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2020年04月17日
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錢曉明主任醫(yī)師 泰州市中醫(yī)院 肛腸科 一、中醫(yī)藥治療（一）分型證治1．濕熱下注證候：大便粘濁帶血，肛門灼熱不適，下墜伴腹痛、腹瀉、腹脹，息肉表面粘著膿性物，糜爛，或有腫物脫出肛外，指診有時(shí)可觸及腫物，舌質(zhì)紅，苔黃或黃白相兼而膩，脈弦滑細(xì)。治則：清熱利濕，理氣止血。例方：黃連解毒湯加味。常用藥：黃連6g、黃芩10g、黃柏10g、梔子8g、茯苓12g、地榆炭10g、大薊 小薊各10g、枳殼8克。 2．腸風(fēng)下血證候：大便下血，色鮮紅或紫黯，量多，肛門不痛或輕度不適感，肛內(nèi)指診可觸及息肉樣腫物。舌紅苔薄，脈浮數(shù)。治則：清腸疏風(fēng)，涼血止血。例方：便血合劑加減。常用藥：炒槐花12g、地榆炭12g、荊芥10g、黃芩炭5g、防風(fēng)10g、仙鶴草10g、細(xì)生地黃12g、炒枳殼10g、生甘草3g、當(dāng)歸6克。 3．氣滯血瘀證候：腫物脫出肛外，不能回納硬，疼痛，表面紫暗，納少，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦滑。治則：理氣活血，化瘀散結(jié)。例方：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。常用藥：生黃芪20g、全當(dāng)歸10g、赤芍15g、地龍6條 川芎10g、桃仁10g、紅花6g、牛膝10g、穿山甲8克。 4．脾虛氣滯證候：自幼出現(xiàn)便血，時(shí)有腫物脫出肛外，腹瀉史較長(zhǎng)，腹部隱痛，便血時(shí)多時(shí)少，倦怠懶言，舌淡苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。治則：溫中健脾，理氣散瘀。例方：良附丸加味。常用藥：高良姜10g、制香附10g、炙黃芪20g、炒枳實(shí)8g、煅赤石脂20g、血余炭6g。二、結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療 （一）結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下摘除1．適應(yīng)證 0.6cm以下的息肉可用熱活檢鉗切除；小于2cm單蒂息肉，可用圈套器切除。2．禁忌證:①嚴(yán)重的腹痛、腹脹；②有嚴(yán)重心、血管疾病；③息肉基底>2.0cm，息肉惡變侵及蒂部；④息肉集簇存在；⑤妊娠期；⑥有出血性疾??；⑦裝有心臟起搏器者。3．術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理 目前部分人以為息肉內(nèi)鏡下摘除是一個(gè)非常小的手術(shù)，因此不進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，以致于發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于進(jìn)行息肉摘除的患者，同樣應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，如果有條件最好收住院進(jìn)行息肉摘除。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)，心電圖等檢查，以排除可能存在凝血障礙和心血管疾病，而且應(yīng)簽署知情同意書，對(duì)于可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血、穿孔等向患者交代清楚，方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)禁食至少24小時(shí)，進(jìn)流質(zhì)2天，2周內(nèi)避免粗纖維食物，應(yīng)適當(dāng)給予止血藥和抗生素。（二）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Excision，EMR）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)在粘膜下注射生理鹽水，使粘膜突起形成假蒂，然后將該部位的粘膜全部切除以達(dá)到治療目的。EMR技術(shù)在上消化道應(yīng)用較為普遍，由于結(jié)腸壁薄、腸道細(xì)菌豐富、血運(yùn)差，特別是切除巨大息肉后可能發(fā)生出血、穿孔、粘膜下膿腫、息肉切除不完全等并發(fā)癥。1．適應(yīng)證：①?gòu)V基息肉，特別是基底超過(guò)2cm息肉； ②粘膜下實(shí)體腫瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤等；③息肉癌變，但局限于粘膜層，未超過(guò)粘膜下層者。2．操作要點(diǎn)：①EMR必須由操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，在進(jìn)行治療前反復(fù)調(diào)整腸鏡至控制自如的狀態(tài)，盡可能將病變置右下方；②在息肉的基底部注射生理鹽水或粘膜染色用染料時(shí)，注射針應(yīng)盡量平行于腸壁進(jìn)針，待進(jìn)針有突破感后停止，如果注射針在粘膜下層，注射針可左右移動(dòng)，如果刺入肌層，則針難以移動(dòng)；③注射后應(yīng)將病變位于隆起的頂部，不要偏斜；④用圈套絲套住隆起部，并逐漸收緊，逐漸切除；⑤息肉較大，圈套可能殘留息肉的患者，可先使用粘膜切開刀切開粘膜，然后逐漸切除。述評(píng) 有癌變的息肉，最好使用超聲腸鏡判斷侵犯深度，對(duì)于沒(méi)有超聲腸鏡者，在粘膜下注射時(shí)，如果該病變不能被抬起，即“非提起癥”陽(yáng)性，提示可能已侵犯粘膜下層，不適宜進(jìn)行EMR術(shù)。近年來(lái)研究認(rèn)為，粘膜下層可分為3層即sm1、sm2和sm3。侵犯至sm1、sm2結(jié)腸腺瘤和早期癌可行EMR切除，但其結(jié)果需要作進(jìn)一步的前瞻性研究。（三）術(shù)中腸鏡清除小腸息肉1．適應(yīng)證 小腸多發(fā)性息肉，如PJ綜合征患者腸道的多發(fā)性息肉，無(wú)腸梗阻及明顯腸粘連者，息肉蒂<1.5cm，無(wú)出血傾向，心肺及肝腎功能正常，具備剖腹手術(shù)的患者。2．操作要點(diǎn) 在最大的息肉處橫形切開小腸（最好在小腸中段），在息肉的蒂部結(jié)扎后再縫扎，切除息肉，腸壁切口不縫合。內(nèi)窺鏡從小腸切口插入后，鏡先向切口近端插入，邊插鏡邊仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)小息肉或息肉蒂<1.5cm，當(dāng)即經(jīng)內(nèi)窺鏡用高頻電或微波摘除。摘除的方法同大腸息肉經(jīng)纖維結(jié)腸摘除法。大息肉不經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除者，在腸壁上用不吸收線縫一針作標(biāo)記，待鏡退出后再切開腸壁切除，切開腸壁時(shí)結(jié)腸的切口應(yīng)作在結(jié)腸帶上，縱切縱縫，小腸的切口應(yīng)橫切橫縫。