-
鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療指南改編工作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)通信作者：吳潤(rùn)暉，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn?中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2020年5月共同發(fā)起，在高質(zhì)量國(guó)際循證指南基礎(chǔ)上，采用ADAPTE方法對(duì)近十年兒童ITP指南進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)、遴選和整合，增加了中國(guó)高質(zhì)量證據(jù)并遵循現(xiàn)有指南改編理論框架形成的改編指南。本指南涵蓋了有關(guān)兒童ITP診斷和治療方面的12個(gè)臨床問(wèn)題，形成24條推薦意見(jiàn)，旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)兒童ITP的臨床診療實(shí)踐。2022年08月04日
1332
0
1
-
王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 【概述】MYH9（非肌性肌球蛋白重鏈9）相關(guān)疾病(MYH9-RD)是一組常染色體顯性遺傳性疾病，所有患者均以“血小板巨大、血小板減少及Dohle體樣中性粒細(xì)胞包涵體為特征[1]。隨著時(shí)間推移，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)非先天性的血液系統(tǒng)外表現(xiàn)，如感音神經(jīng)性聽(tīng)力受損、早老性白內(nèi)障和腎病，往往進(jìn)展為終末期腎病和慢性肝損傷[2,3]。MYH9-RD是由MYH9基因突變引起的，MYH9基因位于染色體22q12.3-13.1上，由41個(gè)編碼外顯子組成，這些外顯子編碼非肌性肌球蛋白重鏈IIA(NMMHC-IIA)[4-6]，這是一種參與胞質(zhì)分裂、吞噬作用、細(xì)胞遷移和細(xì)胞形狀維持的細(xì)胞骨架收縮蛋白[2,7–9]。MYH9基因突變可影響造血系統(tǒng)以外的其他器官系統(tǒng)，尤其是內(nèi)耳、晶狀體和腎臟的足細(xì)胞。在2000年發(fā)現(xiàn)致病基因MYH9[6]之前，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)組合，MYH9-RD患者被診斷為May-Hegglin異常、Sebastian綜合征、Epstein綜合征或Fechtner綜合征[6,10,11]。這四種綜合征不是不同的疾病實(shí)體，自2003年始被認(rèn)為是一種單一疾病統(tǒng)稱為MYH9-RD[1]。MYH9-RD一詞涵蓋了所有具有MYH9基因致病性變異的個(gè)體，這些個(gè)體呈現(xiàn)出典型的先天性血液學(xué)特征即巨血小板減少癥和中性粒細(xì)胞中MYH9蛋白的聚集（Dohle體樣包涵體），并可能在生命過(guò)程中出現(xiàn)該病的一種或多種血液外表現(xiàn)。MYH9-RD被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)病，但又是遺傳性血小板減少癥中最常見(jiàn)的一種類型，MYH9-RD已在世界范圍內(nèi)得到診斷，沒(méi)有證據(jù)表明不同人群的患病率存在差異。既往認(rèn)為該病發(fā)病率約為1/100000，意大利MYH9-RD登記處的一項(xiàng)研究顯示患病率至少為3.75:1,000,000。由于輕癥患者通常偶然被發(fā)現(xiàn)，而重癥患者常被誤診為其他疾病，因此預(yù)計(jì)實(shí)際患病率會(huì)更高（1/20000~25000），其中新發(fā)突變約占30%［12 13］。Rabbolini等［14］報(bào)道NGS確診的17例MYH9 RD患者有16例誤診，其中6例被誤診為ITP。北京兒童醫(yī)院報(bào)道的一組病例中新發(fā)突變多見(jiàn)（5/7），缺乏陽(yáng)性家族史，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與ITP相似，該組患兒年齡偏小，因此非血液系統(tǒng)并發(fā)癥檢出率低，早期僅表現(xiàn)為血小板減少，與ITP難鑒別。7例患兒均存在誤診誤治，1例患兒甚至因免疫治療無(wú)效行脾栓塞術(shù)。該病由于血小板體積巨大，MPV超出檢測(cè)上限，血細(xì)胞分析儀難以識(shí)別，誤認(rèn)為其他細(xì)胞致使機(jī)測(cè)血小板計(jì)數(shù)減少及MPV測(cè)不出，但通過(guò)人工顯微鏡下目測(cè)發(fā)現(xiàn)血小板實(shí)際值減少并不明顯，出血表現(xiàn)多輕微，故在臨床工作中亟需提高對(duì)該病的識(shí)別，避免不當(dāng)甚至錯(cuò)誤的治療。[15]【臨床表現(xiàn)】MYH9-RD的臨床特征包括出生時(shí)即出現(xiàn)的血液學(xué)特征，即巨大血小板（超過(guò)40%的血小板直徑＞3.9μm）、血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L)，以及MYH9蛋白在中性粒細(xì)胞胞漿中聚集而形成的包涵體。大多數(shù)患者在其一生中會(huì)出現(xiàn)一種或多種血液系統(tǒng)外表現(xiàn)，包括感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力受損、腎臟疾病（最初表現(xiàn)為腎小球腎?。⒃缋闲园變?nèi)障及肝酶升高。[16.17]1.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：所有MYH9-RD患者從出生起就存在巨大血小板?！把“鍦p少”可以從輕微到嚴(yán)重。血小板計(jì)數(shù)通常保持穩(wěn)定。少數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)處于正常范圍下限，巨大血小板和中性粒細(xì)胞MYH9蛋白包涵體是這些患者的唯一表現(xiàn)。自發(fā)性出血傾向是否存在和嚴(yán)重程度與血小板減少的程度相關(guān)。大多數(shù)患者無(wú)自發(fā)性出血或只是容易“瘀青”，只有在外傷、手術(shù)及有創(chuàng)操作后才有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)。大約30%的MYH9-RD患者有自發(fā)性皮膚黏膜出血，主要是月經(jīng)過(guò)多、鼻出血和牙齦出血。危及生命的出血很少見(jiàn)。2.血液系統(tǒng)外表現(xiàn)：一項(xiàng)研究顯示約有50%的患者存在感音神經(jīng)性聽(tīng)力受損，平均發(fā)病年齡為31歲。并且隨著時(shí)間的推移，預(yù)計(jì)大多數(shù)患者都會(huì)發(fā)生感音神經(jīng)性聽(tīng)力受損[16]。從10歲到60歲，聽(tīng)力受損的發(fā)病率是均勻分布的。在出現(xiàn)聽(tīng)力受損的患者中，36%在20歲之前出現(xiàn)，33%在20至40歲之間出現(xiàn)，31%在40歲后出現(xiàn)。聽(tīng)力受損通常是雙側(cè)的。診斷后，盡管少數(shù)患者聽(tīng)力受損程度保持穩(wěn)定，但多數(shù)患者聽(tīng)力受損程度通常會(huì)隨著時(shí)間推移而進(jìn)展。早發(fā)性聽(tīng)力受損通常進(jìn)展得更快，并可導(dǎo)致重度耳聾[19]。聽(tīng)力受損影響日常生活的比例高達(dá)90%[16]。腎小球腎病可表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿。然而，在MYH9-RD中，血尿也可能由血小板減少而非腎小球病變引起，因此，蛋白尿是腎小球受累的更可靠證據(jù)。腎小球腎病的平均發(fā)病年齡為27歲，72%的患者在35歲之前被診斷。大多數(shù)患者的腎損傷將進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，進(jìn)展為ESRD的總體年發(fā)生率為6.79%。