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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 1.口服小分子非肽類TPO-RA和rhTPO作用機(jī)制有無差別？目前國內(nèi)上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕?？诜PO-RA對JAK、STAT磷酸化的激活較弱，對AKT通路沒有刺激作用。而rhTPO與TPO受體胞外段結(jié)合引起其構(gòu)象改變，激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信號通路，刺激多能造血干細(xì)胞、巨核祖細(xì)胞、多倍體巨核細(xì)胞的發(fā)育及成熟，促進(jìn)血小板生成。2.口服小分子非肽類TPO-RA的作用僅僅局限于升血小板嗎？艾曲泊帕、海曲泊帕還具有鐵螯合作用，可減少鐵過載，有助于改善器官及骨髓功能，但也要警惕長期服用也有導(dǎo)致鐵缺乏的可能。TPO-RA開可以通過與造血干/祖細(xì)胞表面的TPO受體結(jié)合，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化及多能造血祖細(xì)胞擴(kuò)增；有研究TPO-RA兼有免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫耐受的作用。3.注射用羅普司亭和口服TPO-RA有啥區(qū)別？羅普司亭是小分子擬肽類TPO-RA，已在美、歐、日等多個(gè)國家地區(qū)上市，用于治療ITP、SAA等。國內(nèi)的仿藥也已經(jīng)上市。4.口服小分子非肽類TPO-RA是餐前還是餐后服用最合適？艾曲泊帕和海曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中含有金屬離子螯合基團(tuán)，與抗酸藥或含多價(jià)陽離子的其他產(chǎn)品（如奶制品和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑）合用時(shí)會顯著降低藥物暴露量，影響療效，因此需與食物或其他藥品至少間隔2h以上（空腹給藥）。阿伐曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中不含金屬離子螯合基團(tuán)，不受飲食限制，可與餐同服，即便肝功能損害及輕中度腎功能損害患者，也無需調(diào)整劑量或者擔(dān)心對療效的影響，這是阿法曲波帕的優(yōu)勢，三者療效誰強(qiáng)誰弱還缺乏頭對頭隨機(jī)對照臨床研究證實(shí)。5.使用升血小板藥物治療ITP多長時(shí)間有效？約1~2周起效，有效率達(dá)60%以上，常常需進(jìn)行個(gè)體化維持治療，這是因?yàn)橐鹧“宓脑虼蠖啾容^復(fù)雜，至少包括了免疫破壞和生成減少兩種主要因素，部分患者可能存在暫時(shí)沒有暴露出來深層次的原因，如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遺傳因素。6.rhTPO或者TPO-RA這些升血小板藥物有哪些值得關(guān)注的副作用？a)使用TPO-RA時(shí)，一定要重視動、靜脈血栓事件的發(fā)生，尤其是有血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為高發(fā)人群，使用前有必要進(jìn)行血栓/栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評估。使用TPO-RA治療目的不是一定要使血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常水平，而是因人而異，達(dá)到個(gè)體相應(yīng)的安全水平即可，如部分老年患者達(dá)到50×109/L就可以使患者獲得很好的生活質(zhì)量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕較常見的不良反應(yīng)是肝毒性，劑量調(diào)整期間建議肝功能要每2周檢測1次，達(dá)到穩(wěn)定劑量后，每月檢測1次，肝功能損害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治療還要注意白內(nèi)障的監(jiān)測。d)部分ITP患者在應(yīng)用TPO-RA治療期間出現(xiàn)骨髓網(wǎng)狀纖維增生（MF-1級），骨髓纖維化與所應(yīng)用TPO-RA的種類、劑量和療程無關(guān)，絕大多數(shù)患者停用TPO-RA后骨髓纖維化可逆轉(zhuǎn)，在啟動TPO-RA治療前，如果骨髓活檢顯示＞MF-2級或膠原纖維增生，不推薦應(yīng)用TPO-RA治療。