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鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療指南改編工作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)通信作者：吳潤(rùn)暉，國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn?中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2020年5月共同發(fā)起，在高質(zhì)量國(guó)際循證指南基礎(chǔ)上，采用ADAPTE方法對(duì)近十年兒童ITP指南進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)、遴選和整合，增加了中國(guó)高質(zhì)量證據(jù)并遵循現(xiàn)有指南改編理論框架形成的改編指南。本指南涵蓋了有關(guān)兒童ITP診斷和治療方面的12個(gè)臨床問(wèn)題，形成24條推薦意見，旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)兒童ITP的臨床診療實(shí)踐。2022年08月04日
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曾英堅(jiān)主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 血小板減少癥，是指血液中血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/L。血小板減少包括原發(fā)性的和繼發(fā)性的。原發(fā)性的免疫血小板減少癥，是一種復(fù)雜多機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主，部分患者可僅有血小板減少，沒有出血癥狀。繼發(fā)性血小板減少包括多種血液性疾病、風(fēng)濕性免疫病、放化療損傷及藥物相關(guān)性血小板減少。根據(jù)血小板減少程度可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)：輕者可有皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血、鼻衄，嘔血、黑便、血尿甚至月經(jīng)淋漓不盡等;重者可表現(xiàn)為臟器出血：如腦出血等。2021年11月29日江西省中醫(yī)院血液科門診慕名來(lái)了一位患者，她神情焦慮、面容憔悴，焦急的在血液科門診外不停的徘徊著等待曾英堅(jiān)主任為她診治。在初步詢問(wèn)后，了解到該女士月經(jīng)已經(jīng)持續(xù)20余天，至就診之時(shí)仍未結(jié)束。5年前該患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)血小板減少，于是四處求醫(yī)進(jìn)行相關(guān)治療，期間服用過(guò)激素治療也嘗試過(guò)服用中藥進(jìn)行調(diào)理，但是血小板始終無(wú)明顯提高，只能基本維持在低值，大概30X10^9/L左右。由于患病期間，未見明顯不適，患者也未再接受其他治療。然而，時(shí)間一轉(zhuǎn)眼來(lái)到了2021年，患者11月份行經(jīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，從11月8日開始行經(jīng)至10日，期間月經(jīng)暫停4日，后自14日至29日，月經(jīng)未止，淋漓不盡，量時(shí)多時(shí)少，顏色偏淡，未見明顯血塊。于11月28日他院行血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示：PLT：26X10^9/L，HGB：70g/L?；颊邽榇烁械绞只艔?，內(nèi)心忐忑不已，于是在四處打聽之下，輾轉(zhuǎn)得知江西省中醫(yī)院血液科曾英堅(jiān)主任針對(duì)此類病癥，具有自己獨(dú)特的診療方案，為了進(jìn)一步得到治療，便匆忙趕來(lái)就診。曾英堅(jiān)主任了解到病人情況后，先是對(duì)病人進(jìn)行一番安慰，穩(wěn)定病人情緒后，對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)仔細(xì)的詢問(wèn)，得知該患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)頭暈乏力。其自覺平素稍怕冷，納可。寐可。二便平。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。曾主任經(jīng)過(guò)四診合參后，認(rèn)為該患者病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)病，辨證后認(rèn)為其證為氣不攝血?！皻鉃檠畮洝?，患者長(zhǎng)期因血小板減少，服藥治療，傷及自身正氣，久而至脾氣虛損。脾虛日久，中氣虛弱，甚或下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，可出現(xiàn)月經(jīng)延長(zhǎng)或者月經(jīng)淋漓不盡。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)均為氣虛之象。故曾英堅(jiān)主任予以益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)血之法?；颊叻幰粍┖蠹纯叹鸵娦Я?，持續(xù)半月之久的月經(jīng)居然被止住了!這個(gè)結(jié)果讓患者驚喜萬(wàn)分，立刻給曾主任反應(yīng)療效并且驚嘆曾英堅(jiān)主任的高超醫(yī)術(shù)，激動(dòng)不已的對(duì)曾主任表達(dá)了她的感激之情。曾英堅(jiān)主任介紹說(shuō)，中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)在于扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)。不僅僅對(duì)于月經(jīng)淋漓不盡甚至是針對(duì)相關(guān)的血液病治療，經(jīng)過(guò)辨證論治，中醫(yī)藥可以對(duì)疾病起到很好的治療效果?？破招≌n堂月經(jīng)延長(zhǎng)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，是指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)期超過(guò)7天以上，甚或淋漓半月方凈者，亦稱為“月水不斷”“經(jīng)水延長(zhǎng)”。西醫(yī)上面的排卵障礙性異常子宮出血所引起的經(jīng)期延長(zhǎng)，可參考本病。如果患者出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)血淋漓持續(xù)半月不盡者，有發(fā)展成崩漏的趨勢(shì)。因此，建議患者及時(shí)就診，治療得當(dāng)，一般預(yù)后較好。日常生活中血小板減少預(yù)防措施：發(fā)生血小板減少，預(yù)防出血是非常重要的。如果護(hù)理不當(dāng)，有可能會(huì)導(dǎo)致出血癥狀更加嚴(yán)重。日常生活方面：不要使用硬毛的牙刷刷牙，勤洗澡、勤換衣服，避免發(fā)生皮膚的感染，盡量的不要抓撓皮膚。避免熬夜，要多吃水果蔬菜，多補(bǔ)充維生素C。飲食方面平常忌辛辣刺激性食物，可以多吃一些清淡的、有營(yíng)養(yǎng)的、有助于升高血小板的食物。比如可以吃一些花生、豬蹄等，也可以多吃新鮮的蔬菜和水果。工作鍛煉方面，勞逸結(jié)合，始終保持心情愉快。日?？梢赃m當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但不要進(jìn)行劇烈的活動(dòng)，避免發(fā)生磕傷、碰傷。當(dāng)然，如果出現(xiàn)血小板明顯減少的情況，還是要積極去醫(yī)院就診治療，以免影響正常的生活。2022年07月05日398