中位隨訪36個(gè)月后，64%發(fā)展為慢性腎病，43%發(fā)展為ESRD[16]。在某些情況下，腎損傷也可能發(fā)生較晚或進(jìn)展較慢。白內(nèi)障的平均發(fā)病年齡為37歲，但也有先天性白內(nèi)障的報(bào)道。大多數(shù)患者的白內(nèi)障是雙側(cè)的且隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展。肝酶水平升高：升高的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）通常隨時(shí)間保持穩(wěn)定。一些患者的肝酶水平正常。尚未有任何進(jìn)展為肝衰竭的報(bào)告[18,20]。3.基因型與臨床表型的關(guān)系：與存在MYH9尾部結(jié)構(gòu)域致病變異的患者相比，具有MYH9頭部結(jié)構(gòu)域致病變異的患者常存在更嚴(yán)重的血小板減少癥。發(fā)生腎損傷、聽(tīng)力受損以及白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)取決于特定的MYH9致病性變異[16]。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)與“肝酶升高”顯著相關(guān)的基因型[18]。（1）MYH9蛋白的精氨酸殘基702密碼子中的致病變異（位于頭部結(jié)構(gòu)域的短功能SH1螺旋中）與最嚴(yán)重的表型相關(guān)。具有Arg702替換的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)通常＜50×109/L），并且預(yù)計(jì)所有患者都會(huì)在40歲之前發(fā)生腎病和嚴(yán)重的聽(tīng)力受損。此外，這些患者的腎病通常會(huì)迅速進(jìn)展為ESRD。（2）隨著時(shí)間推移，p.Asp1424His替換的患者發(fā)生血液外表現(xiàn)呈中高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)計(jì)所有這類患者均會(huì)在60歲之前出現(xiàn)聽(tīng)力受損，大多數(shù)患者在60歲之前發(fā)生腎病，白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)高于其他基因型患者。（3）編碼SH3樣基序與頭部結(jié)構(gòu)域上部50-kd子結(jié)構(gòu)域之間連接殘基的致病變異或?qū)е戮彼釟埢?165替換的變異與聽(tīng)力受損的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（預(yù)計(jì)所有患者均會(huì)在60歲之前發(fā)生聽(tīng)力受損），但腎病和白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)較低。（4）p.Asp1424Asn與p.Glu1841Lys替換，以及導(dǎo)致MYH9蛋白羧基末端非螺旋尾段改變的無(wú)義或移碼致病突變，與隨著時(shí)間推移發(fā)生臨床表現(xiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，巨血小板減少癥通常是這類患者終生唯一與臨床相關(guān)的疾病特征[16]。4.外顯率：對(duì)于以下先天性特征，外顯率是完全的。這些特征包括（1）伴有巨血小板的大血小板增多癥，（2）中性粒細(xì)胞中MYH9蛋白聚集體（包涵體），（3）除極少數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)剛好高于臨界值(150×109/L)以外，絕大多數(shù)患者存在血小板減少癥。但感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、腎小球腎病、早老性白內(nèi)障和肝酶升高的發(fā)病和嚴(yán)重程度不同。5.術(shù)語(yǔ)演變：過(guò)去，MYH9-RD曾被稱為Epstein綜合征、Fechtner綜合征、May-Hegglin異常、Sebastian綜合征（Sebastian血小板綜合征）和常染色體顯性耳聾17（DFNA17）。前四種表型均以血小板減少癥伴巨血小板為特征，根據(jù)血涂片中性粒細(xì)胞中D?hle樣小體的存在以及MYH9-RD其他表現(xiàn)的不同組合進(jìn)行分類（見(jiàn)表2）。DFNA17最初被認(rèn)為源自單一NM_002473.5:c.2114G＞A(p.Arg705His)致病性變異導(dǎo)致的感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力受損[26]。然而，隨后的研究發(fā)現(xiàn)，“p.Arg705His替代”雜合子患者也可出現(xiàn)MYH9-RD的其他典型表現(xiàn)[27,28]。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血小板異常血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L大血小板增多：出生時(shí)即出現(xiàn)大血小板增多是MYH9-RD的標(biāo)志，是重要的提示信息。據(jù)報(bào)道，125名MYH9-RD患者的平均血小板直徑為4.5μm（95%置信區(qū)間，4.2-4.8μm），而55名健康對(duì)照者的平均血小板直徑為2.6μm（95%置信區(qū)間，2.4-2.7）[21]。在MYH9-RD患者的血涂片檢查中，總能出現(xiàn)巨大血小板（即比紅細(xì)胞大的血小板）。此外，平均血小板直徑＞3.7μm和/或＞40%的血小板直徑大于3.9μm（相當(dāng)于紅細(xì)胞直徑的一半）在MYH9-RD與其他血小板減少癥的鑒別方面具有很好的敏感性與特異性[21]。需要注意的是“血細(xì)胞分析儀”無(wú)法識(shí)別MYH9-RD患者的最大血小板，因此低估了血小板計(jì)數(shù)和大小。MYH9致病性變異通常與血小板功能缺陷無(wú)關(guān)，因此MYH9-RD患者的血小板功能通常正常。2.中性粒細(xì)胞異常Dohle樣小體：MYH9-RD患者的外周血涂片經(jīng)常規(guī)染色后在顯微鏡下可觀察到中性粒細(xì)胞胞漿中“模糊的”、略嗜堿性的包涵體（類似于感染患者的Dohle小體，系異常MYH9蛋白的聚集體，而正常MYH9蛋白在中性粒細(xì)胞胞漿中是均勻分布的）。需要注意的是，只能在42%-84%的MYH9-RD患者中發(fā)現(xiàn)Dohle樣小體，因其可能非常模糊或微小[22，1,17]。在MYH9-RD患者免疫熒光染色的外周血涂片中可以觀察到中性粒細(xì)胞胞漿中存在MYH9蛋白的典型聚集體（即Dohle樣小體）。這種包涵體在患者出生時(shí)及整個(gè)生命周期都存在，可以在所有MYH9-RD患者中檢測(cè)到。因此，中性粒細(xì)胞胞漿的“免疫熒光染色”已被確定為MYH9-RD的診斷試驗(yàn)，其特異性和敏感性均接近100%[22,23,24,25]。3.肝酶升高血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶見(jiàn)血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。4.基因檢測(cè)（1）單基因檢測(cè)：首先進(jìn)行MYH9的序列分析以檢測(cè)小的基因內(nèi)缺失/插入、錯(cuò)義、無(wú)義以及剪接點(diǎn)突變。需要注意的是，由于測(cè)序方法的局限性，可能無(wú)法檢測(cè)到單外顯子、多外顯子以及全基因缺失或重復(fù)。因此，如果沒(méi)有檢測(cè)到變異，下一步應(yīng)進(jìn)行“靶向的”基因缺失及重復(fù)分析，以檢測(cè)外顯子和全基因缺失或重復(fù)。（2）包含MYH9以及其他與鑒別診斷相關(guān)的多基因組合檢測(cè)：最有可能以最合理的成本識(shí)別疾病的遺傳病因，同時(shí)能限定性識(shí)別意義不確定的變異以及無(wú)法解釋的臨床表型所涉及的基因致病變異。（3）基因組檢測(cè)不需要臨床醫(yī)生確定可能涉及的基因。最常應(yīng)用全外顯子組測(cè)序，有時(shí)也可以應(yīng)用全基因組測(cè)序?！