DTA依賴性血小板假性減少是由EDTA 抗凝劑引起的發(fā)生在體外的血小板聚集現(xiàn)象。臨床上如果懷疑是此類情況，可以更換抗凝劑重新檢測。如果更換了枸櫞酸鈉、肝素等多種抗凝劑，均有血小板聚集現(xiàn)象，則需要手工計數(shù)血小板。

妊娠期血小板減少指血小板計數(shù)小于100*10^9/L。既往無血小板減少癥的婦女妊娠后可以發(fā)生輕度血小板減少，通常在妊娠中晚期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)降低（

1.關于血小板血小板是血液中的成分之一，成年人血液中血小板數(shù)為每立方毫米10~30萬。血小板的主要功能是凝血和止血，修補破損的血管。血小板減少可引起口腔粘膜出血、鼻腔出血、胃腸道出血、泌尿生殖道出血、腦出血等。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結直腸肛門外科葉樂馳2.化療后血小板減少有哪些表現(xiàn)?腫瘤化療相關性血小板減少癥為化療常見的不良反應，血小板下降的程度與腫瘤類型、化療方案、化療周期、化療藥物的種類、劑量以及對藥物的敏感度不同有關。通常在化療1周后血小板計數(shù)開始下降，最低值發(fā)生在化療后10~14天，然后再慢慢回升。血小板減少可能導致化療藥物劑量降低或化療時間延遲，甚至需要輸注血小板，從而增加治療費用、降低化療效果和生存質量，影響預后。根據(jù)血常規(guī)報告單，關注血小板計數(shù)變化：成人正常值為（100-300）×10^9/L當血小板計數(shù)低于100×10^9/L即為血小板減少。當血小板計數(shù)低于50×10^9/L時，創(chuàng)傷、血壓增高可使皮膚和黏膜下出現(xiàn)瘀點、紫癜（紅點、淤青等）。當血小板計數(shù)低于20×10^9/L時，自發(fā)性出血的可能性增加，患者容易突然發(fā)生顱內(nèi)出血而危及生命。3.血小板減少時，患者該怎么做？日常生活中避免劇烈運動，避免發(fā)生外傷，以預防意外出血；注意保暖避免感冒，以免加重或誘發(fā)病情；多吃蔬菜水果，定時排便，保持大便通暢，排便時避過度用力而導致出血；刷牙時注意動作輕柔，避免牙齦出血；血小板計數(shù)過低時，應臥床休息，禁止下床活動；忌煙忌酒；定期復查4.血小板減少時，治療方面須知當血小板計數(shù)75×10^9/L-100×10^9/L，暫時觀察，加強營養(yǎng)，密切復查血小板計數(shù)變化（每周復查血常規(guī)），注意有無出血。當血小板計數(shù)低于75×10^9/L，需要考慮皮下注射藥物。提醒：血小板恢復及升高是緩慢過程，藥物往往需要連續(xù)治療3~7天；如果白細胞也降低，可同時皮下注射升高白細胞的針。升高血小板的針劑中主要有皮下注射藥物，如白介素11（商品名：巨和粒，搭配注射用水，皮下注射）、重組人血小板生成素針（商品名：特比澳，皮下注射）；還有口服藥物，如恒曲（海曲泊帕乙醇胺片）?？煞駡箐N依據(jù)醫(yī)保政策更新。當血小板減少，并有嚴重出血時，則需要考慮另外輸注血小板（提醒：血小板保存期很短，故血庫有時會沒有，需患者親友獻血小板當沒有出血，但血小板計數(shù)

在臨床中，許多重癥患者面臨著各種原因導致的血小板減少癥，血小板減少面臨的最大并發(fā)癥就是嚴重出血，臨床中輸注血小板的指征一直存在爭議，今年全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會+中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會發(fā)布的《中國成人重癥患者血小板減少診療專家共識》，為臨床中輸注血小板提供了建議。 血小板制劑：我國臨床實踐中常用的血小板制劑有3種。 1、濃縮血小板：從200 mL全血中分離制備的血小板為1單位濃縮血小板，其濃度及純度高，血小板含量≥2.0×1010個，一般需多袋聯(lián)合使用。 2、混合濃縮血小板：兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內(nèi)的血小板制劑為混合濃縮血小板，血小板含量≥2.0×1010×混合單位數(shù)。 3、單采血小板（也叫機采血小板）：采用血細胞分離機從單個獻血者循環(huán)血液中采集得到的血小板，1個單位單采血小板含量≥2.5×1011個。與濃縮血小板相比，單采血小板純度更高，并可降低同種免疫反應的發(fā)生率。 血小板輸注分類： 1、治療性輸注：血小板數(shù)低或功能障礙，有出血表現(xiàn)。 2、預防性輸注：血小板低或功能障礙，但無出血。如果不發(fā)生致命性出血，PTP（輸血后紫癜）、TTP（血栓性血小板減少性紫癜）、HUS（溶血性尿毒綜合征）和HIT（肝素誘導的血小板減少癥）患者禁止預防性輸注血小板。 輸血指征 一般指征：病情穩(wěn)定的非出血患者推薦PLT≤10×109/L時進行輸注；病情不穩(wěn)定（如伴有發(fā)熱或感染等）的非出血患者推薦PLT＜20×109/L時進行輸注。 操作及手術相關指征 1、對于擬行中心靜脈導管置入術、侵入性操作和一般手術的患者，推薦PLT＜20×109/L時進行輸注。 2、正在進行ECLS（體外生命維持，比如體外膜氧合和人工腎等）、擇期診斷性腰椎穿刺和非神經(jīng)軸索手術的患者，推薦PLT＜50×109/L時進行輸注。 3、擬行椎管內(nèi)麻醉的患者，推薦PLT≤80×109/L時開始輸注。 4、擬行神經(jīng)外科或眼科手術的患者，推薦PLT≤100×109/L時進行輸注。 5、對于活動性出血患者，應維持血小板計數(shù)≥50×109/L。 6、心胸外科手術患者凝血指標異常并伴隨大量微血管出血時，推薦PLT＜100×109/L時開始輸注。 輸血量 1、根據(jù)病情綜合考慮，一般一次輸注1個單采劑量（或相當劑量的濃縮血小板），致命的嚴重出血可以≥2個單采劑量。 2、輸注后根據(jù)效果評估及時調整。輸注1個單位血小板，理論上可使成人（70 kg）的血小板升高（4-8）×109/L。 輸血后評價 1、血小板輸注無效：連續(xù)2次接受足夠劑量的血小板輸注后，血小板計數(shù)未見明顯增高甚至反而下降，臨床出血表現(xiàn)無改善。 2、免疫性無效：原因之一是反復輸注血小板的患者體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，可與再次輸入的血小板發(fā)生免疫反應，破壞入的血小板。 3、非免疫性無效：常見于創(chuàng)傷性凝血病、脾大、DIC等疾病和輸注不當引起的血小板過度消耗。 4、為避免輸注不當，需要注意：輸血速度要快，以患者可耐受的最快速度輸入；輸注前要輕搖血袋混勻；未能及時輸注的血小板不能放冰箱，可在室溫短暫放置，最好置于血小板震蕩箱保存。 5、假性血小板減少：血液分析儀通常依據(jù)細胞大小進行計數(shù)，血小板太大的話機器不能識別；試管中的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑可誘導血小板聚集反應，血液分析儀會把聚集的血小板誤認為是白細胞。懷疑此種情況，需要檢驗科的醫(yī)生手工法復查血小板。 全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會.中國成人重癥患者血小板減少診療專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志，2020,45(5):457-474