三、家族性結(jié)腸腺瘤性息肉病（FAP）的治療 （一）FAP的外科治療1．結(jié)腸全切除、回腸與直腸吻合術(shù) 本術(shù)式適合于息肉較少，特別是直腸息肉較少的患者。Cliveland醫(yī)院曾推薦使用本術(shù)式，由于本術(shù)式最大程度的保留了肛管和直腸的功能、而且手術(shù)沒(méi)有破壞盆腔自主神經(jīng)、術(shù)后發(fā)生性功能障礙及排尿功能障礙的可能性下降，但是由于術(shù)后直腸息肉難以處理，而且直腸癌的發(fā)生率在13～32%，因此本術(shù)式選擇一定要慎重。Van-Duijvendijk等研究了荷蘭息肉病登記中心的323例FAP患者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸全切除回直吻合與結(jié)直腸全切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)后的生活質(zhì)量和功能指標(biāo)也無(wú)明顯區(qū)別。僅行全結(jié)腸切除的患者一定要定期腸鏡隨訪，隨訪的間隔不能超過(guò)6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)的息肉應(yīng)盡量摘除，如果一旦發(fā)現(xiàn)息肉癌變應(yīng)立即將剩余直腸切除。2．全結(jié)直腸切除 是目前公認(rèn)的FAP的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。全結(jié)直腸切除、特別要強(qiáng)調(diào)切除全部的直腸粘膜，任何遺留的直腸粘膜可能是術(shù)后息肉發(fā)生和大腸癌發(fā)生的原因。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)，可使用管狀吻合器進(jìn)行回腸儲(chǔ)袋和肛管吻合，為了吻合方便，有可能保留部分直腸粘膜，特別是直腸移行上皮。盡管Saigusa等認(rèn)為保留直腸肛管的移行上皮對(duì)術(shù)后的直腸肛管的壓力和感覺(jué)有較大的意義，但是由于術(shù)后可能復(fù)發(fā)和發(fā)生直腸癌，因此是否保留這些移行粘膜也應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者也進(jìn)行了Soave術(shù)的嘗試，即進(jìn)行全結(jié)腸切除時(shí)，在齒線上剝離直腸的粘膜而保留直腸肌鞘4～6cm，使術(shù)后的控便能力有所改善。在剝離直腸粘膜時(shí)應(yīng)徹底剝除全部的直腸粘膜，止血良好，避免日后息肉復(fù)發(fā)及直腸肌鞘內(nèi)的“袖套狀感染”，這一手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值還應(yīng)進(jìn)一步探討。全結(jié)直腸切除術(shù)后結(jié)腸出口的重建有如下幾種方式：（1）永久性回腸造口：該術(shù)式適合肛門括約肌功能不全，或合并低位直腸癌，由于回腸造口難于管理，對(duì)患者的生理和代謝的影響較大，現(xiàn)一般不采用這種方式。（2）控制性回腸造口：適合于盲腸至直腸遠(yuǎn)端息肉密集、60歲以下的患者。在全結(jié)直腸切除后，取45～50cm長(zhǎng)的末段回腸，將近側(cè)30cm腸襻對(duì)折，每襻長(zhǎng)15cm，對(duì)折兩腸襻，行漿肌層縫合，然后于系膜對(duì)側(cè)緣縱形切開腸管，間斷縫合相鄰的兩側(cè)腸壁切緣，形成儲(chǔ)袋后壁，將儲(chǔ)袋遠(yuǎn)側(cè)8～10cm腸段腸系膜上多余的脂肪清除后，逆行套入儲(chǔ)袋內(nèi)4～5cm形成乳頭狀活瓣，于腸襻套入處環(huán)形漿肌層縫合數(shù)針，套入儲(chǔ)袋內(nèi)的乳頭狀活瓣亦作3～4排縱形縫合以固定乳頭，原縱形切開并行后壁縫合后已攤開的腸壁橫形縫合，構(gòu)成儲(chǔ)袋前壁（全層及漿肌層縫合），將儲(chǔ)袋遠(yuǎn)側(cè)腸段經(jīng)腹膜外從右下腹圓形切口拉出腹壁切口外做造口?？刂菩曰啬c造口患者排便次數(shù)和性狀明顯好轉(zhuǎn)，糞便的排出得到控制，大多數(shù)患者不需佩戴造口袋，平時(shí)僅在造口端覆蓋小紗布?jí)K或衛(wèi)生紙即可，基本可達(dá)到排便的完全自控。盡管這種手術(shù)通過(guò)制作儲(chǔ)糞袋和乳頭樣活瓣對(duì)回腸造口進(jìn)行控制，但是腹壁造口畢竟不如原位肛門，而且該手術(shù)儲(chǔ)袋和乳頭制作比較困難。除此之外，控制性回腸造口可以發(fā)生儲(chǔ)袋炎和乳頭滑脫，使造口失敗，因此目前這種手術(shù)也較少使用。（3）回腸與肛管吻合術(shù)（IAA）：行該手術(shù)的患者大便控制能力極差，大部分患者每日大便在十幾次至數(shù)十次，部分患者由于不能忍受大便頻繁而不得不改行回腸造口術(shù)，該術(shù)式目前在FAP患者中應(yīng)用較少。（4）回腸儲(chǔ)袋與肛管吻合術(shù)（IPAA）：該術(shù)式是目前臨床上最常用手術(shù)方式。已發(fā)生癌變，特別是發(fā)生了直腸息肉癌變的患者應(yīng)慎重應(yīng)用。目前回腸儲(chǔ)袋有“J”、“H”型、“W”型、“S”型等，最常用的方式是回腸“J”型儲(chǔ)袋?！癑” 型儲(chǔ)袋長(zhǎng)15～20cm，如果儲(chǔ)袋與肛管徒手吻合，將儲(chǔ)袋做好后從直腸肌鞘拉出肛門與肛管吻合。也可使用8cm的側(cè)側(cè)吻合器制作儲(chǔ)袋，然后用管狀吻合器經(jīng)肛門作肛管儲(chǔ)袋吻合，完成吻合后，可在距儲(chǔ)袋40cm的近段回腸作暫時(shí)性造口，如果吻合口愈合良好，可于3月后還納造口。述評(píng) 由于家族性結(jié)腸腺瘤性息肉?。‵AP）患者腸道的息肉常引起腹瀉、便血、貧血、梗阻等癥狀，而且超過(guò)40歲的患者幾乎100%要發(fā)生大腸癌，因此對(duì)于FAP患者必須進(jìn)行手術(shù)，切除全部的大腸。對(duì)于何時(shí)行手術(shù)治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見，F(xiàn)AP的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，一般認(rèn)為對(duì)于診斷明確的FAP患者、癥狀明顯均有手術(shù)指征，不要待出現(xiàn)腺瘤癌變后再行手術(shù)治療。FAP患者行全結(jié)直腸切除后，可能還殘留直腸的粘膜或肛管直腸的移行粘膜，而且末端回腸粘膜也可發(fā)生息肉，因此一定要進(jìn)行腸鏡的隨訪。Parc等對(duì)行回腸儲(chǔ)袋手術(shù)的FAP患者腸鏡隨訪后發(fā)現(xiàn)有35%的患者發(fā)現(xiàn)回腸息肉，5年、10年和15年息肉發(fā)生的危險(xiǎn)性為7%、35%和75%,而且還發(fā)現(xiàn)上消化道息肉，因此對(duì)于FAP患者術(shù)后進(jìn)行定期的內(nèi)鏡隨訪非常重要。