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由多種機(jī)制共同參與的獲得自身免疫病。該病是由于機(jī)體對(duì)于自身的血小板抗原的免疫耐受，產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞和血小板生成不足，出現(xiàn)血小板減少。臨床表現(xiàn)主要是皮膚黏膜出血，部分可以僅有血小板減少，沒有出血癥狀。此外，ITP不同年齡段均可發(fā)病，60歲以上人群的發(fā)病率明顯增高，育齡期的女性發(fā)病率高于同期男性。一般兒童多為急性型，成人多為慢性型，兩種類型在發(fā)病年齡、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后等方面各有不同。由于ITP的診斷目前仍是臨床排除性診斷，缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢察指標(biāo)，因此，ITP的鑒別診斷尤為重要。[ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)]1.至少兩次血小板計(jì)數(shù)低于正常（10010^9），血細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。2.體檢脾臟一般不增大。3.骨髓檢查巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，有成熟障礙。4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。[ITP的分型與分期]1.新診斷的ITP確診后的3個(gè)月以內(nèi)的患者。2.持續(xù)性ITP確診后3～12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。3.慢性ITP指血小板減少超過(guò)12個(gè)月的ITP患者。4.重癥ITP指血小板＜1010^9/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或者常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀，且需要用其他生血小板藥物治療或者增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。5.難治性ITP指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以降低出血危險(xiǎn)；除外了其他引起的血小板減少癥的原因。至于ITP的治療方面，ITP無(wú)根治方法，且大都預(yù)后良好，更多的ITP死于感染，所以針對(duì)該病的治療應(yīng)該用于伴有嚴(yán)重癥狀的ITP而不是所有的ITP患者。治療的目的是使患者血小板提高至正常水平，防止嚴(yán)重出血，降低死亡率，而不是讓血小板計(jì)數(shù)正常。臨床上也常采用中西醫(yī)結(jié)合的策略治療，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療有助于減輕西藥的不良反應(yīng)、減少西藥的給藥劑量、縮短治療療程以及改善血液的狀態(tài)，減少出血事件的發(fā)生。[病例]患者，男，66歲，被診斷為ITP3月余，兼有2型糖尿病，前列腺增生。無(wú)特殊不適，自汗，納眠可，二便調(diào)。3月前因PLT1×10^9/L入外院治療，給予丙球蛋白治療后PLT升至74×10^9/L，現(xiàn)血常規(guī)提示PLT為68×10^9L。1.中藥:黃芪30、白術(shù)15、蒲黃炭30、貫眾炭30、棕櫚炭30、藕節(jié)炭30、茜草炭15、焦三仙15、高良姜6、甘草6、地錦草15、墨旱蓮15、紫珠草30、仙鶴草30、虎杖20、牡丹皮15、赤芍15、生地20、水牛角30。2.中藥膏方:水牛角粉500、紫珠草粉450、地錦草450、仙鶴草450、腫節(jié)風(fēng)450、大棗100、枸杞150、茵陳100、黃芩100、黃芪200、蟲草60(兌入)、肉蔻60、阿膠300、木糖醇100患者老年男性，血小板減少3月余，行相關(guān)檢查并排除其他疾病，后確診為原發(fā)性血小板減少癥。要求注意活動(dòng)性出血等。給予中藥處方，蒲黃炭、貫眾炭、茜草炭、地錦草、墨旱蓮、紫珠草涼血止血，棕櫚炭、藕節(jié)炭、仙鶴草收斂止血，虎杖、水牛角清熱解毒，牡丹皮、赤芍、生地清熱涼血，焦三仙、白術(shù)、黃芪益胃健脾，高良姜用以溫中。膏方中腫節(jié)風(fēng)祛風(fēng)活血，茵陳、黃芩清熱解毒祛濕，黃芪、大棗、肉蔻以健脾，蟲草、枸杞補(bǔ)腎益精，阿膠養(yǎng)血止血。中藥跟膏方整體調(diào)理，以期達(dá)到改善生活質(zhì)量、改善血象，控制疾病進(jìn)展的目的。2022年07月01日2502
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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 患者，男性，46歲。初診日期：2021年10月11日。主訴：化療后血細(xì)胞減少（主要血小板減少）5月?，F(xiàn)病史：患者2020年11月在廣州市金沙州醫(yī)院確診肺癌（T2N2M1，,ⅣB期），12月于中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院行手術(shù)姑息切除，術(shù)后行紫杉醇+卡鉑方案化療5程，末次化療后出現(xiàn)WBC<3.5×109/L，HB<100g/L,PLT<10×109/L,皮膚散在紫癜。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：巨核細(xì)胞減少，骨髓活檢病理：符合化療后骨髓抑制。經(jīng)過(guò)大量反復(fù)輸注血小板，應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子、重組人血小板生成素、艾曲波帕和阿伐曲波怕治療3月后血小板無(wú)升高，后轉(zhuǎn)往中山市中醫(yī)院診治，骨髓涂片：骨髓增生減低，全片未見巨核細(xì)胞，在上述刺激骨髓造血治療基礎(chǔ)上，加用中藥治療效果仍不理想，在反復(fù)輸注血小板情況下PLT<10×109/L?；颊咔捌谥委熝“鍦p少已花費(fèi)巨大，來(lái)診?？滔掳Y見：面色萎黃，皮膚散在紫癜，腰酸乏力，盜汗，舌淡苔白，脈弦細(xì)。WBC3.9×109/L，HB89g/L,PLT6×109/L。既往史：無(wú)特殊。診斷：中醫(yī)診斷：虛勞（精血陰虛證）西醫(yī)診斷：1.化療后骨髓抑制2.肺部腫瘤綜合治療后治法：填精養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)血處方：1.湯藥：仙鶴草90g??女貞子30g??旱蓮草40g??枸杞子15g??炙黃芪40g?熟地40g????當(dāng)歸15g????炒白術(shù)30g??黨參30g????白芍15g???茜草40g????地榆40g????黃精30g???紫河車20g???生地黃15g?炒麥芽30g共7付，隔日1付，翻煎。2.中成藥：再造生血膠囊?1.6g?日3次?口服；地榆升白片???4片?日3次?口服3.西藥：十一酸睪酮軟膠囊?40mg?日3次?口服。?二診，日期：2021年10月25日現(xiàn)病史：癥狀舌脈較初診無(wú)明顯變化，WBC3.9×109/L，HB89g/L,?PLT6×109/L。處理：中藥湯劑加菟絲子30g，平補(bǔ)陰陽(yáng)。中成藥加用：歸脾丸8丸日3次?口服?三診，日期：2021年11月8日現(xiàn)病史：癥狀舌脈較初診無(wú)明顯變化，WBC4.0×109/L，HB96g/L,?PLT12×109/L。處理：考慮患者久病傷及肝腎精氣陰陽(yáng)，中藥湯藥加巴戟天30g，溫陽(yáng)補(bǔ)腎，醋龜板30g（先煎），滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，陰陽(yáng)互求，枸杞子改為30g，增補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰益精之效。具體如下：仙鶴草90g??女貞子30g??旱蓮草40g??枸杞子30g???炙黃芪40g?熟地40g???當(dāng)歸15g?????炒白術(shù)30g??黨參30g?????白芍15g???茜草40g???地榆40g????黃精30g?????紫河車20g?生地黃15g?菟絲子30g?巴戟天30???醋龜板30g（先煎）?炒麥芽30g共7付，隔日1付，翻煎。中成藥及西藥同前?四診，日期2021年11月22日現(xiàn)病史：紫癜較前明顯減少，乏力，口干，盜汗，其余癥狀舌脈較初診無(wú)明顯變化，WBC3.30×109/L，HB94g/L,PLT14×109/L。處理：中藥湯藥改旱蓮草50g，黃精40g，生地黃20g，醋龜板40g（先煎）以增強(qiáng)填精養(yǎng)陰退虛熱之力。仙鶴草90g???女貞子30g??旱蓮草50g??枸杞子30g?炙黃芪40g?熟地40g????當(dāng)歸15g????炒白術(shù)30g???黨參30g???白芍15g???茜草40g????地榆40g????黃精40g????紫河車20g??生地黃20g?菟絲子30g??巴戟天30???醋龜板40g（先煎）??炒麥芽30g共7付，隔日1付，翻煎。中成藥及西藥同前?五診，日期：2021年12月13日現(xiàn)病史：紫癜基本消退，口干，盜汗減少，其余癥狀舌脈較初診無(wú)明顯變化，WBC3.41×109/L，HB96g/L,PLT22×109/L。處理：效不更方，中藥湯劑共7付，隔日1付，翻煎。中成藥及西藥同前。?六診，日期：2021年12月27日現(xiàn)病史：癥狀舌脈較初診無(wú)明顯變化，WBC3.18×109/L，HB110g/L,PLT26×109/L。處理：白細(xì)胞升高不明顯，白細(xì)胞屬于中醫(yī)“氣”范疇，中藥湯藥增炙黃芪50g，黨參40g以增強(qiáng)益氣補(bǔ)虛之力，共7付。?七診，日期：2022年1月3日現(xiàn)病史：倦怠乏力，右側(cè)肋骨疼痛，，舌淡苔白，脈弦細(xì)。2021.12.29WBC3.43×109/L，HB102g/L,PLT33×109/L。PET-CT:肺癌疾病進(jìn)展。處理：未開藥，僅咨詢病情。