如MF-3級或膠原纖維增生，需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或羅普司亭還要警惕藥物中和抗體，雖然發(fā)生率極低，但也存在導(dǎo)致血小板反應(yīng)丟失風(fēng)險(xiǎn)。7.升血小板藥物劑量調(diào)整中的注意事項(xiàng)有哪些？因人而異，強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化原則，每次調(diào)整劑量后，需觀察2周，評估后再考慮是否繼續(xù)調(diào)整劑量，當(dāng)然血常規(guī)檢測也要注意靈活，存在出血時(shí)，或者需要創(chuàng)傷性檢查時(shí)隨時(shí)評估。減量時(shí)建議首先降低劑量，再延長給藥間隔，穩(wěn)妥起見，在劑量調(diào)整期間，需密切監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。治療ITP時(shí)，若足劑量應(yīng)用2周無效，應(yīng)考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物；治療SAA、較低危MDS、CIT時(shí)；若足劑量應(yīng)用2~3個(gè)月無效，考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物。當(dāng)然，更換藥物的同時(shí)，要進(jìn)一步查找引起血小板減少的原因，不要被一元論的傳統(tǒng)思維模式拘束！8.血小板減少患者服藥過程中網(wǎng)絡(luò)咨詢?nèi)绾蔚玫礁训闹笇?dǎo)？初次問診一定要簡要復(fù)述一下病史：如患病時(shí)長，有沒有其他疾病，出血情況怎么樣？已經(jīng)做了哪些檢查等，盡可能詳細(xì)一些，便于醫(yī)生迅速掌握病情，即使是線下剛看過門診的患者，也建議重復(fù)敘述一遍，因?yàn)獒t(yī)生面臨的患者不止以為喲。反復(fù)核對是正確指導(dǎo)用藥的大前提。由于血小板減少原因復(fù)雜，藥物調(diào)整也因人而異，因此，建議每次文章列一個(gè)表格，手工畫一個(gè)也是可以的喲。內(nèi)容主要包括時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，最好從第一次就診開始，用藥情況，主要是激素、促進(jìn)血小板生成的藥物，其他輔助用藥等。參考文獻(xiàn)：促血小板生成藥物臨床應(yīng)用管理中國專家共識（2023年版）中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.中華血液學(xué)雜志.2023.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002聲明：血小板減少原因十分復(fù)雜，本科普文章僅僅作為參考，但不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)。建議一定要線下就診，尤其是病情危重時(shí)！如對本科普內(nèi)容有異議，請留言指正！如果內(nèi)容涉及到侵權(quán)，也請留言聯(lián)系我們！2023年10月08日
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 阿貝西利白細(xì)胞中心粒，血小板都低于正常值，如果是不太低，不打深敗針，您建議口服什么？嗯，看你低到什么程度，如果不是很低的話，稍微低一點(diǎn)點(diǎn)，我們屬于一度的下降，不打深白針的話，一般我們不需要處理都可以，如果你想要用一些口服藥，那一些中成藥，包括像生板方啊，申雪方，這是是我們醫(yī)院可以開的，但大家請掛中醫(yī)科的號去開啊，因?yàn)槲议_不出來這個(gè)東西給你，但是確實(shí)是有一定的效果，之前我們可以開的時(shí)候也給病人用過，是有一定的效果，那還有病人去開，像什么復(fù)方造反丸呢，地于生白片吶，包括利可君啊，這些藥也有一定的療效，但是療效是不如生白針升血小板針哪的那么快的，對于你來說，如果說只是一個(gè)很低的下降，比方說白細(xì)胞還有三點(diǎn)幾中，心率還有1.34，那這種情況下不處理都是可以的。2023年01月17日48
