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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 典型病例：趙女士，六年前出現(xiàn)便血2次，開始很緊張，擔(dān)心患了直腸癌。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)是乙狀結(jié)腸息肉，有兩枚。經(jīng)切除活檢為良性的腺瘤樣息肉。醫(yī)生叮囑要定期復(fù)查結(jié)腸鏡。趙女士術(shù)后再未出現(xiàn)便血癥狀，于是也將醫(yī)生的囑咐忘在了腦后。六年后再次出現(xiàn)便血癥狀，來(lái)院檢查發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)且癌變。結(jié)腸息肉是癌前病變，不少患者不夠重視，恐懼或拒絕接受結(jié)腸鏡檢查。如果已經(jīng)做了息肉切除更不愿意進(jìn)行復(fù)查。以至于給結(jié)腸癌的發(fā)生增加了不少的風(fēng)險(xiǎn)。行醫(yī)心得：一、結(jié)腸息肉必須切除腸息肉通俗地說(shuō)就是大腸壁長(zhǎng)出了肉疙瘩。從性質(zhì)上劃分，常見的主要是炎性息肉和腺瘤性息肉，前者由腸道增生性炎癥引起，后者的原因尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)可能與遺傳、慢性炎癥刺激、生活習(xí)慣、慢性便秘等因素有關(guān)。息肉的性質(zhì)需要進(jìn)行病理活檢方可確定。腺瘤性息肉屬于結(jié)腸癌的癌前病變，不會(huì)自行消退，藥物也難以將其消除。如果不及時(shí)處理，可慢慢長(zhǎng)大，發(fā)生癌變的幾率較高。炎性息肉相對(duì)安全些，有時(shí)很小的炎性息肉會(huì)自行消失，但炎性息肉長(zhǎng)期受炎癥刺激，也可能癌變。一般結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)該予以內(nèi)鏡下切除。對(duì)于不能一次切除干凈的息肉或較大的息肉，可以分次切除。內(nèi)鏡下切除息肉是微創(chuàng)手術(shù)，不是大手術(shù)。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，費(fèi)用低，副作用少。結(jié)腸鏡檢查即是有效的診斷的手段，也是有效的治療手段。二、息肉易復(fù)發(fā)，要定期復(fù)查如果息肉較小，直徑小于0.3cm，且多發(fā)，往往一次腸鏡難以全部切除干凈，患者通常需要定期復(fù)檢，多次治療。由于腸鏡檢查時(shí)有的患者腸道清潔不佳，影響仔細(xì)觀察，漏檢者也時(shí)有發(fā)生。所以一旦發(fā)現(xiàn)息肉，一定要定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)殘留未發(fā)現(xiàn)的息肉或者復(fù)發(fā)的息肉。即使是切除了息肉，也有復(fù)發(fā)的可能，所以定期復(fù)查就顯得尤為重要了。另外有些患者以為結(jié)腸息肉一次就切干凈了，且息肉經(jīng)病理檢查為良性，認(rèn)為定期復(fù)查沒(méi)有必要或忽略了復(fù)查。其實(shí)，腸息肉不是切一次就了事了，它可能再度復(fù)發(fā)，發(fā)生的位置和性質(zhì)都可能不一樣。如果曾經(jīng)有結(jié)腸息肉病史的病人，都應(yīng)該復(fù)查。若息肉只有一個(gè)，病理證明是良性的，剛開始每年只需查一次腸鏡，連續(xù)2-3年檢查不復(fù)發(fā)，之后可以改為每三年查一次。但有多個(gè)良性息肉，為保險(xiǎn)起見，還是要每年做一次腸鏡檢查。若發(fā)現(xiàn)癌變的息肉，切除后應(yīng)進(jìn)行更加密切的復(fù)查；若息肉根部癌變，必須進(jìn)一步做外科手術(shù)治療。三、多食粗纖維，可以減少息肉發(fā)生。臨床發(fā)現(xiàn)，喜歡高脂肪、高蛋白飲食的人容易發(fā)生結(jié)腸息肉。目前研究表明，西化的生活方式可能是引起結(jié)腸癌發(fā)病率升高的重要原因。而腸息肉就是大腸癌的癌前病變，因此，不多吃葷而多吃素，如多進(jìn)食綠葉蔬菜、西紅柿、茄子、胡蘿卜等，有利于清理腸道毒素，預(yù)防息肉的發(fā)生，進(jìn)而減少大腸癌的發(fā)生機(jī)會(huì)。此外，長(zhǎng)期便秘的人更應(yīng)多進(jìn)素食，應(yīng)多進(jìn)食通便效果較好的水果如香蕉、雪梨和奇異果等。”因?yàn)楸忝貢?huì)導(dǎo)致毒素被過(guò)多吸收，對(duì)健康不利。2010年04月06日