（二）FAP的藥物治療和預(yù)防流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)服用非甾體類抗炎藥阿斯匹林的人結(jié)直腸癌發(fā)生率較其他結(jié)直腸癌人群低40～50%，而且與服用時(shí)間和服用劑量有關(guān)。非甾體類抗炎藥抑制腫瘤的機(jī)理目前尚不清楚，一般認(rèn)為抑制環(huán)氧化物酶（COX）來(lái)發(fā)揮作用。COX是前列腺素合成的限速酶，在體內(nèi)有COX-1和COX-2兩種同工酶，COX-1廣泛存在于正常細(xì)胞，而COX-2只在腫瘤組織內(nèi)表達(dá)。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)，一些非甾體類抗炎舒林酸可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為硫代化合物和砜化合物，通過(guò)改變細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)和誘導(dǎo)癌細(xì)胞株的凋亡發(fā)揮作用。常用于抑制腫瘤的非甾體類抗炎藥有阿斯匹林、舒林酸、吡咯西康（piroxicam）和吲哚美辛等，由于這些藥物不但抑制COX-2，而且影響COX-1，因而副作用較大。近年來(lái)研制的特異性COX-2抑制劑如塞萊西布（celebrex,celecoxib 西樂(lè)葆）和羅非西布（rofecoxib 萬(wàn)絡(luò)），其副作用與安慰劑幾乎相同，可以長(zhǎng)期使用。目前在國(guó)內(nèi)尚未獲得批準(zhǔn)用于臨床。 述評(píng) 在FAP患者中，服用非甾體類抗炎藥，不但能降低大腸癌的發(fā)生，預(yù)防全結(jié)腸切除或全結(jié)直腸切除后再發(fā)息肉，而且還能使息肉減少或消失。Tonelli 等應(yīng)用舒林酸200mg/天治療行全結(jié)腸切除回直吻合的FAP患者，6月后所有患者的息肉均減少；Steinbach等應(yīng)用塞萊西布400mg 2/日，治療6月后息肉也明顯減少。但是這些藥物的作用是暫時(shí)的，因此這些藥物目前僅作為FAP術(shù)后預(yù)防用藥或在摘除息肉后輔助用藥，其長(zhǎng)期的作用效果尚待進(jìn)一步觀察。四、家族性黑斑息肉綜合征的治療這一疾病的治療始終是困難的。一難，息肉可于不同時(shí)期發(fā)生于整個(gè)消化道，不可能一次根治。年輕患者中許多人因?yàn)樾∧c梗阻和出血需要多次腹部手術(shù)。二難，其病理性質(zhì)為良性錯(cuò)鉤瘤，應(yīng)避免大段腸切除造成短腸綜合征。目前，較為理想的手術(shù)方法是：在最大息肉的腸段做一小切口，切除這一息肉后，探查切口兩側(cè)腸段，將靠近切口的息肉，用卵圓鉗夾住息肉，牽引出切口結(jié)扎切除，遠(yuǎn)離切口的較小息肉可行術(shù)中腸鏡結(jié)合套疊式息肉摘除術(shù)，操作不便的較大息肉腸鏡定位后，再做一切口切除。一次手術(shù)清除盡可能大范圍腸段的息肉，降低再次需要手術(shù)的可能。這一手術(shù)方式同樣適用于小腸內(nèi)息肉的處理。手術(shù)后應(yīng)定期行上、下消化道內(nèi)鏡檢查，如果患者癥狀發(fā)展，還可以應(yīng)用此方法治療。另外，對(duì)于家族中的其他息肉腫瘤患者，處理與常規(guī)方法沒(méi)有明顯差異。五、直腸腺瘤的治療（一）肛門部入路切除1．適應(yīng)證 低位直腸腺瘤。2．操作方法 麻醉后，患者取俯臥折刀位。用Allis鉗鉗夾住腺瘤，彎血管鉗輕微固定其蒂部，避免鉗夾過(guò)緊致蒂斷裂，用7號(hào)絲線在血管鉗下先結(jié)扎一道，繼在結(jié)扎線遠(yuǎn)端用4號(hào)絲線貫穿縫扎，在縫扎線遠(yuǎn)端切斷腺瘤蒂部。廣基腺瘤，可插入兩葉或三葉肛門鏡，在腺瘤基底部直腸粘膜下注射1：100000腎上腺素液，然后在距腺瘤邊緣約1.5cm處用縫線牽引和暴露病變（圖21-1-1b），用電刀在縫線內(nèi)側(cè)將腺瘤完整切除，為徹底切除腫物，可行腸壁的全層切除，邊切邊用2-0可吸收縫線縫合直腸創(chuàng)面。所有腺瘤切除后均應(yīng)該送病理檢查。如病理報(bào)告有癌變，則可根據(jù)累及腸壁的情況，決定是否追加根治性手術(shù)。（二）骶尾部入路切除（Kraske術(shù)）1．適應(yīng)證 經(jīng)肛切除困難的直腸中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在臀部正中線，由肛緣上方約2.5cm至骶骨下緣作一切口，切開皮膚及筋膜，暴露尾骨，如有必要，可切除尾骨及低節(jié)段骶骨，鈍性分離肛提肌，暴露直腸后壁。置Allis鉗于直腸后壁牽引，行直腸切開，將腫瘤暴露并完整切除，用可吸收縫線按層間斷縫合切開的直腸后壁，粘膜內(nèi)翻。放置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。（三）經(jīng)括約肌入路切除（Mason術(shù)）1．適應(yīng)證 直腸中段腺瘤或早期癌。2．操作方法 在一側(cè)臀部作一斜切口至肛緣，確定肛門外括約肌和恥骨直腸肌，將肛門外括約肌按深組、淺組分別切斷，斷端用縫線標(biāo)志，必要時(shí)標(biāo)志并切斷恥骨直腸肌；在牽引縫線之間縱行切開肛門內(nèi)括約肌，從肛緣向上縱行切開直腸后壁，暴露病變，根據(jù)病變性質(zhì)來(lái)確定手術(shù)切除范圍。將手術(shù)切除部位用可吸收縫線間斷或連續(xù)橫向縫合。切開的直腸后壁行兩層間斷內(nèi)翻縫合。沖洗創(chuàng)面后，間斷縫合盆底筋膜和盆底肌，按標(biāo)志線準(zhǔn)確對(duì)合縫合外括約肌和恥骨直腸肌，放置引流管在手術(shù)切口下方引出，關(guān)閉手術(shù)切口。述評(píng) 國(guó)內(nèi)邱輝忠等多次報(bào)導(dǎo)經(jīng)肛門括約肌的直腸手術(shù)，并認(rèn)為這種方法較經(jīng)骶尾部的直腸手術(shù)具有更大的手術(shù)操作空間，使手術(shù)操作更精確到位。我們不排斥這種手術(shù)方法，因?yàn)橹苯有迯?fù)括約肌后能保持良好的肛門功能，但不推薦使用，因?yàn)榻?jīng)肛門和經(jīng)骶尾部手術(shù)完全能夠達(dá)到暴露而沒(méi)有肛門括約肌和盆底肌分離及再縫合的危險(xiǎn)。（四）經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除（transanal endoscopic microsurgery，TEM）1．適應(yīng)證：距肛緣20cm以內(nèi)的直腸乙狀結(jié)腸腺瘤、T1期直腸癌。2．操作方法 此手術(shù)是在一臺(tái)直徑4cm的手術(shù)肛門鏡下進(jìn)行。擁有一個(gè)立體光學(xué)視屏，附有四個(gè)氣密端口可允許四種器械同時(shí)使用。二氧化碳被不斷的注入，通過(guò)可視屏的觀察，使用不同的器械切除腺瘤，縫合創(chuàng)面。TEM自1983年由德國(guó)人發(fā)明后，一直被視為一種非常有效的肛腸科新技術(shù)。它使得中、上端直腸和乙狀結(jié)腸息肉、腺瘤及早期直腸癌可以經(jīng)肛門切除而無(wú)需經(jīng)腹手術(shù)。我們沒(méi)有這種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但總的感覺(jué)其價(jià)格較為昂貴，在臨床推廣受到限制。（五）直腸前切除術(shù)（Dixon’s術(shù)）1．適應(yīng)證 直腸中段、上段息肉。2．操作方法 見直腸癌。（六）幼年性息肉的治療幼年性息肉多為錯(cuò)鉤瘤，不發(fā)生癌變，因此行局部切除即可。肛門指診可觸及的息肉，可經(jīng)肛門行息肉結(jié)扎切除術(shù)。不可觸及的息肉應(yīng)采取內(nèi)窺鏡下息肉電凝、電切術(shù)。標(biāo)本須行病理檢查，避免將其它類型的息肉誤診為幼年性息肉。近年認(rèn)為幼年性息肉病是癌前病變。癥狀嚴(yán)重、癌家族史和發(fā)現(xiàn)腺瘤史腸切除的指征。按病變范圍，采取不同手術(shù)。2020年03月25日4241