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曾英堅(jiān)主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 近來，一面寫著"妙手神醫(yī)，華佗再世"的錦旗被送到了江西省中醫(yī)院血液科門診。送旗人劉女士步伐輕快，笑容滿面的走進(jìn)了門診，握著曾英堅(jiān)主任的手連連表示感謝，感謝曾主任讓她的生活重新變得明朗起來。這究竟發(fā)生了什么令劉女士如此感激呢?故事從頭說起，劉女士今年28歲，性格樂觀開朗，每天都是笑呵呵的，沒什么煩惱事一樣。2021年4月常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計(jì)數(shù)為58×10^9/L，于是劉女士便去了某省級醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為“免疫性血小板減少”，當(dāng)時(shí)血小板雖低于正常值，人卻是沒什么不舒服，也沒出現(xiàn)癥狀，予咖啡酸片標(biāo)準(zhǔn)劑量服用，自己又服用花生衣等食療升血小板，2021年6月，再次檢查卻發(fā)現(xiàn)血小板不升反跌，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)為歷來最低，才43×10^9/L，并出現(xiàn)了刷牙出血的癥狀，這讓劉女士的心一下子懸了起來，陷入了焦慮狀態(tài)，遂再次去醫(yī)院就診，并建議使用激素治療，在劉女士堅(jiān)定表示拒絕的情況下，該院醫(yī)生建議劉女士到江西省中醫(yī)院血液科找曾英堅(jiān)主任，劉女士并未第一時(shí)間來院就診，而是在多方打聽后，了解到曾主任治療血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)頗豐，才下定決心找到曾英堅(jiān)主任，期望能通過中藥提升血小板到正常范圍并改善出血的癥狀。2022年1月16日劉女士初次就診，接診后，曾英堅(jiān)主任對劉女士進(jìn)行了詳細(xì)的問診，了解到劉女士除了血小板減少外，平常四肢易起風(fēng)團(tuán)，間斷牙齒出血，平素覺腿酸，起病以來易焦慮，舌淡苔薄黃稍膩，脈沉弱，四診合參，曾主任運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治理論，中醫(yī)辨病屬紫癜病，辨證屬脾虛濕阻證，用健脾祛濕、益氣活血中藥進(jìn)行治療。服藥1周后，劉女士發(fā)現(xiàn)近幾日未起風(fēng)團(tuán)，并且自己的血小板一下子提升至118×10^9/L(正常范圍125-350×10^9/L)，劉女士喜出望外，感嘆中醫(yī)藥療效竟能有如此之佳!這無疑給劉女士打了一針強(qiáng)心劑，即使中間因自身原因出現(xiàn)過鼻出血半小時(shí)不止的情況，也始終相信中醫(yī)，繼續(xù)堅(jiān)持中藥的整體調(diào)治。2022年4月份起，劉女士停用咖啡酸片，僅僅服用中藥治療，到2022年8月份多次復(fù)查血小板均穩(wěn)定在200×10^9/L以上，收效之好遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了劉女士以及其家人的預(yù)期，故有了開頭送錦旗的畫面。血小板減少癥屬于中醫(yī)“紫癜”、“血證”等范疇，目前臨床上治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及促血小板生成藥物治療為主，急性患者療效尚佳，但慢性患者病情遷延反復(fù)，容易發(fā)展為難治型，此外臨床上有許多患者血小板只是輕度降低，處于80-90×10^9/L的范圍，此類患者多見于青年人，現(xiàn)代人生活習(xí)慣的改變，加上工作節(jié)奏快，生活壓力大，多方面造成機(jī)體內(nèi)一些不明原因的血小板減少，一定程度會影響到生活質(zhì)量。曾英堅(jiān)主任介紹，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合在該類患者的治療上有其獨(dú)特的療效優(yōu)勢，一方面在辨證論治原則指導(dǎo)下應(yīng)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療可有效提升或穩(wěn)定血小板計(jì)數(shù)、改善全身不適癥狀;另一方面應(yīng)用中醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無副作用，可很好地在疾病的整體康復(fù)上給患者帶來獲益!????2022年12月06日170