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孫思予主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 【基本概述】腸息肉泛指腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，病理分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀(混合型)腺瘤、腺瘤樣息肉(包括乳頭狀腺瘤)、錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉、炎性息肉等。其中腫瘤性息肉占總體的70%-80%，它們與大腸癌關(guān)系密切，統(tǒng)計(jì)表明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來(lái)的。腸息肉病因尚不十分明確，是由于人體先天遺傳易感病態(tài)因素，在后天的情緒、飲食、炎癥、感染、免疫能力下降等因素刺激、誘發(fā)下形成腸息肉。本病早期可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，后期主要以便血、粘液便或便秘、腹痛、腹瀉為常見癥狀?！局委煼椒ā磕c息肉的治療方法首選是內(nèi)鏡下息肉切除。根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無(wú)、長(zhǎng)短粗細(xì)而分別采用不同的手術(shù)方法，包括高頻電凝圈套切除法、氬離子凝固術(shù)（APC）等。針對(duì)難以內(nèi)鏡下切除或可疑癌變的息肉病變需手術(shù)治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】完善相關(guān)檢查，術(shù)前簽署治療知情同意書，了解內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的目的、并發(fā)癥等情況?；颊咝g(shù)前3天進(jìn)無(wú)渣飲食，手術(shù)當(dāng)天凌晨進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)。【術(shù)后處理】術(shù)后應(yīng)先禁食水、可以進(jìn)食后應(yīng)由流食，半流食逐漸過(guò)渡，并保持大便軟而通暢。術(shù)后應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。給予補(bǔ)液等藥物治療,并密切觀察有無(wú)出血、穿孔、感染等情況發(fā)生，如：發(fā)熱、腹痛、便血等。術(shù)后第1、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡各一次，以后5年內(nèi)每年復(fù)查1次。2010年03月31日3556
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莫琪主治醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 普外科 隨著電子腸鏡的日益推廣，常常能在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腸息肉患者。病人或其家屬聽到腸息肉的第一個(gè)反應(yīng)往往是“是不是要開刀”？讓我們先了解腸息肉究竟是什么“東東”。腸息肉是指腸黏膜局限性隆起的病變，一般來(lái)說(shuō)，腸息肉是一種良性病變，它可小至芝麻、綠豆，也可大至核桃。數(shù)量可從1個(gè)至數(shù)百上千個(gè)不等。從形狀上來(lái)說(shuō)，有帶蒂息肉、亞蒂息肉、扁平息肉之分。腸息肉按照其病理性質(zhì)，可分為新生物性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、增生性等5類，其中新生物性，即腫瘤性，主要指腸道腺瘤，是腸息肉中最常見的，占70%－80%左右，對(duì)身體的危害也最大，因?yàn)樗邪┳兛赡埽〒?jù)統(tǒng)計(jì)單發(fā)腸腺瘤癌變率是 5％左右）。腸鏡能否辨明息肉的性質(zhì)？?jī)?nèi)鏡下從大體形狀上大致可以判斷息肉的良惡性，一般來(lái)說(shuō)，帶蒂的、直徑小于2cm、表面光滑、鏡子推動(dòng)活動(dòng)度好的常常是良性的，包括炎癥性、腺瘤性息肉。而黏膜下扁平的，直徑較大（大于2cm），表面有出血、潰瘍，鏡子推動(dòng)活動(dòng)度差的往往往是惡性的機(jī)會(huì)較大。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，直徑、腸套疊甚至腸梗阻等。因此，發(fā)現(xiàn)腸息肉應(yīng)將其切除。切除息肉一定要開刀嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在，大部分結(jié)腸息肉的切除已不需要開刀。近幾十年，隨著纖維內(nèi)鏡、特別是電子內(nèi)鏡的問(wèn)世，內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡下治療技術(shù)發(fā)展得最快，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)已是很成熟的一種治療方法。其適應(yīng)癥有（1）各種大小的有蒂息肉和腺瘤；（2）直徑小于2cm無(wú)蒂息肉和腺瘤；（3）多發(fā)性腺瘤和息肉，分布分散，數(shù)目較少?？梢哉f(shuō)，內(nèi)鏡下腸息肉切除已成為腸息肉治療的常規(guī)方法，除了極少部分直徑過(guò)大、內(nèi)鏡下形態(tài)明顯惡變或數(shù)目過(guò)多者外，一般均可在內(nèi)鏡下將腸息肉完整切除。對(duì)比開刀，內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除具有明顯優(yōu)勢(shì)。美國(guó)Bernard曾報(bào)道剖腹手術(shù)后，病人恢復(fù)正常生活平均要28天，而內(nèi)鏡下切除息肉，恢復(fù)正常生活平均僅需 2天，且費(fèi)用也僅是開刀的1/3~1/5。內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除對(duì)身體損傷小、痛苦少，對(duì)年老體弱或嬰幼兒均適用，因此該方法現(xiàn)已廣泛普及。2010年01月12日9849