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林國(guó)樂(lè)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 好就是說(shuō)，呃，現(xiàn)在呢，隨著我們J一些醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及啊，老百姓對(duì)于結(jié)腸鏡呢也是越來(lái)越呃，這個(gè)接受呃，有一些高危人群也去做常見的篩查做常見的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)息肉了，到底是直接給它切掉好呢，還是取個(gè)活檢好呢，其實(shí)這個(gè)啊，我可以告訴大家啊，這個(gè)不能一概而論一個(gè)呢，就是說(shuō)看你檢查的目的。 啊，另外一個(gè)看你在檢查了什么什么的機(jī)構(gòu)它有沒(méi)有具備。 啊，這個(gè)切息肉的這個(gè)醫(yī)療技術(shù)啊，切吸o，它是一個(gè)有創(chuàng)性的操作其實(shí)還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)的，如果這個(gè)息肉比較大，你切深了，就有可能切穿造成穿孔有可能切的過(guò)程中出血等等，這都是有有問(wèn)題的啊，所以說(shuō)呢是這樣，你一定要到一個(gè)有資質(zhì)的醫(yī)院啊，有做息肉切除的一個(gè)一個(gè)一個(gè)呃技術(shù)條件的一個(gè)地方做的話，那你最好事先就跟醫(yī)生說(shuō)好。 如果發(fā)現(xiàn)一些小息肉能當(dāng)時(shí)切掉的盡量給我切掉啊，如果你有這這么先決條件都沒(méi)有，你沒(méi)給醫(yī)生事先說(shuō)他發(fā)現(xiàn)息肉要切啊，而且你這個(gè)資質(zhì)只是一個(gè)做腸鏡的地方也沒(méi)有切息肉的條件，那怎么辦，那你就做腸鏡的過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)息肉啊，如果小的當(dāng)然很簡(jiǎn)單的就直接切掉，如果還是稍微偏大，呃，大夫也不敢給你做你取個(gè)活檢以后做一個(gè)病理檢查，明確是小息肉明確是。 良性的息肉那O2020年03月11日1606
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段樹全主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 隨著人民生活水平的提高，健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，胃腸鏡檢查逐漸普及，所以發(fā)現(xiàn)腸息肉的患者也是越來(lái)越多。那么發(fā)現(xiàn)息肉了怎么辦呢？ 先來(lái)看看什么是大腸息肉？。。。 大腸息肉是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發(fā)生關(guān)系密切，是癌前期病變。通常臨床醫(yī)生所說(shuō)的息肉多為非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤。 大腸息肉的類型通常從病理學(xué)角度來(lái)看可分為：炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。 1、炎性息肉多發(fā)生在慢性結(jié)腸炎癥中，比如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等。 2、當(dāng)粘膜發(fā)生了增生性改變（體積增大），就容易形成增生性息肉。 3、腺瘤性息肉又分為絨毛管狀腺瘤、管狀腺瘤以及混合型的腺瘤。 散發(fā)性大腸癌從息肉到癌一般需要8至10年。95%的大腸癌是一步步從大腸息肉轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)的。 息肉致癌的過(guò)程：大腸粘膜在各種致癌因素的作用下，出現(xiàn)過(guò)度增生形成腺瘤性息肉；接著出現(xiàn)異型增生變成腫瘤細(xì)胞，癌細(xì)胞侵入粘膜下層，就變成了早期大腸癌；腫瘤細(xì)胞繼續(xù)在腸壁內(nèi)由里向外生長(zhǎng)，侵犯腸壁外的組織，還可以沿著淋巴管和血管向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這就形成了中晚期大腸癌。 發(fā)現(xiàn)有息肉存在怎么辦？切掉還是讓他繼續(xù)生長(zhǎng)？ 腺瘤性息肉，不論是管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤或是混合性腺瘤，日后都可能轉(zhuǎn)化為癌癥，這個(gè)過(guò)程可能需5~10年。其中以絨毛狀腺瘤轉(zhuǎn)化為大腸癌的機(jī)率最高，一旦發(fā)現(xiàn)最好即刻切除干凈。腺瘤性腸息肉越大，惡變的可能也越大。一個(gè)2厘米以上的腺瘤性腸息肉，癌變幾率約為25%-50%。 所以結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)治療原則是早期切除，尤其是腺瘤。 多發(fā)腺瘤直徑大于2.5cm，或手指、器械觸之較硬，或充血明顯，或表面有潰瘍，即應(yīng)考慮有癌變的可能性。 由于腸息肉很少引起不適癥狀，因此往往不易被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)需要在體檢或檢查其他疾病時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 大腸息肉的危害： 1、貧血。便血是結(jié)腸息肉的主要臨床表現(xiàn)之一，長(zhǎng)期便血會(huì)引起患者發(fā)生貧血。 2、腸狹窄。多發(fā)生在病變廣泛、病程持續(xù)長(zhǎng)達(dá)5-25年以上的結(jié)腸息肉患者，在結(jié)腸炎出現(xiàn)腸狹窄時(shí)，要警惕腫瘤，鑒別良性惡性。 3、腸穿孔。