按：化療后血小板減少是化療藥物最常見的血液學(xué)副作用之一。臨床表現(xiàn)有精神萎靡、倦怠乏力、頭暈，或出現(xiàn)皮膚黏膜紫癜、各部位出血等。根據(jù)這些臨床癥狀，可將化療后血小板減少歸屬于中醫(yī)“虛勞”、“紫癜”、“血證”等范疇。其病因病機(jī)為：藥毒（化療藥物）入于體內(nèi)，損傷肝脾腎三臟之精、氣、血、陰、陽(yáng)、津液。精氣損傷，無(wú)以生化氣、血、陰、陽(yáng)、津液，導(dǎo)致虛損勞傷；腎虛精不化血，肝虛失于藏血，脾虛氣不攝血，陰虛陽(yáng)熱，血溢脈外，導(dǎo)致紫癜、血證；機(jī)體久虛不復(fù)，臟腑精氣虧弱，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，常致血瘀為患，變化多端。其病位主要在五臟和骨髓，病性以精、氣、血、陰、陽(yáng)、津液虧虛為本，可兼夾瘀血實(shí)證。病情輕者，藥毒直接損傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛；病情重者，藥毒傷及五臟精氣、陰陽(yáng)，導(dǎo)致五臟精氣虛衰、陰陽(yáng)虧虛和失調(diào)。本例患者化療前血細(xì)胞正常，經(jīng)過(guò)5療程紫杉醇+卡鉑方案治療后血細(xì)胞減少，以血小板減少癥最為顯著，結(jié)合病史、用藥、骨髓涂片檢查，排除其他相關(guān)疾病，診斷為化療后骨髓抑制。根據(jù)患者患病日久，久治無(wú)效，來(lái)診時(shí)面色萎黃，皮膚散在紫癜，腰酸乏力，盜汗，舌淡苔白，脈弦細(xì)，結(jié)合骨髓之形態(tài)學(xué)，辨病辯證屬于虛勞-精血陰虛證，治療應(yīng)以填精養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)血為原則。一般而言，絕大多數(shù)化療后骨髓抑制血小板減少多能在短期內(nèi)自行恢復(fù)，或用藥后恢復(fù)，極少數(shù)也能經(jīng)過(guò)促血小板治療在數(shù)月后恢復(fù)。極個(gè)別患者即使經(jīng)過(guò)數(shù)月促血小板治療亦難以恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，本例患者即屬于這種情況?；颊咴诮?jīng)過(guò)5月促血小板、其他中醫(yī)治療后血小板依然低于10×109/L。患者前期治療血小板減少已花費(fèi)巨大而來(lái)診。在采用填精養(yǎng)陰，益氣補(bǔ)血湯藥辯證加減，并聯(lián)合再造生血膠囊、歸脾丸、地榆升白片等治療近三月后，患者血小板由6×109/L轉(zhuǎn)變?yōu)椋?3×109/L。在臨床中，已經(jīng)遇到多個(gè)化療后血小板極重度低下，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種促血小板治療3月以上而無(wú)效的病例?；颊咭驑O重度血小板減少而長(zhǎng)期住院，因長(zhǎng)期大量應(yīng)用各種促血小板生成藥物藥物輸注血小板治療而耗費(fèi)巨大。我們也觀察過(guò)這類患者應(yīng)用中藥治療的療效（自己定義的有效：未輸注血小板情況下，血小板>30×109/L且持續(xù)4周以上），服藥用中藥2月內(nèi)沒有出現(xiàn)過(guò)有效的病例，且基本沒有患者能夠按我們要求堅(jiān)持治療至少3月以上者。本例患者在初診時(shí)，我們即告知最好要用藥3月以上，患者依從性可，療效也顯而易見。遺憾之處：一、患者血小板數(shù)量未達(dá)到（50-100）×109/L以上水平，需要繼續(xù)服用中藥治療，以滿足化療的需要，控制本病肺癌；二、患者在血小板極其低下的情況下，無(wú)法進(jìn)行化療等相關(guān)治療，這也是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的可能原因。2022年07月01日894
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 良性血小板減少癥能治好嗎？良性血小板減少癥一般來(lái)說(shuō)都找不到明顯的原因，所以說(shuō)你怎么能夠確保他能夠治好呢？他可以好久不犯啊，就是說(shuō)他因?yàn)樗惶赡軙?huì)造成大的這個(gè)就是出血的并發(fā)癥，他可以好久時(shí)間，就是沒有沒有大的并發(fā)癥，但是你說(shuō)完全治好，完全去根，這種我還沒有看到過(guò)啊，我只知道這樣的病人有時(shí)候挺討厭的，會(huì)反反復(fù)復(fù)一會(huì)一段時(shí)間，血小板就會(huì)少一點(diǎn)，但是呢，因?yàn)樗@又不是特別的那個(gè)，這個(gè)后果嚴(yán)重，所以通常不去管他，觀察就行了。2022年06月28日191
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西院血液科唐旭東醫(yī)生，對(duì)于血小板減少的患者，平時(shí)我們應(yīng)該如何來(lái)進(jìn)行治療呢？血小板減少，那么如果血小板計(jì)數(shù)在50乘以十的九次方以上啊，對(duì)于成年人來(lái)講，我覺得可以啊，只服用中藥啊，特別是對(duì)于那些有明顯乏力啊，不適的癥狀的患者啊，對(duì)于那些小板在20乘以十的九次方以下的患者啊，在服用中藥的同時(shí)要觀察出血癥狀，如果有明顯的出血，還是建議加服西藥治療。2022年05月17日753
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全日城主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，免疫性小板減少癥能不能治好，這個(gè)問(wèn)題呢，其實(shí)是分以下幾個(gè)部分啊，因?yàn)樗菍儆谝粋€(gè)兩性病，肯定是能治好的啊，但是呢，每個(gè)人得的這個(gè)病程的時(shí)間不一樣，你的疾病的分型不一樣，你的病因不一樣，所以他的治療效果是不一樣的，比如說(shuō)你是一年以內(nèi)的病人呢，他的治療效果肯定是更好更快啊，你的小板的值比較高，比如說(shuō)來(lái)的時(shí)候3萬(wàn)以上，它的療效也來(lái)的更快，呃，如果你這個(gè)病的比較重，我們就要重癥ATP是1萬(wàn)以下，出血也比較重啊，那樣呢，它的這個(gè)起效時(shí)間也比較慢，如果你的病程超過(guò)兩到三年以上呢，它整個(gè)這個(gè)調(diào)理起來(lái)，整個(gè)這個(gè)治療過(guò)程也需要一定的時(shí)間。2022年05月15日514
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王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 【概述】MYH9（非肌性肌球蛋白重鏈9）相關(guān)疾病(MYH9-RD)是一組常染色體顯性遺傳性疾病，所有患者均以“血小板巨大、血小板減少及Dohle體樣中性粒細(xì)胞包涵體為特征[1]。隨著時(shí)間推移，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)非先天性的血液系統(tǒng)外表現(xiàn)，如感音神經(jīng)性聽力受損、早老性白內(nèi)障和腎病，往往進(jìn)展為終末期腎病和慢性肝損傷[2,3]。MYH9-RD是由MYH9基因突變引起的，MYH9基因位于染色體22q12.3-13.1上，由41個(gè)編碼外顯子組成，這些外顯子編碼非肌性肌球蛋白重鏈IIA(NMMHC-IIA)[4-6]，這是一種參與胞質(zhì)分裂、吞噬作用、細(xì)胞遷移和細(xì)胞形狀維持的細(xì)胞骨架收縮蛋白[2,7–9]。MYH9基因突變可影響造血系統(tǒng)以外的其他器官系統(tǒng)，尤其是內(nèi)耳、晶狀體和腎臟的足細(xì)胞。在2000年發(fā)現(xiàn)致病基因MYH9[6]之前，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)組合，MYH9-RD患者被診斷為May-Hegglin異常、Sebastian綜合征、Epstein綜合征或Fechtner綜合征[6,10,11]。這四種綜合征不是不同的疾病實(shí)體，自2003年始被認(rèn)為是一種單一疾病統(tǒng)稱為MYH9-RD[1]。MYH9-RD一詞涵蓋了所有具有MYH9基因致病性變異的個(gè)體，這些個(gè)體呈現(xiàn)出典型的先天性血液學(xué)特征即巨血小板減少癥和中性粒細(xì)胞中MYH9蛋白的聚集（Dohle體樣包涵體），并可能在生命過(guò)程中出現(xiàn)該病的一種或多種血液外表現(xiàn)。MYH9-RD被認(rèn)為是一種罕見病，但又是遺傳性血小板減少癥中最常見的一種類型，MYH9-RD已在世界范圍內(nèi)得到診斷，沒有證據(jù)表明不同人群的患病率存在差異。既往認(rèn)為該病發(fā)病率約為1/100000，意大利MYH9-RD登記處的一項(xiàng)研究顯示患病率至少為3.75:1,000,000。由于輕癥患者通常偶然被發(fā)現(xiàn)，而重癥患者常被誤診為其他疾病，因此預(yù)計(jì)實(shí)際患病率會(huì)更高（1/20000~25000），其中新發(fā)突變約占30%［12 13］。