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 結(jié)直腸息肉的治療一般統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌的發(fā)生率在有息肉者高出無(wú)息肉者的5倍，應(yīng)積極治療。結(jié)直腸息肉在治療前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)家族史、作細(xì)致體檢及全面的消化道檢查(X線和內(nèi)窺鏡等)，以分析伴發(fā)消化道其他部位息肉和其他臟器的腫瘤。對(duì)兒童期息肉，如為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，因這種息肉蒂常逐漸縮小而自動(dòng)排除，一般不需治療。兒童期需治療的息肉，宜行內(nèi)窺鏡摘除，盡量避免剖腹探查。成人結(jié)直腸的任何息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)予以摘除送組織學(xué)檢查。確定組織學(xué)類型后，盡快制定最終治療方案。一、結(jié)直腸息肉的治療原則息肉的治療原則，應(yīng)從以下方面考慮。1．組織學(xué)類型 增生性，錯(cuò)構(gòu)瘤性和淋巴性息肉雖常為多發(fā)性，但很少有惡變傾向，盡可能采用經(jīng)內(nèi)鏡下摘除。管狀腺瘤惡變率低，宜行經(jīng)肛或內(nèi)鏡下腫瘤摘除。廣基絨毛狀腺瘤惡變率高，宜手術(shù)切除治療。2．息肉的大小 直徑在1.0cm以下的息肉，內(nèi)窺鏡摘除較易完成；直徑大于4.0cm時(shí)，應(yīng)采用不同徑路的手術(shù)切除。3．息肉的形狀 帶蒂息肉易于經(jīng)內(nèi)窺鏡摘除。平坦/彌漫性生長(zhǎng)或浸潤(rùn)性的病變，以及大的無(wú)蒂息肉，多為絨毛狀腺瘤或癌，應(yīng)行手術(shù)切除。4．息肉的數(shù)目 多個(gè)結(jié)腸息肉，如50個(gè)以上，可能為息肉綜合征，應(yīng)先取1枚或數(shù)枚息肉行組織學(xué)檢查，然后再確定治療方案。5．病灶部位 左半結(jié)腸息肉檢出率相對(duì)較高，且多為惡性變的腺瘤，故應(yīng)及時(shí)切除。由于肛門功能的特殊需要，對(duì)直腸息肉或累及直腸的息肉病的治療，病灶的部位對(duì)術(shù)式選擇具有一定的影響。如在處理結(jié)腸較大的絨毛狀腺瘤時(shí)，宜行腸段切除，而在處理直腸內(nèi)此類病變時(shí)，如其他因素允許，應(yīng)首先考慮經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)。二、癌變息肉的處理經(jīng)內(nèi)窺鏡咬取組織學(xué)證實(shí)腺瘤己癌變時(shí)，只要可能（除非為難以經(jīng)內(nèi)窺鏡完整摘除或己確診為浸潤(rùn)癌者），應(yīng)將整個(gè)息肉摘除行組織學(xué)檢查，以供病理醫(yī)師向臨床提供完整的組織學(xué)資料，因僅以息肉的某一部分活檢資料而行創(chuàng)傷較大的外科治療是盲目的，尤其是腫瘤位于直腸而治療直接關(guān)系到肛門功能的情況下，更是如此。冰凍切片協(xié)助立即做出治療決定。正確的病理學(xué)診斷對(duì)決定息肉癌變的治療至關(guān)重要。因此，外科醫(yī)師需和內(nèi)窺鏡，病理醫(yī)師密切配合，肯定腺瘤是否完全切除，了解其大小、病理分類、組織學(xué)類型、癌細(xì)胞的分化程度、浸潤(rùn)的深度、切緣是否有癌、淋巴管和靜脈有無(wú)浸潤(rùn)，以便做出正確的判斷。決定治療方案的因素有以下幾方面。（一）癌的浸潤(rùn)深度局限在粘膜內(nèi)的原位癌，不具有轉(zhuǎn)移能力，如己進(jìn)行完整的腺瘤切除，則不需再行切除術(shù)。己浸潤(rùn)到粘膜肌層的浸潤(rùn)性癌，廣基者應(yīng)行包括第1站淋巴結(jié)在內(nèi)的腸切除術(shù)。有蒂者如癌己到切緣，即有癌殘留的危險(xiǎn)性，必須進(jìn)行腸切除術(shù)，否則須觀察隨訪。Cooper在決定是否行進(jìn)一步手術(shù)治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)蒂長(zhǎng)度的意義，他將息肉蒂分為長(zhǎng)蒂（≥3cm）、短蒂（＜3mm＝和無(wú)蒂。資料顯示：癌變局限在長(zhǎng)蒂、短蒂息肉的頭部者，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)；癌變?cè)谇芯壍亩痰傧⑷饣蚪芯壍臒o(wú)蒂息肉者，有6/24（25%）的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。目前腺瘤癌變治療存在爭(zhēng)議，實(shí)際上是對(duì)帶蒂、細(xì)胞分化好或中等分化、淋巴管和血管未受累的早期浸潤(rùn)癌是否需進(jìn)一步處理意見不一致。Colacchio認(rèn)為， 目前還不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些情況下可能發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，建議對(duì)癌變包括早期浸潤(rùn)癌的腺瘤一律行腸切除。