多為中毒性腸擴(kuò)張的并發(fā)癥，也可出現(xiàn)嚴(yán)重型，多發(fā)生于左半結(jié)腸，皮質(zhì)激素的應(yīng)用被認(rèn)為是腸穿孔的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 4、致癌。在引發(fā)大腸癌的諸多因素中，腸息肉是常見原因之一。 5、家族遺傳史。“家族性多發(fā)性大腸息肉病”，是指在同一家族的上下輩中可有好幾個(gè)人患有結(jié)腸息肉，父母雙方均有息肉病，后代患的息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)可上升到75%。 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)治療原則是早期切除。 單純有蒂的（有根兒的）可以采取腸鏡下直接切除，如下圖： 沒(méi)有蒂的呢？可以采取內(nèi)鏡下EMR\ESD切除。 ESD治療大腸息肉的適應(yīng)證為：早期腫瘤、無(wú)淋巴及血行浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，腫瘤未浸潤(rùn)至肌層組織。 那么腫瘤浸潤(rùn)至肌層了怎么辦？ 手術(shù)切除術(shù)?。?！ 上圖就是一例患者的大腸腺瘤直徑2cm，已經(jīng)變成結(jié)腸癌，我們?yōu)槠渥隽耸中g(shù)切除。 病理提示：癌細(xì)胞已經(jīng)浸潤(rùn)至腸壁肌層，潰瘍型中分化腺癌，病理分期pT2N0M0。 所以提醒廣大市民，腸鏡發(fā)現(xiàn)有息肉應(yīng)該及時(shí)切除。 聲明：本文內(nèi)部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2020年01月22日2419
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 1.什么是腸息肉？有哪些類型？腸息肉是一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。從病理上可以分為：①腺瘤性息肉；②炎性息肉；③錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征；④其他：化生性息肉及黏膜肥大贅生物。息肉數(shù)目在100枚以上稱為息肉病，反之則稱為散發(fā)性息肉。2.腸息肉會(huì)發(fā)生癌變嗎？一般來(lái)說(shuō)，腸息肉是一種良性病變，并不是所有的腸息肉都會(huì)發(fā)展成腸癌。一般認(rèn)為炎性息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)最低，而其中腺瘤性息肉，是腸息肉中最常見的，占70%～80%，對(duì)身體的危害也最大，因?yàn)樗邪┳兛赡堋?據(jù)統(tǒng)計(jì)，單發(fā)腸腺瘤癌變率是5%左右。)3.發(fā)現(xiàn)腸息肉一定要做手術(shù)嗎？前面已經(jīng)提到，腸息肉大部分是腸黏膜的一個(gè)贅生物，在未做病理檢查這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”之前，一切診斷只是猜測(cè)，不切除它，留在體內(nèi)畢竟是一個(gè)“定時(shí)炸彈”。若是惡性，危害自不必說(shuō)；如果是腺瘤等癌前病變，則相當(dāng)于一個(gè)“定時(shí)炸彈”，隨著息肉的增大，數(shù)目的增加，癌變機(jī)會(huì)也迅速增大，直徑超過(guò)2cm的腺瘤近半數(shù)會(huì)惡變成癌。即使是炎癥性息肉，對(duì)身體的危害性雖然小些，但隨著息肉的增大，也可能帶來(lái)一系列臨床癥狀，如長(zhǎng)期便血、腹瀉、腸套疊甚至腸梗阻等。因此，發(fā)現(xiàn)腸息肉應(yīng)將其切除。4.切除息肉一定要開刀嗎？什么情況下可以使用內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在，大部分結(jié)腸息肉的切除已不需要開刀。近幾十年，隨著纖維內(nèi)鏡、特別是電子內(nèi)鏡的問(wèn)世，內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡下治療技術(shù)發(fā)展得最快，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)已是很成熟的一種治療方法。其適應(yīng)癥如下：(1)各種大小的有蒂息肉和腺瘤；(2)直徑小于2cm無(wú)蒂息肉和腺瘤；(3)多發(fā)性腺瘤和息肉，分布分散，數(shù)目較少?？梢哉f(shuō)，內(nèi)鏡下腸息肉切除已成為腸息肉治療的常規(guī)方法，除了極少部分直徑過(guò)大、內(nèi)鏡下形態(tài)明顯惡變或數(shù)目過(guò)多者外，一般均可在內(nèi)鏡下將腸息肉完整切除。對(duì)比開刀，內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、疤痕細(xì)小等優(yōu)勢(shì)。美國(guó)Bernard曾報(bào)道剖腹手術(shù)后，病人恢復(fù)正常生活平均要28天，而內(nèi)鏡下切除息肉，恢復(fù)正常生活平均僅需2天，且費(fèi)用也僅是開刀的1/3。內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除對(duì)身體損傷小、痛苦少，對(duì)年老體弱或嬰幼兒均適用，因此該方法現(xiàn)已廣泛普及。5.腸息肉的內(nèi)鏡下切除有哪些術(shù)式？(1)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR常用于切除無(wú)蒂息肉，通過(guò)注射緩沖液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。EMR比單純使用圈套器或電凝術(shù)切除病變更安全。EMR通常用于＜20mm的息肉，這是因?yàn)橛眠@種技術(shù)整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）對(duì)更大的息肉是可行的。EPMR先從病變周圍注射液體使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除殘余病變。EPMR對(duì)于結(jié)直腸大而無(wú)蒂的息肉是一種安全的方法，但是由于其高復(fù)發(fā)率應(yīng)謹(jǐn)慎用于惡性息肉。如果EPMR術(shù)后有殘留的息肉組織，可用氬離子凝固術(shù)清除。分片切除后3～6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該復(fù)查病灶處有無(wú)殘余息肉組織。(2)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，是指利用各種電刀對(duì)＞2cm病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。ESD相對(duì)于EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復(fù)發(fā)。