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 之前有給各位出過一期有關(guān)于肺癌患者化療后出現(xiàn)血小板下降該如何處理的科普視頻。今天給大家用文字的形式再做一次詳細(xì)的介紹。幾乎全部的化療藥物均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制會引發(fā)白細(xì)胞、血小板減少，紅細(xì)胞、血紅蛋白降低。腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）是指抗腫瘤化療藥物對骨髓巨核系細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致血小板生成不足和過度破壞，致使外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常值。其中紫杉類、蒽環(huán)類、鉑類、吉西他濱等化療藥物較易引起CIT，CIT可造成患者化療藥物劑量降低、化療時(shí)間延遲甚至終止化療，并增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板減少到底該怎么處理。首先，需要知道血小板一般是在化療后3-4天開始下降，其最低點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間和降低的幅度與化療藥物、劑量、是否聯(lián)合用藥以及患者的個(gè)體差異和化療次數(shù)有關(guān)。所以化療后定期復(fù)查血常規(guī)非常有必要。如果發(fā)現(xiàn)了有血小板指標(biāo)下降，先看患者處于哪個(gè)等級：一級下降是100-75×109/L，二級下降是75-50×109/L，三級下降是50-25×109/L，四級下降是小于25×109/L，五級為死亡。再看是否有出血，如果有出血或沒有出血但血小板小于等于10×109/L，都需要輸注PLT（血小板）或輸注PLT聯(lián)合rhTPO（重組人血小板生成素）治療。那如果沒有出血，血小板在10-75×109/L這個(gè)區(qū)間，需要使用rhTPO或rhIL-11（重組人白介素-11）治療，血小板在75-100×109/L這個(gè)區(qū)間，預(yù)防性使用rhIL-11，監(jiān)測血小板情況。中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家共識2019版也推薦應(yīng)用TPO受體激動劑用于CIT治療。目前這類藥物只有海曲泊帕是目前唯一獲批ITP和SAA雙適應(yīng)癥的TPO-RA。這也可作為一個(gè)新的選擇。也希望以后能有更多更好的口服藥物可以選擇，不用打針，不用再痛上加痛。2022年10月14日1852
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，我們說血腰板的主要功能是什么？它的主要功能就是止血，那么對于血小板減少的患者，他的止血的功能會有明顯的下降，所以說小板減少的患者更容易出血，那么在治療上，特別是在血小板沒有升起來的時(shí)候，醫(yī)生會幫助患者進(jìn)行止血治療啊，那么這種辦法可以幫助填補(bǔ)血小板，減少帶來的這種出血的風(fēng)險(xiǎn)啊，所以我們說血小板減少的患者是需要進(jìn)行止血治療的。當(dāng)然隨著血小板的高低的不同，可能會有選用止血藥的不同啊，這個(gè)要在治療的當(dāng)時(shí)，根據(jù)血小板的具體的情況，由當(dāng)值的醫(yī)生進(jìn)行判斷。2022年08月07日320
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湯麗娜副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療后最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制，常常因此影響患者之后的劑量強(qiáng)度及劑量密度。骨髓抑制中除了最常見的粒細(xì)胞減少外，血小板的減少也非常的常見，而且往往血小板的減少比粒細(xì)胞的減少更讓醫(yī)生和患者煩惱。一、血小板的降低往往出現(xiàn)的較晚血小板減少是另一個(gè)化療最常見的不良反應(yīng)，也是骨髓抑制的表現(xiàn)。血小板的減少往往比白細(xì)胞的減少出現(xiàn)的稍晚幾日，但是恢復(fù)需要的時(shí)間也更長。?二、血小板降低如何處理1.化療后首次出現(xiàn)血小板降低者，應(yīng)及時(shí)給與白介素-11或促血小板生成素治療；具體在用藥的選擇上，建議年齡較大的患者及血小板<5010^9/L，首選促血小板生成素治療。2.在之前化療后出現(xiàn)過血小板降低的患者，建議對化療相關(guān)性血小板減少進(jìn)行二級預(yù)防，即在化療后，血小板尚未開始明顯下降的時(shí)候進(jìn)行預(yù)防性升血小板治療；可以有效的改善血小板下降的程度及縮短血小板減少的時(shí)間。