驹\斷】對(duì)具有“提示性”臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特征的患者進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)鑒定出MYH9基因存在雜合性致病變異即可診斷。值得注意的是，如果發(fā)現(xiàn)意義未明的雜合性MYH9基因變異并不能確定或排除診斷。在這種情況下，通過(guò)對(duì)血涂片進(jìn)行免疫熒光染色尋找中性粒細(xì)胞中是否存在MYH9蛋白的典型聚集體（包涵體）是評(píng)估變異致病性的有用工具[25]。分子遺傳學(xué)檢測(cè)方法包括基因靶向檢測(cè)（單基因檢測(cè)和多基因組檢測(cè)）和全基因組檢測(cè)（外顯子組測(cè)序和基因組測(cè)序）的組合，具體如何選擇取決于臨床表型。基因靶向檢測(cè)要求臨床醫(yī)生確定可能涉及哪些基因，而基因組檢測(cè)則不然。具有“提示性特征”的患者可以應(yīng)用基因靶向檢測(cè)進(jìn)行診斷，反之可應(yīng)用基因組檢測(cè)進(jìn)行診斷?！捐b別診斷】MYH9-RD的鑒別診斷包括獲得性和其他遺傳性血小板減少癥以及膠原蛋白IV相關(guān)腎病。1.獲得性血小板減少癥主要應(yīng)與特發(fā)性（自身免疫性）血小板減少性紫癜（ITP）鑒別。作為最常見(jiàn)的獲得性血小板減少癥，ITP與MYH9-RD的鑒別具有挑戰(zhàn)性，MYH9-RD經(jīng)常被誤診為ITP。誤診常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療（如應(yīng)用免疫抑制劑和脾切除術(shù)），不僅對(duì)MYH9-RD無(wú)效，且可能有害。來(lái)自意大利MYH9-RD登記處的資料顯示，大約60%的MYH9-RD病例曾被診斷為ITP，30%接受了不適當(dāng)?shù)闹委煟ㄆ⑶谐g(shù)[17]。如果家族史缺乏或不明確，可以通過(guò)顯微鏡下檢測(cè)外周血涂片來(lái)鑒別[21]：MYH9-RD患者的血小板明顯大于ITP患者，以平均血小板直徑＞3.7μm區(qū)分MYH9-RD和ITP，敏感性為86%，特異性為87%。另外，“超過(guò)40%的血小板＞3.9μm（大約是紅細(xì)胞直徑的一半）”用以區(qū)分MYH9-RD與ITP，其敏感性和特異性分別是85%與87%。通過(guò)免疫熒光染色檢測(cè)中性粒細(xì)胞中的MYH9蛋白也可用于鑒別。分子遺傳學(xué)檢測(cè)可確定MYH9-RD的診斷。2.其他遺傳性血小板減少癥3.遺傳性腎炎Alport綜合征的腎臟受累范圍從孤立的非進(jìn)行性血尿到以血尿、蛋白尿、慢性腎病和終末期腎病為特征的進(jìn)行性腎病。患者通常存在感音神經(jīng)性聽(tīng)力受損和特征性眼部異常。極少數(shù)患者伴有主動(dòng)脈疾病或彌漫性平滑肌瘤病。Alport綜合征是由COL4A3、COL4A4或COL4A5的致病性變異導(dǎo)致的，遺傳方式為X連鎖、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。當(dāng)腎病與“巨血小板減少癥”同時(shí)存在時(shí)，強(qiáng)烈提示MYH9-RD?！局委煛拷ㄗh由相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行多學(xué)科管理，包括具有止血專業(yè)知識(shí)的血液科醫(yī)生以及腎臟科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生和眼科醫(yī)生等。1.血小板減少和/或出血傾向（1）局部止血措施是大多數(shù)皮膚黏膜出血的一線治療，通常足以控制輕度或中度出血。局部止血措施包括鼻腔填塞或內(nèi)窺鏡燒灼出血部位以治療鼻出血；通過(guò)縫合外傷或手術(shù)傷口止血；用浸有氨甲環(huán)酸的紗布加壓貼敷，以治療淺表創(chuàng)面出血；應(yīng)用氨甲環(huán)酸的漱口水治療牙齦出血等。（2）血小板輸注：可暫時(shí)提高血小板計(jì)數(shù)，并可有效止血。然而，血小板輸注也存在輸血反應(yīng)、感染性疾病傳播以及同種異體免疫導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效等缺點(diǎn)。因此，血小板輸注應(yīng)僅限于治療無(wú)法以其他方式控制的活動(dòng)性出血、危及生命的出血以及重要部位的出血。血小板輸注也可作為預(yù)防措施，為手術(shù)和分娩等“止血挑戰(zhàn)”做準(zhǔn)備。（3）艾曲泊帕（Eltrombopag）是一種口服血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑，而血小板生成素是一種刺激血小板生成的天然激素。兩項(xiàng)前瞻性II期臨床試驗(yàn)表明，應(yīng)用艾曲泊帕3~6周可使大多數(shù)MYH9-RD患者的血小板計(jì)數(shù)有效提高從而減少或消除出血傾向。第一項(xiàng)研究顯示11/12名患者對(duì)該藥有反應(yīng)[32]。最近的一項(xiàng)研究顯示所有9名患者都對(duì)艾曲泊帕有反應(yīng)[33]。兩項(xiàng)研究均顯示患者對(duì)治療的耐受性良好。最近一項(xiàng)來(lái)自單中心的回顧性病例系列報(bào)道了MYH9-RD伴嚴(yán)重血小板減少癥的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的11次連續(xù)手術(shù)，應(yīng)用艾曲泊帕進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在其中的10次手術(shù)中，無(wú)出血增多或其他并發(fā)癥發(fā)生，亦未輸注血小板[34]。因此認(rèn)為在MYH9-RD患者中短期應(yīng)用艾曲泊帕，以暫時(shí)增加血小板計(jì)數(shù)，為擇期手術(shù)或其他侵入性手術(shù)做準(zhǔn)備是可行的。（4）抗纖溶藥物：如氨甲環(huán)酸或ε-氨基己酸，可以用于治療輕至中度皮膚黏膜出血[3]?？估w溶藥物也被經(jīng)驗(yàn)性地用于手術(shù)或其他“止血挑戰(zhàn)”前，尤其是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[35]。（5）去氨加壓素（1-deamino-8-D-argininevasopressin；DDAVP）：可使MYH9-RD患者的出血時(shí)間縮短[36]。也有報(bào)道在應(yīng)用DDAVP進(jìn)行預(yù)防后成功進(jìn)行了手術(shù)[37]。然而，目前仍然缺乏針對(duì)MYH9-RD的相關(guān)臨床研究。（6）口服避孕藥：通?？捎行ьA(yù)防及控制月經(jīng)過(guò)多。但需要關(guān)注應(yīng)用含雌激素的口服避孕藥相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)。（7）定期的牙齒護(hù)理和良好的口腔衛(wèi)生對(duì)于預(yù)防牙齦出血至關(guān)重要。2.感音神經(jīng)性聽(tīng)力受損（1）助聽(tīng)器可用于臨床上有明顯聽(tīng)力受損的患者。（2）人工耳蝸植入：對(duì)10名患者的回顧性分析以及一些病例報(bào)告顯示，對(duì)于大多數(shù)重度耳聾的MYH9-RD患者，人工耳蝸植入可有效恢復(fù)聽(tīng)力功能[37,17]。3.腎?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。一些回顧性觀察顯示，在MYH9-RD患者腎病早期給予ACEI和/或ARB可能會(huì)減少尿蛋白[38,39]，進(jìn)而延緩腎損害的進(jìn)展。（2）腎臟替代療法（透析和腎移植）：是進(jìn)展為終末期腎病的MYH9-RD患者的唯一治療方法。4.白內(nèi)障有指征時(shí)可進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。【典型病例】患兒，男，5歲，主因“血小板減少1月”人院。患兒1月前因“發(fā)熱半天”行血常規(guī)檢查偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少，為49×109／L，白細(xì)胞和血紅蛋白正常。