ESD通常應(yīng)用于＞20mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。ESD相對(duì)于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術(shù)來(lái)說(shuō)是一種復(fù)發(fā)率低、可獲得更好的病理標(biāo)本的技術(shù)。ESD的不足是穿孔率高、過(guò)程耗時(shí)。由于ESD有較高的技術(shù)困難和常見并發(fā)癥，結(jié)直腸的ESD應(yīng)該在高水平的內(nèi)鏡中心執(zhí)行。(3)氬離子凝固術(shù)（APC）APC是一種非接觸性凝固技術(shù)，通過(guò)電離的氬離子體，對(duì)病變組織發(fā)揮凝固作用，術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0.3～0.5cm處，以每次1～3s的時(shí)間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC治療息肉最大的優(yōu)點(diǎn)是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其凝固深度有自限性，一般≤3mm，其次是氬離子束可以自動(dòng)導(dǎo)向需治療的組織表面，可以進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點(diǎn)是APC術(shù)是一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標(biāo)本。APC適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進(jìn)行圈套治療的息肉。此外，APC聯(lián)合高頻電切可有效根除無(wú)蒂或粗蒂大息肉，并且，APC可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉，高頻電切術(shù)后殘基，能夠有效地降低息肉的復(fù)發(fā)。(4)活檢鉗息肉切除術(shù)活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無(wú)蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉（≤5mm）或小息肉（6～9mm）。冷活檢鉗由于其應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點(diǎn)而具有很大的優(yōu)勢(shì)。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對(duì)術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低，而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因?yàn)榛顧z鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點(diǎn)是會(huì)有不完整的息肉切除率，隨之而來(lái)的是息肉復(fù)發(fā)率和結(jié)腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導(dǎo)致視野模糊，遮蓋了息肉的剩余部分，增加了息肉殘留的風(fēng)險(xiǎn)。(5)圈套器息肉切除術(shù)傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時(shí)術(shù)中創(chuàng)面大，易出血，同時(shí)也不利于息肉的根除，當(dāng)冷圈套器無(wú)法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，還應(yīng)該追加高頻電切除或其他方法進(jìn)行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。總之，腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對(duì)小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對(duì)這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用，內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇EMR或ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，減少了外科手術(shù)的必要性。2019年12月12日9457
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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 什么是息肉大腸黏膜表面的隆起性病變均稱為息肉，但卻有著千差萬(wàn)別的病理 “身份”。它們有的是炎性息肉,有的是增生性息肉,還有腺瘤樣息肉和其他類型的息肉,甚至大腸癌也屬于息肉,是“惡性息肉”。息肉都是惡性的嗎？1. 炎性息肉和增生性息肉屬于良性息肉，不會(huì)發(fā)生癌變，通常也不會(huì)有明顯腸道癥狀。2. 腺瘤樣息肉即為大腸腺瘤，包括了管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合型（絨毛管狀）腺瘤。大腸腺瘤雖然是良性息肉, 但有癌變的可能性。癌變率雖不到10%，但95%的大腸癌是由息肉演變而來(lái)的，因此也是大腸癌篩查的主要目標(biāo)。1) 管狀腺瘤大部分直徑在1cm以下，80%有蒂，癌變率 1%~5%。2)絨毛狀腺瘤較管狀腺瘤少見，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸, 絕大多數(shù)為單發(fā),體積較大，直徑大多在1cm以上,大部分為廣基,10%~20%可以有蒂,其癌變率是管狀腺瘤的10倍以上,通常被認(rèn)為是一種癌前病變,需要及時(shí)切除。3) 混合型腺瘤癌變率介于管狀腺瘤與絨毛膜腺瘤之間。TIPS:一般腺瘤體積越大、 絨毛含量越高、形態(tài)越不規(guī)則、上皮異型增生程度越重，癌變的概率就越高。3. 其他類型的息肉包括幼年性息肉、鋸齒狀息肉等。最新研究發(fā)現(xiàn),鋸齒狀息肉也非常容易發(fā)生癌變，其癌變率甚至高于腺瘤性息肉，腸鏡檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)這種類型的腺瘤應(yīng)引起足夠的重視。息肉是怎么變成癌的？目前對(duì)于大腸息肉演變成大腸癌的過(guò)程已經(jīng)有了比較深入的認(rèn)識(shí)：大腸黏膜在各種致癌因素的作用下，細(xì)胞先出現(xiàn)過(guò)度增殖，形成了腺瘤樣息肉，進(jìn)而細(xì)胞增殖不受約束，即異型增生形成，侵入黏膜下層，演變了成早期大腸癌，接著癌細(xì)胞的 “軍隊(duì)”瘋狂增殖，向腸壁壁外侵犯，并沿著淋巴管和血管轉(zhuǎn)移到其他器官 “作亂”,就形成了中晚期大腸癌。