Morson等認(rèn)為早期浸潤(rùn)癌的淋巴轉(zhuǎn)移率極低，小于2%，局部切除的死亡率并不高于腸切除術(shù)，因此認(rèn)為除非病灶切除不完整，不必再行腸切除治療。Eckardt等比較了單純息肉、息肉伴重度非典型增生、息肉伴浸潤(rùn)癌經(jīng)內(nèi)窺鏡行息肉切除后的復(fù)發(fā)率及5年生存率，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明內(nèi)窺鏡切除同樣是安全可靠的。（二）癌變腺瘤的組織學(xué)1）管狀腺瘤：癌變侵及粘膜下層時(shí)， 由于粘膜下層有豐富的淋巴管及血管，理論上必然有發(fā)生轉(zhuǎn)移之可能，然而臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，管狀腺瘤侵幾粘膜下層時(shí)，淋巴轉(zhuǎn)移率是很低的，一般不超過(guò)5%。故浸潤(rùn)性癌變限于有蒂的管狀腺瘤或混合腺瘤頭部時(shí)，只行腫瘤切除己足夠。如果切緣癌陽(yáng)性或癌距切緣甚近、病理檢查見淋巴管或血管受侵或有癌栓形成、癌變屬低分化或未分化癌時(shí)，則需按結(jié)直腸癌治療原則處理。2）絨毛狀腺瘤：癌變者30%發(fā)生浸潤(rùn)，一旦發(fā)生浸潤(rùn)性癌變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可占全部癌變病例的16～39%，故對(duì)活檢為浸潤(rùn)性癌變的絨毛狀腺瘤，應(yīng)按結(jié)直腸癌原則進(jìn)行處理。3）混合性腺瘤：有浸潤(rùn)性癌的混合性腺瘤的治療應(yīng)根據(jù)：①蒂：有蒂者，治療原則與管狀腺瘤相同；無(wú)蒂者，則按絨毛狀腺瘤癌變?cè)瓌t處理。②絨毛成分的比例“絨毛成分較多時(shí)，則應(yīng)按絨毛狀腺瘤癌變?cè)瓌t處理。（三）癌的分化程度及脈管侵犯情況低分化癌或在組織切片上證實(shí)有淋巴管或血管浸潤(rùn)者，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，應(yīng)按結(jié)直腸癌手術(shù)切除。（四）切緣與癌的距離癌接近切除平面或切緣有癌，則必須追加外科腸切除。1983年Cooper報(bào)告56例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡切除的癌變息肉，包括切緣有癌和癌近切緣者（0.8cm以內(nèi)），34例再行腸切除，發(fā)現(xiàn)5例（14.7%）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例有肝轉(zhuǎn)移。（五）患者年齡與全身情況根據(jù)患者年齡和全身狀況，權(quán)衡根治性手術(shù)的危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)的可能性，進(jìn)行個(gè)體評(píng)價(jià)，以決定治療方案?？傊?，對(duì)腺瘤癌變的處理，應(yīng)“個(gè)體化”、“多參數(shù)”綜合分析，才能最大程度地減少治療失誤。三、FPC的外科治療原則（一）手術(shù)時(shí)機(jī)由于有的患者年齡較低（20歲以下）即發(fā)生惡變，在確診后，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。對(duì)FPC患者的家族成員調(diào)查而發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀患者，一般主張?jiān)?8歲左右施行腫瘤切除術(shù)。（二）手術(shù)方式的選擇1．全大腸切除、回腸腹壁造口術(shù) 理論上講，F(xiàn)PC患者的整個(gè)結(jié)直腸粘膜都有發(fā)生癌變的危險(xiǎn)，切除應(yīng)該包括全部有危險(xiǎn)的粘膜。因此，該術(shù)式是最合理的治療措施。但事實(shí)上，手術(shù)后永久性腹壁回腸造口，管理比結(jié)腸造口更為不便，使該術(shù)式難以在臨床上廣泛使用，尤其是無(wú)癥狀的患者更難以接受。另外，該術(shù)式術(shù)后生活質(zhì)量的改良，也將嚴(yán)重地影響其家族成員接受檢查與治療的信心。該術(shù)式主要適應(yīng)于：①同時(shí)有結(jié)腸和/或直腸癌者；②直腸息肉較多，幾乎沒(méi)有正常粘膜，摘除所有息肉后可能發(fā)生嚴(yán)重疤痕狹窄者；③全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)后又發(fā)生直腸癌者。2．全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù) 是指保留全部直腸的全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。直腸的切斷線是在骶骨岬水平（保留直腸15～16cm）。術(shù)后直腸殘余腫瘤靠經(jīng)肛電灼切除及持續(xù)口服維生素C（3g/d）治療，同時(shí)密切觀察，由于該術(shù)式保留了全部直腸機(jī)能，對(duì)生活質(zhì)量影響最小，對(duì)排便機(jī)能無(wú)影響，易為患者接受。但保留直腸段仍有腺瘤惡變的可能。