在外院診斷“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，給予丙種球蛋白2g／kg×2天、潑尼松lmg／kg×2周治療，無(wú)效。平時(shí)無(wú)出血傾向。入院查體：全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，心肺腹和神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患兒父，39歲，20年前曾因“上消化道大出血并發(fā)出血性休克”而急診住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，既往無(wú)消化道潰瘍和肝病史，住院檢查首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼視網(wǎng)膜色素變性，曾做骨髓穿刺檢查報(bào)告血小板體積大(具體不祥)，藥物治療無(wú)效(用藥不詳)。后曾經(jīng)至天津某醫(yī)院就診，診斷為“巨大血小板綜合征”。近20年血小板在20×109／L左右，但無(wú)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄和齒齦出血等。2年前外傷后，雙眼視網(wǎng)膜色素變性。聽(tīng)力正常?；純焊赣?個(gè)姐姐和1個(gè)弟弟，曾經(jīng)查血小板計(jì)數(shù)均正常?；純鹤婺附≡?，曾經(jīng)查血小板計(jì)數(shù)正常?；純鹤娓?0余年前死于外傷后的顱內(nèi)出血，血小板計(jì)數(shù)不詳?；純旱募蚁祱D見(jiàn)圖l。否認(rèn)腎功能衰竭、耳聾和白內(nèi)障家族史?；純耗赣H家系中無(wú)同類疾病?；純簷C(jī)測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9．06×109／L，血紅蛋白140g／L，血小板47×109／L，平均血小板體積無(wú)法測(cè)出。人工血小板計(jì)數(shù)50×109／L。外周血涂片：(1)白細(xì)胞分類未見(jiàn)異常。(2)中性粒細(xì)胞胞漿中可見(jiàn)藍(lán)色包涵體，包涵體特征為：藍(lán)色，形狀呈梭形、小棒形、橢圓形或不規(guī)則形，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)可有l(wèi)～3個(gè)，分布在胞漿邊緣或胞漿內(nèi)(圖3)。(3)血小板散在易見(jiàn)，大小不等，部分血小板個(gè)體偏大，直徑約6μm(正常血小板直徑2—4μm)，大血小板占31％(圖3)。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：增生明顯活躍，粒系共占56％，部分中性晚幼粒細(xì)胞及以下各階段均可見(jiàn)藍(lán)色包涵體，紅系和淋巴系未見(jiàn)異常，巨核細(xì)胞數(shù)量增多，可見(jiàn)核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象，部分成熟巨核細(xì)胞產(chǎn)生巨大畸形血小板。尿常規(guī)，凝血功能和肝、腎功能均正常。血小板膜糖蛋白分析：GPIb66．5％(參考值95．1％一97．5％)，GPIIb71．8％(參考值95．5％一97．3％)，GPIIIa72．0％(參考值95．1％一97．5％)，GPIx71．0％(參考值95．5％一98．3％)。胸部和雙側(cè)尺橈骨正位X線攝片未見(jiàn)異常。電測(cè)聽(tīng)正常。左、右眼視力均為1．0，眼底檢查未見(jiàn)異常。透射電鏡檢查：見(jiàn)多量紅細(xì)胞、體積較大的血小板、少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞內(nèi)有較多顆粒，在細(xì)胞漿周邊及細(xì)胞核周圍見(jiàn)界限清楚的、無(wú)單位膜包繞的小體，其內(nèi)為排列不規(guī)則的微絲及散在的核糖體，未見(jiàn)其他細(xì)胞器(圖4)。掃描電鏡檢查：見(jiàn)多量紅細(xì)胞、體積較大的血小板及少量淋巴細(xì)胞(圖5)。患兒父的外周血涂片檢查：白細(xì)胞分類未見(jiàn)異常，大部分中性粒細(xì)胞胞漿中可見(jiàn)藍(lán)色包涵體，血小板大小不等，大部分血小板個(gè)體偏大，直徑約5—6μm。左、右眼視力均為0.1，晶體密度大，雙眼底視網(wǎng)膜可見(jiàn)骨細(xì)胞沉積，考慮雙視網(wǎng)膜色素變性。尿常規(guī)：尿蛋白微量，隱血微量，鏡檢未見(jiàn)異常。肝、腎功能檢查未見(jiàn)異常。粗測(cè)聽(tīng)力未見(jiàn)異常。血小板膜糖蛋白分析：GPIb68．4％，GPIIb71．2％，GPIIIa73．2％，GPIX72．1％?；純杭捌涓改傅幕蚍治鼋Y(jié)果：擴(kuò)增患者M(jìn)HY9cDNA，其中一個(gè)片段DNA經(jīng)測(cè)序顯示存在雜合的C＞T的堿基轉(zhuǎn)換，該堿基轉(zhuǎn)換位于基因組DNA第40外顯子序列內(nèi)(圖6A)。進(jìn)而擴(kuò)增患者M(jìn)HY9基因的第40外顯子，經(jīng)DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)第40外顯子第5797位堿基c轉(zhuǎn)換為T(g．5797c＞T，圖6B)，且呈雜合狀態(tài)，與cDNA測(cè)序結(jié)果一致，該堿基轉(zhuǎn)換使第1933位密碼子由CGA轉(zhuǎn)為TGA，編碼的氨基酸由精氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榻K止密碼子。經(jīng)DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)，患者父親第40外顯子發(fā)生了同樣改變，也呈雜合狀態(tài)(圖6C)，而其母親第40外顯子序列正常(圖6D)?；純涸\斷：MHY9相關(guān)疾病?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.SeriM,PecciA,DiBariF,CusanoR,SavinoM,PanzaE,etal.MYH9-relateddisease:May–Hegglinanomaly,Sebastiansyndrome,Fechtnersyndrome,andEpsteinsyndromearenotdistinctentitiesbutrepresentavariableexpressionofasingleillness.Medicine(Baltimore).2003;82(3):203–15.2.SellersJR.Myosins:adivsersesuperfamily.BiochimBiophysActa.2000;1496(1):3–22.3.AlthausK,GreinacherA.MYH9-relatedplateletdisorders.SeminThrombHaemost.2009;35(2):189–203.4.ToothakerLE,GonzalezDA,TungN,LemonsRS,LeBeauMM,ArnaoutMA,etal.Cellularmyosinheavychaininhumanleukocytes:isolationof5′cDNAclones,characterizationoftheprotein,chromosomallocalization,andupregulationduringmyeloiddifferentiation.Blood.1991;78(7):1826–33.5.KunishimaS,KojimaT,TanakaT,KamiyaT,OzawaK,NakamuraY,etal.MappingofageneforMay–Hegglinanomalytochromosome22q.HumGenet.1999;105(5):379–83.6.SeriM,CusanoR,GangarossaS,CaridiG,BordoD,LoNigroC,etal.MutationinMYH9resultintheMay–Hegglin,anomalyandFechtnerandSebastiansyndromes.TheMay-Hegglin/FechtnerSyndromeConsortium.NatGenet.2000;26(1):103–57.HodgeT,CopeMJ.Amyosinfamilytree.JCellSci.2000;113(19):3353–4.8.AlthausK,GreinacherA.MYH-9relatedplateletdisorders:strategiesformanagementanddiagnosis.TransfusMedHemother.2010;37(5):260–7.9.Vicente-ManzanaresM,MaX,AdelsteinRS,HorwitzAR.NonmusclemyosinIItakescentrestageincelladhesionandmigration.NatRevMolCellBiol.2009;10(11):778–9010..HeathKE,Campos-BarrosA,TorenA,Rozenfeld-GranotG,CarlssonLE,SavigeJ,etal.NonmusclemyosinheavychainIIAmutationsdefneaspectrumofautosomaldominantmacrothrombocytopenias:May–HegglinanomalyandFechtner,Sebastian,Epstein,andAlport-Likesyndromes.AmJHumGenet.2001;69(5):1033–45.11.SeriM,SavinoM,BordoD,CusanoR,RoccaB,MeloniI,etal.Epsteinsyndrome:anotherrenaldisorderwithmutationsinthenonmusclemyosinheavychain9gene.HumGenet.2002;110(2):182–6.12.DongF,LiS,Pujol MoixN,etal.Genotype phenotypecorrelationinMYH9 relatedthrombocytopenia[J].BrJHaematol,2005,130(4):620 627.DOI:10.1111/j.1365 2141.2005.05658.x.13.Fernandez PradoR,Carriazo JulioSM,TorraR,etal.MYH9 relateddisease:itdoesexist,maybemorefrequentthanyouthinkandrequiresspecifictherapy[J].ClinKidneyJ,2019,12(4):488 493.DOI:10.1093/ckj/sfz103.14.RabboliniDJ,ChunY,LatimerM,etal.DiagnosisandtreatmentofMYH9 RDinanAustralasiancohortwiththrombocytopenia[J].Platelets,2018,29(8):793 800.DOI:10.1080/09537104.2017.135692015.胡玉、馬靜瑤、劉會(huì)青等.兒童MYH9相關(guān)疾病七例臨床及遺傳學(xué)特點(diǎn)分析.中華兒科雜志,2021,59(11):968-97216.PecciA,KlersyC,GreseleP,LeeKJ,DeRoccoD,BozziV,RussoG,HellerPG,LoffredoG,BallmaierM,FabrisF,BeggiatoE,KahrWH,Pujol-MoixN,PlatokoukiH,VanGeetC,NorisP,YerramP,HermansC,GerberB,EconomouM,DeGrootM,ZiegerB,DeCandiaE,FraticelliV,KersseboomR,PiccoliGB,ZimmermannS,FierroT,GlembotskyAC,VianelloF,ZaninettiC,NicchiaE,GüthnerC,BaronciC,SeriM,KnightPJ,BalduiniCL,SavoiaA.MYH9-relateddisease:anovelprognosticmodeltopredicttheclinicalevolutionofthediseasebasedongenotype-phenotypecorrelations.HumMutat.2014a;35:236–47.17.PecciA,MaX,SavoiaA,AdelsteinRS.MYH9:Structure,functionsandroleofnon-musclemyosinIIAinhumandisease.Gene.2018;664:152–167.18.PecciA,BiinoG,FierroT,BozziV,MezzasomaA,NorisP,RamenghiU,LoffredoG,FabrisF,MomiS,MagriniU,PirastuM,SavoiaA,BalduiniC,GreseleP,etal.AlterationofliverenzymesisafeatureoftheMYH9-relateddiseasesyndrome.PLoSOne.2012;7:e35986.19.VerverEJJ,TopsakalV,KunstHPM,HuygenPLM,HellerPG,Pujol-MoixN,SavoiaA,BenazzoM,FierroT,GrolmanW,GreseleP,PecciA.NMMHC-IIAmutationpredictsseverityandprogressionofsensorineuralhearinglossinpatientswithMYH9-relateddisease.EarHear.2016;37:112–20.20.FavierR,DiFeoA,HezardN,FabreM,BedossaP,MartignettiJA.AnewfeatureoftheMYH9-relatedsyndrome:chronictransaminaseelevation.Hepatology.2013;57:1288–9.21.NorisP,BiinoG,PecciA,CivaschiE,SavoiaA,SeriM,MelazziniF,LoffredoG,RussoG,BozziV,NotarangeloLD,GreseleP,HellerPG,Pujol-MoixN,KunishimaS,CattaneoM,BusselJ,DeCandiaE,CagioniC,RamenghiU,BarozziS,FabrisF,BalduiniCL.Plateletdiametersininheritedthrombocytopenias:analysisof376patientswithallknowndisorders.Blood.2014a;124:e4–e10.22.KunishimaS,MatsushitaT,KojimaT,SakoM,KimuraF,JoEK,InoueC,KamiyaT,SaitoH.Immunofluorescenceanalysisofneutrophilnonmusclemyosinheavychain-A(NMMHCA)inMYH9disorders:associationofsubcellularlocalizationwithMYH9mutations.LabInvest.2003;83:115–22.23.SavoiaA,DeRoccoD,PanzaE,BozziV,ScandellariR,LoffredoG,MumfordA,HellerPG,NorisP,DeGrootMR,GianiM,FreddiP,ScognamiglioF,RiondinoS,Pujol-MoixN,FabrisF,SeriM,BalduiniCL,PecciA.Heavychainmyosin9-relateddisease(MYH9-RD):neutrophilinclusionsofmyosin-9asapathognomonicsignofthedisorder.ThrombHaemost.2010;103:826–3224.KitamuraK,YoshidaK,ShiraishiY,ChibaK,TanakaH,FurukawaK,MiyanoS,OgawaS,KunishimaS.NormalneutrophilmyosinIIAlocalizationinanimmunofluorescenceanalysiscanruleoutMYH9disorders.JThrombHaemost.2013;11:2071–3.25.GreinacherA,PecciA,KunishimaS,AlthausK,NurdenP,BalduiniCL,BakchoulT.Diagnosisofinheritedplateletdisordersonabloodsmear:atooltofacilitateworldwidediagnosisofplateletdisorders.JThrombHaemost.2017;15:1511–21.26.LalwaniAK,GoldsteinJA,KelleyMJ,LuxfordW,CasteleinCM,MhatreAN.HumannonsyndromichereditarydeafnessDFNA17isduetoamutationinnonmusclemyosinMYH9.AmJHumGenet.2000;67:1121–8.27.SaposnikB,BinardS,FenneteauO,NurdenA,NurdenP,Hurtaud-RouxMF,SchlegelN.FrenchMYH9networka.Mutationspectrumandgenotype-phenotypecorrelationsinalargeFrenchcohortofMYH9-relateddisorders.MolGenetGenomicMed.2014;2:297–312.28.VerverE,PecciA,DeRoccoD,Ryh?nenS,BarozziS,KunstH,TopsakalV,SavoiaA.R705HmutationofMYH9isassociatedwithMYH9-relateddiseaseandnotonlywithnon-syndromicdeafnessDFNA17.ClinGenet.2015;88:85–9.29.VassalloP,WestburySK,MumfordAD.FLNAvariantsassociatedwithdisordersofplateletnumberorfunction.Platelets.2020;31:1097–100.30.FuttererJ,DalbyA,LoweGC,JohnsonB,SimpsonMA,MotwaniJ,WilliamsM,WatsonSP,MorganNV,etal.MutationinGNEisassociatedwithseverecongenitalthrombocytopenia.Blood.2018;132:1855–8.31.SivapalaratnamS,WestburySK,StephensJC,GreeneD,DownesK,KellyAM,LentaigneC,AstleWJ,HuizingaEG,NurdenP,PapadiaS,PeerlinckK,PenkettCJ,PerryDJ,RoughleyC,SimeoniI,StirrupsK,HartDP,TaitRC,MumfordAD,LaffanMA,FresonK,OuwehandWH,KunishimaS,TurroE,etal.RarevariantsinGP1BBareresponsibleforautosomaldominantmacrothrombocytopenia.Blood.2017;129:520–4.32.PecciA,GreseleP,KlersyC,SavoiaA,NorisP,FierroT,BozziV,MezzasomaAM,MelazziniF,BalduiniCL.EltrombopagforthetreatmentoftheinheritedthrombocytopeniaderivingfromMYH9mutations.Blood.2010;116:5832–7.33.ZaninettiC,GreseleP,BertomoroA,KlersyC,DeCandiaE,VeneriD,BarozziS,FierroT,AlberelliMA,MusellaV,NorisP,FabrisF,BalduiniCL,PecciA.Eltrombopagforthetreatmentofinheritedthrombocytopenias:aphaseIIclinicaltrial.Haematologica.2020;105:820–8.34.ZaninettiC,BarozziS,BozziV,GreseleP,BalduiniCL,PecciA.EltrombopaginpreparationforsurgeryinpatientswithsevereMYH9-relatedthrombocytopenia.AmJHematol.2019;94:E199–E201.35.OrsiniS,NorisP,BuryL,HellerPG,SantoroC,KadirRA,ButtaNC,FalcinelliE,CidAR,FabrisF,FouassierM,MiyazakiK,LozanoML,Zú?igaP,FlaujacC,PoddaGM,BermejoN,FavierR,HenskensY,DeMaistreE,DeCandiaE,MumfordAD,OzdemirGN,EkerI,NurdenP,BayartS,LambertMP,BusselJ,ZiegerB,TosettoA,MelazziniF,GlembotskyAC,PecciA,CattaneoM,SchlegelN,GreseleP,etal.Bleedingriskofsurgeryanditspreventioninpatientswithinheritedplateletdisorders.Haematologica.2017;102:1192–1203.36.BalduiniCL,NorisP,BellettiS,SpediniP,GambaG.Invitroandinvivoeffectsofdesmopressinonplateletfunction.Haematologica.1999;84:891–6.37.PecciA,VerverEJ,SchlegelN,CanziP,BoccioCM,PlatokoukiH,KrauseE,BenazzoM,TopsakalV,GreinacherA.CochlearimplantationissafeandeffectiveinpatientswithMYH9-relateddisease.OrphanetJRareDis.2014b;9:100.38.PecciA,GranataA,FioreCE,BalduiniCL.Renin-angiotensinsystemblockadeiseffectiveinreducingproteinuriaofindividualswithprogressivenephropathycausedbyMYH9mutations(Fechtner-Epsteinsyndrome).NephrolDialTransplant.2008;23:2690–2.39.SekineT,KonnoM,SasakiS,MoritaniS,MiuraT,WongWS,NishioH,NishiguchiT,OhuchiMY,TsuchiyaS,MatsuyamaT,KaneganeH,IdaK,MiuraK,HaritaY,HattoriM,HoritaS,IgarashiT,SaitoH,KunishimaS.PatientswithEpstein-FechtnersyndromesowingtoMYH9R702mutationsdevelopprogressiveproteinuricrenaldisease.KidneyInt.2010;78:207–14.2022年05月14日2857
1
6
-