Rabbolini等［14］報(bào)道NGS確診的17例MYH9 RD患者有16例誤診，其中6例被誤診為ITP。北京兒童醫(yī)院報(bào)道的一組病例中新發(fā)突變多見（5/7），缺乏陽(yáng)性家族史，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)與ITP相似，該組患兒年齡偏小，因此非血液系統(tǒng)并發(fā)癥檢出率低，早期僅表現(xiàn)為血小板減少，與ITP難鑒別。7例患兒均存在誤診誤治，1例患兒甚至因免疫治療無(wú)效行脾栓塞術(shù)。該病由于血小板體積巨大，MPV超出檢測(cè)上限，血細(xì)胞分析儀難以識(shí)別，誤認(rèn)為其他細(xì)胞致使機(jī)測(cè)血小板計(jì)數(shù)減少及MPV測(cè)不出，但通過(guò)人工顯微鏡下目測(cè)發(fā)現(xiàn)血小板實(shí)際值減少并不明顯，出血表現(xiàn)多輕微，故在臨床工作中亟需提高對(duì)該病的識(shí)別，避免不當(dāng)甚至錯(cuò)誤的治療。[15]【臨床表現(xiàn)】MYH9-RD的臨床特征包括出生時(shí)即出現(xiàn)的血液學(xué)特征，即巨大血小板（超過(guò)40%的血小板直徑＞3.9μm）、血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L)，以及MYH9蛋白在中性粒細(xì)胞胞漿中聚集而形成的包涵體。大多數(shù)患者在其一生中會(huì)出現(xiàn)一種或多種血液系統(tǒng)外表現(xiàn)，包括感覺神經(jīng)性聽力受損、腎臟疾?。ㄗ畛醣憩F(xiàn)為腎小球腎病）、早老性白內(nèi)障及肝酶升高。[16.17]1.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：所有MYH9-RD患者從出生起就存在巨大血小板?！把“鍦p少”可以從輕微到嚴(yán)重。血小板計(jì)數(shù)通常保持穩(wěn)定。少數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)處于正常范圍下限，巨大血小板和中性粒細(xì)胞MYH9蛋白包涵體是這些患者的唯一表現(xiàn)。自發(fā)性出血傾向是否存在和嚴(yán)重程度與血小板減少的程度相關(guān)。大多數(shù)患者無(wú)自發(fā)性出血或只是容易“瘀青”，只有在外傷、手術(shù)及有創(chuàng)操作后才有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)。大約30%的MYH9-RD患者有自發(fā)性皮膚黏膜出血，主要是月經(jīng)過(guò)多、鼻出血和牙齦出血。危及生命的出血很少見。2.血液系統(tǒng)外表現(xiàn)：一項(xiàng)研究顯示約有50%的患者存在感音神經(jīng)性聽力受損，平均發(fā)病年齡為31歲。并且隨著時(shí)間的推移，預(yù)計(jì)大多數(shù)患者都會(huì)發(fā)生感音神經(jīng)性聽力受損[16]。從10歲到60歲，聽力受損的發(fā)病率是均勻分布的。在出現(xiàn)聽力受損的患者中，36%在20歲之前出現(xiàn)，33%在20至40歲之間出現(xiàn)，31%在40歲后出現(xiàn)。聽力受損通常是雙側(cè)的。診斷后，盡管少數(shù)患者聽力受損程度保持穩(wěn)定，但多數(shù)患者聽力受損程度通常會(huì)隨著時(shí)間推移而進(jìn)展。早發(fā)性聽力受損通常進(jìn)展得更快，并可導(dǎo)致重度耳聾[19]。聽力受損影響日常生活的比例高達(dá)90%[16]。腎小球腎病可表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿。然而，在MYH9-RD中，血尿也可能由血小板減少而非腎小球病變引起，因此，蛋白尿是腎小球受累的更可靠證據(jù)。腎小球腎病的平均發(fā)病年齡為27歲，72%的患者在35歲之前被診斷。大多數(shù)患者的腎損傷將進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，進(jìn)展為ESRD的總體年發(fā)生率為6.79%。中位隨訪36個(gè)月后，64%發(fā)展為慢性腎病，43%發(fā)展為ESRD[16]。在某些情況下，腎損傷也可能發(fā)生較晚或進(jìn)展較慢。白內(nèi)障的平均發(fā)病年齡為37歲，但也有先天性白內(nèi)障的報(bào)道。大多數(shù)患者的白內(nèi)障是雙側(cè)的且隨著時(shí)間的推移而進(jìn)展。肝酶水平升高：升高的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）通常隨時(shí)間保持穩(wěn)定。一些患者的肝酶水平正常。尚未有任何進(jìn)展為肝衰竭的報(bào)告[18,20]。3.基因型與臨床表型的關(guān)系：與存在MYH9尾部結(jié)構(gòu)域致病變異的患者相比，具有MYH9頭部結(jié)構(gòu)域致病變異的患者常存在更嚴(yán)重的血小板減少癥。發(fā)生腎損傷、聽力受損以及白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)取決于特定的MYH9致病性變異[16]。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)與“肝酶升高”顯著相關(guān)的基因型[18]。（1）MYH9蛋白的精氨酸殘基702密碼子中的致病變異（位于頭部結(jié)構(gòu)域的短功能SH1螺旋中）與最嚴(yán)重的表型相關(guān)。具有Arg702替換的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)通常＜50×109/L），并且預(yù)計(jì)所有患者都會(huì)在40歲之前發(fā)生腎病和嚴(yán)重的聽力受損。此外，這些患者的腎病通常會(huì)迅速進(jìn)展為ESRD。（2）隨著時(shí)間推移，p.Asp1424His替換的患者發(fā)生血液外表現(xiàn)呈中高風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)計(jì)所有這類患者均會(huì)在60歲之前出現(xiàn)聽力受損，大多數(shù)患者在60歲之前發(fā)生腎病，白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)高于其他基因型患者。（3）編碼SH3樣基序與頭部結(jié)構(gòu)域上部50-kd子結(jié)構(gòu)域之間連接殘基的致病變異或?qū)е戮彼釟埢?165替換的變異與聽力受損的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（預(yù)計(jì)所有患者均會(huì)在60歲之前發(fā)生聽力受損），但腎病和白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)較低。（4）p.Asp1424Asn與p.Glu1841Lys替換，以及導(dǎo)致MYH9蛋白羧基末端非螺旋尾段改變的無(wú)義或移碼致病突變，與隨著時(shí)間推移發(fā)生臨床表現(xiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，巨血小板減少癥通常是這類患者終生唯一與臨床相關(guān)的疾病特征[16]。4.外顯率：對(duì)于以下先天性特征，外顯率是完全的。這些特征包括（1）伴有巨血小板的大血小板增多癥，（2）中性粒細(xì)胞中MYH9蛋白聚集體（包涵體），（3）除極少數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)剛好高于臨界值(150×109/L)以外，絕大多數(shù)患者存在血小板減少癥。但感覺神經(jīng)性耳聾、腎小球腎病、早老性白內(nèi)障和肝酶升高的發(fā)病和嚴(yán)重程度不同。5.術(shù)語(yǔ)演變：過(guò)去，MYH9-RD曾被稱為Epstein綜合征、Fechtner綜合征、May-Hegglin異常、Sebastian綜合征（Sebastian血小板綜合征）和常染色體顯性耳聾17（DFNA17）。前四種表型均以血小板減少癥伴巨血小板為特征，根據(jù)血涂片中性粒細(xì)胞中D?hle樣小體的存在以及MYH9-RD其他表現(xiàn)的不同組合進(jìn)行分類（見表2）。DFNA17最初被認(rèn)為源自單一NM_002473.5:c.2114G＞A(p.Arg705His)致病性變異導(dǎo)致的感覺神經(jīng)性聽力受損[26]。然而，隨后的研究發(fā)現(xiàn)，“p.Arg705His替代”雜合子患者也可出現(xiàn)MYH9-RD的其他典型表現(xiàn)[27,28]?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.血小板異常血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L大血小板增多：出生時(shí)即出現(xiàn)大血小板增多是MYH9-RD的標(biāo)志，是重要的提示信息。據(jù)報(bào)道，125名MYH9-RD患者的平均血小板直徑為4.5μm（95%置信區(qū)間，4.2-4.8μm），而55名健康對(duì)照者的平均血小板直徑為2.6μm（95%置信區(qū)間，2.4-2.7）[21]。