保留段直腸癌的發(fā)生率各家報(bào)告不一，從0～23%不等，這一差異與下列因素有關(guān)：①保留段腸管的長(zhǎng)度，即是否為真正的回腸直腸吻合（有惡變危險(xiǎn)粘膜的量）；②隨診工作是否嚴(yán)密以及對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腺瘤是否及時(shí)予以處理；③手術(shù)時(shí)患者的年齡，如果在35歲以上才行結(jié)腸切除，該年齡組的患者可能己有直腸腺瘤潛在的惡變；④隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，直腸癌的發(fā)生率增加。Moertel報(bào)道，隨訪期5、10、15、20、及23年者，其癌變率分別為5%、13%、25%、42%及59%。Bess等1980年指出易于發(fā)生直腸癌的危險(xiǎn)因素包括：①患者為女性；②確診時(shí)直腸息肉在20枚以上；③結(jié)腸切除時(shí)近端結(jié)腸己有癌變者。對(duì)具有這類危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)慎重選擇這一術(shù)式。另外，為改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，還有人提出保留回盲部的結(jié)腸次全切除術(shù)。如周錫庚等應(yīng)用“Ⅰ期直接清除盲腸腺瘤和經(jīng)肛門拉出外翻的直腸保留段腺瘤切除的結(jié)直腸次全切除、升結(jié)腸-直腸吻合術(shù)”，保留了回盲部以上2～3cm的升結(jié)腸和齒狀線以上的6cm直腸，從肛門至盲腸保留段供長(zhǎng)16～17cm。結(jié)腸切除與直腸息肉摘除的先后順序，一般主張先行行結(jié)腸切除，以免因未知較高處結(jié)腸腺瘤己癌變而將癌細(xì)胞種植于直腸息肉摘除后的粗糙面上。3.全結(jié)腸部分直腸切除、回腸低位直腸吻合術(shù) 與回腸直腸吻合術(shù)比較，優(yōu)點(diǎn)有：①有癌變危險(xiǎn)的粘膜數(shù)量減少；②易于對(duì)殘余段直腸的隨診；③對(duì)殘余段直腸內(nèi)腺瘤的處理更安全、方便（不會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)腸穿孔）。但由于術(shù)中直腸游離應(yīng)達(dá)肛提肌水平以便行腹膜外吻合，約有5%的男性將發(fā)生性機(jī)能障礙。同時(shí)，盡管保留腸段癌發(fā)生率低，卻非完全避免，故該術(shù)式的應(yīng)用原則基本上同回腸直腸吻合術(shù)。4．全結(jié)腸部分直腸切除、直腸粘膜剝脫、回腸肛門吻合術(shù)（結(jié)直腸切除伴直腸內(nèi)剝脫術(shù)；次全大腸切除、直腸粘膜剝脫術(shù)） 為目前治療FPC的主要術(shù)式。這種去除了全部有癌變危險(xiǎn)性的結(jié)腸粘膜，同時(shí)保留直腸肛門括約肌功能的術(shù)式，可免除術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的直腸跟蹤檢查，患者易于接受。但該術(shù)式多需行暫時(shí)性回腸造口，肛門直腸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（3～6個(gè)月）。四、FPC外科治療技術(shù)（一）內(nèi)窺鏡息肉摘除術(shù)1969年Shinya介紹了結(jié)腸鏡下切除息肉技術(shù)，使結(jié)腸息肉的治療發(fā)生了劃時(shí)代的變化。目前，主要有圈套凝切、電灼切除、激光凝結(jié)切除等方法。內(nèi)窺鏡息肉切除主要并發(fā)癥為出血（2～3%）、穿孔（0.2～0.7%），偶見因結(jié)腸內(nèi)易燃?xì)怏w在電灼時(shí)時(shí)引爆致死者（ 多見于用甘露醇腸道清潔者）。（二）經(jīng)肛直腸腺瘤切除術(shù)適用于距肛門6cm以內(nèi)直腸內(nèi)較大或廣基息肉。一般取骶管麻醉，充分?jǐn)U肛后，拉鉤暴露，在蒂基底部邊縫邊切除。亦可直視下自粘膜肌層剝除病灶，或按早期癌局部切除要求切除全層腸壁。術(shù)中注意止血。（三）經(jīng)骶直腸腺瘤切除適用于腹膜返折以下的直腸息肉。常用經(jīng)后路切開直腸。息肉切除術(shù)的步聚是：在硬膜外或腰麻下，取抬高腹部的俯臥位或側(cè)臥位。自骶尾至肛門口間正中切口，暴露骶尾骨，剝離切除尾骨，可將其翻轉(zhuǎn)。游離骶中動(dòng)脈，在貼近骶尾部結(jié)扎切斷?？v形切開肛提肌筋膜，在肛門尾骨縫中點(diǎn)橫行切斷。鈍性分開肛提肌，暴露息肉，沿基底部環(huán)行切開粘膜，分離切除息肉，止血。標(biāo)本送檢。如為良性，則縫合粘膜，橫行縫合腸切口。術(shù)中盡量不切斷括約肌，如己切斷應(yīng)予修補(bǔ)。術(shù)終沖洗創(chuàng)腔，內(nèi)放軟質(zhì)引流管，縫合肛提肌、肛尾肌及皮膚層。術(shù)后給抗生素，控制飲食。術(shù)中如檢查為惡性，則按前述原則決定是否擴(kuò)大手術(shù)。（四）經(jīng)腹結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)適用于距肛門18cm以上、較大廣基、無(wú)蒂的絨毛狀腺瘤，以及疑有惡變可能的腺瘤。開腹后充分游離所在的結(jié)腸段，仔細(xì)捫診息肉及其蒂部。若息肉質(zhì)硬蒂短，有惡變可能，應(yīng)作腸段切除、Ⅰ期腸吻合。若息肉質(zhì)軟蒂長(zhǎng)，可切開腸壁，盡量靠近腸壁貫穿結(jié)扎蒂部，將息肉連同長(zhǎng)蒂一并切除，縫合腸壁。