曾英堅(jiān)主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 血小板存在于血液中，是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落而形成的小塊活性胞質(zhì)。血小板對(duì)機(jī)體的止血功能非常重要。當(dāng)血管受到創(chuàng)傷時(shí)，血小板能夠黏附于創(chuàng)傷處，聚集成團(tuán)，并促進(jìn)凝血，形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子，從而防止血管大量出血。可以想象，如果某些原因造成血小板減少，當(dāng)血管發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，就會(huì)持續(xù)地出血。根據(jù)血小板減少程度不同，血小板減少癥可有不同的臨床表現(xiàn)：輕者可有皮膚出血點(diǎn)、淤斑，牙齦滲血、鼻衄，重者可表現(xiàn)為臟器出血：如嘔血、黑便、血尿及腦出血等。什么是免疫性血小板減少癥？正常人血小板計(jì)數(shù)大約是100-300*109/L，低于100*109/L就屬于血小板減少。免疫性血小板減少癥在臨床上非常常見(jiàn)，它是一種由于自身免疫功能出現(xiàn)異常而導(dǎo)致的獲得性出血性疾病，主要表現(xiàn)為血小板減少，部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚紫癜和粘膜出血。免疫性血小板減少癥在人群中的發(fā)病率約為9.5/10萬(wàn)，不同年齡階段均可患病，60歲以上的老年人是疾病高發(fā)人群，育齡期女性發(fā)病率高于同齡男性。免疫性血小板減少癥是怎么發(fā)生的？免疫性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，其病因目前尚未完全明確，總體和各種原因?qū)е碌拿庖吖δ芪蓙y有關(guān)。1 病毒感染兒童急性ITP常與病毒感染有關(guān)，是病毒感染后的免疫防衛(wèi)反應(yīng)引起的免疫復(fù)合物病。2 雌激素免疫性血小板減少癥在育齡期女性中發(fā)病率較高，可能是雌激素抑制血小板生成，促進(jìn)脾臟吞噬血小板。3 遺傳因素部分研究認(rèn)為免疫性血小板減少癥與遺傳有關(guān)，但相關(guān)證據(jù)尚不充分。4 自身免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病可能合并血小板免疫學(xué)破壞。以上這些因素可能通過(guò)使患者體內(nèi)抗血小板自身抗體數(shù)量增加，細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)異常，從而使血小板破壞增加，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。免疫性血小板減少癥怎么治療？由于獲得性的免疫功能紊亂很多情況下是難以徹底糾正的，因此，部分成人免疫性血小板減少癥表現(xiàn)為病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，但是經(jīng)過(guò)有效治療，可以在一段時(shí)間內(nèi)使血小板恢復(fù)正常，獲得病情的緩解。而兒童免疫性血小板減少癥雖然表現(xiàn)更加緊急和兇險(xiǎn)，卻更容易獲得緩解。目前多數(shù)觀點(diǎn)提倡免疫性血小板減少癥的治療應(yīng)以最小的代價(jià)避免嚴(yán)重的出血發(fā)生。一般認(rèn)為，只要把患者的血小板水平控制在30*109/L或以上則屬于相對(duì)安全水平。當(dāng)成人免疫性血小板減少癥血小板計(jì)數(shù)<30*109/L或有明顯的血小板減少相關(guān)性出血特別是出現(xiàn)濕性出血（口腔、鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等）時(shí)就需要開(kāi)始治療，兒童免疫性血小板減少癥在臨床有明顯出血表現(xiàn)時(shí)，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)為多少，都需要立刻開(kāi)始治療。1 一線治療1)糖皮質(zhì)激素：療效相對(duì)確切，同時(shí)能改善血管壁功能，減輕出血。但糖皮質(zhì)激素的副作用比較大，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、青光眼，還會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和降低其免疫力，因此不建議長(zhǎng)期使用，部分患者還存在激素依賴或激素抵抗情況。2)丙球蛋白：適用于急性初診的免疫性血小板減少癥，優(yōu)點(diǎn)是起效快和副作用少，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴及停藥后病情易復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐中，成人更傾向用糖皮質(zhì)激素，兒童更傾向用丙種球蛋白。2 部分二線治療藥物和方法1)促血小板生成藥物：血小板生成素能夠與血小板表面特異性受體結(jié)合，促進(jìn)巨核系祖細(xì)胞增殖分化和成熟。rhTPO和TPO-Ras是新的二線藥物，在兒童和成人患者中顯示良好療效及安全性，短期療效相對(duì)較好，長(zhǎng)期療效尚不十分滿意；2)利妥昔單抗：在難治免疫性血小板減少癥中初始有效率約為60％，但部分患者療效不能長(zhǎng)期維持。3)手術(shù)切脾：外科脾切除術(shù)有效率為50%左右。部分患者對(duì)切脾反應(yīng)差，甚至切脾術(shù)后感染相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，手術(shù)切脾治療免疫性血小板減少癥需要謹(jǐn)慎選擇。3、中醫(yī)中藥在免疫性血小板減少的治療當(dāng)中有著重要的作用和地位。中醫(yī)藥一方面可以有效增強(qiáng)血小板功能、減少血管脆性從而減少、減輕出血癥狀，一方面又可以從綜合辨證和系統(tǒng)整體的角度來(lái)調(diào)整恢復(fù)患者的免疫平衡狀態(tài)，從達(dá)到治療目的，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)形成了很好的結(jié)合、整合效果，特使是對(duì)于慢性難治性免疫性血小板減少癥中西醫(yī)結(jié)合治療是十分重要的。專家介紹曾英堅(jiān)：主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。具有豐富的西醫(yī)臨床、中醫(yī)臨證及中西醫(yī)結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)惡性血液病、腫瘤化療后的中醫(yī)調(diào)治及不能耐受化療惡性血液病、腫瘤的中醫(yī)治療;擅長(zhǎng)中西醫(yī)綜合治療難治性免疫性血小板減少癥、白細(xì)胞減少、貧血、過(guò)敏性紫癜、難治性再生障礙性貧血;擅長(zhǎng)中醫(yī)藥聯(lián)合個(gè)體化減毒增效化療方案、去甲基化方案、最新醫(yī)學(xué)技術(shù)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方案綜合治療骨髓增生異常綜合征(MDS)、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤和老年惡性血液病。目前中西醫(yī)結(jié)合診療血液疾病的技術(shù)水平處于省內(nèi)領(lǐng)先及國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。還擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺疾病、更年期綜合征以及高脂血癥、高尿酸血癥、頭暈乏力、心慌失眠、抑郁心煩、自汗盜汗、手足心汗、畏寒燥熱、月經(jīng)不調(diào)、口苦口干、胃腸功能紊亂、免疫力下降等內(nèi)分泌失調(diào)性疾病的中醫(yī)調(diào)治和中醫(yī)疑難雜病的治療。學(xué)術(shù)任職及榮譽(yù)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)青年副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液病分會(huì)第十一屆委員會(huì)中西醫(yī)整合醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)血液康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)委員，江西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)主任委員，江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合血液病分會(huì)主任委員，江西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣分會(huì)副主任委員。全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨髓增生異常綜合征(MDS)、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤疾病診療專家組專家成員，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病中青年專家，全國(guó)第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省首批中醫(yī)藥中青年骨干人才，獲江西省委組織部、省人社廳、省衛(wèi)健委抗疫“記大功”獎(jiǎng)勵(lì)。坐診時(shí)間：總院門診：周一、周四上午，周三下午;體檢中心診后專家門診：周五上午;紅谷灘國(guó)醫(yī)堂：周一下午2021年09月20日2716