概括起來(lái)就是由正常腸上皮-增生改變/微小腺瘤-早期腺瘤-晚期腺瘤-早期大腸癌-中晚期大腸癌的演變過(guò)程。從分子水平看，大腸癌在演變不同階段常伴隨著一系列癌基因和抑癌基因的變化，包括APC、RAS、TP53等。根據(jù)臨床資料的分析，估計(jì)腺瘤性息肉發(fā)展成大腸癌一般需要5~10年的時(shí)間，因此對(duì)高危人群進(jìn)行大腸癌的早期篩查可以早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，從而實(shí)現(xiàn)早診早治，具有重要的價(jià)值。腸鏡發(fā)現(xiàn)大腸息肉需要手術(shù)嗎？之前已說(shuō)明，凡是內(nèi)鏡下看到從大腸黏膜層突出到腸腔的隆起都稱之為息肉。它們有多種病理類型，包括炎性息肉，增生性息肉等良性息肉，以及惡性息肉。僅通過(guò)鏡下外觀難辨其病理類型。明確息肉的良惡性是必要的。1.有的息肉生長(zhǎng)緩慢，不易癌變，也無(wú)不適癥狀，如炎性息肉、化生性息肉，就沒(méi)有必要切除，2~5年內(nèi)復(fù)查一次腸鏡即可。2.但對(duì)于有癌變風(fēng)險(xiǎn)的息肉，應(yīng)及時(shí)予以切除。最常見的就是腺瘤，它雖是一種良性息肉，但10%左右會(huì)發(fā)展為大腸癌。發(fā)現(xiàn)了腺瘤的患者也不必緊張，多數(shù)已不再需要開刀了，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的內(nèi)鏡下切除即可。因此，息肉的治療策略不取決于腸鏡下的外觀，而取決于其病理“身份”。2019年12月08日1738
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2019年11月20日19848
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貝紹生主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 為什么會(huì)得腸息肉。 如何治療腸息肉。 這是我們老百姓好多都會(huì)提出的一個(gè)問(wèn)題。 至于為什么得息肉，實(shí)際上，目前來(lái)說(shuō)從意義上講，沒(méi)有一個(gè)確切的一個(gè)病因。 但是肯定是經(jīng)過(guò)我們臨床的大量的研究會(huì)發(fā)現(xiàn)它和遺傳有關(guān)系，就是說(shuō)如果我們老人家里有老人得這個(gè)腸息肉的話，子女犯病的幾率就上來(lái)了。 另外一方面呢，就是說(shuō)飲食不節(jié)制過(guò)的是十次性的失誤，這也是一個(gè)長(zhǎng)期都發(fā)病的一個(gè)原因。 如何治療呢，最簡(jiǎn)單一個(gè)最直接最有效的方式就是場(chǎng)景下的一個(gè)檢查治療。 長(zhǎng)袖的治療上并沒(méi)有太大的難度，只需要我們普通的人群需要重視他知道這種情況一旦有袋血有肚子不舒服，腹脹的情況，及時(shí)復(fù)查場(chǎng)景，這是預(yù)防的根本。2019年11月11日2792
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、 什么是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）（一） 概述 ESD作為一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，是20世紀(jì)90年代由日本學(xué)者首先提出并實(shí)施的，主要用于治療食管、胃、結(jié)腸等消化道早癌，我國(guó)臨床開展ESD已有將近10年，技術(shù)越來(lái)越成熟，目前應(yīng)用該技術(shù)亦能對(duì)消化道黏膜下良性腫瘤進(jìn)行治療。 （二） 什么樣的疾病需要接受ESD治療 1． 消化道早癌：病灶局限在黏膜層和黏膜下淺層并且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用ESD治療可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的治療效果，并且創(chuàng)傷小。黏膜內(nèi)癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況較罕見，因此目前常規(guī)推薦行ESD治療。 2． 巨大平坦息肉：超過(guò)2厘米的息肉尤其是寬基地、平坦的息肉，ESD可以一次完整的切除病變。 3． 黏膜下腫瘤：如間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和有癥狀的平滑肌瘤等，均可行ESD治療；切除腫瘤的同時(shí)還可以明確其性質(zhì)。 （三） ESD過(guò)程主要包括以下幾個(gè)步驟（圖暫缺） 1． 確定并標(biāo)記出病灶邊緣 2． 進(jìn)行粘膜下注射，使病灶抬舉 3． 在標(biāo)記點(diǎn)外行四周切開 4． 黏膜下層剝離 5． 創(chuàng)面處理，預(yù)防性止血或創(chuàng)面夾畢 （四） 常見的并發(fā)癥 1． 出血 ESD術(shù)中和術(shù)后都有出血可能，一般術(shù)中通過(guò)電凝止血鉗或止血夾都可以將出血止住，術(shù)后通過(guò)使用質(zhì)子泵抑制劑也可以降低遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)；如果術(shù)后發(fā)生出血也可以通過(guò)再次內(nèi)鏡下治療進(jìn)行止血，極少需要外科手術(shù)。 2． 穿孔 穿孔也是ESD的并發(fā)癥之一，特別是當(dāng)進(jìn)行粘膜下腫瘤切除，瘤體位置較深時(shí)。穿孔一旦發(fā)生，術(shù)中可進(jìn)行夾畢、縫合進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后通過(guò)數(shù)日禁食，穿孔一般都能愈合。 3． 狹窄 消化道狹窄常見于超過(guò)3/4周的食管ESD術(shù)后，也偶見于賁門或幽門前區(qū)ESD術(shù)后。ESD術(shù)后導(dǎo)致的狹窄可通過(guò)口服激素預(yù)防，也可以通過(guò)多次消化道擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。 二、 什么是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection,EMR）（一） 概述 在ESD技術(shù)問(wèn)世之前，EMR可用于治療局限于黏膜層的消化道病變，EMR操作簡(jiǎn)單，安全性好，同時(shí)可以取得病理標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估。ESD誕生后EMR目前主要用于切除小于2cm的黏膜內(nèi)癌、息肉、腺瘤等。 （二）適應(yīng)癥 1． 