當(dāng)開腹后息肉不易捫及，可據(jù)術(shù)前檢查定位，酌情應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡協(xié)助尋找病灶。對(duì)散發(fā)性腺瘤，手術(shù)應(yīng)在盡量保留無(wú)瘤腸段的原則下，行經(jīng)腹腸段或多段腸切除，但對(duì)保留的腸段需經(jīng)全面檢查，尤其是內(nèi)窺鏡檢查，確保無(wú)腺瘤殘留。對(duì)局限于直腸的散發(fā)性腺瘤，數(shù)目超過(guò)20枚，可行改良Bacon手術(shù)，其原則是：①保留直腸粘膜1cm以上；②保留齒狀線上直腸肌層（內(nèi)括約?。?cm以上。（五）經(jīng)腹、內(nèi)窺鏡聯(lián)合息肉摘除術(shù)由于內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，使得位于胃、十二指腸及結(jié)腸的息肉不論在診斷還是治療上都有了方便可靠的方法。但對(duì)位于小腸的息肉，盡管有小腸鏡可以達(dá)到空腸上段、結(jié)腸鏡可達(dá)到回腸，末端，而單靠?jī)?nèi)窺鏡處理全部小腸息肉仍十分困難。采用內(nèi)窺鏡與手術(shù)聯(lián)合方法來(lái)處理位于小腸的息肉則較為便利。方法：術(shù)前1日清洗腸道，全麻下開腹，醫(yī)生將小腸纖維內(nèi)窺鏡送入胃內(nèi)，通過(guò)十二指腸進(jìn)入空腸上段。手術(shù)者將小腸逐段套于鏡身，直至內(nèi)窺鏡到達(dá)回盲瓣。遠(yuǎn)端置無(wú)損傷腸鉗以防止向結(jié)腸充氣，即可開始處理小腸。手術(shù)者逐段展開小腸，內(nèi)窺鏡醫(yī)生邊充氣邊觀察腸管內(nèi)壁。手術(shù)者亦可同時(shí)通過(guò)內(nèi)窺鏡透照觀察腸管。對(duì)適合作內(nèi)窺鏡電灼切除的息肉先予切除。若息肉基底較闊或侵犯較深，則切開腸壁摘除或作小范圍腸段切除。內(nèi)窺鏡不斷后退，切除的標(biāo)本落于腸腔后部，可由術(shù)者向上推擠直至胃內(nèi)，取出送病檢。若有粘膜損傷，可在內(nèi)窺鏡透照下作漿肌層縫合。該法同樣適用于結(jié)腸散發(fā)性息肉。(六)全結(jié)直腸切除術(shù)，回腸造口或回腸貯袋經(jīng)直腸肌鞘肛管吻合術(shù)適應(yīng)證：全結(jié)直腸切除術(shù)適用于①家族性結(jié)腸息肉，尤其是直腸息肉數(shù)量達(dá)20枚以上，或成片，如地毯狀分布、有直腸癌者，②廣泛分布于結(jié)直腸的多發(fā)性腺瘤病變，③偶用于結(jié)腸多原發(fā)惡性腫瘤，④潰瘍性結(jié)腸炎。應(yīng)注意直腸中、下段有癌變者或直腸上段癌切除后盆腔內(nèi)可能復(fù)發(fā)者，不能作回腸貯袋經(jīng)直腸肌鞘肛管吻合術(shù)。全結(jié)直腸切除盆腔內(nèi)低位吻合術(shù)，操作基本上為右、左半結(jié)腸切除、直腸切除數(shù)種術(shù)式的結(jié)合，對(duì)良性病變無(wú)須行淋巴結(jié)清除，不需根部結(jié)扎各相應(yīng)的血管，結(jié)腸系膜及其血管可靠近腸管切斷。1．麻醉體位 同miles手術(shù)（見第7章）2．切口 經(jīng)下腹正中切口，繞臍左，恥骨聯(lián)合向上至劍突與臍連線中點(diǎn)。3．控查 探查有無(wú)腹水，了解肝、膽、脾、胃、小腸、結(jié)腸及直腸情況，必要時(shí)可術(shù)中分段應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡以協(xié)助明確診斷，確定切除范圍，若有癌則按根治術(shù)要求手術(shù)。4．游離結(jié)腸 確定術(shù)式后，由盲腸開始，先分離右半結(jié)腸。沿右側(cè)結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，下至盲腸及回腸末端，向內(nèi)翻起右半結(jié)腸，此時(shí)可顯露十二指腸第2、3段，右腎下極，右側(cè)輸尿管及右側(cè)生殖腺血管，注意切勿損傷。靠橫結(jié)腸切開胃結(jié)腸韌帶，可酌情考慮保留大網(wǎng)膜。向右游離肝曲，切斷結(jié)扎肝結(jié)腸韌帶。向左游離脾曲，結(jié)扎切斷脾結(jié)腸韌帶。再沿降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜至直腸外側(cè)，游離降、乙狀結(jié)腸，將左側(cè)結(jié)腸向內(nèi)翻起，與右側(cè)一樣留心保護(hù)左輸尿管等結(jié)構(gòu)。可靠近腸管結(jié)扎切斷各結(jié)腸相應(yīng)的血管，切斷結(jié)腸系膜，使全部結(jié)腸得以完全游離。距回盲瓣5～6cm處置2把Kocher’s鉗切斷回腸，用新潔樂(lè)滅棉球擦試，近端回腸以紗布包裹，遠(yuǎn)端回腸以雙7號(hào)絲線結(jié)扎，套入陰莖套保護(hù)。5．游離直腸 向上提起乙狀結(jié)腸，打開直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，同miles術(shù)式一樣游離直腸前后壁至肛提肌水平。在切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)盡量靠近直腸，以減少附在盆壁上的骨盆神經(jīng)叢損傷，防止術(shù)后發(fā)生性功能及排尿功能障礙。6．