在MYH9-RD患者的血涂片檢查中，總能出現(xiàn)巨大血小板（即比紅細(xì)胞大的血小板）。此外，平均血小板直徑＞3.7μm和/或＞40%的血小板直徑大于3.9μm（相當(dāng)于紅細(xì)胞直徑的一半）在MYH9-RD與其他血小板減少癥的鑒別方面具有很好的敏感性與特異性[21]。需要注意的是“血細(xì)胞分析儀”無(wú)法識(shí)別MYH9-RD患者的最大血小板，因此低估了血小板計(jì)數(shù)和大小。MYH9致病性變異通常與血小板功能缺陷無(wú)關(guān)，因此MYH9-RD患者的血小板功能通常正常。2.中性粒細(xì)胞異常Dohle樣小體：MYH9-RD患者的外周血涂片經(jīng)常規(guī)染色后在顯微鏡下可觀察到中性粒細(xì)胞胞漿中“模糊的”、略嗜堿性的包涵體（類似于感染患者的Dohle小體，系異常MYH9蛋白的聚集體，而正常MYH9蛋白在中性粒細(xì)胞胞漿中是均勻分布的）。需要注意的是，只能在42%-84%的MYH9-RD患者中發(fā)現(xiàn)Dohle樣小體，因其可能非常模糊或微小[22，1,17]。在MYH9-RD患者免疫熒光染色的外周血涂片中可以觀察到中性粒細(xì)胞胞漿中存在MYH9蛋白的典型聚集體（即Dohle樣小體）。這種包涵體在患者出生時(shí)及整個(gè)生命周期都存在，可以在所有MYH9-RD患者中檢測(cè)到。因此，中性粒細(xì)胞胞漿的“免疫熒光染色”已被確定為MYH9-RD的診斷試驗(yàn)，其特異性和敏感性均接近100%[22,23,24,25]。3.肝酶升高血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶見血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。4.基因檢測(cè)（1）單基因檢測(cè)：首先進(jìn)行MYH9的序列分析以檢測(cè)小的基因內(nèi)缺失/插入、錯(cuò)義、無(wú)義以及剪接點(diǎn)突變。需要注意的是，由于測(cè)序方法的局限性，可能無(wú)法檢測(cè)到單外顯子、多外顯子以及全基因缺失或重復(fù)。因此，如果沒有檢測(cè)到變異，下一步應(yīng)進(jìn)行“靶向的”基因缺失及重復(fù)分析，以檢測(cè)外顯子和全基因缺失或重復(fù)。（2）包含MYH9以及其他與鑒別診斷相關(guān)的多基因組合檢測(cè)：最有可能以最合理的成本識(shí)別疾病的遺傳病因，同時(shí)能限定性識(shí)別意義不確定的變異以及無(wú)法解釋的臨床表型所涉及的基因致病變異。（3）基因組檢測(cè)不需要臨床醫(yī)生確定可能涉及的基因。最常應(yīng)用全外顯子組測(cè)序，有時(shí)也可以應(yīng)用全基因組測(cè)序?！驹\斷】對(duì)具有“提示性”臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特征的患者進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)鑒定出MYH9基因存在雜合性致病變異即可診斷。值得注意的是，如果發(fā)現(xiàn)意義未明的雜合性MYH9基因變異并不能確定或排除診斷。在這種情況下，通過(guò)對(duì)血涂片進(jìn)行免疫熒光染色尋找中性粒細(xì)胞中是否存在MYH9蛋白的典型聚集體（包涵體）是評(píng)估變異致病性的有用工具[25]。分子遺傳學(xué)檢測(cè)方法包括基因靶向檢測(cè)（單基因檢測(cè)和多基因組檢測(cè)）和全基因組檢測(cè)（外顯子組測(cè)序和基因組測(cè)序）的組合，具體如何選擇取決于臨床表型?；虬邢驒z測(cè)要求臨床醫(yī)生確定可能涉及哪些基因，而基因組檢測(cè)則不然。具有“提示性特征”的患者可以應(yīng)用基因靶向檢測(cè)進(jìn)行診斷，反之可應(yīng)用基因組檢測(cè)進(jìn)行診斷?！捐b別診斷】MYH9-RD的鑒別診斷包括獲得性和其他遺傳性血小板減少癥以及膠原蛋白IV相關(guān)腎病。1.獲得性血小板減少癥主要應(yīng)與特發(fā)性（自身免疫性）血小板減少性紫癜（ITP）鑒別。作為最常見的獲得性血小板減少癥，ITP與MYH9-RD的鑒別具有挑戰(zhàn)性，MYH9-RD經(jīng)常被誤診為ITP。誤診常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療（如應(yīng)用免疫抑制劑和脾切除術(shù)），不僅對(duì)MYH9-RD無(wú)效，且可能有害。來(lái)自意大利MYH9-RD登記處的資料顯示，大約60%的MYH9-RD病例曾被診斷為ITP，30%接受了不適當(dāng)?shù)闹委?，包括脾切除術(shù)[17]。如果家族史缺乏或不明確，可以通過(guò)顯微鏡下檢測(cè)外周血涂片來(lái)鑒別[21]：MYH9-RD患者的血小板明顯大于ITP患者，以平均血小板直徑＞3.7μm區(qū)分MYH9-RD和ITP，敏感性為86%，特異性為87%。另外，“超過(guò)40%的血小板＞3.9μm（大約是紅細(xì)胞直徑的一半）”用以區(qū)分MYH9-RD與ITP，其敏感性和特異性分別是85%與87%。通過(guò)免疫熒光染色檢測(cè)中性粒細(xì)胞中的MYH9蛋白也可用于鑒別。分子遺傳學(xué)檢測(cè)可確定MYH9-RD的診斷。2.其他遺傳性血小板減少癥3.遺傳性腎炎Alport綜合征的腎臟受累范圍從孤立的非進(jìn)行性血尿到以血尿、蛋白尿、慢性腎病和終末期腎病為特征的進(jìn)行性腎病?；颊咄ǔ４嬖诟幸羯窠?jīng)性聽力受損和特征性眼部異常。極少數(shù)患者伴有主動(dòng)脈疾病或彌漫性平滑肌瘤病。Alport綜合征是由COL4A3、COL4A4或COL4A5的致病性變異導(dǎo)致的，遺傳方式為X連鎖、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳。當(dāng)腎病與“巨血小板減少癥”同時(shí)存在時(shí)，強(qiáng)烈提示MYH9-RD?！局委煛拷ㄗh由相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行多學(xué)科管理，包括具有止血專業(yè)知識(shí)的血液科醫(yī)生以及腎臟科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生和眼科醫(yī)生等。1.血小板減少和/或出血傾向（1）局部止血措施是大多數(shù)皮膚黏膜出血的一線治療，通常足以控制輕度或中度出血。局部止血措施包括鼻腔填塞或內(nèi)窺鏡燒灼出血部位以治療鼻出血；通過(guò)縫合外傷或手術(shù)傷口止血；用浸有氨甲環(huán)酸的紗布加壓貼敷，以治療淺表創(chuàng)面出血；應(yīng)用氨甲環(huán)酸的漱口水治療牙齦出血等。（2）血小板輸注：可暫時(shí)提高血小板計(jì)數(shù)，并可有效止血。然而，血小板輸注也存在輸血反應(yīng)、感染性疾病傳播以及同種異體免疫導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效等缺點(diǎn)。因此，血小板輸注應(yīng)僅限于治療無(wú)法以其他方式控制的活動(dòng)性出血、危及生命的出血以及重要部位的出血。血小板輸注也可作為預(yù)防措施，為手術(shù)和分娩等“止血挑戰(zhàn)”做準(zhǔn)備。（3）艾曲泊帕（Eltrombopag）是一種口服血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑，而血小板生成素是一種刺激血小板生成的天然激素。兩項(xiàng)前瞻性II期臨床試驗(yàn)表明，應(yīng)用艾曲泊帕3~6周可使大多數(shù)MYH9-RD患者的血小板計(jì)數(shù)有效提高從而減少或消除出血傾向。第一項(xiàng)研究顯示11/12名患者對(duì)該藥有反應(yīng)[32]。最近的一項(xiàng)研究顯示所有9名患者都對(duì)艾曲泊帕有反應(yīng)[33]。兩項(xiàng)研究均顯示患者對(duì)治療的耐受性良好。最近一項(xiàng)來(lái)自單中心的回顧性病例系列報(bào)道了MYH9-RD伴嚴(yán)重血小板減少癥的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的11次連續(xù)手術(shù)，應(yīng)用艾曲泊帕進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在其中的10次手術(shù)中，無(wú)出血增多或其他并發(fā)癥發(fā)生，亦未輸注血小板[34]。因此認(rèn)為在MYH9-RD患者中短期應(yīng)用艾曲泊帕，以暫時(shí)增加血小板計(jì)數(shù)，為擇期手術(shù)或其他侵入性手術(shù)做準(zhǔn)備是可行的。（4）抗纖溶藥物：如氨甲環(huán)酸或ε-氨基己酸，可以用于治療輕至中度皮膚黏膜出血[3]?？估w溶藥物也被經(jīng)驗(yàn)性地用于手術(shù)或其他“止血挑戰(zhàn)”前，尤其是低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[35]。（5）去氨加壓素（1-deamino-8-D-argininevasopressin；DDAVP）：可使MYH9-RD患者的出血時(shí)間縮短[36]。