0
2
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，血小板減少是在血液系統(tǒng)里面非常重要的一類疾病，從血小板輸入指南來(lái)說(shuō)，于血小板在5萬(wàn)以上，對(duì)于小型的手術(shù)是可以進(jìn)行的，所以提醒那些血小板在5萬(wàn)以上的患者，如果臨床有一些癥狀，可以服用中藥治療，如果沒(méi)有臨床的癥狀是完全不需要治療，但是對(duì)于那些血小板在5萬(wàn)到8萬(wàn)之間的兒童，我們還是建議需要積極的服用中藥治療。兒童血小板偏少，那么他在初中、高中參加體育活動(dòng)肯定受限，另外家長(zhǎng)會(huì)比較擔(dān)心，可能影響到他的精神層面啊，對(duì)于自信心的形成，包括對(duì)于整個(gè)的人生都會(huì)產(chǎn)生非常重要的影響，所以我們建議兒童還是要采取積極的治療手段。2021年06月04日1052
0
4
-
2020年08月20日2742
0
0
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么有患者問(wèn)啊，徐老板我低到個(gè)位數(shù)了，如何來(lái)進(jìn)行治療，那么說(shuō)小板低到個(gè)位數(shù)，那么是由不同的疾病可能引起的最常見(jiàn)的是免疫性血小板減少癥，當(dāng)然還有一些惡性的血液系統(tǒng)的疾病，包括急性白血病，還有這個(gè)骨質(zhì)增生異常綜合征，再障性貧血都是可能的，我們?nèi)绾蝸?lái)簡(jiǎn)單的鑒別啊，如果他合并有貧血，或者是白細(xì)胞減少，那他肯定不是一個(gè)單純的免疫性血小板減少，那么我們。 現(xiàn)在呢，僅僅討論免疫性的血小板減少啊，對(duì)于個(gè)位數(shù)的他如果沒(méi)有明顯的出血癥狀，憑這個(gè)血小板減低時(shí)間比較長(zhǎng)了，我們可以先用中藥為主治療啊，特別是有些患者他吃很多西藥效果不好，另外還有一些其他的副作用，那么中藥治療一段時(shí)間，如果效果不好可以聯(lián)合一些西藥啊，包括我們常用的像環(huán)孢素啊，還有艾曲波帕這些來(lái)治療。2020年07月10日1862
0
6
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么，還有一個(gè)患者患者是九歲，那么現(xiàn)在目前的血小板只有個(gè)位數(shù)，呃，診斷是一個(gè)原發(fā)性血小板減少啊，那么他常用的這些西藥啊，包括中成藥都已經(jīng)用過(guò)了啊，包括環(huán)孢素達(dá)那唑啊，艾曲泊帕甚至一些中成藥啊，都已經(jīng)用過(guò)了，那么他求助于我們啊，問(wèn)這種情況應(yīng)該怎么辦。 我覺(jué)得應(yīng)該是首先啊，還是要明確一下他的診斷，因?yàn)橛袠O個(gè)別的患者，他不屬于單純的小板減少啊，他可能屬于骨髓增生異常綜合征，還是要進(jìn)行相關(guān)的排查，另外就從用藥上來(lái)講啊，我們通過(guò)辯證可以按照患者目前的情況啊，給予中藥來(lái)處理，因?yàn)檫@個(gè)患者現(xiàn)在目前沒(méi)有明顯的出血癥狀，家屬也能理解他的情況，那我們建議患者啊，可以服用一段中時(shí)間中藥來(lái)治療。2020年06月28日960
0
0
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，今天再跟大家強(qiáng)調(diào)一下，對(duì)于這種原發(fā)性的血小板減少癥，如果沒(méi)有明顯的出血癥狀，其實(shí)他最容易啊出現(xiàn)的問(wèn)題就是治療過(guò)度啊，那我們說(shuō)治療過(guò)度包括激素用的時(shí)間比較長(zhǎng)，那么因?yàn)檠“逶?萬(wàn)以上，基本上對(duì)于成人來(lái)講沒(méi)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)的話還是安全的啊，對(duì)于小孩來(lái)講的話，我們這個(gè)小板放寬到5萬(wàn)。 那么，在這個(gè)數(shù)值之上，如果我們還一直大劑量啊或者用完激素之后，這個(gè)激素對(duì)人體造成了嚴(yán)重的副反應(yīng)水牛背高血糖高血壓。 然后只是代謝異常，像這些問(wèn)題啊，就是藥物相關(guān)的問(wèn)題，所以我們說(shuō)，對(duì)于那些慢性的啊，血小板減少?zèng)]有明顯的癥狀啊或者出血傾向不明顯的需要把不太低的患者，其實(shí)建議什么中藥治療它的副作用更低。2020年06月24日1033
0
2
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 對(duì)于成年人的血小板減少啊，跟我們說(shuō)因?yàn)槌赡耆怂麑?duì)這個(gè)自己的自控力比較強(qiáng)，那么血小板在30以上，也就是3萬(wàn)以上，其實(shí)是可以不需要治療的，除非有癥狀呢，我們覺(jué)得可以對(duì)癥吃一點(diǎn)中藥，如果血小板在2萬(wàn)到3萬(wàn)就是20到30之間沒(méi)有明顯的癥狀，也可以觀察，也可以簡(jiǎn)單服用一點(diǎn)西藥，包括一些小劑量的激素，如果血小板在2萬(wàn)以下，伴有明顯的出血癥狀，我們才開(kāi)始積極的治療，但是血管在1萬(wàn)以上沒(méi)有明顯的癥狀，其實(shí)我們還可以觀察或者是服用中藥來(lái)進(jìn)行治療，那我們的原則就是維持患者的生活質(zhì)量。 或者說(shuō)是不影響患者的生活質(zhì)量，然后對(duì)病人進(jìn)行治療，那么主要是改善患者的癥狀，如果說(shuō)服藥不影響患者的這個(gè)一般的狀態(tài)啊，能夠提高血小板當(dāng)然是可以應(yīng)用。2020年06月17日1135
0
1
-
唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么對(duì)于兒童的啊，免疫性血小板減少癥，因?yàn)檫@個(gè)大多數(shù)的兒童在成年以后這個(gè)血小板減少就會(huì)自然而然的就痊愈了啊，那我們說(shuō)在兒童期其實(shí)就是保證兒童的安全就可以了啊，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)很多的患者，特別是兒童的話，在服藥的時(shí)候就追求這個(gè)血管到正常，那么。 長(zhǎng)期的服用激素啊，或者是像H文化，他可能會(huì)造成這種肝腎功的影響啊，那么不但是影響到患者的這個(gè)發(fā)育。 對(duì)肝臟腎臟可能造成一定的影響啊，而且后期呢，其實(shí)患者他的獲益啊，并不是太大，因?yàn)樗“迦绻鼙３衷?萬(wàn)以上的話，其實(shí)還是非常安全的，所以我們?cè)谶@個(gè)階段其實(shí)可以服用中藥來(lái)進(jìn)行治療，減少其他藥物對(duì)于患者的影響。2020年06月17日877
0
2
血小板減少相關(guān)科普號(hào)
張磊醫(yī)生的科普號(hào)
張磊 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院
血液內(nèi)科
5719粉絲5萬(wàn)閱讀
呂曉娟醫(yī)生的科普號(hào)
呂曉娟 主任醫(yī)師
杭州市兒童醫(yī)院
兒內(nèi)科
2787粉絲29.8萬(wàn)閱讀
佟紅艷醫(yī)生的科普號(hào)
佟紅艷 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
血液病科
6763粉絲36.9萬(wàn)閱讀