剝除下段直腸粘膜 有兩種方法可供選用（1）結(jié)直腸游離完畢，在直腸中上1/3處（距齒狀線6～8cm）置2把大直角鉗切斷，移去標(biāo)本。遠(yuǎn)端直腸開放，以4把Allis鉗提起，會(huì)陰組充分?jǐn)U肛，使肛門外括約肌麻痹，以大量1：2000洗必泰液反復(fù)洗消毒后，在粘膜與肌層間注入1：5000腎上腺素鹽水，使粘膜抬起并減少出血，剝離直腸粘膜。會(huì)陰組以陰道拉鉤拉開肛門，同樣在直腸粘膜與肌層間注入腎上腺素鹽水，距齒狀線0.5～06cm處(相當(dāng)于Morgagni柱頂端)開始剝離直腸粘膜，術(shù)者可以食指伸入肛門引導(dǎo)，以利操作，直至與腹部組會(huì)合，剝除全部下段直腸粘膜，注意勿損傷其下的肌層和神經(jīng)，將回腸經(jīng)保留直腸肌層內(nèi)拉出，行回腸與齒狀線吻合(圖25-1)。直腸肌保留不宜長(zhǎng)于4～6cm，過(guò)長(zhǎng)可能壓迫回腸貯袋，或使回腸貯袋成角，造成部分性梗陰或腸內(nèi)容物淤滯，以及貯袋炎，過(guò)短則可發(fā)生部分括約肌功能喪失。（2）另一種直腸下段粘膜剝除的方法是將乙狀結(jié)腸與直腸交界處遠(yuǎn)端以雙7號(hào)絲線結(jié)扎，近端置大直角鉗切斷，移去標(biāo)本。會(huì)陰部充分?jǐn)U肛，經(jīng)肛門伸入卵圓鉗夾住結(jié)扎的直腸殘端拉下，使全部直腸粘膜層外翻，以稀水，直視下剝除距齒狀線上0.5～0.6cm的全部直腸粘膜，保留長(zhǎng)4～6cm的下段直腸肌層，將直腸壁送回，待下步吻合（圖25-2）。此法較第（1）種方法方便易行。7．回腸貯袋制作 為延長(zhǎng)糞便貯存時(shí)間，減少大便次數(shù)，常需進(jìn)行一定的延緩糞便通過(guò)的操作，常用的方法有：（1）J型回腸貯袋：充分游離回腸以供制作回腸袋，必要時(shí)切斷屈氏韌帶等限制小腸活動(dòng)的所有束帶，甚至切開后腹膜以獲得更多的游離度。應(yīng)反復(fù)檢查血供，確認(rèn)己游離的末端回腸血運(yùn)良好，將回腸末端全層縫合加漿肌層包埋關(guān)閉，然后距末端10～15cm返折作側(cè)側(cè)吻合形成J型貯袋（圖25-3）。（2）間置回腸段倒置術(shù)：在距回腸末端20cm處切斷15cm長(zhǎng)的回腸，保護(hù)好系膜血供，反方向吻合。另外，三襻S形袋、側(cè)方順蠕動(dòng)H形袋以及四襻W形袋均有人采用。但臨床上由于小腸長(zhǎng)度的限制，多襻操作往往困難。一般貯袋的長(zhǎng)度為12～15cm。8．回腸肛管吻合 在制備好待吻合的回腸后，檢查血運(yùn)良好，將其經(jīng)直腸鞘拖至肛門，行回腸齒狀線間斷全周吻合，一般8～10針即可。吻合要求包括回腸壁全層、部分直腸內(nèi)括約肌。直腸肌鞘斷端與小腸漿肌層間斷縫合4～6針，使回腸袋固定，減少吻合口張力。9．結(jié)束手術(shù) 酌情考慮行保護(hù)性小腸造口，或肛管自肛門置入小腸減壓。修復(fù)系膜切口及盆底腹膜，以防內(nèi)疝形成。經(jīng)腹骶前放置引流，最好2根，關(guān)閉腹腔。10．術(shù)后處理要點(diǎn) ①觀察骶前引流管引流量多少，一般在術(shù)后第4～7天拔除。②肛管排氣一般于術(shù)后4～5天排出物變清、量少時(shí)拔除。③開始進(jìn)食時(shí)間一般在術(shù)后5天。④術(shù)后10～14天開始定期擴(kuò)肛，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門括約肌功能鍛煉。⑤對(duì)術(shù)后腹瀉嚴(yán)重者，宜給復(fù)方苯乙哌啶或易蒙停以抑制胃腸道平滑肌收縮，抑制腸道分泌，增加內(nèi)括約肌張力。根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整用量，一般半年后可停藥。11．主要并發(fā)癥（1）肛周皮膚糜爛：多因大便次數(shù)多，小腸液刺激所致。注意肛門清潔，同時(shí)外涂氧化鋅軟膏，內(nèi)服止瀉藥。待大便次數(shù)減少時(shí)可自愈。（2）腹盆腔感染：多因全身狀況差、腸道準(zhǔn)備差、術(shù)中污染、滲血或引流不暢所致。術(shù)前口服新霉素或甲硝唑，清潔灌腸。術(shù)中仔細(xì)止血，注意無(wú)菌操作，盆腔及直腸肌鞘內(nèi)放置引流管。術(shù)后正確使用抗生素，如有膿腫形成，必要時(shí)須雙套管沖洗引流。（3）肛門狹窄：多因吻合口近端腸管回縮、感染、疤痕形成所致。如手術(shù)中回腸拖出肛門外4cm左右，12天后切除多余腸管，這樣可避免回腸回縮和吻合口處感染。切斷直腸漿肌層和齒狀線以上粘膜時(shí)不宜在一個(gè)平面，避免術(shù)后形成狹窄環(huán)。另外，術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行擴(kuò)肛。（4）陽(yáng)痿：主要由盆腔自主神經(jīng)的損傷引起。術(shù)中盡量貼近直腸壁游離直腸，即可預(yù)防。多數(shù)作者認(rèn)為回腸各種類型囊袋，如J形袋、S形袋、回腸側(cè)側(cè)吻合貯袋等，遠(yuǎn)期效果能增加新“直腸”的膨脹，減少腸蠕動(dòng)的推動(dòng)作用，從而減少排便次數(shù)。如Becker等作J型貯袋40例，研究結(jié)果表明：這種方法能提供足球夠容量的貯袋，內(nèi)括約肌功能在術(shù)后早期雖有抑制，但能被外括約肌功能代嘗，故能保持括約肌功能接近正常?；啬c貯袋也有一定缺點(diǎn)：①回腸系膜分離不妥可較短，拖出腸管有壞死可能；②術(shù)后需定期擴(kuò)肛，否則易致肛門狹窄；③易致便秘而需經(jīng)常灌腸。亦有人觀察到，回腸直接與肛門吻合，術(shù)后6個(gè)月平均24小時(shí)排便6次左右，能完全控制排便排氣。鋇灌腸顯示，直腸肌鞘內(nèi)末端回腸能逐漸擴(kuò)張，而使貯存容量增加。認(rèn)為各型肛門貯袋臨床的實(shí)際意義不大。許多學(xué)者提倡預(yù)防性回腸造口，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后自肛門置入肛管減壓，可達(dá)到同樣效果，避免了二次手術(shù)2009年05月22日28942