也有報(bào)道在應(yīng)用DDAVP進(jìn)行預(yù)防后成功進(jìn)行了手術(shù)[37]。然而，目前仍然缺乏針對(duì)MYH9-RD的相關(guān)臨床研究。（6）口服避孕藥：通?？捎行ьA(yù)防及控制月經(jīng)過(guò)多。但需要關(guān)注應(yīng)用含雌激素的口服避孕藥相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)。（7）定期的牙齒護(hù)理和良好的口腔衛(wèi)生對(duì)于預(yù)防牙齦出血至關(guān)重要。2.感音神經(jīng)性聽力受損（1）助聽器可用于臨床上有明顯聽力受損的患者。（2）人工耳蝸植入：對(duì)10名患者的回顧性分析以及一些病例報(bào)告顯示，對(duì)于大多數(shù)重度耳聾的MYH9-RD患者，人工耳蝸植入可有效恢復(fù)聽力功能[37,17]。3.腎?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。一些回顧性觀察顯示，在MYH9-RD患者腎病早期給予ACEI和/或ARB可能會(huì)減少尿蛋白[38,39]，進(jìn)而延緩腎損害的進(jìn)展。（2）腎臟替代療法（透析和腎移植）：是進(jìn)展為終末期腎病的MYH9-RD患者的唯一治療方法。4.白內(nèi)障有指征時(shí)可進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)?！镜湫筒±炕純海?，5歲，主因“血小板減少1月”人院。患兒1月前因“發(fā)熱半天”行血常規(guī)檢查偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少，為49×109／L，白細(xì)胞和血紅蛋白正常。在外院診斷“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，給予丙種球蛋白2g／kg×2天、潑尼松lmg／kg×2周治療，無(wú)效。平時(shí)無(wú)出血傾向。入院查體：全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，心肺腹和神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患兒父，39歲，20年前曾因“上消化道大出血并發(fā)出血性休克”而急診住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，既往無(wú)消化道潰瘍和肝病史，住院檢查首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼視網(wǎng)膜色素變性，曾做骨髓穿刺檢查報(bào)告血小板體積大(具體不祥)，藥物治療無(wú)效(用藥不詳)。后曾經(jīng)至天津某醫(yī)院就診，診斷為“巨大血小板綜合征”。近20年血小板在20×109／L左右，但無(wú)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄和齒齦出血等。2年前外傷后，雙眼視網(wǎng)膜色素變性。聽力正常?；純焊赣?個(gè)姐姐和1個(gè)弟弟，曾經(jīng)查血小板計(jì)數(shù)均正常?；純鹤婺附≡冢?jīng)查血小板計(jì)數(shù)正常?；純鹤娓?0余年前死于外傷后的顱內(nèi)出血，血小板計(jì)數(shù)不詳?；純旱募蚁祱D見圖l。否認(rèn)腎功能衰竭、耳聾和白內(nèi)障家族史?；純耗赣H家系中無(wú)同類疾病。患兒機(jī)測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為9．06×109／L，血紅蛋白140g／L，血小板47×109／L，平均血小板體積無(wú)法測(cè)出。人工血小板計(jì)數(shù)50×109／L。外周血涂片：(1)白細(xì)胞分類未見異常。(2)中性粒細(xì)胞胞漿中可見藍(lán)色包涵體，包涵體特征為：藍(lán)色，形狀呈梭形、小棒形、橢圓形或不規(guī)則形，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)可有l(wèi)～3個(gè)，分布在胞漿邊緣或胞漿內(nèi)(圖3)。(3)血小板散在易見，大小不等，部分血小板個(gè)體偏大，直徑約6μm(正常血小板直徑2—4μm)，大血小板占31％(圖3)。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：增生明顯活躍，粒系共占56％，部分中性晚幼粒細(xì)胞及以下各階段均可見藍(lán)色包涵體，紅系和淋巴系未見異常，巨核細(xì)胞數(shù)量增多，可見核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象，部分成熟巨核細(xì)胞產(chǎn)生巨大畸形血小板。尿常規(guī)，凝血功能和肝、腎功能均正常。血小板膜糖蛋白分析：GPIb66．5％(參考值95．1％一97．5％)，GPIIb71．8％(參考值95．5％一97．3％)，GPIIIa72．0％(參考值95．1％一97．5％)，GPIx71．0％(參考值95．5％一98．3％)。胸部和雙側(cè)尺橈骨正位X線攝片未見異常。電測(cè)聽正常。左、右眼視力均為1．0，眼底檢查未見異常。透射電鏡檢查：見多量紅細(xì)胞、體積較大的血小板、少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞內(nèi)有較多顆粒，在細(xì)胞漿周邊及細(xì)胞核周圍見界限清楚的、無(wú)單位膜包繞的小體，其內(nèi)為排列不規(guī)則的微絲及散在的核糖體，未見其他細(xì)胞器(圖4)。掃描電鏡檢查：見多量紅細(xì)胞、體積較大的血小板及少量淋巴細(xì)胞(圖5)?；純焊傅耐庵苎科瑱z查：白細(xì)胞分類未見異常，大部分中性粒細(xì)胞胞漿中可見藍(lán)色包涵體，血小板大小不等，大部分血小板個(gè)體偏大，直徑約5—6μm。左、右眼視力均為0.1，晶體密度大，雙眼底視網(wǎng)膜可見骨細(xì)胞沉積，考慮雙視網(wǎng)膜色素變性。尿常規(guī)：尿蛋白微量，隱血微量，鏡檢未見異常。肝、腎功能檢查未見異常。粗測(cè)聽力未見異常。血小板膜糖蛋白分析：GPIb68．4％，GPIIb71．2％，GPIIIa73．2％，GPIX72．1％?；純杭捌涓改傅幕蚍治鼋Y(jié)果：擴(kuò)增患者M(jìn)HY9cDNA，其中一個(gè)片段DNA經(jīng)測(cè)序顯示存在雜合的C＞T的堿基轉(zhuǎn)換，該堿基轉(zhuǎn)換位于基因組DNA第40外顯子序列內(nèi)(圖6A)。進(jìn)而擴(kuò)增患者M(jìn)HY9基因的第40外顯子，經(jīng)DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)第40外顯子第5797位堿基c轉(zhuǎn)換為T(g．5797c＞T，圖6B)，且呈雜合狀態(tài)，與cDNA測(cè)序結(jié)果一致，該堿基轉(zhuǎn)換使第1933位密碼子由CGA轉(zhuǎn)為TGA，編碼的氨基酸由精氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榻K止密碼子。經(jīng)DNA測(cè)序發(fā)現(xiàn)，患者父親第40外顯子發(fā)生了同樣改變，也呈雜合狀態(tài)(圖6C)，而其母親第40外顯子序列正常(圖6D)。患兒診斷：MHY9相關(guān)疾病。【參考文獻(xiàn)】1.SeriM,PecciA,DiBariF,CusanoR,SavinoM,PanzaE,etal.MYH9-relateddisease:May–Hegglinanomaly,Sebastiansyndrome,Fechtnersyndrome,andEpsteinsyndromearenotdistinctentitiesbutrepresentavariableexpressionofasingleillness.Medicine(Baltimore).2003;82(3):203–15.2.SellersJR.Myosins:adivsersesuperfamily.BiochimBiophysActa.2000;1496(1):3–22.3.AlthausK,GreinacherA.MYH9-relatedplateletdisorders.SeminThrombHaemost.2009;35(2):189–203.4.ToothakerLE,GonzalezDA,TungN,LemonsRS,LeBeauMM,ArnaoutMA,etal.Cellularmyosinheavychaininhumanleukocytes:isolationof5′cDNAclones,characterizationoftheprotein,chromosomallocalization,andupregulationduringmyeloiddifferentiation.Blood.1991;78(7):1826–33.5.KunishimaS,KojimaT,TanakaT,KamiyaT,OzawaK,NakamuraY,etal.MappingofageneforMay–Hegglinanomalytochromosome22q.HumGenet.1999;105(5):379–