3.當(dāng)血小板特別低的時(shí)候，比如<2010^9/L，建議申請單采血小板輸注；但需要注意的是，這種方法也會帶來不少免疫反應(yīng)，造成輸入無效，因此一定不能濫用。4.在血小板降低的時(shí)候，應(yīng)避免摔倒，避免劇烈運(yùn)動，避免進(jìn)食過硬的食物；同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防便秘，避免用力大便等。5.注意飲食的均衡，配合一些口服的升血藥物。?當(dāng)然最關(guān)鍵的還是化療后的及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，盡早的發(fā)現(xiàn)骨髓功能的異常，并且及時(shí)的給與相應(yīng)的治療。作為正在接受化療的患者，應(yīng)該及時(shí)的做好血常規(guī)的復(fù)查，并且及時(shí)的將結(jié)果反饋給自己的醫(yī)生。2022年08月05日375
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夏效升主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 血液內(nèi)科 ITP約占所有妊娠相關(guān)血小板減少患者的4%~5%。妊娠可誘發(fā)ITP，可加重ITP，一般分娩之后血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)到孕前水平。在妊娠婦女中診斷ITP需要排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少。ITP孕婦的治療與非孕婦不同。首先,許多用于治療ITP的藥物可能會導(dǎo)致妊娠期糖尿病、高血壓和精神疾病等問題復(fù)雜化。第二,胎兒也會受到孕婦ITP的影響?？寡“蹇贵w可以穿過胎盤,減少胎兒血小板數(shù)目,有時(shí)會引起出血。ITP藥物可以影響胎兒生長和發(fā)育,這是在選擇妊娠期治療方案時(shí)應(yīng)考慮到的。第三,最后分娩過程可能會出人意料。做好懷孕的ITP患者的分娩準(zhǔn)備需要血液科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和新生兒醫(yī)生密切合作。在妊娠相關(guān)的ITP治療中,應(yīng)考慮出血癥狀和血小板計(jì)數(shù)。一般來說,如果血小板計(jì)數(shù)大于30x109/L和病人無出血癥狀，可停止治療密切觀察。若孕婦出血、在妊娠任何階段血小板計(jì)數(shù)小于20x109/L或晚期妊娠時(shí)血小板計(jì)數(shù)20~30x109/L，都需要治療。如果進(jìn)行侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)該增加到安全水平(通常>30x109/L)。糖皮質(zhì)激素是這類病人首選的治療方法,應(yīng)該使用最小劑量來保持血小板數(shù)目在安全范圍內(nèi),從而減少副反應(yīng),潑尼松的推薦起始劑量為10mg/d。使用低劑量的糖皮質(zhì)激素可減少對胎兒的副反應(yīng),因?yàn)榇蠹s90%的糖皮質(zhì)激素劑量在胎盤中代謝。在對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或耐受，或者需要快速增加血小板計(jì)數(shù)的孕婦,有使用丙種球蛋白IVIg的指征。按照1g/(kg·d)共2天,或者按照0.4g/(kg·d)共5天,或與低劑量潑尼松聯(lián)合使用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIg的初始治療失敗,所有二線治療方案往往令人擔(dān)心。脾切除術(shù)可用于對現(xiàn)有藥物不耐受以及有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的妊娠ITP患者。如果必須行脾切除術(shù),最好在妊娠中期進(jìn)行。利妥昔單抗不是妊娠期使用的最佳藥物。2022年08月05日193
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血小板減少相關(guān)科普號
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夏雯 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
腫瘤內(nèi)科
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