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陳潔主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科 大腸息肉是兒童下消化道出血的重要病因，好發(fā)于10歲以下兒童，男孩明顯多見。主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性間歇性便血，一部分病人伴有或單獨(dú)表現(xiàn)為腹痛、肛門腫塊突出、皮膚粘膜色素斑，偶有并發(fā)腸套疊。兒童大腸息肉好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，且通常報(bào)道為單發(fā)的，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近端息肉、多發(fā)性息肉的診斷比例正在升高。美國(guó)患兒中35％的患兒存在多發(fā)息肉，32.5％的息肉位于乙狀結(jié)腸近端；印度患兒中24％有多發(fā)息肉，15％的患兒存在乙狀結(jié)腸近端息肉。根據(jù)我國(guó)的資料，11.5%的患兒息肉為多發(fā)，15.7％的息肉位于乙狀結(jié)腸近端，其余為遠(yuǎn)端結(jié)腸單發(fā)。幼年性息肉是兒童息肉中最常見的類型，96%的息肉為幼年性息肉。幼年性息肉組織學(xué)表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)瘤，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為腸道單發(fā)的幼年性息肉，通常是良性病變，不會(huì)發(fā)生癌變，但也可見直腸單發(fā)幼年性息肉出現(xiàn)部分腺體腺瘤樣改變、直腸單發(fā)幼年性息肉內(nèi)存在管狀腺瘤成分，且腺瘤成分發(fā)生了癌變的報(bào)道，提示單發(fā)的幼年性息肉也有惡變潛能。我們?cè)娀純河?枚以上的結(jié)腸幼年性息肉，根據(jù)Jass標(biāo)準(zhǔn)診斷為幼年性息肉病，該病為常染色體顯性遺傳性疾病，其息肉的內(nèi)鏡下表現(xiàn)與單發(fā)的幼年性息肉相似，國(guó)內(nèi)外有許多報(bào)告證實(shí)該病患者的息肉可并發(fā)腺瘤及癌，被認(rèn)為是一種癌前病變，也見P-J綜合癥、腺瘤性息肉、炎癥性息肉。P-J綜合癥、腺瘤性息肉均有惡變可能，P-J綜合癥的癌變率為1%-3%(8)，管狀腺瘤的癌變率為2%-5%。炎癥性息肉是結(jié)腸黏膜長(zhǎng)期慢性炎癥引起的息肉樣肉芽腫，嚴(yán)格意義上不屬于大腸息肉范圍，因此又名假息肉，部分學(xué)者認(rèn)為也有惡變可能。兒童大腸息肉患者癥狀明顯，病程長(zhǎng)；多發(fā)性息肉、近端息肉并不少見，息肉有惡變潛能，因此，對(duì)兒童大腸息肉的診斷和治療應(yīng)積極對(duì)待，對(duì)所有疑診大腸息肉的患兒均行全結(jié)腸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)了息肉，只要不存在禁忌癥，均應(yīng)盡早切除。結(jié)腸鏡下高頻電凝切除術(shù)，可順利切除息肉，并發(fā)癥少見，結(jié)腸鏡下高頻電凝切除術(shù)無(wú)論對(duì)單發(fā)的大腸息肉，還是息肉數(shù)量眾多的幼年性息肉病，均是安全有效的。對(duì)幼年性息肉病患兒予以多次結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)，我們最多為1例幼年性息肉病病兒糞14次共切除息肉116枚，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后患兒癥狀消失，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。為避免并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前各項(xiàng)檢測(cè)，術(shù)后留院密切觀察，對(duì)巨大息肉（直徑>6cm），不強(qiáng)行切除，建議外科手術(shù)切除。少數(shù)大腸息肉患兒術(shù)后會(huì)出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)，大腸息肉患兒息肉切除術(shù)后要隨訪，尤其是惡變潛能較大的P-J綜合癥、腺瘤性息肉及幼年性息肉病患兒。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院陳潔版權(quán)所有本文系陳潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年08月01日8464
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