83.6.SeriM,CusanoR,GangarossaS,CaridiG,BordoD,LoNigroC,etal.MutationinMYH9resultintheMay–Hegglin,anomalyandFechtnerandSebastiansyndromes.TheMay-Hegglin/FechtnerSyndromeConsortium.NatGenet.2000;26(1):103–57.HodgeT,CopeMJ.Amyosinfamilytree.JCellSci.2000;113(19):3353–4.8.AlthausK,GreinacherA.MYH-9relatedplateletdisorders:strategiesformanagementanddiagnosis.TransfusMedHemother.2010;37(5):260–7.9.Vicente-ManzanaresM,MaX,AdelsteinRS,HorwitzAR.NonmusclemyosinIItakescentrestageincelladhesionandmigration.NatRevMolCellBiol.2009;10(11):778–9010..HeathKE,Campos-BarrosA,TorenA,Rozenfeld-GranotG,CarlssonLE,SavigeJ,etal.NonmusclemyosinheavychainIIAmutationsdefneaspectrumofautosomaldominantmacrothrombocytopenias:May–HegglinanomalyandFechtner,Sebastian,Epstein,andAlport-Likesyndromes.AmJHumGenet.2001;69(5):1033–45.11.SeriM,SavinoM,BordoD,CusanoR,RoccaB,MeloniI,etal.Epsteinsyndrome:anotherrenaldisorderwithmutationsinthenonmusclemyosinheavychain9gene.HumGenet.2002;110(2):182–6.12.DongF,LiS,Pujol MoixN,etal.Genotype phenotypecorrelationinMYH9 relatedthrombocytopenia[J].BrJHaematol,2005,130(4):620 627.DOI:10.1111/j.1365 2141.2005.05658.x.13.Fernandez PradoR,Carriazo JulioSM,TorraR,etal.MYH9 relateddisease:itdoesexist,maybemorefrequentthanyouthinkandrequiresspecifictherapy[J].ClinKidneyJ,2019,12(4):488 493.DOI:10.1093/ckj/sfz103.14.RabboliniDJ,ChunY,LatimerM,etal.DiagnosisandtreatmentofMYH9 RDinanAustralasiancohortwiththrombocytopenia[J].Platelets,2018,29(8):793 800.DOI:10.1080/09537104.2017.135692015.胡玉、馬靜瑤、劉會(huì)青等.兒童MYH9相關(guān)疾病七例臨床及遺傳學(xué)特點(diǎn)分析.中華兒科雜志,2021,59(11):968-97216.PecciA,KlersyC,GreseleP,LeeKJ,DeRoccoD,BozziV,RussoG,HellerPG,LoffredoG,BallmaierM,FabrisF,BeggiatoE,KahrWH,Pujol-MoixN,PlatokoukiH,VanGeetC,NorisP,YerramP,HermansC,GerberB,EconomouM,DeGrootM,ZiegerB,DeCandiaE,FraticelliV,KersseboomR,PiccoliGB,ZimmermannS,FierroT,GlembotskyAC,VianelloF,ZaninettiC,NicchiaE,GüthnerC,BaronciC,SeriM,KnightPJ,BalduiniCL,SavoiaA.MYH9-relateddisease:anovelprognosticmodeltopredicttheclinicalevolutionofthediseasebasedongenotype-phenotypecorrelations.HumMutat.2014a;35:236–47.17.PecciA,MaX,SavoiaA,AdelsteinRS.MYH9:Structure,functionsandroleofnon-musclemyosinIIAinhumandisease.Gene.2018;664:152–167.18.PecciA,BiinoG,FierroT,BozziV,MezzasomaA,NorisP,RamenghiU,LoffredoG,FabrisF,MomiS,MagriniU,PirastuM,SavoiaA,BalduiniC,GreseleP,etal.AlterationofliverenzymesisafeatureoftheMYH9-relateddiseasesyndrome.PLoSOne.2012;7:e35986.19.VerverEJJ,TopsakalV,KunstHPM,HuygenPLM,HellerPG,Pujol-MoixN,SavoiaA,BenazzoM,FierroT,GrolmanW,GreseleP,PecciA.NMMHC-IIAmutationpredictsseverityandprogressionofsensorineuralhearinglossinpatientswithMYH9-relateddisease.EarHear.2016;37:112–20.20.FavierR,DiFeoA,HezardN,FabreM,BedossaP,MartignettiJA.AnewfeatureoftheMYH9-relatedsyndrome:chronictransaminaseelevation.Hepatology.2013;57:1288–9.21.NorisP,BiinoG,PecciA,CivaschiE,SavoiaA,SeriM,MelazziniF,LoffredoG,RussoG,BozziV,NotarangeloLD,GreseleP,HellerPG,Pujol-MoixN,KunishimaS,CattaneoM,BusselJ,DeCandiaE,CagioniC,RamenghiU,BarozziS,FabrisF,BalduiniCL.Plateletdiametersininheritedthrombocytopenias:analysisof376patientswithallknowndisorders.Blood.2014a;124:e4–e10.22.KunishimaS,MatsushitaT,KojimaT,SakoM,KimuraF,JoEK,InoueC,KamiyaT,SaitoH.Immunofluorescenceanalysisofneutrophilnonmusclemyosinheavychain-A(NMMHCA)inMYH9disorders:associationofsubcellularlocalizationwithMYH9mutations.LabInvest.2003;83:115–22.23.SavoiaA,DeRoccoD,PanzaE,BozziV,ScandellariR,LoffredoG,MumfordA,HellerPG,NorisP,DeGrootMR,GianiM,FreddiP,ScognamiglioF,RiondinoS,Pujol-MoixN,FabrisF,SeriM,BalduiniCL,PecciA.Heavychainmyosin9-relateddisease(MYH9-RD):neutrophilinclusionsofmyosin-9asapathognomonicsignofthedisorder.ThrombHaemost.2010;103:826–3224.KitamuraK,YoshidaK,ShiraishiY,ChibaK,TanakaH,FurukawaK,MiyanoS,OgawaS,KunishimaS.NormalneutrophilmyosinIIAlocalizationinanimmunofluorescenceanalysiscanruleoutMYH9disorders.JThrombHaemost.2013;11:2071–3.25.GreinacherA,PecciA,KunishimaS,AlthausK,NurdenP,BalduiniCL,BakchoulT.Diagnosisofinheritedplateletdisordersonabloodsmear:atooltofacilitateworldwidediagnosisofplateletdisorders.JThrombHaemost.2017;15:1511–21.26.LalwaniAK,GoldsteinJA,KelleyMJ,LuxfordW,CasteleinCM,MhatreAN.HumannonsyndromichereditarydeafnessDFNA17isduetoamutationinnonmusclemyosinMYH9.AmJHumGenet.2000;67:1121–8.27.SaposnikB,BinardS,FenneteauO,NurdenA,NurdenP,Hurtaud-RouxMF,SchlegelN.FrenchMYH9networka.Mutationspectrumandgenotype-phenotypecorrelationsinalargeFrenchcohortofMYH9-relateddisorders.MolGenetGenomicMed.2014;2:297–312.28.VerverE,PecciA,DeRoccoD,Ryh?nenS,BarozziS,KunstH,TopsakalV,SavoiaA.R705HmutationofMYH9isassociatedwithMYH9-relateddiseaseandnotonlywithnon-syndromicdeafnessDFNA17.ClinGenet.2015;88:85–9.29.VassalloP,WestburySK,MumfordAD.FLNAvariantsassociatedwithdisordersofplateletnumberorfunction.Platelets.2020;31:1097–100.30.FuttererJ,DalbyA,LoweGC,JohnsonB,SimpsonMA,MotwaniJ,WilliamsM,WatsonSP,MorganNV,etal.MutationinGNEisassociatedwithseverecongenitalthrombocytopenia.Blood.2018;132:1855–8.31.SivapalaratnamS,WestburySK,StephensJC,GreeneD,DownesK,KellyAM,LentaigneC,AstleWJ,HuizingaEG,NurdenP,PapadiaS,PeerlinckK,PenkettCJ,PerryDJ,RoughleyC,SimeoniI,StirrupsK,HartDP,TaitRC,MumfordAD,LaffanMA,FresonK,OuwehandWH,KunishimaS,TurroE,etal.RarevariantsinGP1BBareresponsibleforautosomaldominantmacrothrombocytopenia.Blood.2017;129:520–4.32.PecciA,GreseleP,KlersyC,SavoiaA,NorisP,FierroT,BozziV,MezzasomaAM,MelazziniF,BalduiniCL.EltrombopagforthetreatmentoftheinheritedthrombocytopeniaderivingfromMYH9mutations.Blood.2010;116:5832–7.33.ZaninettiC,GreseleP,BertomoroA,KlersyC,DeCandiaE,VeneriD,BarozziS,FierroT,AlberelliMA,MusellaV,NorisP,FabrisF,BalduiniCL,PecciA.Eltrombopagforthetreatmentofinheritedthrombocytopenias:aphaseIIclinicaltrial.Haematologica.2020;105:820–8.34.ZaninettiC,BarozziS,BozziV,GreseleP,BalduiniCL,PecciA.EltrombopaginpreparationforsurgeryinpatientswithsevereMYH9-relatedthrombocytopenia.AmJHematol.2019;94:E199–E201.35.OrsiniS,NorisP,BuryL,HellerPG,SantoroC,KadirRA,ButtaNC,FalcinelliE,CidAR,FabrisF,FouassierM,MiyazakiK,LozanoML,Zú?igaP,FlaujacC,PoddaGM,BermejoN,FavierR,HenskensY,DeMaistreE,DeCandiaE,MumfordAD,OzdemirGN,EkerI,NurdenP,BayartS,LambertMP,BusselJ,ZiegerB,TosettoA,MelazziniF,GlembotskyAC,PecciA,CattaneoM,SchlegelN,GreseleP,etal.Bleedingriskofsurgeryanditspreventioninpatientswithinheritedplateletdisorders.Haematologica.2017;102:1192–1203.36.BalduiniCL,NorisP,BellettiS,SpediniP,GambaG.Invitroandinvivoeffectsofdesmopressinonplateletfunction.Haematologica.1999;84:891–6.37.PecciA,VerverEJ,SchlegelN,CanziP,BoccioCM,PlatokoukiH,KrauseE,BenazzoM,TopsakalV,GreinacherA.CochlearimplantationissafeandeffectiveinpatientswithMYH9-relateddisease.OrphanetJRareDis.2014b;9:100.38.PecciA,GranataA,FioreCE,BalduiniCL.Renin-angiotensinsystemblockadeiseffectiveinreducingproteinuriaofindividualswithprogressivenephropathycausedbyMYH9mutations(Fechtner-Epsteinsyndrome).NephrolDialTransplant.2008;23:2690–2.39.SekineT,KonnoM,SasakiS,MoritaniS,MiuraT,WongWS,NishioH,NishiguchiT,OhuchiMY,TsuchiyaS,MatsuyamaT,KaneganeH,IdaK,MiuraK,HaritaY,HattoriM,HoritaS,IgarashiT,SaitoH,KunishimaS.PatientswithEpstein-FechtnersyndromesowingtoMYH9R702mutationsdevelopprogressiveproteinuricrenaldisease.KidneyInt.2010;78:207–14.2022年05月14日2859
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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，對(duì)于脾大血小板減少可以用中藥嗎？那么我們說(shuō)這個(gè)答案是肯定的，當(dāng)然是可以用中藥，對(duì)于血小板減少的患者，有很多都會(huì)合并脾大，那么像這種情況我們?cè)趺磥?lái)理解??？那么從西醫(yī)的角度來(lái)講，那么機(jī)制里面有一條，就是因?yàn)槠⒋鷥敯≡龃?，那么引起血小板在這個(gè)地方破壞了啊，那么所以說(shuō)中藥是可以針對(duì)血小板減少進(jìn)行治療，同時(shí)包括脾大也是可以進(jìn)行治療的。2022年05月14日560
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 免疫性血小板減少癥多發(fā)于兒童與育齡女性，發(fā)生原因目前不明確，常認(rèn)為與自身免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。劉風(fēng)主任中藥治療ITP特色血小板＞30×10^9/L可以純中藥治療【一般資料】政XX性別：女年齡：16歲【診斷】免疫性血小板減少癥（ITP）【病史】患者于2021年08月發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板最低是11×10^9/L。激素和TPO治療有效【治療經(jīng)過(guò)】2021.11.26初診血常規(guī)血紅蛋白HB：145g/L白細(xì)胞WBC：9.29×10^9/L血小板PLT：39×10^9/L中藥治療2021.12.24復(fù)診血常規(guī)血小板PLT：25×10^9/L中藥治療配合激素2022.1.15復(fù)診血常規(guī)血小板PLT：100×10^9/L中藥治療激素已停2022.2.19復(fù)診血常規(guī)血小板PLT：267×10^9/L中藥治療2022.3.26復(fù)診血常規(guī)血小板PLT：284×10^9/L中藥治療2022.5.7復(fù)診血小板PLT：336×10^9/L中藥治療結(jié)語(yǔ)：該患者中藥配合激素治療2個(gè)月后減停激素，在治療兩個(gè)月后血小板就開始回升，治療期間一直按時(shí)服用中藥，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。希望各位患者都可以早日康復(fù).2022年05月08日1097
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