常規(guī)活檢未能明確診斷的病例通過(guò)EMR可獲取大塊組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷 2． 消化道息肉、小于2cm消化道黏膜內(nèi)癌和部分來(lái)源于黏膜層或粘膜下淺層的腫瘤 （三） 標(biāo)準(zhǔn)EMR主要包括以下幾個(gè)步驟（圖暫缺） 1． 確定并標(biāo)記出病灶邊緣 2． 進(jìn)行粘膜下注射，使病灶抬舉 3． 將病灶吸入透明帽內(nèi) 4． 圈套器置于病灶基地收緊后進(jìn)行電切 5． 創(chuàng)面處理，預(yù)防性止血或創(chuàng)面夾畢 （四） 并發(fā)癥 與ESD一樣，EMR的并發(fā)癥主要是出血、穿孔和狹窄，但發(fā)生率均低于行ESD的患者，并發(fā)癥處理原則基本與ESD一致。 三、 ESD與EMR相比存在如下優(yōu)勢(shì)（一） ESD的整塊切除率高于EMR，大于1cm的腫瘤，EMR的整塊切除率顯著低于ESD。 （二） ESD能對(duì)病灶四周和黏膜下層進(jìn)行精確剝離，不受病灶形狀的影響，更有利于行病理組織學(xué)檢查時(shí)對(duì)病灶浸潤(rùn)深度和范圍進(jìn)行判定。 （三） ESD切除腫瘤的殘留率和復(fù)發(fā)率明顯低于行EMR的患者。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科施新崗副教授共同撰寫本文）2019年11月10日7339
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、為什么要切除息肉或間質(zhì)瘤？我國(guó)是消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)，胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌三大消化道惡性腫瘤嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌年新發(fā)病例數(shù)分別為40.4萬(wàn)、28.8萬(wàn)和27.5萬(wàn)，每年導(dǎo)致近70萬(wàn)人死亡，消耗醫(yī)療費(fèi)用近千億元。而胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌具有明確的“癌前病變-早期癌-進(jìn)展期癌”這一演變“三部曲”，這就使得消化道惡性腫瘤早期防治成為可能。消化道息肉是指在胃腸道粘膜局限性增生形成的隆起腫物，組織學(xué)上分為炎性、增生性、腺瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性等，其中腺瘤性息肉可伴有異型增生，是明確癌前病變。間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，亦有一定惡變潛能，有研究認(rèn)為約有11%-47%的胃腸道間質(zhì)瘤患者首次就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移。因此對(duì)發(fā)現(xiàn)的息肉、間質(zhì)瘤應(yīng)限期切除，可顯著降低消化道惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率。 二、有哪些方法可以切除息肉或間質(zhì)瘤？曾幾何時(shí)，消化道息肉、間質(zhì)瘤需通過(guò)外科手術(shù)才能切除，但隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，大多數(shù)息肉和間質(zhì)瘤可通過(guò)消化內(nèi)鏡切除?？傮w上，內(nèi)鏡下息肉/間質(zhì)瘤切除術(shù)是一種安全有效的技術(shù)。根據(jù)息肉或間質(zhì)瘤的大小，內(nèi)鏡醫(yī)師可選擇不同切除技術(shù)，對(duì)較小病變可通過(guò)活檢鉗鉗除，稍大的病變可通過(guò)圈套器等切除，而更大的病變則需采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）（詳見下章）。而對(duì)于一些特殊部位或特別巨大的病變，可以通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合消化內(nèi)鏡予以切除。 三、內(nèi)鏡下息肉/間質(zhì)瘤切除術(shù)是怎樣的流程？患者需在術(shù)前接受內(nèi)鏡檢查，詳細(xì)評(píng)估病變位置、個(gè)數(shù)、大小及病理性質(zhì)等，間質(zhì)瘤常需要超聲內(nèi)鏡確定起源層次的深度。內(nèi)鏡醫(yī)師將根據(jù)病變特點(diǎn)確定手術(shù)方式。少數(shù)較小息肉可在門診內(nèi)鏡檢查時(shí)通過(guò)活檢鉗鉗除，而大部分患者需入院治療。手術(shù)當(dāng)日需禁食、禁水。手術(shù)一般采取靜脈麻醉，也可予以鎮(zhèn)靜、止痛或咽麻。隨后，內(nèi)鏡醫(yī)師將消化內(nèi)鏡送至病變附近，插入相應(yīng)輔助器械，通過(guò)電流產(chǎn)生的能量對(duì)病變進(jìn)行切除、鉗除或者燒灼（個(gè)別病變可不通以電流而直接勒除），再予以止血夾封閉創(chuàng)面、預(yù)防出血。切下的病變送病理檢查。 四、內(nèi)鏡下息肉/間質(zhì)瘤切除后要注意什么？雖然內(nèi)鏡切除術(shù)是微創(chuàng)操作，但也存在并發(fā)癥可能。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生一般要求患者禁食、禁水，觀察并予以一定藥物預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。此時(shí)患者需要注意觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱、解黑便等情況，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通。偶有患者甚至在內(nèi)鏡切除術(shù)后數(shù)天后發(fā)生延遲出血等情況，因此出院后幾天內(nèi)仍需保持警惕。此外，消化道息肉易復(fù)發(fā)，現(xiàn)有內(nèi)鏡技術(shù)（尤其是腸鏡）也存在遺漏病變的可能，因此即使切除病變也要定期復(fù)查。一般需根據(jù)完整切除的病變個(gè)數(shù)、病理性質(zhì)、患者家族史制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃。 綜上，內(nèi)鏡下息肉、間質(zhì)瘤切除術(shù)是一種安全有效的胃腸道治療技術(shù)，對(duì)降低胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率具有重要價(jià)值。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科辛磊副教授共同撰寫本文）2019年11月08日2074
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